1. Educación

Editorial
R. Martín González
Informadores clave. ¿Cuándo? ¿Cómo?
Sección de Neurología
Departamento de Medicina Clínica (UMH)
Hospital Universitario de San Juan
Alicante
Introducción. Cuando no se dispone de información obtenida a través de estudios debidamente diseñados y desarrollados, es posible abordar la solución de determinados problemas que afectan a la población
o responder a determinadas preguntas aprovechando la información y
experiencia aportada por los denominados informadores clave.
Desarrollo. El informador clave se define como una persona en
contacto con la comunidad o con el problema a estudiar, a quien se
reconoce un buen conocimiento de la situación y, por lo tanto, es
considerado experto. La búsqueda del consenso es la base para la obtención de información a través de informadores clave. Las técnicas
utilizadas tienen características diferentes en función de que los expertos elegidos se reúnan o no, sean conducidos o no, interaccionen
entre sí o no. Estas técnicas incluyen la encuesta, la técnica Delphi, la
técnica del grupo nominal, el brainwriting, el brainstorming, la técnica Phillips 66, la técnica del 6-3-5, el forum comunitario y la técnica
de impresiones de la comunidad.
Conclusiones. La información aportada por informadores clave
a través de la búsqueda del consenso es relevante cuando ésta no
está disponible o no es posible su obtención por otros métodos. Ha
permitido el análisis del modelo de asistencia neurológica existente,
la elaboración de recomendaciones sobre tiempos de visita para la
asistencia neurológica ambulatoria y la elaboración de guías y recomendaciones para el manejo de problemas neurológicos prevalentes.
Palabras clave:
Informadores clave. Experto. Asistencia neurológica. Guías.
Ver original pág. 113
Key informers. When and How?
Introduction. When information obtained through duly designed and developed studies is not available, the solution to certain problems that affect the population or that respond to certain
questions may be approached by using the information and experience provided by the so-called key informer.
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Key words:
Key informers. Expert. Neurological care. Guidelines.
INTRODUCCIÓN
Neurología 2009;24(2):90-93
Correspondencia:
Rosario Martín González
Sección de Neurología
Hospital Universitario de San Juan
Ctra. Valencia-Alicante, s/n
03550 San Juan (Alicante)
Correo electrónico: [email protected]
Development. The key informer is defined as a person who
is in contact with the community or with the problem to be studied, who is considered to have good knowledge of the situation
and therefore who is considered an expert. The search for consensus is the basis to obtain information through the key informers. The techniques used have different characteristics based on
whether the experts chosen meet together or not, whether they
are guided or not, whether they interact with each other or not.
These techniques include the survey, the Delphi technique, the
nominal group technique, brainwriting, brainstorming, the Phillips 66 technique, the 6-3-5 technique, the community forum
and the community impressions technique.
Conclusion. Information provided by key informers through
the search for consensus is relevant when this is not available or
cannot be obtained by other methods. It has permitted the analysis of the existing neurological care model, elaboration of recommendations on visit times for the out-patient neurological care,
and the elaboration of guidelines and recommendations for the
management of prevalent neurological problems.
Recibido el 20-11-08
Aceptado el 27-11-08
Hoy en día no cabe duda de que la toma de decisiones en medicina, en general, y en neurología, en particular, se debe realizar tras
el análisis pormenorizado de la información aportada por estudios
debidamente diseñados y desarrollados, siendo ésta la razón de ser
de la denominada medicina basada en la evidencia. El problema surge cuando por diversos motivos no se dispone de dichos estudios y
no se dispone del tiempo y/o de los recursos necesarios para su realización o su diseño y ejecución son complejos o inadecuados a nuestros fines. Esto ocurre con frecuencia cuando se trata de dar soluciones concretas en el campo de la planificación sanitaria o cuando se
abordan temas de salud desde el punto de vista poblacional. ¿Qué
hacer en estas circunstancias? El sentido común indica que la información y la experiencia aportadas por determinados individuos conocedores de la población y de su problemática pueden tener especial relevancia para la consecución de nuestros objetivos. Estos
individuos son los denominados informadores clave, y existe una
metodología para la obtención sistemática de la información que
pueden aportarnos. Estos métodos se basan en la idea de que el
acuerdo obtenido entre un grupo de personas que conozcan bien la
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comunidad y el problema que pretendemos resolver es suficiente
para obtener información útil sobre determinado problema.
CONCEPTO
El informador clave se define como una persona en contacto
con la comunidad o con el problema a estudiar, a quien se reconoce
un buen conocimiento de la situación y, por lo tanto, es considerado
experto. Este buen conocimiento varía en función del problema estudiado. La dificultad fundamental reside en la elección del informador. Las características que, en general, debe reunir: a) poseer información de la región, comunidad o área sanitaria o problemática que
va a ser abordada; b) ser un profesional relacionado con información
de la comunidad o del problema que se va a estudiar; c) participación activa en la vida comunitaria, como residentes o socios de asociaciones de vecinos, de consumidores, sindicatos, etc.; d) haber participado previamente en la investigación en dichas áreas y tener
conocimientos de ellas y de sus habitantes. En el caso particular que
nos ocupa debe tratarse de un neurólogo con varios años de experiencia clínica (ya sea en la práctica de la neurología general o en algún área de capacitación específica, en función de los objetivos buscados), con experiencia en investigación, con interés en el tema a
estudiar y con implicación previa en aspectos generales relacionados
con el desarrollo de la especialidad y participación previa en estudios
similares. Todos ellos deben ser informados previamente del tema a
debatir y de los objetivos del estudio. Asimismo, a fin de mantener el
interés y la participación activa de cada uno de los seleccionados en
el proyecto, deben ser informados de la marcha del mismo y de sus
conclusiones finales. La definición del experto, la identificación de
las características que debe reunir para la consecución de nuestros
objetivos y la identificación final de todos y cada uno de los expertos que van a participar en nuestro estudio, son la calve para la consecución de dichos objetivos.
TÉCNICAS
La búsqueda del consenso es la base para la obtención de información a través de informadores clave. Las técnicas utilizadas
tienen características diferentes en función de que los expertos
elegidos se reúnan o no, sean conducidos o no, interaccionen entre
sí o no. En el caso de las denominadas encuestas a informadores
clave y de la técnica Delphi, se utiliza una encuesta o cuestionario
y no hay contacto visual entre los participantes; la técnica del grupo nominal y el brainwriting utilizan la reflexión individual, pero
con los participantes reunidos físicamente en una sala común. El
brainstorming o tormenta de ideas y el forum comunitario utilizan
la interacción entre participantes que acuden a lugar de reunión.
La técnica de impresiones de la comunidad utiliza una combinación de varias técnicas.
En el método designado como enfoque por informadores clave
se recurre a una entrevista individual con cada una de las personas
elegidas a fin de conocer sus impresiones sobre el tema en cuestión1.
No pretende llegar a un acuerdo entre ellos, puesto que no hay comunicación entre los participantes. El consenso de define por la concordancia en las ideas expresadas por los distintos informadores.
Para su realización debe definirse claramente la población a estudiar,
los objetivos, la composición del cuestionario (que contendrá preguntas de interés en relación al problema de salud estudiado), el
modo de presentación del mismo (entrevista estructurada, semies27
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tructurada, entrevista directa, entrevista telefónica, autocuestionario
remitido por correo, etc.), tiempo previsto para la cumplimentación
del cuestionario (no debe superar loe 50 o 60 minutos), selección de
los participantes (una mala elección hará que la información obtenida no sea representativa), contacto con los mismos (información sobre la importancia de los datos, dado que una falta de colaboración
sesgará los resultados), realización final de la entrevista, tratamiento
y análisis de los resultados y elaboración del informe final. Informa
sobre la situación actual del problema y permite implicar a los expertos en el proceso de planificación.
El objeto de la técnica Delphi es conocer la opinión de algunas
personas sobre un tema de interés en la comunidad, en nuestro caso
de interés para la neurología como especialidad o para un área concreta de la misma1.El participante conoce de forma indirecta, la opinión del resto, lo que permite llegar a un acuerdo aunque no haya
habido discusión entre ellos. No hay contacto visual entre los participantes ni se reúnen físicamente. Permite generar ideas o soluciones. El procedimiento se realiza en varias etapas; en la primera se
formula una pregunta concreta sobre el problema a estudiar, que
debe plantearse de forma concisa y con respuesta abierta. Se seleccionan los participantes en función del problema abordado y de los
objetivos, y se procede a remitir el primer cuestionario. En el análisis de los resultados de este primer cuestionario se obtienen los comentarios e ítems enumerados con mayor frecuencia por los participantes, y se elabora una lista que debe reflejar sus opiniones,
siendo suficientemente breves como para permitir su revisión y crítica. Con estos resultados se compone el segundo cuestionario, que
es remitido a cada participante pidiéndosele que manifieste su
acuerdo o desacuerdo con cada necesidad o problema y que clasifique las informaciones por orden de importancia seleccionando las
diez más relevantes. El objeto del análisis de este cuestionario es recoger los resultados de la votación sobre los problemas o necesidades prioritarios y resumir los comentarios obtenidos sobre éstos últimos. Esto permite componer y enviar el tercer y último
cuestionario en el que se pide a cada participante que revise sus
respuestas y se pronuncie sobre la importancia de cada ítem a la luz
del voto total y de los comentarios de los otros miembros del panel.
Finalmente se analiza este cuestionario y se redacta el informe final.
El método Delphi presenta como ventajas permitir la reflexión de
los participantes sobre el problema, el anonimato que evita la influencia de la opinión personal de cada participante en los demás,
sin conceder importancia especial a la de ninguno de ellos. Como
desventajas presenta el hecho de que no está definido el número
ideal de panelistas, la obligación de llegar a un acuerdo obliga a
abandonar las posiciones extremas que pueden ser, en algún caso,
las más interesantes, y larga evolución del proceso que comporta el
riesgo de abandono por parte de los participantes. En resumen la
técnica Delphi sirve básicamente para las siguientes funciones: colección y organización de juicios de una manera sistemática; establecimiento de prioridades comunitarias, de grupos, corporaciones y
sistemas (en nuestro caso el establecimiento de prioridades relacionadas con la asistencia o la investigación en neurología), establecimiento de consenso, organización de divergencias2. Para que las
conclusiones obtenidas sean válidas es imprescindible que se siga
fielmente la metodología descrita.
La técnica del grupo nominal trata de identificar los problemas
y las necesidades y procura clasificarlas por orden de importancia,
siendo útil para la determinación de prioridades, el desarrollo del
plan y la evaluación de programas1. Se podría plantear el uso de esta
técnica, por ejemplo, para el diseño de plan asistencia neurológica
integral o para el diseño de planes de asistencia específica para de-
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terminadas enfermedades neurológicas. Se utilizan distintos procesos
de grupo en la fase de generación de ideas y de evaluación. Está formado por un grupo de individuos que no se comunican entre sí. Para
el desarrollo de esta técnica se determina la pregunta o problema a
plantear, se seleccionan y reúnen los participantes, se es plantea el
problema y se conceden 10 a 15 min para que escriban en silencio
varias respuestas en forma de frases breves. Cada participante expresa en alto una de las ideas contenidas en su lista, recogiéndose las
ideas aportadas por cada participante. A continuación se entra en
una fase de discusión donde se analiza cada ítem de forma ordenada, y cada participante escoge entre cinco y nueve ítems de la lista.
Así, el proceso puede resumirse en la siguientes fases: registro de las
ideas en silencio, enumeración exhaustiva de la ideas de forma ordenada, discusión y distribución de la información, votación para la selección de los ítems prioritarios. Es una técnica útil en una situación
compleja de toma de decisiones y permite la participación de individuos con experiencias diversas. Tiene como principal desventaja su
falta de precisión y, al igual que la técnica Delphi, las posiciones extremas pueden quedar eliminadas1,2.
En la técnica del brainwriting el animador escribe las ideas de
partida y las posibles soluciones, y las coloca en el centro de la mesa1.
Cada participante escribe sus propias ideas en silencio y cuando no
tiene más cambia su propia lista por una de las que está en el centro
de la mesa, añadiendo a ésta las nuevas ideas. El proceso se repite
hasta agotar todas las posibilidades. A continuación se discuten y se
ordenan los ítems.
En la técnica del brainstorming o tormenta de ideas, en una sesión que dura entre 30 y 60 min, unos 12 participantes enumeran
sugerencias sobre el problema a tratar, que son recogidas por un secretario. Cada participante puede enumerar una idea cada vez y no
se pueden criticar las ideas propuestas por otros participantes. Si hay
vacíos el animador puede apuntar sus propias sugerencias1,2.
El forum comunitario es una asamblea abierta a todos los integrantes de una comunidad, persiguiendo la manifestación del mayor
número de opiniones sobre el tema a tratar1. Para ello se emiten distintos mensajes en los medios de comunicación, especificando el lugar, la hora y objetivo del forum. Su éxito no se limita solo a la realización de la asamblea, sino que depende de la continuidad que se le
quiera dar. Tienen el inconveniente de que los datos obtenidos se limitan muchas veces a impresiones u opiniones, con pocos hechos,
por lo que según algunos autores sólo debería utilizarse como complemento a otros métodos de consenso.
En la técnica de impresiones de la comunidad se utiliza una
combinación de los métodos anteriores, permitiendo la integración
de la información obtenida de fuentes oficiales con la obtenida de
miembros de la comunidad1. En una primera etapa se realizan una o
varias encuestas a informadores clave, se integran los resultados con
los obtenidos de fuentes oficiales y se presenta la integración en uno
o más foros comunitarios.
La técnica Phillips 66, es una metodología de investigación cualitativa, ideada con el objeto de hacer participar en una discusión a
grandes grupos de personas que expresan e intercambian sus ideas de
forma rápida y ordenada. Se basa en la reunión de un grupo grande
de profesionales, que se subdivide en dos o más grupos constituidos
por 6 personas por término medio, que estudian, discuten y estructuran un problema concreto durante un plazo establecido de 6 min,
comunicando posteriormente sus conclusiones a la asamblea general. Esta sistemática es la que da nombre al método: 6 personas que
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dialogan durante 6 min. Debe su reconocimiento a la idea que tuvo
DJ Phillips en 1948, quien la utilizó para lograr que un auditorio de
unas 100 personas participara en una discusión2.
La técnica del 6-3-5 permite cierto anonimato, en el caso de
que no se conozcan las escrituras de los miembros participantes. Sirve para generar gran cantidad de ideas, como ocurre en la tormenta
de ideas. Consiste en seleccionar 6 personas, que se citan un lugar
determinado, preferentemente alrededor de una mesa redonda, para
facilitar el método. El moderador abre la sesión y expone el problema. Se pide a cada participante que escriba tres ideas sobre dicho
problema cada 5 min, en un papel en blanco situado en la mesa y en
relación con sus respectivos asientos. Agotados cada 5 min, se pide
que pasen el papel al participante que tiene a su lado, bien a la derecha, bien a la izquierda y que repitan la operación con la escritura
de otras tres nuevas ideas, sobre el papel que les ha pasado el compañero. La sesión acaba en 30 min, una vez transcurridas seis ruedas.
Se pueden obtener un máximo de 108 ideas, es decir, 6 hojas con 18
soluciones, aunque en la práctica muchas de ellas aparecen repetidas. Es conveniente, al final, clasificar todas las ideas obtenidas2.
EXPERIENCIA EN NEUROLOGÍA
A nivel nacional, la técnica que se está utilizando con más frecuencia es la técnica Delphi, que se ha venido utilizando en los últimos años para el abordaje de soluciones, sobre todo en el ámbito de la
atención primaria3-8. Más raramente se usado la combinación de
la técnica Delphi con otras como el grupo nominal, tal y como hicieron Bernal-Delgado et al.9 para definir las prioridades de investigación en servicios sanitarios del Sistema Nacional de Salud. La técnica
de brainwriting se usó para el diseño de un método de clasificación
funcional en anciano10. En el terreno concreto de la neurología se
han utilizado y se utilizan métodos basados en informadores clave
en distintos momentos. Así se ha a utilizado la encuesta a informadores clave para definir el número de neurólogos necesarios para la
asistencia neurológica especializada y el estudio del modelo de asistencia neurológica existente en determinadas áreas11-16. Del mismo
modo, tanto en el ámbito de algunas comunidades autónomas17,
como a nivel nacional se han utilizado informadores clave para la
definición de los tiempos de visita recomendables en la asistencia
neurológica ambulatoria18. A nivel internacional se ha utilizado la
técnica de informadores clave para el desarrollo de indicadores para
la valoración del cuidado de la epilepsia en edad pediátrica19. La Nacional Stroke Association ha utilizado una modificación de la técnica
Delphi para la elaboración de unas guías para el manejo del ataque
isquémico transitorio20. Se ha utilizado una encuesta a informadores clave para analizar la opinión de los expertos respecto a la eficacia y seguridad de las distintas técnicas usadas para a angioplastia
carotídea22.
CONCLUSIÓN
Las técnicas basadas en el análisis sistemático de la información
aportada por informadores clave a través de la búsqueda del consenso permiten obtener información relevante cuando esta no está disponible o no es posible su obtención por otros métodos. En el ámbito de la neurología y en nuestro país ha permitido el análisis del
modelo de asistencia neurológica existente, la elaboración de recomendaciones sobre tiempos de visita para la asistencia neurológica
ambulatoria.
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