1. Healthcare

¿Cómo hago el diagnóstico de
Hipertensión Arterial ?
Miguel Angel Arnolt
Hospital Provincial de Rosario,
Santa Fe, Argentina
El diagnóstico de hipertensión arterial se basa en tomas de consultorio de la presión arterial. Un paciente es
hipertenso cuando presenta en forma repetida cifras ≥ 140-90mmHg en el consultorio médico. Veamos ahora
qué dicen las guías internacionales al respecto. El JNC VI establece que el diagnóstico de hipertensión
arterial debe estar basado en el promedio de 2 o más visitas después de una inicial de screening y que
lecturas adicionales deberían ser tomadas en cada visita si las 2 primeras difieren en > 5 mmHg [1] . Las
guías de la WHO/ISH recomiendan que el diagnóstico de la hipertensión arterial esté basado en múltiples
tomas de presión arterial, tomadas en varias ocasiones separadas [2] y la Sociedad Británica de Hipertensi ón
Arterial recomienda realizar 2 o más lecturas en cada visita en hasta 4 ocasiones diferentes [3] .
Como se ve en todos los casos se enfatiza la importancia de varias tomas de presión arterial y en ocasiones
diferentes y esto es debido a la disminuci ón de las cifras con las tomas sucesivas, lo que está relacionado
con el fenómeno de alerta que presentan los pacientes y con el fen ómeno de regresión a la medida. Otro
hecho de importancia a tener en cuenta es la variabilidad de la presión arterial y su influencia en el
diagnóstico de la misma. Actualmente aparte de las tomas de consultorio, existen otros 2 tipos de toma de la
presi ón arterial que tienen importancia en el diagnóstico de la misma, el monitoreo ambulatorio de la presión
arterial de 24 hs (MAPA) y los autocontroles domiciliarios. Nos referiremos a ellos haciendo previamente una
breve revisión de los diferentes tipos de aparatos que disponemos en la actualidad para tomar la presión
arterial.
Aparatos para la toma de la presión arterial
El tradicionalmente utilizado y considerado el más exacto, es el esfingomanómetro de mercurio, pero debido
a la toxicidad de esta sustancia, el mismo est á condenado a desaparecer de nuestros consultorios y de
hecho ya ha sido prohibido en algunos países europeos (Holanda) [4] . En su lugar quedan los anaeroides
que deben ser rechequeados periódicamente para convalidar su exactitud, pero el futuro está
indudablemente en los aparatos automáticos con printer, o memoria, o transmisión telefónica a la oficina del
médico [4] . En cuanto a los monitores ambulatorios para realizar el MAPA, los hay excelentes y de diversos
tipo, algunos de los cuales utilizan el método oscilométrico y otros el auscultatorio. Es de remarcar que de
todos los aparatos anteriormente nombrados, solamente debemos utilizar los que estén validados por la
Asociaci ón para el Avance de Instrumentos Médicos (AAMI) y por la Sociedad Británica de Hipertensi ón
Arterial (BSH) y que son los menos, teniendo en cuenta la numerosa oferta existente en el comercio.
Tipos de toma de presión arterial
Son 3, la presión arterial de consultorio, el MAPA y los autocontroles domiciliarios.
Presi ón arterial de consultorio
Es la metodología que ha sido utilizada tradicionalmente para el diagnóstico de esta patología. La mayoría de
la evidencia existente está basada en este tipo de toma. Sus valores de normalidad son < 140-90 mmHg. Sin
embargo presenta una serie de desventajas que pasamos a enumerar.
1- Disminuye sus valores con las tomas sucesivas, fenómeno conocido como regresión a la media, lo que ha
significado clasificar como hipertensos a pacientes que realmente no lo son. No observa la variabilidad de la
presi ón arterial, debemos tener en cuenta que la presión arterial sist ólica puede variar 30mmHg y la diastólica
23mmHg con las diferentes actividades que diariamente desarrolla un paciente [5] . Esta variabilidad tiene
importancia pues implica mayor lesión de órgano blanco y un pronóstico más sombr ío para el paciente
hipertenso [6,7,8] .
2- No detecta la hipertensión arterial de guardapolvo blanco y oculta. La primera se define por tomas de
consultorio repetidamente elevadas (≥ 140-90 mmHg) con promedio diurno por MAPA normal (< 135 85mmHg). La misma está basada en el fenómeno de guardapolvo blanco que es una elevaci ón transitoria de
la presión arterial ante la presencia del médico y que cede en ausencia del mismo. Este hecho relativamente
frecuente que se observa en un 20% de los casos es la causa más común que hace clasificar a un paciente
como hipertenso cuando realmente no lo es. Es de remarcar que el pronóstico (morbimortalidad) del
hipertenso de guardapolvo blanco es mucho más benigno que el del hipertenso ambulatorio [9] y que la
conducta a seguir consiste en cambios en el estilo de vida pero nó en terapéutica con drogas. Respecto a la
hipertensi ón arterial oculta se define por cifras de presi ón arterial normal en consultorio con MAPA con cifras
elevadas. Es un grupo difícil de pesquisar que se presenta en alrededor del 10% de los casos y cuyo
pronóstico es m ás sombrío con mayor daño de órgano blanco por lo que debe ser tratado precozmente con
drogas antihipertensivas.
3- La presión arterial de consultorio no determina la presi ón arterial durante el trabajo ni durante el sueño,
esta última ha adquirido gran importancia dado que permite una mejor estratificación del riesgo del paciente
hipertenso. De acuerdo a la relación existente entre presión arterial media diurna y nocturna determinada por
MAPA , los pacientes son clasificados en dippers (descenso nocturno entre 10 y 20%), non-dippers
(descenso nocturno < 10%), over o hiper- dippers (descenso nocturno > 20%) que a su vez pueden ser
subclasificados en hiper-dippers cuando tienen hipotensión arterial nocturna (presión arterial media <
85mmHg) y peakers cuando tienen normo o hipertensi ón arterial nocturna, y dipper invertido o ritmo
circadiano invertido (cuando la presión arterial nocturna supera a la diurna). Los pacientes dippers son los
que presentan un mejor pronóstico, siendo el mismo m ás sombr ío en los demás grupos [10- 13].
4- En cuanto al tiempo requerido para el diagnóstico, las tomas de consultorio prolongan el mismo, dado que
son necesarias numerosas lecturas en ocasiones diferentes. Esto se da especialmente en aquellos pacientes
con hipertensión arterial borderline o con hipertensi ón arterial estadío I.
5- Respecto a la determinación del pronóstico del paciente hipertenso, las tomas de consultorio han
demostrado ser buenas, dado que la mayor parte de la evidencia al respecto descansa en ellas, sin embargo
las mismas han sido superadas por el MAPA como lo demuestran numerosos estudios publicados [14 -19].
Este es un punto crucial de mucha trascendencia y que marca la superioridad del MAPA respecto a las tomas
convencionales.
MAPA
Es una metodología excelente cuya principal desventaja reside en su costo, pero el mismo está
sobradamente compensado por sus ventajas ya mencionadas anteriormente como son que observa la
variabilidad de la presi ón arterial, detecta la hipertensi ón arterial de guardapolvo blanco y oculta, determina la
presi ón arterial durante el sueño y durante el trabajo, acorta el tiempo del diagnóstico de esta patología y es
superior a la presión arterial de consultorio para determinar el pronóstico del paciente hipertenso.
Sus valores de normalidad pueden observarse en la tabla siguiente:
Tabla 1
La reproducibilidad del MAPA es superior a las tomas de consultorio y a los autocontroles domiciliarios [20] lo
que constituye un hecho de significaci ón. Respecto a los usos clínicos de esta metodología podemos seguir
los lineamientos dados por la Sociedad Británica de Hipertensi ón Arterial [21] .
Situaciones en las que el MAPA es útil
-Exclusión de hipertensión arterial de guardapolvo blanco en pacientes con hipertensi ón arterial
de consultorio sin daño de órgano blanco.
-Diagnóstico de hipertensión arterial borderline.
-Decisión de tratamiento en pacientes gerontes.
-Identificación de hipertensión nocturna.
-Determinación de aparente resistencia a la terapéutica.
-Asegurar eficacia de tratamiento durante las 24 hs.
-Manejo de la hipertensi ón durante el embarazo.
-Evaluación de hipotensión e hipertensión episódica.
Situaciones en que el MAPA debe ser considerado
-Seguimiento de los pacientes con hipertensión arterial de guardapolvo blanco.
-Determinación de aparente resistencia a una adecuada terapéutica.
-Después de cambios mayores en la terap éutica con drogas.
-Seguimiento de los pacientes con hipertensión nocturna después de una terap éutica
adecuada.
-Evaluación de la hipotensión.
Respecto a la utilización del MAPA en el diagn óstico de la hipertensión arterial, si bien su uso es cada vez
mayor, la presión arterial de consultorio por el momento sigue siendo la metodología más aceptada y el
MAPA debería restringirse a las situaciones arriba mencionadas.
Autocontroles domiciliarios de la presión arterial
Este tipo de toma de la presión arterial est á en continua expansi ón y su uso está siendo aceptado cada vez
más a nivel mundial. El JNC VI (1997) afirma: "Las tomas de presión arterial fuera del consultorio m édico
pueden proveer valiosa información para la evaluación inicial del paciente hipertenso y para monitorear la
respuesta al tratamiento". Los autocontroles tienen 4 ventajas: distinguen entre hipertensión sostenida e
hipertensi ón de guardapolvo blanco, determinan la respuesta al tratamiento antihipertensivo, mejoran la
adherencia del paciente al tratamiento y potencialmente reducen costos. Esta metodología ofrece la misma
información que el MAPA con excepción de la medición de la presión arterial durante el sueño y que no
muestra la variabilidad de la misma. Está desprovista del efecto de guardapolvo blanco y su importancia para
determinar pronóstico a pesar de que la data existente es aún insuficiente, es mejor que la de consultorio
[22,23]. Por último es de destacar que es una metodología reproducible a trav és del tiempo [24] . Respecto a
los cuidados que deben observarse en la t écnica de la toma de la presión arterial, ésta debe ser estricta e
igual a la seguida en el consultorio médico. Cierta inquietud se ha presentado sobre las presiones informadas
por los pacientes, dado que algunos trabajos demuestran cierto grado de inexactitud en las mismas [25] .
Este problema tendría solución con la utilización de aparatos con printer, memoria o transmisi ón telefónica.
Los valores de normalidad para esta metodología son los siguientes:
Tabla 2
Respecto a la utilización de este método en el diagnóstico del paciente hipertenso, se puede afirmar que
múltiples autocontroles de presión arterial evitan el fenómeno de guardapolvo blanco y son tan eficientes
como el MAPA en el diagnóstico del paciente hipertenso [26] . Sin embargo debemos tener presente que
generalmente las lecturas son realizadas en un ambiente relajado por lo que las mismas pueden estimar en
menos la presi ón arterial diurna. Ante esta sospecha se impone la realización de un MAPA para confirmar el
diagnóstico [27] .
Conclusiones
En la actualidad el diagnóstico del paciente hipertenso descansa fundamentalmente en las tomas de
consultorio de la presi ón arterial. Las mismas deben ser complementadas por el MAPA y los autocontroles
domiciliarios para confirmar el diagnóstico y descartar la presencia de hipertensi ón arterial de guardapolvo
blanco. El MAPA es particularmente útil cuando deseamos observar la presión arterial nocturna. En el futuro
el MAPA y los autocontroles domiciliarios serán utilizados cada vez con mayor frecuencia dada sus
reconocidas ventajas sobre la presión arterial de consultorio, el primero fundamentalmente en el diagnóstico
del paciente hipertenso y el segundo en el seguimiento del hipertenso bajo tratamiento con drogas para
comprobar la efectividad de las mismas.
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Actualización: 10 -Oct-2003