1. Healthcare

Métodos de alta sensibilidad para la medida de
troponinas cardíacas.
¿Cómo afectarán a la clínica?
SIMPOSIO 1: BIOQUÍMICA CARDIOVASCULAR. PUESTA AL DÍA
III Congreso Nacional del Laboratorio Clínico. Valencia, Octubre 2009
Jordi Ordóñez Llanos
Servei de Bioquímica, Hospital de Sant Pau
Dpt. de Bioquímica I Biologia Molecular, Universitat Autònoma, Barcelona
BIOMARCADORES EN LAS ENFERMEDADES ISQUÉMICAS
Una característica que se puede medir y evaluar con objetividad y que mejora la
capacidad de la clínica para el manejo del paciente
PRECOCES DE SCA
PRECOCES DE IAM
DE IC
Vasan RS. Circulation 2006; 113:2335
INFARTO DE MIOCARDIO. DEFINICIÓN OMS 1957, 1972
DOLOR TORÁCICO
<6h evolución
ECG
ECG POSITIVO
IAM
ECG NEGATIVO
Actividad CK, CKMB
x 2 Límite Referencia
ENZIMAS POSITIVOS
IAM
ENZIMAS NEGATIVOS
¿INGRESAR?
¿TRATAR?
INFARTO DE MIOCARDIO. DEFINICIÓN OMS 1957, 1972
DOLOR TORÁCICO
<6h evolución
ECG
SÓLO
UN 40%
DE LOS ECG
ECG
POSITIVO
SON INEQUÍVOCAMENTE
IAM
“POSITIVOS”
ECG NEGATIVO
SENSIBILIDAD:
68%
Actividad
CK, CKMB
x 2 Límite Referencia
ESPECIFICIDAD: 99%
ENZIMAS POSITIVOS
IAM
ENZIMAS NEGATIVOS
¿INGRESAR?
¿TRATAR?
IMPACTO DE LA NUEVA DEFINICIÓN DE INFARTO EN EL
DIAGNÓSTICO DE LOS PACIENTES CON SCA
Diagnóstico al alta. Comparación 2000‐2002
IAM = CONCENTRACIÓN MÁXIMA DE TnT o I >al p99 de referencia,
obtenido con una imprecisión total <10%
al MENOS 1 OCASIÓN en las 24as horas de un episodio clínico de isquemia
33
Zahger D Intern J Cardiol 2006; 106:164
CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE
MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007
TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)
TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE
SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)
TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA
TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA
TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”
TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO
REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE
MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99
CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE
MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007
TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)
TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE
> P99
> P99
SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)
TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA
TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA
TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”
TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO
REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE
MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99
> 3xP99
> 5xP99
CLASIFICACIÓN DEL INFARTO DE
MIOCARDIO. ESC‐ACC‐AHA‐WHF 2007
P99= PERCENTIL 99 DE LA POBLACIÓN DE REFERENCIA
TIPO 1. ESPONTÁNEO POR ISQUEMIA CORONARIA (PLACA)
TIPO 2. SECUNDARIO A ISQUEMIA POR DESEQUILIBRIO ENTRE
> P99
> P99
SUMINISTRO y DEMANDA DE O2 (ANEMIA, HIPOTENSIÓN)
TIPO 3. MUERTE SÚBITA CARDÍACA, TROMBO EN AUTOPSIA
Percentil 99 de referencia
TIPO 4a. ASOCIADO A ANGIOPLASTIA<10%
Imprecisión analítica
TIPO 4b. ASOCIADO A TROMBOSIS DE UN “STENT”
TIPO 5. ASOCIADO A “BY‐PASS” CORONARIO
REINFARTO. CLÍNICA/ECG RECURRENTE CON AUMENTO DE
MARCADORES DEL 20% DEL VALOR INICIAL y SUPERIOR AL P99
> 3xP99
> 5xP99
LOS “LÍMITES” EN LA MEDIDA DE BAJAS CONCENTRACIONES DE
TROPONINA CARDÍACA (cTn)
cTn detectable
(but unacceptable
uncertainty)
cTn undetectable
Analytic noise
IAM= Percentil 99 de referencia medido con una
imprecisión total <10%
Limit of quantitation (LoQ)
cTn concentration
cTn measurable
(with acceptable
uncertainty)
LÍMITE DE CUANTIFICACIÓN: Mínima concentración
detectable con una precisión y exactitud aceptables (p.ej.
<10%)
Limit of detection (LoD)
Limit of blank (LoB)
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
Company/platform/assay
Abbott AxSYM ADV
Abbott ARCHITECT
Abbott i‐STAT
Beckman Coulter Access Accu
bioMerieux Vidas Ultra
Inverness Biosite Triage
Inverness Biosite Triage (r)
Mitsubishi PATHFAST
Ortho Vitros ECi ES
Radiometer AQT90
Response Biomedical RAMP
Roche E170
Roche Elecsys 2010
Roche Cardiac Reader
Siemens Centaur Ultra
Siemens Dimension RxL
Siemens Immulite 2500 STAT
Siemens Immulite 1000 Turbo
Siemens Stratus CS
Siemens VISTA
Tosoh AIA II
LD µg/L
0.02
<0.01
0.02
0.01
0.01
0.05
0.01
0.008
0.012
0.0095
0.03
0.01
0.01
<0.05
0.006
0.04
0.1
0.15
0.03
0.015
0.06
99th µg/L
0.04
0.028
0.08#
0.04
0.01
<0.05
0.056
0.029
0.034
0.023
<0.1
<0.01
<0.01
<0.05
0.04
0.07
0.2
NA
0.07
0.045
<0.06
%CV 99th
15.0
15.0
16.5
14.0
27.7
NA
17.0
5.0
10.0
17.7
18.5
18.0
18.0
NA
10.0
20.0
NA
NA
10.0
10.0
8.5
10% CV µg/L
0.16
0.032
0.10
0.06
0.11
NA
NA
0014
0.034
0.039
0.21
0.03
0.030
NA
0.03
0.14
0.42
0.64
0.06
0.04
0.09
Version updated September 12, 2009; LoD = limit of detection; 99th % = 99th percentile concentration; 10% CV =
lowest concentration that has been shown to have a 10% CV (total imprecision (r) = revised assay submitted to FDA
per Inverness;
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
Company/platform/assay
Abbott AxSYM ADV
Abbott ARCHITECT
Abbott i‐STAT
Beckman Coulter Access Accu
bioMerieux Vidas Ultra
Inverness Biosite Triage
Inverness Biosite Triage (r)
Mitsubishi PATHFAST
Ortho Vitros ECi ES
Radiometer AQT90
Response Biomedical RAMP
Roche E170
Roche Elecsys 2010
Roche Cardiac Reader
Siemens Centaur Ultra
Siemens Dimension RxL
Siemens Immulite 2500 STAT
Siemens Immulite 1000 Turbo
Siemens Stratus CS
Siemens VISTA
Tosoh AIA II
LD µg/L
0.02
<0.01
0.02
0.01
0.01
0.05
0.01
0.008
0.012
0.0095
0.03
0.01
0.01
<0.05
0.006
0.04
0.1
0.15
0.03
0.015
0.06
99th µg/L
0.04
0.028
0.08#
0.04
0.01
<0.05
0.056
0.029
0.034
0.023
<0.1
<0.01
<0.01
<0.05
0.04
0.07
0.2
NA
0.07
0.045
<0.06
%CV 99th
15.0
15.0
16.5
14.0
27.7
NA
17.0
5.0
10.0
17.7
18.5
18.0
18.0
NA
10.0
20.0
NA
NA
10.0
10.0
8.5
10% CV µg/L
0.16
0.032
0.10
0.06
0.11
NA
NA
0014
0.034
0.039
0.21
0.03
0.030
NA
0.03
0.14
0.42
0.64
0.06
0.04
0.09
Version updated September 12, 2009; LoD = limit of detection; 99th % = 99th percentile concentration; 10% CV =
lowest concentration that has been shown to have a 10% CV (total imprecision (r) = revised assay submitted to FDA
per Inverness;
Retraso diagnóstico
EL “RUIDO DE FONDO” METODOLÓGICO DISMINUYE LA
SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA TROPONINA EN EL IAM
TnI MÉTODO A
Troponina ug/L
0,18
0,16
0,14
Concentración
con el 10% CV
0,12
0,10
0,08
0,06
Percentil 99
0,04
0,02
0
0
2
4
6
8
Horas post-inicio del
IAM
EL “RUIDO DE FONDO” METODOLÓGICO DISMINUYE LA
SENSIBILIDAD DIAGNÓSTICA DE LA TROPONINA EN EL IAM
TnI MÉTODO B
Troponina ug/L
0,18
0,16
0,14
0,12
0,10
0,08
0,06
Percentil 99
0.04
0,02
Concentración con el 10% CV
0
0
2
4
6
8
Horas post-inicio del
IAM
Tn convencional y Tn ultrasensible
PERFIL DE IMPRECISION
% de imprecisión
0,010 ug/L
(<0,010‐0,0125)
x
x
0,010 ug/L
(0.009‐0.011)
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
MÉTODOS DE ALTA SENSIBILIDAD (SÓLO INVESTIGACIÓN)
LD ng/L
99th ng/L
%CV 99th
10% CV ng/L
Beckman Coulter Access hs‐cTnI
2,0
8,6
10,0
8,6
Roche Elecsys hs‐cTnT
Nanosphere hs‐cTnI
Singulex hs‐cTnI
1,0
0,2
0,09
13,0
2,8
10,1
8,0
9,5
9,0
12,0
0,5
0,88
Company/platform/assay
http://www.ifcc.org/PDF/IFCC_Troponin_Web_Page_Table_of_Assays_
MÉTODOS DE ALTA SENSIBILIDAD (SÓLO INVESTIGACIÓN)
LD ng/L
99th ng/L
%CV 99th
10% CV ng/L
Beckman Coulter Access hs‐cTnI
2,0
8,6
10,0
8,6
Roche Elecsys hs‐cTnT
Nanosphere hs‐cTnI
Singulex hs‐cTnI
1,0
0,2
0,09
13,0
2,8
10,1
8,0
9,5
9,0
12,0
0,5
0,88
Company/platform/assay
MÉTODOS DE SENSIBILIDAD MEJORADA (EN EL MERCADO)
Mitsubishi Chemical PATHFAST
8,0
29,0
5,0
14,0
Ortho Vitros ECi ES
Siemens Centaur Ultra
12,0
6,0
34,0
40,0
10,0
10,0
34,0
30,0
Siemens Stratus CS
30,0
70,0
10,0
60,0
Siemens VISTA
15,0
45,0
10,0
40,0
MÉTODOS DE ELEVADA SENSIBILIDAD PARA MEDIR Tn
EL PERCENTIL 99 SE MIDE CON UNA IMPRECISIÓN <10%
Distribución de hs‐Tn en una población de referencia
120
100
Frecuencia
80
Percentil 99 en 546 sanos:
60
13 ng/L (0,013 ug/L)
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 25 30 40
Troponina [ng/L]
AREA BAJO LA CURVA ROC PARA EL DIAGNÓSTICO DE INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO EN LA MUESTRA OBTENIDA AL INGRESO
hs‐Tn
Tn convencional
Reichlin T. N Engl J Med 2009; 361:858‐67
DIAGNÓSTICO DE INFARTO DE MIOCARDIO CON hs‐
Tn
Keller T. N Engl J Med 2009;361:868‐77
ESTRATIFICACION DE RIESGO
CON DIFERENTES LÍMITES DE DECISIÓN DE Tn
Estudio
Razón riesgo (IC 95%) Pacientes reconocidos
Muerte o infarto a los 30 días (n = 337)
cTn P99%
4.3 (3.0‐6.1)
96
OMS ROC
1.6 (1.3‐2.1)
205
Muerte o infarto a los 30 días (n = 1821)
cTn P99%
3.6 (1.7‐7.3)
181
10% CV
3.0 (1.5‐6.1)
213
OMS ROC
3.4 (2.0‐5.9)
693