1. Healthcare

Cómo selecciono el Dispositivo
ideal para cada Paciente?
Dr. Fernando A. Vidal Bett
Unidad de Arritmia, Electrofisiología y
Marcapasos
www.ritmocor.com
“…..Para poder responder ésta pregunta
adecuadamente debemos explicar con
más detalle otras cosas…”.
ELECTROESTIMULACION
CARDIACA

Definición: Es una parte de la Arritmología
que se encarga de:
 Evaluar la INDICACION del dispositivo
 Realizar la adecuada COLOCACION del
dispositivo
 Realizar el SEGUIMIENTO del dispositivo
eléctrico implantable (MP, TRC, CDI).
ELECTROESTIMULACION
CARDIACA

INDICACION del dispositivo:

Realizar el DIAGNOSTICO adecuado,
considerando:



Historia natural de la patología (arritmia).
Alternativa terapéutica más apropiada para el
tipo de Arritmia y de paciente (seleccionando
el Dispositivo ideal según el estado general,
cardiopatía y enfermedades concomitantes).
Los Diagnósticos diferenciales.
LA INADECUADA INDICACION: PLANTEA COMPRAR UN NUEVO
DISPOSITIVO Y VOLVER A LA SALA. O UN IMPLANTE INNECESARIO
Marcapasos Bicameral
ELECTROESTIMULACION
CARDIACA

COLOCACION del dispositivo:

Equipo que realiza el procedimiento, considerar:




NO sólo la Técnica quirúrgica.
Entender la patología de base (ARRITMIA), para
actuar en consecuencia.
Ante eventualidades, considerar la mejor alternativa
para el tipo de paciente.
Buscar el mejor resultado Eléctrico (no anatómico)
EL ERROR: PUEDE REQUERIR NUEVOS ELECTRODOS Y/O VOLVER A LA
SALA, O PEOR….
ELECTROESTIMULACION
CARDIACA

SEGUIMIENTO del dispositivo:

“Recién después de la Cirugía, comienza a
efectuarse el verdadero Tratamiento”.

REQUIERE CONOCIMIENTOS ESPECIFICOS:



Electrofisiología y Electroestimulación
Medicina
Cardiología
INADECUADA PROGRAMACION: IMPLICA NO REALIZAR EL TRATAMIENTO
IDONEO.
Riesgos: de IC, Arritmias, Embolias, Stroke y MUERTE.
ELECTROESTIMULACION
CARDIACA

SEGUIMIENTO del dispositivo:

Requiere una Adecuada y Oportuna
interpretación:



Síntomas Clínicos referidos por el paciente
Registros Electrogramas almacenados (en MP y CDI)
Funcionamiento específico del Dispositivo
Un ERROR: IMPLICA NO REALIZAR EL TRATAMIENTO ADECUADO,
NI DIAGNOSTICOS ADICIONALES.
Riesgos de IC, Arritmias, Embolias, Stroke y MUERTE.
ELECTROESTIMULACION.
Tratamiento por Patologías

BRADIARRITMIAS Y BLOQUEOS: (Marcapasos)




Enfermedad del Nódulo Sinusal
Bloqueo AV
Síncope sin cardiopatía
TAQUIARRITMIAS (Ventriculares) : (CDI)

Arritmia Ventricular monomórfica


Arritmia ventricular Polimórfica o FV


Cardiopatía Isquémica, DAVD,etc
MCH, Can alopatías (SBrugada, SQTL. , SQTC, etc).
FALLO CARDIACO AVANZADO: (CRT)

Miocardiopatía dilatada+BRI+FSVI baja
ELECTROESTIMULACION.
Tipo de Dispositivos.

BRADIARRITMIAS:




TAQUIARRITMIAS:




Marcapasos Unicameral (Endo o Epicárdico, Pro MRI)
Marcapasos Bicameral (Endo o Epicárdico , Pro MRI)
CRT-P (Convencional o Pro MRI)
CDI Unicameral (Convencional o Pro MRI)
CDI Bicameral (Convencional o Pro MRI)
CDI Subcutáneo
FALLO CARDIACO AVANZADO:


CRT-P (Convencional o Pro MRI)
CRT-D (Convencional o Pro MRI)
ELECTROESTIMULACION.
Programación de Dispositivos.

BRADIARRITMIAS:

Modos de Programación:




Otras opciones: (Cambio de modo, Terapia de FA, Terapia de

Almacenamiento de Electrogramas VERLOS.
Bradicardia Súbita para síncopes, Respuesta en Frecuencia)
TAQUIARRITMIAS:



Unicameral ( VVI- VVIR – AAI- AAIR)
Bicameral (DDD- DDDR- VDD- DDI- DDIR- DDT-AAIR/DDDR)
Ventanas de Detección (TV, TVR y FV)
Tipos de Terapias (ATP, Choque)
FALLO CARDIACO AVANZADO:

Programación ( Intérvalo AV, Intérvalo V-V, Estimulación
multisitio en CRT, etc…)
ELECTROESTIMULACION.
Seguimiento de Dispositivos.
(Monitoreo a Distancia Vs Control Presencial)

BRADIARRITMIAS:



TAQUIARRITMIAS:



Más rápida detección de Arritmias (FA/AA, TV)
Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc)
Más rápida detección de Arritmias (TV, FA/AA)
Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc
Previene terapias inapropiadas y da seguridad al dispositivo)
FALLO CARDIACO AVANZADO:



Más rápida detección de Arritmias (TV, FA/AA)
Mas rápida detección de fallos (fractura de electrodos, etc
Previene terapias inapropiadas)
Monitoreo Hemodinámico (sugiere empeoramiento del fallo)
COMO SELECCIONAR Y
PROGRAMAR UN MARCAPASOS?
Respondiendo a un serie de
Interrogantes
Puede Beneficiarse con la
“PATADA AURICULAR”?

Según el Ritmo de Base AURICULAR:




Sinusal (DDD, VDD, AAI<>DDD, AAI)
Fibrilación – Aleteo (Flutter) (VVI)
Ver Posibilidad de Retroconducción
Ver Cardiopatía y FEVI (MCH, CP Restrictiva,
MCD, CP Congénitas, etc)

Antecedentes de Fallo Cardíaco
Tiene un Adecuado
“CRONOTROPISMO”?

Si:


No requiere “Respuesta en Frecuencia”
No:

Se Beneficiaría con “Respuesta en
Frecuencia”. Saber que sensores son los
mejores.
Tiene TSV Intermitentes
(FA/AA/TA/Otras)?

Fibrilación Auricular:


Aleteo Auricular/Taquicardia Auricular:


Necesita “Cambio de MODO” , y puede beneficiarse
con modalidades para prevenir FA.
Necesita “Cambio de Modo para Flutter”. Pero en
general no sugerido
Cuidado pacientes jóvenes que tienen
taquicardia sinusal. Cambio de modo OFF
Tiene FALLO DE BOMBA y FA
Permanente?

FEVI >45%, con conducción AV
irregular :


Pudiera Beneficiarse con Estimulación Ventricular,
con “Regularización de la Respuesta Ventricular”.
FEVI <45%, BRI, NYHA II-III:

Puede beneficiarse con Estimulación
Biventricular+ ARF de NAV.
Tiene Afectación Ventricular?

FEVI <50% y necesidad estimada de
estimulación >40%. Mas aun si
Isquémico:

Plantear Estimulación Biventricular
(RESINCRO).
Tiene “Bradicardia Súbita” y
SINCOPES RECURRENTES ?

Enfermedad del Seno Carotídeo,
Disautonomías y/o Síncopes
Neuromediados con Asistolia
Significativa (casos especiales):

Puede Beneficiarse con Estimulación Bicameral +
“Tratamiento de Bradicardia Súbita” (Rate Drop).
Tiene Obstrucción de TSVI
(MCH Obstructiva Dinámica)?

MCH Obstructiva Dinámica:

Puede Beneficiarse con marcapasos DDD con AV
corto (además de pensar en CDI).
Tiene “SQTL CONGENITO”
(tipo 2 o 3) ?

Con PR Normal:


DDDR a 70-90 lpm + Minimizar Estim. Ventr. Con
Búsqueda de intervalo AV
Con PR Prolongado:

DDDR a 70-90 lpm.
Tiene “Enfermedad Coronaria
Sintomática”?

Angina Crónica Estable (Clase Funcional
II a IV):

FC mínima a 50 lpm y con LSF 80 lpm, sin activar
“Respuesta en frecuencia” o con respuesta lenta
del sensor.
Es “joven” y/o Necesita
Seguimiento con RMN?

Necesita Seguimiento con Resonancia:


Se beneficiaría con Dispositivos Aptos para realizar
Resonancia (Catéteres y Fuente)
Es joven:



Evaluar estrategia de colocación, considerando el
Crecimiento.
Realizar seguimiento periódico (más frecuente si
crecen rápido) .
Se podría beneficiar a lo largo de su vida con
Dispositivos Aptos para realizar Resonancia
(Catéteres y Fuente, o al menos Catéteres)
“DIFICULTAD para el
SEGUIMIENTO”?

Personas envejecidas, con dificultad
para movilizarse, y/o largas distancias al
sitio de control con el Especialista:

Puede Beneficiarse con DISPOSITIVOS CON
MONITOREO REMOTO ( Disminuye Controles
Presencial, pero recibe Reoporte de controles a
Distancia).
BRADIARRITMIAS
Bradiarritmias. Clasificación
2013 ESC
Guidelines on
cardiac pacing
and cardiac
resynchronization
therapy
European Heart
Journal (2013)34,
2281–2329
doi:10.1093/eurh
eartj/eht150
Bradiarritmias.
Opción de Dispositivos
Síncope y BRI.
Opción de Dispositivos
CASOS CLINICOS
MARCAPASOS
Caso clínico 1


Paciente femenina de 74
Antecedentes: HTA, DBT tipo2, DLP, FA


Portadora de MP definitivo desde Dic 2013
Refiere desde hace 6 meses episodios de
mareos que empeoraron el ultimo mes
ECG 1
MP en Modo VVIR 72 x min
Sensado: 0.30 mv
Estim: 2.5 mv x 0.4 ms
SOBRESENSADO VENTRICULAR
(OVERSENSING)
Caso clinico
1
QUE DEBEMOS HACER??
Caso Clínico 1
EXCELENTE!!!!
Caso clínico 2

Paciente femenina de 45 años,
deportista


Portadora de MP definitivo (recambio)
desde 2007 debido a BAV congénito
Refiere desde hace 3 meses episodios de
palpitaciones irregulares de duración
variable (minutos)
Caso clínico 2
Caso clínico 2
MP en Modo DDD 50 x min
Sensado A: 0.6 ; V: 2.5 V. Estim A y V: 2.5 V x 0.4 ms
Impedancia A: 320 Ω, V: 740 Ω
IMPEDANCIA HACE
Umbral A: 1.2x 0.4 V: 0.8x0.4
6 MESES 830 Ω
Modo Switch Off
Caso clínico 2
Caso clínico 2
Episodio REAL de FA
Caso clínico 2
Episodio REAL de Flutter
Caso clínico 2
Episodio REAL de FA, Modo Switch Off
Caso clínico 3


Paciente femenina de 69
Antecedentes: HTA, Obesidad, DLP, ATC
en 2010 con stent a DA (ECO Fey: 47%).



Portadora de MP definitivo desde 2011 debido
a ??
Refiere desde hace 6 meses disnea progresiva
Actualmente CF III y Fey: 28%
Caso clínico 3
MP en Modo DDD 60 x min Int. AV 120-160 ms
Sensado A: 0.6 ; V: 2.5 V. Estim A y V: 2.5 V x 0.4 ms
Impedancia A: 520 Ω, V: 610 Ω
Umbral A: 0.5x 0.4 V: 1.0x0.4
Modo Switch ON
Caso clínico 3
ECG Luego de la reprogramación adecuada
para Enf. Nódulo Sinusal
ECO 2 meses post reprogramación: Fey
50%
MUCHASGRACIAS!!
MUCHASGRACIAS!!
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