1. Healthcare

Reunión anual HTA 2010-Sevilla
Sevilla, 5-6 de febrero 2.010
Reunión Sección HTA de la SEC
Objetivos
de presión arterial
y cómo alcanzarlos
Enrique Galve
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario Vall d’Hebron Barcelona
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Reunión anual HTA 2010-Sevilla
12%
hombres
9%
.s
6%
ec
ht
a.
or
g
Prevalencia de fibrilación auricular
w
w
w
3%
0
<55
55-59
60-64
65-69 70-74
75-79
Edad (años)
www.sechta.org
80-84 >85
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
Riesgo acumulado vital de ACxFA
Riesgo
acumulado
ec
ht
a.
or
g
Hombres. Estudio Framingham
0.3 0.25 0.2 -
0.1 -
w
w
w
0.05 -
.s
0.15 -
040
50
60
70
80
90
Edad alcanzada (años)
Lloyd-Jones et al. Circulation 2004
www.sechta.org
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
p < 0.001
30%
w
w
0
w
10%
.s
20%
ec
ht
a.
or
g
Prevalencia de ACxFA en la población de Rochester
1960-69
< 65 años
1970-79
1980-89
65 – 84 años
> 84 años
Tsang et al
www.sechta.org
JACC 2003; 42: 93 - 100
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
40%
p < 0,001
30%
w
w
0
w
10%
.s
20%
ec
ht
a.
or
g
Prevalencia de ACxFA en pacientes con AVC
1960-69
< 65 años
1970-79
1980-89
65 – 84 años
> 84 años
Tsang et al
www.sechta.org
JACC 2003; 42: 93 - 100
w
w
w
.s
ec
ht
a.
or
g
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
Haywood et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2023 - 31
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Reunión anual HTA 2010-Sevilla
Factores de riesgo para la aparición de FA
ec
ht
a.
or
g
Estudio Framingham. 38 años seguimiento
Factor de riesgo
1,0
1,7
2,0
1,8
1,03
1,01
w
w
w
.s
Tabaco
DM
HTA
HVI en ECG
Obesidad
Alcohol
OR
Kannel et al. Am J Cardiol 1998
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ec
ht
a.
or
g
Factores de riesgo de AVC en sujetos con ACxFA
Estudio Framingham
RIESGO
DE
VARIABLE
AVC
Cociente de riesgo e IC del 95%
1.34 (1.06 – 1.71)
Mujer
1.73 (1.16 – 2.59)
.s
Edad, por cada 10 años
1.10 (1.01 – 1.19)
w
HTA (por cada 10mmHg de
aumento)
1.98 (1.25 – 3.13)
Historia de AVC o TIA
1.69 (1.06 – 2.71)
w
w
Diabetes mellitus
Wang et al. JAMA 2003; 290: 1049 - 1056
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ec
ht
a.
or
g
CHADS-2
w
w
w
.s
Congestive Heart Failure (1)
Hypertension (1)
Age > 75 (1)
Diabetes (1)
Stroke or TIA (2)
Gage et al. JAMA 2001; 285: 2864 - 2870
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ec
ht
a.
or
g
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
Stroke Risk
0
1.9%
1
2.8%
2
4.0%
3
5.9%
4
8.5%
5
12.5%
w
.s
CHADS2 Score
18.5%
w
w
6
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Reunión anual HTA 2010-Sevilla
ec
ht
a.
or
g
¿Cuándo iniciar el tto.
antihipertensivo?
La decisión debe basarse en 2 criterios:
.s
• Las cifras de PA sistólica y diastólica
w
w
w
• El grado de riesgo CV global
2007 European Guidelines for management of Hypertension
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Guías HTA: estrategias de tratamiento
A
ec
ht
a.
or
g
Estratificación del riesgo y tratamiento
B
C
3 FR/DM
con AOD
D
Sin FR/sin AOD
mmHg
sin ECV
1-2 FR /sin AOD
sin ECV
TA normalnormal-alta
Riesgo bajo
Riesgo bajo
Riesgo alto
Riesgo muy alto
130--139/85
130
139/85--89
Modificación estilo
vida
Modificación estilo
vida
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
HTA ligera
Riesgo bajo
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Modificación estilo
vida
Modificación estilo
vida
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Riesgo medio
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Riesgo alto
Riesgo alto
Riesgo muy alto
Riesgo muy alto
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
Tratamiento
farmacológico
140--159/90
140
159/90--99
Grado 1
HTA moderada
Tratamiento
farmacológico
w
w
Grado 2
w
160--179/100
160
179/100--109
.s
Presión arterial
HTA severa
≥180 ó ≥110
Grado 3
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Con ECV
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
• DM-2
ec
ht
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or
g
PA diana < 130/80 si …
• Antecedentes de:
w
w
w
.s
AVC
IAM
Insuficiencia renal
Proteinuria
2007 European Guidelines for management of Hypertension
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Reunión anual HTA 2010-Sevilla
Grado de control de la PA y riesgo de ACxFA
w
w
w
.s
ec
ht
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or
g
Estudio Seattle. Población de hipertensos ya tratados
Thomas MC et al. Am J Hypertens 2008; 21 : 1111 - 1116
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ec
ht
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g
AVC (o embolia sistémica)
según el nivel de PA
HR: 1.83
(1.22-2.74)
140,8-191,7 mmHg
131,4-140,7 mmHg
122,7-131,3 mmHg
w
w
w
.s
84,0-122,6 mmHg
Sportif III y V. Eur Heart J 2007; 28: 752 - 759
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ec
ht
a.
or
g
AVC y otras embolias según el nivel de PA
w
w
w
.s
PA sistólica
Sportif III y V. Eur Heart J 2007; 28: 752 - 759
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ec
ht
a.
or
g
AVC y otras embolias según el nivel de PA
w
w
w
.s
PA diastólica
Sportif III y V. Eur Heart J 2007; 28: 752 - 759
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Reunión anual HTA 2010-Sevilla
w
w
w
.s
ec
ht
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or
g
Buen control de la PA y
diámetro auricular
Tanabe et al. Int Heart J 2009; 50: 445 - 456
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w
w
w
.s
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g
Buen control de la PA
y eventos CV
Tanabe et al. Int Heart J 2009; 50: 445 - 456
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g
Sangrados mayores según la PA
en pacientes anticoagulados
Sangrados/año
p = NS
3%
w
w
0
w
1%
.s
2%
<122 mmHg
123-131 mmHg 132-140 mmHg >141 mmHg
Niv e l de PA a l c a nz a do
Lip et al. Eur Heart J 2007; 28: 752 - 759
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ht
a.
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g
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
w
w
w
.s
¿Cómo tratar la HTA del
paciente con ACxFA?
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ht
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g
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
w
w
w
.s
¿Puede un tratamiento
diferenciado de la HTA
prevenir la ACxFA?
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g
Irbesartan en el mantenimiento del ritmo sinusal
tras fibrilación auricular
Se incluyeron pacientes que habían
tenido al menos un episodio de ACxFA
de >7 días de duración
•
A todos se les practicó CV eléctrica
•
Seguidamente se randomizaron a 2
grupos:
w
.s
•
w
w
I: AMIODARONA
II: AMIODARONA + IRBESARTAN
H Madrid et al. Circulation 2002; 106: 331 - 336
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ec
ht
a.
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g
Irbesartan en el mantenimiento del ritmo sinusal
tras fibrilación auricular
Edad
66 ± 9
HTA
41%
PA sistólica
PA diastólica
.s
w
AI
142 ± 21 mmHg
84 ± 12 mmHg
1,4 ± 1,1
w
w
episodios de ACxFA
45 ± 6 mm
H Madrid et al. Circulation 2002; 106: 331 - 336
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ec
ht
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or
g
Irbesartan en el mantenimiento del ritmo sinusal
tras fibrilación auricular
AMIO
AMIO + IRBE
75
79
RS (2 meses)
42
68
RS (fin estudio)
39
66
Acontecimientos
adversos
6
5
0
1
w
w
w
.s
Pacientes
Muertes
H Madrid et al. Circulation 2002; 106: 331 - 336
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ec
ht
a.
or
g
IRBESARTAN EN PREVENCION DE ACxFA
1.0
Pacientes
que no
recaen en
ACxFA
Amiodarona + Irbesartan
.9
.8
.7
.6
Amiodarona
.5
.s
.4
.3
w
w
.1
w
.2
Log Rank = 0,007
0.0
0
60
120
180
Días
240
300
360
H Madrid et al. Circulation 2002; 106: 331 - 336
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w
w
w
.s
ec
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a.
or
g
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
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ec
ht
a.
or
g
ESTUDIO LIFE
Losartan redujo la incidencia de ACxFA en un 33%
HR: 0.67 [95% CI: 0.55–0.83], p<0.001
Adj HR: 0.67 [95% CI: 0.55–0.83], p<0.001
7
Losartan group
Atenolol group
6
5
.s
4
3
2
w
Proportion of patients
with first event (%)
8
w
w
1
0
0
6
12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
Time (months)
Adapted from Wachtell K et al J Am Coll Cardiol 2005;45:712–719.
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ec
ht
a.
or
g
VALSARTAN FOR PREVENTION OF
RECURRENT ATRIAL FIBRILLATION
0. 6
Time to first recurrence of AF
(n. 1442)
0. 5
0. 4
0. 3
Valsartan: 371/722 (51.4%)
Placebo: 375/720 (52.1%)
w
.s
0. 2
w
w
0. 1
Adjusted* HR 0.99
96%CI 0.85-1.15
P value 0.84
0. 0
Days
0
30
60
90
120
150
180
210
240
270
300
330
ti m
ef i r st FA
N Engl J Med 2009; 360: 1606 - 17
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360
Reunión anual HTA 2010-Sevilla
w
w
w
.s
ec
ht
a.
or
g
IECAs vs CALCIOCALCIO-ANTAGONISTAS
L’Allier PL et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 159-64
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ec
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a.
or
g
Riesgo de ACxFA según el
antihipertensivo recibido
The United Kingdom GP Research Database
682.993 hipertensos tratados
IECAs 0,75 (0,65-0,87)
.s
ARA-II 0,71 (0,57-0,89)
w
w
w
BETA-B 0,78 (0,67-0,92)
0.5
1,0
mejor otro antihpt
1,0
mejor Ca antag
Schneider BA Ann Intern Med 2010; 152: 78 - 84
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w
w
w
.s
ec
ht
a.
or
g
Los beta-bloqueantes previenen la recurrencia
de la ACxFA sólo en los pacientes con
hipertensión
Van Noord et al. Europace 2004; 6: 343 - 350
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ec
ht
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or
g
Metanálisis de IECAsIECAs-ARA
ARA--II en ACxFA
RR
IC (SOLVD, ValVal-HEFT, CHARM)
0.58 (0.37(0.37-0.85)
HTA (CAPP, LIFE, STOPH2)
0.86 (0.65(0.65-1.19
ACxFA (H Madrid, Ueng)
0.52 (0.35(0.35-0.79)
postIAM
0.73 (0.43(0.43-1.26)
.s
(TRACE, GISSI)
w
w
w
TOTAL
0.72 (0.60(0.60-0.85)
0.1
1
10
A favor de IECAS ARAII En contra de IECAS ARAII
Healey JACC 2005
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w
w
w
.s
ec
ht
a.
or
g
Diuréticos frente a otros fármacos
Heckbert et al. Am J Hypertens 2009; 22: 538 - 544
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FARMACO
Amlodipino
.s
Lisinopril
ec
ht
a.
or
g
ALLHAT: Aparición de ACxFA
según el antihipertensivo
P
1.082
0.48
0.939
0.59
1.350
0.02
w
w
w
Doxazosina
OR respecto
clortalidona
Haywood et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2023 - 31
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ec
ht
a.
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g
ACC/AHA/ESC Guidelines for
Atrial Fibrillation
Pharmacological rate control during AF
Clase I, level of evidence B
w
w
w
.s
A beta blocker or a nondihydropiridine
calcium channel antagonist are
recommended drugs for control rate ...
JACC 2006
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ec
ht
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g
CONCLUSIONES: Objetivos de PA y cómo alcanzarlos
La HTA es un importante factor de riesgo de ACxFA.
•
En los pacientes con ACxFA, la HTA es un importante
factor de riesgo de embolia.
•
El riesgo de ACxFA es directamente proporcional al nivel
de PA sistólica, comenzando en 120mmHg.
•
El riesgo de embolizar se eleva especialmente a partir
de 130-140mmHg.
w
w
w
.s
•
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ec
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a.
or
g
CONCLUSIONES: Objetivos de PA y cómo alcanzarlos
El grupo farmacológico que mejor previene las caídas en
ACxFA es de los IECAs-ARAII.
•
Pero si el paciente está en ACxFA permanente y se trata
de controlar la FC ventricular, los beta-bloqueantes y los
antagonistas del calcio no dihidropiridínicos (verapamil
y diltiazem) son los fármacos recomendados.
w
w
w
.s
•
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w
w
w
.s
ec
ht
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or
g
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g
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g
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Reunión anual HTA 2010-Sevilla
ec
ht
a.
or
g
Mecanismos implicados en la prevención de la
ACXFA por parte de los IECAS y ARAII
El miocardio auricular es rico en receptores de la
angiotensina
•
Bloqueo del SRAA
•
Fibrosis de la AI y su remodelado
•
Animales de experimentación
•
Efecto antinflamatorio
w
w
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.s
•
2007 European Guidelines for management of Hypertension
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w
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g
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