1. Healthcare

SUMARIO
ORIGINAL
¿Cómo se demanda
intercepción poscoital en
el ámbito rural?
M.C. ANTÓN SANZ*, A. SÁNCHEZ CALSO** , N. MALDONADO
DEL ARCO*
* Médico de Familia. C. S. Villacerrada (Albacete).
** Médico de Familia. EAP Collado-Villalba II. Área 6.
Madrid.
Introducción
Por definición, la intercepción poscoital (IP) es un conjunto de métodos que, empleados después de un coito de
riesgo y dentro de un período máximo de tiempo, evita el
embarazo bloqueando la ovulación, la fecundación, el transporte del óvulo fecundado o la implantación (1,2). No es un
método de rutina, sino un método de uso en situaciones
con alta probabilidad de gestación no deseada: relaciones
sexuales sin protección, a las que se les ha roto el preservativo o descolocado el mismo, el diafragma o el DIU, las
que no han empleado el método anticonceptivo de manera
correcta, quienes han estado bajo los efectos de drogas capaces de alterar la conciencia y/o aquellas que han hecho
uso reciente de fármacos teratógenos, sin olvidar los casos
de relaciones sexuales forzadas o violaciones. En estas situaciones la IP constituye una medida específica de prevención primaria del embarazo no intencionado.
Parece claro que la IP no puede sustituir a la anticoncepción convencional, lo que hace es ampliar su campo
de actuación y sirve para paliar alguno de sus fallos. Los
métodos usados son muy variados, y pueden ser de utilización precoz y tardía (preparados hormonales, el dispositivo intrauterino y la mifepristona o RU-486) (3). La opción
más extendida hasta la reciente comercialización en España de levonorgestrel, era la pauta de Yuzpe (4), que consistía en 4 pastillas, 2 cada 12 horas, de un preparado
que contenía 0,5 mg de etinilestradiol (EE) + 0,25 mg de
levonorgestrel (LNG). Los datos sobre la eficacia de estos
preparados combinados son variados; así unos indican
224 ABRIL 2002
RESUMEN
Objetivos: Describir características epidemiológicas de
mujeres que demandan intercepción poscoital (IP) en
ámbito rural. Valorar pautas terapéuticas empleadas. Diseño: Estudio observacional transversal. Ámbito de estudio: Punto Atención Continuada (PAC) y Servicio Urgencias Hospitalario (SUH) de población rural. Sujetos:
80 mujeres que demandaron IP desde 1 junio 1999 hasta 31 mayo 2000 en cualquiera de las 2 urgencias. Mediciones e intervenciones: 11 variables (sociodemográficas, clínicas y terapéuticas) recogidas de historias de
alta del PAC y SUH. Resultados: Edad media 23,29 ±
6,15 (rango: 14-45): 73,75% entre 18 y 25, 13,75% menor
de edad. 85% solteras. 25% acudieron al PAC. Meses de
mayor demanda 19% junio, 16% diciembre, 78% durante fin de semana. 32% entre 8 - 12 horas. Motivo consulta: 85% rotura de preservativo. Tiempo tras relación
5,55 ± 2,07 horas (rango 1-10). 3,75% solicitaron
segunda demanda IP (n=3) durante el período estudiado. 30% de atendidas en PAC y 5% del SUH no se realizó Gravindex, encontrándose negativo 100% si se aplicó. Pautas terapéuticas: 0,1 mg etinilestradiol (EE) +
0,5 mg levonorgestrel (LNG) /12 horas 1 día (20%), 2
días (32%) o 3 días (48%), asociándose Metoclopramida
(10 mg) en 60%. Conclusiones: El perfil de mujer que
demanda IP en ámbito rural es soltera entre 18 y 25
años; acude rápidamente (<10 horas) tras rotura de
preservativo, más frecuentemente al SUH, al amanecer
del fin de semana. Sería conveniente establecer normas
de actuación y terapéutica consensuadas entre PAC y
SUH ante IP, debido a la variabilidad de criterios observados. Se debería aprovechar demanda IP para informar
y educar sobre uso de métodos anticonceptivos en esta
población.
Palabras clave: Intercepción. Poscoital. Contracepción.
ABSTRACT
Objetive: To describe epidemiological characteristic of
women who demand post-coitus interception (PI) in rural ambit. To evaluate the therapeutic guide lines we
use. Design: Cross-sectorial study. Setting: Continuous
attention point (CAP) and Hospital’s emergency service
(HES) of rural people. Participans: 80 women who demand PI from the 1st June 1999 to the 31st May 2000 in
ORIGINAL
any of the two emergency services. Measure and interventions: 11 (social, demographic, clínical and therapeutic) variables were collected in discharge reports of
CAP and HES. Results: The average age was 23.29 ±
6.15 (range: 14-45): 73.75% between 18 and 25, 13.75%
under 18th. 85% single. 25% went to the CAP. Months
of greater request 19% June, 16% December, 78% weekend. 32% between 8 - 12 hours. The main reason of
attending was the breaking of the preservative (85%).
Time after sexual relation was 5.55 ± 2.07 hours (range
1-10). 3.75% asked for a second demand PI (n=3) during
the period studied. 30% of the women attendend at the
CAP and 5% at the HES, didn’t realize Gravindex by
themselves, but when it was carried out, the result
was negative at 100%. Therapeutic guide lines: 0,1 mg
etinilestradiol (EE) + 0,5 mg levonorgestrel (LNG) /12
hours 1 day (20%), 2 days (32%) o 3 days (48%), adding
Metoclopramida (10 mg) in 60%. Conclusions: The Kind
of woman who demands PI in rural setting is single,
between 18 and 25 years old. They go to the HES more
often than to the CAP inmediately (<10 horas) after the
breaking of the preservative at dawn at the weekend. It
would be useful to establish guide lines in attention
and therapy between CAP and HES because there are a
lot of diferent criteria. We ahould make use of the request for PI to give them information and education
about contraceptive methods and its use.
Key words: Post-coitus. Interception. Contraception.
que evitan, aproximadamente, un 75% de los embarazos
que ocurrirían sin la anticoncepción de emergencia (5),
mientras que otros señalan una tasa de fallo de hasta un
2% (6). Cabría señalar que la eficacia es mayor cuanto antes se inicie el tratamiento y cuanto menos se haya usado la IP: a ser posible el tratamiento debiera comenzarse
antes de las 24 horas y nunca más tarde de 72 horas
después del coito donde pudiera haber riesgo de embarazo (4). Así pues, la IP o también llamada de emergencia
es segura y sencilla de administrar. Desde el punto de
vista jurídico no existe conflicto para la IP con carácter de
urgencia, en el caso particular de mujeres adolescentes
que soliciten tratamiento y hayan tenido relaciones sexuales por libre decisión, aún en ausencia de quien tenga su
representación legal, puesto que con ello se trata de evitar un mal mayor (7-9).
En nuestro estudio pretendemos averiguar las características epidemiológicas que presenta la población que demanda IP en nuestro medio rural; así como las pautas terapéuticas empleadas por los profesionales que atienden
los servicios de urgencias de nuestra zona básica de salud.
Material y métodos
Hellín es un municipio de ámbito rural, situado al suroeste de la provincia de Albacete. Tiene una población total
de 26.168 habitantes (INE, 1995) de las cuales 7.028 son
mujeres entre 15 a 49 años de edad. Como recursos asistenciales tiene un solo centro salud y un hospital de referencia.
Se diseñó un estudio observacional, de corte transversal. Se recogieron todas las mujeres que demandaron intercepción poscoital (IP) desde 1 junio 1999 hasta 31 mayo 2000 en cualquiera de las dos urgencias existentes en
Hellín: Punto Atención Continuada (PAC) y Servicio Urgencias Hospitalario (SUH).
Se estudiaron 11 variables (sociodemográficas, clínicas
y terapéuticas) recogidas de historias de alta del PAC y
SUH:
1. Sociodemográficas:
- Edad
- Estado civil
- Lugar de atención
- Mes
- Día de la semana
- Intervalo horario
2. Clínicas:
- Motivo de consulta
- Nº de demandas
- Tiempo tras la relación sexual
- Pruebas complementarias: Gravindex
3. Terapéuticas:
- Pautas de tratamiento
Se realizó una descripción de cada variable, calculando
media e intervalo de confianza del 95% con las variables
cuantitativas, número y porcentaje en las cualitativas. Para
el procesamiento y análisis de datos se empleó el programa estadístico SPSS 7,5 para Windows.
Resultados
80 mujeres demandaron IP desde 1 junio 1999 hasta
31 mayo 2000 en cualquiera de las 2 urgencias.
La edad media de la muestra fue 23,29 ± 6,15 años
(rango: 14-45); distribuidas de la siguiente forma: 10
(12,5%) mayores de 25 años, 59 (73,75%) entre 18 y 25;
11 (13,75%) era menor de edad (Figura 1). Respecto al estado civil: 68 (85%) eran solteras, 10 (12,5%) casadas y 2
(2,5%) divorciadas / viudas.
20 (25%) acudieron al PAC, 60 (75%) en el SUH (Figura 2).
Los meses de mayor demanda fueron: 15 (19%) en junio y 13 (16%) en diciembre (Figura 3).
ABRIL 2002 225
CENTRO DE SALUD
11
10
> 25
18-25
< 18
59
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
SABADO
DOMINGO
27
19
17
Figura 1. Edad.
5
4
2
6
Figura 4. Pacientes/día.
25%
PAC
SUH
75%
20 a 24
16 a 20
12 a 16
8 a 12
4a8
0a4
16
5
4
Figura 2. Lugar de atención.
26
7
22
15
13
8 8
7
7
6
3
4
2
5
2
EN
FEB
MAR
ABR
MAY
JUN
JUL
AGO
SEP
OCT
NOV
DIC
Figura 5. Pacientes/intervalo horario.
15
39
26
Figura 3. Pacientes/mes.
Los días de la semana con mayor demanda son viernes, sábado y domingo: 63 mujeres (78%), siendo el día
más frecuente de demanda el sábado (Figura 4). El intervalo horario con mayor demanda es de 8 a 12 horas: 26
mujeres (32%), seguido de la madrugada entre las 0 a las
4 horas (Figura 5).
El motivo de consulta más frecuente fue la rotura de
preservativo: 68 (85%). 3 (3,75%) solicitaron segunda demanda IP durante el período estudiado. El tiempo medio
tras relación fue 5,55 ± 2,07 horas (rango 1-10).
Respecto a las pruebas complementarias utilizadas: a 6
(30%) de las atendidas en PAC y a 12 (5%) del SUH no se
les realizó Gravindex. Se encontró negativo en todos los
casos a las que se aplicó (62).
Las pautas de tratamiento aplicadas fueron: 0,1 mg de
EE + 0,5 mg de LNG /12 horas durante 1 día en 15 mujeres (20%), 2 días en 26 mujeres (32%) o 3 días en 39 mujeres (48%), asociándose metoclopramida (10 mg) en 48
(60%) de ellas (Figura 6).
226 ABRIL 2002
1 DIA
2 DIAS
3 DIAS
Figura 6. Pautas de tratamiento 0,1 mg EE + 0,5 mg LNG.
Discusión
Según señalan nuestros resultados, la IP es un método
empleado frecuentemente por las mujeres jóvenes del
ámbito rural, entre 18 y 25 años. El porcentaje de menores de edad que demanda IP es 13,75% (n=11). En el caso particular de mujeres adolescentes que soliciten el tra-
ORIGINAL
tamiento y hayan tenido relaciones sexuales por libre decisión, aún en ausencia de su representante legal, desde el
punto de vista jurídico no existe conflicto para la IP con carácter de urgencia, puesto que con ello se trata de evitar
un mal mayor (7-9). Pero, de todas formas existen reservas por parte de los profesionales a la hora de prescribir IP
en menores de edad (10,11).
La edad media obtenida en nuestro estudio, 23,29 ±
6,15 años (14-45) no difiere significativamente de otros estudios realizados en medio urbano (10), que es de 21,98 ±
5,69. Comparando estas mujeres con las de ámbito urbano no existen diferencias en la demanda IP respecto a la
edad, estado civil, método anticonceptivo empleado, intervalo horario y día de la semana. Sin embargo hemos observado que las mujeres del ámbito rural acuden con mayor rapidez (menor tiempo de demora) tras la relación de
riesgo. La gran mayoría solicita IP como método de emergencia (<10 horas) tras rotura de preservativo, más frecuentemente al SUH.
Tan sólo 3 de ellas demandaron por segunda vez IP durante el período estudiado (1 año). Así pues, parece ser un
método de gran aceptación entre las adolescentes; en Holanda tiene una gran difusión y, sin embargo, no es tan
aceptado en países como Suecia, causa, al parecer, de
que en estos países haya una alta incidencia de abortos
provocados en adolescentes (2). En EE.UU. existen muchas mujeres que recurren a este método en situaciones
de urgencia, pero no es infrecuente su uso de forma sistemática como único método anticonceptivo (5).
También nos llama la atención que en el estudio de la
contracepción hormonal aparecen problemas cuando se intenta determinar correctamente la eficacia de la misma
(4). Factores como la fertilidad de la pareja y de la paciente, y el frecuente desconocimiento por parte de la mujer
de su propia historia menstrual, ponen trabas al análisis de
la eficacia. Habría que establecer con exactitud el número
de mujeres que hubieran quedado embarazadas de no haber usado el método poscoital, lo cual no puede realizarse,
porque la fecundidad de una mujer se relaciona con múltiples factores difícilmente controlables.
En cuanto a la actitud de los profesionales ante la demanda de IP observamos diferencias con los resultados
obtenidos en otros estudios (11): respecto a la realización
de Gravindex en nuestro servicio asistencial, al 70% de
las mujeres atendidas en el PAC y al 95% de las atendidas en el SUH se les realizó test de gestación previo a la
prescripción de la IP, encontrándose negativo en el 100%
de las que se aplicó. En contraste con el 83% que aparece en referenciado artículo, que no lo creen necesario. Es
decir, en nuestros centros asistenciales está más generalizado el uso de pruebas complementarias (test de embarazo) que en los de ámbito urbano. Si revisamos las contraindicaciones absolutas de la administración de IP
encontramos la sospecha de embarazo producido en ciclos anteriores. Kubba et al (12) recomiendan recurrir a
pruebas o exploraciones complementarias (determinación
de β-HCG en orina o sangre, tacto vaginal o ecografía ginecológica).
No sólo existen discrepancias respecto a si es necesario o no la realización de pruebas complementarias, sino
que también hay diferencias significativas respecto a las
pautas terapéuticas empleadas. Actualmente en España,
existe una presentación comercial específica para la IP;
pero cuando se realizó nuestro estudio aún no estaba comercializada. En el año 2000, las dosis adecuadas podían
obtenerse a partir de diferentes preparados comerciales
de anticonceptivos hormonales combinados orales. Tanto
la FDA como la OMS recomendaban la pauta de Yuzpe
(4), que combina una dosis total de 200 µg de EE y 1 mg
de LNG, administrados en dos dosis separadas cada una
de ellas 12 horas. Un 20% de los profesionales de nuestro estudio empleó dosificación y tiempo recomendados
por la OMS, porcentaje más bajo que el obtenido por Carlón et al (30%). En nuestro estudio un 32% empleó la
misma dosificación manteniéndola 2 días, y un 48% la
prolongó hasta 3 días. Llama la atención en el artículo reseñado que un importante porcentaje parece desconocer
los aspectos de las indicaciones y contraindicaciones de la
IP, lo que no se relaciona con la cualificación del médico
(11). Un 60% de médicos asoció 10 mg de metoclopramida frente a la cuarta parte en el referido artículo.
Como conclusión es evidente que sería conveniente
establecer normas de actuación y terapéutica consensuadas entre servicios de urgencia de atención primaria y hospitalaria ante la demanda de IP, debido a la variabilidad de
criterios observados. Por tanto sería aconsejable realizar
un plan de actuación consensuado previo a la aplicación
de la intercepción poscoital. Hay que hacer hincapié en la
necesidad de la actualización de los conocimientos en esta materia de todos los profesionales implicados en cualquiera de los servicios asistenciales.
No podemos olvidar las características de la población
con quien trabajamos: falta de información, pocas habilidades sociales, sentimientos de ambivalencia ante el embarazo, relaciones coitales espontáneas y/o esporádicas,… Sin olvidar aquellas que usan IP sin control médico o que la
adquieren por otros medios. Algunos estudios recientes
(13,14) han demostrado que la libre comercialización de la IP
sin prescripción médica no conduce a un abuso en su utilización, siempre y cuando a la mujer se le instruya adecuadamente en su manejo. De todas formas, es frecuente, sobre
todo en solicitantes muy jóvenes que este tipo de demanda
sea su primer acercamiento al sistema sanitario como sujetos responsables, lo que hay que valorar en su medida justa,
pues del modelo de respuesta recibido pueden depender, en
parte, las relaciones posteriores con dicho sistema. Así
pues, sería deseable ofertar esta posibilidad desde cualquier
servicio asistencial (centros de atención primaria, servicios
de orientación familiar, servicios de urgencias extrahospitalarios y hospitalarios). De lo que se trata es de acercar este
método a la población para que cada vez sea menor la diferencia entre el conocimiento del mismo y su posible uso.
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SUMARIO
CENTRO DE SALUD
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Correspondencia:
Mª del Carmen Antón Sanz
C/ Gonzalo de Céspedes nº 2; piso 1º-C
28042 Madrid