1. Healthcare

¿Cómo monitorear el hígado en
Fontan y por qué?
21st Annual Course on ACHD
Cincinnatti
Gruschen R Veldtman
Southampton University Hospital
¿Cuántos de Uds. en el público monitorean el
hígado en forma rutinaria en pacientes con
Fontan u otras cardiopatías derechas?
1. SÍ
2. NO
Resumen
• ¿Por qué monitorear el hígado? – revisión de la función hepática
• El espectro de la hepatopatía observada en la circulación de
Fontan – reticular, nodular, fibrosis, cirrosis, hiperplasia nodular
focal, carcinoma hepatocelular, hipertensión portal
• Consideraciones etiológicas – congestión, insultos discretos
agudos, insultos intermitentes en curso, arterialización de flujo
sanguíneo hepático
• Cómo los desequilibrios estructurales afectan la función
• Cómo monitorear – análisis de sangre, imágenes, aquellos con
una hemodinamia pobre precisan un monitoreo más frecuente
¿Qué hace el hígado?
• Aclaración de xenobióticos/función inmunológica
• Metabolismo de hidratos de carbono
• Producción de proteínas/anabolismo/anomalía/excreción
(albúmina, factores de coagulación)
• Formación y excreción de bilis
• Metabolismo y regulación de ácidos grasos
• Metabolismo de lipoproteínas (colesterol)
• Metabolismo de vitaminas
• Regulación hormonal
La función hepática se relaciona integralmente
con el sistema cardiovascular
•
•
•
•
En cirrosis descompensada
TA media disminuida
CO aumentado
↑ volumen de plasma
↓ Resistencia vascular
sistémica
•
•
•
•
•
Mediadores
Translocación bacteriana
Activación de citoquina
mediada por endotoxina
↑ Liberación de
prostaciclina
↑ el glucagón promueve la
liberación de NO
intracelular
Alteración de la función del
canal de K+ (Ca/IR/Volt) –
tono vasc
Neil Guha, Nottingham, UK
Vulnerabilidad hepática – circulación de
Fontan
Lecho pulmonar
AP
Lecho
mesentérico
Fontan
Lecho hepático
AI
VU
VP
VCI
Arteria hepática
Lecho arterial
Aorta
Qué le sucede al hígado en la
circulación de Fontan
CO disminuido
Hipoxemia
Variaciones del CO
[disrritmia/ejercicio/Valsalva]
Agudo luego de Fontan
Congestión
Hipertensión venosa crónica
Estiramiento venoso
repetitivo o persistente
Sustrato de la lesión hepática
Flujo hepático
alterado arterialización
Insultos discretos
Cirugía
Estados de
hipotensión
Infección
Guha and Rosenberg
Clin Liv Dis 2008
INSULT
STEATOSIS
INFLAMMATION
CIRRHOSIS
Reduced
Reduced extraction
synthesis
and elimination
e.g. clotting factors,
e.g. toxins, drugs,
ammonia
albumin
FIBROSIS
Haemodynamic
changes
e.g. ascites, HRS,
varices
Metabolic changes
e.g. protein,
carbohydrate and
lipid metabolism
¿Qué hemos observado hasta ahora?
Cambios de la
hepatopatía
congestiva
Várices
Nódulos
hipervasculares
Paciente de 35 años con Fontan
Cirrosis macronodular
Superficie nodular
irregular
CIRROSIS
Esplenomegalia masiva
Várices
HIPERTENSIÓN PORTAL
Shunt lienorenal
Ascitis
HIPERTENSIÓN PORTAL
Histología
RESUMEN DE HALLAZGOS
•
•
•
•
Dilatación sinusoidal masiva
Red difusa de fibrosis
Fibrosis madura
Sin evidencias de nueva
inflamación
• Cicatrices anchas a causa de
cirrosis
Gran corte de hígado para definir la
distribución de fibrosis
¿Pero qué pasa con la función
hepática?
Aclaramiento de indocianina verde
• Indocianina verde metabolizada en forma
única en el hígado
• Su índice de desaparición del plasma y
retención a intervalos de tiempo específicos
depende de:
• Flujo al hígado
• Función de biotransformación de hepatocitos
• Propiedades excretorias
Función hepática global
IJC 2011, In Press
Desacoplamiento estructural y
función en la circulación de Fontan
¡Es preciso comprender esto mejor!
La disfunción hepática no es
solamente “interesante”
• 2 casos – sin cirugía de revisión
• 1 caso evolucionó a encefalopatía hepática
• 1 hemorragia varicosa fatal luego de cirugía de
revisión
• Carcinoma hepatocelular
– Caso de Chicago
– Nuestros casos de estenosis de la VCI con
procedimiento de Mustard-baffle y tetralogía con
estenosis aórtica severa
– Factores de riesgo?
– 6 casos en la literatura
FACTORES DE RIESGO POTENCIALES
Estenosis inferior en paciente de 32 años
con procedimiento de Mustard-baffle
Para los que hacen un monitoreo de
pacientes con incompatibilidad Rh o
procedimientos de Fontan, ¿qué tests
realizan?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Panel hepático en análisis de sangre
Marcadores serológicos de cirrosis/fibrosis
Imágenes por ultrasonido
Imágenes por escan por TC
Imágenes por RM
Todos los anteriores
¿Qué debemos monitorear en el
hígado?
• Lesiones isquémicas agudas
• Signos de congestión aguda y crónica
• Fibrosis y cirrosis progresivas
• ¿Cuándo fue el insulto más precoz?
• Insultos perioperatorios
• Recordar períodos de estados de bajo gasto cardíaco
(arritmias, lesiones anatómicas y hemodinámicas)
• Adenoma hepatocelular
• Carcinoma hepatocelular
• Factores de riesgo clásicos no parecen ser importantes
(alcohol, hepatitis viral, antecedentes familiares)
• Naturaleza de largo plazo, pero tal vez con insultos activos
en curso
Pacientes con
Fontan
Seguimiento crónico
Deterioro agudo
Proced/cateteri
smo
Cirugía
de
revisión
T/P
Fibrosis/Cirrosis puesto
que pertenece a riesgo
de carcinoma
hepatocelular
Lesiones isquémicas
agudas
Cirrosis- puesto que se
relaciona con
Hemorragia GI
Insensibilidad a
catecolaminas
T/L bacterial
Hipoglucemia
Hemorragia varicosa
Algunas herramientas a nuestra
disposición
Análisis de sangre
•Marcadores de congestión
•Marcadores de fibrosis –
inhibidores de la
metaloproteinasa de la
matriz
– TIMP I
– HA
– PIINP
•Marcadores tumorales
– AFP
– CEA
•Función sintética
– Alb
– RIN
– Factor V, otros
Imágenes
•Ultrasonido
•TC
•IRM – con
caracterización de tejido
•Angiografía
•TC o angiografía con
lipiodol
•Escan médico nuclear
con sulfuro coloidal
Biopsia
•Endovascular
•Percutánea
Cateterismo
•Presión en cuña
•Presión directa de VP
Aclaramiento de
indocianina verde
Prueba con lignocaína
MEGX
Fibroscan hepático
http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonGastrointestinalImagi
ng/LiverLesionCharacterizationDoc9.aspx
Aunque hay muchas limitaciones
• La mayoría de nuestros pacientes toman coumadina
• La albúmina no siempre es confiable debido a enteropatía
clínica o subclínica que produce pérdida de proteínas
• Las enzimas cerebrales/ALT/GGT/ALP no producen ninguna
indicación del estado funcional del hígado
• La estimulación por marcapasos limita el acceso a IRM
• Escan pot TC– exposición a la radiación
• Pruebas funcionales como la indocianina verde, son influidos
por la perfusión hepática, es decir por el CO indirectamente
Paciente bajo seguimiento crónico
• Perfiles hepáticos estándar
• Marcadores de fibrosis
• Considerar prueba funcional basal – por ej.
aclaración de indocianina verde
• Marcadores de tumores
– AFP (10-20% no lo producen)
– semestral
• Imágenes - IRM/TC/escan con US (todos basales)
•
•
•
•
IRM preferible si no hay MP
Imágenes más frecuentes si hay cirrosis establecida
Más frecuentes si hay cambios en la función hepática
Más frecuentes si hay nódulos sospechosos
• Biopsia difícil de justificar como parte del screening y el
seguimiento
Pacientes para cirugía de revisión o
trasplante
•
•
•
•
•
Perfiles hepáticos estándar
Marcadores de fibrosis
Evaluar función – considerar aclaramiento de indocianina verde
Marcadores tumorales (AFP)
Imágenes - IRM/TC/escan con US
• Buscar signos de hipertensión portal/cirrosis/tumores
• Considerar mediciones directas/en cuña si hay signos de hipertensión
portal
• Si los hallazgos sugieren cirrosis, entonces hacer biopsia
• Excluir carcinoma hepatocelular, es decir evaluar los nódulos grandes
cuidadosamente – mediante evaluación de retención de lipiodol o prueba
médica nuclear con sulfuro coloidal o biopsia dirigida.
Conclusiones
• La lesión hepática es universal a las circulaciones de Fontan,
cuando el hígado se incorpora a la circulación de Fontan;
también en otras lesiones cardíacas derechas
• Hay muchos insultos discretos potenciales
• Congestión venosa crónica – asociada a arterialización de flujo y
lesión hepática
• El carcinoma hepatocelular es una complicación tardía
• Todos los pacientes con Fontan deberían tener un monitoreo
hepático
• Debemos trabajar para lograr guías consensuadas
• Precisamos mucha más información sobre monitoreo,
resultados, fisiopatología, etc
Agradecimiento
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Dr Tim Bryant – radiología en gastroenterología
Dr Nigel Hacking – radiología en gastroenterología
Dr Nick Sheron – hepatólogo
Dr Kate Nash – hepatólogo
Dr Neil Guha – hepatólogo
Prof John Iredale – hepatólogo
Dr Harry Millward-Sadler – histólogo hepático
Dr Richard Cope – intensivista y anestesiólogo
Dr Marcus Haw – cirujano cardíaco