1. Ingeniería

I N F O R M A C I Ó N
I N F O R M A C I Ó N
53
Noviembre 2008
Dra. Eva Gloria Alías Alegre
Dr. Enrique Borque Rodríguez
Dr. José Manuel Larrosa Poves
Dr. Vicente Polo Llorens
Dr. Francisco Manuel Honrubia López
Servicio de Oftalmología del Hospital
Universitario Miguel Servet, Zaragoza
I
N
F
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Ó
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I
Ó
N
I
N
F
O
R
M
A
C
I
Ó
N
¿CÓMO PUEDEN
AYUDAR LOS
ANALIZADORES
DE IMAGEN (HRT,
OCT Y GDx-VCC)
EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA DIARIA
DEL OFTALMÓLOGO
FRENTE AL PACIENTE
GLAUCOMATOSO?
CASOS CLÍNICOS
I N F O R M A C I Ó N
Índice
I N F O R M A C I Ó N
Introducción
I
N
F
O
R
M
A
C
I
Ó
N
Concepto
I
N
F
O
R
M
A
C
I
Ó
N
Epidemiología
I
N
F
O
R
M
A
C
I
Ó
N
Evolución en el diagnóstico
del daño glaucomatoso . ...................................... 4
Analizadores de imagen . ................................. 5
Láser confocal de barrido Heidelberg
Retina Tomograph (HRT) .................................. 6
Edita: Domènec Pujades
ISSN: 84-1887-4096
© Artículo: Dra. Eva Gloria Alías Alegre,
Dr. Enrique Borque Rodríguez, Dr. José Manuel
Larrosa Poves, Dr. Vicente Polo Llorens,
Dr. Francisco Manuel Honrubia López
© Revista: Laboratorios Thea
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que sea el medio empleado (electrónico, mecánico, fotocopia, grabación, etc.), sin el permiso previo de los titulares de los derechos de la propiedad intelectual.
Criterios diagnósticos
Criterio basado en Moorfields Regression
Analisys (MRA) ............................................... 8
Criterio basado en el Glaucoma Probability
Score (GPS)
Tomografía de baja coherencia óptica (OCT) ....... 9
Criterios diagnósticos de la OCT
Polarimetría láser con compensación corneal
(GDx-VCC) ...................................................... 12
Criterio diagnóstico . ......................................... 15
Casos clínicos
Impresión: Eurogràfica Sant Vicenç
Caso clínico n.º 1 .............................................. 16
Depósito legal: B-9565/2007
Caso clínico n.º 2 .............................................. 18
Laboratorios Thea publica íntegramente los manuscritos
recibidos de sus legítimos autores sin introducir modificaciones en los mismos y, por ello, no se hace responsable de
las opiniones e informaciones contenidas en los artículos.
Caso clínico n.º 3 .............................................. 20
Caso clínico n.º 4 .............................................. 22
Tablas resumen ................................................ 24
Número 53. Noviembre 2008
Bibliografía ...................................................... 26
3
INTRODUCCIÓN
Concepto
Clásicamente el glaucoma crónico simple ha sido considerado como un conjunto de procesos
patológicos oculares en los cuales la presión intraocular era demasiado elevada para permitir un
correcto funcionamiento de la cabeza del nervio óptico, conduciendo a una excavación y atrofia
de la papila óptica y de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR), así como a la aparición de
defectos característicos a nivel del campo visual1-2.
La Academia Americana de Oftalmología3 definió en 1996 el glaucoma como una neuropatía óptica multifactorial en la que existe una pérdida adquirida característica de fibras del nervio óptico.
Epidemiología
Según datos de la Organización Mundial de la Salud, supone en la actualidad la segunda causa de
ceguera en el mundo, situándose después de la catarata. De esta forma, supone la principal causa
de ceguera irreversible3.
En España se considera causa del 13 % de los casos de ceguera en la población global y esta cifra
aumenta exponencialmente a partir de la cuarta década de la vida.
La actuación del oftalmólogo debe ir encaminada a intentar detectar de forma precoz al paciente
glaucomatoso, realizar un diagnóstico en estadios incipientes e instaurar un tratamiento antiglaucomatoso en el momento adecuado y de forma precisa, realizando un seguimiento estricto.
Objetivos que no siempre son fáciles de alcanzar en la práctica clínica diaria.
Evolución en el diagnóstico del daño glaucomatoso
La valoración de los parámetros morfológicos de la cabeza del nervio óptico y de la CFNR constituye un pilar básico en el diagnóstico y seguimiento del glaucoma. Clásicamente, esta exploración
dependía exclusivamente de la observación funduscópica, directa e indirecta, y de la descripción
clínica.
La evaluación clínica de la papila constituye una exploración básica en el diagnóstico del glaucoma. Sin embargo, carece de reproducibilidad y consistencia ya que se basa en consideraciones
cualitativas sujetas a la interpretación del oftalmólogo, que puede ignorar pequeñas alteraciones y
dificultar comparaciones con antiguas exploraciones1.
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A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
La valoración de la CFNR constituye un método de exploración con una elevada sensibilidad,
especificidad y capacidad predictiva2,4. Constituye un paso fundamental en el diagnóstico precoz
del enfermo glaucomatoso, permitiendo detectar signos de daño varios años antes de la aparición
de los defectos campimétricos típicos5,11.
La aportación de la fotografía (estereofotografías y fotografía con filtros de determinadas longitudes de onda) a la oftalmología ofreció la posibilidad de documentar el estado del nervio
óptico y de la capa de fibras nerviosas, aportando además una valoración tridimensional de estas
estructuras. No obstante, se encuentran limitadas por la necesidad de exploradores con gran experiencia y por la subjetividad dependiente del observador, que condiciona una alta variabilidad
interobservador.
En las últimas décadas se han incorporado nuevas técnicas de imagen en el campo de la oftalmología que han hecho posible la aparición de instrumentos diagnósticos que proporcionan mediciones cuantitativas de estas estructuras, de forma más objetiva y menos sujeta a la influencia del
examinador sobre los resultados, aumentando de este modo su reproducibilidad y fiabilidad.
En este sentido, el láser confocal de barrido, la tomografía de coherencia óptica y la polarimetría
láser constituyen diversas tecnologías que, basándose en las diferentes propiedades de la luz y las
características anatómicas de las estructuras de la retina, son capaces de proporcionar numerosas
mediciones y evaluar diferentes parámetros morfométricos con una elevada precisión.
ANALIZADORES DE IMAGEN
La introducción de técnicas de análisis digital de imagen ha demostrado una gran precisión detectando los cambios estructurales en el nervio óptico y en la CFNR con mayor precocidad, permitiendo un diagnóstico, un seguimiento y un tratamiento más precoces, lo que implica una mejoría
en la calidad de vida y en la función visual de los pacientes.
Destacan instrumentos como el láser confocal de barrido (HRT), tomografía de baja coherencia
óptica (OCT) y polarimetría láser (GDx-VCC), que realizan un preciso análisis estructural de la
CFNR y de la cabeza del nervio óptico, detectando de forma precoz posibles alteraciones morfológicas secundarias a esta enfermedad.
Se desarrollan constantemente estudios que muestran la eficacia diagnóstica del HRT12,13, OCT14,15
y GDx16,17.
5
HRT
OCT
GDx
Láser confocal de barrido Heidelberg Retina Tomograph (HRT)
El HRT presenta un sistema de iluminación del fondo de ojo que emplea una longitud de onda
corta de 675 nm (láser diodo rojo). El principio de la imagen confocal se basa en la utilización de
diafragmas conjugados de tal forma que la retina se ilumina a través de un agujero estenopeico, y
un segundo agujero localizado en un plano óptimamente conjugado con el primero permite pasar
únicamente la luz que proviene del punto en que el primero concentra la luz. De este modo, cada
corte óptico va a recoger información de un plano focal determinado.
El instrumento realiza 3 series de barridos de 32 cortes tomográficos equidistantes.
A partir de estas imágenes, el programa informático que incorpora el aparato realiza una reconstrucción tridimensional de la estructura analizada, presentándola como imagen en pseudocolor
con valor topográfico.
Figura 1. Imagen topográfica papilar.
La línea verde corresponde al trazado
del contorno papilar delimitado por el
explorador.
Para que el aparato proporcione todos los parámetros, es necesaria la intervención del explorador para delimitar el contorno del área papilar. La
línea de contorno papilar debe situarse en el margen interno del anillo
escleral de Elschnig. Este hecho condiciona una cierta limitación al incrementar la variabilidad externa. No obstante, este contorno queda fijo
para cada paciente y es utilizado automáticamente en sucesivas exploraciones, con lo cual se minimiza la variabilidad (fig. 1).
Para el cálculo de los parámetros debe prefijarse un plano de referencia.
El software del HRT calcula un plano de referencia estándar.
El HRT incorpora un programa de análisis papilar que calcula múltiples
parámetros cuantitativos morfométricos de la papila partiendo del contorno
papilar y del plano de referencia, parámetros descritos en la tabla 1.
6
A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
Tabla 1. Descripción de parámetros papilares proporcionados por el HRT
Área de disco
Área incluida dentro de la línea de contorno
Área de excavación
Área incluida dentro del disco, situada por debajo del plano de
referencia
Área de anillo
Área incluida dentro del disco, situada por encima del plano de
referencia
Cociente área de
excavación/disco
Cociente entre el área de excavación y el área de disco
Cociente área de anillo/
disco
Cociente entre el área de anillo y el área de disco
Volumen de excavación
Volumen del espacio papilar situado por debajo del plano de referencia
Volumen de anillo
Volumen del espacio papilar situado por encima del plano de referencia
Profundidad media de la
excavación
Profundidad media de los puntos de la superficie papilar localizados
dentro de la línea de contorno y bajo el plano de referencia
Profundidad máxima de
la excavación
Profundidad máxima de entre todos los puntos de la superficie papilar
localizados dentro de la línea de contorno y bajo el plano de referencia
Variación de la altura de
contorno
Diferencia entre la máxima altura y la máxima depresión de la línea de
contorno
Índice de morfología de
la excavación (“cup shape
measure”, CSM)
Es un indicador de morfología (verticalidad) de la excavación. Éste se
define como el tercer momento central de la distribución de frecuencias
de los valores de profundidad relativos a la superficie de las partes de la
papila localizadas por debajo del plano de referencia. Es una medición
de la profundidad y verticalidad de las paredes de la excavación y de
las variaciones de profundidad que en ella se producen. En general,
su valor será típicamente negativo en excavaciones de ojos normales
(excavaciones pequeñas, de laderas suaves y con muchos puntos poco
profundos), ya que la fórmula mantiene el signo de las diferencias. En el
caso de excavaciones glaucomatosas (más profundas, de paredes más
verticales), los valores serán menos negativos o incluso positivos
Espesor de la capa de
fibras nerviosas de la
retina
Altura media de la línea de contorno con respecto al plano de referencia
a nivel del borde temporal papilar. Debe tenerse en cuenta que no se
trata de una medida real de la capa de fibras sino de un parámetro
topográfico papilar, ya que el plano de referencia es establecido por
el aparato a partir de la superficie retiniana y no tras buscar el plano
profundo de la capa de fibras
Área de sección de la
capa de fibras nerviosas
de la retina
Área de corte englobada entre la línea de contorno papilar y el plano de
referencia. Éste es un parámetro papilar y no supone una medida real
del área de la capa de fibras nerviosas de la retina
Cociente excavación/
papila horizontal
Cociente entre la longitud del eje horizontal del área incluida dentro del
disco localizada por debajo del plano de referencia y la longitud del eje
horizontal del área total incluida dentro de la línea de contorno
Cociente excavación/
papila vertical
Cociente entre la longitud del eje vertical del área incluida dentro del
disco localizada por debajo del plano de referencia y la longitud del eje
vertical del área total incluida dentro de la línea de contorno
7
Máxima elevación del
contorno
Punto de máxima altura de la línea de contorno
Máxima depresión del
contorno
Punto de la máxima depresión de la línea de contorno
Línea de modulación
de contorno temporal
superior
Índice de morfología de la línea de contorno papilar en el sector
temporal superior
Línea de modulación
de contorno temporal
inferior
Índice de morfología de la línea de contorno papilar en el sector
temporal inferior
Incluye fórmulas de análisis discriminante para facilitar la interpretación de los resultados; fórmulas reflejadas en la tabla 2.
Tabla 2. Funciones discriminantes proporcionadas por el HRT
Función discriminante
FSM
Fue propuesta por Mikelberg18
FSM = (-13,079 × (CSM + (0,001981 × (50 - edad) + (10,99 × volumen de anillo
neurorretiniano) – (7,245 × variación de la altura de contorno) – 2,662.
Función discriminante
RB
Fue propuesta por Burk19
RB = 4,197 (Línea de modulación del contorno temporal superior –
temporal) + 5,642 (Línea de modulación del contorno temporal inferior –
temporal) – 3,885 (CSM temporal superior) – 0,974.
La variable área de disco permite establecer una subclasificación de la población muestral en base
al tamaño papilar o área de disco óptico en:
• Sujetos con papilas pequeñas: definidos por presentar un área de disco inferior a 1,6 mm2,
• Sujetos con papilas normales: definidos por presentar un área de disco superior a 1,6 mm2 e
inferior a 2,7 mm2.
• Sujetos con papilas grandes: definidos por presentar un área de disco superior a 2,7 mm2.
El parámetro CSM cup shape measure es independiente del tamaño papilar, mide profundidad
y verticalidad de la excavación. Su valor normal es menor a -18, resulta sospechoso con valores
comprendidos entre -0,18 y -0,12 y patológico con valores mayores a -0,06.
Criterios diagnósticos
Criterio diagnóstico basado en Moorfields Regression Analysis (MRA): Fue propuesto por
Wollstein et al20. Propusieron una valoración papilar comparando los valores del área de anillo
neurorretiniano de un sujeto evaluado con los valores de normalidad incluidos en la base norma-
8
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Figura 2. Representación gráfica de la valoración
por sectores papilares según la regresión lineal de
Moorfields (MRA).
tiva, corregida para la edad y tamaño papilar. De esta manera,
clasifica las papilas analizadas en normales, patológicas o sospechosas en función de que los valores del anillo neurorretiniano del sujeto evaluado se encuentren dentro del intervalo
de confianza del 95 %, por debajo del intervalo de confianza
del 95 % o por debajo del intervalo de confianza del 99,9 %
de la distribución de normalidad y los representa con un símbolo de color verde, amarillo o rojo respectivamente. Este análisis lo lleva a cabo de modo global y para cada uno de los seis
sectores (temporal, temporal superior, nasal superior, nasal,
nasal inferior y temporal inferior) (fig. 2).
El punto de corte de 95 % presenta una mayor sensibilidad.
Criterio basado en el Glaucoma Probability Score (GPS):
Proporciona un valor de probabilidad de que una papila se
ajuste a un modelo de glaucoma en función de su morfología
papilar (profundidad y verticalidad de las paredes de la excavación) y de la retina peripapilar (perfil
de la retina peripapilar horizontal y vertical). La principal ventaja del GPS respecto al MRA desde
el punto de vista operativo es que este indicador no necesita el trazado de una línea de contorno.
El punto de corte óptimo para discriminar la presencia de daño glaucomatoso en la papila parece ser 0,5121.
Tomografía de baja coherencia óptica (OCT)
Figura 3. Ventana principal del OCT, aparecen a la
derecha los diferentes protocolos de adquisición de
imagen de la papila y de la CFNR.
La tomografía de coherencia óptica es un instrumento óptico
de gran precisión que proporciona imágenes de cortes transversales de la retina con una resolución axial de menos de 10
micras.
El funcionamiento del OCT se basa en el principio de interferometría de baja coherencia22.
El paquete de software del OCT ofrece una amplia versatilidad
de exploraciones incluyendo varios protocolos de adquisición
de tomografías o protocolos de barrido y protocolos de análisis
tomográficos, de los cuales varios están específicamente diseñados para la detección y el seguimiento del daño glaucomatoso
y que fundamentalmente se centran en el análisis del nervio
óptico y de la capa de fibras nerviosas de la retina (fig. 3).
9
Figura 4. Imagen topográfica de la CFNR, delimitada por dos líneas blancas.
Figura 5. Imagen topográfica de los límites del nervio óptico y de la excavación.
4
5
Desde un punto de vista operativo establece y calcula el grosor retiniano como la distancia entre
la interfase vitreorretiniana (VRI) y la unión entre el segmento interior y exterior de los fotorreceptores, justo internamente al epitelio pigmentario retiniano. De esta manera, considera el grosor
retiniano y de la CFNR como la distancia entre el límite posterior de CFNR y VRI (fig. 4).
En el análisis de la cabeza del nervio óptico se fundamenta en la localización de la superficie anterior de la CFNR y del límite del epitelio pigmentario retiniano (EPR) en cada uno de los barridos
lineales incluidos en protocolo de adquisición. Estas dos estructuras retinianas, superficie anterior de la CFNR y EPR, se consideran los
puntos de referencia a partir de los cuales
el algoritmo detecta y mide todas las deFigura 6. Representación que aporta el Stratus OCT 3000 del Protocolo de
más estructuras anatómicas (fig. 5).
análisis del grosor de la CFNR promedio. En la parte superior izquierda aparece
representado gráficamente el espesor de la CFNR de cada ojo, que pueden compararse en la representación inferior; en la mitad superior derecha aparece por
sectores horarios y por cuadrantes. Valores reflejados en la tabla 3.
El estudio del paciente puede realizarse
con tres tipos diferentes de análisis: topografía del nervio óptico, grosor de la
capa de fibras nerviosas y grosor de la retina macular.
Topografía del nervio óptico: no es tan
completo como por ejemplo el análisis
realizado mediante el HRT, pero ofrece
datos importantes sobre el tamaño del
disco óptico, del anillo neurorretiniano y
de la excavación. Parámetros reflejados en
la tabla 3. La delimitación del nervio óptico es automática a partir de los límites
del EPR.
Grosor de la CFNR: ofrece datos cuantitativos de la CFNR peripapilar destacando el estudio del espesor medio global y de
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los cuadrantes retinianos superior, nasal, inferior y temporal, así como su significación estadística.
Se puede representar en diferentes formatos: representación XY, que permite apreciar el patrón en
doble joroba clásico en los sujetos normales; representación numérica por cuadrantes y por sectores
horarios (fig. 6). Los parámetros más importantes quedan reflejados en la tabla 4.
Permite evaluar cambios en el tiempo entre diferentes tomografías, comparar los dos ojos del paciente, etc., con representación gráfica y numérica.
Grosor retiniano en la región macular: estudios han puesto de manifiesto que a medida que
progresa la enfermedad glaucomatosa existe un adelgazamiento de la retina a nivel macular; adelgazamiento que se correlaciona con los parámetros del campo visual23,24.
Tabla 3. Índices del nervio óptico aportados por el OCT
Vert. Integrated Rim Area (Vol)
Área vertical integrada del borde o volumen del anillo
neurorretiniano. Valores normales entre 0.36+/- 0.08 mm3
Horiz. Integrated Rim Width (Area)
Anchura horizontal integrada del borde
Disk area
Área del disco óptico
Cup area
Área de la excavación
Rim area
Área del anillo neurorretiniano
Cup/Disk Horiz. Ratio
Cociente excavación/disco horizontal
Cup/Disk Vert. Ratio
Cociente excavación/disco vertical
Cup/Disk Area Ratio
Cociente área excavación/disco
Tabla 4. Índices de grosor de la CFNR
Smax/Imax
Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor máximo del cuadrante inferior
Imax/Smax
Grosor máximo del cuadrante inferior entre grosor máximo del cuadrante superior
Smax/Tavg
Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor promedio del cuadrante temporal
Imax/Tavg
Grosor máximo del cuadrante inferior entre grosor promedio del cuadrante temporal
Smax/Navg
Grosor máximo del cuadrante superior entre grosor promedio del cuadrante nasal
Max-Min
Grosor máximo menos grosor mínimo
Smax
Grosor máximo en cuadrante superior
Imax
Grosor máximo cuadrante inferior
Savg
Grosor promedio cuadrante superior
Iavg
Grosor promedio cuadrante inferior
Avg. Thick
Grosor promedio global
11
Los valores de Iavg y Avg. Thickness son los más importantes teniendo en cuenta que su normalidad o no depende de la base de datos normalizada incluida en el sofware del OCT, dependiendo
de factores como edad del sujeto.
Clasificando los valores en normales, patológicos o sospechosos en función de que los valores se
encuentren dentro del intervalo de confianza del 95 %, por debajo del intervalo de confianza del
95 % o por debajo del intervalo de confianza del 99,9 % de la distribución de normalidad y los
representa con un símbolo de color verde, amarillo o rojo respectivamente.
Criterios diagnósticos de la OCT
Los parámetros de mayor rendimiento diagnóstico son el espesor medio global de la CFNR y del
cuadrante inferior.
El criterio de diagnóstico que parece ser el más práctico es:
• un criterio global Average Thickness con un valor de p<5 % y
• un criterio basado en la presencia de daño focal, como es la presencia de al menos un cuadrante con pérdida con un nivel de significación de p<5 %.
Polarimetría láser con compensación corneal (GDx-VCC)
La polarimetría láser permite obtener imágenes de la retina y medir el espesor de la CFNR basándose en las propiedades polarizantes de la misma.
Calcula el espesor de la CFNR a lo largo del área peripapilar y proporciona una serie de imágenes
o mapas del área estudiada:
Imagen de fondo: Es útil para verificar la calidad de la exploración y determinar si la imagen está
enfocada, iluminada y bien centrada alrededor de la papila. Imagen representada en la fig. 7.
Mapa de espesor: Muestra el grosor de la CFNR representado mediante una escala colorimétrica.
En un ojo normal se observan colores rojos y amarillos en las zonas superior e inferior donde más
gruesa es la CFNR y en las regiones nasal y temporal donde se encuentran los espesores más finos.
En los ojos con glaucoma la pérdida de la CFNR dará imágenes con aspecto uniforme en tonos
azules. Mapa de espesor representado en la fig. 8.
Mapa de desviación patrón: Presenta la localización y magnitud de los defectos de la CFNR sobre el mapa completo de espesor, dividiendo la imagen en super píxeles (regiones de 4 x 4 píxeles),
que son comparados con los correspondientes por edad de la base de datos normalizada y representados por colores según el grado de probabilidad de ser normales. Mapa representado en la fig. 9.
12
A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
Figura 7. Imágenes funduscópicas obtenidas por el GDx-VCC.
Figura 8. A: Mapa de espesor correspondiente a un ojo sano. B: Mapa de espesor correspondiente a un ojo glaucomatoso.
A
B
Figura 9. Mapas de desviación patrón.
13
Mapa TSNIT (Temporal-Superior-Nasal-Inferior-Temporal): Muestra los valores del espesor
de la CFNR a lo largo del círculo de cálculo en cada uno de los sectores comenzando desde el
sector temporal. En un ojo normal aparece la clásica imagen de patrón en doble joroba con los
espesores de CFNR más gruesos en las zonas superior e inferior. El gráfico TSNIT muestra en la
curva una zona sombreada que representa los valores que quedan dentro del 95 % del rango de
normalidad. Mapa que queda representado en la fig. 10.
El GDx-VCC realiza mediaciones de la CFNR y proporciona seis parámetros que han demostrado
ser los que aportan mayor rentabilidad diagnóstica para el diagnóstico del glaucoma de la totalidad
de las variables analizadas. Los cálculos precisos para su obtención se llevan a cabo sobre una banda, centrada alrededor del nervio óptico, de 0,4 mm de anchura. Círculo de cálculo representado
en la fig. 11 y parámetros morfológicos en la tabla 5.
Figura 10. Mapa TSNIT de un ojo glaucomatoso que muestra asimetría en la pérdida de fibras nerviosas. El gráfico
de la izquierda corresponde a un ojo derecho con una CFNR dentro de límites normales. El gráfico de la derecha
representa un ojo con pérdida de la CFNR. El gráfico central muestra la asimetría entre ambos ojos.
Figura 11. Círculo de cálculo, representado en rojo.
14
A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
Tabla 5. Parámetros relativos a la CFNR proporcionados por el GDx VCC
NFI (Nerve fiber indicator)
Indicador global basado en el mapa de espesor total de la CFNR.
Se calcula a partir de un sistema de redes neuronales denominado SVM
(Support Vector Machine), que realiza un análisis de todo el espesor
de la CFNR y proporciona un dato numérico, que oscila de 1 a 100 y
representa la integridad de la misma.
Promedio TSNIT
Espesor medio de la CFNR
Promedio superior
Espesor medio de la CFNR en los 120º superiores del círculo de cálculo
Promedio inferior
Espesor medio de la CFNR en los 120º inferiores del círculo de cálculo
Desviación estándar TSNIT
Muestra el valor de la modulación del espesor de la CFNR a lo largo
del círculo de cálculo
Criterio diagnóstico
El indicador NFI es el parámetro con mejor balance diagnóstico para la mayoría de los autores. Se
considera que un valor de NFI mayor a 30 es el punto de corte ideal para realizar un diagnóstico
precoz25.
15
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico n.º 1
Paciente de 68 años remitido a estudio como sospechoso de glaucoma con la siguiente exploración:
• Agudeza visual (AV): 0,8 en ojo derecho (OD) y 0,9 en ojo izquierdo (OI).
• Presión intraocular obtenida con el tonómetro de aplanación de Goldmann (Tapl): 21 mmHg
en OD y 22 mmHg en OI.
• Polo anterior (PA): normal.
• Paquimetría, espesor corneal central: 619 u OD y 610 u OI.
• FO: papilas de límites y morfología normal con una excavación concéntrica de 3/10 en OD
y 3/10 en OI.
• Perimetría automatizada de longitud de onda corta (azul-amarillo): dentro de límites normales con DM de +2,14 dB y +1,62 dB, y DSM de 2,56 y 1,43 en OD y OI (fig. 12).
• HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 1,46 en OD y de 1,91 en OI con un área
de excavación de 0,19 en OD y 0,17 en OI, un tamaño papilar de 1,65 mm2 y 2,08 mm2
con un valor de CSM de -0,22 y -0,30, respectivamente. Muestra valores dentro de la normalidad con un tamaño papilar normal (fig. 13).
• GDx-VCC: se observa un pequeño adelgazamiento de la CFNR a nivel inferior de AO con
una simetría inter-ojo de 0,97, un valor promedio TSNIT un poco bajo (de 44 en OD y 43
en OI) y un valor de NFI un poco elevado (de 28 en OD y 20 en OI) (fig. 14).
Figura 12. Perimetría automatizada de longitud de onda corta (azul-amarillo): normal en ambos ojos, la de la izquierda corresponde al OI y la derecha al OD.
16
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Figura 13. Muestra la valoración papilar mediante el HRT del OI y OD en la cual aparecen los parámetros estereométricos.
• OCT: muestra una simetría elevada entre ambos ojos con un valor de Iavg de 92,00 en OD
y 93,00 en OI, y un valor de Avg. Thickness de 72,09 y 71,78 respectivamente.
• El estudio fotográfico papilar y de la CFNR es normal.
Figura 14. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando un pequeño defecto
inferior en ambos ojos.
Este paciente es controlado periódicamente en nuestro servicio, realizándose
un estudio de los elementos funcionales
y estructurales. No se han encontrado
cambios a lo largo del tiempo, de tal
forma que se ha catalogado como un
paciente sospechoso de padecer glaucoma que es revisado de forma continuada y sin necesidad de tratamiento por el
momento.
17
Caso clínico n.º 2
Paciente de 52 años remitida a nuestro servicio como glaucomatosa en tratamiento con timoftol.
Presenta:
• AV: 0,8 en OD y 0,6 en OI.
• Tapl (en tratamiento con timoftol): 19 mmHg en ambos ojos.
• Tapl (tras un periodo de lavado tras suspender hipotensor): 22 mmHg en OD y 23 mmHg en OI.
• PA: normal.
• Paquimetría: 636u y 630u.
• FO: papilas con una excavación 6/10 en OD y 5/10 en OI con buen anillo neurorretiniano.
• Perimetría automatizada de longitud de onda corta: dentro de límites normales en ambos ojos, presentando valores de DM de +0,11 y -0,80 dB, y DSM de 1,40 y 1,57, respectivamente (fig. 15).
• HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 1,14 en OD y de 1,16 en OI con un área
de excavación de 0,82 en OD y 0,59 en OI, un tamaño papilar de 1,97 mm2 y 1,75 mm2
con un valor de CSM de -0,17 y -0,18, respectivamente. Muestra valores dentro de la normalidad con un tamaño papilar normal. La fig. 16 muestra la estructura papilar.
• GDx-VCC: se observa un valor de NFI de 11 en OD y 17 en OI con una simetría inter-ojo
de 0,85, un valor promedio TSNIT de 60 y 58, y un valor desvest TSNIT de 25 en ambos
ojos. Se obtiene una imagen en doble joroba dentro de los rangos de normalidad (fig. 17).
• OCT: muestra una simetría elevada entre ambos ojos con un valor de Iavg de 132,00 en OD
y 134,00 en OI, y un valor de Avg. Thickness de 94,45 y 90,13, respectivamente. Representado en la fig. 18.
• En el estudio fotográfico monocromático de la CFNR no muestra defectos en sector ni
hendiduras.
Figura 15. Campimetría de OI y OD dentro de límites normales.
18
A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
Figura 16. Evaluación papilar mediante HRT.
Figura 17. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando parámetros dentro de la normalidad.
Figura 18. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando gran
simetría entre ambos ojos.
Los parámetros obtenidos en los diferentes analizadores de imagen se encuentran dentro de la normalidad, por lo que se consideró la necesidad de controlar
periódicamente a la paciente (cada 9-12 meses) sin
necesidad de tratamiento antiglaucomatoso.
19
Caso clínico n.º 3
Paciente de 69 años controlada en nuestras consultas desde hace 4 años, presentando en la actualidad la siguiente exploración:
• AV: 0,9 en ojo derecho y 0,9 en ojo izquierdo.
• Tapl: 19 mmHg en OD y 20 mmHg en OI.
• PA: normal.
• Paquimetría, espesor corneal central: 567 en OD y 573 en OI.
• FO: papilas con una excavación 6/10 OD y 8/10 OI.
• Perimetría automatizada: normal en OD y presencia de escotoma arciforme superior en OI.
Defecto mostrado en la fig. 19.
• HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 0,64 en OD y de 0,76 en OI con un área
de excavación de 1,48 en OD y 0,63 en OI, un tamaño papilar de 2,12 mm2 y 1,40 mm2
con un valor de CSM de -0,12 y -0,06, respectivamente. Muestra importante asimetría en
el tamaño papilar. La fig. 20 muestra la estructura papilar.
• GDx-VCC: se observa un defecto en la CFNR del OI a nivel inferior.
Un valor de NFI de 30 en OD y 36 en OI, y un valor promedio inferior en OI de 44, disminuido con respecto al ojo derecho. Muestra la imagen en doble joroba característica de la
CFNR con un defecto inferior en OI (fig. 21), compatible con el estudio perimétrico.
Indica una simetría inter-ojo de 0,85.
• OCT: se observa disminución del espesor de la CFNR en el polo inferior del OI con valores
de Iavg de 99,00 en OD y 55,00 en OI, y Avg. Thickness de 78,96 en OD y 67,54 en OI.
Se muestra en la fig. 22.
• En el estudio monocromático de la CFNR se observa un defecto en sector inferior en el OI
compatible con los resultados obtenidos en los analizadores de imagen previos.
Figura 19. Defecto perimétrico: escotoma arciforme superior en OI.
20
A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
Figura 20. Parámetros estereométricos
aportados por el HRT mostrando un área
papilar con gran asimetría entre ambos
ojos.
Este paciente presenta un defecto avanzado que posiblemente requerirá
cirugía, ya que necesita tratamiento médico con 2 hipotensores. No obstante, el paciente prefiere agotar las posibilidades de tratamiento médico,
por lo que por el momento se prefiere demorar la indicación quirúrgica.
Se repite periódicamente el estudio estructural y funcional para detectar
cualquier cambio que indique progresión y la posible necesidad de modificar el tratamiento o indicar una cirugía filtrante.
Figura 21. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando un pequeño defecto
inferior en OI.
Figura 22. Evaluación
de la CFNR mediante
OCT, mostrando un defecto inferior en OI.
21
Caso clínico n.º 4
Paciente de 66 años en tratamiento que presenta:
• AV: 0,7 en OD y 0,8 en OI.
• Tapl: 17 y 16 mmHg.
• PA: normal salvo una trabeculectomía superior en ambos ojos.
• Paquimetría: 536u en OD y 520u en OI.
• FO: papilas de límites y morfología normal con una excavación 8/10 verticalizada en ambos
ojos (fig. 23).
• Perimetría automatizada: escotoma arciforme superior en ambos ojos con importante disminución de la DM (-14,26 dB en OD y -10,29 dB en OI) con un valor de DSM de 14,80
dB en OD y 11,46 dB en OI, (figs. 24 y 25).
• HRT: muestra un área del anillo neurorretiniano de 0,77 mm2 en OD y de 0,86 mm2 en OI
con un área de excavación de 0,75 en OD y 0,69 en OI, un tamaño papilar de 1,52 mm2 y
1,55 mm2 con un valor de CSM de -0,10 y -0,06, respectivamente (fig. 26).
• GDx-VCC: se observan defectos superiores e inferiores en la CFNR de ambos ojos con un
NFI de 52 en OD y 59 en OI, un valor promedio inferior de 27 y 30 (muy disminuidos)
y un promedio TSNIT de 36 y 37, respectivamente. Puede observarse en la figura cómo el
espesor de la CFNR está muy disminuido comparado con la norma, presentando mayor
reducción a nivel inferior (figs. 27 y 28). Indica una simetría inter-ojo de 0,76.
• OCT: se observa disminución del espesor de la CFNR en el polo inferior de ambos ojos con
valores de Iavg de 60,00 en OD y 58,00 en OI, y Avg. Thickness de 75,91 y 69,40 (fig. 29).
Se ha controlado en nuestro servicio desde el año 2002, en un principio con tratamiento médico
hipotensor. A pesar de ello, mostraba empeoramiento progresivo en el estudio realizado mediante
el HRT, GDx, OCT y en la perimetría, por lo que se indicó la necesidad de tratamiento quirúrgico (trabeculectomía), que se realizó en ambos ojos en tiempos diferentes.
Figura 23. Fondo de ojo mostrando unas excavaciones papilares amplias.
22
A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
Figura 24. Escotoma arciforme superior en OD con importante
Figura 25. Escotoma arciforme superior en OI con importante
disminución de sensibilidad.
disminución de sensibilidad.
Figura 26. Imagen aportada por el
Figura 27. Evaluación de la CFNR en OD y OI, mostrando defectos superiores e
HRT con valores de CSM muy positivos.
inferiores en ambos ojos.
23
Figura 28. El espesor de la CFNR está muy disminuido comparado con la norma, presentando mayor reducción a
nivel inferior.
Figura 29. OCT. Disminución de la CFNR en AO, fundamentalmente en polo inferior.
24
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO DICLOABAK 1mg/ml, colirio en solución 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Diclofenaco de sodio / 1mg/ml. Para la lista completa de excipientes: ver sección 6.1 3. FORMA FARMACÉUTICA Colirio en
solución 4. DATOS CLÍNICOS 4.1. Indicaciones terapéuticas: Inhibición de la miosis durante la cirugía de la catarata. Prevención de la inflamación en la cirugía de la catarata y del segmento anterior del ojo. Tratamiento del dolor ocular en la cirugía
de queratotomía fotorrefractiva durante las 24 primeras horas postoperatorias. 4.2. Posología y forma de administración.
Posología: Adultos: Inhibición de la miosis durante la cirugía de la catarata y prevención de la inflamación en la cirugía de la
catarata y del segmento anterior del ojo: Preoperatorio: una gota hasta cinco veces durante las tres horas antes de la cirugía.
Postoperatorio: una gota tres veces inmediatamente después de la cirugía y después una gota de tres a cinco veces al día,
durante el tiempo que sea necesario. Tratamiento del dolor ocular en la cirugía de queratotomía fotorrefractiva durante las 24
horas postoperatorias: Preoperatorio: dos gotas durante la hora anterior a la cirugía. Postoperatorio: dos gotas durante la hora
después de la cirugía y después cuatro gotas durante las veinticuatro horas postoperatorias. Niños: No se han realizado estudios específicos. Método de administración: Uso oftálmico. Para un buen manejo del envase, es importante seguir las instrucciones siguientes: Antes del primer uso: Compruebe que el envoltorio de plástico transparente no esté abierto o deteriorado. Tirar para abrir y sacar el envase. No tocar el ojo con la punta del gotero durante la instilación. Instilación: 1. Mantener el
envase en posición vertical.Enroscar totalmente el tapón para empujar al gotero hasta su completo alojamiento. 2. Desenroscar el tapón para abrir el envase. Comprobar que el gotero está alojado completamente. El envase está preparado para su uso.
3. Retirar el tapón de la parte inferior para dejar libre el depósito fuelle. 4. Girar el envase boca abajo, sujetándolo entre el
pulgar y el dedo medio. Instilar una gota en el ojo (mientras se mira hacia arriba y tirando del párpado hacia abajo suavemente), presionando ligeramente con el dedo índice sobre la base del depósito fuelle y continuar presionando hasta la aparición
de la gota. 5. Volver a colocar los tapones después del uso. 4.3. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al diclofenaco de sodio
o a cualquiera de los componentes. Antecedentes de alergia o asma provocados por la administración de diclofenaco de sodio
o de medicamentos con actividad similar como la aspirina u otros agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Este
medicamento está contraindicado después de completarse el quinto mes de embarazo (después de 24 semanas de amenorrea) (ver sección 4.6). 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: No inyectar, no ingerir. Los colirios no
deben administrarse por inyección peri- o intraocular. Las reacciones de sensibilidad cruzada con ácido acetilsalicílico y otros
AINES son posibles. La administración de estos colirios puede provocar una crisis de asma especialmente en algunos pacientes alérgicos a la aspirina o a los AINES (ver sección 4.3). En caso de reacciones de hipersensibilidad como picazón, y enrojecimiento o signos sugerentes de alergia al medicamento, especialmente crisis de asma o sudoración súbita en cara y cuello,
el tratamiento debe discontinuarse. Los pacientes con asma asociada a rinitis crónica, sinusitis crónica y/o poliposis nasal
tienen una mayor incidencia de manifestaciones alérgicas, con la toma de aspirina y/o medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos, que el resto de la población. Una infección ocular aguda puede enmascararse con el uso tópico de medicamentos
antiinflamatorios. Los AINES no tienen propiedades antimicrobianas. En caso de infección ocular, su uso con uno/o varios
medicamentos antiinfecciosos debe hacerse cuidadosamente. Los AINES, incluyendo el diclofenaco tópico, retrasan la repitelización de la córnea incluso si se han administrado poco tiempo. Las consecuencias de esto en la calidad de la córnea y el
riesgo de infecciones debido al retraso en el cierre de la herida son poco claras. Los AINES pueden inducir un aumento en la
disposición a la sangría de los tejidos oculares durante la cirugía: es aconsejado utilizar estos colirios con precaución en pacientes que tienen una predisposición a sangrar o tratados con medicamentos con probabilidad de aumentar el tiempo de
sangría. Cuando los pacientes son tratados con dosis altas y durante un largo periodo de tiempo, el uso de AINES tópicos
puede provocar queratitis. En algunos pacientes sensibles el uso continuado puede producir una degradación del epitelio,
adelgazamiento corneal, infiltraciones corneales, erosiones corneales, ulceraciones corneales y perforaciones corneales. Estos sucesos pueden ser una amenaza para la visión. Para evitar la dilución de las sustancias activas, en caso de uso concomitante con otros colirios, esperar 15 minutos entre las instilaciones. DICLOABAK contiene ricinoleato de macrogolglicerol (ver
sección 4.8). 4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: La eficacia del colirio puede ser
afectada por la instilación simultánea de otros colirios (ver sección 4.4). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: Riesgos de
malformaciones: Primer trimestre. La clínica y los datos en animales son insuficientes para la evaluación del potencial efecto
de malformaciones del diclofenaco de sodio cuando se ha administrado durante el primer trimestre. Fetotoxicidad y riesgo
neonatal: Segundo y tercer trimestre. Esta es una clase de toxicidad que concierne a todos los inhibidores de la prostaglandin
sintetasa. La administración durante el segundo y tercer trimestre expone a: Alteraciones
funcionales del riñón: en útero: puede observarse desde las 12 semanas de amenorrea
(inicio de diuresis fetal): oligoamonios (la mayoría de las veces reversibles cuando se discontinua el tratamiento), también anamnios especialmente en caso de exposición prolongada.
En el nacimiento: una deterioro renal (reversible o no) que puede persistir en caso de una
exposición tardía prolongada (con riesgo de una hiperpotasemia grave retardada) Un riesgo
de alteraciones cardiopulmonares: En útero cierre parcial o completo del ductus arteriosus
que puede producirse después de completar los cinco meses y puede conducir a una insuficiencia cardíaca derecha fetal o neonatal con posible muerte del feto en el útero. Este
riesgo es especialmente importante cuando la administración está cerca del término (menos reversibilidad). Este efecto
existe incluso con una sola administración. Un riesgo de tiempo de sangría prolongado para la madre y el niño. Consecuentemente: Hasta las 12 semanas de amenorrea, como precaución, es aconsejable no utilizar diclofenaco de sodio. Entre las 12 y
las 24 semanas de amenorrea (entre el inicio de la diuresis fetal y 5 meses completos): una administración corta debe ser
prescrita solamente si es necesario. Una administración prolongada debe evitarse. Después de las 24 semanas de amenorrea
(cinco meses completos): cualquier administración corta incluso excepcional está contraindicada (ver sección 4.3). Una administración accidental después de las 24 semanas de amenorrea (cinco meses completos) justifica un control cardiaco y renal
del feto y/o del neonato dependiendo del tiempo de exposición. La duración del control debe adaptarse a la vida media de
eliminación del medicamento. Lactancia: No se esperan efectos en el bebé ya que la exposición sistémica de la madre lactante al diclofenaco de sodio es limitada. DICLOABAK puede utilizarse durante la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad
para conducir y utilizar maquinaria: Molestias visuales pasajeras pueden producirse después de la instilación de DICLOABAK, colirio en solución. Si sucedieran, el paciente debe ser advertido de no conducir o utilizar maquinaria peligrosa
hasta que recupere la visión normal. 4.8. Reacciones adversas: Ocasionalmente: una leve sensación de quemazón y (o) alteraciones visuales pueden aparecer después de la instilación. Muy poco frecuentes: reacciones de hipersensibilidad con picazón y enrojecimiento, fotosensibilidad, queratitis punteada. Adelgazamiento de la córnea y ulceraciones corneales han sido
notificadas en casos excepcionales, especialmente en pacientes de riesgo cuando usan corticosteroides o cuando presentan
artritis reumatoide concomitante. La mayoría de estos pacientes han sido tratados durante un periodo de tiempo prolongado.
La experiencia de post­comercialización indica que los pacientes que experimentan cirugías oculares complicadas, defectos
del epitelio corneal, diabetes mellitus, enfermedad de la superficie ocular (ej: síndrome de ojo seco), artritis reumatoide y cirugías oculares repetidas en un periodo corto de tiempo pueden tener un mayor riesgo de reacciones corneales adversas.
Debido a la presencia de ricinoleato de macrogolglicerol, riesgo de eczema de contacto. 4.9. Sobredosis: No aplicable. 5.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS 5.1. Propiedades farmacodinámicas: Grupo farmacoterapéutico: agentes antiinflamatorios no esteroideos de uso tópico, código ATC: S01BC03. El diclofenaco de sodio es un inhibidor de la prostaglandin sintetasa. Posee propiedades antiinflamatorias y analgésicas. Este colirio es una solución sin conservantes. Se presenta en un envase multidosis provisto de un sistema que contiene una membrana filtrante (0,2 micras) para proteger la solución del colirio de
la contaminación microbiana durante el periodo de uso. 5.2. Propiedades farmacocinéticas: En conejos la concentración
máxima declarada del diclofenaco se encuentra en la córnea y la conjuntiva 30 minutos después de la aplicación; la eliminación es rápida y casi completa después de 6 horas. La penetración del diclofenaco en la cámara anterior ha sido demostrada
en humanos. No se han encontrado niveles plasmáticos detectables de diclofenaco después de la aplicación ocular. 5.3. Datos
de seguridad preclínicos: En la toxicidad, tras dosis repetidas, la principal reacción adversa del diclofenaco es en el tracto
gastrointestinal con ulceraciones que aparecen –según las especies– a dosis orales de más de 0,5 a 2,0 mg/kg (aproximadamente de 300 a 1200 veces la dosis oftálmica tópica diaria en humanos). Los estudios de toxicidad en la reproducción en
animales mostraron fetotoxicidad embrionaria, gestación prolongada y distocia. Muerte fetal y retardo en el crecimiento fueron observadas con dosis tóxicas en la madre. El diclofenaco no mostró potencial mutagénico ni carcinogénico. No se observaron reacciones después de la instilación repetida de diclofenaco 1mg/ml en el ojo del conejo durante 3 meses. 6. DATOS
FARMACÉUTICOS 6.1. Lista de excipientes: Ricinoleato de macrogolglicerol, trometamol, ácido bórico, agua para inyección.
6.2. Incompatibilidades No aplicable. 6.3. Periodo de validez: Periodo de validez del medicamento tal como está presentado para la venta: 2 años. Periodo de validez después de la primera apertura del envase: 8 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25ºC. 6.5. Naturaleza y contenido del envase: 10 ml en un
envase (PE) con un gotero provisto de un filtro antimicrobiano (poliamida) y un soporte (LDPE). 6.6. Precauciones especiales
de eliminación: No hay requerimientos especiales. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Laboratoires
Théa. 12, rue Louis Blériot. 63017 Clermont-Ferrand Cedex 2. Francia. 8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN 69.475. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Diciembre 2007. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Incluido en el Sistema Nacional de Salud.
11. PRESENTACIÓN Y PVP: Envase con 10ml; PVP (IVA): 9,37 E.
Revisado Noviembre 2008
C.N. 660248.5
TABLAS RESUMEN
Resumen recogiendo parámetros de los diferentes analizadores de imagen
Caso clínico
Edad
Tapl (OD/OI)
Paquimetría (OD/OI)
≤ 21mmHg
540u / 560u
Normal
Papila, excavación (OD/OI)
Caso nº 1
68 años
21
22
619u
610u
3/10
3/10
Caso nº 2
52 años
22
23
636u
639u
6/10
5/10
Caso nº 3
69 años
19
20
567u
573u
6/10
8/10
Caso nº 4
66 años
17
16
536u
520u
8/10
verticalizada en ambos ojos
Situación de cada uno de los pacientes en la actualidad
Perimetría
(DM/DSM)
GDx (NFI)
OCT (Iavg y Avg
Thickness)
Normal
< a -0,18
Sospechosos
si está entre
-0,18 y -0,12
< a 30
Depende de la
base de datos
normalizada,
edad, etc.
Normal
2,14 / 2,56
1,62 /1,43
-0,21
-0,25
28
36
Pequeño
defecto
inferior
92,00 y 72,09
93,00 y 71,78
Al principio controles cada 3-6
meses, después cada año. En cada
revisión estudio completo.
Sin tratamiento
Normal
0,11 / 1,40
-0,80 / 1,57
-0,17
-0,18
11
17
132,00 / 94,45
134,00 / 90,13
Controles periódicos cada
9-12 meses sin necesidad de
tratamiento antiglaucomatoso.
30
36
Defecto
inferior
en OI
99,00 / 78,96
55,00 / 67,54
Paciente controlado cada 3-6
meses con tratamiento médico
hipotensor. Control de cualquier
indicio de progreso de la
enfermedad.
56
59
60,00 y 75,91
58,00 y 69,40
En el tiempo mostró un
empeoramiento progresivo
que indicó la necesidad de
tratamiento quirúrgico.
HRT (CSM)
Normal en OD
Escotoma
arciforme
superior OI
Escotoma
arciforme
superior en
ambos ojos
26
-0,09
-0,06
Actuación
A N A L I Z A D O R E S D E I M A G E N en la p r á c t i c a c l í ni c a f ren t e al pa c ien t e glau c omat oso
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28
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maleato de timolol). Cada ml de TIMABAK 0,50% contiene: Timolol (D.O.E.) 5 mg (como maleato de timolol). Para excipientes, ver 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Colirio en solución. Solución incolora y transparente sin conservantes. 4.
DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas. Reducción de la presión intraocular elevada en: hipertensión
ocular. Glaucoma de ángulo abierto crónico (incluidos pacientes afáquicos). 4.2. Posología y forma de administración. Se recomienda iniciar el tratamiento con la instilación de una gota de Timabak 0,25% en el/los ojo/s afectado/s,
dos veces al día. En el caso de que la respuesta no sea satisfactoria se cambiará a Timabak 0,50% con la instilación
de una gota en el/los ojo/s afectado/s, dos veces al día. En general, el empleo de posologías superiores a una gota de
la solución al 0,5% dos veces al día no produce una mayor reducción de la presión intraocular. Si con esta dosis todavía no se controla adecuadamente la presión intraocular, puede instaurarse un tratamiento concomitante con fármacos
mióticos, adrenalina y/o inhibidores de la anhidrasa carbónica. Para evitar que el principio activo sea eliminado del ojo,
es necesario un intervalo de al menos 5 minutos entre las aplicaciones de diferentes medicamentos. En algunos pacientes el descenso de la presión intraocular, en respuesta al tratamiento con timolol, requiere un periodo para estabilizarse, por ello la evaluación de la eficacia del tratamiento debe incluir una determinación de la presión intraocular
aproximadamente a las 4 semanas. Si la presión intraocular se mantiene controlada, puede reducirse la posología a
una dosis de mantenimiento de una gota diaria en el/los ojo/s afectados. Sustitución de un tratamiento anterior. En el
caso de que Timabak sustituya a otro betabloqueante administrado por vía oftálmica, finalizar la administración de este
último e iniciar el tratamiento al día siguiente con una gota de la solución oftálmica de Timabak 0,25% en el/los ojos
afectados, dos veces al día. Si la respuesta clínica no es adecuada cambiar a una gota de Timabak 0,5% dos veces al
día. Si se requiere sustituir un solo agente antiglaucomatoso no betabloqueante por Timabak, el primer día se debe
continuar con el tratamiento anterior y, además, instilar una gota de Timabak 0,25% en el ojo dos veces al día. Al día
siguiente suprimir el agente antiglaucomatoso utilizado previamente, y continuar sólo con Timabak a la dosis habitual.
Si la respuesta clínica no es adecuada cambiar a una gota de Timabak 0,5 % dos veces al día. Cuando el paciente esté
siendo tratado con varios agentes antiglaucomatosos simultáneamente, se deberá individualizar la dosificación, teniendo siempre presente la posibilidad de suspender alguno de ellos manteniendo un control adecuado de la presión
intraocular. Ancianos: No es necesario el ajuste de dosis. Niños: La dosis inicial habitual es una gota de Timabak 0,25%
en el ojo u ojos afectados cada 12 horas, además de otra terapia antiglaucomatosa. La dosis puede aumentarse a una
gota de la solución al 0,50% en el ojo u ojos afectados cada 12 horas, en caso necesario. No se recomienda el uso de
Timabak en niños prematuros o neonatos. Forma de administración. Para la administración colocar la cabeza inclinada
hacia atrás, separar el párpado inferior e instilar la gota en el saco conjuntival mientras se dirige la mirada hacia arriba.
Cerrar suavemente los ojos y mantenerlos cerrados durante algunos segundos. La absorción sistémica se puede reducir mediante oclusión nasolacrimal, lo que puede dar lugar a un descenso de los efectos secundarios sistémicos y
un aumento de la acción local. Para una correcta dosificación, el frasco debe mantenerse en posición vertical durante
la aplicación. 4.3. Contraindicaciones: Timolol está contraindicado en pacientes con: hipersensibilidad a timolol, a
otros betabloqueantes o a cualquiera de los excipientes del medicamento; asma bronquial; antecedentes de asma
bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva grave; bradicardia sinusal; bloqueo aurículo-ventricular de segundo o
tercer grado; insuficiencia cardíaca manifiesta; shock cardiogénico; distrofia corneal; rinitis alérgica grave e hiperreactividad bronquial. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo: Al igual que otros medicamentos oftálmicos tópicos, este medicamento puede absorberse de forma sistémica y producir el mismo tipo de reacciones adversas que los betabloqueantes orales. Por tanto, debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad del seno,
angina Prinzmetal, feocromocitoma no tratado, acidosis metabólica, trastornos circulatorios periféricos graves (enfermedad de Raynaud) e hipotensión. En algunos pacientes, después del tratamiento con betabloqueantes sistémicos, se
ha observado hipotensión prolongada grave durante la anestesia. Por lo tanto, se recomienda una discontinuación
progresiva antes de la cirugía prevista. Como con los betabloqueantes sistémicos, si es necesaria la retirada de la terapia con timolol oftálmico en pacientes con enfermedad cardíaca coronaria, ésta debe realizarse de forma gradual. La
terapia con betabloqueantes puede enmascarar algunos síntomas de hipertiroidismo, como taquicardia. Una retirada
brusca de la terapia betabloqueante puede precipitar un empeoramiento de los síntomas. Se debe evitar la administración junto a IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa). La insuficiencia cardíaca debe estar adecuadamente
controlada antes de iniciar el tratamiento. Los pacientes con historia de enfermedad cardíaca grave deben ser controlados periódicamente, vigilando el pulso y los posibles signos de insuficiencia cardiaca. Se han comunicado reacciones
respiratorias y cardiacas, incluida la muerte por broncoespasmo en pacientes con asma y raramente muerte asociada
a insuficiencia cardiaca. En los pacientes en tratamiento con un betabloqueante sistémico a los que se administre un
betabloqueante tópico, debe vigilarse la posible aparición de un efecto aditivo sobre la presión intraocular o sobre los
efectos sistémicos conocidos de los betabloqueantes. No se recomienda el uso de dos agentes betabloqueantes tópicos. Los agentes betabloqueantes deben administrarse con precaución en pacientes susceptibles de padecer hipoglucemia o pacientes diabéticos que estén en tratamiento con antidiabéticos orales o con insulina. El efecto del bloqueo
b puede enmascarar los signos y síntomas de la hipoglucemia aguda. En pacientes con glaucoma de ángulo cerrado
el objetivo inmediato del tratamiento es la reapertura del ángulo de la cámara anterior para asegurar la secreción del
humor acuoso, se requiere la constricción de la pupila con un miótico. Como timolol tiene poco o ningún efecto sobre
la pupila, cuando se utiliza para reducir la presión intraocular en glaucoma de ángulo cerrado debe emplearse conjuntamente con un miótico. Se ha comunicado la aparición de desprendimiento coroideo con la administración de tratamiento supresor acuoso (p.ej, timolol, acetazolamida) tras procedimientos de filtración. Riesgo de reacciones anafilácticas: durante la administración de betabloqueantes, los pacientes con historia clínica de atopia o de reacciones
anafilácticas graves frente a diferentes alergenos pueden ser más sensibles a la exposición repetida a dichos alergenos. La exposición puede ser accidental, diagnóstica o terapéutica. Estos pacientes pueden no responder a las dosis
habituales de adrenalina utilizadas en el tratamiento de reacciones anafilácticas. Timabak está desaconsejado en pacientes que utilicen lentes de contacto por el riesgo de intolerancia a las mismas por disminución de la secreción lagrimal ligada de una manera general a los betabloqueantes. Como con cualquier tratamiento del glaucoma, se recomienda controlar regularmente la presión intraocular y el estado de la córnea. Deportistas: este medicamento, por
contener timolol, puede dar lugar a un resultado analítico positivo en las pruebas de control de dopaje. 4.5. Interacción
con otros medicamentos y otras formas de interacción: El tratamiento con timolol no suele tener repercusión en
el tamaño de la pupila, sin embargo cuando se emplea con adrenalina, en algunos casos puede producir midriasis. El
timolol puede potenciar el efecto de los antagonistas del calcio como el verapamilo y en menor medida el diltiazem,
los alcaloides de la rauwolfia o los betabloqueantes e inducir hipotensión y/o marcada bradicardia. Cuando se administra timolol a pacientes en tratamiento con betabloqueantes orales, debe controlarse estrechamente su respuesta
porque puede potenciarse el efecto sobre la presión intraocular o los efectos sistémicos de los betabloqueantes. El
timolol puede absorberse a nivel sistémico y provocar las mismas interacciones que los betabloqueantes orales: Antagonistas del calcio: verapamilo y en menor medida diltiazem: efecto negativo sobre la contractilidad y la conducción
aurículo-ventricular. Glucósidos digitálicos parasimpaticomiméticos: la asociación con betabloqueantes puede aumentar el tiempo de conducción aurículo-ventricular. Clonidina: los betabloqueantes aumentan el riesgo de hipertensión de
rebote. Fármacos antiarrítmicos de clase I (p.ej. disopiramida, quinidina) y amiodarona: pueden tener un efecto de potenciación sobre el tiempo de conducción atrial e inducir un efecto
inotrópico negativo. En el caso de tratamiento con quinidina y timolol, la potenciación del
bloqueo b sistémico es debido posiblemente a que la quinidina inhibe el metabolismo del
timolol a través de la enzima P-450, CYP2D6. Insulina y antidiabéticos orales: timolol puede
aumentar el efecto hipoglucemiante y el bloqueo beta adrenérgico puede enmascarar la
aparición de signos de hipoglucemia (taquicardia). Anestésicos: atenuación de la taquicardia
refleja y aumento del riesgo de hipotensión. Debe informarse al anestesista de que el pacien-
TIMABAK 0,50% 7,95 E
te está en tratamiento con timolol. Cimetidina, hidralazina y alcohol: pueden inducir un aumento del nivel plasmático
de timolol. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). 4.6. Embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha estudiado
timolol en mujeres embarazadas. Pueden producirse reacciones adversas (especialmente hipoglucemia y bradicardia)
en fetos y recién nacidos. El empleo de timolol durante el embarazo se restringirá a los casos donde el beneficio justifique los posibles riesgos. Lactancia: El timolol se excreta en la leche humana. Por la posibilidad de reacciones adversas graves debidas a timolol en madres lactantes se debe decidir si se suspende la lactancia o el tratamiento, teniendo en cuenta la importancia de este fármaco para la madre. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar
maquinaria: Este medicamento puede producir reacciones adversas tales como mareo, fatiga y visión borrosa (ver
sección 4.8) que pueden afectar a la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones adversas: Se han
comunicado las siguientes reacciones adversas con la administración ocular de esta u otras formulaciones de maleato de timolol. Oculares: signos y síntomas de irritación ocular que incluyen ardor y picor, conjuntivitis, blefaritis, queratitis, disminución de la sensibilidad corneal, edema macular cistoide afáquico y ojo seco. Alteraciones visuales como
cambios en la refracción (que pueden estar relacionadas con la supresión de un tratamiento previo con mióticos), diplopía ptosis y tinnitus. Cardiovasculares: bradicardia, enlentecimiento de la conducción aurículo-ventricular o intensificación de bloqueo aurículo-ventricular preexistente, hipotensión, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva,
arritmia, síncope, edema, edema pulmonar, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral y palpitaciones, fenómeno
de Raynaud, claudicación, frialdad de manos y pies. Respiratorias: broncoespasmo (predominantemente en pacientes
con antecedentes del mismo), insuficiencia respiratoria, disnea y tos, congestión nasal. Generales: fatiga, cefalea, astenia, dolor torácico. Piel: reacciones de hipersensibilidad incluyendo rash y urticaria locales o generalizados, angioedema, alopecia, lesiones psoriasiformes o exacerbación de la psoriasis. La incidencia de estas reacciones es pequeña, y en la mayoría de los casos los síntomas remiten cuando se retira el tratamiento. Si la reacción no puede
explicarse por otras causas, debe considerarse la interrupción del tratamiento, que debe realizarse de forma gradual.
Sistema nervioso/psiquiátricas: mareos, depresión, insomnio, pesadillas, pérdida de memoria, parestesias e intensificación de los signos y síntomas de la miastenia gravis. Gastrointestinales: náuseas, diarrea, dispepsia y sequedad de
boca. Inmunológicas: lupus eritematoso sistémico. Urogenitales: disminución de la libido, impotencia, síndrome de
Peyronie, fibrosis retroperitoneal. Reacciones adversas potenciales: En la experiencia clínica con maleato de timolol
sistémico se han comunicado reacciones adversas que pueden considerarse potenciales del maleato de timolol oftálmico. Estas reacciones son: Generales: dolor en las extremidades, disminución de la tolerancia al ejercicio. Cardiovasculares: bloqueo AV de 2º o 3er grado, bloqueo sinoauricular, empeoramiento de la insuficiencia arterial, empeoramiento de la angina de pecho, vasodilatación. Gastrointestinales: vómitos. Endocrinas: hiperglucemia, hipoglucemia. Piel:
Prurito, sudoración, dermatitis exfoliativa. Musculoesqueléticas: artralgia. Sistema nervioso/psiquiátricas: vértigo, debilidad local, disminución de la concentración, somnolencia, desorientación, nerviosismo, confusión, ansiedad, anorexia, alucinaciones. Hematológicas: púrpura no trombocitopénica. Respiratorias: estertores. Urogenitales: dificultades
para la micción. Hallazgos en pruebas de laboratorio clínicas: rara vez se asociaron cambios clínicamente importantes
en parámetros de laboratorio estándar a la administración de maleato de timolol sistémico. Se observaron aumentos
leves del nitrógeno ureico sanguíneo, del potasio, ácido úrico y triglicéridos séricos, y disminuciones leves de la hemoglobina, del hematócrito y del colesterol-HDL, pero no fueron progresivos ni se asociaron a manifestaciones clínicas.
4.9. Sobredosificación: Los signos y síntomas más comunes por sobredosificación con betabloqueantes son: mareo,
cefalea, respiración entrecortada, bradicardia, hipotensión, broncoespasmo, insuficiencia cardíaca aguda y/o paro
cardíaco. Si se produce una sobredosificación, debe realizarse un lavado gástrico. Los estudios han demostrado que
el timolol no se dializa fácilmente. Se instaurará el tratamiento adecuado. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS: 5.1.
Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: antiglaucomatoso tópico. Código ATC: S01ED01. El timolol es un fármaco betabloqueante no selectivo (beta1 y beta2) que prácticamente carece de actividad simpaticomimética intrínseca, actividad depresora del miocardio y actividad anestésica local. El maleato de timolol, administrado
en forma de colirio, reduce eficazmente la presión intraocular (PIO) normal o elevada. Según se ha observado en estudios realizados con fluorometría, el maleato de timolol disminuye la formación de humor acuoso, sin afectar de forma
significativa el flujo de salida (drenaje). El mecanismo celular en virtud del cual reduce a nivel de los procesos ciliares
la producción de humor acuoso sigue siendo desconocido. A diferencia del tratamiento con fármacos mióticos, la reducción de la presión intraocular inducida por timolol no va acompañada de cambios en el tamaño de la pupila ni en
la agudeza visual y en consecuencia no se presenta visión borrosa u oscura ni hemeralopía. Además, en pacientes con
cataratas no induce incapacidad para ver alrededor de las opacidades del cristalino cuando la pupila está contraída. El
inicio de acción del timolol es rápido, en general la reducción de la presión intraocular se detecta durante la primera
media hora después de la instilación. La máxima reducción tiene lugar al cabo de 1-2 horas. El descenso de la presión
intraocular puede mantenerse incluso durante 24 horas después de una dosis única. 5.2. Propiedades farmacocinéticas. Tras la administración local, timolol se absorbe a través de la córnea al humor acuoso. La absorción sistémica
se produce a través de las venas de la conjuntiva y también a través de la mucosa nasal tras fluir fuera del conducto
nasolacrimal. En un estudio de las concentraciones plasmáticas del medicamento se determinó la exposición sistémica al timolol tras administrar maleato de timolol solución oftálmica 0,50% dos veces al día. El promedio de la concentración plasmática máxima fue de 0,46 ng/ml tras la dosis matutina, y de 0,35 ng/ml después de la dosis vespertina.
5.3. Datos preclínicos sobre seguridad. Los datos preclínicos obtenidos en los estudios de seguridad convencionales, farmacología, toxicidad con dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinógeno y toxicidad sobre la reproducción no han indicado que exista un riesgo para los seres humanos. 6. DATOS FARMACÉUTICOS: 6.1. Relación de
excipientes. Hidrógenofosfato de sodio dodecahidratado. Didrógenofosfato de sodio dihidratado. Agua purificada. 6.2.
Incompatibilidades. No se han descrito. 6.3. Periodo de validez. 24 meses. La validez del producto una vez abierto
el envase es de 8 semanas. 6.4. Precauciones especiales de conservación. No conservar a temperatura superior a
25 °C. 6.5. Naturaleza y contenido del recipiente. Timabak se presenta en envases multidosis ABAK®. El envase
flexible de Timabak contiene 5 ml de solución y está fabricado de polietileno de baja densidad. El gotero es de polietileno de alta densidad y está provisto de una membrana filtrante de 0,2 micras que actúa de barrera antimicrobiana
con un tapón de polietileno de alta densidad. 6.6. Instrucciones de uso y/o manipulación. Como precaución general
en todo envase de colirios, la aplicación del colirio deberá realizarse con el máximo de pulcritud evitando cualquier
contacto del gotero con los dedos y la superficie del ojo o cualquier otra superficie. Lavarse cuidadosamente las manos
antes de proceder a la aplicación. Verificar que el precinto del envase esté intacto. Abrir el envase desenroscando el
tapón. Instilar una gota en el ojo mirando hacia arriba y tirando del párpado hacia abajo. El tiempo de aparición de la
gota es superior al de un envase clásico de colirio. Volver a tapar el frasco después de cada utilización. 7. TITULAR DE
LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Laboratorios Thea S.A. Pg. Sant Joan 91, 08009 Barcelona. 8. NÚMERO
DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Timabak 0,25% 65.150. Timabak 0,50% 65.151. 9. FECHA DE LA
PRIMERA AUTORIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Enero 2003. 10. CONDICIONES DE DISPENSACIÓN: Con receta médica. Para tratamientos de larga duración (TLD). 11. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Envase con 5 ml.
PVP IVA: Timabak 0,25% 7,37 €, Timabak 0,50% 7,95 €.
Revisado Noviembre 2008
PVP + IVA
NUEVAMENTE A SU DISPOSICIÓN
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Bibliografía: 1. Sofi F et al. Low vitamin B6 and folic acid levels are associated with retinal vein occlusion independently of homocysteine levels. Atherosclerosis 2007. 2. Boushey CJ et al. A
quantitative assessment of plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of increasing folic acid intakes. JAMA. 1995 Oct 4;274(13):1049-57. 3. Kowluru RA et al.
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