1. No category

N u ev o s e n fo q u e s
Enfermedad del ojo
diabético:
cómo estar ojo avizor
` Chankramath Arun y Roy Taylor
Entre las complicaciones más temidas de la diabetes
se encuentran las que afectan a la vista. De hecho,
la diabetes es la causa principal de pérdida parcial
de visión y ceguera en la población de edad
productiva en muchos países. La buena noticia es
que no tiene por qué ser así.
La retinopatía diabética se puede prevenir mediante
los exámenes adecuados y, si ya se encuentra
presente, puede retrasarse o prevenirse mediante
revisiones periódicas de la vista. Este artículo
observa los métodos actuales de revisión
oftalmológica para la detección de retinopatías y nos
muestra el camino para desarrollar futuros
programas de prevención.
>>
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3
28
La retinopatía diabética puede
afectar tanto a personas con
diabetes tipo 1 como tipo 2.
Estadísticamente, casi todas las
personas con diabetes tipo 1 y
más del 60% de las que tienen
tipo 2 tienen algún grado de
retinopatía tras haber tenido la
afección durante 20 años. La
regla es que, cuanto más tiempo
haga que una persona tiene
diabetes, mayor será el riesgo de
desarrollar retinopatía diabética.
En sus etapas iniciales, la
retinopatía podría pasar
desapercibida, ya que los
síntomas normalmente no son
obvios para la persona afectada.
La capacidad visual no se
deteriora, y la persona con una
retinopatía incipiente no siente
ningún dolor en los ojos. Esto
explica porqué alrededor de un
tercio de las personas a las que
se acaba de diagnosticar diabetes
tipo 2 ya tienen algún grado de
retinopatía.
N u ev o s e n fo q u e s
El mecanismo del ojo
La visión comienza en el globo ocular. El ojo funciona como una cámara, que permite al cerebro recibir
una imagen del mundo que nos rodea. Una cámara tiene una lente que enfoca la luz, una apertura que
permite que entre la cantidad correcta de luz y una película que registra la imagen.
El mecanismo de enfoque del ojo está formado por las lágrimas, la córnea y la lente o cristalino. La
córnea es la lente principal del ojo y tiene la mayoría del poder para enfocar la luz. La curvatura de la
córnea determina su capacidad. Las lágrimas corren por la superficie de la córnea y son importantes a la
hora de enfocar los rayos de luz porque son la primera superficie que toca la luz al entrar en el ojo. La
luz pasa entonces a través de la pupila, que es como la apertura de la cámara, y después a través del
cristalino, que dirige la luz hacia la retina.
Una parte importante de la retina es el área central conocida como mácula, que nos permite distinguir
mejor los detalles y los colores (para leer, para ver de lejos, etc.). El resto de la retina, o retina
periférica, nos permite navegar entre los objetos al caminar y detectar ligeros movimientos a los lados
que podrían sugerir que hay objetos que precisan nuestra atención.
cuerpo vítreo
mácula
pupila
córnea
cristalino
nervio óptico
retina
29
Noviembre 2002
Fuente: Página web del Instituto Oftalmológico Phillips, en www.phillipseyeinstitute.com
Después de que la luz ha pasado a través del cristalino, atraviesa el cuerpo vítreo, o el humor
transparente del ojo, antes de aterrizar sobre la retina. La retina funciona como la película de la cámara.
Millones de minúsculas células receptoras, denominadas fotorreceptores, absorben la luz y la
transforman en impulsos nerviosos que son enviados al cerebro a través del nervio óptico. Una vez que
ha llegado al cerebro, la información se vuelve a convertir en la imagen que percibimos.
Volumen 47 Número 3
N u ev o s e n fo q u e s
independientemente del método
utilizado (ver "métodos de
revisión", abajo). La sensibilidad,
es decir, el porcentaje de
anormalidades existentes
detectadas por el examen, y la
especificidad, es decir, el
porcentaje de anormalidades
detectadas que son reales y no
un error de detección, son
medidas importantes de la
calidad de un examen y deberían
alcanzar al menos el 80%.
Aconsejamos
enérgicamente
a las personas
con diabetes
que se revisen
la vista como
mínimo una
vez al año.
La fotografía de la retina ha
hecho posible detectar una
grave retinopatía en este ojo.
Necesidad de revisarse la
vista periódicamente
Por lo tanto, se recomienda que
las personas a quienes se les
acaba de diagnosticar diabetes
sean inmediatamente remitidas a
un oftalmólogo y sometidas a un
examen visual concienzudo. Del
mismo modo, recomendamos
enérgicamente a quienes sepan
que tienen diabetes que se
revisen la vista al menos una vez
al año.
La ventaja de las revisiones
periódicas de la vista es que
ayudan a prevenir o retrasar la
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3
pérdida grave de visión e incluso
la ceguera. En consecuencia,
debería incluirse como parte de
los cuidados habituales de la
diabetes un examen para
detectar posibles retinopatías, al
igual que se monitoriza la
tensión arterial y se revisan los
pies. Según su disponibilidad,
distintos especialistas del ojo
podrían realizar un examen de
retinopatía, a saber:
oftalmólogos, optómetras,
diabetólogos, servicios de
fotografía de la retina, médicos
de cabecera o una combinación
de todos ellos.Ya que las
revisiones son el factor principal
de la prevención de la ceguera,
deberían realizarse un examen
todas las personas posibles para
detectar complicaciones del ojo,
30
Si se detecta a tiempo una
retinopatía que ponga en peligro
la vista, el progreso hacia la
ceguera puede reducirse
enormemente mediante el
tratamiento láser o la
fotocoagulación láser. Este
método consiste en dirigir un
fuerte rayo de luz hacia la retina
con el fin de contraer sus vasos
sanguíneos (capilares) y evitar
que produzcan derrames y con
ello causen más lesiones. Se ha
demostrado que el tratamiento
láser es altamente eficaz,
especialmente si se repiten las
sesiones tras un largo período
de tiempo.
Métodos de revisión
En el presente, los métodos
utilizados para detectar
retinopatías son los siguientes:
N u ev o s e n fo q u e s
La fotografía digital de retina es
fácil de usar y no causa una
gran incomodidad en la persona
examinada.
Š Oftalmoscopia directa;
Š Biomicroscopia indirecta con
lámpara de hendidura; y
Š Fotografía de la retina
La oftalmoscopia directa consiste
en examinar el fondo del ojo
mediante un oftalmoscopio. Tras
dilatar las pupilas del paciente
gracias a un colirio, el especialista
puede examinar la retina, el cuerpo
vítreo o el nervio óptico. Aunque
este método es el más barato,
carece de la sensibilidad deseable
debido a lo restringido del campo
que se observa. Incluso si la realiza
un experto, las sensibilidades
oscilan tan sólo entre el 30 y el
Figura 1: Descenso de la incidencia anual de remisiones de personas con diabetes y
una agudeza visual inferior a 3/60 en el condado de Estocolmo tras la introducción de
las revisiones de retina en la población.
Remisiones (por 100.000 por año) en el eje y.
65%. La oftalmoscopia directa, por
lo tanto, no es lo ideal si se utiliza
sola o si es la única opción para
realizarse la revisión, aunque es
eficaz si se aplica sistemáticamente.
La biomicroscopia indirecta con
lámpara de hendidura utiliza una
lámpara de hendidura que emite
una luz intensa en combinación con
un microscopio. Es una alternativa
viable a la oftalmoscopia directa,
pero sólo si es realizada por
personal altamente preparado. La
falta de una imagen permanente de
la retina es la mayor desventaja si
este método se utiliza aislado.
Durante la última década más o
menos, la fotografía de la retina
ha sido el método preferido de
revisión, especialmente cuando se
combina con la oftalmoscopia
directa. Gracias a los avances
tecnológicos de los últimos años, la
Años
Adaptado de: Backlund LB y Rosenqvist U (1997)
31
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3
N u ev o s e n fo q u e s
diabetes por año (Arun et al,
2002).
El coste de las revisiones
Los exámenes de retina salvan
la vista a un coste muy bajo.
Incluso sin contar el coste por
pérdida de productividad, el
coste de las revisiones de retina
es muchas veces inferior al de
las pensiones por incapacidad
concedidas a las personas que
se quedan ciegas ante la
ausencia de un programa
adecuado de revisiones.
Mediante las imágenes
digitales, el especialista del ojo
puede comentar en el momento
los resultados del examen con
su paciente.
fotografía digital de la retina se ha
convertido en una realidad. La
imagen digital es mejor que la técnica
Polaroid, ya que permite al
especialista realizar fotografías de alta
calidad que aparecen directamente
en un monitor y son fáciles de
almacenar, enviar y reproducir. Por lo
general, las personas que se realizan
una revisión para detectar trastornos
visuales se sienten más cómodas
debido a la baja intensidad del flash
durante el examen, que dura menos
de un minuto, y al hecho de que
pueden comentar inmediatamente
los resultados con el profesional de
la vista que las atiende.
La limitación de este método hasta
el momento ha sido la necesidad
de una estructura fija en un
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3
hospital, lo que dificulta el rastreo
de poblaciones. Recientemente, sin
embargo, este problema se ha
resuelto en gran medida mediante
revisiones móviles de la retina en
una furgoneta, un autobús o una
ambulancia especialmente adaptada,
cuya eficacia ha sido probada por
una serie de estudios.
Efectividad de los rastreos
de población
Backlund y Rosenqvist (1997) han
demostrado en su informe de
manera irrefutable la efectividad
de los rastreos de población, que
muestra que los índices de
ceguera han descendido en más
de un tercio en el condado de
Estocolmo desde la
implementación de un programa
de revisiones en 1990 (ver Figura
1). En Newcastle-upon-Tyne, RU,
también hemos observado un
descenso del número de casos de
ceguera por diabetes, con una
incidencia actual de tan sólo el
0,35 por cada 1.000 personas con
32
En 1994, se calcula que las
revisiones y el tratamiento de
enfermedades oculares en
personas con diabetes tipo 2 en
los EEUU generaron un ahorro
anual de 247,9 millones del
presupuesto federal de los
EEUU Esto indicó con claridad
que los programas de
prevención que tienen como
objetivo mejorar el cuidado de
la vista de las personas con
diabetes no sólo reducen la
pérdida innecesaria de visión,
sino que también proporcionan
una recompensa económica a la
inversión de fondos públicos.
Un estudio realizado en los
centros principales del RU en
1996 demostró que el coste
promedio de las revisiones
móviles de retina fue de 12,11
libras esterlinas (unos 20,5
dólares) por persona revisada,
mientras que el coste promedio
de identificar una persona que
necesitaba terapia láser fue de
1.110 libras esterlinas (unos
1.740 dólares). ¡Sin duda, es una
de las mayores gangas conocidas
en sanidad!
N u ev o s e n fo q u e s
El futuro
Sin lugar a duda, hoy está
demostrada la importancia de las
revisiones para detectar
retinopatías dentro de la atención
a la diabetes. Sin embargo,
algunos temas clave siguen
pendientes. Estos son la
preparación del personal de
revisión, ofrecer unos servicios
de revisión eficaces y de alta
calidad para tantas personas
como sea posible y cubrir el
coste de las revisiones.
Con respecto a esto último, las
últimas tecnologías como la
imagen digital no sólo resultan
muy eficaces, sino que también
contribuyen a reducir los costes
de revisión. Hoy es posible
digitalizar imágenes y enviarlas
electrónicamente, por ejemplo
mediante internet o correo
electrónico. Gracias al constante
desarrollo de redes neurales
artificiales (RNA) dentro de
programas informáticos, las
fotografías digitales pueden
analizarse cada vez mejor por
ordenador, lo cual resulta en una
reducción de personal.
Otro área que necesita mejorar
son los rastreos de población
para detectar maculopatía o
enfermedad de la mácula. Los
láseres de rastreo más recientes
han mejorado enormemente el
examen de las maculopatías, y
este método de revisión ha
pasado rápidamente a preferirse
a la biomicroscopia con lámpara
de hendidura. Sin embargo, aún
sigue considerándose si es
práctico utilizar la técnica de
revisión láser en programas de
rastreo masivo.
Independientemente del método de
examen de retina utilizado, en el
futuro será importante asegurar
que existe un programa que
garantiza una revisión de calidad, y
que este programa está
constantemente supervisado. De
hecho, ya que el beneficio para las
personas con diabetes es enorme,
el aspecto más importante de las
revisiones de retina es realizarlas.
` Chankramath Arun y
Roy Taylor
El Dr. Chankramath Arun es
investigador clínico adjunto y el
Profesor Roy Taylor es
catedrático de Diabetes y
Metabolismo del departamento
de Diabetes y Metabolismo de la
Facultad de Medicina de la
Universidad de Newcastle-uponTyne, en el Reino Unido.
Para saber más...
Arun CS, Ngugi N, Lovelock L,
Taylor R. Clinical
characteristics of patients
currently losing sight due to
diabetes. Diabet Med 2002;
19: In press.
Kohner EM, Stratton IM, Manley
SE, Holman RR, Mathews DR,
Turner RC. Diabetic retinopathy at
diagnosis of non-insulin
dependent diabetes mellitus and
associated risk factors. Arch
Ophthalmol 1998; 116; 297-303.
Phillips Eye Institute's website at
http://www.phillipseyeinstitute.com
Steel JM, Cormack TGM, Macdonald
MJ, Campbell IW. Characteristics of
those registered blind as a result
of diabetes in Fife over a ten year
period. Practical Diabet Int 2002;
19(2): 40-42.
Sullivan P, Alexander N, Kohner E.
Long-term outcome after
photocoagulation for proliferative
diabetic retinopathy. Diabet Med
1990; 7: 788-794.
Taylor R. Practical retinal
screening using the mobile retinal
camera: report of a 12 centre
study. Diabet Med 1996; 13:
946-952.
Backlund LB, Rosenqvist U.
New blindness in diabetes
reduced by more than
one- third in Stockholm
County. Diabet Med 1997;
14: 732-740.
Klein R, Moss S. The Wisconsin
Epidemiological Study of
Diabetic Retinopathy: a review.
Diabet Metab Rev 1989;
5: 5559-5570.
33
Noviembre 2002
Volumen 47 Número 3