1. Ingeniería

Cómo leer una guía de práctica clínica
Caso clínico
Autores
Arritxu Etxeberria Agirre
Itxasne Lekue Alkorta 2
1
1. Farmacéutica de atención primaria. Comarca Gipuzkoa Este.
2. Farmacéutica de atención primaria. Comarca Ezkerraldea-Enkarterri.
Osakidetza-Servicio Vasco de Salud.
Guías Clínicas 2006; 6 Supl 1: 8
R
ecibimos una consulta telefónica de una pediatra de nuestra área. Resulta que tiene una paciente de 12 años diagnosticada el año pasado de
asma leve intermitente y que sigue tratamiento con salbutamol a demanda.
Las crisis hasta ahora habían sido muy esporádicas y leves, los síntomas
aparecían con una media de una o incluso ninguna vez al mes.
En los últimos meses presenta un incremento de sus síntomas de asma,
con un aumento de sibilancias, tos, disnea y tirantez, presentando algunos
síntomas todas las semanas, incluso se despierta con problemas respiratorios algún que otro día. La pediatra comenta que le ha realizado una espirometría y que presenta un FEV1 del 85% del teórico y una variabilidad del
20%. La pediatra se plantea si sería el momento adecuado de introducir
corticoides inhalados o estaría indicado seguir aún con el betaadrenergico
a demanda o un antagonista de leucotrienos acompañado de controles más
frecuentes. Está interesada en conocer qué beneficios puede esperar de la
introducción del corticoide ya que cuando le ha comentado esta posibilidad
de tratamiento a su paciente, la madre ha mostrado una actitud de rechazo,
ha oído que los corticoides pueden afectar al crecimiento de su hija.
La toma de decisiones
T
omar decisiones consiste en elegir una determinada acción tras sopesar
los riesgos y beneficios que comportan las diversas alternativas posibles.
Aunque todas las decisiones clínicas se toman en condiciones de incertidumbre, ésta será mayor o menor dependiendo de la cantidad y calidad de
evidencias disponibles sobre el tema en cuestión. Una consecuencia de esta
situación es la variabilidad clínica.
Si analizamos nuestro trabajo diario podemos darnos cuenta de la amplia
variabilidad que existe entre los profesionales a la hora de abordar los diferentes problemas de salud, de la necesidad de una “puesta al día” continua
sobre ellos, y de la importancia de conocer de antemano el resultado clínico
esperado ante una intervención. Una práctica clínica correcta no es posible
sin un diagnóstico adecuado seguido de un pronóstico, que en muchos casos
decidirá el tratamiento.
En cualquiera de estos pasos el clínico ha tenido que tomar decisiones,
con frecuencia en un contexto de conocimientos limitados y un cierto grado
de incertidumbre. Teniendo en cuenta estos factores sería muy útil desarrollar una “herramienta” que, apoyada en una buena y reciente revisión bibliográfica, haga que nuestra práctica se base en la mejor evidencia científica
disponible, mejore la calidad asistencial y disminuya la variabilidad no justificada. Como ayuda en estas circunstancias se ha propuesto la utilización de
las GPC, que permiten mejorar la práctica clínica y disminuir las variaciones
de la práctica médica ante un proceso concreto 1-6.
Objetivos del tema
Elaborada con opinión de farmacéuticas sin revisión
posterior.
Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
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En otros temas del curso hemos analizado diferentes aspectos de las GPC,
incluyendo técnicas de recuperación, diseño, análisis crítico, evaluación,
adaptación e implementación. El objetivo de este tema es poner en práctica
esos conocimientos para resolver problemas clínicos concretos suscitados en
nuestra práctica diaria. En otras palabras, comprobar la utilidad y aplicabilidad real de las GPC a los problemas que nos suscitan nuestros pacientes.
Para ello seguiremos un esquema muy simple:
En primer lugar resaltaremos de forma resumida los aspectos generales
más relevantes de las GPC, desarrollados de forma extensiva en otros temas
del curso
Posteriormente, resolveremos las incertidumbres que nos plantea el caso
clínico propuesto al inicio del tema con la ayuda de una GPC, siguiendo todos
los pasos necesarios:
• Formular las preguntas clínicas que nos plantea nuestro supuesto clínico
1
Tema 8.- Cómo leer una Guía de Práctica Clínica
• Identificar una GPC que puede responder a nuestras preguntas
• Evaluar la validez de dicha GPC
• Evaluar la aplicabilidad de la GPC a nuestro paciente
• Resolver con la GPC el supuesto clínico
Aspectos conceptuales básicos sobre
GPC
Como indica su propia definición las GPC 7:
• Son recomendaciones que informan y aconsejan
sobre cómo actuar en una circunstancia clínica
determinada. El término denota flexibilidad, en
oposición al carácter más normativo de los protocolos.
• Desarrolladas de forma sistemática, siguiendo un
proceso muy definido y estructurado que incluye
una revisión sistemática de la literatura científica
y la elaboración de recomendaciones rigurosas y
fiables, evitando posible sesgos.
• Con el objetivo de guiar a los profesionales y a los
pacientes, haciendo alusión a que en la decisión
debe participar el paciente.
• En el proceso de toma de decisiones sobre qué
intervenciones sanitarias, el término intervención
abarca no solo diagnóstico y tratamiento, sino
también prevención, rehabilitación y organización
sanitaria.
• Son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica.
• En circunstancias sanitarias concretas, dejando
claro que las guías no son universales y que, por
tanto, son diseñadas para un contexto sanitario
determinado con sus prioridades y recursos. En
este sentido, muchas GPC anglosajonas necesitan
ser adaptadas para su implantación en nuestro
ámbito.
Problemas clínicos susceptibles de mejorar con
una GPC
Los criterios que se recomiendan para la elección de
un problema susceptible de mejorar mediante una
GPC son los siguientes: elevada frecuencia y gravedad, variabilidad en la práctica clínica con un alto
nivel de incertidumbre, elevado impacto potencial en
Las guías de práctica clínica son un
los pacientes y alto consumo
conjunto de recomendaciones desade recursos. Básicamente las
rrolladas de manera sistemática con el
GPC se realizan sobre conobjetivo de ayudar a profesionales y a
diciones clínicas de impacto
pacientes a decidir la intervención saclínico en donde no existe
nitaria más adecuada en una situación
acuerdo sobre la idoneidad
clínica concreta
en la aplicación de determinadas pruebas o cuando hay
variabilidad en los estilos de práctica clínica, donde
exista un tratamiento efectivo y pueda esperarse una
reducción de la morbimortalidad, sobre enfermedades iatrogénicas o intervenciones de alto riesgo y elevado coste económico, en áreas donde los sistemas
de salud puedan considerar necesaria su elaboración,
y cuando aparecen nuevas tecnologías que compiten
con las existentes previamente 8.
Atributos de una GPC
Una buena GPC debe ser 8,9:
• Multidisciplinaria: desarrollada mediante un proceso que incluya la participación de todos los grupos
implicados en el tema objeto de la guía (médicos
de atención primaria y especializada, enfermería,
otros trabajadores sanitarios o no sanitarios, pacientes, organizaciones sanitarias).
2
Guías Clínicas 2006; 6 Supl 1: 8
• Clara: debe utilizar un lenguaje claro, definir los
términos de modo preciso, y utilizar una presentación lógica y fácil de seguir. Con una separación
definida entre las recomendaciones y los comentarios que acompañan.
• Válida: las recomendaciones propuestas son fruto
de una revisión bibliográfica rigurosa, consiguiéndose con su implantación mejoras sanitarias.
• Rigurosa: las GPC deben reflejar claramente las
personas que han intervenido en la elaboración,
y los métodos empleados en la identificación de
las evidencias y la elaboración de las recomendaciones.
• Reproducible: si siLas buenas guías de
guiésemos todos los
práctica clínica deben
pasos indicados en la
estar elaboradas de
elaboración de la guía,
manera multidisciplinar,
los resultados de las
ser claras, reproductirecomendaciones sebles, flexibles, aplicarían los mismos, y la
bles, válidas y actuales
aplicación similar.
• Fiable: para un problema clínico concreto, cualquier profesional haría
idéntica interpretación de las recomendaciones.
• Flexible: deben quedar reflejadas todas las alternativas de manejo posibles y razonables e identificar claramente las excepciones en sus recomendaciones.
• Aplicable: las recomendaciones propuestas para
un problema clínico concreto deberían poder llevarse a la práctica en nuestro ámbito, teniendo
en cuenta los recursos disponibles y la estructura
sanitaria. Provista de ayudas para su aplicación
en el día a día.
• Actualizada: aportando las novedades consolidadas sobre el tema que aborda.
• Revisión programada: debe establecer cuando y
cómo deben ser revisadas y actualizadas las recomendaciones.
Tipos de GPC
Dentro de las GPC podríamos diferenciar 10:
1. Basadas en la opinión de expertos: no existe una
metodología estructurada para su elaboración y
pueden existir sesgos en las recomendaciones finales. Están sujetas a la contingencia de los expertos que las elaboran y por tanto no son reproducibles, ni garantizan fiabilidad.
2. Basadas en el consenso: existe una metodología
estructurada de elaboración y, aunque pueden
existir sesgos en la selección de estudios, se llega
a los acuerdos a través de consenso sobre la evidencia científica. Están sujetas al sesgo de interpretación de las pruebas por los expertos.
3. Basadas en la evidencia: se diferencian de las anteriores en que estandarizan la búsqueda y evaluación crítica de la bibliografía, y establecen un
sistema explícito de ponderación de la calidad de
la evidencia y la fuerza de las recomendaciones
basadas en un nivel de evidencia determinado.
De esta forma se minimizan los sesgos en las recomendaciones.
Sin embargo hay que tener en cuenta que las GPC:
• Aunque utilizan revisiones sistemáticas para apoyar sus recomendaciones, si éstas no existen,
sintetizan la mejor evidencia disponible en ese
momento para apoyar una decisión clínica determinada, especificando en este caso que el nivel de
evidencia es menor.
• Aunque son una gran herramienta de trabajo, no
siempre nos permiten encontrar respuestas a todas las preguntas que a diario nos hacemos en la
consulta. Pero las buenas GPC suelen hacer cons-
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Guías Clínicas 2006; 6 Supl 1: 8
tar lo que no se sabe sobre dichas cuestiones.
La decisión final sobre el procedimiento clínico, preventivo, diagnóstico, terapéutico o rehabilitador estará siempre en manos del médico, del paciente y de
las circunstancias específicas que rodean cada situación clínica.
Formular las preguntas
E
n cualquier faceta de nuestra práctica clínica
existen “lagunas” de conocimiento que deben ser
identificadas. Volviendo al caso que nos ocupa y con
la información de nuestra paciente, deducimos que
su asma ha pasado de intermitente a persistente y
el dilema que se nos plantea es si merece la pena
iniciar un tratamiento de fondo y con qué fármaco.
El primer paso consiste en convertir el problema clínico que nos plantea incertidumbre en preguntas
susceptibles de ser buscadas (en este caso en guías
de práctica clínica) y contestadas. La forma de realizar preguntas específicas son aquellas que contienen los elementos recogidos en el acrónimo PICO:
Problema, Intervención, Circunstancias y desenlaces
(Outcomes) 4,5
Así pues, lo deseable es encontrar recomendaciones con la mejor evidencia existente para contestar
las preguntas que surgen de esta situación clínica:
1. ¿Cuál es el tratamiento preventivo de elección en
el paciente con asma leve persistente?
2. ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento con GCI?
¿Son los GCI eficaces en el tratamiento del asma
leve persistente?
3. ¿Cuál es la eficacia comparativa de los antileucotrienos frente a GCI en el tratamiento de fondo
del asma leve persistente?
4. ¿Cuáles son los efectos adversos de los GCI sobre
el crecimiento en niños, u otros efectos adversos
relevantes?.
Identificar la GPC que puede responder a nuestras preguntas
E
strategia de búsqueda de GPC
Si queremos contestar a las preguntas anteriormente formuladas con una GPC, el medio a través
del que obtendremos mayor cantidad de material es
Internet. Partimos del hecho de que tenemos a nuestra disposición conexión y planteamos la búsqueda
de GPC de acceso gratuito y basadas en la mejor
evidencia científica.
El primer problema es que hay que visitar varias
páginas web para acceder a GPC, al no existir un
único sitio en el que estén todas indexadas. Desde un
punto de vista práctico puede ser recomendable empezar la búsqueda y en el portal Fisterra.com (http://
www.fisterra.com/index.asp) y en GuiaSalud (http://
www.guiasalud.es) (directorios de “Guías clínicas en
español”, la mayoría de ellas de consulta gratuita y
seleccionadas por especialidad, y “Guías clínicas en
inglés”, la mayoría gratuitas). También resulta útil
conocer páginas web en el área temática que nos
interesa; en nuestro caso particular por ejemplo puede ser útil acceder a la página Respirar (http://www.
respirar.org). Si no fuera suficiente el resultado puede continuarse la búsqueda según las instrucciones
aportadas en el capítulo 2 de este curso.
S
eleccionar la GPC adecuada
El segundo paso consiste en seleccionar entre las
GPCs identificadas en la búsqueda aquella que puede
contestar a nuestras preguntas. Hay que tener en
cuenta que los títulos de las GPC son genéricos, y
www.fisterra.com
Tema 8.- Cómo leer una Guía de Práctica Clínica
sólo ofrecen una orientación sobre el contenido. Además los autores de una GPC tratan de responder a
las preguntas clínicas que consideran oportunas, que
no siempre coinciden con las preguntas que nuestra situación clínica plantea. Por ello, en ocasiones
es necesario hacer una rápida lectura del contenido,
fijándonos especialmente en los siguientes aspectos:
usuarios a los que va dirigido la guía (pediatría vs
adultos, atención primaria vs especializada…), fecha
de publicación (teniendo en cuenta que las GPC quedan obsoletas en 3-5 años), el objetivo de la guía
y el apartado de metodología (a menudo con una
lectura rápida podemos hacernos una idea de sí se
trata de una guía basada únicamente en el consenso
de expertos o sí se ha utilizado una metodología de
mayor rigor).
Siguiendo la estrategia de búsqueda previa hemos obtenido una GPC en español y varias en inglés,
algunas de ellas publicadas hace más de 5 años y
sin revisiones posteriores. Entre todas nos inclinamos por seleccionar en primer lugar la guía: “Guía
de practica clínica sobre
asma” (en http://guisalalud.
Hay una multiplicidad de organismos
es y en http://www.respirar.
elaboradores de GPC. La mayoría de
org) porque está publicada
las Sociedades científicas elaboran
en español, es reciente (año
GPC, pero cuentan con un reducido nú2005), podemos acceder a
mero de ellas. En España las Sociedaella directamente a través de
des científicas y las Agencias de EvaInternet, está avalada por
luación de Tecnologías Sanitarias son
varias sociedades científicas
los principales productores de GPC
de nuestro medio y tiene un
apartado de metodología en
el que se explican claramente los pasos seguidos
(entre ellos la búsqueda y evaluación de otras guías
que nos han salido en nuestra búsqueda).
Así pues, concluimos que:
1. Es necesario recurrir a varios sitios para obtener
un mayor número de GPC.
2. Actualmente la mayoría de guías en español se
encuentran en las páginas de las diferentes Sociedades Científicas, aunque tras la creación de
GuiaSalud (GPC en el Sistema Nacional de Salud), esto cambiará. Además de GuiaSalud, que
todavía tiene pocas guías indexadas, puede resultar útil localizarlas a través de portales sanitarios, como Fisterra.com, que permiten la entrada
a las tres vías principales de búsqueda: guías en
español, en inglés y Medline.
3. La entrada a través de páginas “digest sources”
como TRIPdatabase es una buena estrategia para
finalizar la búsqueda de GPC que puedan estar
publicadas en sitios que no son de acceso gratuito.
4. La búsqueda de una GPC a través de MEDLINE no
es la forma más práctica, debido a que pueden
estar indexadas por varios términos.
Evaluar la validez de una GPC
E
l hecho de que una GPC esté indexada en un catálogo de guías como GuiaSalud implica que ya
reúne unos requisitos básicos de calidad. Si ha sido
localizada en otras sedes deberíamos asegurarnos de
la validez de sus recomendaciones con una evaluación de su calidad.
Para valorar la validez de una GPC, es decir si sus
afirmaciones son fiables y están científicamente fundamentadas, han de tenerse en cuenta los siguientes
aspectos 3,6,8,9,11:
¿Es rigurosa la metodología elegida para su
3
Tema 8.- Cómo leer una Guía de Práctica Clínica
elaboración?
En este sentido habría que plantearse varias cuestiones:
• ¿Se ha realizado una revisión bibliográfica exhaustiva, actualizada y reproducible?
• La revisión bibliográfica debe ser amplia, incluyendo los artículos más relevantes en los
principales idiomas, y actualizada. Este último
aspecto es fundamental, porque desde que se
comienza la elaboración de una guía hasta que
se establecen las recomendaciones finales pasa
un período de tiempo en el que puedan publicarse artículos importantes que deben tenerse en
cuenta. Habitualmente las GPC quedan obsoletas a los 3-5 años.
• En algún apartado de la GPC debería constar la
estrategia de búsqueda bibliográfica (“palabras clave”
Hay entidades y sitios conocidos por la
utilizadas, fuentes consulcalidad de las guías de práctica clínica
tadas y rango de fechas cuque difunden y además ayudan a locabierto), o facilitarnos el accelizar documentos elaborados con metoso a un documento o página
dología MBE
en la que están disponibles
las búsquedas.
• Aporta calidad a la GPC el hecho de que si los
autores conocen que están en proyecto estudios
de investigación que puedan modificar alguna
de las recomendaciones, quede constancia de
ello para su revisión en una actualización posterior.
Revisando la GPC seleccionada: en el apartado
de justificación, objetivos y metodología de la
guía comenta que para las preguntas que se han
elaborado de novo, se ha seguido la metodología
del Scottish Intercollegiate Guidelines Netword
(SIGN) y que los pasos que se han seguido han
sido: búsqueda de evidencia hasta enero-mayo
2005 en función de la pregunta, evaluación de
la evidencia según las plantillas de lectura crítica de SIGN por dos evaluadores, formulación
de recomendaciones empleando el formato de
“evaluación formal” o “juicio razonado” y resolución de las recomendaciones controvertidas
por consenso en dos reuniones del equipo redactor.
También comenta que con
Una GPC es válida si aporta bibliograel objetivo de la guía resulte
fía exhaustiva y actual, si aborda todos
ágil y práctica sólo se realiza
los aspectos y opciones posibles adeuna breve descripción de la
más de sus repercusiones, si el método
metodología empleada y que
elegido para adoptar acuerdos sobre
existe otro documento que
recomendaciones es explícito y exento
recoge una descripción dede sesgos y si ha sido sometida a evatallada de esta metodología,
luación por agentes externos
que se puede consultar en la
web de Osteba. En la página
web:
http://www1.euskadi.net/buscadorsan/
osteba/infeva.apl, se encuentra el informe de
evaluación titulado: “D 05/03 Descripción de la
metodología de elaboración-adaptación-actualización empleada en la guía de práctica clínica
sobre asma de la Comunidad Autónoma del País
Vasco” y también un documento que incluye todas las búsquedas bibliográficas, tablas de evidencia y evaluaciones formales realizadas para
contestar cada una de las preguntas.
En cuanto a futuras actualizaciones de la guía,
se advierte que está prevista una actualización
cada tres años, centrada en aquellos aspectos o
preguntas concretas en las que las recomendaciones se modifiquen sustancialmente. Además
el apartado 5.4.6. se refiere a áreas de reciente
investigación en el campo de la terapia añadida
a los glucocorticoides inhalados (GCI).
4
Guías Clínicas 2006; 6 Supl 1: 8
• ¿Se han considerado todas las opciones de manejo y sus repercusiones en los pacientes?:
• Tanto si la GPC es de prevención, diagnóstico,
tratamiento o rehabilitación deben reflejarse todas las opciones prácticas razonables, y todos
los resultados clínicos potencialmente importantes para el paciente, teniendo en cuenta aspectos cómo la morbimortalidad, la seguridad o
la calidad de vida. Ello permite poder plantear
a nuestro paciente un abanico de posibilidades
para una toma de decisiones adecuada.
• Sería deseable que se incluyeran análisis de
coste-efectividad de las recomendaciones. Su
presencia representa un valor añadido a la GPC
ya que supone incluir un elemento necesario
para la toma de decisiones en el contexto de un
sistema sanitario con recursos limitados, si bien
no suele ser habitual (salvo en las guías que
publica NICE).
En la GPC que hemos elegido observamos que
se han considerado todas las opciones razonables referentes al diagnóstico y al tratamiento
que pueden ser importantes para el paciente.
Por ejemplo en el apartado de diagnóstico se
incluyen el valor de la clínica, los antecedentes
personales y familiares, las pruebas de función
pulmonar, el prick test...se tienen en cuenta
medidas de prevención primaria y secundaria de
asma, y en cuanto al tratamiento se valoran varias opciones de tratamiento, beta-adrenérgicos
de corta y de larga duración, corticoides inhalados y orales, cromonas, antileucotrienos, terapias alternativas…Se describen datos de morbilidad, así como los posibles efectos adversos
que puede provocar la tomas de medicación.
• ¿Se ha seguido algún método estructurado para
establecer los acuerdos sobre las distintas recomendaciones?
• Las recomendaciones surgen tras analizar los
niveles de evidencia de los artículos científicos. Sin embargo, su redacción final es fruto
de acuerdos entre los miembros del grupo elaborador. En la guía debe haber una descripción
explícita de los métodos utilizados para formular
las recomendaciones y de cómo se ha llegado a
las decisiones finales (votación, técnicas de consenso). También deben especificarse las áreas
de desacuerdo y los métodos para resolverlas.
• Es importante que el grupo elaborador esté
constituido por representantes de los diferentes
estamentos implicados en el tema, con el fin de
aportar diferentes puntos de vista. Son especialmente útiles las aportaciones de pacientes
que, aunque no participen directamente en la
elaboración, al menos deberían formar parte de
la revisión final de la GPC, ya que una recomendación puede ser de gran interés para el clínico
y no serlo tanto para el paciente.
En la guía que estamos valorando se enumera la
composición del grupo elaborador (profesionales
de medicina de familia, pediatría, neumología,
farmacia, enfermería), aunque no se refleja la
participación del grupo de pacientes. Tampoco
se describe si las recomendaciones controvertidas se han resuelto por consenso en dos reuniones del equipo redactor
• ¿Ha sido sometida a una revisión externa por expertos y ha sido comprobada?
• Una vez superados todos los pasos de la elaboración de una guía, es conveniente una revisión
por evaluadores externos, tanto en el área clínica como metodológica que aumenta su validez.
• Cuando las evidencias que apoyan las recomen-
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Guías Clínicas 2006; 6 Supl 1: 8
daciones son débiles puede ser necesario una
comprobación práctica. Si su aplicación mejora el resultado en los pacientes, reforzamos su
utilidad.
• Volviendo de nuevo a nuestra guía, en su introducción consta cuáles han sido los componentes
del grupo evaluador externo. En nuestro caso,
como las recomendaciones tienen un fuerte nivel de evidencia, no es necesario realizar una
comprobación de la guía previa a su puesta en
práctica.
¿Se establece en la guía la fuerza de las recomendaciones y las evidencias científicas en las
que se apoyan?
Para abordar este aspecto hay que plantearse 2
cuestiones:
• ¿Se especifica la fuerza de las recomendaciones y
su relación con los grados de recomendación? Por
supuesto, a mayor calidad de la bibliografía mayor
grado o fuerza de recomendación. Sin embargo,
en ocasiones se carece de evidencias sólidas y es
necesario utilizar evidencias de baja calidad (“las
mejores disponibles”) para generar pautas estandarizadas de actuación. Los autores de la guía deben ser honestos en este aspecto, especificando
claramente la gradación de la fuerza de cada recomendación. Por otro lado, es importante señalar
que las recomendaciones no tienen por qué incluir
todos los resultados relacionados con los niveles
de evidencia más altos, sino aquellos que se consideren clínicamente relevantes.
• ¿Hay una relación explícita entre cada una de las
recomendaciones y las referencias bibliográficas
en que se apoyan?
En nuestra guía, comprobamos que en apartado de justificación, objetivos y metodología de la
guía (Pág. 23) se describen las escalas que se han
utilizado para establecer los distintos niveles de
evidencia y grados de recomendación. Además,
para cada recomendación se incluye la fuerza de
la recomendación y las referencias bibliográficas
en las que se apoya.
El análisis realizado hasta ahora nos permite
conocer de forma práctica la validez de una GPG.
En el año 2001 se publica el instrumento AGREE
(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
for Europe) que es un instrumento que de forma
estandarizada permite evaluar la calidad de una
guía (Ver capítulo 4 de este curso)
Como clínicos individuales, el uso del AGREE
no es práctico por lo laborioso de su realización.
Sin embargo, sí es útil como herramienta estandarizada de evaluación para equipos asistenciales,
por ejemplo al seleccionar entre varias guías, las
agencias o grupos de evaluación y elaboración
de GPC. Incluso es previsible que en un futuro
próximo la mayoría de las GPC publicadas tendrán
asociadas una puntuación AGREE que nos oriente
sobre su calidad.
Valorar la aplicabilidad de una GPC
H
asta ahora hemos podido comprobar si una guía
es válida, pero a los clínicos les interesa conocer
si sus recomendaciones son útiles para sus pacientes,
y responden a las preguntas formuladas. Para ello
debemos plantearnos las siguientes cuestiones5,13:
¿Son las recomendaciones de la GPC prácticas y
clínicamente relevantes?
• Las recomendaciones deben responder a la pregunta o preguntas objeto inicial de la GPC
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Tema 8.- Cómo leer una Guía de Práctica Clínica
• Deben de ser específicas y no ambiguas, aportando consejos prácticos sobre situaciones clínicas
concretas.
• Su redacción debe ser clara, de tal forma que podamos repetir sus indicaciones.
• Deben contener información relevante, pudiendo deducir de su lectura si podemos disminuir la
morbimortalidad o mejorar la calidad de vida de
nuestro paciente, o si por el contrario implican una
pérdida de tiempo y aumento del gasto. En este
sentido, hay que tener en cuenta que no todos
los resultados estadísticamente significativos son
clínicamente relevantes.
En nuestra guía de asma, comprobamos que las
recomendaciones son claras, con un lenguaje comprensible y no dan lugar a dudas en su contenido. Si
en el apartado de preguntas a responder leemos las
preguntas objeto de la guía, vemos que las diferentes recomendaciones las contestan.
¿Se pueden aplicar las recomendaciones de la
GPC a nuestros pacientes?
• Se debe comprobar si la población diana a la que
va dirigida la GPC se ajusta a las características de
los pacientes del que la utiliza: edad, sexo, prevalencia de la enfermedad, y de los diferentes factores de riesgo de la misma, ámbito de aplicación
(primaria y/o especializada). Si la población diana
es diferente, es posible que las recomendaciones
puedan no ser aplicables a nuestro paciente.
• Valorar si es posible aplicarlas en ese contexto, es
decir, si su puesta en práctica no va a suponer un
detrimento de la calidad de otras actividades, que
también son necesarias y útiles para el cuidado de
los pacientes.
• Es importante tener en cuenta las preferencias y
creencias de los pacientes, porque aunque la fuerza de la recomendación sea muy elevada, si no
son aceptadas por ellos, difícilmente serán aplicables.
• Deben de discutirse las barreras organizativas
potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones. Si la guía no parece práctica y útil, será
infrautilizada, y no se conseguirá el objetivo final
de disminuir la variabilidad asistencial y mejorar
la calidad de la práctica. En este sentido es importante conocer aspectos que puedan ser barreras o
facilitadores de su aplicabilidad (aspectos geográficos, estructura organizativa, conocimiento de la
tradición, aspectos legales, etc.) que pueden impedir o fomentar su uso.
Centrándonos en nuestra guía, vemos que la población a la que va dirigida se adapta a las características del paciente al que se ha referido la pediatra.
Además, las recomendaciones nos parecen asumibles en nuestro medio. La guía aporta el suficiente
número de opciones terapéuticas como para plantear
a nuestro paciente y poder decidir, en función de sus
preferencias.
Resolución del caso clínico
H
emos encontrado una guía válida, actualizada y
aplicable a nuestro paciente. Ahora nos queda
por comprobar si con ella somos capaces de contestar a todas nuestras preguntas.
¿Cuál es el tratamiento preventivo de elección en el
paciente con asma leve persistente?
En la guía se concluye que los GCI son el tratamiento
preventivo más efectivo del asma de distintos niveles de gravedad, tanto en adultos como en niños de
todas las edades incluyendo el asma leve persistente
5
Tema 8.- Cómo leer una Guía de Práctica Clínica
(grado de recomendación A)
.
12
¿Qué actitud diagnóstica es la más adecuada para
conocer la etiología ante un paciente de 64 años con
clínica de dispepsia no investigada?
En la guía se establece que no existen datos concluyentes para recomendar sistemáticamente una endoscopia a todos los pacientes >55 años sin signos
y síntomas de alarma (grado de recomendación B).
(Páginas 29 y 11 de la GPC Dispepsia )
¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento con GCI?
¿Son los GCI efectivos en el tratamiento del asma
leve persitente?
En la guía se indica que el tratamiento precoz con
GCI en el asma leve persistente en niños y adultos
reduce las reagudizaciones graves, mejora el control
de los síntomas y mejora la función pulmonar a largo
plazo. En base a ello recomienda el tratamiento con
GCI en todos los niños y adultos con asma leve persistente (grado de recomendación A).
También nos indica cuál ha sido la definición de
asma leve persistente en el estudio que sirve de base
para esta recomendación. Esto nos permite conocer
si la recomendación se ajusta a las características de
nuestro paciente: La definición de asma leve persistente en el estudio START es: sibilancias, tos, disnea,
tirantez, despertar nocturno por síntomas al menos
una vez por semana pero no diariamente, y con función pulmonar normal 12.
¿Qué papel tienen otros tratamientos preventivos
(antileucotrienos)?
La guía establece que en comparación con placebo,
los antileucotrienos tienen una eficacia modesta en
la mejora de síntomas y de la función pulmonar, que
en adultos con asma leve a moderada los GCI son
claramente superiores a los antileucotrienos en la
prevención de exacerbaciones, mejora de la función
pulmonar y control de síntomas. Los antileucotrienos
son bien tolerados a largo plazo, pero los abandonos
de tratamiento por mal control del asma son más
frecuentes en comparación con los que toman GCI.
Por ello las recomendaciones son: Los GCI continúan
siendo el tratamiento preventivo de elección tanto
en niños como en adultos, ya que son más eficaces que las cromonas y los antileucotrienos. Por su
menor eficacia en comparación con los GCI, no se
recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en niños y adultos. (grado de
recomendación A) 12.
¿Cuáles son los efectos adversos de los GCI sobre el
crecimiento en niños? ¿Otros efectos adversos relevantes a tener en cuenta?
La guía establece que las evidencias muestran consistentemente una reducción en la velocidad de crecimiento de aproximadamente 1 cm o menor durante
el primer año de tratamiento en niños con asma leve
a moderada. Sin embargo, este efecto es de pequeña magnitud y no parece mantenerse en el tiempo.
Por otra parte dice que las evidencia sobre la repercusión de los GCI en talla adulta son consistentes
y parecen tener poca repercusión en la talla adulta.
Comenta también que los efectos sobre la densidad
mineral ósea, las fracturas o efectos adversos a nivel
ocular son muy improbables. En base a ello la reco-
6
Guías Clínicas 2006; 6 Supl 1: 8
mendación de la guía es la siguiente: En adultos y
niños que requieren GCI se deben utilizar dosis bajas
o moderadas. A las dosis recomendadas (dosis bajas
o moderadas) los GCI son seguros, y el balance beneficio riesgo es favorable. El utilizar dosis elevadas
confiere muy poco beneficio adicional, exponiendo a
un riesgo innecesario de efectos adversos locales y
sistémicos (grado de recomendación A). En la guía
podemos encontrar en una tabla cuáles son las dosis
recomendadas para los distintos GCI 12.
Por último, nos queda contestar al pediatra. Podemos explicarle que en este momento con la evidencia científica disponible los GCI son el tratamiento
preventivo más efectivo del asma incluyendo el asma
leve persistente, además estaría bien indicado su introducción de forma precoz ya que así ha mostrado
reducir reagudizaciones graves, mejora el control de
síntomas y mejora la función pulmonar a largo plazo.
Los GCI son más eficaces que los antileucotrienos.
Utilizados a dosis bajas-moderadas tienen un buen
perfil de seguridad.
Conclusión
A
lo largo de este capítulo, hemos aprendido cómo
identificar una GPC que nos permita contestar a
las preguntas que nos han surgido en la consulta y
cómo saber si la guía que hemos elegido es válida
y puede ser aplicada a nuestro paciente. Siguiendo
estos pasos hemos comprobado que la guía de asma
seleccionada es útil para resolver nuestras lagunas
de conocimiento y permite dar una respuesta satisfactoria a nuestro pediatra.
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