1. Healthcare

III.SOSPECHO DE UNA ENFERMEDAD ENDOCRINA, ¿QUÉ PRUEBA
HAGO? ¿CÓMO INTERPRETO LOS RESULTADOS?
María Dolores Tabar Rodríguez
DVM, Dip ECVIM-CA, Acred. AVEPA Medicina Interna
Hospital Veterinario San Vicente, San Vicente del Raspeig, Alicante
[email protected]
Durante la conferencia abordaremos aspectos importantes de diagnóstico de
algunas de las enfermedades endocrinas más frecuentes en el perro y en el
gato.
En el diagnóstico de enfermedades endocrinas es fundamental conocer la
fisiopatología de la enfermedad para posteriormente poder elegir la prueba
que más se adapte al caso en cuestión y poder interpretar correctamente los
resultados. Algunas de las enfermedades tienen signos clínicos muy
fácilmente reconocibles y otras no tanto, por lo que es importante saber las
diferentes presentaciones clínicas que se pueden dar para poder incluirlas en
el diagnóstico diferencial y asi realizar las pruebas oportunas. Prácticamente
ninguna prueba es 100% sensible y específica, por lo que es fundamental la
selección del paciente para ampliar el valor predictivo de las pruebas que
realizamos, y evitar la aparición de resultados contradictorios o inesperados.
La comunicación con el laboratorio es otro punto crítico, puesto que el
manejo de las muestras, los rangos de referencia, y otros factores pueden
variar en función del laboratorio y/o técnica empleada, siendo especialmente
importante el empleo de técnicas validadas para la especie en cuestión
(gato/perro).
Asimismo, muchos fármacos administrados previamente y enfermedades
concurrentes pueden influir en los resultados, por lo que una buena historia
clínica y examen físico son imprescindibles.
Diagnóstico de Hiperadrenocorticismo
En los análisis generales y pruebas no específicas se puede observar
leucograma de estrés, trombocitosis, elevación de enzimas hepáticas
(especialmente la fosfatasa alcalina), del colesterol y triglicéridos, entre otros.
Alrededor del 30% de los pacientes con HAC pueden presentar también
elevación de los ácidos biliares. En el análisis de orina se puede detectar
disminución de la densidad de orina, proteinuria, glucosuria e infecciones
urinarias. Es importante recordar la interferencia que puede haber en las
pruebas de hormonas tiroideas en animales con HAC (disminución de la T4
total e incluso de la T4 libre). En las radiografías puede observarse
mineralización pulmonar y en ocasiones calcificación de las masas adrenales.
Otras técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía axial
computerizada y la resonancia magnética son fundamentales para evaluar las
glándulas adrenales y la glándula pituitaria.
Para confirmar el diagnóstico se deben realizar pruebas endocrinas
específicas; todas ellas pueden tener falsos resultados, para aumentar su
especificidad es fundamental seleccionar aquellos pacientes en los que existe
realmente una sospecha de HAC a partir de los hallazgos clínicopatológicos.
Dichas pruebas más específicas son las pruebas de screening (ratio
cortisol/creatinina en orina, test de estimulación con ACTH, y test de
estimulación con dexametasona a dosis bajas) y las pruebas de
diferenciación (test de estimulación con dexametasona a dosis bajas y a
dosis altas, concentración de ACTH endógena y pruebas de imagen). Por
otra parte, en aquellos pacientes con sospecha de HAC y pruebas iniciales
negativas, se puede evaluar un panel con otras hormonas esteroideas (HAC
atípico). Durante la conferencia se discutirán los aspectos más importantes
acerca de los protocolos para la realización de dichas pruebas y su
interpretación, recientemente revisados en un Consenso presentado en el
congreso ACVIM de este año en New Orleans.
Diagnóstico de Hipoadrenocorticismo
Al ser una enfermedad poco frecuente y con signos muy inespecíficos es fácil
que esté infradiagnosticada. Determinados aspectos clínicos como la
presencia de bradicardia en un animal en shock, la ausencia de leucograma
de estrés en un animal enfermo o la respuesta transitoria a tratamientos de
soporte inespecíficos (fluidoterapia) deben despertar nuestra sospecha
clínica. En las analíticas generales podemos detectar en ocasiones
linfocitosis, eosinofilia, anemia no regenerativa y azotemia pre-renal
acompañada de densidades de orina del orden de 1015-1030 (lavado
medular). Las alteraciones electrolíticas de hipercalemia e hiponatremia son
típicas del Addison, pero no son patognomónicas (otros procesos digestivos,
efusiones, procesos renales, etc pueden ir acompañados de ratios Na/K
disminuidos, incluso por debajo de 27). Del mismo modo, muchos pacientes
pueden tener el potasio y el sodio dentro de los valores normales,
especialmente en casos de Addison atípicos. Algunos casos pueden
presentar hipoglicemia, hipercalcemia, hipoalbuminemia, acidosis metabólica
y/o elevación de enzimas hepáticas.
En el ECG pueden observarse alteraciones secundarias a la hipercalemia
(bradicardia, ausencia de ondas P, prolongación del QRS, disminución de
amplitud de onda R y aumento de la T, prolongación del intervalo P-R) y en
las pruebas de imagen alteraciones compatibles con la hipovolemia
(microcardia, disminución de tamaño de la vena cava caudal y/o arterias
pulmonares, microhepatia, etc) así como disminución del tamaño de las
glándulas adrenales en ecografía (aunque la variabilidad de razas en la
especie canina hace difícil establecer unos rangos de referencia del tamaño
normal para cada raza).
La prueba de elección para el diagnóstico específico es el test de
estimulación con ACTH, con valores de cortisol pre y post administración de
ACTH menores de 2 µg/dl que confirman la enfermedad (ACTH sintética
cosyntropin -Synachten®- a 0.25 mg/perro IV o IM, o 5mg/kg; ACTH –
Nuvachten depot®- 0.25 mg/perro IM). Se ha descrito el uso del cortisol basal
para descartar el hipoadrenocorticismo; con valores superiores a 2 µg/dl
prácticamente se descarta la enfermedad. Hay que considerar circunstancias
especiales que pueden interferir con los resultados de ACTH como son la
administración de glucocorticoides horas antes (se aconseja usar
dexametasona que no interfiere con la determinación de cortisol) o la
supresión del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HPA) por la administración
previa de glucocorticoides. En estos casos en los que puede existir supresión
del eje HPA, puede realizarse la medición de aldosterona en las muestras pre
y post-ACTH. Por otra parte, la concentración de ACTH endógena puede ser
útil para discernir entre Addison primario y secundario. Recientemente se han
empleado en las muestras basales los ratios cortisol/ACTH y
aldosterona/renina como un abordaje alternativo al test de ACTH, que
permite la identificación de pacientes con deficiencias aisladas en
glucocorticoides o mineralcorticoides, así como la diferenciación entre
procesos primarios y secundarios.
Diagnóstico de hipotiroidismo
Los análisis generales son útiles para apoyar la sospecha clínica y descartar
otros procesos que puedan ser los causantes de los signos clínicos, que
puedan existir de forma simultánea al hipotiroidismo o que puedan interferir
en los resultados de las pruebas específicas tiroideas. En algunos de los
pacientes hipotiroideos puede detectarse una leve anemia no regenerativa,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y elevación de fosfatasa alcalina,
ALT, AST y CK. Algunos de los pacientes sufren “poliendocrinopatías”,
siendo la asociación de hipotiroidismo con hipoadrenocorticismo y diabetes
mellitus la más frecuente.
Para confirmar el diagnóstico se deben realizar pruebas endocrinas
específicas; todas ellas pueden tener falsos resultados, para aumentar su
valor predictivo positivo es fundamental seleccionar aquellos pacientes en los
que existe realmente una sospecha de hipotiroidismo a partir de los hallazgos
clínicopatológicos. Debe realizarse el diagnóstico mediante la combinación de
signos clínicos y alteraciones laboratoriales unido a varias pruebas tiroideas
(TT4 y TSH, más/menos fT4, etc).
Tiroxina total (TT4); es la suma de la fracción de hormona unida a proteínas y
la hormona libre. Es una prueba con una alta sensibilidad, pero poca
especificidad. En la mayoría de animales hipotiroideos la TT4 está
disminuida, pero puede estar normal debido a la fluctuación de los valores
plasmáticos de TT4 o elevada debido a la presencia de anticuerpos anti T4
(15%). La baja especificidad se debe a la frecuente disminución de los
niveles plasmáticos de TT4 en animales enfermos (síndrome del eutiroideo
enfermo). Además, diversos fármacos pueden interferir también con los
valores de TT4 (glucocorticoides, fenobarbital, antiinflamatorios no
esteroideos, sulfamidas, etc). En aquellos pacientes en tratamiento con
tiroxina en los que se quiera confirmar el diagnóstico, es necesario suspender
la administración de tiroxina durante 4-6 semanas antes de poder medir la
TT4 de forma fiable.
Triiodotironina total (T3); a pesar de ser la hormona tiroidea más activa, su
medición no tiene valor diagnóstico debido a la gran fluctuación de sus
niveles plasmáticos, además de la presencia de anticuerpos anti T3 (34%).
T4 libre (fT4); refleja la porción libre de la hormona tiroidea y por lo tanto la
fracción activa. El método de referencia para medirla es la técnica de diálisis
por equilibrio (sujeta a menos interferencias que la RIA y la
quimioluminiscencia). Su utilidad radica en su mayor especificidad
comparada con la TT4, especialmente indicada para valorar pacientes con
anticuerpos antiT4. También puede estar disminuida, aunque menos
frecuentemente, en animales con el síndrome del eutiroideo enfermo o
tratados con algunas medicaciones (glucocorticoides, fenobarbital, etc).
TSH endógena (cTSH); dado que la mayoría de casos hipotiroideos sufren un
proceso primario, el perfil típico esperado es la disminución de TT4
combinado con el incremento de la cTSH, que en la mayoría de casos es
suficiente para confirmar un diagnóstico de hipotiroidismo. No obstante,
alrededor del 13-38% de los animales hipotiroideos pueden tener una cTSH
normal, y un 7-18% de los animales eutiroideos pueden tenerla elevada. La
sensibilidad de esta prueba es baja (63-67%), pero está sujeta a menos
interferencias por enfermedades no tiroideas.
Anticuerpos antitiroglobulina (ATA); alrededor del 50% de los animales
hipotiroideos son positivos para ATA. No obstante, pueden ser positivos
animales asintomáticos y puede haber resultados negativos en estadíos
terminales de la tiroiditis linfocítica. No todos los animales positivos acaban
desarrollando hipotiroidismo con el tiempo. Puede haber falsos positivos en
casos de vacunaciones recientes. Su utilidad en el diagnóstico es todavía
incierta.
Pruebas de estimulación; la prueba de estimulación con TSH ha sido
considerada como la prueba de referencia. No obstante, también está sujeta
a falsos positivos, y el coste, disponibilidad y reacciones adversas han
relegado dicha prueba a un segundo plano. (También se puede realizar
estimulación con TRH, aunque su especificidad es menor que con TSH).
Técnicas de imagen; recientemente se ha evaluado la utilidad de la ecografía
para el diagnóstico de hipotiroidismo, siendo de especial interés, en manos
de ecografistas con experiencia, por su alta especificidad (96%), aunque
menor sensibilidad (77-81%, no todos los animales hipotiroideos tienen
disminución del tamaño de las glándulas tiroideas). Por último, y en aquellos
centros donde esté disponible, la escintigrafía puede ser de ayuda para
evaluar la función del tejido tiroideo, especialmente para diferenciar entre
animales hipotiroideos y eutiroideos enfermos.
La respuesta al tratamiento como método de diagnóstico debe considerarse
sólo en aquellos casos con resultados de pruebas contradictorios en los que
haya una alta sospecha clínica de la enfermedad, dado que el tratamiento
con tiroxina puede generar respuestas parciales en perros sin enfermedad
tiroidea, especialmente con respecto al crecimiento del pelo.
Diagnóstico de hipertiroidismo en el gato
A pesar de la aparición de nuevas técnicas más sofisticadas, el punto clave
en el diagnóstico continúa siendo la elevación de hormonas tiroideas en
circulación. Aunque en personas se emplea a menudo la TSH en el
diagnóstico, en gatos no es así, no ha sido completamente evaluada y no hay
disponible un análisis específico de la especie felina. Por tanto principalmente
el diagnóstico se basa en la medición de TT4 (T4 total).
La mayoría de gatos hipertiroideos tienen valores de TT4 altos, aunque en
ocasiones puede haber valores dentro del rango de referencia (por
fluctuación de los mismos, presencia de otra enfermedad, etc). La T4 libre
(fT4) puede ayudar en el diagnóstico, pero hay que considerar que algunos
gatos con otras enfermedades pueden tener una elevación de fT4, que suele
acompañarse de valores de TT4 bajos o normales en la zona baja del rango
de referencia. Generalmente los gatos hipertiroideos tienen valores de TT4
altos o valores de TT4 en la zona media-alta del valor de referencia junto con
elevación de la fT4.
Actualmente quizá haya más casos con diagnóstico menos claros dado que
al haber un conocimiento mayor de la enfermedad se detectan en estadios
más precoces. Es importante la evaluación de las hormonas tiroideas no sólo
en gatos con signos clínicos de hipertiroidismo claros, sino también en todos
los pacientes felinos geriátricos.
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