1. Ingeniería

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J. L. Monzón
I. Saralegui
Las órdenes de no reanimación: cuándo,
por qué y cómo pueden establecerse
Unidad de Medicina Intensiva
Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de La Rioja
Logroño
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El objetivo principal del tratamiento médico es beneficiar a los pacientes restaurando o manteniendo su salud. Sin
embargo, no es un fin aceptable de la medicina prolongar la
vida del enfermo a todo trance. No siempre hay que comenzar las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP)
cuando un paciente presenta una parada cardiorrespiratoria
(PC), sino cuando esté indicada.
El paciente capaz, a través de un consentimiento informado éticamente correcto, tiene derecho a aceptar o rechazar cualquier procedimiento diagnóstico y terapéutico (con
las excepciones que señalan las leyes), incluyendo la RCP
que se le pudiera aplicar si sufre una PC.
Se recomienda iniciar la deliberación con el paciente
sobre RCP si su probabilidad de sufrir una PC es alta como
parte del proceso de planificación de tratamientos al final
de la vida: cuando el enfermo tiene una enfermedad crónica
avanzada o un proceso grave potencialmente mortal, idealmente en consulta ambulatoria. Otras guías recomiendan
hacerlo con todos los adultos ingresados en el hospital. Algunos ejemplos de enfermedades neurológicas en las que se
recomienda son la demencia en estadio terminal, enfermedades degenerativas progresivas y los déficit estructurales
graves. Si el paciente o su representante legal no aceptaran
la RCP se inscribirá en el tratamiento médico del enfermo
una orden de no intentar la RCP (ONIR).
Para que una ONIR sea válida tiene que establecerse siguiendo un procedimiento consensuado en la institución
sanitaria. La ONIR debiera ser reconsiderada durante circunstancias especiales.
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Do-not-resuscitation orders: when, why
and how can they be done?
The main goal of medical treatment is to benefit patients by restoring or maintaining their health. Nevertheless, prolonging life at all costs is not acceptable. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) should not be started in all
cardiac arrest case, but rather if it is indicated.
The competent patient, by means of a valid informed
consent, is entitled to accept or refuse any diagnostic or
therapeutic procedure (except for that required by law),
including CPR in case of a cardiac arrest (CA).
Deliberation on CPR should be started with the patient if he or she has a high likelihood of suffering CA, within a process of advanced care planning. This is done
ideally in an out-patient setting and mainly when the patient suffers a chronic illness or a potentially fatal severe
condition. Other guidelines recommend starting CPR discussions with all adults admitted to hospital. Some neurological diseases in which it is recommended are end-stage
dementia, progressive degenerative diseases and serious
brain lesions. If the patient or his legal surrogate does not
accept CPR, a do-not-attempt resuscitation order (DNAR)
should be entered in his/her medical record.
The DNAR order validity is based on following hospital or institutional rules. The DNAR order should be reviewed under special circumstances.
Key words:
Cardiopulmonar resuscitation. Neurological disease. Advanced care planning. End-oflife.
Palabras clave:
Reanimación cardiopulmonar. Enfermedad neurológica. Planificación de tratamientos. Final de la vida.
Neurol Supl 2005;1(4):40-46
Correspondencia:
José Luis Monzón Marín
Unidad de Medicina Intensiva
Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro de La Rioja
Av. Autonomía de La Rioja, 3
26004 Logroño
Correo electrónico: [email protected]
INTRODUCCIÓN
En la historia de la humanidad la posibilidad de prevenir,
curar o mejorar funciones vitales alteradas que de no ser parcialmente sustituidas conducirán a la muerte es muy reciente.
Fue en la segunda mitad del siglo pasado cuando se comenzaron a desarrollar procedimientos y mecanismos eficaces
que permitían la recuperación de las disfunciones de algunos
sistemas orgánicos afectados por la evolución de diversas en-
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fermedades. A lo largo de la década de 1950 se desarrollaron
en los países nórdicos aparatos de ventilación artificial a través de traqueotomía que disminuyeron enormemente la mortalidad de los afectados por la epidemia de poliomielitis. En la
década de 1960 se asociaron una serie de procedimientos para asistir al paciente en parada cardiorrespiratoria (PC): Safar
y Elam describieron la apertura de la vía aérea y la ventilación
con aire espirado (boca a boca), Kouwenhoven et al. el masaje cardíaco externo, una suma de maniobras que puede considerarse el nacimiento de la reanimación cardiopulmonar
(RCP)1. Partiendo de estas aportaciones y otras muchas se ha
elaborado un cuerpo de doctrina muy estructurado que incluye la prevención, los pasos secuenciales de la RCP y los tratamientos posreanimación a través de consensos internacionales que se actualizan periódicamente2.
La RCP se aplicó inicialmente a pacientes que sufrían en quirófano una parada cardíaca inducida por la anestesia, pero
después se extendió como rutina para tratar cualquier PC y en
cualquier lugar. Ello originó conflictos y problemas nuevos, los
cuales se comenzaron a publicar en las revistas médicas a finales de la década de 1960. En virtud de su aplicación indiscriminada, si la RCP lograba restablecer las funciones orgánicas, con
mucha frecuencia lo hacía de manera transitoria, prolongando
la agonía y el sufrimiento de los pacientes. Para intentar evitar
los resultados indeseados que se observaban se adoptaron variadas y peculiares maneras de actuar: a veces, cuando un equipo médico de un hospital consideraba que la RCP no sería de
beneficio para un paciente, se realizaban reanimaciones simuladas o incompletas (show codes, slow codes, etc.); en otras
ocasiones para indicar que no se hiciera la RCP a un paciente se
ponían etiquetas de color en su historia clínica o bien se escribían iniciales crípticas o se comunicaban órdenes verbales que
pasaban de un turno a otro. Sin embargo, estos procedimientos
informales no se reflejaban claramente en la historia clínica ni
tenían en cuenta la opinión de los pacientes y sus familiares,
negando de esta forma su participación en un adecuado proceso de consentimiento informado que les permitiera considerar distintas opciones de cuidado y tratamiento. En 1974 la
American Medical Association propuso que las decisiones de no
reanimar fueran documentadas en la historia clínica y comunicadas a todos los profesionales sanitarios que pudieran atender
a un paciente y 2 años después se publicaban las primeras normativas sobre órdenes de no reanimar de dos hospitales de
Boston3.
Desde entonces las decisiones de no reanimar han sido
un tema tratado con mucha frecuencia en la literatura sobre ética médica relacionada con el no inicio y retirada de
tratamientos de soporte vital, sobre todo en publicaciones
estadounidenses e inglesas4-6, para extenderse después por
muchos países, incluyendo España7,8.
CUÁNDO
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En la medida de lo posible, la asistencia sanitaria debiera
planificarse en las condiciones de mayor tranquilidad y con
disponibilidad de tiempo, por lo cual el marco ideal sería la
consulta mejor que durante la hospitalización. Entonces el
paciente y su médico responsable intercambian información, teniendo en cuenta el diagnóstico y pronóstico de los
padecimientos del enfermo, pero también sus valores, preferencias y objetivos de salud; el médico propone y aconseja
en virtud de sus conocimientos, tiene en cuenta la opinión
del paciente y le ayuda a tomar una decisión. Este tipo de
relación que puede considerarse excelente se fundamenta
en la deliberación conjunta, superando modelos de relación
enfermo-médico de menor calidad, como los basados en el
modelo paternalista, en el que el médico tiene la información y toma las decisiones o en el informativo, en el que el
médico informa pero deja la decisión en manos del paciente
y la lleva a cabo9. Parece evidente que cuanto más se hable
y conozca sobre valores y objetivos del enfermo más fácil
será tomar decisiones cuando surjan complicaciones vitales
graves que puedan dejar al paciente sin capacidad para
decidir.
Por ello es una cuestión importante considerar cuándo
debe plantearse una orden de no reanimación, la cual estipula, exclusivamente, no iniciar la RCP en el caso de una PC.
Muchos autores y recomendaciones, a los que nos adherimos, aconsejan denominar la orden de no intentar la reanimación (ONIR), pues es más realista al no presuponer que si
se inicia la RCP tendrá éxito5,6.
En sus «recomendaciones sobre la finalización del tratamiento de soporte vital y el cuidado de los moribundos», el
Hastings Center10, centro estadounidense pionero en el estudio
de la bioética, describía algunas situaciones en las que podrían
considerarse indicadas las órdenes de no reanimación:
— Cuando existan razones que hagan cuestionar la presunción del consentimiento para la aplicación de la RCP.
— En pacientes terminales.
— Cuando el paciente tenga una enfermedad o una incapacidad grave irreversible.
— Cuando el paciente sufra un coma irreversible.
— Cuando exista gran probabilidad de que el paciente
sufra un paro cardíaco o respiratorio.
En Estados Unidos a partir de la entrada en vigor de la
Patient Self-Determination Act en 1991 se ha recomendado, dentro de lo razonable, considerar el inicio de las conversaciones sobre RCP (y otras medidas de soporte vital) con
todos los adultos ingresados en el hospital para tratamiento,
tanto médico como quirúrgico, o con sus representantes5.
Sin embargo, y puesto que las explicaciones sobre RCP requieren mucho tiempo, Eliasson et al. no aconsejan que se hable de las decisiones de reanimar con los pacientes en los que
se estima una baja probabilidad de precisar reanimación, sino
cuando la probabilidad sea considerable, como en la evolución
avanzada de una serie de procesos. Así, las enfermedades neurológicas en las que estos autores recomiendan iniciar tales
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conversaciones son la demencia en estadio terminal, enfermedades degenerativas progresivas (como las esclerosis múltiple
y lateral amiotrófica o alteraciones hereditarias) y los déficit
estructurales graves (p. ej., accidentes cerebrovasculares o
traumatismos)11. Con independencia de lo que padezca el paciente, otro autor aconseja que las conversaciones sobre planificación de tratamientos para el final de la vida podría suscitarlas el médico, de modo rutinario, si éste no se sorprendiera
de que el enfermo pudiera fallecer en los próximos 6 a 12 meses, y con urgencia si el paciente estuviera ingresado en el
hospital por enfermedad progresiva y grave, hablase sobre desear la muerte, presentara un sufrimiento grave y mal pronóstico o pudiera ser inminente su muerte12.
Para cuidar al paciente moribundo es esencial diagnosticar
«el morir». Esto suele ser un proceso complejo. En el hospital,
donde la cultura está dirigida a curar, en ocasiones se continúa con procedimientos invasores, investigaciones y tratamientos, a expensas del bienestar del enfermo. A veces hay
resistencia a hacer el diagnóstico del proceso de morir si existe cualquier esperanza de mejora, y todavía más si no se ha
hecho un diagnóstico definitivo. Cuando la recuperación es
incierta en vez de dar falsas esperanzas es mejor compartir la
incertidumbre con el paciente y su familia. Ello mejora la
confianza y fortalece su relación con el personal sanitario13.
Hay que considerar, a su vez, la inexactitud de las valoraciones pronósticas, pues en general se sobreestima la supervivencia de los pacientes terminales14, y tales pronósticos se
refieren a grupos de pacientes, lo que no considera aspectos
tan relevantes como la respuesta individual al tratamiento,
las ganas de vivir, etc.
Podría concluirse que no hay en la actualidad una norma
sobre el momento y circunstancias apropiadas para iniciar el
proceso de la ONIR15 (y por extensión, otras limitaciones de
tratamiento de soporte vital), por lo cual se podrían tener en
cuenta las observaciones anteriores. En general se podría iniciar como parte del proceso de planificación de tratamientos
al final de la vida: cuando el enfermo tiene una enfermedad
crónica avanzada o un proceso grave potencialmente mortal.
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POR QUÉ
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En casos de emergencia, cuyo exponente máximo es la
PC, se iniciará el tratamiento, la RCP, en beneficio del paciente, considerando que hubiera dado su consentimiento
de haber podido hacerlo. En la legislación española este
proceder está fundamentado en la Ley 41/2002, entre los límites del consentimiento informado, art. 9.2b: «Cuando
existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización,
consultando cuando las circunstancias lo permitan a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él». Por otro
lado es imprescindible diferenciar el cese de las funciones
vitales como consecuencia del proceso de morir, de la PC, a
la que se define como la detención brusca, inesperada y po-
tencialmente reversible de la respiración y la circulación espontáneas. Es en este último caso cuando está indicada la
RCP. Puesto que es un acontecimiento inesperado y de
emergencia, la práctica habitual de los equipos de reanimación es comenzar la RCP cuando se solicita su actuación ante una parada cardíaca. También es frecuente que dichos
equipos conozcan muy poco de las enfermedades del paciente, y aún menos de sus valores o preferencias de tratamiento, sobre todo en el medio extrahospitalario. Muchas
veces se dan las mismas circunstancias en el hospital cuando los médicos encargados de decidir el inicio de la RCP no
pertenecen a la plantilla médica responsable de la atención
actual del enfermo, por ejemplo, durante las numerosas horas de guardia.
Al actuar en estas condiciones puede que la RCP se aplique a personas que no la hubieran deseado o a otras en las
que la PC ocurriría como consecuencia del proceso de morir
y la RCP sería un procedimiento inútil; en estas circunstancias podría afectar la dignidad de las personas en el trance
de su muerte. Por ello es tan importante identificar cuándo
no está indicada la RCP:
Las guías internacionales recomiendan no comenzar la
RCP si:
— El paciente tiene una ONIR válida.
— Presenta signos de muerte irreversible (p. ej., rigor
mortis, livideces declives, etc.).
— No puede esperarse ningún beneficio fisiológico de la
RCP puesto que las funciones vitales se han deteriorado a pesar de un tratamiento óptimo del proceso del
enfermo5.
El objetivo principal del tratamiento médico es beneficiar
a los pacientes restaurando o manteniendo su salud. Sin
embargo, no es un fin apropiado de la medicina prolongar
la vida del enfermo a todo trance, sin tener en cuenta su calidad o los perjuicios que se le ocasionan6. Aunque evitar la
muerte prematura debería ser uno de los principales fines
de la medicina, sería un error actuar como si todas las
muertes fueran prematuras... Más tarde o más temprano la
muerte es, como siempre ha sido, el resultado inevitable incluso del mejor tratamiento médico16.
El paciente, en virtud del principio de respeto a su autonomía, tiene derecho a aceptar o rechazar los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que le propongan los profesionales sanitarios que le atienden, quienes le deben informar de
todos los aspectos relevantes de dichos procedimientos, incluyendo riesgos y beneficios y de las opciones disponibles.
Éste es un principio reconocido por la ética médica17 y las
leyes españolas18, entre muchos otros países.
De lo dicho se deduce que para que una ONIR sea válida
tiene que establecerse a través de un proceso de consentimiento informado éticamente correcto. Para ello servirá de
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ayuda considerar dos textos que aclaran algunas confusiones
frecuentes: la primera sobre la vigencia de las decisiones de
una persona que queda después inconsciente: «En los casos en
los que el enfermo, previamente a la pérdida de conciencia,
tuvo capacidad de decidir libremente, su decisión es la determinante tanto respecto a las terapias que quiere que le sean
aplicadas como respecto a las que no desea. No son válidas en
ningún caso las posturas que defienden que en el momento en
el que el enfermo pierde la conciencia el facultativo tiene capacidad de decisión sustituyendo la voluntad y criterios del
enfermo por los suyos propios, ni tan siquiera en consideración a una pretendida situación de urgencia»19.
Y la segunda sobre el rechazo válido al tratamiento: «En
efecto, el médico desde que asume de hecho y realmente el
tratamiento del paciente asume al mismo tiempo también la
posición de garante respecto a la salud y la vida de aquél.
Pues bien, es aceptado de forma general por los penalistas y
encuentra su confirmación implícita en el código penal (CP)
español que si el paciente conscientemente rechaza el tratamiento, incluso aunque pueda tener consecuencias fatales
para él, el médico no incurriría en un delito de homicidio
por omisión, comisión por omisión, si respeta la voluntad
del paciente (art. 143 del CP)»20.
Ambos párrafos apoyan la validez de la planificación de
tratamientos para cuando el paciente no pueda decidir por
sí mismo, de la cual las instrucciones previas y las ONIR son
algunas aplicaciones.
En general la mayoría de las personas desean vivir y suelen temer la propia muerte. Las conversaciones acerca de limitar tratamientos sobre la base del pronóstico, habitualmente son un reto importante para los profesionales
sanitarios. Éstos conocen la necesidad de emprenderlas, pero al mismo tiempo temen perjudicar a sus pacientes al solicitarles que participen en decisiones que sugieren que su
muerte puede estar próxima. Hablar sobre las decisiones de
reanimación es uno de estos retos a afrontar, pues se debe
respetar el derecho de los pacientes a participar en la planificación de su tratamiento.
Ahora bien, conviene recordar que se han descrito numerosos sesgos en el modo en que se toman decisiones, de manera que se inscriben más ONIR si el paciente es más anciano
o mujer, si el diagnóstico es de sida o cáncer que si padece
cirrosis o insuficiencia cardíaca a pesar de similar pronóstico
de duración vital. Y también varía según la «cultura local»,
pues son distintas las tasas de ONIR según hospitales y localización geográfica. Con todo, en Estados Unidos entre el 18 y
el 28% de los enfermos hospitalizados tenía una ONIR3.
CÓMO
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El procedimiento a seguir para obtener una ONIR válida es
un aspecto extraordinariamente importante. Entendemos que
lo mejor sería disponer de recomendaciones elaboradas por
organizaciones de profesionales sanitarios de ámbito nacional,
como las publicadas en Estados Unidos4 e Inglaterra6, y concretarlas después a las peculiaridades de cada área de salud y
centros sanitarios. En éstos un comité interdisciplinario de RCP
elaboraría el plan de RCP, del cual formarían parte las recomendaciones de ONIR21, las cuales se debieran redactar a través de procedimientos consensuados con todos los implicados,
lo que incluye a representantes no sanitarios de los ciudadanos. Bien entendido que, aun contando con las mejores recomendaciones posibles, el clínico precisará adecuarlas con prudencia a las circunstancias del paciente individual.
En España escasean las experiencias publicadas sobre
ONIR. Bestué et al. en un estudio prospectivo de pacientes
con ictus que sufrieron una PCR concluían que la incidencia
de aplicación de ONIR en nuestro ámbito es escasa y se aplica sin criterios explícitos. Consideraban necesaria la implantación de normativas hospitalarias de ONIR en España22, de
las que existe algún ejemplo8. No obstante, se dispone de
abundante literatura sobre cómo elaborarlas4-8,10.
Información
Al contrario de lo que pueda parecer, hay evidencias de
que muchos pacientes desean participar en las decisiones
sobre su tratamiento futuro y que para la mayor parte de
los pacientes no es perjudicial15. Otros preferirán que sean
su familia y médico quienes decidan por ellos, y tal decisión
habrá de respetarse igualmente; por tanto, la manera de
acertar sobre las preferencias de los pacientes es preguntarles por ellas.
Corresponde al médico responsable iniciar el diálogo con
el paciente capaz o con el representante del incapaz (diálogo
que se podría facilitar con folletos explicativos, como el editado por la British Medical Association) e informarles de manera realista de las indicaciones de la RCP, en qué consiste el
procedimiento, los posibles resultados y su probabilidad.
La mayoría de los pacientes en los que se intenta la RCP
fallecen, muchos en el escenario de la PC; otros después de
horas, días o semanas en los servicios de medicina intensiva;
los menos, posteriormente, en las salas de hospitalización.
En general la probabilidad de abandonar el hospital con vida después de una PC es cercana al 10%, y no ha cambiado
sustancialmente en los últimos años. Tal probabilidad varía
según diversas características: a) del paciente: edad, enfermedades preexistentes (con peor pronóstico si coexiste encamamiento, cáncer con metástasis, accidente vascular cerebral, disfunción renal o cardíaca, hipotensión, acidosis o
sepsis); b) de la PC: lugar, causas, ritmo inicial, y c) del sistema de respuesta y de la RCP (presenciada, duración de la
RCP), etc.23. La mayoría de los supervivientes a la PC tanto
extra24 como intrahospitalario25 consiguen una buena calidad de vida, aunque son frecuentes en ellos leves alteraciones de la memoria o del comportamiento. Unos pocos sufrirán daño neurológico grave o estado vegetativo.
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Deliberación
Es importante conocer e informar de estos datos, pues los
pacientes y sus representantes no comprenden mucho sobre
las indicaciones de la RCP, sobreestiman los resultados de la
RCP con éxito y no suelen ser quienes inician el diálogo sobre estas cuestiones15.
Como en otras ocasiones cuando se abordan temas que
suscitan profundas emociones y sentimientos con los pacientes o sus seres queridos, este proceso informativo debiera ser empático, conduciendo la comunicación al mismo
tiempo que se proporciona apoyo emocional. Es preciso reducir los tecnicismos dado que el objetivo del lenguaje es
ser comprendido, y recordar que no es neutro, pues hay palabras que pueden beneficiar o dañar. El propósito es ayudar
al enfermo a tomar su decisión, teniendo en cuenta sus valores y preferencias.
De este horizonte a la situación actual hay un largo trecho.
Un estudio reciente en Australia de entrevistas médico-paciente, siendo éste representado por un actor, sobre una hipotética intervención quirúrgica de alto riesgo en un paciente
con graves enfermedades mostró que los médicos se centraban en los aspectos técnicos y ponían poco énfasis en factores
del paciente, tales como el estado funcional, valores, deseos y
miedos. Los médicos se resistieron a ofrecer consejo sobre opciones de tratamiento26, es decir, adoptaban el modelo informativo de relación con el paciente. Como en tantos otros aspectos, las habilidades de comunicación no se improvisan y
pueden necesitar un aprendizaje estructurado.
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Algunos autores han propuesto la inscripción de una
ONIR sin comunicarlo al paciente o a su representante, sobre todo cuando la probabilidad de que la RCP tuviera éxito
fuera muy baja. Sin embargo, esto se ha considerado incongruente con la práctica médica recomendada, pues ni la
autonomía e integridad profesionales ni el privilegio terapéutico justifican que el médico excluya a un paciente del
diálogo para decidir tratamientos que intentan prolongar la
vida de éste27.
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Cuando se estime que la RCP no estuviera indicada o se
considerase inefectiva si el paciente presentara una PC, el
médico habrá de informarle (o a su representante si el paciente es incapaz) de que no se realizará RCP. Si surgiera
desacuerdo debido a que el paciente (o su representante,
etc.) insistiese en recibir RCP se debería poder revisar el caso
a través de un procedimiento institucional que incluya múltiples salvaguardas28.
Capacidad de toma de decisiones
Es también parte de las tareas del médico responsable
evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
Frank et al.15 proporcionan un método aplicado a la RCP. El
paciente es plenamente capaz si:
— Comprende la información relevante para decidir: indicaciones de la RCP, naturaleza del procedimiento
(compresiones torácicas, intubación y ventilación, medicaciones, cardioversión, probabilidad de éxito).
— Comprende las opciones: reanimación completa, todas
las demás medidas excepto reanimación, sólo medidas
paliativas o de soporte.
— El paciente tiene en cuenta las consecuencias de la
decisión o de la falta de decisión.
— Es capaz de entender, con sus propias palabras, las secuelas positivas y negativas de la decisión: estimación
del éxito a corto y largo plazo, comprensión del riesgo
de ictus, lesión cerebral, ventilación a largo plazo,
fracturas, muerte si se escoge la opción de no ser resucitado.
— Es capaz de justificar la elección (razonada y basada
en la realidad): valores personales, experiencia previa,
creencias religiosas.
— El paciente piensa sobre los resultados.
Responsabilidad en la toma de decisiones
Sin embargo, en la actividad clínica real es poco frecuente realizar un correcto procedimiento sobre ONIR con
un enfermo que posea plena capacidad decisoria. Hemos
comentado que suele estar indicado iniciarlo en circunstancias en las que el paciente está sufriendo un proceso
grave o cercano a morir. Por tanto no es de extrañar que en
la mayoría de las ocasiones las ONIR se inscriban cuando el
paciente ya no posee la capacidad suficiente para decidir29
y entonces es preciso recurrir a la toma de decisiones por
representación. En estos casos conviene verificar si el paciente dejó instrucciones previas y/o nombró representante, lo que podría ayudar a decidir en su nombre (incluso de
manera determinante). En el caso de que no se disponga de
los anteriores habrá que decidir conjuntamente con las
personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho
(art. 5 y 9 de la Ley de Autonomía del Paciente19). Sin embargo, dado que los familiares aciertan en pocas ocasiones
las preferencias de sus seres queridos enfermos, si no las
conocen de antemano es conveniente que se sigan dos estándares: el primero, llamado del juicio sustitutivo, se lleva
a cabo solicitando a los familiares que decidan como el paciente lo hubiera hecho de tener la capacidad de hacerlo. El
segundo, conocido por el mejor interés, se sigue cuando los
que tienen que decidir desconocen por completo lo que el
paciente hubiera podido desear. Se trata entonces de buscar lo mejor para el enfermo, considerando que su bienestar vendrá definido por el alivio del sufrimiento, el mantenimiento o la restauración de las funciones alteradas y la
calidad de vida obtenible, que una persona razonable, en
circunstancias similares, probablemente escogería30. Estos
estándares, aunque imperfectos, son mejores que dejar que
los familiares decidan de acuerdo a las preferencias o intereses propios.
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¿Y qué hacer cuando el enfermo no tiene a nadie que
pueda decidir por él? En condiciones de urgencia es el médico responsable quien debe hacerlo, procurando el mejor
bien para el paciente. Pero cuando hay tiempo hay que procurar evitar «ser juez y parte», por lo cual, si se dispone, puede ser de gran ayuda consultar el caso con el Comité Asistencial de Ética o con algún miembro cualificado del mismo.
O, al menos, consultar con otros colegas. El último recurso
sería acudir a los tribunales.
Documentación y comunicación
Del mismo modo que en otras decisiones terapéuticas, es
esencial dejar por escrito el plan a seguir con el paciente.
Como norma general no son aceptables las ONIR verbales5.
Se recomienda la utilización de formularios3 específicos de
ONIR que incluyan el listado de las maniobras que se aceptan y de las que se rehusan.
El médico responsable del paciente debiera comprobar que
todo el equipo sanitario conoce la existencia de la ONIR, comprende su significado, está de acuerdo con ella y proporciona
adecuadamente el resto de cuidados que precise el paciente7.
Conviene que la ONIR de cada paciente sea revisada de acuerdo a su evolución clínica y circunstancias cambiantes.
Que un paciente tenga una ONIR no significa que se le
abandone, sino que el foco de la atención de los profesionales sanitarios se dirige hacia la paliación, sin descuidar lo
que todavía pueda ser curado. Es primordial que esto se asegure al enfermo y a sus familiares para disminuir su temor
de que ya no importe a sus cuidadores.
Situaciones infrecuentes
La ONIR debiera ser reconsiderada3 durante circunstancias especiales como pequeñas intervenciones quirúrgicas o
maniobras diagnósticas (traqueotomía o gastrostomía percutáneas, cateterismos, etc.), pues si el paciente presenta un
paro durante ellas suele ser revertido fácilmente con escasas
secuelas. Lo mismo puede aplicarse a la parada cardíaca
presenciada en la que el ritmo cardíaco inicial sea una taquicardia o fibrilación ventriculares o si resulta de una causa iatrogénica identificable con facilidad.
Algunos pacientes sufren alteraciones críticas que desembocan en una PCR que se juzga irreversible sin haber dado tiempo a inscribir una ONIR tal y como se ha sugerido. En
tales circunstancias y de manera excepcional se debiera permitir una omisión de las maniobras de reanimación30 al mismo tiempo que se incluye la redacción de una breve nota en
la historia clínica con las razones de la omisión.
63
Finalmente, como en tantos otros procedimientos, para
asegurar que las recomendaciones sobre RCP se utilicen correctamente convendría revisar la experiencia que se va ad-
quiriendo con ellas en cada institución y adecuarlas a los
nuevos conocimientos y circunstancias.
Conflictos de interés: ninguno.
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