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Cáncer de colonCÁNCER
y recto. ¿Cómo
hacer que
el diagnóstico sea oportuno?
MEMORIAS.
DE COLON
Y RECTO
Cáncer de colon y recto.
¿Cómo hacer que el diagnóstico sea oportuno?
Dra. Angélica Hernández-Guerrero
Instituto Nacional de Cancerología, México, D.F.
El cáncer colorrectal (CCR) ocupa el cuarto lugar de
todos los tumores malignos en los Estados Unidos de Norteamérica y la segunda causa de muerte por tumores malignos. Cada año aproximadamente son diagnosticados
140,000 nuevos casos. En México, según el reporte histopatológico de neoplasias malignas ocupa el 12º lugar de
los tumores malignos y es la 2ª causa de tumores de tubo
digestivo y en 70% de los casos se diagnostican en estadio avanzados (EC III y IV).1,2
El periodo de sobrevida depende del estadio clínico
en el cual se realice el diagnóstico, mientras que para
etapas tempranas es de 90% a 5 años, para etapas avanzadas es de 10%, de ahí la importancia de hacer diagnósticos en estadios iniciales, identificando factores de
riesgo o individuos con lesiones precursoras. Existe gran
evidencia de que la gran mayoría de los CCR se originan en un adenoma y que en un promedio de 10 años un
pólipo menor de 1 cm (simple) se trasforma a CCR invasor. En este momento, un pólipo adenomatoso es considerado una lesión premaligna y debido a que la gran
mayoría de ellos son asintomáticos, es razonable tomar
en cuenta medidas de prevención, para realizar un diag-
nóstico oportuno en población asintomática o identificar grupos de riesgo.3
El CCR representa el modelo ideal para estudiar la
progresión de la enfermedad maligna, ya que en un mismo paciente coexisten diferentes cambios durante la
evolución de la enfermedad. La secuencia adenoma-carcinoma y la secuencia de progresión a tumor fueron propuestas con base en el análisis de activaciones de oncogenes junto con la inactivación de genes supresores de
tumor y múltiples mutaciones genéticas y el resultado
final de la acumulación de estos cambios es la expresión
fenotípica del CCR. (Figura 1). El cambio inicial macroscópico en la mucosa del colon es la presencia de
focos de criptas aberrantes.4,5
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS
El riesgo de desarrollar CCR con frecuencia se divide
en tres categorías: riesgo bajo (promedio), riesgo intermedio y riesgo alto. Aproximadamente 25 a 30% de los
enfermos que desarrollan CCR tienen factores de riesgos que incluyen: Historia personal o familiar de CCR o
Carcinogénesis colónica
Factores ambientales
APC mutación
Epitelio
Epitelio
Hiper
Proliferativo
Normal
Adenoma
pequeño
Adenoma
Avanzado
Cáncer
Colon
Criptas
Aberrantes
Pérdida
18q
COX-2
Sobreexpresión
K-ras
p53
Figura 1. Modelo de secuencia de eventos en la progresión de adenoma-carcinoma en una célula del epitelio colónico. APC gen adenomatosos
poliposis coli, K. ras Kirsten rat sarcoma.
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Rev Gastroenterol Mex, Vol. 72, Supl. 2, 2007
pólipos adenomatosos, historia personal de enfermedad
inflamatoria intestinal, síndromes de poliposis adenomatosa familiar y cáncer de colon hereditario no polipósico (CCHNP). El otro 70% es de “novo” no tienen antecedentes y son considerados como de riesgo promedio
(Cuadro 1).6
Hernández-Guerrero A
zado (más de 1 cm y de componente velloso o con displasia de alto grado) la vigilancia con colonoscopia se
recomienda a los 3 años, menores hallazgos a éstos en la
procedimiento índice, la siguiente es recomendada a los
5 años (Cuadro 3).
Historia personal de CCR
RIESGO ALTO
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)
La PAF es una enfermedad autosómica dominante de
alta penetrancia caracterizada por la presencia de varios
o miles de adenomas colorrectales con manifestaciones
extracolónicas, como la presencia de tumores desmoides, osteomas, anormalidades dentales y ampulomas.
Este síndrome es causa de 1% de todos los CCR. La
PAF es causada por una mutación en el gen supresor
tumoral APC; cerca de 80% tienen mutaciones únicas.
La mayoría de los pacientes no tratados desarrollarán
un adenocarcinoma con un riesgo de 100% aproximadamente a los 40 años.
Síndromes hereditarios no polipósicos
Es un síndrome autosómico dominante causado por
una mutación en un gen reparador de bases (hMSH2,
hPMS1, hPMS2, y hMSH6). Aunque representa menos
de 5% de todos los CCR tiene un riesgo de 70 a 80%
para desarrollar un cáncer. La edad promedio de aparición es los 45 años y es más frecuente su localización en
el colon derecho. Se han descrito dos síndromes familiares: 1) Lynch I: cáncer de colon en sitio específico, y
2) Lynch II: ocurrencia de cáncer colorrectal y relacionado a otros sitios (útero, ovario, uréter, pelvis renal,
estómago, intestino delgado y conductos biliares). Existen criterios clínicos para detección de esta entidad como
los de Ámsterdam y Bethesda (Cuadro 2). Los pacientes
con una prueba positiva genética requieren vigilancia
colonoscópica anual iniciando a los 20 o 25 años o 10
años antes de la edad del caso más joven.
RIESGO INTERMEDIO
Pacientes con historia personal de pólipos
En pacientes con adenomas en la colonoscopia índice, el intervalo del procedimiento se basa en el número,
tamaño y características histológicas del pólipo. Para
pacientes con múltiples pólipos (tres o más), pólipo avan-
En los casos en los que no fue posible realizar una colonoscopia completa en el momento del diagnóstico, es
recomendable realizar una exploración completa del colon dentro de los siguientes seis meses con el fin de identificar o resecar otra neoplasia colónica o neoplasia sincrónica. Si el colon está limpio es recomendable realizar
el siguiente procedimiento un año después de la cirugía y
si no existen alteraciones puede extenderse hasta 3 años.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
La colitis ulcerosa crónica inespecífica (CUCI) es uno
de los subtipos de EII más frecuente y que está asociada
con el desarrollo de CCR en 1% a 2%, con un riesgo
acumulativo después de 10 años de evolución, 8% después de 0 años y 18% después de 30 años, los factores
de riesgo están relacionados con el tiempo de evolución,
extensión, edad de inicio y presencia de colangitis esclerosante.
Historia familiar de CCR o pólipos adenomatosos
En ausencia de un síndrome hereditario definido, los
pacientes con uno o más familiares de primer grado con
CCR tienen 2 a 4 veces mayor riesgo comparado con la
población general, mientras que antecedentes de familiares de segundo grado parecen tener un riesgo menor;
sin embargo esto puede aumentar cuando el caso se presenta en familiares menores de 45 años.
RIESGO PROMEDIO
El tamizaje se inicia a los 50 años y es la población general, la cual no tienen ningún antecedente ni condición
médica asociada. Existen varios métodos utilizados para
detectar en forma oportuna lesiones precursoras o CCR
(Cuadro 4).
DIAGNÓSTICO DE CCR
Los síntomas del CCR son inespecíficos y varían de
acuerdo al sitio anatómico afectado, tamaño del tumor y
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Cáncer de colon y recto. ¿Cómo hacer que el diagnóstico sea oportuno?
CUADRO 1
MUESTRA LOS GRUPOS DE RIESGO POR NIVEL DE RIESGO Y LAS RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA.
NIVEL DE RIESGO
% CÁNCER
COLO-RECTAL
RECOMENDACIONES
Poliposis Adenomatosa Familiar
1%
CCR no polipósico
CUCI/Crohn
5%
< 1%
Sigmoidoscopia/Exámenes de Genética
familiar
Colectomía total
Colonoscopia (3ª.-4ª.) década cada 1 a 2 años
Colonoscopia cada 2 años (8-10 años)
ALTO
MODERADO
Riesgo familiar Primer Grado
15-20%
Historia familiar de cáncer
(mama, ovario, útero)
1%
Iniciar a los 40 años o 10 años antes que el
caso
índice (familiares)
Sin recomendaciones específicas
70-75%
Iniciar el tamizaje a los 50 años
PROMEDIO
Edad > 50 años
CUADRO 2
CRITERIOS CLINICOS PARA SINDROMES HEREDITARIOS NO POLIPOSICOS (SHNP)
NOMBRE
CRITERIO
AMSTERDAM
Familiares (3) con CCR: 1 en primer grado; CCR afecta
Últimas 2 Generaciones; 1 o mas casos de CCR diagnosticados antes de los 50 años.
Familiares (3) con SHNP con tumor asociado (CCR, endometrial, intestino delgado, uréter, pelvis
renal), uno de los cuales en 1er. Grado; afectando una de las dos últimas generaciones; uno o mas
diagnosticados antes de los 50 años.
AMSTERDAM II
BETHESDA
1. Sujetos con cáncer familiar que llenen criterios de Ámsterdam.
2. Sujetos con 2 cánceres relacionados a SHNP, incluyendo sincrónicos y metácronos o asociados a
extracolónicos.
3. Sujetos con CCR y familiar en primer grado con CCR y/o cáncer relacionado a SHNP, cáncer y/o
adenoma colorrectal; uno de los CCR diagnosticados antes de los 45 años y el adenoma antes de los
40 años.
4. Sujetos con CCR o endometrial antes de los 45 años.
5. Sujetos con CCR derecho con patrón indiferenciado antes de los 45 años.
6. Sujetos con CCR con células en anillo de sello antes de los 45 años.
7. Sujetos con adenomas antes de los 40 años.
presencia de metástasis. Ciego, colon ascendente y transverso están asociados más a dolor abdominal, pérdida
de peso o sangre oculta en heces, mientras que las lesiones de colon descendente, sigmoides y recto se asocian
a cambios en los hábitos intestinales (heces acintadas) o
rectorragias. Otros síntomas relacionados a obstrucción
parcial y hemorragia crónica silente, como náuseas, vómito, distensión abdominal y anemia; enfermedad avan-
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CUADRO 3
RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA PARA PACIENTES
QUE HAN SIDO SOMETIDOS A POLIPECTOMÍA
Vigilancia en pacientes
con adenomas después de realiza una polipectomía
Hallazgos
Adenoma < de 1 cm
Adenoma avanzado
Resección de adenoma en fragmentos
Cáncer
Intervalos
3-6 meses
1
2ª revisión
3 a 6 años
3 años
3 a 6 años
3 años
zada con presencia de metástasis suelen presentar pérdida de peso, anorexia, astenia, desnutrición y mal estado
general.
Los signos más frecuentes son: anemia, edema periférico, ascitis o anasarca como una manifestación de hipoalbuminemia, masa abdominal, hepatomegalia, linfadenopatías.7
ETAPIFICACIÓN
La etapificación preoperatoria se da de acuerdo con el
sistema TNM establecido por American Joint Committee on Cancer e incluye tomografía computarizada (TC)
abdominopélvica, tele de tórax (para identificar metástasis a distancia); en los casos de localización en recto,
el ultrasonido endoscópico (USE) es de gran utilidad para
definir penetración y estatus ganglionar.7,8
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Y DE TAMIZAJE PARA CCR
La colonoscopia es el método de elección como tamizaje para CCR y de elección en pacientes con síntomas o
signos que sugieran esta enfermedad. La apariencia endoscópica de la lesión y la confirmación endoscópica es
Hernández-Guerrero A
posible realizarla por este método, así como la detección de otras lesiones como pólipos o estenosis, el realizar polipectomía y confirmar histológicamente su estirpe. La colonoscopia con polipectomía ha mostrado la
reducción significativa de la incidencia del CCR de 76%
y hasta 85%.9,10 La sensibilidad diagnóstica es de 91% y
su gran ventaja es su potencial terapéutico. Nuevas herramientas han surgido, con la finalidad de mejorar la
visión y definir bordes y presencia de lesiones pequeñas. Tales herramientas son: Cromoendoscopia: Se emplean colorantes vitales sobre la mucosa para caracterizar, delinear y contrastar los hallazgos endoscópicos
específicos. La cromoendoscopia de contraste se basa
en que el colorante no es absorbido y no reacciona con
la superficie de la mucosa, dispersándose hacia zonas
elevadas o deprimidas, lográndose observar la topografía del área. El colorante más empleado es el índigo carmín al 0.1% mediante su aspersión sobre la mucosa colónica incrementando la sensibilidad diagnóstica de la
colonoscopia convencional. Imagen de banda estrecha:
Es una cromoscopia virtual, en la cual por medio de filtros de luz, es posible contrastar y definir con mayor
detalle el patrón de la mucosa y el patrón vascular aunado a la ampliación.11,12
Los principales objetivos después de la resección quirúrgica son detectar recurrencia y detectar nuevos primarios o metácronos. En un metaanálisis se encontró
que la recurrencia ocurrió en 24-39% y el cáncer metácrono en 1-5% de los pacientes.
La mayoría de los casos de recurrencia ocurren dentro
de los dos primeros años después de la cirugía resectiva.13
Las indicaciones de la colonoscopia para la vigilancia post-quirúrgica de CCR son:
• Si no se le realizó colonoscopia antes de la cirugía
curativa.
• Si se realizó colonoscopia, es apropiado a 1 año si
existen adenomas de alto riesgo, a 3 años si son de
CUADRO 4
RECOMENDACIONES DE VIGILANCIA EN POBLACIÓN SANA CON RIEGO PROMEDIO PARA CCR
Estrategias de tamizaje recomendadas en individuos con riesgo promedio individual:
Iniciar a los 50 años
Prueba de sangre oculta en heces anualmente
Sigmoidoscopia flexible cada 5 años
Prueba de sangre oculta en heces más sigmoidoscopia flexible cada 5 años
Estudio radiológico de doble contraste cada 5 a diez años
Colonoscopia cada 10 años
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Cáncer de colon y recto. ¿Cómo hacer que el diagnóstico sea oportuno?
bajo riesgo y a los 5 años si no hay adenomas ni
cáncer.
• En individuos con niveles elevados de antígeno carcinoembrionario con ultrasonido o tomografía computada negativas.
Los inconvenientes de la colonoscopia como un método de tamizaje es la preparación colónica, los riesgos
de sedación, el riesgo potencial de complicaciones per
se (perforación de 0.1 a 0.2%) y el costo.
Prueba de sangre oculta en heces (SOH). Es el método tradicional para iniciar tamizaje en población de riesgo
promedio, la recomendación es iniciar a los 50 años y
realizar el estudio anualmente. Es un estudio simple,
barato y no invasivo, sus inconvenientes son la alta frecuencia de falsos positivos y falsos negativos cuando se
usa como una prueba para detectar cáncer. Es recomendable restringir algunos alimentos que puedan aumentar
los falsos positivos (carnes rojas y alimentos que contengan peroxidasa). Es recomendable utilizar métodos
específicos que sólo midan la hemoglobina humana (inmunoquímicos).14,15
Recto-sigmoidoscopia flexible (RSC). Este procedimiento es recomendado realizar cada 3 a 5 años en conjunto con SOH cada año para tamizaje en CCR. La sigmoidoscopia ha demostrado la reducción de la mortalidad
del cáncer de recto y sigmoides. Selby16 reportó 59% de
reducción del cáncer de recto y sigmoides en aquellos
individuos que se realizaron una o más durante una década comparada con controles pareados por edad y sexo,
quienes no fueron sometidos a RSC. La desventaja es
que la más de la mitad de los CCR o pólipos se encuentran proximal al sigmoides, de ahí que no tiene el alcance deseado para estos grupos, así como el paciente con
cáncer en recto o sigmoides 3% a 5% de los pacientes
tienen un tumor sincrónico y el hallazgo de esa lesión
cambia sustancialmente el tratamiento. Varios estudios
han demostrado que un número significativo de adenomas avanzados proximales aparecen en ausencia de adenomas distales17,18 y en el Estudio Cooperativo de Veteranos demostró que 66% de los tumores en hombres se
localizaron en recto y sigmoides; sin embargo en mujer
es menor el porcentaje, por tanto una tercera parte de los
tumores no pueden detectarse por este método.19
Nuevos métodos
Colonoscopia Virtual (CV): También conocida como
colonografía por TC, utiliza un sistema especial en una
CT helicoidal, requiere de una preparación colónica (lim-
pieza) y distensión. El procedimiento ha reportado una
sensibilidad (Sn) de 55% a 100% y especificidad (Sp)
de 94% a 98% para la detección de pólipos mayores de
10 mm y de 39% a 94% de Sn y 79% a 92% Sp, para
pólipos de hasta 6 mm.20-22 Existe gran aceptación por
los pacientes en algunos estudios, sin embargo no existen estudios que hayan demostrado su eficacia en reducir la incidencia del CCR. Hasta este momento la CV no
es recomendada como un método de tamizaje para CCR.
ADN en Heces: Es un método no invasivo, estable y
seguro, que se basa en la detección de alteraciones genéticas en el ADN en heces. La Sn es de 62% a 91%
para cáncer y de 27% a 82% para adenoma avanzado
con Sp entre 93% a 96%. El uso de esta prueba está aún
en desarrollo y no es recomendada como uso para tamizaje en CCR.23,24
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