1. Ingeniería

¿CÓMO DISMINUIR LAS COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
TRAS CIRUGÍA TORÁCICA CON LA ANESTESIA REGIONAL?
Miguel Cantó
Servicio de Anestesiología Reanimación y Tratamiento del Dolor
Hospital General de Alicante
Alicante
OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS EN CIRUGÍA
Tradicionalmente se han escogido resultados intermedios como objetivos de estudios
para evaluar técnicas, fármacos o intervenciones anestésicas. Es decir, resultados fisiológicos o
clínicos casi inmediatos como: analgesia, estabilidad hemodinámica, incidencia de náusea y
vómitos, consumo miocárdico de oxígeno, tiempo de extubación, comportamiento del gasto
cardíaco, comportamiento de la pCO2… etc. En la actualidad, sin embargo, se aplican estudios
de resultados finales a la anestesiología. Esto es la investigación, mediante estudios aleatorios,
de variables directamente relacionadas con el pronóstico del paciente y el coste del procedimiento, como: tasa de mortalidad y eventos de amenaza vital (infarto agudo de miocardio
[IAM], sepsis, fallo renal, neumonía etc…), reducción de costes (cuyos resultados intermedios
serían extubación precoz, reducción de estancias, reducción de recursos técnicos y humanos
etc.) e incidencia de eventos indeseados a largo plazo (disfunción cognitiva postoperatoria,
insatisfacción del paciente, dolor crónico postoperatorio, integración socio-laboral o no,
etc…). En resumen, la tasa de morbi-mortalidad, los costes y la incidencia de secuelas de todo
tipo. Estos estudios de resultados finales permitirán conocer la repercusión de las intervenciones anestésicas en el pronóstico real y a largo plazo del paciente y usar sus conclusiones para
seleccionar y standarizar nuevas actuaciones anestésicas.
Hay un ejemplo ilustrativo de la utilidad de esta nueva tendencia: El uso durante años de
altas dosis de opiáceos en cirugía cardíaca se basó exclusivamente en la obtención de resultados intermedios (estabilidad hemodinámica, mantenimiento del gasto cardíaco, analgesia
postoperatoria, reducción intraoperatoria de la liberación de aminas etc…). Existía la presunción de que la obtención de estos resultados fisiológicos intermedios sería “necesariamente”
beneficiosa para el paciente 1. La realización, sin embargo, de estudios aleatorios comparando
técnicas de altas dosis de opiáceos con técnicas mixtas de dosis bajas de opiáceos más inhalatorios, ha demostrado que las altas dosis de opiáceos son, cuanto menos, superfluas, ya que
las técnicas de dosis bajas de opiáceos que permiten una extubación precoz, no sólo no muestran mayor morbilidad, sino que proporcionan un ahorro de recursos sanitarios 2. La literatura
está llena de este tipo de ejemplos que demuestran que intervenciones que ofrecen resulta-
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dos intermedios mejores no necesariamente obtienen mejores resultados clínicos o finales y
que confirman la necesidad de basar la standarización de nuevas actuaciones anestésicas en
estudios de resultados finales clínicos o no.
Ultimamentes van ganando relevancia resultados finales no clínicos y no tradicionales
como HRQL y la “satisfacción del paciente”:
Health-Related Quality of Life (HRQL) “Calidad de vida relacionada con la salud”: como
parámetro proporciona una evaluación exhaustiva del estado de salud del paciente desde su
propia perspectiva. Esta medida considera el impacto de la salud en el funcionamiento físico y
social así como en la percepción del individuo de su bienestar físico, mental y social. HRQL
consiste en el uso de encuestas como la SF-36 (health survey) que valoran variables físicas, psicológicas y sociales. La SF-36 es una medida genérica de estatus de salud “autopercibido” que
incorpora comportamiento, bienestar subjetivo y percepción de salud, todo esto valorando
ocho conceptos de salud:
1) Limitaciones en la actividad física por razones de salud.
2) Limitaciones en actividades de rol debido a problemas físicos de salud.
3) Dolor.
4) Limitaciones en actividades sociales a causa de problemas de salud.
5) Salud mental general.
6) Limitaciones en actividades del propio rol debido a problemas emocionales.
7) Vitalidad (energía y fatiga).
8) Percepción de la salud general.
Esta medida proporciona una manera completa, validada y eficiente de medir la salud
desde el punto de vista del paciente, considerando la puntuación de respuestas estandarizadas a preguntas estandarizadas. La fiabilidad ha sido extensamente demostrada. Estas medidas se han aplicado en varios campos quirúrgicos 3, 4 aunque todavía no en C. Torácica.
Otro parámetro “no tradicional” es el concepto de “satisfacción del paciente” 5 que se
ha convertido en una importante medida de resultado y ha devenido cada vez más significativa a medida que se utiliza más como medida de “calidad” o como parte de servicios de
marketing. La satisfacción del paciente describe la coincidencia entre las expectativas del
paciente y la percepción del servicio recibido (satisfacción de una expectativa). Se ha
demostrado que la valoración de la satisfacción del paciente medida por escalas analógicas
numéricas es suficientemente sensible como para resultar útil. La satisfacción del paciente
se considera además uno de los objetivos más importantes en la investigación de resultados
finales en cirugía
Concretando con ejemplos y sin ánimo de ser exhaustivos, los objetivos de resultados
finales pueden ser clínicos y no clínicos y se ven en las figuras 1 y 2 . Los resultados intermedios
son aquellos rasgos clínicos o no clínicos con poca o ninguna repercusión en la evolución del
paciente o en la duración del procedimiento (figura 3) y los resultados inmediatos son eminentemente fisiológicos (figura 4).
Por ejemplo, la analgesia es un resultado importante pero es un factor intermedio y su
correspondiente resultado final sería la satisfacción del paciente o la reducción en la incidencia de dolor crónico o menor incidencia de complicaciones respiratorias etc... La isquemia miocárdica es un resultado intermedio puesto que en sí misma no produce consecuen-
270
Figura 1
Figura 2
RESULTADOS FINALES CLÍNICOS
RESULTADOS FINALES NO CLÍNICOS
Insuficiencia respiratoria
Fallo renal
IAM
ACV
Neumonía
Depresión sicológica postoperatoria
Shock post-traumático sicológico
Incidencia de dolor crónico postoperatorio
Mortalidad a 6 meses, 1 año, 5 años etc…
Incidencia de pesadillas perioperatorias
Incidencia de eventos de amenaza vital a 2 meses, 6
meses, etc…
• Etc.
• Reducción de costes
• Calidad de vida relacionada con la salud (HRQL) en
el postoperatorio
• Satisfacción subjetiva del paciente respecto a los
procedimientos usados
• Integración socio-laboral postoperatoria
• Menor número de reingresos tras la intervención
• Fatiga postoperatoria
• Menor número de consultas médicas postoperatorias
• Etc…
Figura 3
Figura 4
RESULTADOS INTERMEDIOS
RESULTADOS INMEDIATOS
•
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•
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•
•
•
Reducción de estancias hospitalarias
Isquemia o angor
Atelectasia pulmonar
Arritmias no malignas
Náuseas y vómitos
Analgesia
Estabilidad hemodinámica
Consumo miocárdico de oxígeno
Tiempo de extubación
Comportamiento del gasto cardíaco
Comportamiento de la pCO2
Etc.
cias ni clínicas ni en coste económico a no ser que produzca IAM, arritmias ventriculares o
muerte súbita.
¿Podemos concluir pues que los resultados finales son los concluyentes y que los intermedios e inmediatos no tienen ninguna relevancia para evaluar actuaciones médicas? Los
resultados intermedios e inmediatos, aunque no son definitivos, permiten predecir en que
técnicas o campos valdrá la pena buscar mejores resultados finales. Ya que es improbable que
intervenciones o técnicas que producen resultados inmediatos o intermedios muy desfavorables, den resultados finales mejores.
271
IMPACTO DE LAS TÉCNICAS ANESTÉSICAS
COMBINADAS EN EL RESULTADO CLÍNICO
La evidencia clínica reciente sugiere que la anestesia epidural torácica AET usada en
combinación con anestesia general y para analgesia postoperatoria tiene un efecto beneficioso sobre el resultado quirúrgico comparado con anestesia general y analgesia sistémica 6. Las
complicaciones con clara evidencia de una incidencia reducida en estudios prospectivos y aleatorios son: Accidentes cerebro-vasculares, depresión respiratoria, infarto agudo de miocardio
y íleo postoperatorio. Los beneficios son mayores en pacientes de alto riesgo que reciben AET
con anestésicos locales. Además de reducir la incidencia de ciertas complicaciones mayores, el
uso de AET reduce la necesidad de cuidados intensivos, acelera la recuperación y reduce costes 6. La modificación del pronóstico por el bloqueo paravertebral BPV se ha estudiado menos,
probablemente por la menor generalización de su uso. Sin embargo, comienzan a publicarse
estudios que demuestran gran potencial para reducir complicaciones perioperatorias, producir mayor satisfacción del paciente y ahorrar recursos sanitarios 7, 8.
En esta revisión nos centraremos en estudios que tengan como objetivos resultados finales clínicos y no clínicos relevantes para conocer si las técnicas regionales mejoran los resultados finales en las distintas áreas de la cirugía torácica.
CIRUGÍA PULMONAR
Existen, en cirugía pulmonar, escasos estudios con objetivos finales clínicos y no clínicos
comparando técnicas combinadas con técnicas de anestesia general y todavía menos comparando resultados de dos técnicas regionales entre sí. Casi todos los estudios demuestran mejor
analgesia con las técnicas regionales que con analgesia sistémica sola, tanto con epidural 9
como intercostal e interpleural 10 como paravertebral 11 e incluso en algunos casos mejor función pulmonar 12. Sin embargo, pocos ofrecen datos sobre si las técnicas anestésicas regionales
mejoran o no los resultados finales clínicos o no clínicos.
Casi todas las técnicas regionales reducen la necesidad de opiáceos sistémicos disminuyendo así los efectos secundarios. No obstante, atendiendo a los estudios cuyos objetivos son
inmediatos o intermedios (analgesia o parámetros espirométricos de función pulmonar) parece que el bloqueo interpleural tendría la menor constancia analgésica y la mayor incidencia de
efectos secundarios respecto a epidural y paravertebral 13. Respecto a la epidural lumbar con
opioides para la toracotomía, aunque reduce las necesidades de analgesia sistémica, los resultados de analgesia y función pulmonar son inferiores a los obtenidos con epidural torácica y
administración de anestésicos locales 14. También el bloqueo intercostal requiere más analgesia de rescate y tiene menor duración que el bloqueo epidural 15.
¿Pueden estas técnicas regionales no sólo producir analgesia y mejor función pulmonar
sino mejorar además los resultados finales de que hablábamos al principio? La respuesta es
difícil puesto que en este campo hay pocos estudios con resultados finales (clínicos y no clínicos) como objetivos. Aún así existen: Aunque en la mayoría de estudios las técnicas regionales
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que consiguen demostrar mejoría en los resultados, más que como elemento aislado, forman
parte de programas multi-modales de tratamiento perioperatorio. Revisaremos los estudios
realizados agrupándolos por objetivos.
CAPACIDAD DE “ANALGESIA PREVENTIVA”
Se ha visto que la AET con bupivacaína y fentanil produce menores puntuaciones de
dolor tras toracotomía (VAS) si la perfusión se inicia preoperatoriamente que si se hace en el
postoperatorio, demostrando así capacidad para obtener “analgesia preventiva” 16. En otro
estudio y tras toracotomía se analizaron dos grupos de pacientes. En el primero, la infusión de
Mepivacaína a través de AET se inició 20 min antes de la incisión quirúrgica y en el segundo
tras la intervención. El porcentaje de pacientes con dolor a los tres y seis meses fue significativamente menor en el primer grupo. Demostrando capacidad para reducir también la incidencia de dolor mediato o crónico tras toracotomía 17. De hecho, una revision reciente concluye
que la AET continua e iniciada antes de la incisión y sólo la AET es capaz de prevenir el dolor
crónico tras toracotomía 18. Sin embargo, en un estudio retrospectivo de 1000 toracotomías
consecutivas se evidencia una reducción significativa de neuralgia crónica postoracotomía en
aquellos pacientes en los que se usó analgesia paravertebral antes de la incisión con analgesia
continua postoperatoria 19. El mismo grupo de trabajo demuestra en otros estudios que el BPV
previo a la incisión quirúrgica reduce también las necesidades de analgesia postoperatoria 20.
REDUCCIÓN DE ESTANCIAS HOSPITALARIAS
Existe un estudio de resultados finales en el que se demuestra entre otros resultados
favorables, una reducción de la estancia hospitalaria en los pacientes anestesiados con una
técnica combinada de AET con anestesia general respecto a los pacientes de anestesia general
sola 21. Otro estudio sobre resecciones pulmonares, utilizando AET como elemento de un programa de “recuperación acelerada” (Fast-Track), demuestra una espectacular reducción de la
estancia hospitalaria 22. La anestesia general con ventilación de un pulmón se considera la técnica de elección para la resección pulmonar por toracoscopia. En un estudio aleatorio se valoró la viabilidad de realizar la toracoscopia con el paciente despierto para la resección de nódulos pulmonares solitarios. Así pues, sesenta pacientes se asignaron aleatoriamente a dos
grupos de 30 pacientes: un grupo con anestesia general e intubación selectiva y otro grupo
con los pacientes despiertos y anestesia epidural torácica. Se probó que la resección de nódulos solitarios era factible bajo anestesia epidural sola, resultando en mayor satisfacción del
paciente, menor necesidad de cuidados de enfermería y estancias hospitalarias más cortas
que las realizadas bajo anestesia general 23.
SATISFACCIÓN DEL PACIENTE
En un estudio de 150 pacientes, de los cuales el 70% recibieron epidurales torácicas para
manejo del dolor postoperatorio, se evaluó su satisfacción con la terapia antiálgica. La evalua-
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ción de la satisfacción de los pacientes con la analgesia epidural indicó un alto grado de satisfacción 24.
De momento solo la AET ha demostrado relación entre la analgesia y satisfacción del
paciente.
REDUCCIÓN DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Respecto a resultados puramente clínicos, un estudio demuestra que la bupivacaína epidural torácica reduce la incidencia de las taquiarritmias supraventriculares, complicación frecuente
tras reresección pulmonar, presumiblemente a través de un mecanismo de reducción del tono
simpático 25. Hay un estudio interesante que aborda resultados finales tradicionales, es decir
puramente clínicos. Este estudio compara AET con anestésicos locales más morfina versus analgesia sistémica a base de morfina intravenosa en 563 pacientes sometidos a toracotomía para
resección pulmonar, asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos. La AET resultó superior
en términos de analgesia, efectos secundarios y duración de estancias. También hubo una
menor incidencia de complicaciones postoperatorias como IMA, atelectasias y de nuevo, taquiarritmias supraventriculares 21. Hay estudios que, aunque no sean comparativos, demuestran que
las técnicas regionales (en este caso TEA), formando parte de programas multi-modales anestésico-quirúrgicos, ayudan a mejorar los resultados 26. Otras técnicas regionales como la PVB torácica
sería también capaz de reducir la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias y,
de hecho, un estudio demuestra una reducción de las complicaciones pulmonares con la analgesia PVB 27. Otro estudio en parte dirigido a investigar a pacientes quirúrgicos con EPOC demuestra que la PVB es capaz de reducir las complicaciones en este tipo de pacientes además de hacerlo en pacientes sin patología pulmonar crónica previa. Este estudio a doble ciego con grupo
control se realizó sobre 80 pacientes sometidos a toracotomía electiva para resección pulmonar.
En el grupo con analgesia paravertebral continua postoperatoria hubo complicaciones pulmonares en el 10% de pacientes frente al 35% del grupo placebo (analgesia sistémica). En pacientes
con EPOC la incidencia de complicaciones pulmonares en el grupo control fue de 54,5% de
pacientes y en el grupo PVB en tan sólo el 4,5% de pacientes 28. Estos estudios demuestran que la
PVB es capaz de reducir la incidencia de complicaciones, al menos respiratorias, como era de
esperar, ya que mejora los parámetros postoperatorios de función pulmonar.
TIMECTOMÍA
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por debilidad y fatiga
del músculo esquelético. Está causada por una reducción en el número de receptores de acetilcolina postsinápticos en la unión neuromuscular. El tratamiento de la miastenia generalizada es la timectomía. El paciente miasténico es tipicamente sensible a los relajantes musculares
no despolarizantes que deben por tanto tratar de evitarse en la intervención. Por esta razón y
evitando protocolos convencionales para este tipo de intervención existen estudios que usan
la AET. Uno de ellos realiza 11 casos de timectomia usando propofol y epidural torácica, convir-
274
tiéndose, debido a los buenos resultados, en el procedimiento estándard de este hospital 29.
De manera anecdótica la realización de timectomia video asistida que resulta un método
mucho menos invasivo que el tradicional, se realiza con anestesia general y epidural combinadas con buenos resultados 30. Ya en el terreno de los resultados finales, en un studio de 47
pacientes de miastenia gravis a quienes se realizó timectomia transesternal se distribuyeron
en dos grupos. El grupo 1 consisitió en 27 pacientes intervenidos bajo anestesia balanceada y
grupo 2 con anestesia combinada de AET más general. La estancia en críticos fue significativamente menor en el grupo combinada lo que permitió reducir el coste hospitalario 31.
Otro estudio con diseño parecido llega a similares conclusiones, sólo que en este caso un
gran porcentaje de pacientes anestesiado con la técnica combinada AET más general elude el
paso por la Unidad de Críticos con una reducción adicional de costes hospitalarios 32. Con carácter anecdótico se realizaron timectomias en tres pacientes con miastenia bajo anestesia epidural
torácica, despiertos y en respiración espontánea. Los pacientes fueron capaces de beber agua y
caminar antes de una hora tras la intervención. Aunque la indicación de esta técnica está por
definir, es ilustrativo de las posibilidades de las técnicas regionales en este campo 33.
CIRUGÍA CARDÍACA
Igual que en cirugía pulmonar, en cirugía cardíaca hay muchos estudios demostrando
mejores analgesia, función pulmonar y función hemodinámica con las técnicas regionales.
Pero en esta revisión nos interesan resultados finales sean clínicos o no.
Una reciente revisión 34 analiza todos los estudios de resultados finales realizados con las
técnicas AET y morfina intratecal en cirugía cardíaca. Respecto a los resultados cardíacos, diez
estudios en 938 pacientes reflejan los efectos de las técnicas regionales sobre las arritmias
supraventriculares, y en concreto la fibrilación auricular se reduce de manera significativa, más
rotundamente con la epidural torácica. La isquemia miocárdica se valoró en 7 estudios con
377 pacientes y el análisis muestra que la anestesia regional reduce la isquemia miocárdica el
50%. Respecto al infarto de miocardio se valoró en 13 estudios con 1055 pacientes pero ningún
estudio tenía el poder suficiente para demostrar una reducción en su incidencia. Sin embargo, la
AET muestra al menos una tendencia a la reducción del IAM perioperatorio. Respecto a resultados respiratorios clínicos, un estudio demuestra que la AET es capaz de reducir la incidencia de
neumonías postoperatorias 35. Así mismo hay también resultados clínicos renales favorables a la
AET versus anestesia general sola en cirugía cardíaca, ya que un estudio demuestra una reducción significativa en la incidencia de fallo renal con el uso de la AET 35.
También hay, en otro estudio, una reducción en la incidencia de disfunción cognitiva en
forma de menor depresión postoperatoria y estréss postraumático con el uso de la AET comparada con anestesia convencional 36.
No hay estudios de resultados finales con las técnicas regionales en cirugía sin circulación extracorpórea o en cirugía minimamente invasiva.
A pesar de tiempos más cortos de extubación demostrados con las técnicas regionales
no hay ningún estudio en C. Cardíaca que evidencie una reducción de estancias hospitalarias
producida por las técnicas regionales.
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Con respecto a otras técnicas regionales como el bloqueo paravertebral se ha comparado su eficacia analgésica con la anestesia epidural torácica en cirugía mínimamente invasiva a
través de toracotomía concluyendo el estudio que con una calidad analgésica parecida,
menos complicaciones y una mayor colaboración con la fisioterapia, la PVB podría ser considerada mejor técnica que la AET para analgesia de la cirugía minimamente invasiva de resvascularización coronaria 37.
Por último, la reciente realización de cirugía de revascularización coronaria con el paciente despierto y AET, aunque los primeros editoriales la tildaban de “timo publicitario”, comentarios posteriores comienzan a valorarlo por lo menos como experiencia nueva que puede enseñarnos usos y modos para el futuro. Deberíamos asumir las lecciónes aprendidas por los
autores que practican estas técnicas para hacer nuestra propia práctica más efectiva, eficiente
y segura. Por ejemplo la cirugía cardíaca ambulatoria ya es una realidad gracias a la cirugía
bajo anestesia regional y el paciente despierto 38.
CIRUGÍA DEL ESÓFAGO
No todas, pero muchas técnicas de abordaje quirúrgico para el cáncer de esófago implican una toracotomía. Hay estudios que demuestran que el dolor dinámico se controla mejor
con técnicas regionales que con sistémicas 39. Un estudio sobre 76 pacientes demuestra que el
uso de AET en la esofaguectomía es seguro, asociado a escasa morbi-mortalidad y permite
eludir las unidades de críticos, demostrando la capacidad de las técnicas regionales para reducir costes 40. Se diseñó un estudio para investigar el impacto del uso rutinario de analgesia epidural torácica AET sobre las complicaciones respiratorias tras resección de carcinomas de esófago. El primer grupo del estudio comprendió 81 pacientes sometidos a la intervención, en
quienes no se usó AET y el segundo grupo consistió en 75 pacientes en quienes se usó la AET
de manera sistemática. El estudio concluye que el uso sistemático de analgesia epidural torácica durante esofagogasrtrectomía toracoabdominal para cáncer esofágico reduce la incidencia
de complicaciones respiratorias tanto fatales como no fatales y que este procedimiento debería incorporarse al manejo quirúrgico rutinario de los canceres esofágicos 41. Otro estudio
retrospectivo y prospectivo demuestra una reducción de la mortalidad por la reducción de
complicaciones pulmonares atribuido por los autores al uso de AET 42. Respecto a la técnica
PVB, para valorar el impacto de analgesia tanto preventiva como post-operatoria en pacientes
añosos sometidos a esofagogastrectomía se estudiaron, sin grupo control, 52 pacientes, realizándose analgesia antes de la incisión así como analgesia postoperatoria mediante bloqueo
paravertebral. Los resultados de morbi-mortalidad fueron buenos considerando la edad de los
pacientes y achacables según los autores a la técnica regional 43.
CONCLUSIÓN
Como hemos visto, en todas las áreas de la cirugía torácica hay estudios que demuestran
que las técnicas anestésico-analgésicas regionales son capaces de mejorar los resultados sean
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clínicos o no clínicos. El campo de las complicaciones debidas a las técnicas regionales combinadas con anestesia general está, sin embargo, poco estudiado. Hay que realizar por tanto más
estudios para definir estos riesgos y al mismo tiempo identificar de manera fiable grupos y
subgrupos de pacientes quirúrgicos que se beneficien de manera irrefutable de las técnicas
regionales mediante un descenso de la morbi-mortalidad perioperatoria, de la reducción de
secuelas y del aumento de la eficiencia hospitalaria.
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