1. Ingeniería

A FONDO
José Miguel Morales
Director del Departamento de Enfermería y Podología
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Málaga
Cómo las enfermeras influyen en los resultados
en salud. ¿A qué esperan los decisores en la
planificación de servicios de salud?
H
ace más de una década que
publiqué una revisión sobre
los primeros resultados de
la gran investigadora enfermera Linda Aiken, de la Universidad
de Pennsylvania, en la que se ponía de
manifiesto, a gran escala, por segunda vez (antes lo había hecho Needleman(1)), el impacto negativo de una
insuficiente dotación de enfermeras
de hospital en los resultados de los
pacientes. Allá por 2002, el riesgo de
mortalidad a los 30 días del ingreso y
de mortalidad en pacientescon complicaciones, se incrementaban en un 7%,
por cada pacienteadicional que tenía
que cuidar una enfermera (RR=1.07;
IC 95%1.03-1.12).Asimismo, después de ajustar por tipo de enfermera y hospital, cada paciente adicional
por enfermera suponía un 23% de
incremento del riesgo de desarrollar
burn-out en las enfermeras (RR=1.23;
IC 95%:1.13-1.34) y de un 15%
de presentar insatisfacción laboral
(RR=1.15; IC 95%:1.07-1.25)(2).Lo
más relevante del estudio de Aiken era,
sin duda, sacar a la luz la influencia de
la carga de cuidados de las enfermeras
hospitalarias, sobre algo tan esencial
como la mortalidad de los pacientes.
Unos años más tarde, el equipo
10 Cuidándote
investigador liderado por el profesor
Robert Kane de la Universidad de
Minnessotta, publicó una revisión sistemática con meta-análisis que venía a
sumarse a la lista de estudios que han
enfocado el problema desde la óptica
de la influencia de la dotación de enfermeras en los resultados de la atención
en hospitales, pero que añadía un elemento adicional hasta entonces nunca
el área de cirugía (OR=0.84, IC 95%:
0.8 a 0.89) y del 6% en pacientes del
área de medicina interna (OR=0.94,
IC 95%: 0.94 a 0.95). De esta forma se
determinó que este incremento salvaría 5 vidas por cada 1.000 ingresos en
UCI, 5 vidas por cada 1.000 pacientes
de medicina interna y 6 por cada 1.000
pacientes de cirugía. En cuanto a la
probabilidad de disminuir los efectos
“La infradotación de enfermeras
aumenta el riesgo de mortalidad un
7% y cada paciente adicional supone
un incremento del 23% de riesgo de
burn-out en las enfermeras”
abordado: la valoración de la fuerza de
la asociación entre variables para estimar una relación causal (3). En esa
importantísima revisión sistemática se
pudo comprobar cómo el incremento
de una enfermera a tiempo completo se asociaba con la reducción de la
probabilidad de morir en la unidad
de cuidados intensivos del 9% (OR=
0.91, IC 95%: 0.86 a 0.96), del 16% en
adversos, el incremento de una enfermera a tiempo completo se asoció con
una probabilidad de descenso del 30%
en pacientes de UCI de adquirir una
neumonía (OR=0.70, IC 95%: 0.56
a 0.88), del 51% de extubación no
planificada (OR=0.49, IC 95%: 0.36
a 0.67), del 60% de fallo respiratorio (OR=0.40, IC 95%: 0.27 a 0.59),
del 28% de fallo cardíaco (OR=0.72,
A FONDO
IC 95%: 0.62 a 0.84), y del 16% del
fallo de rescate (OR=0.84, IC 95%:
0.79 a 0.90) en pacientes quirúrgicos.
Si seguimos la evolución cronológica de los resultados de investigación en este campo, las evidencias tienen un peso difícil de
ignorar. Shekelle en 2013, tras revisar 87 artículos al respecto, corrobora esta relación causal entre dotación de enfermeras y mortalidad(4).
La evidencia empírica más reciente
proviene del macroestudio RN4CAST,
dirigido por la Dra. Aiken y llevado a
cabo en Europa y EEUU sobre 61.168
33.659 enfermeras y 140.000 pacientes. El porcentaje de enfermeras que
informa que en su Unidad se proporcionan cuidados subóptimos en cuanto
a la calidad deseable desde su punto
de vista, oscila entre el 11% de Irlanda al 47% de Grecia. En este estudio
se encontraron cifras de burn-out en
enfermeras que iban desde el 10% en
Holanda al 78% en Grecia. Las enfermeras que informaban tener un mejor
entorno para su práctica, eran las que
mejor calidad de los cuidados afirmaban tener (OR: 0,56, IC95% 0,51
a 0,61). Por cada aumento en un paciente asignada a una enfermera, aumentaba la probabilidad de que se calificasen los cuidados proporcionados
Medición de glucosa. V. C.B.
como subóptimos (OR: 1,11, IC95%:
1,07 a 1,15). Los pacientes ingresados
en hospitales con mejor entorno de
práctica enfermera puntuaban mejor
la satisfacción con la atención recibida
(OR: 1,16, IC95%: 1,03 a 1,32) (5).
ras de que en los hospitales que tienen
“magnetismo” para las enfermeras, por
las condiciones de práctica y autonomía profesional que ofrecen, hay menos mortalidad y eventos adversos. A
la larga lista de estudios que se vienen
“La duración prolongada de los
turnos empeora las condiciones de
seguridad y calidad de la atención”
De este mismo estudio, posteriormente, se extrajeron conclusiones
meridianas en cuanto al efecto del
impacto de las enfermeras en los resultados asistenciales. Tras analizar
los datos de 422.730 pacientes de más
de 50 años de edad, en 300 hospitales de 9 países europeos, se comprobó que por cada paciente que aumenta
la carga de trabajo de las enfermeras,
aumenta la probabilidad de muerte
intrahospitalaria en un 7% (OR: 1,07
IC95%: 1,03 a 1,06). La cualificación
de las enfermeras se determinó que
era un factor determinante en este estudio: doblar el número de enfermeras graduadas en los hospitales reducía la mortalidad casi en un 30% (6)
Pocas dudas quedan ya a estas altu-
publicando desde principios de siglo
en este tema, hay que unir el reciente
de McHugh y cols., en el que se muestra cómo hay una reducción del 14% en
la mortalidad de estos hospitales (OR:
0,85; IC95%: 0,76 a 0,98) atribuible a
los cuidados enfermeros proporcionados (7). Estos resultados han mostrado una especial relevancia en el campo de la Enfermería oncológica (8).
Se ha visto también cómo la duración prolongada de los turnos empeora
las condiciones de seguridad y calidad
de la atención. Así, el aumento de las
horas de duración de los turnos de las
enfermeras disminuye gradualmente la
seguridad clínica: en los turnos de 10
a 11h, disminuye un 36%, (OR: 1,36
IC95%: 1,17 a 1,59), y en los de más
de 13h, se dispara por encima del doble este descenso en la seguridad (OR:
2,38 IC95%: 2,03 a 2,79), con respecto
a los de 8 a 9 horas. Resultados similares se obtuvieron en cuanto a la calidad de los cuidados enfermeros (9).
En Atención Primaria tampoco
escasean los resultados del impacto
de la intervención enfermera. Desde
los clásicos estudios de utilización
de enfermeras de práctica avanzada
como puerta de entrada al sistema,
en los que se comprobaba una igual
efectividad frente a médicos de familia en determinados procesos (10), no
han parado de publicarse resultados
en ese sentido. Es destacable que se
han reproducido en nuestro país estos mismos resultados, sobre más de
Cuidándote 11
A FONDO
“Muchos gestores y políticos siguen
pensando en las enfermeras como
una parte importante del gasto
y no como un valor añadido a la
organización ”
600.000 pacientes atendidos en AP
por enfermeras como primer acceso,
en un modelo de gestión compartida
de la demanda, con una capacidad de
resolución que llega a ser del 90% en
problemas dermatológicos o anticoncepción de urgencia y con tasas de
retorno por el mismo problema inferiores al 4%(11). En pacientes hipertensos controlados y seguidos por enfermeras los
resultados también muestran importantes mejoras en el control de cifras
(12). En diabetes, las revisiones sistemáticas igualmente muestran resultados favorable en las cifras de
HbA1c en pacientes diabéticos que
reciben gestión de casos por enfermeras (13) o intervenciones educativas guiadas por enfermeras(14).
En insuficiencia cardiaca es donde
los resultados hasta ahora son incontestables. Las intervenciones enfermeras en estos pacientes y sus cuidadores
han mostrado claramente desde hace
más de una década que disminuyen
los reingresos (RR 0,68, IC95% 0,53 a
0,86) (15) y la gestión de casos en estos pacientes ha mostrado una reducción de la mortalidad a los 12 meses
OR 0,66 (IC95%: 0,47 a 0,91) (16).
Una revisión sistemática sobre los
resultados de niños asmáticos controlados y seguidos por enfermeras
frente a médicos, mostró idénticos
resultados en cuanto a complicaciones del asma o la calidad de vida (17).
La cuestión es que tras una década en la que los resultados de investigación van desencadenándose uno
tras otro en el mismo sentido, aún
hay que estar oyendo o leyendo (explícitamente, o entre líneas) discursos
timoratos y ambigüos en muchos decisores y planificadores de servicios
de salud en cuanto al aseguramiento
de estas condiciones de trabajo, o la
extensión de la provisión de estas intervenciones y servicios enfermeros
de forma sistemática en nuestro con-
texto. Desgraciadamente, y agudizada
hasta límites extremos con la crisis
económica, perdura aún la concepción
“economicista” que muchos gestores
y políticos siguen teniendo de la enfermería, pensando en ella como una
parte importante del gasto y no como
un valor añadido a las organizaciones, a pesar de estos resultados(18).
No hay más que mirar las cifras de
enfermeras por habitante (que, por
cierto, en Eurostat se pueden analizar
tranquilamente quitando las categorías
auxiliares de Enfermería, argumento
espurio empleado por muchos gestores para contra-argumentar las diferencias que los números delatan): 530
enfermeras por 100.000 habitantes,
frente a las 676 del Reino Unido o las
1.346 de Noruega, las 1.068 de Suiza
o las 1.184 de Suecia (19). Son cifras
escandalosas que evidencian la poca
receptividad de nuestros políticos y
decisores hacia estas pruebas y la inacción de Ministerios y Consejerías
de Salud para poner en marcha medidas decididas que garanticen estos
resultados en la población española.
En breve, además, se podrán contrastar los efectos de los recortes lineales en materia de recursos humanos
enfermeros en nuestro sistema sanitario como consecuencia de la crisis,
pero, se tardará mucho más en conocer…o quizás nunca se sepan, porque
no se evalúa sistemáticamente, los
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12 Cuidándote
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efectos en los pacientes. En nuestro
medio, nuestro grupo de investigación
llevó a cabo uno de los pocos estudios
enfocados a determinar el impacto
de la intervención enfermera en la línea de Aiken y cols., en el Hospital
Costa del Sol, con 330 enfermeras y
1.830 pacientes, detectando cómo en
función del entorno de práctica de
la enfermera mejoran la mortalidad,
(p=0,025), los reingresos (p=0,040)
y
las infecciones (p=0,037)(20).
Sólo cabe esperar que no repliquemos en nuestro país los tristes resultados de Nueva Zelanda,donde la
restructuración de hospitales desde
1993 a 2000 supuso una reducción
del 36% en la plantilla de enfermeras, con incrementos en las complicaciones del sistema nervioso central,
úlceras por decúbito, infecciones urinarias y de herida quirúrgica, sepsis o insuficiencia respiratoria (21).
Aunque hay honrosas excepciones,
la simplificación y el reduccionismo
sobre los servicios enfermeros habitan
en muchas cabezas de agentes clave
en materia de salud o, simplemente,
son víctimas de un profundo analfabetismo científico en materia de resultados de investigación sobre impacto de
los servicios enfermeros. Todo esto se
traduce en que desconocen o ignoran
las evidencias que muestran el potencial arsenal que tienen en las enfermeras para responder a muchos desafíos
que tienen sobre su mesa. No se trata
de un asunto ligado a reivindicaciones
corporativas o sectorialistas…Desde
principios de este siglo, los resultados de investigación son constantes
y todos apuntan en el mismo sentido,
lo cual no quiere decir que no haya
lagunas y muchas preguntas por res-
ponder, pero, la brújula indica una dirección, que no es la que se observa
en las decisiones. Al pesimismo que
ha inundado nuestro país en estos últimos años, del que no se han librado
los profesionales enfermeros, hay que
unirle la desazón de contemplar cómo
la ciencia y la política parecen dos lí-
“La ciencia y la política parecen dos
líneas paralelas que solo se tocan
esporádicamente”
Registro de incidencias enfermeras. V. C.B.
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