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Disfagia: ¿Quiénes
son candidatos a tratamiento no quirúrgico y cómo tratarlos?
MEMORIAS.
DISFAGIA
Disfagia: ¿Quiénes son candidatos a tratamiento no quirúrgico y cómo tratarlos?
Dr. Edgardo Suárez-Morán, Dra. Paola Figueroa-Barojas
Hospital Español de México, México, D.F.
Entre las manifestaciones esofágicas de diversas enfermedades que afectan a este órgano, una de las más
importantes por su probable implicación en organicidad
se encuentra la disfagia, cuyo origen viene del griego
Phagia que significa comer y de Dys que a su vez significa dificultad. Este síntoma que comúnmente es referido por los pacientes como el paso difícil del alimento a
través del esófago o como una sensación de que el alimento se mantiene retenido en él.
Para su estudio y tratamiento se divide en disfagia
orofaríngea o de transferencia y disfagia esofágica propiamente. La primera se refiere a aquella que es causada
por la incapacidad de deglutir el alimento, provocada
por la alteración de uno o más de los procesos implicados en la deglución.1,2 La segunda, se refiere a aquella
causada por alteraciones que involucran el cuerpo del
esófago propiamente dicho.
El tratamiento de la disfagia está dirigido a minimizar la broncoaspiración, mejorar la habilidad de alimentación y deglución y optimizar el estado nutricional del
paciente. Generalmente el tratamiento está dirigido a la
patología de base, pero hay ocasiones en que ésta no es
susceptible a tratamiento médico.3
Disfagia orofaríngea
Existen causas muy diversas de disfagia orofaríngea y como ya se ha mencionado antes el tratamiento debe ser individualizado (Cuadro 1). No contamos con una estrategia de tratamiento adecuada para
todos los casos, pero existen principios generales de
tratamiento.
Modificaciones dietéticas
Es el componente principal en el tratamiento de la
disfagia orofaríngea, se recomienda el empleo de modificaciones en la textura según la fase de la deglución
que se encuentre afectada. Si la función deglutoria mejora, la consistencia de la dieta se modificará de forma
individualizada. Se puede además utilizar fórmulas especiales para mejorar la función inmune, aunque su eficacia es discutible, ya que no ha demostrado mejoría en
la sobrevida. Existen en EU compañías especializadas
en nutrición que comercializan productos de consistencia apropiada para la alimentación de pacientes con disfagia (Homehealth labs y Novartis).
Es importante conservar un adecuado estado de hidratación y aseo de cavidad oral, ya que estos enfermos
son susceptibles a deshidratación e infecciones oportunistas.4
Ejercicios de rehabilitación y maniobras compensatorias
Los ejercicios de rehabilitación pueden ser directos e
indirectos. Los directos se realizan durante la deglución
y están diseñados para mejorar la fuerza motora oral, el
rango de movimiento y la coordinación. Los indirectos
tienen como finalidad fortalecer los músculos de la deglución.
Existen también técnicas de facilitación como el estímulo eléctrico de la faringe con el objetivo de lograr
una reorganización cortical, ésta se administra mediante
un estimulador manual conectado a dos electrodos colocados en el cuello. Otra técnica comprende la estimulación neuromuscular faríngea profunda (DPNS) que estimula tres sitios reflejos: 1) la base de las papilas
gustativas en la base de la lengua para mejorar la retracción de la misma; 2) el paladar blando para mejorar su
elevación y 3) los músculos constrictores faríngeos superior y medial para mejorar la peristalsis faríngea y la
apertura cricofaríngea.
Otra variante es la estimulación térmica-táctil con la
finalidad de aumentar la velocidad de deglución, consiste en la aplicación de frío sobre el arco facial anterior
bilateral con un espejo laríngeo.5
Las técnicas compensatorias consisten simplemente
en la corrección de la posición de la cabeza y maniobras
respiratorias.
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CUADRO 1
ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA Y MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Alteración
Tratamiento no quirúrgico
Alteraciones del sistema Nervioso Central (SNC)
Evento vascular Cerebral (EVC)
Síndromes extrapiramidales (Enf. de Parkinson, Corea
de Huntington, enf. de Wilson)
Traumatismo Craneoencefálico (TCE)
Neoplasia del tallo cerebral
Enf. de Alzheimer
Esclerosis múltiple
Parálisis cerebral
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)
Medicamentos (fenotiazinas y benzodiacepinas)
Dieta, cambios posturales, ejercicio, GEP
Alteraciones del sistema nervioso periférico
Atrofia muscular espinal
Síndrome de Guillain Barré
Poliomielitis
Síndrome pospolio
Difteria
Medicamentos (toxina botulínica, procainamida y
citotóxicos)
Alteraciones miogénicas
Miastenia Gravis
Dermatomiositis
Polimiositis
Enfermedades del tejido conectivo
Sarcoidosis
Miopatía tirotóxica
Síndromes paraneoplásicos
Distrofia miotónica
Distrofia muscular oculofaríngea
Drogas (amiodarona, alcohol, hipolipemiantes)
Botulismo
Alteraciones estructurales
Divertículo faríngeo posterior
Divertículo faríngeo lateral
Membrana esofágica cervical
Barra cricofaríngea
Estenosis cricofaríngea
Tumores orofaríngeos
Cirugía de cabeza y cuello
Radioterapia
Osteofitos cervicales
Suspender medicamentos
Plasmaféresis, inmunoglobulina, esteroides
Antibióticos
Suspender medicamentos
Esteroides, inmunomoduladores, timectomía,
agentes antiacetilcolinesterasa, plasmaféresis
Inmunosupresión
Tratamiento de enfermedad de base
Suspender medicamentos
Soporte médico
Miotomía endoscópica
Dilatación forzada endoscópica
Tratamiento quirúrgico
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CUADRO 2
PORCENTAJE DE PACIENTES QUE PRESENTAN DISFAGIA EN
LAS DIVERSAS PATOLOGÍAS Y OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LAS MISMAS
Causa
Disfagia
%
Espasmo Esofágico
Difuso
30-60%
Acalasia
60-90%
Esclerodermia
ERGE
25-53%
30%
Esofagitis infecciosa
Esofagitis eosinofílica
Esofagitis por cáusticos
Divertículos esofágicos
Anillo de Schatzky
30%
50%
17-30%
5%
Opciones de tratamiento
No invasivo
Relajantes de músculo liso
(Nitratos, bloqueadores de
canales de calcio)
Dieta suave, anticolinérgicos,
bloqueadores de canales de
calcio
Manejo antirreflujo (IBP,
antagonistas H2), manejo de
esclerodermia
Manejo antirreflujo (IBP,
antagonistas H2)
Antibioticoterapia dirigida
Modificación en dieta,
esteroides tópicos o sistémicos,
moduladores de inflamación
Dieta absoluta, esteroides
Ninguno
Dieta blanda
En pacientes que no recuperan la función deglutoria
a pesar de las maniobras antes descritas se recomienda
el uso de alimentación nasoenteral mediante sondas o
la colocación de gastrostomía endoscópica percutánea
(GEP).
DISFAGIA ESOFÁGICA
Existen diversas enfermedades esofágicas que causan
disfagia. Estos pueden ser clasificados en cuatro grupos:
1.
2.
3.
4.
Invasivo NO quirúrgico
Enfermedades causadas por lesión mucosa.
Neoplasias.
Alteraciones de la luz esofágica.
Alteraciones de la musculatura lisa del esófago y su
inervación.
Al igual que en el caso de la disfagia orofaríngea, el
tratamiento de la disfagia esofágica debe estar dirigido a
la causa de la misma (Cuadro 2).
Dilataciones repetitivas
Dilatación neumática, inyección
de toxina botulínica
Ninguno
Dilatación endoscópica
Ninguno
Dilatación endoscópica
Dilatación endoscópica
Reparación endoscópica
Dilatación
Patología mucosa
La lesión mucosa se define como el daño ocasionado
por agentes intrínsecos o extrínsecos que es capaz de
alterar la integridad de la mucosa, lo que lleva a inflamación aguda que puede llegar a ser crónica y dejar
secuelas permanentes. Las causas más frecuentes de
disfagia esofágica secundaria a lesión mucosa son: 1)
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), con o
sin estenosis pépticas, 2) Esofagitis, ya sea infecciosa,
eosinofílica, cáustica o por radiación.6
Las estenosis pépticas son generalmente secundarias
a ERGE, pero existen otras causas que deben considerarse en el diagnóstico diferencial: 1) estenosis cáusticas, 2) estenosis inducidas por medicamentos, 3) estenosis postoperatoria, 4) estenosis micótica. Posterior a
la confirmación endoscópica, la dilatación es el tratamiento de elección, ésta puede realizarse de manera progresiva con dilatadores de Savary flexibles o con dilatadores neumáticos. La elección entre los tipos de
dilatadores debe basarse en la experiencia del endosco-
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Estenosis péptica
Dilatación progresiva +
terapia antirreflujo
¿Resolución
del cuadro?
Endoscopia de control para
confirmar resolución de
esofagitis y repetir dilatación
progresiva
Sí
¿Resolución
del cuadro?
Sí
No
Control periódico
Reaparición tadía
Sí
Reaparición precoz o disfagia
persistente: considerar
inyección de esteroides o
tratamiento quirúrgico
Figura 1. Algoritmo para el manejo de estenosis pépticas.
pista, ya que los estudios publicados no establecen superioridad de un tipo de dilatador con respecto al otro.
Si se utilizan dilatadores de Savary, el primer dilatador a
utilizarse debe ser de un diámetro aproximado equivalente al diámetro estimado de la estrechez. Se introducen dilatadores de un diámetro cada vez mayor hasta
que se encuentra la primera resistencia, luego de lo cual
no se pasan más de dos dilatadores durante una sesión.
Si se utilizan dilatadores neumáticos, la dilatación inicial está limitada a un diámetro de hasta 45F. El tamaño
de la dilatación inicial de la estenosis aparentemente
no correlaciona con la recurrencia de la misma ni la
necesidad de dilataciones repetidas, por lo que no se
justifica la dilatación agresiva de las estenosis para prevenir su recurrencia. El grado de dilatación debe ser
individualizado y basado en la respuesta sintomática y
en las dificultades encontradas durante el procedimiento
de dilatación. La mayoría de los pacientes refieren alivio importante de la disfagia cuando se obtiene un diámetro de dilatación de 40F a 54F. En general no se recomienda dilatar las estenosis a un diámetro mayor a
60F.3
El manejo antirreflujo agresivo con inhibidores de
la bomba de protones (IBP) es coadyuvante en el manejo de disfagia, disminuyendo la sintomatología y el
número de dilataciones esofágicas necesarias. Para los
pacientes con disfagia persistente o recurrente posterior a un intento inicial de dilatación y terapia antirreflujo, se debe confirmar endoscópicamente la resolución de la esofagitis por reflujo antes de realizar una
nueva dilatación; si la esofagitis ha remitido, la necesidad de dilataciones subsecuentes es determinada de
forma empírica.
En el caso de estenosis refractarias se puede intentar
inyección de corticoide y en casos excepcionales puede
requerirse la colocación de una prótesis endoluminal para
estenosis benignas.1 El riesgo de ruptura es alrededor de
0.5%. La cirugía está generalmente indicada si ocurre
una perforación franca (Figura 1).
La esofagitis infecciosa se presenta más frecuentemente en pacientes inmunocomprometidos, en los que
pueden coexistir múltiples infecciones. Su tratamiento
depende del aislamiento del germen causal. La Candida
albicans es el agente causal más frecuente y su trata-
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Disfagia: ¿Quiénes son candidatos a tratamiento no quirúrgico y cómo tratarlos?
miento es a base de fluconazol 100 mg/d por 7-14 días,
también pueden utilizase soluciones con nistatina, pero
sólo son útiles en casos leves. Las infecciones virales
(herpes simple y citomegalovirus) responden al uso de
antirretrovirales (aciclovir, ganciclovir). Las úlceras idiopáticas que se presentan en pacientes con SIDA pueden
ser tratadas con prednisona 40 mg/d con disminución
gradual de la dosis a lo largo de cuatro semanas.6
El tratamiento de la esofagitis eosinofílica se basa en
dietas de eliminación o hipoalergénicas, esteroides inhalados y sistémicos. Se ha utilizado Fluticasona 220 a
500 mcg/dosis dos veces al día durante tres meses con
resultados variables. En casos de difícil control se ha
usado esteroides sistémicos (metilprednisolona 0.5 mg/
kg). Se han reportado algunos casos con respuesta a
moduladores de inflamación como cromoglicato de sodio y montelukast.7
La disfagia secundaria a ingesta de cáusticos se presenta cuado hay lesiones de segundo grado (afectan hasta la muscular, con formación de úlceras profundas).
Los fenómenos de reparación cicatrizal determinan la
aparición de estenosis únicas o múltiples en 17-30%,
en las ocho primeras semanas. De la misma forma, la
disfagia asociada a terapia con radiación suele ser secundaria a daño inflamatorio crónico con fenómenos
de fibrosis que condicionan estenosis y suele presentarse cuando se utilizan dosis de radiación mayores a
60 Gy. En ambos casos, las estenosis pueden ser tratadas de forma alternativa con dilataciones anterógradas
o mediante la implantación de una endoprótesis. El último procedimiento ha demostrado ser igualmente eficaz, con un tiempo de curación más corto. El fracaso
del tratamiento conservador obliga a considerar el tratamiento quirúrgico.8
Acalasia
Tratamiento
farmacológico
Disfagia
Sí
Toxina
botulínica
No
Control
Disfagia
No
Sí
Disfagia
Disfagia
Disfagia
No
Disfagia
No
Sí
Repetir dilatación
forzada (max x 3)
No
Disfagia
Sí
Valorar
gastrostomía
Figura 2. Algoritmo de manejo médico de pacientes con acalasia.
Control
Sí
Repetir toxina
botulínica o
plantear
dilatación
forzada
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Neoplasias
Tanto las neoplasias benignas como malignas del esófago pueden ocasionar disfagia. En ambos casos, el tratamiento de elección es la resección de los mismos, pero
en el caso de las neoplasias malignas que no son resecables, se puede realizar tratamiento endoscópico paliativo. Existen diversas modalidades de tratamiento entre
las que se encuentran la dilatación periódica, la colocación de endoprótesis esofágicas, terapia ablativa fotodinámica o con láser y la resección mucosa endoscópica.9
Suárez-Morán E y col.
creando una comunicación entre el divertículo y el esófago y permitiendo su drenaje hacia la luz esofágica.10
Alteraciones de la musculatura lisa del esófago y
su inervación
Las principales causas de disfagia secundaria a alteraciones de la musculatura lisa del esófago y su inervación son la acalasia y los trastornos motores esofágicos
no acalasia.
Acalasia
Alteraciones de la luz esofágica
Anillos de Schatzky y membranas esofágicas
El tratamiento de los anillos esofágicos es la ruptura
de estos mediante el paso de un dilatador único de gran
tamaño (45-60F). Posterior a la dilatación abrupta, se
debe administrar tratamiento antirreflujo agresivo para
resolver la esofagitis por reflujo asociada. Al igual que
en las estenosis pépticas, la necesidad de dilataciones
subsecuentes se determina de forma empírica; sin embargo, es probable que ocurra una recidiva de la disfagia, por lo que se debe informar a los pacientes de la
posibilidad de repetir las dilataciones. En caso de disfagia persistente o recurrente, a pesar de una dilatación
adecuada y apego a terapia antirreflujo, se recomienda
realizar manometría esofágica. En caso de identificarse
algún trastorno tratable de la motilidad, como acalasia,
la terapia a seguir estará dirigida a la patología de base,
si no se encuentra ningún trastorno de la motilidad tratable, se debe repetir la endoscopia para confirmar la
ruptura del anillo y que la esofagitis se haya resuelto.
Si persiste el anillo, se justifica realizar otro intento de
dilatación forzada. Los anillos refractarios que no responden a la dilatación con dilatadores estándar, pueden
responder a dilatación neumática con balones grandes
(Balones para acalasia), incisión electroquirúrgica endoscópica y resección quirúrgica. Esto rara vez es necesario y se debe considerar únicamente después de descartarse otras causas de disfagia.5
Las membranas esofágicas rara vez requieren de tratamiento, pero cuando ocasionan disfagia, pueden ser
tratadas con dilatación endoscópica.
Divertículos
Representan 5% de los casos de disfagia y su tratamiento generalmente es quirúrgico aunque se han desarrollado nuevos métodos de tratamiento endoscópico
Debido a que la causa de acalasia es desconocida, el
tratamiento se basa en intentar compensar las anormalidades funcionales. El pobre vaciamiento esofágico se
trata mediante la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) de manera que la gravedad promueva el paso del alimento hacia el estómago.11 Existen
cuatro tipos de tratamiento paliativo disponibles. El
manejo de la acalasia depende en gran medida del riesgo quirúrgico. El tratamiento farmacológico con nitratos o bloqueadores de los canales de calcio logra el alivio de los síntomas hasta en 70% de los casos, pero es
poco tolerado debido a sus efectos secundarios, los fármacos crean tolerancia disminuyendo su eficacia. Generalmente se administran de forma sublingual 30-45 min
antes de los alimentos y se ha observado mayor respuesta en pacientes que presentan dilatación esofágica mínima.12
El manejo a largo plazo es limitado. Para pacientes
con comorbilidad importante que previene el manejo
quirúrgico o dilatación neumática, existe un procedimiento endoscópico de bajo riesgo, la inyección de 80-100 U
de toxina botulínica en los cuatro cuadrantes del EEI
con aguja de escleroterapia.13,14 Éste parece ser un procedimiento seguro que puede inducir una remisión clínica durante por lo menos seis meses en aproximadamente dos tercios de los pacientes con acalasia. Sin
embargo, su efecto es de corta duración y se requiere de
inyecciones repetidas para mantener la remisión (66%
de los pacientes en remisión a los seis meses permanecerán en remisión al año, a pesar de las inyecciones repetidas).11
Otro abordaje es la dilatación neumática endoscópica con dilatadores de gran calibre (50F o mayor). Se
requiere de una dilatación forzada a un diámetro mínimo de 3 cm para romper la capa muscular circular y tener un efecto sobre el EEI.15 Se ha observado una eficacia clínica de 32-98%, con mejor respuesta en pacientes
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Disfagia: ¿Quiénes son candidatos a tratamiento no quirúrgico y cómo tratarlos?
mayores. En pacientes con una pobre respuesta inicial o
recurrencia rápida, es poco probable que respondan a
dilataciones subsecuentes, conlleva un riesgo de perforación de 1-5%.3
Trastornos motores no acalasia
Dentro de los trastornos motores esofágicos no acalásicos que pueden ocasionar disfagia se encuentran el
Espasmo Esofágico Difuso, el Esófago en Cascanueces,
el Esfínter Esofágico Inferior Hipertónico y en algunas
ocasiones los trastornos de hipocontractilidad acentuada. El tratamiento de los primeros es a base de relajantes
de músculo liso, existen algunos estudios controlados
que sugieren que el uso de ansiolíticos, terapia conductivo-conductual y biorretroalimentación pueden ser efectivos en estos pacientes.11 En algunas ocasiones también
se ha intentado la inyección de toxina botulínica y la
dilatación endoscópica con resultados variables. Los trastornos de hipocontractibilidad acentuada responden en
su mayoría a otras patologías subyacentes como son enfermedades mixtas del tejido conectivo, diabetes mellitus y enfermedad por reflujo gastroesofágico y es por
esto que su manejo depende de la patología de base.
Una gastrostomía para alimentación es una alternativa más segura que la dilatación neumática o la miotomía, pero muchos pacientes neurológicamente intactos
encuentran que la vida con una gastrostomía es inaceptable.
DISFAGIA FUNCIONAL
Se desconoce la verdadera prevalencia de este trastorno. Se caracteriza por pruebas diagnósticas que no demuestran patología estructural o alteraciones manométricas y su diagnóstico se realiza por exclusión basándose
en los criterios de Roma III. El tratamiento incluye evitar factores precipitantes, la correcta masticación de los
alimentos y terapia cognitivo-conductual. Al igual que
otros trastornos funcionales responden al uso de relajantes de músculo liso, anticolinérgicos, ansiolíticos y
antidepresivos.16
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