1. Ingeniería

CIRUJANO GENERAL
Órgano Oficial Científico de la Asociación
Mexicana de Cirugía General, A.C.
Consejo Editorial
Lorenzo de la Garza Villaseñor, Luis Ize Lamache, Gilberto López Betancourt, Erich Basurto Kuba, Guillermo León López
Editor
Luis Mauricio Hurtado López
Comité Editorial
Corrección de estilo, traducción y revisión de
referencias bibliográficas
Ingrid Mascher Gramlich
Miembros Nacionales
Rafael Álvarez Cordero (México, D.F.)
Roberto Anaya Prado (Guadalajara, Jal.)
Víctor Manuel Arrubarrena Aragón (México, D.F.)
Ernesto A. Ayala López. (México, D.F.)
Francisco Campos Campos (México, D.F.)
Luis Eduardo Cárdenas Lailson (México, D.F.)
Guillermo Careaga Reyna (México, D.F.)
José J. Christen y Florencia (México, D.F.)
Jorge Cueto García (México, D.F.)
Alejandro González Ojeda (Guadalajara, Jal.)
José Fenig Rodríguez (México, D.F.)
Gustavo Fink Josephi (México, D.F.)
Francisco Gallegos Hernández (México, D.F.)
César Gutiérrez Samperio (Querétaro, Qro.)
Leopoldo Guzmán Navarro (México, D.F.)
Juan C. Hernández Aranda (León, Gto.)
Miguel F. Herrera (México, D.F.)
Kuahuyama Luna Ortiz (México, D.F.)
Abel Jalife Montaño (México, D.F.)
José G. Montes-Castañeda (Cd. Juárez, Chihuahua)
Juan Carlos Mayagoitia González (León, Gto.)
Carlos Melgoza Ortiz (México, D.F.)
Guillermo Padrón Arredondo (P. del Carmen, Q. Roo)
Juan Pablo Pantoja Millán (México, D.F.)
Alejandro A. Perea Sánchez (San Luis Potosí, S.L.P.)
Jorge A. Pérez Castro y Vázquez (México, D.F.)
Emilio Prieto-Díaz-Chávez (Colima, Colima)
Abraham Pulido Cejudo (México, D.F.)
Éctor J. Ramírez Barba (León, Gto.)
Fernando Rodríguez- Ortega (México, D.F.)
Eric Romero Arredondo (México, D.F.)
Patricio Santillán Doherty (México, D.F.)
Fermín Martínez de Jesús (Veracruz, Ver.)
Luis Sigler Morales (México, D.F.)
Francisco Terrazas Espitia (México, D.F.)
Juan Carlos Ugalde Loredo (México, D.F.)
Jorge Alejandro Vázquez Carpizo (Querétaro, Qro.)
J. Dolores Velázquez Mendoza (Salamanca, Gto.)
Javier Yañez Cortés (México, D.F.)
Felipe Rafael Zaldívar Ramírez (México, D.F.)
Eduardo Zazueta Quirarte (San Luis Potosí, S.L.P.)
Miembros Internacionales
Joaquín Aldrete (EUA, Birmingham, AL)
Hans Beger (Alemania)
Attila Csendes (Chile, Chile)
Jaime Escallón (Colombia, Bogotá)
Carlos Fernández del Castillo (EUA, Boston, Ma)
Julio García Aguilar (EUA, Minneapolis, MN)
José Félix Patiño Restrepo (Colombia, Bogotá)
Carlos A. Pellegrini (EUA, Seattle, WA)
Hugo Villar (EUA, Arizona)
Aurelio Rodríguez Vitela (EUA, Baltimore, MD)
Luis Horacio Toledo-Pereyra (USA: Kalamazoo, MI)
Manuel Trías I Folch (Barcelona, España)
La revista Cirujano General es el órgano de difusión científica de la Asociación Mexicana de Cirugía General que se edita trimestralmente. Los derechos de traducción, características
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Volumen 35, Número 1, Enero-Marzo 2013
CIRUJANO
GENERAL
Contenido
EDITORIAL
7
Cómo analizar un artículo de cirugía
Luis Mauricio Hurtado López
ARTÍCULOS de investigación
9
El estado nutricio no influye en el desarrollo de dehiscencia de anastomosis en una
población mexicana
Juan Carlos Silva Godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda
16
Papel del alopurinol en las adherencias peritoneales al colocar una malla de polipropileno.
Estudio experimental en ratas
Marco Antonio Ayala-García, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-Guerrero, José de Jesús
Ortiz-Martínez, Beatriz González-Yebra
20
Correlación de los hallazgos endoscópicos pre y postoperatorios en pacientes sometidos a
cirugía bariátrica
Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea, Alberto González-Angulo,
Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez
25
Factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula anal
Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero
32
Evaluación de la morbilidad y mortalidad de la colecistectomía laparoscópica con técnica de
tres puertos en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Arturo Jarquín Arremilla, Sergio Vásquez Ciriaco, Pastor Díaz Hernández, Oscar Muñoz Hernández,
Rolando Sánchez Guerrero, Eloy Geminiano Martínez, Juan Carlos Silva Godínez, Víctor Manuel Terrazas
Luna, Marco Diego Sandoval Martínez
36
Hallazgos de anatomía patológica en una serie clínica de colecistectomía electiva. ¿Es frecuente el cáncer in situ?
Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega,
Erick Basurto Kuba
41
Evaluación de aptitudes por sexo para el aprendizaje de las técnicas quirúrgicas. ¿Hombres
o mujeres?
Fernando Azcoitia Moraila, Ana Gabriela Caballero García, Ana Carmen Guerrero Díaz, Claudia Azcoitia
Rodríguez
Artículo de revisión
49
Procalcitonina como marcador de procesos infecciosos en cirugía. Conceptos actuales
Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud
Caso clínico
56
Cuerpo extraño (cuchillo), asintomático por ocho años
Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero
Volume 35, Number 1, January-March 2013
CIRUJANO
GENERAL
ContenTS
EDITORIAL
7
Analyzing a surgical paper
Luis Mauricio Hurtado López
Research Articles
9
The nutritional state does not influence development of anastomotic dehiscence in a Mexican population
Juan Carlos Silva Godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda
16
Role of alopurinol in peritoneal adherences when placing a polypropylene mesh.
Experimental study in rats
Marco Antonio Ayala-García, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-Guerrero, José de Jesús
Ortiz-Martínez, Beatriz González-Yebra
20
Correlation of pre and postoperative endoscopic findings in patients subjected to bariatric
surgery
Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea, Alberto González-Angulo,
Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez
25
Risk factor associated to the development of anal fistula
Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero
32
Assessment of morbidity and mortality due to laparoscopic cholecystectomy with three ports
technique at the Regional High Specialty Hospital of Oaxaca
Arturo Jarquín Arremilla, Sergio Vásquez Ciriaco, Pastor Díaz Hernández, Oscar Muñoz Hernández,
Rolando Sánchez Guerrero, Eloy Geminiano Martínez, Juan Carlos Silva Godínez, Víctor Manuel Terrazas
Luna, Marco Diego Sandoval Martínez
36
Pathologic anatomy findings in a clinical series of elective cholecystectomy.
Is in situ cancer frequent?
Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega,
Erick Basurto Kuba
41
Assessment of aptitudes according to gender for the learning of surgical techniques.
Men or women?
Fernando Azcoitia Moraila, Ana Gabriela Caballero García, Ana Carmen Guerrero Díaz, Claudia Azcoitia
Rodríguez
Review Article
49
Procalcitonin as marker of infectious processes in surgery. Current concepts
Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud
CASE Report
56
Foreign body (knife), asymptomatic for eight years
Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero
ASOCIACIÓN
MEXICANA DE
CIRUGÍA
GENERAL, A.C.
Mesa Directiva 2013
Presidente
Vicepresidente
Secretario General
Tesorero
Segundo Secretario
Director Administrativo
Dr. Enrique Luque de León
Dr. Juan Carlos Mayagoitia González
Dr. Eduardo F. Moreno Paquentín
Dr. Juan Bernardo Medina Portillo
Dr. Abraham Pulido Cejudo
Lic. Alejandro Cuellar Ramírez
CIRUJANO
GENERAL
Comités
Coordinador de Comités Dr. Amado de Jesús Athié Athié
Comité de Educación Médica
Continua Dr. Ernesto A. Ayala López
Comité Científico del XXXVII
Congreso Internacional
de Cirugía Coordinador:
Dr. José Luis Martínez Ordaz
Integrantes:
Dr. Vicente González Ruiz
Dr. Abraham Pulido Cejudo
Dr. Héctor Leonardo Pimentel Mestre
Dr. Héctor F. Noyola Villalobos
Dr. Ricardo Blas Azotla
Comité Científico ECOS
de Cirugía Dr. Héctor F. Noyola Villalobos
Comité Científico del
X Encuentro de Cirujanos Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Comité Científico Reuniones
Regionales Noroeste:
Dr. Miguel Gaytán Casas
Centro:
Dr. Marco Antonio Vázquez Rosales
Norte:
Dr. Ernesto Tarango González
Comité de Cursos de
Actualización en Cirugía Dra. Angélica H. González Muñoz
Comité de Atención al Socio
y Admisión Dr. Héctor Leonardo Pimentel Mestre
Comité de Asuntos
Médico-Legales Coordinador:
Dr. G. Ricardo Zurita Navarrete
Integrantes:
Dr. Juan Francisco Aguirre Córdova
Dr. Francisco Rafael Edgar Cuevas
García
Dr. Jacobo Choy Gómez
Dr. Carlos Díaz Salazar
Dr. José Ignacio Guzmán Mejía
Dra. Elena López Gavito
Dr. Francisco Javier Mancilla Ulloa
Dr. Jorge Luis Mariñelarena
Mariñelarena
Dr. Guillermo Mijares y Cruz
Dr. Raúl Sergio Ramírez Rodríguez
Comité de Enlace con
Asociaciones y Sociedades Dr. Luis Alfonso Hernández Higareda
Comité de Colegios y
Sociedades Incorporadas Dr. Gustavo Linden Bracho
Comité Editorial Dr. Guillermo León López
Revista Cirujano General Dr. Luis Mauricio Hurtado López
Dr. Roberto Anaya Prado
Comité E-Boletín Editor:
Dr. Javier Niño Solís
Co-editor:
Dr. Víctor Pérez Navarro
Comité de Ética Coordinador:
Dr. Federico Sandoval Olvera
Integrantes:
Dr. César Gutiérrez Samperio
Dr. Víctor Manuel Arrubarrena Aragón
Comité de Gestión de Calidad
Comité de Informática
Aula Virtual
CECMI
Representante ante la FELAC
Dra. Abilene C. Escamilla Ortiz
Coordinador:
Dr. Juan Carlos Hernández Marroquín
Dra. Rosa María Guzmán Aguilar
Dr. Mauro Eduardo Ramírez Solís
Dr. José Luis Lara Olmedo
Dr. Alfonso G. Pérez Morales
Comité de Revisión de Estatutos
Coordinadores:
A. Jesús Vega Malagón
Dr. Roberto Anaya Prado
Dr. Ignacio J. Magaña Sánchez
Lic. Abraham Dávila Rodríguez
Integrantes:
Dr. Francisco Cervantes Ramírez - Tamaulipas
Dra. Patricia Ochoa Herrera - Nuevo León†
Dr. José Tulio Puente de la Garza - Nuevo León
Dr. Sergio Uhthoff Brito - Tamaulipas
Dra. Elena López Gavito - Sinaloa
Dr. Jordán Zamora Godínez - Hidalgo
Dr. José Dolores Velázquez Mendoza - Guanajuato
Dr. José Marín Méndez - Distrito Federal
Dr. Ángel Ernesto Chandomid Salud - Tabasco
Dr. Martín Rafael Aragón - Oaxaca
Dr. Francisco Ramos Narváez - Chiapas
Dr. Alfonso Pérez Morales - Veracruz
Dr. Delfino Martínez Carabarín - Veracruz
Dr. James Murray Nungaray - Sonora
Dr. Sergio Gaona Valencia - Sonora
Dr. Luis Sigler Morales - BCN
Dr. Fernando López Cruz - Querétaro
Dr. Enrique Luque de León
Dr. Eduardo F. Moreno Paquentín
Dr. Abraham Pulido Cejudo
Dr. Amado de Jesús Athié Athié
Dr. S. Francisco Campos Campos
Dr. José Antonio Carrasco Rojas
Dr. Jesús Tapia Jurado
Dr. G. Ricardo Zurita Navarrete
Dr. Erich Otto Paul Basurto Kuba
Comité Local
Coordinador:
Dr. Rafael Aguirre Rivero
Integrantes:
Dr. Javit Kuri Guinto
Dr. Rafael Martínez Abarca
Dr. Pedro Castañeda Cortes
Dr. Rubén Escarcega Valencia
Dr. Jorge Domingo Cadena Díaz
Personal Administrativo
Paula Castañeda Antonino
Ma. Eugenia Hernández Díaz
Edith Hernández Ramos
Victoria Huitrón Hernández
Mónica Gpe. Montes de Oca Romero
Martha Patricia Pelayo Acosta
Moisés Moreno Sánchez
Suscripción anual: México $300.00 (USD $50.00) Instituciones nacionales $260.00, extranjeras $ 300.00 (USD $50.00); residentes y
estudiantes $200.00 (USD $24.00).
Solicitud de suscripción dirigida a: Asociación Mexicana de Cirugía General, AC (editor). Calz. General Anaya No. 330, Col. del Carmen,
Coyoacán, 04100, México, D.F. Tels.: 5658-22-63, 5658-24-31, 5658-24-17, Fax: 5658-21-93; E-mail:[email protected]. Dirección
Internet:http://www.amcg.org.mx
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
EDITORIAL
Cómo analizar un artículo de cirugía
Analyzing a surgical paper
Luis Mauricio Hurtado López
El cirujano interesado en la actualización siempre estará
en busca de información; el saber leer, analizar e integrar
la información a su práctica profesional diaria será de
mucha utilidad; sin embargo, un problema que se debe
sortear es ¿cómo saber si esta información es adecuada?
Para poder contestar esta interrogante, lo primero
que se debe evaluar es el resumen, en éste se encuentra la estructura fundamental del trabajo, de tal forma
que podemos rápidamente saber si la investigación es
seria o adolece de fallas estructurales que invaliden sus
resultados y, en consecuencia, el leer esta información
más bien será pérdida de tiempo.
De esta forma deberemos analizar el resumen paso a
paso, por esta razón un número importante de revistas
científicas presentan dicho resumen en forma estructurada, esto es, dividido en partes específicas que ayuden
de una manera rápida a identificar la parte medular del
trabajo, y con esto no me refiero a sus resultados o
conclusiones, sino a toda la estructura del trabajo.
De esta forma nuestra lectura deberá analizar el
resumen de la siguiente forma:
Título: El título del trabajo deberá representar el tema
central de la investigación, generalmente mencionará las
dudas que existen sobre un tema específico, ya sea en
forma afirmativa o en forma de pregunta.
Objetivo: Deberá plantear claramente qué es lo que
la investigación desea probar o demostrar.
Sede: Con este apartado se desea saber el lugar
donde se realizó la investigación.
Diseño: Es imperativo conocer adecuadamente los
tipos de diseño, ya que están en relación directa con la
confiabilidad de los resultados.1
Por diseño debemos comprender al plan o estrategia
concebida para responder a las preguntas de investigación, por tanto incluye la especificación de métodos y
procedimientos para adquirir información.
En general existen diversos diseños como:
a)
b)
Estudio transversal, éste consiste en una observación a personas con presencia o no de un evento
de interés a conocer en un mismo momento. Es
una “fotografía instantánea” de un evento en una
población y, por tanto, sirve para conocer frecuencia
o prevalencia de algún evento.
Estudio longitudinal, en general, se utiliza para
saber el “proceso de inferencia causal” (saber si la
exposición a un evento precede o es el resultado de
una enfermedad), existen tres tipos que frecuentemente se utilizan en cirugía: 1. Ensayo clínico. Este
tipo de estudio se caracteriza por que el investigador interviene, asignando una medida que desea
estudiar (tratamiento médico, estrategia quirúrgica,
etc.) en forma aleatoria a un grupo de pacientes que,
generalmente, no saben si fueron o no expuestos
a dicha medida (ciego) e incluso el mismo médico
también puede desconocer esta información (doble
ciego), este tipo de estudio será el más confiable
para demostrar una inferencia causal.2 Los sujetos
de estudio son seguidos por un tiempo específico
para determinar la presencia o ausencia del resultado final de interés a estudiar; es un estudio
prospectivo (de la exposición a la enfermedad). 2.
Estudio de cohortes. Es parecido al anterior pero, en
éste, el investigador no interviene en la asignación
de la medida a estudiar; sólo identifica dos grupos
de pacientes, uno expuesto y otro no, los sigue por
un periodo de tiempo y evalúa si existió o no el resultado de interés a estudiar, este tipo de estudios
no puede controlar algunas variables que pudieran
contribuir al resultado final sin estar contempladas
como tal. Este estudio es confiable pero menos
que el anterior. 3. Estudio de casos y controles.
Este estudio es retrospectivo (de la enfermedad a
www.medigraphic.org.mx
Asociación Mexicana de Cirugía General
Recibido para publicación: 12 marzo 2013
Aceptado para publicación: 13 marzo 2013
Correspondencia: Dr. Luis Mauricio Hurtado López
Vialidad de la Barranca Núm. 22-105, Colonia Valle de las Palmas, 52763,
Huixquilucan, Edo. de México
E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
7
Dr. Hurtado
c)
la exposición) y consiste en identificar un grupo de
sujetos con el resultado final de interés a estudiar
(casos) y otro grupo de personas que no tengan este
resultado en el mismo tiempo (controles), pero que
todos provienen de una cohorte y, que por tiempo
o recursos, sólo son una muestra representativa de
toda la cohorte. Esto permite comparar la extensión
en la que cada sujeto fue expuesto a la variable de
interés (algún tipo de intervención). Este estudio es
confiable pero menos que el anterior.
Serie de casos. Es un estudio retrospectivo y básico, recolecta casos con una misma enfermedad,
describe sus características, pero no permite hacer
ningún tipo de análisis; generalmente, se utiliza para
proponer o sugerir causales que deberán ser analizadas en estudios futuros con diseño de intervención.
Análisis estadístico: Si un estudio está destinado a
observar un grupo de estudio, sólo podrá describir los
sucesos por medio de medidas de tendencia central
(promedios, medias, modas, etcétera).
Si se desea evaluar métodos diagnósticos3 deberá
ser analizado por medio de sensibilidad, especificidad,
valores predictivos positivos y negativos, así como razón
de probabilidad positiva o negativa, a fin de saber si su
valor diagnóstico impacta o no en la toma de decisión.4
Si se desea comparar dos o más grupos deberá
incluir pruebas como la χ2, prueba exacta de Fisher
o de Yates, dependiendo del número de diferencias
en los grupos; si se quiere comparar muchos factores
entre uno, dos o tres grupos deberá usarse el análisis
de variables múltiples,5 y la evaluación de la exposición
a una enfermedad o tratamiento y su resultado deberá
ser analizado por riesgos relativos.
Toda investigación de pronósticos deberá incluir
curvas de sobrevida y su comparación con intervalos
de confianza.
Es interesante recalcar que hasta un 27% de artículos
publicados en revistas quirúrgicas de alto impacto no
tienen un análisis estadístico adecuado, razón por la
cual es imperativo que todo cirujano tenga conocimientos básicos de estadística,6 para no aceptar cualquier
información como válida.
Conclusión: Ésta deberá responder, ya sea en forma
positiva o negativa (dependiendo de los resultados) al
planteamiento del objetivo.
De esta forma, al revisar el resumen, podremos saber
si vale o no la pena tomar el tiempo de leer todo un artículo, por medio de la detección de incongruencias como:
no podrá ser adecuado un artículo de diagnóstico sin un
diseño adecuado o sin un análisis estadístico que analice
el valor diagnóstico; de la misma forma, no podremos
comparar la eficacia de dos tratamientos por medio de
porcentajes, o el pronóstico de una enfermedad en un
trabajo que sea transversal.
Si el resumen es congruente, seguramente la lectura del artículo será de gran utilidad, de hecho existen
dos secciones más en un artículo completo, que son la
Introducción, misma que generalmente da un breve
estado actual del concepto que estudiará el trabajo,
mencionando dudas o controversias y, finalmente, planteando el objetivo del trabajo con base en las dudas o
situaciones no conocidas al momento.
Por otra parte, está la Discusión, que deberá ser una
retroalimentación de los resultados, o sea, el explicar el
porqué de los resultados y dar una clara conclusión que
deberá responder al objetivo del trabajo.
De esta forma si un artículo se ajusta a un diseño y
análisis estadístico apropiado a su objetivo, sin lugar a
dudas será de gran utilidad en nuestra práctica quirúrgica diaria, es de hacer recalcar que esto no siempre
será encontrado en revistas de gran jerarquía, de hecho
llama la atención encontrar, muchas veces, textos que
no se ajustan a ninguna de las características mencionadas y son publicados en revistas prestigiadas. Por otra
parte, el saber cómo leer, analizar e integrar un artículo
permite a todo cirujano analizar trabajos de revistas no
tan prestigiadas y darles el valor real, siendo también
sorprendente la cantidad de material valioso que se
encuentra en dichas revistas y, generalmente, no es
aprovechado al máximo. Siempre deberemos tener
una mente abierta y evitar caer en el menosprecio de
publicaciones que no sean de habla inglesa.7,8
Otra característica muy importante es que el lenguaje
sea claro, sencillo y directo; esto generalmente creará
una comprensión rápida del texto9 que, si tiene un adecuado diseño, sin lugar a dudas puede ser literatura
que por su popularidad se posicione como un clásico.10
Finalmente, estas mismas características son las que
debemos imprimir en nuestros trabajos al ser autores,
esto seguramente brindara herramientas que faciliten la
aceptación de nuestra producción científica en revistas
como es Cirujano General.
Referencias
1.
Sackett DL. Evidence-based medicine and treatment choices.
Lancet. 1997; 349: 570.
2. Siderowf AD. Evidence from clinical trials: can we do better?
NeuroRx. 2004; 1: 363-71.
3. Thakur A, Wang EC, Chiu TT, Chen W, Ko CY, Chang JT, et
al Methodology standards associated with quality reporting
in clinical studies in pediatric surgery journals. J Pediatr Surg.
2001; 36: 1160-1164.
4. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use an article about a diagnostic test.
A. Are the results of the study valid? Evidence-Based Medicine
Working Group. JAMA. 1994; 271: 389-391.
5. Gail MH. Statistics in Action. Journal of the American Statistical
Association. 1996; 91: 1-13.
6. Kurichi JE, Sonnad SS. Statistical methods in the surgical
literature. J Am Coll Surg. 2006; 202: 476-484.
7. Schein M, Paladugu R, Sutija VG, Wise L. What American
surgeons read: a survey of a thousand Fellows of the American
College of Surgeons. Curr Surg. 2000; 57: 252-258.
8. Jones TH, Hanney S, Buxton MJ. The journals of importance
to UK clinicians: a questionnaire survey of surgeons. BMC
Med Inform Decis Mak. 2006; 6: 24
9. Hall JC. The readability of original articles in surgical journals.
ANZ J Surg. 2006; 76: 68-70
10. Paladugu R, Schein M, Gardezi S, Wise L. One hundred citation classics in general surgical journals. World J Surg. 2002;
26: 1099-1105.
www.medigraphic.org.mx
8
Cirujano General
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
El estado nutricio no influye en el desarrollo
de dehiscencia de anastomosis en una
población mexicana
The nutritional state does not influence development of anastomotic dehiscence
in a Mexican population
Juan Carlos Silva Godínez, Sergio Vásquez Ciriaco, Arturo Jarquín Arremilla, Paola Vela Maqueda
Resumen
Objetivo: Describir los factores de riesgo asociados
al desarrollo de dehiscencia anastomótica en pacientes sometidos a cirugía intestinal en una población mexicana, con énfasis en el estado nutricional
del paciente.
Sede: Servicio de Cirugía, Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca, Secretaría de Salud.
Diseño: Estudio clínico, ambispectivo, ambilectivo
de casos y controles.
Análisis estadístico: Análisis univariado con χ2, regresión logística binomial simple y regresión logística
multivariada.
Pacientes y métodos: Se analizaron 144 pacientes
sometidos a 214 resecciones y/o derivaciones intestinales con anastomosis. Se consideraron distintos
factores clínicos, demográficos y de laboratorio asociados a dehiscencia de anastomosis. Los principales
factores de riesgo considerados fueron: número de
anastomosis, tipo de anastomosis, IMC, antecedente
de cáncer, creatinina, tabaquismo, tipo de cirugía,
nivel de hemoglobina, cuenta de leucocitos y linfocitos, tiempos de coagulación, biometría hemática,
género, hipotensión intraoperatoria, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, puntuación de ASA,
hiperbilirrubinemia, BUN y sangrado quirúrgico. Se
valoró la asociación de estas variables a la dehiscencia anastomótica y a la mortalidad de la población.
Resultados: Se analizaron 144 pacientes sometidos
a 214 anastomosis. En el análisis univariado, las
variables que mostraron significancia estadística
Abstract
Objective: To describe the risk factors associated to
the development of an anastomotic dehiscence in
patients subjected to intestinal surgery in a Mexican
population, emphasizing the nutritional state of the
patient.
Setting: Surgery Service, Regional High Specialty
Hospital of Oaxaca, Mexico. Ministry of Health (Third
Level Health Care Center).
Design: Clinical, ambispective, ambilective study of
cases and controls.
Statistical analysis: Univariate analysis with χ2, simple
binomial logistic regression, and multivariate logistic regression.
Patients and methods: We analyzed 144 patients subjected to 214 resections and/or intestinal shunts
with anastomoses. We considered different clinical,
demographic, and laboratory factors associated to
dehiscence of anastomoses. The main risk factors
considered were: number of anastomoses, type of
anastomoses, IMC, antecedents of cancer, creatinine,
smoking, type of surgery, hemoglobin level, leukocytes and lymphocyte counts, clotting time, blood biometrics, gender, intraoperative hypotension, diabetes
mellitus, cardiovascular disease, ASA score, hyperbilirubinemia, BUN, surgical bleeding. We assessed
the association of these variables with anastomotic
dehiscence and mortality in the studied population.
Results: We analyzed 144 patients subjected to 214
anastomoses. The univariate analysis revealed that
the variables with statistical significance for dehis-
www.medigraphic.org.mx
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Recibido para publicación: 14 febrero 2013
Aceptado para publicación: 22 marzo 2013
Correspondencia: Dr. Juan Carlos Silva Godínez
Servicio de Cirugía General, Hospital General de México
Dr. Balmis Núm. 148, Col: Doctores, 06726, México, D.F
Tel: 55 45 03 06 12, E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
9
Dr. Silva
para dehiscencia fueron edad (p < 0.001), sangrado
(p = 0.01) y la necesidad de transfusiones (p = 0.03).
La presencia de hipoalbuminemia o un IMC < 15 no
fueron significativos tanto en el análisis univariado
como en el multivariado. El sangrado quirúrgico y la
necesidad de transfusiones mostraron ser los predictores más significativos de desarrollo de dehiscencia
anastomótica en el análisis multivariado (p < 0.01).
Conclusiones: La presencia de hipoalbuminemia y un
bajo índice de masa corporal no aumenta el riesgo
de dehiscencia anastomótica en la población de estudio. Los principales factores de riesgo asociados
a la fuga anastomótica son el sangrado transoperatorio y la administración de hemoderivados en el
perioperatorio.
cence were age (p < 0.001), bleeding (p = 0.01), and
need of transfusions (p = 0.03). The presence of
hypoalbuminemia or a BMI < 15 was not significant
in either the univariate and multivariate analyses.
Surgical bleeding and the need of transfusions were
the most significant predictors for the development
of anastomotic dehiscence in the multivariate analysis (p < 0.01).
Conclusions: The presence of hypoalbuminemia
and a low BMI does not increase the risk of anastomotic dehiscence in the studied population.
The main risk factors associated to anastomotic
leakage are transoperative bleeding and administration of hemoderivates during the perioperative time.
Palabras clave: Desnutrición, dehiscencia de anastomosis.
Cir Gen 2013;35:9-15
Key words: Malnutrition, dehiscence of anastomosis.
Cir Gen 2013;35:9-15
Introducción
anastomosis, motiva a volver a examinar la incidencia
y las consecuencias de la dehiscencia anastomótica.
Específicamente, buscamos identificar los factores de
riesgo que contribuyen al desarrollo de dehiscencia en
una población mexicana con un énfasis especial en el
estado nutricional del paciente.
La fuga de una anastomosis con derrame del contenido
intestinal hacia la cavidad abdominal es una de las complicaciones quirúrgicas más importantes en la actualidad.1 Las tasas de fuga reportadas varían del 1 al 24%,
dependiendo en qué tipo de anastomosis fue realizada y
si la operación se efectuó de manera electiva o de urgencia.2-5 Diversos estudios han establecido que existe una
correlación entre los niveles bajos de albúmina así como
del estado nutricio y un incremento en la incidencia de
dehiscencia de anastomosis.5,6 Se ha reportado que los
pacientes clasificados con desnutrición proteico-calórica
tienen una respuesta subóptima para la cicatrización,
medida por la concentración de hidroxiprolina en la
herida. La albúmina, proteína principal sintetizada por el
hígado, así como el índice de masa corporal constituyen
las mejores y más sencillas pruebas nutricionales para
evaluar la evolución de un paciente.7,8
Sin embargo, existen estudios clínicos en donde
la presencia de hipoalbuminemia y un pobre estado
nutricio preoperatorio incrementa la frecuencia de complicaciones, como las infecciosas; sin embargo, no la
frecuencia de dehiscencia.4,9,10 En este sentido, estudios
experimentales han mostrado que es la alimentación
perioperatoria, y no el estado nutricional el factor determinante de la dehiscencia anastomótica.11 A pesar de
que se han descrito una serie de factores relacionados
con las dehiscencias de las anastomosis y uno de ellos
es el estado nutricio, en los principales centros asistenciales quirúrgicos de nuestro país mensualmente
se realizan un porcentaje importante de anastomosis
intestinales, y algunas veces ocurren dehiscencia de las
mismas, muchas realizadas en pacientes con un estado
nutricio no idóneo; sin embargo, no existen registros que
comprueben la relación entre estas dos variables en
nuestro medio. De igual manera, la observación empírica
en nuestra población de una alta incidencia de desnutrición, sin observar un incremento en la incidencia de
Pacientes y métodos
Se identificaron a todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía intestinal que involucrara resección y
anastomosis intestinal, utilizando el archivo electrónico
del Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
(CIED ®) durante el periodo comprendido entre el 1 de
enero de 2009 al 1 de junio de 2013 y se realizó una
revisión de expedientes clínicos de manera ambispectiva. Se descartaron aquellos pacientes que fueron sometidos a reparación primaria de perforación intestinal,
anastomosis ureteroentéricas y coloanales. Aquellos
pacientes que murieron dentro de los primeros siete días
posteriores a la cirugía sin recibir alimentación por vía
oral fueron excluidos del análisis. Para fines del análisis,
se consideró a las anastomosis al recto como por debajo
de la reflexión peritoneal. Las cirugías fueron realizadas por siete cirujanos de base y aproximadamente 15
residentes durante el periodo de estudio. En los casos
electivos que involucraron cirugía colónica, se realizó
preparación mecánica mediante enemas con fosfato de
sodio o con polietilenglicol. En todos los casos se brindó
antibiótico profiláctico. La técnica de dos capas abierta
fue la predominante; sin embargo, también se utilizaron
otras técnicas. La fuga anastomótica fue diagnosticada
mediante el uso de estudios radiográficos contrastados,
confirmada durante un tiempo quirúrgico subsecuente
o por la presencia de fístulas fecales o intestinales.
Además, si no existía sitio de infección alternativo evidente, se consideró la presencia de signos de sepsis,
incluyendo fiebre, leucocitosis, dolor abdominal y la
visualización de un absceso adyacente a la anasto-
www.medigraphic.org.mx
10
Cirujano General
Desnutrición dehiscencia de anastomosis
mosis, en una tomografía computada, como evidencia
de fuga. Se consideraron las variables demográficas
así como los siguientes factores de riesgo asociados a
dehiscencia de anastomosis: número de anastomosis,
tipo de anastomosis, técnica con que se construyó la
anastomosis, IMC, antecedente de cáncer, creatinina,
tabaquismo, cirugía de urgencia o programada, nivel de
hemoglobina, cuenta de leucocitos y linfocitos, tiempos
de coagulación, biometría hemática, química sanguínea
género, hipotensión intraoperatoria, diabetes mellitus,
enfermedad cardiovascular, puntuación de ASA, hiperbilirrubinemia, BUN y sangrado quirúrgico. Se consideraron además los ingresos y egresos operatorios, la
necesidad de transfusión, así como la cantidad y tipo
de hemoderivados administrados. Además, se contrastó
cada uno de las variables de laboratorio obtenidas de
manera rutinaria en la atención de estos pacientes. Se
analizó la relación existente entre estas variables y el
desarrollo de dehiscencia de anastomosis y la mortalidad en la población de estudio.
Los datos se analizaron con medidas de tendencia
central y de dispersión para cada variable, por cada uno
de los grupos analizados. Para las variables categóricas
utilizadas se construyeron tablas de contingencia y se
realizó, en donde fuera aplicable, la prueba de χ2 con
el objeto de identificar dependencia entre variables. La
significancia estadística se determinó como un valor de
p menor a 0.05. Cuando se contrastaron variables cuantitativas con variables categóricas se utilizó regresión
logística binaria simple para determinar si existe una
asociación estadística. Todas las variables que mostraron
una tendencia a la significancia estadística (p ≤ 0.20)
en el análisis univariado fueron incluidas en el análisis
multivariado. Con el objetivo de discernir la relación entre
las variables significativas en el análisis univariado, las
variables escogidas se incluyeron en un análisis multivariado realizado mediante regresión logística binaria
multivariada con el método condicional. Las variables
que resultaron significativas en el análisis multivariado
fueron expresadas como razón de riesgos con intervalos
de confianza. La captura de los datos fue realizada en
el programa informático Microsoft Excel® versión 2011
(Microsoft Corporation, Redmond, WA, EUA). El análisis
de los datos se realizó con el programa informático SPSS
versión 20 (IBM Corporation, Nueva York, NY, EUA).
Resultados
Se analizaron 144 pacientes que fueron sometidos a 214
resecciones o derivaciones intestinales con anastomosis. La información demográfica se muestra en el cuadro
I. La edad promedio de los pacientes fue de 51 años,
con un rango de 15 a 88 años. El 7.3% de las cirugías
fue realizada de manera urgente. El tiempo promedio
de cirugía fue de 174 minutos (rango 35-360 minutos).
El diagnóstico más común fue carcinoma (Cuadro II).
Las anastomosis más comunes fueron la yeyunoyeyunal (25.7%), mientras que 7% fueron de intestino
delgado a colon y 5.6% fueron colorrectales (Cuadro III).
Se utilizaron diversas técnicas anastomóticas, aunque
predominó la técnica manual en doble capa.
Existió dehiscencia de la anastomosis en 19 pacientes, para una tasa global de fuga anastomótica del
8.8%. La dehiscencia fue clínicamente evidente en un
promedio de 7.1 días (rango 1 a 24 días) posteriores a
la cirugía. La dehiscencia fue detectada en un segundo
tiempo quirúrgico en 12 pacientes y por estudios radiográficos en siete pacientes. No existió diferencia entre
la presencia de dehiscencia y el tipo de anastomosis (p
= 0.51) o entre los niveles de anastomosis (por ejemplo,
por arriba o debajo de la reflexión peritoneal) (p = 0.20).
Con el tamaño de muestra estudiado, es posible detectar
una diferencia en la tasa de dehiscencia del 4.5% con
un poder de 0.86 entre intestino delgado y colon. No
existió diferencia entre la fuga anastomótica entre las
técnicas manuales y con engrapadora. Se construyeron
anastomosis sincrónicas en 55 pacientes para un total de
123 anastomosis. Ocurrieron siete dehiscencias en 43
pacientes en los cuales se realizaron dos anastomosis y
una dehiscencia en 12 pacientes con tres anastomosis.
Cuando se analizó si el número de anastomosis aumentaba el riesgo de dehiscencia, no hubo un resultado
significativo por medio de la prueba de χ2 (p = 0.719).
Los resultados del análisis univariado se muestran
en el cuadro IV. Las variables que alcanzaron significancia estadística para el desarrollo de dehiscencia
fueron la edad, la puntuación de ASA, el sangrado, y
la administración de transfusiones. Cabe destacar que
no se analizaron puntos de corte para la cantidad de
sangrado que aumentaran el riesgo de dehiscencia. En
cuanto a los factores considerados, existió dehiscencia
anastomótica en dos pacientes que se considera se
encontraban en un estado nutricional pobre, en comparación con 17 pacientes considerados con un estado
nutricional adecuado, considerado como aquéllos que
tuvieron niveles de albúmina mayores o iguales a 30 g/l.
Esta diferencia no alcanzó significancia estadística (p >
0.06). La contrastación del índice de masa corporal como
indicador de desnutrición mostró un resultado similar.
La anemia por sí misma no mostró un efecto deletéreo; sin embargo, la transfusión intraoperatoria mostró
una fuerte influencia hacia mayores tasas de dehiscencia
anastomótica, tanto en pacientes con anemia como en
pacientes con hematocritos preoperatorios normales.
Cabe destacar la interacción entre la duración de
la cirugía y el número de transfusiones. Si sólo se
transfundía un paquete globular, la prolongación de la
cirugía no influenciaba de manera adversa la tasa de
dehiscencia; sin embargo, si se transfundían dos o más
paquetes, la dehiscencia era más frecuente por cada
periodo de tiempo que se incrementara la duración de
la cirugía (p < 0.01).
Las anastomosis colocolónicas o colorrectales realizadas en cirugía de urgencia tuvieron resultados más pobres
que aquéllas realizadas de manera electiva; sin embargo,
la tasa de dehiscencia entre éstas no fue significativamente diferente (Cuadro IV). La alta tasa de dehiscencia en
cirugía de emergencia en el colon, sin duda, refleja varios
factores, incluyendo un colon no preparado, la presencia
de infecciones y sepsis y la naturaleza del padecimiento
que requiere la intervención de urgencia.
www.medigraphic.org.mx
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
11
Dr. Silva
La tasa de mortalidad global fue del 13.8% y, en 35%
de los decesos, la causa directa fue sepsis abdominal
ocasionada por la dehiscencia de la anastomosis. La
mortalidad en pacientes con dehiscencia anastomótica
fue del 36.8% en comparación con 9.6% de los pacientes
con anastomosis intactas (p = 0.005). Un análisis de regresión logística que considera la mortalidad como variable dependiente, muestra que la dehiscencia constituye
un predictor independiente de la muerte intrahospitalaria
(razón de momios = 4.508, p = 0.02). Otros factores que
también fueron predictores independientes de muerte
fueron la cirugía de urgencia y el sangrado. Cuando se
realizó el análisis multivariado con dehiscencia como
variable dependiente, sólo el sangrado y el nivel de la
anastomosis resultan determinantes para el desarrollo
de dehiscencia (p < 0.01), aún cuando se controla para
los niveles de albúmina.
Discusión
La dehiscencia anastomótica es una de las complicaciones más temidas en la cirugía gastrointestinal, ya que se
ha documentado en múltiples ocasiones que aumenta la
morbilidad y la mortalidad de manera significativa.6,15,17,18
Aun cuando se considera que la ocurrencia de dehiscencia es inevitable, muchos investigadores han tratado
Cuadro I. Características demográficas.
n
Masculino
58.0
Femenino
86.0
Edad promedio (años)
51.6
Peso promedio (kg)
58.5
Talla promedio (cm)
152.0
Cirugía de urgencia
11.0
Cuadro III. Nivel anastomótico y tipo de anastomosis.
Diagnóstico
n
Cáncer
74
3
Prolapso rectal
2
Enfermedad de Hirschsprung
1
Perforación intestinal
Cierre de estoma
Nivel anastomótico
Intestino delgado a intestino delgado 70
Intestino delgado a colon derecho
6
Intestino delgado
8
a colon izquierdo o recto
Colocolónica
14
Colorrectal
12
Intestino delgado a otro
104
segmento intestinal
Total
214
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3
28
Fístula enterocutánea
3
Oclusión intestinal
1
Técnica anastomótica
Engrapadora
Manual
3
Método de anastomosis
Quiste de colédoco
Lesión de la vía biliar
19
Obesidad mórbida
6
Herida penetrante de abdomen
1
12
Dehiscencia
(%)
n
Cuadro II. Diagnósticos.
Enfermedad diverticular
de identificar varios factores de riesgo perioperatorios
para ésta.6,13,19,20
Existen diversos estudios que han analizado distintos
tipos de anastomosis y han reportado diferentes factores
de riesgo que contribuyen a la dehiscencia anastomótica21. Sin embargo, existen estudios que han provisto de
evidencia de la relevancia o falta de ésta para la mayoría
de los factores de riesgo que se han reportado.9,16 Entre
las variables clínicas que se han analizado, se encuentran aquellas específicas del paciente, intraoperatorias,
y específicas del tipo de anastomosis. Los factores
específicos del paciente incluyen el estado nutricional,
la administración de esteroides, el antecedente de tabaquismo, la presencia de leucocitosis, comorbilidades
cardiovasculares, el uso de alcohol, el riesgo operatorio y la presencia de sepsis abdominal. Los factores
intraoperatorios incluyen el estado hemodinámico, el
tiempo quirúrgico mayor a dos horas, la necesidad de
transfusión y la presencia de sepsis abdominal. Se han
descrito incluso factores de riesgo específicos para el
tipo de anastomosis, por ejemplo, la colorrectal.9,22,23
Aun cuando, de manera general, se reconoce que el
estado nutricio influye de manera negativa la cicatrización, los mecanismos no se encuentran completamente
dilucidados. No se requiere argumentar que todas las
sustancias necesarias para una reparación tisular normal
deben encontrarse en cantidades suficientes, ya que
la cicatrización es un proceso complejo y altamente
anabólico. Dado que no existe una definición clara y
mesurable para la desnutrición, la comparación de los
diversos estudios resulta complicada. La albúmina,
que se utiliza como un marcador subrogado de síntesis
proteica, en general, es utilizada frecuentemente como
Término-terminal
Latero-lateral
Término-lateral
5.7
0.0
12.5
14.2
23.0
12.0
8.87
56
158
36.8
63.1
109
90
15
2.9
3.3
2.6
Cirujano General
Desnutrición dehiscencia de anastomosis
una medida de desnutrición. Se ha reportado una relación inversa entre la tasa de complicaciones postoperatorias y la concentración de albúmina, en especial
cuando ésta se encuentra por debajo de 30 g/l. 24 Este
hallazgo ha sido confirmado de manera experimental
en ratas. 25,26 Müllen reportó que la administración de
nutrición parenteral preoperatoria durante 10 días, en
pacientes bien nutridos, mejoraba los resultados de la
cirugía intestinal al disminuir todas las complicaciones
infecciosas y la dehiscencia anastomótica de un 32 a un
17% y la mortalidad de un 19 a 5%. 24 Sin embargo, aun
cuando de manera experimental la nutrición preoperatoria mejora el contenido de colágena y la fuerza tensil
Cuadro IV. Análisis univariado.
Variable
Valor de p
Variables con valores de p > 0.20
Número de anastomosis
Tipo de anastomosis§
IMC < 15
Cáncer
Creatinina sérica
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Cirugía realizada
Tiempo quirúrgico > 2 horas
Nivel de hemoglobina
Cuenta de linfocitos
Hematócrito
Tiempos de coagulación
Género
Cirujano
Albúmina < 3 g/dl
0.71
0.57
0.62
0.61
0.99
0.63
0.25
0.27
0.26
0.52
0.57
0.82
0.68
0.52
0.22
0.87
Variables con valores de p < 0.20
Edad
Nivel de la anastomosis*
Hipertensión preoperatoria
Hipotensión intraoperatoria
Cuenta de leucocitos
Puntuación de ASA
Hiperbilirrubinemia > 1.5
Nitrógeno ureico en sangre > 25
Cirugía de urgencias
Sangrado
Transfusiones
< 0.001
0.19
0.12
0.12
0.08
< 0.001
0.17
0.20
0.16
0.01
0.03
anastomótica cuando se compara con el ayuno y una
dieta baja en residuos, de manera respectiva, 27,28 los
mayores efectos se obtienen cuando se brinda una
dieta posoperatoria temprana, definida como aquélla
brindada 12 horas posteriores a la cirugía, con una
dieta
enriquecida
en fibra. 29
hallazgos sugieren
Este
documento
es elaborado
porEstos
Medigraphic
que es la alimentación perioperatoria, y no el estado
nutricional, el factor determinante de la dehiscencia
anastomótica, situación que ha sido documentada en
diversos estudios clínicos.30-32
En nuestro estudio, ni la presencia de hipoalbuminemia ni un IMC bajo se asociaron de manera estadísticamente significativa al desarrollo de dehiscencia en
el análisis univariado ni en el multivariado. De acuerdo
con cifras proporcionadas por la Organización de las
Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura,
entre el 10 al 12% de la población en nuestro país sufre
desnutrición.12 Estas cifras volverían esperable una
incidencia mayor de complicaciones postoperatorias.
Sin embargo, la tasa de dehiscencia en nuestro estudio fue del 8.8%, cifra que se encuentra dentro de lo
reportado en la literatura internacional.14,15 Esta tasa
de dehiscencia puede explicarse porque se incluyeron
diversas patologías intestinales, en contra de la mayoría
de los reportes, los cuales se enfocan en un segmento
intestinal o patología. En concordancia con nuestras
observaciones, la maximización de la nutrición preoperatoria es una medida importante para reducir el riesgo
de dehiscencia; sin embargo, múltiples estudios han
mostrado que para la mayoría de los pacientes no existe
beneficio en brindar nutrición parenteral preoperatoria
en la cirugía intestinal.10,33
Otras variables que se intentaron analizar reflejan
situaciones complejas, las cuales se encuentran relacionadas con el estado hemodinámico del paciente. La
presencia de hipotensión intraoperatoria y de transfusiones fueron significativas de manera individual o en
combinación, las anastomosis presentaron dehiscencia
en 23% de los pacientes que recibieron transfusiones.
Aun cuando las transfusiones perioperatorias son relativamente comunes en cirugía intestinal, deben tratar de
ser evitadas tanto como sea posible. Se ha documentado que además del detrimento en la supervivencia,
después de la cirugía colorrectal,34 la administración
de transfusiones afecta la cicatrización de anastomosis
intestinales, demostrado de manera tanto clínica35 como
experimental.36 La transfusión sanguínea influye en las
funciones de los linfocitos T y los macrófagos.37-39 Esto
podría afectar la respuesta a la cicatrización de las
anastomosis en los pacientes.
Existen modelos experimentales clásicos en los que
la cicatrización cutánea se retrasa por la presencia
de hipoxia e hipovolemia u otras consecuencias de la
hemorragia masiva, como son las transfusiones múltiples35 y los resultados del presente estudio sugieren una
afección similar en la cicatrización intestinal.34
La validez de los hallazgos en el presente estudio se
encuentra basada en el supuesto de que los cirujanos
mantienen estándares de excelencia y que una larga serie de casos se encuentra controlada de manera interna,
www.medigraphic.org.mx
Intestino delgado a intestino delgado, intestino delgado a colon
derecho, intestino delgado a colon izquierdo o recto, colon a colon, colon a recto, intestino delgado a otro segmento intestinal.
*Por debajo de la reflexión peritoneal en comparación con una
localización superior.
§
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
13
Dr. Silva
cuando todas las cirugías son realizadas por pocos cirujanos y por residentes supervisados por los mismos. Las
variables que muestran correlación estadística con una
mayor tasa de dehiscencia anastomótica se encuentran
relacionadas con una inadecuada cicatrización intestinal.
Las limitaciones del presente estudio se encuentran
enmarcadas en cuatro aspectos. En primer lugar, la
naturaleza observacional del estudio no permite valorar
los factores de riesgo que no son considerados de manera rutinaria en la atención médica de los pacientes.
En relación a la muestra, el incluir todas las patologías
atendidas durante el periodo de estudio podría oscurecer
factores de riesgo específicos para poblaciones determinadas. Metodológicamente, se ha realizado un estudio
de correlaciones entre variables y con los resultados
obtenidos no se puede brindar una explicación sobre el
porqué de las complicaciones presentadas. Así mismo,
la limitación muestra, como ya se ha señalado, impide la
comparación entre subgrupos específicos de pacientes y
la realización de análisis factoriales, que podría constituir
el paso siguiente para delimitar con mayor corrección las
variables clínicas y los factores de riesgo que faciliten
identificar qué pacientes se encuentran bajo un mayor
riesgo de dehiscencia anastomótica.
La cicatrización de las anastomosis intestinales se
encuentra determinada por la suma de diversos factores.
En un estudio clásico, Morgenstern40 propuso una tabla
en la cual se ponderan diversos factores y si el paciente
excede una puntuación, se recomienda no realizar una
anastomosis. Aun cuando, frecuentemente, la situación
en el quirófano es extremadamente compleja como
para ser reducida a una simple ecuación, el principio
es ciertamente válido.
Las consecuencias de una dehiscencia anastomótica
son graves. Aun cuando resulta imposible evitar todas
las dehiscencias de las anastomosis, su incidencia puede reducirse ejerciendo especial cuidado, se delinean y
prevén los factores de riesgo. Las anastomosis deben
realizarse con una técnica quirúrgica adecuada y cuidadosa y deben extremarse las precauciones cuando
se trata a un paciente de alto riesgo.
Por tanto, podemos concluir que un pobre estado
nutricio, valorado mediante la presencia de hipoalbuminemia o un índice de masa corporal menor a 15,
no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de
dehiscencia de anastomosis en pacientes sometidos a
cirugía intestinal. En la población de estudio, los factores
de riesgo que fueron más significativos para el desarrollo de dehiscencia de anastomosis fueron el sangrado
transoperatorio y la administración de transfusiones.
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
15
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Papel del alopurinol en las adherencias
peritoneales al colocar una malla de
polipropileno. Estudio experimental en ratas
Role of alopurinol in peritoneal adherences when placing a polypropylene mesh.
Experimental study in rats
Marco Antonio Ayala-García, Éctor Jaime Ramírez-Barba, Javier de Jesús Quiroz-Guerrero,
José de Jesús Ortiz-Martínez, Beatriz González-Yebra
Resumen
Objetivo: Determinar el efecto del alopurinol en las
adherencias peritoneales al colocar una malla de
polipropileno.
Sede: Cirugía Experimental de la Universidad de
Guanajuato.
Diseño: Estudio experimental, prospectivo, comparativo, controlado, doble ciego, con asignación al azar.
Análisis estadístico: χ2.
Material y métodos: Se compararon dos grupos de 30
ratas Wistar cada uno, a quienes se les colocó una
malla de polipropileno: el grupo A, sin tratamiento
versus el grupo B, alopurinol a 25 mg/kg/día por
sonda orogástrica.
Resultados: Este estudio determinó que la prevalencia
de adherencias protésicas-peritoneales viscerales en
ratas Wistar, al colocar una malla de polipropileno, es
del 100% sin tratamiento y con alopurinol.
Conclusiones: No obtuvimos diferencia estadística
del efecto beneficioso del alopurinol en la prevención de adherencias, esto puede hablarnos de que la
acción del alopurinol sólo se ejerce en la prevención
de adherencias cuando su etiología es la isquemia
y no debido a la presencia de reacción a cuerpo
extraño de tipo granulomatoso.
Abstract
Objective: To determine the effect of allopurinol on
peritoneal adhesions when placing a polypropylene
mesh.
Setting: Experimental Surgery Unit of the University
of Guanajuato, México.
Design: Experimental, prospective, comparative, controlled, double-blinded, randomized assignment study.
Statistical analysis: χ2.
Material and Methods: We compared two groups of 30
Wistar rats each, in which we placed a polypropylene
mesh: Group A, without treatment, versus group
B with allopurinol at mg/kg per day administered
through an orogastric catheter.
Results: This study determined that the prevalence
of visceral peritoneal-prosthetic adhesions in Wistar
rats when placing a polypropylene mesh is of 100%
with and without allopurinol treatment.
Conclusions: We did not obtain statistical differences of the beneficial effect of allopurinol in
preventing adhesions, this can indicate that allopurinol’s effect is only exerted in preventing adhesions when they are due to ischemia but not when
they are caused by a granulomatous-type foreign
body reaction.
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Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, Hospital “Ángeles de León”
y Cirugía Experimental de la Universidad de Guanajuato
Recibido para publicación: 9 mayo 2013
Aceptado para publicación: 25 mayo 2013
Correspondencia: Dr. Marco Antonio Ayala García
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío.
Boulevard Milenio Núm. 130, Col. San Carlos La Roncha, 37660,
León, Guanajuato. México.
Tel: (477) 267-2000 Ext. 1707 E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
16
Cirujano General
Adherencias peritoneales
Palabras clave: Alopurinol, adherencias peritoneales,
malla de polipropileno.
Cir Gen 2013;35:16-19
Key words: Allopurinol, peritoneal adhesions, polypropylene mesh.
Cir Gen 2013;35:16-19
Introducción
por dos componentes, siendo uno de los mismos el que
se interpone en la interfase prótesis/peritoneo visceral
con la finalidad de modularla.7
A pesar de los múltiples intentos por evitar las adherencias peritoneales, no existe un tratamiento definido,
y causan el 60 al 70% de las obstrucciones de intestino
delgado en pacientes postoperados.8
Estudios experimentales en ratas han demostrado
que el uso del alopurinol tiene un efecto beneficioso
en la prevención de adherencias peritoneales, cuando
se utiliza como modelo de formación de las adherencias de la isquemia.9-11 Cassone, en 199611 utilizó
adherencias provocadas por el método de Hemadeh
y colaboradores12 (fricción en la serosa y aplicación
de alcohol), comparó un grupo de 20 ratas (control,
donde se realizó la técnica operatoria sin tratamiento)
versus 23 ratas (al cual se le administró por medio de
intubación orogástrica, alopurinol 25 mg/kg/día, 5 días
antes del acto operatorio y hasta 14 días después de la
operación), presentando adherencias en el 80% de los
casos sin aplicar alopurinol y sólo en el 34.8% cuando
se administró; resultando una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.025) entre ambos grupos.11
Se argumenta en dicho trabajo la acción del alopurinol
basada en la teoría expuesta por Granger y su grupo13
y por Cassone y asociados,14 la acción del alopurinol
como antioxidante sería a través de la cadena ATP
xantina hipoxantina impidiendo o disminuyendo la producción de oxirradicales, que por su efecto deletéreo
sobre las membranas basales y organelos celulares
(efecto citotóxico) posiblemente ejerzan su acción
generando adherencias.13,14
El alopurinol es un análogo de la hipoxantina, y junto
con su metabolito primario, la aloxantina (oxipurinol) son
inhibidores de la xantinoxidasa. La inhibición de esta
enzima explica los principales efectos farmacológicos
del alopurinol.15,16
No existen estudios en seres humanos ni en modelos
animales, donde se utilice el alopurinol para evitar adherencias después de la colocación de material protésico,
por lo que se diseñó este estudio para determinar el
efecto del alopurinol en las adherencias peritoneales al
colocar una malla de polipropileno.
Las prótesis sintéticas (mallas) han adquirido en los
últimos años un papel preponderante en la reparación
de las hernias, y son usadas como un gran parche
para reforzar la pared abdominal, sin aplicar tensión en
dichos tejidos.1
Estas técnicas tienen como característica en común
el uso de material protésico y tienen como resultante un
significativo decremento del dolor postoperatorio, del periodo de convalescencia y de la frecuencia de recidiva.1
Los materiales protésicos actuales empleados para
la reparación de defectos en la pared abdominal, en
algunas ocasiones tienen que ser implantados en contacto con el peritoneo visceral. Esta interfase prótesis/
peritoneo visceral plantea en ocasiones problemas debido a la formación de adherencias y a la presencia en
algunos casos de erosión en las asas intestinales, con
posibilidad de formación de fístulas2,3 e incluso casos de
emigración del material protésico a órganos cavitarios.3
La formación de adherencias es un proceso dinámico,
se trata de una respuesta inflamatoria fibroproliferativa.
Inicialmente existen los mismos datos que en cualquier
respuesta inflamatoria, los cuales son: edema, hiperemia, liberación de histamina, cininas y otras sustancias
vasoactivas. Se deposita la fibrina en la superficie serosa, formando un intersticio reticulado que contiene polimorfonucleares y otras células inflamatorias. Estas redes
de fibrina llevan a la aposición o unión de superficies
serosas adyacentes. En los días siguientes aparecen
fibroblastos dentro de este estroma de fibrina, en esta
fase la evolución depende de la actividad fibrinolítica,
si ésta es efectiva se reabsorberá y desaparecerá esta
matriz, dejando los tejidos sin adherencias; en cambio
si la actividad fibrinolítica local no es efectiva se forma
una adherencia madura y fibrosa.4
Las áreas despulidas o denudadas de peritoneo no son
por sí mismas causa de formación de adherencias, se ha
demostrado que debe de existir algún grado de isquemia
relativa, lo cual impide que exista acción fibrinolítica, y
por lo tanto, se llevé a cabo la maduración del proceso
adherencial. Otro factor demostrado es la presencia de
reacción a un cuerpo extraño de tipo granulomatoso, se
ha demostrado que sustancias como el talco y almidón
que contienen los guantes quirúrgicos, las pelusas de
algodón y gasa, el exceso de sutura y el contenido intestinal derramado durante una cirugía pueden ser causa de
formación de granulomas y adherencias.4
La formación de adherencias se ha tratado de modular empleando diferentes y variados sistemas, que van
desde la adición de sustancias químicas en la cavidad
peritoneal,5 hasta el implante de células mesoteliales
pluripotenciales previamente cultivadas in vitro.6
Otra posibilidad es el empleo de biomateriales que
lleven algún pretratamiento, o bien, que estén formados
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Material y métodos
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
Se realizó un estudio experimental, prospectivo, comparativo, controlado y doble ciego con asignación al
azar. Se utilizaron ratas macho de la raza Wistar, de
cuatro meses de edad y con un peso de 350 a 500 gr, del
bioterio del Departamento de Medicina y Nutrición, de
la Universidad de Guanajuato. El tamaño de la muestra
fue de 52 ratas (26 para cada grupo) por el cálculo de
tamaño de muestra para diferencia de proporciones
con el programa Primer of biostatistics V.04 de Stanton
17
Dr. Ayala-García
A. Con P1= 20 %, porcentaje de éxito sin alopurinol,
y con P2 = 65.2%, porcentaje de éxito esperado con
alopurinol. Con una potencia del 80% y un nivel de
confianza del 95%.
Se incluyeron 30 ratas macho para cada grupo, considerando las ratas que pudieran excluirse o eliminarse.
Procedimiento: en Cirugía Experimental del Departamento de Medicina y Nutrición de la Universidad de
Guanajuato, se realizó la administración de alopurinol
a través de una sonda orogástrica, cinco días previos
a la intervención quirúrgica para la colocación de malla
de polipropileno de 5 × 5 mm en el peritoneo parietal
del lado derecho, fijado con nylon 4/0, y después de
15 días se reintervinieron quirúrgicamente a las ratas
para determinar macroscópicamente por un cirujano
ajeno al proyecto de investigación (que no intervino en
la colocación de la malla), la formación de adherencias
peritoneales.
Técnica quirúrgica: cada rata, bajo anestesia general
con droperidol a dosis de 1.5 mg/kg y ketamina a 15 mg/
kg de peso, intramuscular dosis única, se fijó a la tabla
de disección y se le realizó un rasurado de la pared
Este documento
es elaboradoseporlesMedigraphic
abdominal;
posteriormente
realizó asepsia con
merthiolate. Se incidió en la línea media, disecando por
planos hasta abordar la cavidad peritoneal, se vertió la
pared del lado derecho y se fijó la malla de polipropileno
en el peritoneo parietal con nylon 4/0. Se suturó la pared
abdominal en un solo plano.
Tratamiento: las ratas se distribuyeron en dos grupos
de 30 ratas en forma aleatoria: grupo A, al que se le
administró placebo a través de intubación orogástrica y
al grupo B, al que se le administró alopurinol de acuerdo
al estudio realizado por Cassone y Arzuza (25 mg/kg/
día)11 a través de intubación orogástrica, durante 5 días
previos a la intervención quirúrgica para la colocación de
la malla y 14 días posterior a la colocación de la malla. No
hubo distinción entre el alopurinol y el placebo durante
el tiempo que duró el estudio, ya que la presentación
fue similar. El placebo y el alopurinol fueron definidos
y conocidos sólo por una tercera persona ajena a la
investigación.
Antibióticos: al momento de la cirugía se administró
en forma intramuscular ceftriaxona disódica a 20 mg/
kg de peso, intramuscular dosis única y posteriormente
a la cirugía se mantuvo con amikacina, 4 mg IM c/24
horas por 2 dosis.
Alimentación: posterior a la cirugía, los dos grupos se
alimentaron con la misma dieta (alimento para rata de
laboratorio), e ingesta de agua a libre demanda.
Análisis estadístico: se aplicó la prueba χ2 para diferencia de proporciones.
Ética: se realizó la investigación bajo el reglamento
de la Ley General de Salud en materia de investigación
para la salud (Diario Oficial de Federación, 6 de enero de
1987), que establece las medidas de seguridad para el
cuidado, manejo y sacrificio de animales de laboratorio.
a la intervención quirúrgica para la colocación de malla
de polipropileno y no se excluyó ni eliminó rata alguna
del estudio.
En el grupo A (control) con 30 ratas, en el cual se
utilizó placebo, se encontró una prevalencia de adherencias del 100%. El grupo B (experimental) con 30 ratas,
en el cual se utilizó alopurinol a dosis de 25 mg/kg/día
por sonda orogástrica, 5 días previos a la colocación de
la malla y durante 14 días posterior a la colocación de
la malla de polipropileno, también tuvo una prevalencia
de adherencias del 100%. Por lo tanto, no se encontró
diferencia estadísticamente significativa.
Discusión
En este estudio se determinó que la prevalencia de
adherencias protésicas-peritoneales viscerales en ratas
Wistar al colocar una malla de polipropileno es del 100%,
administrando alopurinol a 25 mg/kg/día por sonda
orogástrica 5 días previos a la colocación de la malla y
14 días posteriores a su colocación, cifra que difiere a
lo comunicado por Cassone12 (34.8%) para la formación
de adherencias con la administración de alopurinol a las
mismas dosis. Esto puede deberse a que en el estudio
de Cassone, las adherencias fueron provocadas lesionando directamente la serosa del intestino, a diferencia
de este estudio en el cual para provocar las adherencias se colocó únicamente material protésico (la malla
de polipropileno). Se ha descrito que hay diferencias
en la variedad de características tanto macroscópicas
como microscópicas en la formación de adherencias,
las cuales dependen del tipo de intervención quirúrgica
experimental en el modelo. 17 Por lo anterior, podemos
señalar que el mecanismo por el cual el alopurinol actúa
previniendo la formación de adherencias tiene relación
con la etiología de las mismas.
No obtuvimos el efecto beneficioso del alopurinol en
la prevención de adherencias que otros autores reportan
en modelos de isquemia, como Di Vita (1990), Rijhwani
(1995) o Cassone (1996), esto puede hablarnos que la
acción del alopurinol sólo actúa en la prevención de
adherencias cuando su etiología es la isquemia (fricción
en la serosa y aplicación de alcohol) y no cuando las
adherencias se producen por la presencia de reacción
a cuerpo extraño de tipo granulomatoso (colocación de
la malla de polipropileno).
Agradecimientos
Agradecemos al Departamento de Medicina y Nutrición
de la División de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Guanajuato, Campus León, por las facilidades y apoyo para llevar a cabo el presente trabajo de investigación.
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Resultados
No hubo mortalidad, infección o rechazo del material
protésico; en ninguna de las 60 ratas que se sometieron
18
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
19
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Correlación de los hallazgos endoscópicos
pre y postoperatorios en pacientes
sometidos a cirugía bariátrica
Correlation of pre and postoperative endoscopic findings in patients
subjected to bariatric surgery
Carlos Bravo-Torreblanca, Luis Eduardo Cárdenas-Lailson, Sujey Romero-Lorea,
Alberto González-Angulo, Enrique Fernández-Castro, Martín E. Rojano-Rodríguez
Resumen
Objetivo: Establecer una correlación de los hallazgos
endoscópicos preoperatorios con los síntomas
gastrointestinales y hallazgos endoscópicos en el
seguimiento de los pacientes sometidos a algún tipo
de cirugía bariátrica.
Sede: Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Tercer Nivel de Atención Médica.
Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, transversal y comparativo.
Análisis estadístico: Porcentajes como medida de
resumen para variables cualitativas y χ2.
Pacientes y método: Pacientes que se operaron en
la clínica de obesidad, de junio 2006 a junio 2010,
a los cuales se les realizó endoscopia preoperatoria con un seguimiento mínimo de un año. Se
identificaron las patologías gastrointestinales con
mayor incidencia, hallazgos histopatológicos y la
correlación de la endoscopia postoperatoria en el
seguimiento de pacientes que por sus síntomas
requirieron control endoscópico.
Resultados: De un total de 137 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión (111 mujeres,
26 hombres), con edad promedio de 36.41, IMC promedio de 42.04, la patología con mayor incidencia
fue gastritis inespecífica no erosiva (45.25%), el
resultado histopatológico más frecuente fue gastritis asociada a Helicobacter pylori (HP) (38.6%). A
un seguimiento promedio de tres años (DE ± 1.31)
Abstract
Objective: To establish a correlation between the
pre-operative endoscopic findings with the gastrointestinal syndrome and endoscopic findings during
follow-up of patients subjected to bariatric surgery.
Setting: General Hospital “Dr. Manuel Gea González”
(third level health care center).
Design: A retrospective, descriptive, cross-sectional,
comparative study.
Statistical analysis: Percentages as summary measures for qualitative variables and χ2.
Patients and method: Patients operated in the obesity clinic from June 2006 to June 2010, in whom
a preoperative endoscopy was performed with a
follow-up of at least 1 years. We identified the gastrointestinal pathologies with the highest incidence,
histopathological findings, and the correlation with
the postoperative endoscopy during the follow-up
of patients, who, due to their symptoms, required
endoscopic control.
Results: In a total of 137 patients that complied with
the inclusion criteria (111 women and 26 men), average age of 36.41 years, average BMI of 42.04, the pathology with the highest incidence was non-specific
non-erosive gastritis (45.25%), the most frequent
histopathological result was gastritis associated
to Helicobacter pylori (HP) (38.6%). At an average
follow-up of three years (SD ± 1.31), 35 patients
(25.5%) were subjected to follow-up endoscopy due
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Cirugía General, Cirugía Endoscópica y Endoscopia Gastrointestinal, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”
Recibido para publicación: 4 mayo 2013
Aceptado para publicación: 19 junio 2013
Correspondencia: Dr. Carlos Bravo Torreblanca
Calzada de Tlalpan Núm. 4800
Col: Sección XVI, México DF, 14080, Tel: (55) 4000-3000
E-mail: [email protected]
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20
Cirujano General
Endoscopia en cirugía bariátrica
a 35 pacientes (25.5%) se les realizó endoscopia de
seguimiento por síntomas gastrointestinales; los
hallazgos endoscópicos fueron: gastritis inespecífica no erosiva (54.28%), sin alteraciones (31.42%)
y estenosis de anastomosis (14.7%).
Conclusión: La endoscopia preoperatoria es de gran
utilidad, ya que permite identificar patologías que
se pueden asociar a otras complicaciones y tomar
todas las medidas para prevenirlas.
to gastrointestinal symptoms. Endoscopic findings
were: non-specific, non-erosive gastritis (54.28%),
without alterations (31.42%), and stenosis of the
anastomoses (14.7%).
Conclusion: Preoperative endoscopy is very useful as
it allows identifying pathologies that can be associated to other complications and taking the necessary
measures to prevent them.
Palabras clave: Obesidad, endoscopia preoperatoria,
cirugía bariátrica, bypass gástrico, infección por
Helicobacter pylori.
Cir Gen 2013;35:20-24
Key words: Obesity, preoperative endoscopy,
bariatric surgery, gastric bypass, Helicobacter
pylori infection.
Cir Gen 2013;35:20-24
Introducción
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal de
pacientes que se operaron en la clínica de obesidad
del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, de
junio 2006 a junio 2010, a los cuales se les realizó
endoscopia preoperatoria con un seguimiento mínimo
de un año.
Los criterios de inclusión fueron: edad mayor a 18
años, pacientes que cumplieron satisfactoriamente
con la valoración y preparación preoperatoria del grupo multidisciplinario de la clínica, que cuenten con el
reporte endoscópico preoperatorio en su expediente y
seguimiento mínimo de un año posterior a su cirugía.
Los criterios de exclusión fueron: pacientes que no
contaban con el reporte de endoscopia preoperatoria
en sus expedientes y pacientes con seguimiento menor
a un año.
Se identificó la patología gastrointestinal por vía endoscópica y los hallazgos histopatológicos con mayor
incidencia en nuestra clínica, realizando endoscopia
digestiva alta con videopanendoscopio olympus GIFN180 (Olympus Medical System Corp, Shinjuku, Tokyo,
Japan), previo protocolo de desinfección con sedación
por parte del Servicio de Anestesiología, utilizando las
clasificaciones propuestas por la Asociación Mexicana
de Endoscopia Gastrointestinal7 para homologar todos
los diagnósticos; todos los procedimientos endoscópicos
fueron realizados por un mismo médico y asistido por
los residentes del servicio de endoscopia gastrointestinal del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Finalmente, se correlacionaron los hallazgos endoscópicos preoperatorios con los hallazgos endoscópicos
en el seguimiento de los pacientes que por aparición
de síntomas gastrointestinales requirieron endoscopia
postoperatoria.
Todas las cirugías fueron realizadas por los dos
médicos adscritos al Servicio de la Clínica de Cirugía
Bariátrica, con la misma técnica quirúrgica en los dos
tipos de procedimientos realizados (bypass gástrico y
manga gástrica) en todos los pacientes.
Se definió como estenosis de la anastomosis al
hallazgo endoscópico de estrechez del orificio de la
anastomosis gastroyeyunal, la cual no es franqueable
En nuestro país la obesidad ocupa el segundo lugar en
pacientes adultos y causa 200,000 muertes anuales
atribuibles a las comorbilidades de la propia obesidad.1
La cirugía bariátrica para pacientes con obesidad
mórbida ha demostrado buenos resultados debido a la
pérdida sostenida de peso, con consiguiente mejora o
resolución de sus comorbilidades. 2 Algunas de estas
comorbilidades incluyen patologías del tracto digestivo
superior siendo más frecuente la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), la cual está asociada en un
55% en este grupo de pacientes y se ha planteado como
un factor de la mayor incidencia de cáncer de esófago
en pacientes obesos.3
Autores como Loewen4 y Muñoz5 recomiendan el
uso de endoscopia preoperatoria de forma rutinaria
en el estudio del paciente con obesidad; sin embargo,
algunas revisiones concluyen que no existe suficiente
información en la literatura que sustente este punto.6
En la Clínica de Obesidad del Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”, la mayoría de nuestros pacientes
cuentan con endoscopia preoperatoria como parte de su
estudio previo a su cirugía ya que nos permite detectar
patologías del tubo digestivo que pudieren significar
un riesgo a largo plazo o bien, para proponer el mejor
abordaje quirúrgico en cada paciente.
El objetivo del presente trabajo fue establecer una
correlación de los hallazgos endoscópicos preoperatorios con los síntomas gastrointestinales y hallazgos
endoscópicos en el seguimiento de los pacientes que
se les realizó algún tipo de cirugía bariátrica, en una
clínica de obesidad de hospital de alta especialidad,
con manejo multidisciplinario integral.
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Pacientes y métodos
Como parte del protocolo preoperatorio de la clínica de
cirugía bariátrica del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”, a todos los pacientes se les realiza endoscopia digestiva alta, con protocolo de biopsia para descartar patología gastrointestinal previa y/o presencia de
Helicobacter pylori (HP), tomando biopsias de lesiones
observadas y/o de antro y cisura gástrica.
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
21
Dr. Bravo-Torreblanca
por el endoscopio (menor a 1 cm). El tratamiento exitoso
de dichas estenosis se definió como ampliación de dicha
estrechez después de sesiones de dilatación hasta llegar
a un diámetro mayor de 15 mm y que sea franqueable
por el endoscopio.
El análisis estadístico se realizó con la prueba de χ2,
(EpiInfo versión 7; CDC), considerando un valor de p <
0.05, como estadísticamente significativo.
Resultados
Del universo de pacientes de la Clínica de Obesidad del
Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, 137 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, fueron
111 mujeres y 26 hombres, la edad promedio fue de 36.41
(DE ± 10.68), el IMC promedio fue de 42.04 (DE ± 5.41),
se realizaron un total de 114 bypass gástricos (BPG)
y 23 mangas gástricas. Los hallazgos endoscópicos
preoperatorios se muestran en el cuadro I.
Se reportaron 98 biopsias endoscópicas (71.5%), de
las cuales los hallazgos del estudio histopatológico se
muestran en el cuadro II.
A un seguimiento promedio de tres años (DE ± 1.31),
a 35 pacientes (25.5%) se les realizó endoscopia de
Cuadro I. Incidencia de patología gastrointestinal.
Diagnóstico endoscópico
Gastritis inespecífica no erosiva
Hernia hiatal grado I
Estudio sin alteraciones
Esofagitis A de Los Ángeles
Gastritis erosiva
Esofagitis B de Los Ángeles
Pólipos gástricos
Duodenitis (grado III)
Úlceras gástricas (Sakita S2)
Esofagitis C de Los Ángeles
Esofagitis D de Los Ángeles
n
%
62
43
39
10
7
6
4
3
3
2
1
45.2
31.38
28.46
7.2
5.1
4.37
2.9
2.1
2.1
1.45
0.7
El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera el total de pacientes ya que algunos pacientes tenían más
de un diagnóstico endoscópico. Clasificaciones endoscópicas
propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal.7
Cuadro II. Resultados histopatológicos.
Resultado histopatológico
Discusión
En esta serie se observó que el 83.2% (114) de los
pacientes tenía alguna patología gastrointestinal asociada a su obesidad, siendo la más común la gastritis
inespecífica no erosiva asociada a HP por los hallazgos
en las endoscopias y biopsias.
Cuadro III. Incidencia de patología gastrointestinal
en endoscopia de seguimiento.
Diagnóstico endoscópico
n
%
53
32
23
4
2
15
38.6
23.35
16.7
2.9
1.45
10.9
www.medigraphic.org.mx
Gastritis asociada a HP
Gastritis crónica inactiva
Esofagitis aguda
Pólipos hiperplásicos
Esófago con metaplasia escamosa
Sin alteraciones histopatológicas
El número total de pacientes con resultado histopatológico supera
el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un
diagnóstico histopatológico.
22
revisión secundaria a sintomatología gastrointestinal,
los síntomas más comunes fueron: dolor abdominal en
25 pacientes (71.4%), náusea en 16 pacientes (45.7%),
vómito en 12 pacientes (34.28%), disfagia en cinco
pacientes (14.28%), sangrado de tubo digestivo en un
paciente (2.8%). Los hallazgos endoscópicos se muestran en el cuadro III.
Al correlacionar al grupo de pacientes que requirió
endoscopia postoperatoria con su endoscopia preoperatoria, se observa que los pacientes con diagnóstico
endoscópico en el postoperatorio de gastritis inespecífica no erosiva tienen una alta relación con el mismo
diagnóstico de forma preoperatoria; en cinco pacientes
(14.28%) con este diagnóstico endoscópico en su seguimiento se asoció a HP, corroborando el resultado
con el estudio histopatológico. En los casos de estenosis de la anastomosis, se asoció a pacientes que
en su endoscopia preoperatoria tenían diagnóstico de
gastritis inespecífica no erosiva,7 hernia hiatal grado 17
y esofagitis grado A de LA,7 estos cinco pacientes con
estenosis fueron tratados con sesiones de dilataciones
neumáticas (promedio de tres sesiones) con balón
radial de expansión guiado controlado de 8, 9 y 10 mm
a 3, 5.5 y 9 ATM (Boston Scientific, Natick, MA, USA),
con un índice de éxito de 100% posterior a sesiones
con intervalos de siete días hasta lograr la dilatación
requerida. Los pacientes que presentaron úlceras
marginales en el postoperatorio se asociaron a gastritis
erosiva y otras patologías no comunes. De los pacientes
que tenían endoscopias preoperatorias sin alteraciones,
ninguno tuvo sintomatología postoperatoria sin requerir
estudio endoscópico de seguimiento. Se demostró una
asociación signifi cativa (p = 0.000) entre pacientes
con endoscopia preoperatoria anormal y síntomas
postoperatorios en su seguimiento. Los hallazgos se
muestran en el cuadro IV.
Gastritis inespecífica no erosiva
Endoscopia con cambios
postquirúrgicos sin alteraciones
Estenosis de la anastomosis
Esofagitis A de Los Ángeles
Esofagitis B de Los Ángeles
Úlcera marginal
n
%
19
11
54.28
31.42
5
3
2
2
14.7
8.57
5.7
5.7
El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera
el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más de un
diagnóstico endoscópico.
Cirujano General
Endoscopia en cirugía bariátrica
Cuadro IV. Correlación de hallazgos endoscópicos preoperatorios versus postoperatorios.
Hallazgos endoscópicos preoperatorios
Gastritis
Esofagitis
inespecífica
A de
no erosiva Hernia hiatal
Los Ángeles
Gastritis
(n)
grado I (n) Normal (n)
(n)
erosiva (n)
Hallazgos endoscópicos postoperatorios
Gastritis inespe14
8
cífica no erosiva
(n 19).
Endoscopia con
6
5
cambios
postquiEste documento es elaborado por Medigraphic
rúrgicos sin alteraciones (n 11).
Estenosis de la
4
2
anastomosis (n 5).
Esofagitis A de
2
Los Ángeles (n 3).
Esofagitis B de
1
Los Ángeles (n 2).
Úlcera marginal
(n 2).
Esofagitis
B de
Los Ángeles
(n)
Otros (n)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
-
2
-
-
-
-
-
-
1
2
-
-
-
-
2
-
-
1
-
2
El número total de pacientes con diagnóstico endoscópico supera el total de pacientes, ya que algunos pacientes tenían más
de un diagnóstico endoscópico. Clasificaciones endoscópicas propuestas por la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal 7
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, distintas técnicas quirúrgicas han aumentado su número
exponencialmente como es el caso de la cirugía bariátrica;8 esta cirugía se ha vuelto cada vez más común
en nuestro medio, creando centros de excelencia con
grupos multidisciplinarios y protocolos muy rigurosos
que garantizan una baja morbimortalidad en este grupo
de pacientes. Entre los protocolos de los grupos multidisciplinarios, el estudio del tracto digestivo de forma
preoperatoria ha sido un importante y controvertido
punto.9 Algunas series mencionan que el uso de la
endoscopia preoperatoria de rutina no tiene utilidad, ya
que la mayoría de los pacientes obesos no manifiestan
síntomas y optan por otros estudios menos invasivos
como la serie esófago gastroduodenal.10 Algunos otros
autores proponen a la endoscopia como estudio rutinario de forma preoperatoria en estos pacientes ya que los
hallazgos preoperatorios son significativos, requiriendo
tratamiento médico previo a su cirugía, concluyendo
que más estudios son necesarios.4,5
Sbaraf y colaboradores11 en su reporte encontraron
lesiones clínicamente significativas en el 61.5% de 195
pacientes programados para BPG a los cuales se les
realizó endoscopia preoperatoria siendo los hallazgos
más comunes: hernias hiatales en un 40%, gastritis
28.7%, esofagitis en 9.2%, úlceras gástricas en 3.6%,
esófago de Barret en 3.6% y úlceras esofágicas en 3.1%.
Madan y su grupo12 reportan en su serie una incidencia
de 90.3% de hernias hiatales, lo cual confirma la relación
que existe entre obesidad y hernia hiatal, que en nuestra
serie fue de 31.8% y durante la intervención se realizó
reducción de la misma, disminuyendo los síntomas de
reflujo en el postoperatorio.
Uno de los procedimientos mayormente utilizados
en esta serie y en la literatura mundial es el BPG, el
cual excluye por completo el estómago remanente,
siendo muy difícil acceder a él por vía endoscópica
de forma rutinaria en pacientes ya intervenidos.13 La
neoplasia gástrica en el estómago remanente después
de un BPG es rara, pero se ha reportado en un rango
de 5 a 22 años posteriores a la cirugía, como casos
en la literatura.14 En nuestra serie, no hubo ningún paciente con diagnóstico de patología maligna previa a su
cirugía; sin embargo, ante la posibilidad consideramos
importante descartar estas patologías previa exclusión
del estómago.
Algunos estudios han demostrado que no hay relación en cuanto al HP y las úlceras de anastomosis,15,16
concluyendo que dichas úlceras se relacionan al procedimiento quirúrgico y no a la exposición por HP.17
La recomendación en cuanto a la presencia de HP
en pacientes programados para cirugía bariátrica es
la erradicación preoperatoria con terapia triple de 14
días.18 Schirmer y asociados19 evaluaron 560 pacientes,
reportando una incidencia de HP en 30.1%, concluyendo que disminuyó un 2.4 versus 6.8% la incidencia de
úlcera marginal con respecto al grupo de pacientes
que no fueron erradicados para infección de HP. En
nuestra serie, ninguno de los pacientes con úlceras de
la anastomosis en el postoperatorio tenía relación con
infección HP en el preoperatorio, la relación fue con
gastritis erosiva.
www.medigraphic.org.mx
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
23
Dr. Bravo-Torreblanca
Otro punto que se discute en los escasos trabajos que
conciernen a la endoscopia preoperatoria en pacientes
que serán sometidos a cirugía bariátrica, es el hecho de
que la endoscopia puede advertir distintas patologías
que pueden cambiar el abordaje quirúrgico propuesto.
Schirmer y asociados19 concluyeron que en el 4.9% de
los casos, la endoscopia preoperatoria modificó la conducta quirúrgica; en nuestra serie no cambió la conducta
quirúrgica en ningún paciente; sin embargo, advirtió
alteraciones anatómicas como las hernias hiatales, las
cuales se redujeron durante la cirugía.
Como arma diagnóstica y terapéutica en el seguimiento de pacientes postoperados de cirugía bariátrica,
la endoscopia ha sido el estudio de elección en patologías como estenosis de la anastomosis, sangrados y
evaluación de síntomas gastrointestinales.6,20 La incidencia de estenosis de la anastomosis reportada en la
literatura mundial varía de 3.1 a 17%.21 Go y colegas22
en su estudio reporta 6.8% de estenosis, realizando
dilataciones neumáticas con un porcentaje de éxito del
95%. En nuestro estudio, el 14.7% de pacientes tuvieron
estenosis de la anastomosis con un porcentaje de éxito
del 100%.
La endoscopia en cirugía bariátrica representa un
reto diferente, ya que se modifica la anatomía del tracto
gastrointestinal y requiere de endoscopistas habituados
con este tipo de cambios para poder establecer diagnósticos y terapéuticas apropiadas. 23
Finalmente, podemos concluir que en este estudio
resultó relevante la realización de endoscopia preoperatoria en este grupo de pacientes, demostrando una
asociación signifi cativa (p = 0.000) entre pacientes
con endoscopia preoperatoria anormal y síntomas
gastrointestinales postoperatorios. La endoscopia
preoperatoria es de gran utilidad para el seguimiento
de los pacientes que serán sometidos a algún procedimiento bariátrico.
2.
3.
4.
24
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23.
Cirujano General
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Factores de riesgo asociados al desarrollo de
fístula anal
Risk factor associated to the development of anal fistula
Sergio Ulises Pérez Escobedo, Billy Jiménez Bobadilla, Juan Antonio Villanueva Herrero
Resumen
Objetivo: Determinar los factores de riesgo asociados para el desarrollo de fístula anal posterior a
absceso anal.
Sede: Hospital General de México.
Diseño: Estudio de casos y controles.
Análisis estadístico: Análisis univariado.
Pacientes y métodos: Se incluyeron 250 pacientes
observados en el periodo de mayo de 2009 a enero
de 2012, evaluados en consulta externa de la Unidad
de Coloproctología con el diagnóstico de absceso
anal y con tres meses o más de seguimiento. Las
variables analizadas fueron: edad, ocupación, diabetes mellitus, tabaquismo, consumo de alcohol,
antibióticos previos y posteriores al drenaje, tipo
de evacuación de acuerdo a la escala de Bristol,
anorrecepción, tiempo de evolución del absceso y
lugar de drenaje del absceso (consultorio, quirófano
o espontáneamente).
Resultados: De los 250 pacientes con absceso anal
tratados con un drenaje simple, 103 (41.2%) desarrollaron fístula anal. Los resultados del análisis
univariado no mostraron significancia estadística
para ninguna de estas variables.
Conclusión: No identificamos factor de riesgo, estudiados en este trabajo, para poder determinar qué
pacientes pueden desarrollar fístula anal posterior
a un evento de absceso anal.
Abstract
Objective: To determine the risk factors associated
to the development of anal after an anal abscess.
Setting: General Hospital of Mexico (third level health
care center).
Design: Case-controls study.
Statistical analysis: Univariate analysis.
Patients and methods: The study comprised 250 patients observed in the period of May 2009 to January
2012 assessed in the outpatient clinic of the Coloproctology Unit, with a diagnosis of anal abscess
and three months or more of follow-up. Analyzed
varaibles were: age, ocupation, diabetes mellitus,
smoking, alcohol consumption, previous antibiotics
and after the drainage, type of evacuation according
to the Bristol scale, anal reception, time of abscess
evolution, and site where drainage of the abscess
was performed (outpatient clinic, surgery room, or
spontaneously).
Results: Of the 250 patients with an anal abscess
treated with a simple drainage, 103 (41.2%) developed an anal. Results of the univariate analysis did
not reveal any statistical significance for any of the
studied variables.
Conclusion: We did not identify any risk factor in this
paper to be able to determine which patients can
develop an anal after an anal abscess event.
Palabras clave: Fístula anal, absceso anal, factores de
riesgo, absceso rectal.
Cir Gen 2013;35:25-31
Key words: Anal fistula, anal abscess, risk factors,
rectal abscess.
Cir Gen 2013;35:25-31
www.medigraphic.org.mx
Unidad de Coloproctología, Servicio de Cirugía General, Hospital General de México.
Recibido para publicación: 13 julio 2013
Aceptado para publicación: 20 agosto 2013
Correspondencia: Dr. Juan Antonio Villanueva Herrero
Servicio de Coloproctología. Hospital General de México. Dr. Balmis Núm. 148, Col: Doctores, Cuauhtémoc, 06726
Ciudad de México, Distrito Federal, Tel: 55-27296726, E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
25
Dr. Pérez
Introducción
El absceso anal y la fístula son etapas de una misma
enfermedad.1-9 El absceso es una colección purulenta
localizada en la región perianal y perirrectal que puede
drenar su contenido a través de un orificio situado en
la piel perineal, en el conducto anal o en el recto.10-13 La
fístula es un conducto de paredes fibrosas infectadas
que comunica una cripta anal (el origen del absceso)
con la piel o con la luz del recto; el orificio localizado en
la cripta se denomina primario o interno y el cutáneo o
mucoso, secundario; en el orificio primario se origina el
problema.10-13
La prevalencia de formación de fístula posterior a un
evento de absceso anal agudo es muy variable dependiendo de la serie y se encuentra reportada desde 30 al
90%11-24 y generalmente está relacionado con factores
propios del paciente.
Se han estudiado factores como el sexo, edad, tabaquismo, uso de antibióticos peri-operatorios, diabetes,
VIH, tipo de drenaje, anestésicos utilizados, tipo de
absceso, obesidad, tiempo de evolución, alcoholismo,
hipertensión e incluso la experiencia del cirujano que
realiza el drenaje.14-16,19-22,24
De todos los factores analizados, los únicos que han
sido estadísticamente significativos para el desarrollo de
fístula anal y, principalmente, durante los dos primeros
años al seguimiento son: edad menor a 40 años y no ser
portador de diabetes mellitus,11 tiempo transcurrido entre
la aparición de síntomas, drenaje del absceso mayor a
siete días16 y tabaquismo de reciente inicio.20
El objetivo del presente estudio es determinar los
factores de riesgo asociados al desarrollo de fístula anal
posterior a un absceso anal agudo.
Material y métodos
Estudio de casos y controles: descriptivo, comparativo,
retrospectivo, no aleatorizado y transversal. Se revisaron
las historias clínicas de consulta externa de la Unidad
de Coloproctología del Servicio de Cirugía General del
Hospital General de México en el periodo de mayo de
2009 a enero de 2012, con el diagnóstico inicial de absceso anal, con seguimiento mínimo de tres meses. Se
clasificaron en dos grupos, los que desarrollan fístula y
los que no desarrollan fístula, analizando los posibles
factores de riesgo y se compararon los dos grupos.
Las variables analizadas fueron: presencia de fístula,
sexo, edad, estado civil, ocupación, diabetes mellitus,
tabaquismo, anorrecepción, tipo de drenaje, consumo
de alcohol, tipo de evacuación por la escala de Bristol,
utilización de antibióticos previo al drenaje y posterior al
drenaje y tiempo de evolución del absceso anal.
La formación de fístula anal se definió como la salida
de material purulento en el sitio del drenaje del absceso anal con presencia de orificio primario posterior a
un periodo de tres meses de seguimiento. Se registró
como presente o ausente, según el caso. El resto de
las variables cualitativas también se calificaron por su
presencia o ausencia.
La ocupación se agrupó por actividades básicas (hogar, campesino, obrero, comerciante, empleado), chofer
y actividades secundarias (profesionales y estudiantes
de licenciatura).
Los tipos de drenaje de absceso anal registrados
fueron espontáneo, en consultorio y en quirófano. El
uso de antibióticos posterior al drenaje fue considerado
como monoterapia cuando sólo se utilizó metronidazol
y terapia doble cuando se añadió otro antibiótico al
metronidazol.
El tipo de evacuación con la escala de Bristol se emplea para clasificar la forma de las heces, de acuerdo al
tipo de tránsito colónico. Incluye siete grupos que son:
tipo 1: trozos duros separados, como nueces, que pasan
con dificultad; tipo 2, como una salchicha compuesta de
fragmentos; tipo 3, con forma de salchicha con grietas
en la superficie; tipo 4, como una salchicha o serpiente,
lisa y blanda; tipo 5, trozos de masa pastosa con bordes
definidos, que son defecados fácilmente; tipo 6, fragmentos blandos y esponjosos con bordes irregulares
y consistencia pastosa, tipo 7, acuosa, sin pedazos
sólidos, totalmente líquida.
Los datos obtenidos fueron capturados en una base
de datos, se calcularon medidas de tendencia central
y dispersión para las variables cualitativas y razón de
momios con intervalos de confianza, utilizando χ2. Las
variables se sometieron a un análisis univariado y las variables cuantitativas se analizaron mediante t de Student.
Se consideró p significativa cuando fue igual o menor a
0.05. Se utilizó el programa SPSS ver. 20 para Windows.
Resultados
Se incluyeron un total de 250 pacientes con diagnóstico
inicial de absceso anal, de los cuales, con un seguimiento mínimo de tres meses, desarrollaron fístula
103 individuos, considerados como casos (41.2%). Las
variables demográficas y de antecedentes personales
se muestran en el cuadro I.
La edad promedio de los casos incluidos en total es
de 41.9 años con un rango entre 18 y 79 años (DE =
12.2). El tiempo de evolución promedio entre la aparición
de los síntomas y la consulta de primera vez fue de 9.4
días, con un rango entre 1 y 40 días (DE = 6.6).
La edad promedio de los pacientes que desarrollaron
fístula fue de 41.9 años, mientras que la edad promedio
de los pacientes que no desarrollaron fístula fue de 42
años, sin diferencia significativa para ambos grupos (p =
0.949). El tiempo de evolución promedio de los pacientes
que desarrollaron fístula fue de 9.9 días y para los casos
que no desarrollaron fístula de 9.1 días (p = 0.85).
En la escala de Bristol, el promedio para ambos
grupos fue de 3 (p = 0.41). En el análisis univariado de
los factores de riesgo estudiados no se encontró significancia estadística para ninguno de ellos. Por sexo, se
encontraron 132 hombres con fístula y 89 sin fístula; 14
mujeres desarrollaron fístula y 15 no desarrollaron fístula
(p = 0.41) (Figura 1).
De los pacientes que desarrollaron fístula anal, el 40.8%
eran solteros, 41.4% casados; portadores de diabetes mellitus el 29.4%, 43% sin diabetes mellitus; con tabaquismo el
39.1%, no consumo de tabaco el 43.7%; con anorrecepción
positiva el 40%, sin anorrecepción 41.2%; alcohólicos el
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26
Cirujano General
Frecuencia de fístula anal
Cuadro I. Variables demográficas y antecedentes
personales.
Variable
Casos Porcentaje
140
120
100
Sexo
Hombre
Mujer
Estado civil
Soltero
Casado
Diabetes mellitus
Sí
No
Tabaquismo
Sí
No
Anorrecepción
Sí
No
Tipo de drenaje
Espontáneo
Consultorio
Quirófano
Alcoholismo
Sí
No
Escala de Bristol
1
2
3
4
Ocupación
Básicas
Chofer
Secundarias
Antibiótico posterior al drenaje
Ninguno
Metronidazol
Metronidazol + otro
Antibiótico antes del drenaje
Sí
No
221
29
88.4
11.6
115
135
46
54
34
216
13.6
86.4
138
112
55.2
44.8
10
240
4
96
90
116
44
36
46.4
17.6
138
112
55.2
44.8
2
22
99
127
0.8
8.8
39.6
50.8
203
32
15
81.2
12.8
6
19
129
102
7.6
51.6
40.8
160
70
180
28
72
120
80
60
40
20
0
Hombres
Mujeres
Sin fístula
Con fístula
Fig. 1. Fístula por sexo.
Cuadro II. Análisis univariado de las variables
demográficas y antecedentes personales.
χ2
OR
p
0.10
2.257
0.545
0.006
0.087
0.76
1.026
0.551
0.827
0.949
1.079
0.922
0.133
0.461
0.937
0.768
0.489
Variable
Estado civil
Diabetes mellitus
Tabaquismo
Anorrecepción
Alcoholismo
Ocupación
140
100
42%, sin consumo de alcohol 41.9%; de ocupación básica el 41.4%, chofer el 43.7%, actividades secundarias el
26.6%; de los cuales ninguno tuvo significancia estadística.
En el cuadro II y figura 2, se muestra el análisis univariado
de las variables demográficas y antecedentes personales.
En 70 pacientes se utilizó antibiótico previo al drenaje,
de los cuales 30 pacientes desarrollaron fístula, comparado con el grupo de 180 pacientes en los cuales no
se empleó antibiótico previo al drenaje y de los cuales
73 desarrollaron fístula anal, sin diferencia estadística
(p = 0.740) (Figura 3).
Por tipo de drenaje que se analizó para el desarrollo
de fístula anal, se obtuvieron 37 casos para el drenaje
espontáneo, 45 casos para el drenaje en consultorio y 21
casos para el drenaje en quirófano (p = 0.591) (Figura 4).
80
60
40
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
Sin fístula
Secundarias
Chofer
Básicas
No alcoholismo
Alcoholismo
No anorrecepción
Anorrecepción
No tabaquismo
Tabaquismo
Sin diabetes
Diabético
Casado
0
Soltero
20
Con fístula
Fig. 2. Características demográfi cas y antecedentes
personales.
27
Dr. Pérez
120
80
100
70
60
80
50
60
40
40
30
20
20
0
10
Con antibiótico
Sin fístula
Sin antibiótico
0
Con fístula
Sin antibiótico
Metronidazol
Sin fístula
Fig. 3. Desarrollo de fístula con uso de antibióticos previos
al drenaje.
Metro + otro
Con fístula
Fig. 5. Desarrollo de fístula con uso de antibiótico posterior
al drenaje.
80
90
70
80
60
70
60
50
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
Espontáneo
Sin fístula
Consultorio
Quirófano
Con fístula
Menores de 40 años
Sin fístula
Mayores de 40 años
Con fístula
Fig. 6. Desarrollo de fístula por grupos de edad.
Fig. 4. Desarrollo de fístula por tipo de drenaje.
Para los pacientes en los que se utilizó antibiótico
posterior al drenaje, se observaron 56 casos que desarrollaron fístula anal en el grupo de monoterapia con
metronidazol y 41 casos desarrollaron fístula anal en el
grupo de terapia combinada; sólo seis casos en los que
no se empleó antibiótico posterior al drenaje desarrollaron fístula anal (p = 0.598) (Figura 5).
Se realizó un análisis univariado para determinar
la relación entre el desarrollo de fístula y grupos de
edades divididos entre menores y mayores de 40
años en los que se encontraron 57 y 46 pacientes,
respectivamente, que desarrollaron fístula (p = 0.886)
(Figura 6).
Como parte del análisis univariado, se hizo una
comparación entre el grupo de antibióticos posterior
al drenaje en su modalidad de monoterapia sumado
al grupo de terapia doble contra aquellos pacientes que no recibieron ningún antibiótico, buscando
una relación entre el desarrollo de fístula y el uso
de antibióticos, observándose formación de fístula
anal sólo en 6 casos de 29 del grupo sin antibióticos
y 97 de 231 del grupo de antibióticos (p = 0.375)
(Figura 7).
Por último, se formaron dos grupos para comparar
los casos por tiempo de inicio de los síntomas, siendo
el primero con una evolución menor a siete días y
el segundo con una evolución de más de siete días,
formando fístula 52 pacientes de 137 casos que integraban el primer grupo y, del segundo grupo, 51 casos
desarrollaron fístula anal de un total de 113 pacientes
(p = 0.231) (Figura 8).
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28
Cirujano General
Frecuencia de fístula anal
Discusión
La prevalencia de fístula anal en nuestra serie fue del
41.2%, con un periodo de seguimiento mayor a tres meses de
los pacientes
llevadospor
a drenaje
de absceso; a
Este
documento
es elaborado
Medigraphic
nivel mundial la incidencia aceptada para la formación de
fístula anal posterior a un evento de absceso anal agudo
es de 30 a 70%.10 Acosta y colaboradores11 reportan
una incidencia mayor de hasta el 90% de los casos en
el seguimiento menor a dos años. Charúa y su grupo12
reportan una frecuencia de fístula anal del 60% de los
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Sin antibiótico
Sin fístula
Con antibiótico
Con fístula
Fig. 7. Desarrollo de fístula anal asociada al uso de antibióticos posterior al drenaje.
90
80
70
60
50
40
www.medigraphic.org.mx
30
20
10
0
casos de absceso anal en su serie a un seguimiento de
dos años, en nuestra institución.
La media de edad de pacientes que desarrollaron
fístula como los que no la formaron fue de 41 años, no
encontrando diferencia estadística ni incremento en
el riesgo para la formación de fístula anal. Hamadani
y asociados14 reportan que la edad menor de 40 años
es un factor de riesgo para el desarrollo de fístula anal.
En su estudio comentan que a nivel mundial el pico de
incidencia para presentar absceso anal es alrededor de
la cuarta década de la vida; sin embargo, los pacientes
menores de 40 años tienen dos veces más riesgo de
presentar recurrencia del absceso y fístula anal posterior
a un evento de absceso anal agudo, encontrando ellos
significancia estadística.
La incidencia de abscesos anales es más frecuente en
hombres en nuestro estudio, encontrando 221 (88.4%) casos de absceso, lo que concuerda con diversos estudios a
nivel mundial en los cuales la frecuencia es de 2-7:1-4 en
relación hombre:mujer. Sin embargo, para el desarrollo de
fístula anal no se considera factor de riesgo ser hombre,
ya que ninguno de los estudios ha encontrado diferencia
estadística, incluyendo nuestra serie.
Para las variables de estado civil, escala para el tipo
de evacuación de Bristol, la anorrecepción y la ocupación no se encontró asociación con la formación de
fístula anal. No se cuenta con estudios previos donde se
hayan valorado los factores anteriormente mencionados
como de riesgo para el desarrollo de fístula anal posterior
a un absceso anal.
Los pacientes diabéticos, a diferencia de lo que se
podría pensar, tuvieron una menor incidencia de fístula
anal; de un total de 34 casos portadores de diabetes sólo
10 pacientes formaron fístula anal, sin tener significancia
estadística. Este hallazgo se corrobora en el estudio
de Hamadani y cols.14 en el que se encontró que no ser
diabético incrementa el riesgo dos veces más que en
los pacientes diabéticos. La significancia estadística
se obtuvo en el análisis univariado, por lo cual valdría
la pena estudiarse como única variable en un estudio
comparativo y prospectivo para ver la consistencia externa de su resultado.
Respecto al tiempo de evolución, no encontramos
diferencia estadística en el punto de corte de un lapso
menor a siete días entre el inicio de los síntomas y el
drenaje del absceso, así como tampoco hay diferencia
para los casos con más de siete días de evolución. Yano
y colegas16 reportan en su estudio que todos aquellos
pacientes en los que se drenó el absceso antes de los
siete días, tenían menor recurrencia y formación de
fístula que aquéllos en los que pasaban más de ocho
días en realizarse el drenaje; sin embargo, dentro de su
diseño metodológico consideraron fístula anal la persistencia de drenaje de material purulento después de los
dos meses de seguimiento a la realización del drenaje,
por lo que tuvieron que excluir 30 casos que pudieran
haber desarrollado fístula si el tiempo de corte hubiera
sido más largo.
El tabaquismo se ha estudiado como factor de
riesgo para el desarrollo de múltiples enfermedades
Menos de 7 días
Sin fístula
Más de 7 días
Con fístula
Fig. 8. Desarrollo de fístula asociada a tiempo de evolución.
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
29
Dr. Pérez
anorrectales, entre ellas las fístulas anales; sin embargo, en nuestro estudio no encontramos relación entre
el uso de tabaco y la formación de fístulas posterior
a la aparición y drenaje de un absceso anal. De 138
pacientes con tabaquismo sólo 54 casos desarrollaron
fístula sin diferencia estadística con respecto al grupo
control. Devaraj y su equipo de trabajo20 encontraron
en su estudio que sólo el tabaquismo de reciente inicio,
considerado dentro del primer año y hasta el quinto
año de uso de tabaco, tienen dos veces más riesgo
de desarrollar absceso y fístula anal en este periodo
de tiempo que los controles no fumadores o aquéllos
que abandonaron el consumo de tabaco hace más de
10 años, con significancia estadística.
Se han realizado estudios para determinar si el uso
de antibióticos posterior al drenaje de forma rutinaria
puede ser factor protector para el desarrollo de fístula
anal. Sözener y colaboradores22 encontraron que los
antibióticos posterior al drenaje de abscesos anales
no son factor protector y sólo debieran estar indicados
para casos específicos como portadores de infección
por el VIH, diabéticos, prótesis valvulares y estados
de inmunosupresión. En nuestro estudio, se utilizó
antibiótico en monoterapia (metronidazol) y terapia
combinada (metronidazol y ciprofloxacino o cefalosporinas de tercera generación) en 231 casos y formaron
fístula sólo 97 casos sin diferencia estadística, por lo
que se corrobora lo referido en estudios previos. López
y su grupo25 realizaron un estudio prospectivo en el
que no es posible determinar si el ciprofloxacino como
tratamiento seguido al drenaje de absceso anal es un
factor protector para el desarrollo de fístula. Guerrero y
asociados26 de igual forma en un estudio retrospectivo
en el que se empleó combinación de ciprofloxacino y
metronidazol o cefalosporina de tercera generación y
metronidazol, trataron de demostrar el efecto protector
de los antibióticos seguidos al drenaje quirúrgico de
los abscesos anales, sin embargo, no encontraron
diferencia estadística significativa.
Finalmente, por el lugar de drenaje del absceso (espontáneo, en consultorio o quirófano) se intentó buscar
una correlación para el desarrollo de fístula anal, no
encontrando diferencias signifi cativas para los tres
tipos de drenaje considerados. No se ha estudiado el
tipo de drenaje como variable única para la formación
de fístulas y los que se encuentran como parte de un
grupo de variables estudiadas no son significativas, por
lo que consideramos el tipo de drenaje no es un factor
de riesgo para el desarrollo de anal posterior a un evento
de absceso anal.
Con base en los resultados de nuestro estudio podemos concluir que no hay factores de riesgo identificados
hasta el momento para poder determinar qué pacientes
pueden desarrollar fístula anal posterior a un evento de
absceso anal. En este estudio, no encontramos correlación con lo referido en la literatura mundial respecto a
la edad, el tiempo de evolución y el tabaquismo como
factores de riesgo para el desarrollo de fístula anal. El
uso de antibióticos posteriores al drenaje del absceso no
es un factor protector para el desarrollo de anal.
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Frecuencia de fístula anal
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
31
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO INVESTIGACIÓN
Evaluación de la morbilidad y mortalidad de
la colecistectomía laparoscópica con técnica
de tres puertos en el Hospital Regional de Alta
Especialidad de Oaxaca
Assessment of morbidity and mortality due to laparoscopic cholecystectomy with three
ports technique at the Regional High Specialty Hospital of Oaxaca
Arturo Jarquín Arremilla, Sergio Vásquez Ciriaco, Pastor Díaz Hernández, Oscar Muñoz Hernández,
Rolando Sánchez Guerrero, Eloy Geminiano Martínez, Juan Carlos Silva Godínez, Víctor Manuel Terrazas Luna,
Marco Diego Sandoval Martínez
Resumen
Objetivo: Evaluar la morbilidad y mortalidad de la
colecistectomía laparoscópica (CL) en el Hospital
regional de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO),
y compararlo con lo reportado en la literatura.
Sede: Hospital Regional de Alta Especialidad de
Oaxaca.
Diseño: Estudio retrospectivo, transversal, descriptivo y comparativo.
Análisis estadístico: Análisis estadístico bivariado con
medidas de tendencia central y χ2.
Pacientes y métodos: Pacientes sometidos a CL
de enero del 2010 a diciembre del 2011. Se evaluó
el tiempo quirúrgico, sangrado transoperatorio,
porcentaje de conversión, días de estancia intrahospitalaria, complicaciones transoperatorias y
postoperatorias.
Resultados: Se incluyeron 386 pacientes, 68 (17.6%)
hombres, edad de 43.51 ± 16.8 años. Se identificó un
paciente con lesión de vía biliar (0.3%), un paciente
con fuga biliar (0.3%), dos pacientes con bilomas
residuales (0.5%) y un porcentaje de conversión
del 2.8% (11 casos). Un paciente falleció en el grupo de tres puertos (mortalidad global = 0.3%) por
colangitis aguda. El porcentaje de complicaciones
fue del 4.9%; en 355 (92%) pacientes se usaron tres
Abstract
Objective: To assess morbidity and mortality of
laparoscopic cholecystectomy (LC) at the Regional
Hospital of High Specialty (HRAEO, for its initials
in Spanish).
Setting: Regional Hospital of High Specialty of
Oaxaca (third level health care center).
Design: Retrospective, cross-sectional, descriptive,
comparative study.
Statistical analysis: Bivariate statistical analysis with
central tendency measures and chi square.
Patients and methods: Patients subjected to LC from
January 2010 to December 2011. We assessed surgical time, transoperative bleeding, percentage of
conversion, days of in-hospital stay, transoperative
and postoperative complications.
Results: A total of 386 patients were included, 68
(17.6%) were men of 43.51 ± 16.8 years of age. We
identified: one patient with biliary tract lesion (0.3%),
one patient with biliary leakage (0.3%), two patients
with residual bilomas (0.5%), and a conversion
percentage of 2.8% (11 cases). One patient died in
the group of three ports due to acute cholangitis
(global mortality = 0.3%). Percentage of complications was 4.9%; three ports were used in 355 (92%)
patients and four ports in 31 (8%). When comparing
www.medigraphic.org.mx
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Recibido para publicación: 5 marzo 2013
Aceptado para publicación: 25 marzo 2013
Correspondencia: Dr. Arturo Jarquin Arremilla
Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca
Paraje el Tule, Aldama s/n
San Bartolo Coyotepec, Oaxaca, 72150, Tel: (01 951) 5018080,
E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
32
Cirujano General
Colecistectomía laparoscópica
puertos y cuatro puertos en 31 (8%). Al comparar
ambas técnicas, la estancia intrahospitalaria fue
menor en el grupo de tres puertos, 1.92 ± 1.22 días
versus 2.87 ± 2.84 días (p = 0.0001), el sangrado fue
menor 55.23 ± 123.48 ml versus 114.52 ± 193.04 ml
(p = 0.0001), así como el tiempo operatorio 71.05 ±
41.87 min versus 110.26 ± 61.25 min (p = 0.0001). Sin
diferencia en la morbilidad (frecuencia de fístulas y
lesiones de vía biliar).
Conclusiones: La morbilidad y mortalidad de la CL en
el HRAEO es similar a la reportada en la literatura
mundial. El uso de tres puertos sobre cuatro puertos demostró un menor tiempo quirúrgico, estancia
hospitalaria y sangrado.
both techniques, in-hospital stay was lower in the
three ports group, 1.92 ± 1.22 days versus 2.87 ±
2.84 days (p = 0.0001); bleeding was lower, 55.23 +
123.48 ml versus 114.52 ± 193.04 ml (p = 0.0001); as
well as surgical time, 71.05 ± 41.87 min versus 110.26
± 61.25 min (p = 0.0001). There were no differences
in morbidity (frequency of fistulae and injuries to
the biliary tract).
Conclusions: Morbidity and mortality of LC at the
HRAEO is similar to that reported in the world
literature. The use of three ports, as compared to
four ports, demonstrated a lower surgical time, inhospital stay, and bleeding.
Palabras clave: Colecistectomía, laparoscopia, complicaciones.
Cir Gen 2013;35:32-35
Key words: Cholecystectomy, laparoscopy, complications.
Cir Gen 2013;35:32-35
Introducción
de urgencia (colecistitis aguda, hidrocolecisto y piocolecisto). El propósito de este estudio es evaluar la
morbilidad-mortalidad (seguridad) de la colecistectomía
laparoscópica con técnica de tres puertos en un hospital
de alta especialidad y realizar un comparativo histórico
de lo reportado a nivel internacional.
Desde que, en 1987, Phillip Mouret realizó en Lyon la
primera colecistectomía laparoscópica (CL), ésta se ha
convertido en el procedimiento quirúrgico de elección
para el tratamiento de la litiasis vesicular.1-4 La colecistectomía laparoscópica es uno de los procedimientos
más frecuentemente realizados por esta vía,5 tan sólo en
Estados Unidos de América, se estima que se realizan
más de 700,000 procedimientos al año.6,7 Aun cuando
existen técnicas descritas con el uso de uno o dos
puertos, o la disponibilidad de material de 2 y 3 mm,
la realidad es que la mayoría de los cirujanos del país
cuentan con instrumental de 10 y 5 mm,8,9 utilizando
la técnica de 3 o 4 puertos para el manejo adecuado
de la cirugía, con múltiples variantes en cuanto al sitio
adecuado de inserción de los trócares.
Se han descrito muchos cambios y modificaciones a
la técnica. La técnica tradicional de la CL fue desarrollada con cuatro puertos.7,9 Diversos autores han reportado
que la reducción del número de puertos no afecta la
seguridad del procedimiento y conserva las ventajas
de la cirugía laparoscópica sobre la colecistectomía
abierta.8 El valor del puerto lateral (cuarto puerto) de la
técnica americana, usado para detener el fondo vesicular
ha sido modificado y desafiada su utilidad en distintas
series.8,10,11 Datos publicados recientemente12,13 han mostrado que la CL en cirugía electiva con tres puertos no
compromete la seguridad del procedimiento, además de
brindar una disminución importante del dolor, incidencia
de hernias y un mejor resultado estético, en especial con
la colocación de los trocares en la línea alba, reportada
en una serie del Hospital General de México por el Dr.
Díaz Contreras.14
En el Hospital Regional de Alta Especialidad de
Oaxaca (HRAEO), la técnica con tres puertos se realiza tanto para procedimientos electivos (colelitiasis,
colecistitis crónica litiásica) como en procedimientos
Pacientes y métodos
Se incluyeron 386 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica entre enero del 2010 a diciembre
del 2011. Los pacientes fueron identificados utilizando
el sistema de archivo electrónico del HRAEO (CIED ®),
considerando los diagnósticos de colelitiasis, colecistitis
aguda, colecistitis crónica, piocolecisto, hidrocolecisto y
pancreatitis. Se analizaron 355 pacientes con técnica de
tres puertos y 31 pacientes con técnica de cuatro puertos. Los procedimientos quirúrgicos fueron realizados
indistintamente por 11 cirujanos con diferente experiencia en cirugía laparoscópica, todos habían realizado al
menos 20 procedimientos con la técnica de tres puertos.
La valoración preoperatoria incluyó citología hemática,
química sanguínea y pruebas de función hepática, así
como ultrasonido abdominal que confirmara el diagnóstico de litiasis en todos los pacientes. Todos los pacientes
fueron tipificados, cruzados y valorados en la consulta
preanestesia, excepto los casos de urgencia, los cuales
fueron valorados durante el mismo acto operatorio.
En todos los casos se brindó antibiótico profiláctico y
manejo terapéutico en los casos de piocolescito.
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
Técnica quirúrgica
La técnica de tres puertos consistió en la inserción de
un trocar de 10 mm a nivel umbilical bajo, técnica abierta
para neumoperitoneo, a través del cual se introduce el
laparoscopio de 0 grados. Se colocan dos puertos más
bajo visión directa, uno de 10 mm a nivel subxifoideo y
otro de 5 mm a nivel subcostal derecho en la línea axi-
33
Dr. Jarquin
lar anterior, aproximadamente a 3 cm del borde costal.
El cirujano se coloca del lado izquierdo del paciente
sujetando los instrumentos de disección con la mano
derecha a través del trocar de 10 mm mientras sujeta
el infundíbulo de la vesícula con una pinza de agarre
laparoscópica de 5 mm y moviendo el infundíbulo a la
derecha e izquierda, así como hacia adelante y hacia
atrás para exponer de una manera adecuada el triángulo
de Calot. Se utiliza disección roma hasta visualizar el
conducto y la arteria cística, éstos se pinzan y se seccionan. En vesículas distendidas, se aspira el contenido
para facilitar la disección del triangulo de Calot. Posteriormente, la vesícula se diseca de su lecho y se extrae
por el puerto umbilical o epigástrico. La deambulación
y la vía oral se inician a las 12 horas y en caso de tener
una evolución favorable se indica alta a las 24 a 36 horas. La técnica de cuatro puertos se realizó utilizando
la técnica norteamericana tradicional.
El análisis estadístico se realizó por medio de análisis
estadístico bivariado con medidas de tendencia central
y χ2 con un valor de p < 0.05. Se realizó un análisis de
subgrupo comparando la morbilidad de los tres puertos
contra cuatro puertos. Los procedimientos estadísticos
fueron realizados mediante el programa SPSS V20.
Resultados
Se incluyeron 386 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica; 318 mujeres (82.4%) y 68 hombres
(17.6%). El promedio de edad fue de 43.51 ± 16.81 años
(con un rango de 16 a 87 años). Treinta y un pacientes
fueron diagnosticados con colecistitis aguda, 321 con
colecistitis crónica, 10 con piocolecisto y 24 con pancreatitis leve de origen biliar.
Se utilizó la técnica de tres puertos en 355 pacientes
(91.9%) y la de cuatro puertos en 31 pacientes (8.1%).
Ninguno de los pacientes intervenidos con técnica de
tres puertos requirió de un cuarto puerto para completar
el procedimiento. En 38 pacientes la cirugía fue considerada de urgencia con diagnóstico de colecistitis aguda,
de éstos, 25 fueron operados con técnica de tres puertos
y 13 con técnica de cuatro puertos.
El tiempo operatorio promedio fue de 74.20 ± 44.92
minutos, siendo menor en el grupo de tres puertos, 71.05
± 41.87 versus 110.26 ± 61 (p < 0.0001). La estancia intrahospitalaria promedio fue 2 ± 1.44 días (con un rango
de 1 a 14 días). Cuando se comparó la técnica de tres
contra cuatro puertos se encontró un menor tiempo de
estancia en la primera 1.92 ± 1.22 versus 2.87 ± 2.84
días (p < 0.0001). Se demostró que la técnica de tres
puertos brinda un menor tiempo operatorio y una menor
estancia hospitalaria.
sangrado es
promedio
fuepor
de 60
± 131 ml siendo meEsteEldocumento
elaborado
Medigraphic
nor en el grupo de tres puertos, 55.23 ± 123.48 versus
114.52 ± 193.04 ml (p < 0.0001). Cuando se comparó si
el procedimiento fue realizado de manera electiva o de
urgencia, el sangrado fue mayor en este último grupo
(60 versus 200 ml).
Se identificó un paciente con lesión de la vía biliar
en procedimiento electivo, con técnica de tres puertos
identificado y reparado en el mismo acto operatorio. Un
paciente (0.3%) operado con técnica de cuatro puertos
de forma electiva cursó con fuga de bilis posterior a la
cirugía, la cual fue manejada de forma ambulatoria; se
resolvió en forma espontánea y sin diagnóstico confirmado de fistula biliar. Considerando ambos grupos, 11
pacientes se convirtieron a cirugía abierta (2.8%).
Dentro de las complicaciones menores, 11 pacientes (2.8%) desarrollaron infección superficial del sitio
quirúrgico, dos pacientes (0.5%) presentaron biliomas
residuales manejados por radiología intervencionista y
dos pacientes (0.5%) presentaron hernia post-incisional.
Un paciente falleció debido a complicaciones de colangitis aguda y sospecha de tromboembolia pulmonar,
lo que traduce una mortalidad global de 0.3 y morbilidad
global del 4.9%.
Los resultados generales comparados contra lo
reportado a nivel mundial se muestran en el cuadro I.
Discusión
La literatura internacional informa que el porcentaje de
lesiones del conducto biliar secundario a CL es del 0.1
al 0.7%, un porcentaje de mortalidad que va del 0.04 al
0.5%, un porcentaje de complicaciones de 1.5 a 8.6% y un
porcentaje de conversión del 2.1 al 17%. Estas frecuencias
son señaladas como parámetros de calidad a seguir en los
distintos centros donde se realice este procedimiento. El
HRAEO presenta un porcentaje de lesión de vía biliar del
0.3%, un porcentaje de morbilidad de 4.9%, un porcentaje
de conversión del 2.8% y una mortalidad del 0.3%, resultados equiparables a aquéllos reportados en la literatura
internacional obtenidos en los distintos centros. Cuando se
comparó la frecuencia de complicaciones mayores, tales
como lesión de la vía biliar o fuga biliar y reoperación, no
hubo diferencia en el presente estudio entre padecimientos agudos o electivos, siendo que a los primeros se les
atribuyen una mayor morbilidad y mortalidad.
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Cuadro I. Resultados generales comparados contra lo reportado a nivel mundial.
Origen
Pacientes
Conversión
%
Mortalidad
%
Complicaciones
%
Lesiones de vía
biliar
Mundial
1,165-77,604
2.1 - 17
.04 - .5
1.5 - 8.6
.1 - .7%
386
2.8
.3
4.9
.3
HRAEO
(2010-2011)
34
Cirujano General
Colecistectomía laparoscópica
Destacamos que a pesar del amplio margen de diferencia existente entre los grupos de tres versus cuatro puertos
(355 contra 31 pacientes), se aprecia diferencia estadísticamente significativa en el tiempo operatorio, sangrado y
estancia intrahospitalaria, demostrando que la técnica de
tres puertos en este estudio fue más viable que la técnica
de cuatro puertos, siendo incluso inferior a la media general. La razón de este beneficio se podría explicar debido a
que el cirujano que aborda la CL por técnica de tres puertos
tiende a ser más diestro y experimentado; sin embargo,
se requiere de un análisis ulterior que distinga de forma
objetiva el nivel de complejidad de la colecistectomía y la
pericia del cirujano para aclarar esta interrogante.
Por tanto, podemos concluir que, en el HRAEO, la
CL es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente
realizado, los parámetros de calidad revisados en el presente artículo (morbilidad-mortalidad) son equiparables
a las distintas series reportadas a nivel internacional.
La técnica de tres puertos es el abordaje de preferencia
en nuestra institución con un porcentaje de complicaciones, tiempo quirúrgico, sangrado, así como de estancia
intrahospitalaria menores en comparación con la técnica
de cuatro puertos y sin diferencia con la literatura mundial.
Está demostrada la seguridad de la técnica de tres
puertos tanto en padecimientos electivos como agudos.
Finalmente, son necesarios más estudios en nuestro
hospital que clasifiquen de forma efectiva el grado de
dificultad de la colecistectomía, para comparar si las
ventajas comprobadas en este estudio de la CL de tres
puertos sobre la CL de cuatro puertos son atribuibles
a las ventajas técnicas del abordaje con tres puertos o
bien, a la destreza del cirujano.
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
35
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Hallazgos de anatomía patológica en una serie
clínica de colecistectomía electiva. ¿Es frecuente
el cáncer in situ?
Pathologic anatomy findings in a clinical series of elective cholecystectomy.
Is in situ cancer frequent?
Eduardo E. Montalvo-Javé, Sergio Kurt Rojas, Abraham Pulido Cejudo, Ramón Vázquez Ortega, Erick Basurto Kuba
Resumen
Objetivo: Conocer la frecuencia de las lesiones de
la vesícula biliar, incluyendo al cáncer in situ, mediante el estudio definitivo de anatomía patológica
en una serie clínica de pacientes con diagnóstico
preoperatorio benigno crónico.
Sede: Hospital General de México.
Diseño: Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional y transversal.
Análisis estadístico: Porcentajes como medida de
resumen para variables cualitativas.
Pacientes y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo y observacional que incluyó a 200
pacientes sometidos a colecistectomía, tanto
por vía abierta como laparoscópica, en el Servicio de Cirugía General del Hospital General de
México, en el periodo de junio de 1991 a junio de
1995. Todos los pacientes fueron intervenidos
por el mismo grupo de cirujanos. Se analizó la
distribución por sexo, edad, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales, evolución
de la sintomatología, datos clínicos, estudios
ultrasonográficos, tipo de cirugía, y hallazgos
de anatomía patológica.
Resultados: En nuestra serie clínica de 200 pacientes,
de acuerdo a los resultados del estudio histopatológico, se encontró a dos pacientes con diagnóstico
de carcinoma de vesícula in situ más colelitiasis,
ambas fueron mujeres.
Abstract
Objective: To know the frequency of gallbladder
injuries, including in situ cancer, by means of a
definitive pathological anatomy study, in a clinical
series of patients with a benign chronic preoperative diagnosis.
Setting: General Hospital of Mexico (Third Level
Health Care Center).
Design: Retrospective, descriptive, observational
and cross-sectional study.
Statistical analysis: Percentages as summary measure
for qualitative variables.
Patients and methods: A retrospective and observational study was perfomed that included 200 patients
subjected to cholecystectomy, through open surgery
or laparoscopically, at the General Surgery Unit of
the General Hospital of Mexico from June 1991 to
June 1995. All patients were operated by the same
surgical team. We analyzed the distribution according to gender, age, familial antecedents, personal
antecedents, evolution of symptomatology, clinical data, ultrasound studies, type of surgery, and
pathological anatomy findings.
Results: In our clinical series of 200 patients, according to the histopathological results there were
two patients with diagnosis of in situ gallbladder
carcinoma plus cholelithiasis; both were women.
Conclusion: Frequency of in situ gallbladder carcinoma in this series was of 1%.
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Servicio de Cirugía General. Hospital General de México y Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. UNAM
Recibido para publicación: 5 julio 2011
Aceptado para publicación: 20 diciembre 2012
Correspondencia: Dr. Eduardo E. Montalvo Javé. Ph.D., FACS
Servicio de Cirugía General. Unidad 304. Hospital General de México
Av. Dr. Balmis Núm. 148. Col: Doctores. Delegación Cuauhtémoc. México D.F., México
E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
36
Cirujano General
Cáncer in sítu
Conclusión: La frecuencia del carcinoma in situ de
vesícula biliar en esta serie fue del 1%.
Palabras clave: Colecistectomía, cirugía, cáncer de
vesícula, cáncer in situ, epidemiología.
Cir Gen 2013;35:36-40
Key words: Cholecystectomy, surgery, gallbladder
cancer, in situ cancer, epidemiology.
Cir Gen 2013;35:36-40
Introducción
Pacientes y métodos
La litiasis vesicular es una de las entidades patológicas
con gran impacto alrededor del mundo. Se calcula que
20 millones de personas en los Estados Unidos padecen
de litiasis, que aproximadamente el 30% de éstas serán
sintomáticas alguna vez durante su vida y, cada año, el
2% de los casos presentarán síntomas relacionados a
patología vesicular.1,2 En general, se llevan a cirugía sólo
a los pacientes sintomáticos, aunque existen criterios
que pueden justificar la realización del tratamiento aun
en pacientes asintomáticos como son: cálculos mayores de 2 cm y la vesícula en porcelana, por el riesgo
de colecistitis aguda y carcinoma, respectivamente.3-5
La enfermedad neoplásica maligna de la vesícula biliar es una entidad poco frecuente, ocupa el quinto lugar
entre las neoplasias del tracto gastrointestinal, además
de ser el más frecuente de los conductos biliares.6 Su
frecuencia varia geográficamente, encontrándose incrementada en México, Bolivia, Chile y algunos países
orientales; estas variaciones incluyen, según algunos
datos epidemiológicos, a los diferentes grupos étnicos,
encontrándose que los mexicanos-americanos son el
grupo más afectado en los Estados Unidos, así como
los indígenas norteamericanos.7 Su frecuencia varía
del 2 al 4% de las tumoraciones malignas del sistema
gastrointestinal; es más frecuente en mujeres, en una
relación de 2 a 2.7:1, con respecto a los hombres. Se
encuentra asociado a litiasis vesicular hasta en un 90%
según algunas series, relacionándose con el tiempo de
exposición y el tamaño de los litos (mayor de 2.5 cm).8
Otras enfermedades benignas de la vesícula biliar han
sido relacionadas con el desarrollo de malignidad, como
son: adenoma (forma epitelial), tumores mesenquimatosos (fibroma, lipoma y hemangioma), pseudotumores
(por colesterol, pólipos inflamatorios y adenomiosis).3 El
más estudiado es el pólipo vesicular benigno, que en general se encuentra como adenoma en aproximadamente
1% de las colecistectomías.9 Se propone que en caso de
encontrarse ultrasonográficamente con una dimensión
mayor a 10 mm, los pólipos deben ser tratados por medio
de una colecistectomía, pues existe una posibilidad de
encontrar focos displásicos.11
En diversas series publicadas, la frecuencia de lesiones neoplásicas de la vesícula biliar y cáncer in situ es
variable entre 0.4 y 1.6%, respectivamente, y en ocasiones se pueden observar casos aislados de tumores
en fases más avanzadas.11-14
El objetivo del presente trabajo fue conocer la frecuencia de neoplasias y patología de la vesícula biliar en una
serie clínica, en pacientes sometidos a colecistectomía,
sin sospecha preoperatoria de cáncer.
Se realizó el presente estudio clínico de manera retrospectiva, de tipo observacional y descriptivo. El período de estudio fue de junio de 1991 a junio de 1995,
intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía
General en el Hospital General de México. Fueron
incluidos todos los pacientes con expediente clínico
completo, incluyendo reporte de anatomía patológica
definitivo. Fueron incluidos un total de 200 pacientes
en el periodo anteriormente mencionado, intervenidos
quirúrgicamente en la unidad 307 de cirugía general.
Se registró y analizó la información obtenida en hojas
de cálculo tipo Excel ® con los datos de los pacientes
sometidos a colecistectomía simple, programados de
manera electiva. Se evaluaron las siguientes variables:
edad, sexo, antecedentes hereditarios familiares, antecedentes personales patológicos, así como estudio de
gabinete (ultrasonido de hígado, vesícula y vías biliares).
Se revisó el tipo de cirugía realizada, tanto abordaje
abierto o laparoscópico, además de las características
morfológicas de la vesícula y los cálculos. A las variables evaluadas se les aplicó estadística descriptiva con
medida de tendencia central y dispersión.
Resultados
Se encontró que los pacientes sometidos a colecistectomía fueron intervenidos con técnica abierta o
laparoscópica y se identificaron dos casos con reporte
histopatológico de adenocarcinoma de vesícula biliar,
en su presentación de cáncer in situ, que representó el
1% del total de la población revisada de 200 pacientes.
Ambos casos correspondieron a mujeres.
Del total de pacientes estudiados, 167 fueron mujeres
(83.5%) y 33 hombres (16.5%). En relación al diagnóstico
de anatomía patológica, en 158 pacientes se reportó
colecistitis crónica y litiasis vesicular (79% del total),
siendo 148 mujeres y 9 hombres; con colelitiasis se
encontraron nueve casos, siete correspondieron a mujeres y dos a hombres. Respecto a colecistitis crónica
sin litiasis, se encontraron nueve casos, siendo ocho
mujeres y un hombre. El carcinoma in situ asociado
a litiasis se encontró en dos casos, como se comentó
en el párrafo anterior, ambos casos se presentaron en
mujeres. La colecistitis aguda más litiasis se presentó
en un solo caso en paciente masculino, e igualmente un
caso en paciente masculino con colecistitis aguda sin
evidenciarse litiasis.
Se observaron seis casos de piocolecisto que se
distribuyeron en tres mujeres y tres hombres, el hidrocolecisto se presentó en cuatro casos, siendo dos
en mujeres y dos hombres y, finalmente, 10 casos de
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
37
Dr. Montalvo-Javé
colecistitis crónica sin litiasis asociada a colesterolosis,
siendo ocho mujeres y dos hombres.
Dentro de los antecedentes heredofamiliares se encontró a 67 pacientes con diabetes mellitus, 64 mujeres y
3 hombres. En los casos de carcinoma in situ de vesícula
no se encontraron antecedentes heredofamiliares directos
a cáncer de hígado, vesícula, vías biliares o páncreas.
En los casos de cáncer positivos en los otros expedientes que revisamos no se encontró caso alguno
asociado a cáncer de vesícula.
En relación a los antecedentes personales patológicos, se identificaron a 12 pacientes con diabetes
mellitus, siendo nueve mujeres y tres hombres, uno de
estos casos se asoció con carcinoma in situ de vesícula
biliar (CISVB). Cuando se revisó el peso y el IMC > 35 se
encontraron 32 pacientes, con 29 mujeres y 3 hombres.
Y en la ingesta de anticonceptivos orales por más de
un año, fueron 48 pacientes mujeres, en una de ellas
se asoció con CISVB.
Por el tiempo en que se realizó el presente estudio, el
tipo de cirugía abierta se llevó a cabo en 171 pacientes
(86.5%), siendo 147 mujeres y 24 hombres; y cirugía
laparoscópica en 29 pacientes (14.5%), en 20 mujeres
y 9 hombres (Figura 1).
Los hallazgos operatorios del tamaño de la vesícula
biliar variaron desde dos hasta 20 cm, aunque el 75% de
los reportes se encontraban entre los 8 y 12 cm.
En relación al número de pacientes con litiasis vesicular fueron 184 casos, 150 mujeres y 34 hombres, y
cuando revisamos el tamaño de los cálculos, se reportan
de 0.1 a 0.5 cm en 82 pacientes (46%), de 0.6 a 1.0 cm
en 46 pacientes (25%) y de 1.0 a 2.0 cm en 27 pacientes
(15%); cálculos mayores de 2 cm en 23 pacientes (14%),
en este último subgrupo se encontraron los dos casos
de carcinoma in situ de vesícula biliar.
Discusión
En el presente trabajo encontramos la presencia de
cáncer in situ en dos pacientes que corresponde al 1%
Número de casos
180
160
140
120
100
80
60
www.medigraphic.org.mx
40
20
10
0
Abierta
Laparoscópica
Cirugía
Fig. 1. Número de casos de acuerdo con el procedimiento
quirúrgico realizado por técnica abierta o convencional (171
casos) que corresponde al 86.5% y por vía laparoscópica (29
casos) con un 13.5%.
38
de nuestra serie clínica; por las características histopatológicas no es posible hasta el momento detectar
lesiones en esa estadio o fase de carcinoma de vesícula
biliar; en los exámenes preoperatorios incluyendo el
ultrasonido, no se evidenciaron lesiones sugestivas de
cáncer. En los estudios de laboratorio no se reportaron
patrones obstructivos o colestásicos, de acuerdo al
hallazgo postoperatorio y el estadio de la neoplasia,
hasta el momento, no se puede precisar esta patología
en el preoperatorio.
En nuestra serie clínica de pacientes sometidos a
colecistectomía electiva encontramos una incidencia por sexo en una relación 4:1 aproximadamente
(mujeres:hombres), favorable al sexo femenino.
La indicación para el tratamiento quirúrgico fue predominantemente la litiasis vesicular sintomática, en 158
pacientes correspondiendo a un 79.6% del total de nuestra muestra poblacional. Como hallazgos postoperatorios
y con los reportes anatomopatológicos de las piezas
quirúrgicas, encontramos a dos pacientes con carcinoma
de vesícula biliar (1%). Reportes de otras series indican
una incidencia de neoplasias vesiculares del 1 al 2%,5
así como otras series reportadas con cifras similares
que coinciden con los hallazgos del presente trabajo.4,15
El grupo de edad más afectado fue el comprendido
entre los 21 a los 30 años con 57 pacientes (28.5%),
continuando los enfermos entre 31 y 40 años con 46
pacientes (23%); 39 pacientes corresponden al grupo de
41 y 50 años con un porcentaje de 19.5%, el resto de los
pacientes se ubicó entre los 16 y 20 años, 18 pacientes
(9%), de 50 años y más fueron 40 pacientes (20%).
Los casos de carcinoma de vesícula biliar correspondieron a edades de 64 y 66 años.
El ultrasonido biliar es reconocido como el estudio que
se debe de utilizar en la patología vesicular como parte
inicial del protocolo de estudio, además de radiografías
y exámenes de laboratorio; se puede complementar el
estudio, dependiendo del caso, con gammagráficos,
tomografía axial computada y estudios colangiográficos,
etcétera.16 En nuestro trabajo se realizó ultrasonografía
en el 100% de la población estudiada, se encontró litiasis vesicular en 186 pacientes, hallazgos similares a la
cifras reportadas internacionalmente, que es del 95%.
El 100% de nuestra muestra fue sometida a cirugía
electiva, con técnica abierta en 171 pacientes, que corresponde al 86.5%, 147 mujeres (85%) y 24 hombres
(15%). Al restante 14.5% se les realizó colecistectomía
laparoscópica. De acuerdo a los avances, experiencia
y resultados satisfactorios, esta relación de 6:1, a favor
de la cirugía biliar abierta, se ha invertido prácticamente
en nuestros días, siendo el abordaje laparoscópico el
más ampliamente empleado en estos casos. La relación
encontrada en relación al tipo de cirugía realizada, se
entiende por el período de estudio de la presente serie
clínica, será motivo de estudios posteriores el analizar
la frecuencia en series con mayor número de pacientes
y períodos más recientes.17,18
La estirpe histopatológica de cáncer de vesícula más
frecuente es el adenocarcinoma que, en diversas series,
se ha reportado con una frecuencia del 75 al 96% de los
Cirujano General
Cáncer in sítu
casos presentados.19,20 Se han propuesto diversos mecanismos de invasión: linfático, vascular, intraperitoneal,
neural, intraductal, directo y hasta perineural.2,21,22 El tipo
histológico con mejor sobrevida es el papilar, llegando
hasta 47% a dos años cuando se encuentra localizado
en la vesícula biliar; este tipo por desgracia es raro y
se encuentra poco relacionado con litiasis, por lo que
su diagnóstico temprano generalmente no se logra con
frecuencia.23,24
Macroscópicamente se pueden visualizar con las
siguientes características: lobulado, polipoideo, papilar,
con engrosamiento difuso de la pared y zonas de contractura. El método más utilizado de estadificación es
la clasificación de Nevin, que lo divide de la siguiente
forma: I: con la lesión confinada sólo a la mucosa, II:
involucra la capa muscular, III: todas las capas de la
vesícula biliar, IV: invasión a los conductos císticos y/o
hepático y V: invasión al hígado y/o metástasis.6,24
El ultrasonido tiene un valor limitado en fases iniciales (tipo I, II y III), aun en estadios avanzados pues sólo
reporta ecos hiperecogénicos, igual que las enfermedades benignas como pólipos. En la TAC sólo se detectan
lesiones
mayores
de 3.5 cm,por
esMedigraphic
útil sólo para valorar
Este documento
es elaborado
la extensión del tumor: 90% masa intraluminal, 50%
dilatación de los conductos biliares, 52% litiasis, 85%
infiltración del hígado. La resonancia magnética tiene
el mismo valor; sin embargo, no proporciona ventaja.
Actualmente, la colangiorresonancia proporciona una
calidad adecuada en las lesiones, que en combinación
con los estudios previamente descritos, proporciona un
apoyo en el diagnóstico preoperatorio cuando no hay
manifestaciones de un estadio avanzado.16,23
La mortalidad en el cáncer de vesícula es muy alta
pues su diagnóstico temprano es muy difícil, comparable al del carcinoma del pulmón, aunque la mayoría
coincide en que la supervivencia a cinco años es menor
de 5%. 25
En ocasiones se diagnostica la enfermedad en forma
postoperatoria cuando se ha realizado una colecistectomía simple, generalmente por litiasis vesicular; en el
estudio histopatológico se reporta un cáncer de vesícula, llamándose carcinoma no aparente de vesícula. 26
El pronóstico mejora en pacientes con enfermedad
resecada, con bordes libres de tumor; algunos autores
recomiendan la reexploración quirúrgica, con resección
en cuña del hígado; algunos sugieren, para la curación,
extenderse hasta los ganglios de la porta hepática y conductos biliares supra y retroduodenales. En pacientes
con estadios II y III, algunos recomiendan además la linfadenectomía supraduodenal de los conductos biliares.
En pacientes tratados con radioterapia coadyuvante se
encontró una recurrencia local de hasta 86%. La utilidad
real de la radioterapia es pobre en estos pacientes con
fase avanzada de la enfermedad.
El único tratamiento útil hasta el momento es la cirugía, la cual varía desde colecistectomía simple en casos
de carcinoma in situ, hasta colecistectomía extendida
con resección de los conductos biliares, ligamento
hepatoduodenal, pancreatoduodenectomía, lobectomía hepática extendida, linfadenectomía hasta tronco
celiaco, para estadio III y IV. En la literatura japonesa
se reportan procedimientos radicales con sobrevida de
hasta 45% a cinco años, en estadio IV, y mortalidad
operatoria del 0%.27
La radioterapia en general se ha usado como coadyuvante para la cirugía, sin lograrse un aumento en
la sobrevida de los pacientes. Algunas series reportan
una duplicación en la sobrevida, pero son aislados. La
quimioterapia es poco útil, los fármacos más usados son
el 5-fluoracilo, etopósido, cisplatino y doxirrubicina.25,27
En nuestra serie de 200 casos no se reportó mortalidad relacionada al evento quirúrgico, consideramos que
la cirugía tanto abierta como laparoscópica en paciente
electivo es un procedimiento seguro y eficaz. En la actualidad, sin duda el abordaje laparoscópico o endoscópico
es la cirugía predominante en varias instituciones públicas o privadas en México, observándose en estudios
publicados un ajuste en la modalidad laparoscópica en
comparación con la cirugía convencional o abierta. 28
Consideramos pertinente continuar con la revisión de
todas y cada una de las piezas quirúrgicas para reconfirmar nuestros diagnósticos preoperatorios y, en caso
de que se encuentre un reporte de patología asociado
a una neoplasia ya sea benigna o maligna, informar al
paciente en la consulta posoperatoria, para seguir con
la conducta más adecuada de manejo multidisciplinario.
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Cirujano General
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Evaluación de aptitudes por sexo para el
aprendizaje de las técnicas quirúrgicas.
¿Hombres o mujeres?
Assessment of aptitudes according to gender for the learning of surgical techniques.
Men or women?
Fernando Azcoitia Moraila, Ana Gabriela Caballero García, Ana Carmen Guerrero Díaz,
Claudia Azcoitia Rodríguez
Resumen
Objetivo: Evaluar las aptitudes de los hombres y las
mujeres estudiantes de medicina para establecer
si hay alguna limitante de capacidad por el tipo de
sexo en el aprendizaje de las técnicas quirúrgicas.
Sede: Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte.
Diseño: Análisis retrospectivo, comparativo, observacional, de investigación educativa.
Análisis estadístico: Prueba t.
Material y métodos: Se revisaron los resultados obtenidos por el tipo de sexo en 261 estudiantes en ocho
cursos de técnicas quirúrgicas impartidos desde
julio de 2006 a junio de 2010. Se definió la aptitud
como el rasgo general y propio de cada individuo,
que le facilita el aprendizaje de tareas específicas y
le distingue de los demás. Fueron nueve las experiencias educativas evaluadas, integradas en seis
categorías: 1) evaluaciones escritas, 2) ejecución
de prácticas en quirófano, 3) ejecución de tareas
y trabajos, 4) participaciones en clase, 5) empleo
de tecnologías de información y comunicación y 6)
calificación final integradora.
Resultados: En cinco de las nueve experiencias
educativas analizadas, las mujeres obtuvieron
una califi cación mayor y estadísticamente signifi cativa.
Abstract
Objective: To assess the aptitudes of male and female
students of Medicine to establish if there is a limited capacity per gender in the learning of surgical
techniques.
Setting: School of Health Sciences, Anahuac University North, Mexico City.
Design: Retrospective, comparative, observational
analysis of educational research.
Statistical analysis: Student’s t test.
Material and Methods: We reviewed the results obtained according to gender in 261 students regarding eight surgical techniques courses taught from
July 2006 to June 2010. Aptitude was defined as a
general feature pertaining to each individual that
eases learning of specific tasks and differs him/
her from other individuals. We evaluated nine educational experiences, integrated in six categories:
1) written examinations, 2) practices in the operating room, execution, 3) execution of homeworks
and projects, 4) participation in classes, 5) use of
informatics and communication tools, and 6) final
integrating score.
Results: In five of the nine analyzed experiences, women attained statistically significant higher scores.
Conclusion: In an undergraduate surgical techniques course, women had no limits in their apti-
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Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte. Estado de México
Recibido para publicación: 4 febrero 2013
Aceptado para publicación: 27 febrero 2013
Correspondencia: Dr. Fernando Azcoitia Moraila
Av. Universidad Anáhuac Núm. 46,
Col: Lomas Anáhuac, Municipio de Huixquilucan, 52786, Estado de México
Tel: (55) 55-98-01-83, cel: 044-55-27-13-20-82
E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
41
Dr. Azcoitia
Conclusión: En un curso de técnicas quirúrgicas de
pregrado, las mujeres no tuvieron ninguna limitante
de aptitud, capacidad o comportamiento, comparadas con los varones.
tude, capacity, or behavior as compared to male
students.
Palabras clave: Educación médica, sexo femenino,
cirugía, enseñanza, aprendizaje.
Cir Gen 2013;35:41-48
Key words: Medical education, female, surgery, teaching, learning.
Cir Gen 2013;35:41-48
Introducción
su deseo al inicio de la licenciatura por realizar una
especialidad quirúrgica, finalmente el 50% de ellos lo
consiguió. En contraparte, de las mujeres que habían
expresado al inicio de la carrera su intención por hacer
una residencia en cirugía, sólo 24% mantuvieron su
intención y lograron entrar a la especialidad originalmente proyectada.5
El objetivo del presente trabajo es revelar si la mujer
está en condiciones de competir con el hombre, incluso
desde la propia escuela de medicina, analizando los
patrones de rendimiento académico que tienen las
mujeres y los hombres para aprender en un curso de
técnicas quirúrgicas de pregrado, que consta de componentes tanto teóricos como prácticos, para establecer si hay alguna limitante en términos de capacidad
o aptitud.
La participación de la mujer en el campo de la cirugía
data de más de 3,500 años antes de la era cristiana,
especialmente en la antigua Mesopotamia, Egipto y
Grecia.1
Actualmente ocurre un incremento notable de la
presencia de la mujer en las escuelas y facultades de
medicina en todo el mundo. Entre el 45 y 50% de la
matrícula de todas las escuelas de medicina está conformada por personas del sexo femenino; sin embargo,
en el terreno de la cirugía o de otras especialidades
quirúrgicas, la mujer no ha manifestado el mismo entusiasmo y continúa teniendo una baja representación. 2 El
9.5% de los residentes de cirugía general en los Estados
Unidos de Norteamérica son mujeres, y sólo el 2.9% de
los residentes de urología pertenecen al sexo femenino.
Un estudio realizado por Davis encontró que en el año
2000, el 11% de las mujeres graduadas en las escuelas
de medicina de los Estados Unidos de Norteamérica
escogieron un programa de residencia en cirugía, pero
el porcentaje disminuyó al 7% en el año 2005.3 Sin embargo, como se ha incrementado el número de mujeres
que egresan de las escuelas de medicina, el número
total de solicitantes se incrementó en un 23%, algo que
puede resultar alentador.
El 46.7% de mujeres médicas, residentes y estudiantes de medicina encuestadas por Gargiulo, de la
Universidad de Vermont, perciben a la discriminación
sexual como una de las razones para mantenerse
lejos de los quirófanos. El complicado estilo de vida
durante la residencia, la excesiva carga de trabajo, el
estrés, la falta de aquella fuerte personalidad que ha
sido tradicionalmente atribuida al cirujano, la ausencia
de otras mujeres cirujanas en puestos de liderazgo y
hasta la percepción de que la cirugía está compuesta
por un club de varones, son también otras razones
argumentadas.4
Finalmente, existen también las barreras psicológicas, basadas en roles y estereotipos de género, que
argumentan una falta de capacidad o de temperamento
en las mujeres para afrontar la responsabilidad dentro
de un quirófano.
Se ha observado en general que el interés por
hacer una especialidad quirúrgica no es el mismo al
entrar a estudiar medicina que al momento de solicitar
una residencia quirúrgica. Novielli y colaboradores
hicieron un estudio de cohorte entre los graduados del
Jefferson Medical College entre 1970 y 2000, y observaron que, entre los hombres que habían manifestado
Material y métodos
El estudio se llevó a cabo en la Facultad de Ciencias
de la Salud de la Universidad Anáhuac México Norte,
en Huixquilucan, Estado de México, y participaron
un investigador responsable y tres investigadoras
asociadas, dos de ellas estudiantes de medicina y
una licenciada en psicología, egresada de la misma
institución.
Se revisaron los resultados obtenidos en las experiencias de aprendizaje en ocho cursos impartidos
por el autor durante los últimos cuatro años, en el
periodo comprendido desde julio de 2006 hasta junio
de 2010. Cada curso tuvo una duración de 18 semanas. Se analizaron los expedientes académicos de
los 261 estudiantes inscritos en la materia de técnicas
quirúrgicas, del cuarto semestre de la licenciatura en
Médico Cirujano. La población analizada se dividió
en dos grupos. El grupo I estuvo conformado por las
estudiantes del sexo femenino, y el grupo II por los
alumnos del sexo masculino.
Criterios de inclusión: todos aquellos alumnos formalmente inscritos en el curso de técnicas quirúrgicas
a cargo del responsable del estudio, en el periodo
enunciado.
Criterios de exclusión: alumnos que no concluyeron
formalmente su trámite de inscripción.
Criterios de eliminación: alumnos que habiendo
estado inscritos al curso desde el inicio, no lo hubieran
concluido por enfermedad, problemas administrativos,
académicos o de otra índole.
Se definió como alumno o estudiante a toda persona, hombre o mujer, admitida e inscrita oficialmente en
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42
Cirujano General
Rendimiento académico
la asignatura de técnicas quirúrgicas, al ciclo escolar
correspondiente.
Se definió como patrón de rendimiento académico al
conjunto de elementos de aprendizaje que conforman
una unidad diferenciada y que se repiten a lo largo del
tiempo, por lo que pueden tomarse como modelo o
punto de referencia, es decir, como un patrón de comportamiento.6
Se definió como aprendizaje al proceso mediante
el cual los estudiantes sufren una transformación en
su conducta, donde reflejan la construcción de conocimientos, la adquisición de habilidades y destrezas, y el
desarrollo de actitudes y valores en correspondencia al
programa académico o de asignatura.
Se definió como evaluación al producto objetivo y
numérico del desempeño del alumno a través de las
diversas experiencias del aprendizaje.
Se definió como conocimiento a la adquisición de
hechos, datos, información, ideas o principios a través
del estudio formal o individual, la investigación, la observación, la experiencia o la intuición, en diferentes
niveles que son, la información, comprensión, aplicación,
análisis, síntesis o evaluación.
Se definió como habilidad a la capacidad para realizar
una tarea correctamente, que se adquiere generalmente
tras el aprendizaje o la experiencia; patrón sistemático
y coordinado de actividades mentales, físicas o ambas.
Se definió como actitud a la experiencia cognitivoafectiva que se expresa en el comportamiento de la
persona como respuesta ante determinados objetos,
situaciones, conocimientos u otros sujetos, en forma
verbal o no verbal.
El resultado final sumado de todas las categorías
medidas nos integra un perfil general de cada alumno
al que hemos llamado aptitud. Se definió aptitud como el
rasgo general y propio de cada individuo que le facilita
el aprendizaje de tareas específicas y le distingue de
los demás; es la disposición natural para realizar algo
en forma eficiente.
Para analizar el rendimiento académico de manera
integral, se conformó un conjunto de actividades o
experiencias educativas en diferentes esferas: conocimientos (saber), habilidades y destrezas (saber hacer),
y actitudes (saber ser), que fueron evaluadas en el curso y distribuidas en seis diversas categorías, a saber:
1) evaluaciones escritas, 2) ejecución de prácticas en
quirófano, 3) ejecución y entrega de tareas y trabajos,
4) participaciones en clase, 5) empleo de tecnologías
de información y comunicación y 6) calificación final
integradora (CFI).
Las calificaciones correspondientes a las evaluaciones escritas, prácticas en quirófano, tareas y
trabajos, participación y calificación final integradora
fueron registradas en una escala numérica del 0 al 10,
donde la calificación de seis otorga los atributos para
considerarse acreditada. El manejo de tecnologías
de información y comunicación aplicadas al curso,
evaluado mediante los accesos del usuario en el sistema
“@prende Anáhuac” fueron cuantificados en una escala
numérica.
Evaluaciones escritas: se evaluaron los conocimientos y habilidades del pensamiento básicas, críticas y
analíticas, mediante instrumentos impresos compuestos
por 40 reactivos cada vez. La primera evaluación parcial
tuvo lugar en la semana 7 y la segunda evaluación ocurrió en la semana 14. Cada una de estas evaluaciones
formativas tuvo un valor del 15% de la calificación total.
Al final del curso se realizó una evaluación sumativa, a
través de un examen escrito, con un valor del 40% de
la calificación total.
Ejecución y entrega de tareas y trabajos: en esta categoría se evaluaron habilidades psicomotoras, habilidades para la comunicación, habilidades del pensamiento
y habilidades para el manejo de las tecnologías de la
información y comunicación mediante la entrega de un
portafolio de actividades, que tuvo un valor del 5% de
la calificación total.
Evaluación final de las participaciones: se evaluaron las actitudes mostradas en la esfera cognitiva,
emocional y conductual desarrolladas bajo la conducción del docente en el ambiente interno como
en el aula o el quirófano, así como las desarrolladas
de manera autónoma en el ambiente externo y la
telepresencia o el estudio autodirigido. Nos valimos
de una lista de cotejo como instrumento evaluador
y esta categoría tuvo un valor del 10% de la calificación total.
Prácticas en quirófano: se evaluó la competencia,
entendida ésta como la interacción armoniosa de las
habilidades, conocimientos, valores, motivaciones,
rasgos de personalidad y aptitudes que determinan el
logro de los objetivos, a través de rúbricas que tuvieron
un valor asignado del 15% de la calificación definitiva.
Fueron cinco las prácticas realizadas en el quirófano en
un modelo docente vivo: 1) venodisección, 2) traqueostomía y sello de agua, 3) laparotomía y laparoscopia, 4)
esplenectomía y 5) estomas.
Empleo de tecnologías de información y comunicación: esta categoría fue evaluada en dos diferentes
momentos, parcial y final, a través de las estadísticas
de empleo de la plataforma educativa “@prende Anáhuac”, utilizando como indicador el número de accesos
al sistema o peticiones de usuario durante el ciclo escolar. A esta categoría no se le asignó valor alguno de
la calificación final.
Calificación final integradora (CFI): esta calificación
fue el resultado de la suma de todas las modalidades
de califi cación con un valor asignado previamente,
como lo fueron las evaluaciones escritas, la ejecución
de tareas y trabajos, las participaciones y la ejecución
de prácticas en quirófano. Por reglamento, los criterios
de evaluación y sus valores fueron asignados al inicio
del curso y dados a conocer a todos los alumnos a
través de un registro electrónico de calificaciones, de
uso institucional.
Acreditación del curso: valiéndonos de la calificación
final integradora, un registro adicional evaluado fue que,
a quienes obtuvieron una calificación final integradora
(CFI) con valor de 6.0 o mayor se les otorgó la denominación de acreditado, mientras que quienes obtuvieron
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
43
Dr. Azcoitia
una calificación final integradora (CFI) menor fueron
considerados como suspendidos.
Los resultados fueron registrados en una cédula
electrónica de recolección de datos, y posteriormente,
analizados mediante el software estadístico EPIInfo versión 3.3. Se analizaron 12 variables, que son: 1) edad,
2) sexo, 3) ciclo escolar, 4) primer examen escrito, 5)
segundo examen escrito, 6) examen escrito final, 7) calificación final integradora (CFI), 8) prácticas en quirófano,
9) tareas y trabajos, 10) participación, 11) criterio final
de acreditación al curso y 12) número de accesos en la
plataforma educativa “@prende Anáhuac”. Se realizó
un análisis estadístico de tipo descriptivo e inferencial.
Para la estadística descriptiva se analizaron porcentajes,
media, moda, mediana, desviación estándar y valores
máximos y mínimos. Se efectuó un estudio comparativo
entre hombres y mujeres correlacionando las diferentes
variables, dependientes e independientes. Se utilizaron
las pruebas de t para comparar las medias de dos grupos; ANOVA para más de dos grupos, regresión simple
y correlación.
El estudio fue de tipo observacional, por lo que las
implicaciones éticas consisten únicamente en la revisión
retrospectiva de los resultados obtenidos en las experiencias educativas. El protocolo fue registrado ante el
Comité de Investigación de la Facultad y aprobado por
éste antes de ser igualmente registrado ante la Coordinación de Apoyo a la Investigación (CAI) de la universidad.
No se requirieron financiamientos.
Resultados
La muestra analizada estuvo constituida por 261 estudiantes y cada curso se conformó por un promedio de
32.6 estudiantes inscritos (Cuadro I). La media de edad
para la serie fue de 20.7 años. El grupo I estuvo conformado por 131 (50.19%) estudiantes del sexo femenino
y el grupo II estuvo constituido por 130 estudiantes
(49.80%) del sexo masculino, ambos grupos de características muy similares y, por lo tanto, comparables.
Evaluaciones escritas
Primera evaluación parcial o formativa: en esta modalidad, la calificación media obtenida por el grupo del sexo
femenino fue de 6.91 contra 6.20 para el sexo masculino.
La mediana fue de 7.0 para las mujeres y 6.4 para los
varones y el valor de p = 0.0008, considerado como
estadísticamente significativo.
Segunda evaluación parcial o formativa: los resultados fueron superiores, pero no determinantes para el
grupo de las mujeres; la calificación media para ellas fue
de 6.32 contra 6.21 para el grupo de varones y el valor
de p = 0.510, sin significado estadístico.
Evaluación escrita final o sumativa: los resultados en
el examen escrito final fueron mejores para el grupo de
las mujeres, con una calificación media de 6.70, mientras
que el grupo del sexo masculino obtuvo una calificación
media de 6.25; sin embargo, el valor de p = 0.063, sin
significado estadístico.
Calificación final integradora
En esta modalidad, que es el resultado de la suma de
todas las evaluaciones, la calificación media fue de
7.47 para el grupo del sexo femenino y de 7.09 para el
grupo del sexo masculino. El valor de p = 0.002, con
significado estadístico.
Participación
La evaluación obtenida de la participación en el aula fue
superior para el grupo de mujeres, para ellas la calificación media fue de 9.25 contra 8.02 del grupo de hombres. El valor de p = 0.0001, con significado estadístico.
Ejecución de prácticas en quirófano
En las prácticas ejecutadas en el quirófano, el rendimiento fue mejor para el grupo del sexo femenino, con
una media de calificación de 9.51 contra 8.81 del grupo
masculino. El valor de p resultó de 0.0001, también con
significado estadístico.
Ejecución y entrega de tareas y trabajos
La entrega de un portafolio diverso de actividades
incluyó la elaboración y entrega de trabajos, tareas,
cuestionarios, etcétera, y resultó mejor para el grupo
del sexo femenino, con una calificación media de 9.78,
mientras que en el grupo opuesto la media resultante fue
de 9.54. La p tuvo un valor de 0.015, y tuvo significado
estadístico. Se representan en conjunto los resultados
graficados de todas las calificaciones.
Cuadro I. Datos generales de la muestra analizada.
Ciclo escolar Periodo
Jul-Nov 2006
Ene-May 2007
Jul-Nov 2007
Ene-May 2008
Jul-Nov 2008
Ene-May 2009
Jul-Nov 2009
Ene-May 2010
TOTAL
44
n
Grupo I
femenino
%
Grupo II
masculino
www.medigraphic.org.mx
33
24
42
31
28
26
35
42
261
20
12
18
7
15
14
20
25
131
60.6
50
42.8
22.5
53.5
53.8
57.1
59.5
50.19
13
12
24
24
13
12
15
17
130
%
39.4
50
57.2
77.4
46.4
46.1
42.8
40.4
49.80
Cirujano General
Rendimiento académico
Manejo de tecnologías de información y comunicación
El interés en el manejo de las modernas tecnologías
educativas, basadas en un curso con apoyos en línea
fue mayor en el grupo de varones. El valor promedio de
las peticiones de usuario para el grupo masculino fue de
343 mientras que fue de 315 para las mujeres. El valor
de p fue de 0.288, sin relevancia estadística.
Se muestra un cuadro que concentra el análisis
estadístico de los resultados, por el tipo de sexo en el
cuadro II.
Acreditación del curso
El análisis reveló que del grupo de varones, 20 estudiantes no alcanzaron la calificación mínima de 6.0 y fueron
considerados no acreditados o suspendidos (15.4%).
Del grupo del sexo femenino sólo 5 no se consideraron
acreditadas (3.8%).
Discusión
El origen y desarrollo de la cirugía está vinculado a un
considerable número de personajes varones, que han
demostrado de manera empírica la capacidad de los
hombres en esta compleja actividad. Basta recordar
brevemente las aportaciones de Ambroise Paré, Theodor Billroth, William Stewart Halsted, Alexis Carrel y
Christiaan Baarnard, sólo por citar a algunos. Enunciar
mujeres brillantes en el campo de la cirugía requiere de
una revisión más profunda, y no porque no hayan existido cirujanas sobresalientes, sino porque han sido en
menor número y sus aportaciones no se han difundido
ni destacado tanto como es debido.
En el célebre informe que Abraham Flexner presenta
a la Fundación Carnegie en el año de 1910, sobre la educación médica en los Estados Unidos de Norteamérica y
Canadá, abre un apartado especial a la educación de las
mujeres en medicina. En esta sección comenta Flexner
que están dadas las condiciones para la apertura de la
medicina al sexo femenino, pues ya existen en 1909 un
total de 921 mujeres estudiando en las 94 escuelas de
medicina de los Estados Unidos y Canadá, habiendo
egresado 162 mujeres en ese mismo año.7
Para el año de 1970, el 11.3% de los estudiantes
de medicina en los Estados Unidos de Norteamérica
eran mujeres. Para el año 2010 este porcentaje ya
corresponde al 47.9%;8 aproximadamente la mitad de
los estudiantes de medicina en el mundo pertenecen al
sexo femenino y compiten a la par con los hombres en
cuanto a rendimiento académico se refiere.
En México, a partir de que en 1887 Matilde Montoya fue la primera mujer graduada en medicina, se
ha observado un incremento constante y progresivo
en la matrícula femenina en la licenciatura de médico
cirujano. En un estudio a nivel nacional, Álvarez Llera
y colegas encuentran que, en el año de 1980, el 30%
de los estudiantes de nivel licenciatura de nuestro país,
son mujeres. Para el año de 2003, transcurrido casi
un cuarto de siglo, este porcentaje se elevó al 48.3%.
De forma muy similar, en la Facultad de Medicina de la
UNAM, en el año de 1980, el 34.1% de los estudiantes
inscritos eran mujeres. La proporción se iguala al inicio
de la década de los años 90, mientras que para el año de
2003 se registra que el 64% de los estudiantes inscritos
corresponden al sexo femenino.9
Durante el ciclo escolar enero-junio de 2010, la matrícula de la licenciatura en médico cirujano de la Facultad
de Ciencias de la Salud de la Universidad Anáhuac,
excluyendo a los pasantes en servicio social estaba
conformada por 1343 estudiantes, 636 fueron varones
(47.35 %) y 707 mujeres (52.64 %).
Estos grandes avances en la equidad entre los sexos
y en la educación superior a nivel licenciatura, no se
han reproducido aún en el acceso a las especialidades
quirúrgicas.
Un estudio realizado por Taylor evaluó el destino
de más de 7,000 hombres y mujeres graduados de las
escuelas de medicina en el Reino Unido en los años de
1977, 1988 y 1993 y encontró que, mientras el 37% de
los varones decidía practicar la Medicina General, el
porcentaje se elevó a 46.9% entre las mujeres. Mientras que únicamente el 3.5% de las mujeres optó por
una especialidad quirúrgica, el 16.1% de los varones
encuestados eligió esta misma alternativa de desarrollo
profesional.10
Como se ha comentado, existe una gran diversidad
de razones esgrimidas para justificar el desinterés por
realizar una especialidad quirúrgica.11 Entre los principales factores están la rigidez en la estructura de los
programas de residencias médicas, poco adaptables a
la vida como ama de casa, esposa o mamá; a la falta
de promoción en posiciones directivas o de liderazgo;
a la discriminación de género, directa o indirecta; a la
natural coincidencia entre la vida reproductiva de la
mujer y su vida de formación académica, lo que hace
del embarazo un pretexto para la falta de oportunidades
o para la deserción. Otras causas son el acoso sexual,
el deterioro de las relaciones personales cuando se
entabla una relación de pareja fallida, y finalmente,
las barreras psicológicas que argumentan una falta
de capacidad para afrontar la responsabilidad en un
quirófano.
Un análisis independiente realizado en los Estados
Unidos por Kelz y asociados encontró que, entre los
años 2000 a 2004, la primera causa de deserción de
la residencia en cirugía era el estilo de vida durante el
programa de entrenamiento, siendo las mujeres el 63%
quienes tomaron la difícil determinación de abandonar su
residencia o cambiarse a otra especialidad. No obstante,
demostraron que modificando el sistema de selección,
basándose en un mismo formato de detección de talento,
una entrevista personalizada para evaluar potencialidades y un sistema más justo y disciplinado para ordenar la
lista de selección, ayudó a que más mujeres participaran
como candidatas a la residencia y la deserción bajara a
menos de la mitad (30.4%).12
En relación a la carga de trabajo, a partir de la reducción a 80 horas de trabajo a la semana determinada por
el Consejo de Acreditación para la Educación Médica
de Graduados (ACGME) en los Estados Unidos, un
estudio nacional efectuado entre los años de 2007 y
2008 no reveló una disminución en la deserción de los
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
45
Dr. Azcoitia
Cuadro II. Concentrado de resultados por sexo.
Modalidad
Primer parcial
Segundo parcial
Examen final
Calif. final Integradora
Participación
Prácticas
Tareas y trabajos
Empleo de TIC’s
DS. Desviación estándar
Sexo
Masc
Fem
Masc
Fem
Masc
Fem
Masc
Fem
Masc
Fem
Masc
Fem
Masc
Fem
Masc
Fem
Media
6.20
6.91
6.21
6.32
6.25
6.70
7.09
7.47
8.02
9.25
8.81
9.51
9.54
9.78
343.00
315.00
DS
1.89
1.42
1.34
1.17
2.33
1.50
1.15
0.87
3.00
1.94
1.67
1.01
0.92
0.58
147.70
162.10
*Significancia estadística
residentes de cirugía, ni tampoco demostró diferencias
por sexo.13
Intentando definir el perfil de la mujer cirujana del
tercer milenio, el American Board of Surgery distribuyó
una encuesta entre quienes se habían certificado entre
los años de 1988 y 2004; el 14.2% de la muestra eran
mujeres. Se encontró que eran las mujeres dedicadas
a la cirugía quienes habían dejado de lado un estilo de
vida tradicional y familiar en virtud de que las cirujanas
estaban casadas en un porcentaje menor que los varones (75.6% versus 91.7%); se encontró también una
proporción menor de quienes tenían hijos, entre las mujeres (63.8%) que entre los hombres cirujanos (91.3%). No
obstante lo anterior, fueron más las mujeres (82.5%) que
los hombres (77.5%) quienes contestaron que, si tuvieran
que hacerlo, volverían a escoger la misma especialidad.14
Un reporte más reciente, publicado en 2010, arrojó un
perfil muy similar entre 4,586 residentes de 248 programas de residencia en cirugía en los Estados Unidos.15
Las barreras psicológicas y las percepciones generales son obstáculos que las mujeres con liderazgo pueden derribar. No obstante, la percepción de una menor
capacidad es un concepto preocupante y discriminatorio
que algunos sectores de la sociedad, e incluso muchas
mujeres han asumido como verdadero. Estos conceptos han sido analizados por antropólogos, sociólogos,
psicólogos, biólogos, pedagogos, médicos e incluso por
los propios cirujanos.
Hasta el momento, diversos estudios han documentado mayores diferencias anatómicas entre los cerebros de
diferentes grupos de población, como por ejemplo, por
edades o por razas, que aquellas variantes identificadas
entre el cerebro de uno y otro tipo de sexo, de modo que
esta característica no ha podido ser demostrada.16 Las
mayores diferencias parecen estar en cómo se utilizan
y conectan las áreas de Broca y de Wernicke en unos
y otras.
Varianza
3.57
2.01
1.80
1.37
5.46
2.27
1.33
0.76
9.03
3.79
2.80
1.03
0.84
0.34
Mediana
6.4
7.0
6.2
6.2
6.8
6.8
7.2
7.5
9.15
10.0
9.6
9.8
10.0
10.0
326.0
302.0
Moda
6.4
8.4
6.8
6.0
0.0
7.2
5.0
6.9
10.0
10.0
9.8
9.8
10.0
10.0
166.0
167.0
p
*0.0008
0.51 NS
0.063 NS
*0.002
*0.0001
*0.0001
*0.015
0.288 NS
NS. No significativo
Mayor impacto parece tener la percepción que la sociedad tiene sobre las capacidades de hombres y mujeres. Es conveniente hacer el distingo entre el estereotipo
de género y la ideología del rol de género. Para Claude
Steele y Joshua Aronson los estereotipos consisten en
creencias o percepciones que generalmente influyen, en
sentido negativo, sobre el desarrollo del grupo afectado.
En documento
este caso, el
de Medigraphic
género establece ideas
Este
es estereotipo
elaborado por
y juicios, generalmente falsos, sobre las características
psicológicas o de comportamiento ligadas al tipo de sexo
de los individuos, que influyen y afectan el concepto
que se tiene sobre hombres y mujeres, clasificándolos
en diferentes categorías. El rol de género, en cambio,
hace mención a las conductas. Cuando la sociedad identifica un patrón de conducta característico de hombres
o mujeres, olvida que puede tratarse de una variación
del comportamiento o que pueden existir excepciones,
asumiendo que esta conducta es inevitable y la dota
necesariamente de capacidades e incapacidades, según
sea el caso. De esta manera, las mujeres históricamente
han asumido una conducta o rol de género, y de éste se
ha construido una percepción o estereotipo de género,
que sin duda las afecta.17
Está muy claro que existen estereotipos muy consolidados con respecto a los hombres y las mujeres. En
un estudio realizado entre estudiantes de nivel superior
de más de 30 países, Williams y Best encontraron que
adjetivos como activo, agresivo, capaz, determinado y
preciso eran atribuidos al sexo masculino, mientras que
adjetivos como apocada, bondadosa, débil, dependiente, inestable, quejumbrosa y temerosa eran considerados atributos de las mujeres.18
Los estudios realizados por Maccoby y Halpern
entre otros autores, han señalado la aparente mayor
habilidad verbal de las mujeres, mientras que atribuyen
a los varones una innata superioridad matemática, una
superioridad para la percepción espacial de objetos o
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46
Cirujano General
Rendimiento académico
figuras y además una superioridad sobre la forma en
que éstos se interrelacionan.19,20 La rotación espacial
de imágenes u objetos, o el armado de rompecabezas
son habilidades básicas para el correcto estudio de la
anatomía o para realizar una intervención quirúrgica de
manera efectiva. Las autoras establecen que si bien, en
la infancia no hay diferencias, éstas sí se revelan durante
la adolescencia y en la edad adulta. En el mismo sentido,
diversos autores, como Kosslyn o Halpern primero, y
Voyer21 después, determinaron una mayor habilidad de
los varones para actividades como el colocar las maletas
al interior de una cajuela, girar mentalmente un objeto o
estimar sus dimensiones en sentido horizontal y vertical.
Patton y su grupo estudiaron incluso la capacidad mayor
de los hombres para identificar datos dentro de un mapa
geográfico.22 Estas habilidades, útiles en el estudio de
la ingeniería, arquitectura, diseño o geometría, son de
evidente aplicación en el aprendizaje de la cirugía y la
anatomía. Sin embargo, los resultados de la mayoría
de los autores no son concluyentes y se recomienda
un juicio cauteloso.
Es conveniente enfatizar que, en nuestro análisis, se
registraron una serie de experiencias de aprendizaje
en diferentes esferas, tanto del conocimiento, de las
habilidades y destrezas, y de las actitudes, para integrarlas todas como la aptitud para aprender las técnicas
quirúrgicas en el pregrado. Se trató de una estrategia
diversa e integral, en todas aquellas modalidades en las
que hubo una diferencia con significado estadístico, esta
diferencia estuvo a favor de la mujer.
Es evidente que la participación de la mujer en las
especialidades quirúrgicas no debe postergarse más.
De hecho, su presencia ya se está incrementando,
en la medida en la que el estilo de vida de hombres
y mujeres también ha sufrido variaciones. En un
reporte de 2002, el 24% de los residentes de cirugía
eran mujeres. 23
Sin duda se trata de un fenómeno multifactorial,
donde desafortunadamente influyen más las creencias
y percepciones, que las evidencias acumuladas. Toca a
la sociedad, en general, catalogar en su justa dimensión
las capacidades de las mujeres.
Desde las escuelas y facultades de medicina nos
corresponde a profesores y tutores apoyar, estimular
y orientar al campo de la cirugía a las mujeres con deseos y atributos de capacidad. Se debe insistir también
para que en los hospitales, pero especialmente en los
quirófanos, se brinde un trato justo y equitativo para la
selección, permanencia y promoción de los mejores
hombres y mujeres, aquellos cirujanos y cirujanas que
se caractericen por su ciencia y humanismo. Porque
finalmente nos queda muy claro que el talento no es una
condición anatómica ni una circunstancia de género; es
un don que nos permite trascender.
Por tanto, podemos concluir que en cinco de las nueve
modalidades de desempeño académico analizadas, las
mujeres demostraron una calificación mayor y estadísticamente significativa. En un curso teórico-práctico de
técnicas quirúrgicas que evaluó conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes, las mujeres no tuvieron nin-
guna limitante de aptitud, capacidad o comportamiento,
comparadas con los varones.
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48
Cirujano General
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Procalcitonina como marcador de procesos
infecciosos en cirugía. Conceptos actuales
Procalcitonin as marker of infectious processes in surgery. Current concepts
Raúl Carrillo Esper, Ángel Augusto Pérez Calatayud
Resumen
Objetivo: Revisar conceptos actuales relacionados
a la procalcitonina (PCT) para el diagnóstico y seguimiento de infecciones.
Sede: Unidad de terapia intensiva Hospital Médica
Sur.
Diseño: Revisión de la literatura.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda en la
literatura con las palabras clave PCT, infección,
cirugía y antibióticos, en los buscadores Ovid,
Springer, Sciencedirect, EbscoHost y Pubmed para
responder las siguientes preguntas: ¿Qué tan útil es
la PCT para el diagnóstico de infección y sepsis en
diferentes escenarios quirúrgicos?, ¿qué impacto
tiene como factor pronóstico?, ¿en qué guías se
ha incluido como parte del algoritmo diagnóstico
y de toma de decisiones para iniciar, de-escalar y
suspender antibióticos?
Resultados: De los 31 artículos incluidos en esta
revisión, siete son metaanálisis, siete revisiones sistemáticas, cuatro estudios de no inferioridad, cuatro
estudios de cohorte multicéntricos longitudinales,
cuatro estudios observacionales experimentales y
cinco estudios de casos y controles. Con base en
los estudios evaluados, la procalcitonina mostró
ser un marcador útil para el diagnóstico de infecciones y sepsis, con una sensibilidad del 75% (95%
IC 67-76), especificidad del 80% (95% IC 76-91) con
un área bajo la curva de 0.78 (95% IC 0.73-0.83). La
especificidad se incrementa a 93.7% (95% IC 0.850.97) con puntos de corte por arriba de 2 ng/ml. La
terapia antimicrobiana dirigida por PCT disminuye
de manera significativa los días de exposición a
antibiótico.
Abstract
Objective: To review current concepts related to
procalcitonin (PCT) for the diagnosis and follow-up
of infections.
Setting: Intensive care unit of the Hospital Médica
Sur in Mexico City.
Design: Review of the literature.
Material and methods: We performed literature mining,
using as keywords: PCT, infection, surgery and antibiotics, in the following databases: Ovid, Springer,
Sciencedirect, EbscoHost, and PubMed, to be able
to respond to the following questions: How useful
is PCT for the diagnosis of infection and sepsis in
different surgical scenarios, what impact does it
have as prognostic factor? Which guidelines have
included PCT as part of the diagnostic algorithm and
as a tool for the decision to start, down-scale, and
suspend antibiotics?
Results: Of the 31 articles included in this review,
seven corresponded to meta-analysis, seven to systematic reviews, four to non-inferiority studies, four
to cohort multicentric, longitudinal studies, four to
observational studies, and five to case-control studies. Based on the reviewed literature, procalcitonin
revealed to be a useful marker for the diagnoses of
infections and sepsis, with a 75% sensitivity (95%
IC 67-76), 80% specificity (95% IC 76-91), with an
area below the curve of 0.78 (95% IC 0.73-0.83).
Specificity increases to 93.7% (95% IC 0.85-0.97)
with cut-off points above 2 ng/ml. PCT-guided antimicrobial therapy diminishes significantly the days
of antibiotic exposure.
Conclusions: Based on the scientific evidence, PCT
has been positioned as a good biomarker for the
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Unidad de Terapia Intensiva. Fundación Clínica Médica Sur
Recibido para publicación: 5 julio 2013
Aceptado para publicación: 12 julio 2013
Correspondencia: Dr. Ángel Augusto Pérez Calatayud
Unidad de Terapia Intensiva
Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra Núm. 150
Col: Toriello Guerra. Del: Tlalpan. E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
49
Dr. Carrillo
Conclusiones: Con base en la evidencia científica,
la PCT se ha posicionado como un buen marcador
para el diagnóstico de infecciones bacterianas y
para tomar decisiones en cuanto a la duración de
la terapia antimicrobiana
diagnosis of bacterial infections and to decide on
the duration of antimicrobial therapy.
Palabras clave: PCT, infección, cirugía, antibióticos.
Cir Gen 2013;35:49-55.
Key words: Procalcitonin, infection, surgery, antibiotics.
Cir Gen 2013;35:49-55
Introducción
síntesis bajo el estímulo de la endotoxina bacteriana,
concretamente el fragmento lipopolisacárido.
A pesar de que la PCT es la prohormona de la calcitonina, su actividad biológica es diferente.5 En las células
C de la glándula tiroides y las células K del pulmón, las
elevaciones del calcio sérico o los cambios neoplásicos
resultan en la transcripción del gen de la PCT6 (Figura 1).
La PCT se eleva de manera importante dentro de las
primeras 2 a 4 horas en formas graves de infecciones
bacterianas y su nivel persiste hasta la recuperación.5
Su vida media biológica es de 22 a 26 horas.7
Desde su definición e integración como síndrome, la
sepsis ha sido un reto diagnóstico y terapéutico. Representando un problema de salud mayor en sus escenarios
clínicos, la sepsis y choque séptico afectan a millones
de personas en el mundo y presenta una mortalidad de
uno por cada cuatro personas afectadas, y su incidencia
aumenta año con año.1 En un estudio epidemiológico,
realizado en Francia y publicado en este año, la prevalencia de mortalidad en pacientes con sepsis grave
continúa por arriba del 40%. 2
El diagnóstico temprano y oportuno de la infección
bacteriana, la sepsis grave o el choque séptico limita su
morbilidad, reduce costos y mejora la sobrevida del paciente. El diagnóstico de infección bacteriana en diversos
escenarios puede ser difícil, debido a que las pruebas de
laboratorio de rutina pueden tener una baja sensibilidad y
especificidad y los resultados microbiológicos confirmatorios no están disponibles de manera inmediata. El estudio
de Kumar3 demostró que el retraso en la aplicación de
una terapia antimicrobiana adecuada en el paciente con
sepsis, disminuye un promedio de 7.6% la supervivencia
si no es administrada en la primera hora.
Desde su descripción en 1993, múltiples estudios han
demostrado la utilidad de la PCT como marcador específico
de infección bacteriana sistémica. Actualmente, su uso se
ha extendido como un biomarcador diagnóstico en pacientes con sepsis, para diferenciar escenarios que presentan
respuesta inflamatoria sistémica y para guiar la adecuación
y retiro de antibióticos en diferentes escenarios clínicos.
El objetivo de este trabajo es revisar los conceptos
actuales relacionados a las características y comportamiento de la PCT en la práctica clínica y su importancia
como biomarcador.
Biología de la PCT
La PCT es un péptido de 116 aminoácidos, precursor de
la calcitonina. Se regula por el gen CALC-I que da lugar
al CGRP (calcitonin gene related peptide) en células
del sistema nervioso central y a la pre-pro-calcitonina
en las células C del tejido tiroideo. De esta manera, la
PCT, procedente de la escisión de la pre-pro-calcitonina,
se sintetiza en condiciones normales, en las células C
de la glándula tiroides, para dar lugar a la calcitonina
hormonalmente activa, la catacalcina y el segmento
N-terminal. Sin embargo, en las infecciones graves es
capaz de sintetizarse en tejidos extratiroideos,4 presumiblemente en células del sistema mononuclear fagocítico.
En condiciones experimentales, se ha observado su
1) PCT en sepsis
a) PCT como biomarcador en sepsis
Aunque aún hay controversia acerca del uso de la PCT
en el diagnóstico de sepsis con algunos estudios que
reportan resultados contradictorios,8 no existe ningún otro
biomarcador que diferencie entre una respuesta inflamatoria sistémica de causa infecciosa de una no infecciosa
y que indique la severidad de la inflamación en pacientes
con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).9
El valor de corte de la PCT para el diagnóstico de
infección bacteriana es de 0.2 ng/ml; sin embargo, el
rendimiento diagnóstico de la PCT por sí sola no es lo
suficientemente alta, mostrando una sensibilidad de
74.4% y una especificidad de 86.7% para infecciones
bacterianas a este valor de corte. Sin embargo, para
el diagnóstico de sepsis grave y choque séptico con
un valor de corte por arriba de 0.5 ng/ml a 1.0 ng/ml,
respectivamente, mostró una sensibilidad de 93.7% y
una especificidad del 75.2%10 (Cuadro I).
La PCT se puede elevar en condiciones no infecciosas sobre todo a los valores de corte actualmente
propuestos, tal es el caso de eventos quirúrgicos
mayores, pacientes quemados, pancreatitis, cirrosis,
trauma múltiple e infarto agudo del miocardio y a pesar
de esto, es el biomarcador que ha demostrado el mejor
valor diagnóstico en sepsis, comparado con otros biomarcadores utilizados. Esto ha llevado al desarrollo e
implementación de algoritmos diagnósticos basados en
la presencia de alerta por aumento de la PCT. Las mediciones consecutivas son de utilidad para el diagnóstico
de infecciones nosocomiales en la terapia intensiva, lo
que fue demostrado en el estudio de Charles y colaboradores,12 quienes demostraron en una cohorte de 70
pacientes críticamente enfermos que la elevación del
nivel de PCT en 0.26 ng/ml, comparado con cualquier
nivel reportado 3 días antes de la sospecha clínica de
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50
Cirujano General
Procalcitonina
LPS
Procalcitonina
Aparato de Golgi
IL-1β-TNFα
IFNγ
Procalcitonina
Hormocina
INFECCIÓN
VIRAL
CT-mRNA
Adipocito
Secreción constitutiva
Aparato Calcitonina
de Golgi
Calcitonina
Procalcitonina
Endocrina
CT-mRNA
Célula C tiroides
Secreción regulada
Fig. 1. Diagrama de la expresión del gen CALC I en adipocitos y células tiroideas. En el paradigma neuroendocrino clásico,
la expresión del mRNA CT está restringida a células neuroendocrinas, principalmente las células tipo C de la tiroides. Inicialmente, los 116 aminoácidos de la prohormona calcitonina son sintetizados y de manera secuencial procede a su forma
más pequeña ya madura la calcitonina (CT). En sepsis, los mediadores proinflamatorios inducen a mRNA CT en contraste
con las células tiroideas, los adipocitos y otras células parenquimatosas no poseen gránulos secretorios y, por este motivo,
la procalcitonina no procesada es liberada sin regulación de manera constitutiva.
Cuadro I. Puntos de corte de PCT para el diagnóstico de sepsis.
Niveles de PCT
< 0.5 ng/ml
0.5-2 ng/ml
2-10 ng/ml
> 10 ng/ml
Interpretación
Individuos sanos, procesos inflamatorios crónicos, infecciones víricas e infecciones bacterianas
localizadas. La presencia de sepsis, sepsis grave o choque séptico son improbables
Infecciones víricas e infecciones bacterianas localizadas. El riesgo de sepsis grave o choque
séptico son bajos
Infección bacteriana sistémica (sepsis) muy probable. Se aconseja iniciar tratamiento antibiótico
Sepsis grave o choque séptico muy probables, existe riesgo de desarrollar fallo multiorgánico. Es
necesario iniciar tratamiento específico
infección, tuvo un valor predictivo positivo del 100% para
el diagnóstico de infecciones nosocomiales. Tsangaris y
su grupo,13 en otra cohorte en pacientes hospitalizados
en la UTI por más de 10 días, demostraron un aumento
de los niveles de PCT dos veces por arriba de cualquier
muestra tomada en los cinco días previos al pico febril.
Estos estudios demuestran que la determinación de
los niveles séricos de PCT en enfermos de riesgo es
de utilidad para el diagnóstico temprano de infecciones.
En 2007, Tang y asociados7 realizaron un metaanálisis
con 18 estudios en el que evaluó el desempeño diagnóstico de la PCT, los valores medios de sensibilidad
y especificidad fueron del 75% (IC 95%, 0.67-0.76) con
un área bajo la curva de 0.78 (IC 95%, 0.73-0.83). Un
segundo metaanálisis publicado en este año por Wacker
y colegas,14 en el que se incluyeron 30 estudios para su
análisis, encontró en el análisis bivariado una sensibilidad
media de 0.77 (IC 95%, 0.72-0.81) y una especificidad
de 0.79 (IC 95%, 0.74-0.84). El área bajo la curva fue de
0.85 (IC95%, 0.81-0.88). La conclusión de los autores fue
que la PCT es un buen biomarcador para el diagnóstico
temprano de sepsis en el paciente crítico; sin embargo,
debe ser interpretado cuidadosamente en conjunto con
el estado clínico del enfermo y el estudio microbiológico.
b) Valor pronóstico de la PCT en sepsis
La PCT se ha implementado como un biomarcador pronóstico en el contexto del paciente con sepsis.15,16 En la
sepsis grave y el choque séptico, una sola determinación
de PCT ha mostrado resultados variables en cuestión de
su valor pronóstico y la mayoría de los estudios consideran que no es posible predecir la evolución de pacientes
críticamente enfermos basados solamente en la presencia
de niveles altos de la misma. Por lo que es de más valor
su tendencia evolutiva interpretada en relación al estado
clínico. En pacientes con sepsis de origen pulmonar,
reducciones en los niveles de PCT por arriba del 30%
entre el segundo y tercer día, ha sido identificado como
determinante de la sobrevida. En pacientes con neumonía
adquirida en la comunidad en los que disminuyen los ni-
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
51
Dr. Carrillo
veles de PCT del primer día al tercero, presentaron mejor
sobrevida con una especificidad del 89% y un valor predictivo negativo de 82%. En un estudio reciente realizado
por Karlsson y su equipo de trabajo17, se demostró que la
mortalidad de la sepsis grave es menor en los pacientes
en los que las concentraciones de PCT disminuyen más
del 50% del valor inicial.
2) PCT en diferentes escenarios quirúrgicos
a) Trauma
La interpretación de la PCT en el paciente quirúrgico grave
tiene muchos confusores debido a que estos pacientes
habitualmente cursan con una reacción inflamatoria intensa y, secundario a esto, presentan elevación de los niveles
de PCT por arriba de los puntos de corte establecidos.
En los pacientes con trauma grave, la cinética de PCT
presenta un pico de elevación en las primeras 48 horas
en el 71% de los pacientes, presentando niveles mayores de 0.5 ng/ml. Estos niveles disminuyen rápidamente
después de las 48 horas a niveles menores de 0.5 ng/ml
en el 88% de los pacientes, alrededor del séptimo día del
evento.18 Castelli y colaboradores19 realizaron determinaciones diarias de niveles de PCT en pacientes con trauma
mayor y sepsis y observaron un aumento significativo de
la concentración de PCT en el momento del diagnóstico
de sepsis, comparado con los niveles reportados los días
previos (valores de 3.32 versus 0.85 ng/ml), mientras que
otros biomarcadores como la proteína C reactiva no se
comportó de la misma manera (175 versus 135 mg/dl).
b) Quemados
En pacientes quemados, la respuesta inflamatoria sistémica condiciona elevaciones discretas de la PCT. Lavrentieva y su grupo20 realizaron mediciones diarias de PCT
en este escenario y encontró que la PCT, con puntos de
corte de 0.5 a 1.5 ng/ml, era un buen marcador del riesgo
de infección y su respuesta al tratamiento antimicrobiano.
c) Cirugía mayor
Otro escenario en el que es difícil discernir entre un
proceso infeccioso grave de un estado inflamatorio, es
en los pacientes sometidos a cirugía. En un metaanálisis
realizado por Uzzan y asociados,21 en el que incluyeron
33 artículos, demostraron que la PCT representa un
marcador diagnóstico para sepsis, sepsis grave o choque séptico, superior a la proteína C reactiva, por lo que
recomiendan se incluya en las guías de diagnóstico y
seguimiento. En el escenario del paciente quirúrgico, no
se ha definido aún el punto de corte de los niveles de PCT
para normar una conducta terapéutica en mediciones
aisladas ya que este grupo de pacientes se encuentran en
un estado inflamatorio; sin embargo, en múltiples trabajos
publicados, las mediciones dinámicas ayudan en esta
toma de decisiones. El artículo de revisión realizado por
Sponholz y colegas22 en pacientes con cirugía cardiaca,
en el que se incluyeron 36 estudios, se concluyó que las
mediciones dinámicas de PCT y su tendencia evolutiva
son de más utilidad que los niveles absolutos para identificar pacientes con complicaciones infecciosas posteriores
a cirugía cardiaca; además, la PCT es útil para diferenciar
el rechazo agudo del trasplante pulmonar o cardiaco de
infecciones bacterianas y micóticas.
d) Pancreatitis
En este escenario, como en ningún otro, la necesidad de
contar con un marcador confiable para guiar la terapéutica
antimicrobiana es indispensable. Para este fin, la PCT
también ha demostrado ser un buen marcador para la
toma de decisiones y distinguir una pancreatitis grave
infectada de una estéril. Los puntos de corte de los niveles
de PCT para la toma de decisiones e iniciar una terapéutica antimicrobiana en los pacientes con pancreatitis ha
sido de 0.5 ng/ml, reportando que en el grupo guiado
por documento
PCT vs. grupo
control, lapor
estancia
intrahospitalaria
Este
es elaborado
Medigraphic
disminuyó significativamente, además de no presentar
un aumento en eventos adversos o mortalidad.23
En el metaanálisis de Mofidi y su equipo de trabajo,24
el cual incluyó 24 estudios, el valor de corte de la PCT
para la predicción de la presencia de infección en la
pancreatitis necrótica fue mayor de 0.5 ng/ml y encontraron una sensibilidad de 0.80 y una especificidad de
0.91 (área bajo la curva de 0.91 IC. 95%, 13.8-58.3). Es
por esto que la PCT ha mostrado ser un buen marcador
para el diagnóstico diferencial en el particular caso de
la pancreatitis necrótica infectada.
e) Complicaciones en cirugía abdominal
La infección quirúrgica es una complicación frecuente
en cirugía abdominal y los marcadores de infección
usados comúnmente, como son la cuenta leucocitaria,
la proteína C reactiva y la temperatura, no predicen de
manera precisa la infección del sitio quirúrgico. Takakura
y colaboradores25 evaluaron en 114 pacientes, a los que
se les realizó cirugía electiva colorrectal por cáncer, los
días uno y tres del postoperatorio, las determinaciones
diarias de PCT, proteína C reactiva y cuenta leucocitaria y
determinaron los valores predictivos de cada biomarcador.
El diagnóstico de infección del sitio quirúrgico se realizó
en 18 pacientes (15.7%) de los 114 que se estudiaron, en
éstos los niveles de PCT fueron significativamente mayores los días uno y tres del postoperatorio con un área bajo
la curva de 0.76 y para la proteína C reactiva de 0.77. Se
realizó un análisis de logística de regresión multivariado,
el cual dio como resultado una razón de momios de 14.41
para la PCT y para la proteína C reactiva de 9.79, con esto
se concluyó que la PCT es un biomarcador confiable en
el diagnóstico temprano de infección del sitio quirúrgico
después de una cirugía electiva colorrectal por cáncer.
Otro estudio realizado en pacientes con sepsis abdominal, en el que se evaluó la efectividad de medir
los niveles de PCT que sugirieran el éxito del control
quirúrgico de la fuente de infección, demostró que con
un nivel de corte de 1.03 en los primeros dos días del
postoperatorio, la PCT presenta una sensibilidad del
95% y una especificidad del 63%, con un valor predictivo
positivo del 92% y negativo del 75%; valores por debajo
del punto de corte se asocian a erradicación del foco
infeccioso y, por arriba de éste, indican la presencia de
una complicación infecciosa postquirúrgica. 26
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52
Cirujano General
Procalcitonina
Cuadro II. Algoritmos basados en PCT para el desescalamiento y suspensión de antibióticos en neumonía.
Neumonía leve
Evaluación al ingreso
Nivel de PCT
Recomendación uso
de antibióticos
Invalidar algoritmo
en caso de
Seguimiento y
comentarios
< 0.10 ng/dl
No utilizar
< 0.25 ng/dl
No utilizar
Considerar el uso de antibiótico en pacientes clínicamente inestables, que tenga evidencia de neumonía, o
que sean pacientes de alto riesgo (EPOC GOLD III-IV)
El seguimiento es necesario solamente si la sintomatología
no mejora después de dos días, de no mejorar considere
antibiótico si los niveles aumentan a > de 0.25 ng/dl
> 0.25 ng/dl
Utilizar
> 0.50 ng/dl
Se debe utilizar
Reevaluación clínica como sea
necesario
Neumonía moderada
Evaluación al ingreso
Nivel de PCT
Recomendación uso
de antibióticos
Invalidar algoritmo
en caso de
Seguimiento y
comentarios
< 0.10 ng/dl
No utilizar
< 0.25 ng/dl
No utilizar
Considerar otros diagnósticos o uso de medicamentos en
pacientes con índice de severidad de neumonía clase IV-V
o en pacientes inmunocomprometidos o en presencia de
evidencia de patógeno
Revalorar la condición del paciente y tomar nivel de PCT a
las 6 o 12 h si la condición clínica no mejora
> 0.25 ng/dl
Utilizar
> 0.50 ng/dl
Se debe utilizar
Niveles de PCT cada 2 o 3
días para valorar el cese de la
terapia antibiótica
Seguimiento cada 2 a 3 días
Nivel de PCT
Recomendación uso
de antibióticos
Invalidar algoritmo en
caso de
Seguimiento y
comentarios
< 0.10 ng/dl
Cesar antibióticos
< 0.25 ng/dl
Cesar antibióticos
Considerar continuar antibióticos si el paciente no tiene
mejoría clínica
Revalorar la condición del paciente y tomar nivel de PCT a
las 6 o 12 h si la condición clínica no mejora
> 0.25 ng/dl
Continuar
antibióticos
> 0.50 ng/dl
Continuar
antibióticos
Considerar fracaso terapéutico si
los niveles de PCT no disminuyen de manera adecuada
Neumonía grave
Evaluación al ingreso
Nivel de PCT
Recomendación uso
de antibióticos
Invalidar algoritmo
en caso de
Seguimiento y
comentarios
< 0.25 ng/dl
No utilizar
Recomendación uso
de antibióticos
Invalidar algoritmo
en caso de
Seguimiento
y comentarios
> 0.50 ng/dl
Utilizar
> 1.0 ng/dl
Se debe utilizar
Considerar antibiótico empírico en todo paciente
con sospecha clínica de infección
Considerar otros diagnósticos, revalorar al paciente y los Niveles de PCT cada 2 días para vaniveles de PCT cada 2 días
lorar el cese de la terapia antibiótica
Seguimiento cada 24 a 48 h
Nivel de PCT
< 0.50 ng/dl
No utilizar
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< 0.25 ng/dl o una caída
de > 90%
Cesar antibióticos
< 0.50 ng/dl o una caída de
> 80%
Cesar antibióticos
> 0.50 ng/dl
Continuar
antibióticos
> 1.0 ng/dl
Continuar
antibióticos
Considerar continuar antibióticos si el paciente
se encuentra inestable
Revalorar al paciente de acuerdo con la condición clínica Considerar fracaso terapéutico si
los niveles de PCT no disminuyen
de manera adecuada
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
53
Dr. Carrillo
3) Algoritmos guiados por PCT para desescalar
y suspender antibióticos
Recientemente, se ha propuesto que la terapia antimicrobiana puede ser des-escalada e incluso suspendida
con base en los resultados del seguimiento evolutivo
de los niveles de PCT, lo que ha llevado al desarrollo
de algoritmos de toma de decisiones. Los resultados
de la terapia antimicrobiana prolongada pueden ser
deletéreos y modificar la evolución clínica de nuestros
pacientes.27 Múltiples algoritmos se han propuesto en
este eje de tratamiento y aunque no se ha llegado a un
consenso, todos los ensayos han demostrado que es
seguro el disminuir la dosis e incluso tomar la decisión
de suspender la terapia antimicrobiana basándonos
en los niveles de PCT solamente, sin que éste tenga
un efecto negativo en la mortalidad o en la recurrencia
de infecciones. En el cuadro II mostramos uno de los
algoritmos propuestos para el uso de la PCT para guiar
la terapia antimicrobiana, dependiendo del estado de
gravedad de nuestro paciente.
En el estudio de no inferioridad publicado en JAMA,
por el grupo de estudio ProHOSP28, mediante un algoritmo creado para guiar por los niveles de PCT, la
terapéutica antimicrobiana en pacientes con infecciones
de vías respiratorias bajas, se reporta que los efectos
adversos secundarios fueron similares en los dos grupos (15.4% [n = 103] versus 18.9% [n = 103], con una
diferencia de 3.5%, IC95%, 7.6 a 0.4%). El tiempo de
exposición a antibióticos en el grupo de la PCT fue menor que en el grupo control en todos los pacientes (5.7
versus 8.7 días, cambio relativo del 34.8%, IC 95%, 40.3
a 28.7%), y en los subgrupos de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (n = 925, 7.2 versus 10.7
días, 32.4%, IC95%, 37.6 a 26.9%), exacerbación de la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (n = 228 2.5
versus 5.1 días, cambio relativo del 50.4%, IC95%, 85.7
a 34.0%) y en bronquitis aguda (n = 151, 1.0 versus 2.8
días; cambio relativo del 65.0%, IC95%, 84.7 a 37.5%).
Los efectos adversos fueron menos frecuentes en el
grupo de la PCT, 19.8 versus 28.1% diferencia de 8.2%;
IC95%, 12.7 a 3.7%), con lo que los autores concluyen
que en pacientes con infecciones de vías respiratorias
bajas, una estrategia guiada por PCT proporciona menos exposición antimicrobiana, menos efectos adversos
asociados a antibiótico y no afecta la evolución de los
pacientes presentando complicaciones en rango similar
a la estrategia estándar.
Una revisión por Cochrane sobre el uso de PCT para
guiar el inicio y duración del tratamiento antimicrobiano
en pacientes con infecciones respiratorias bajas no se
asoció a mayor mortalidad o falla en el tratamiento, se
redujo el tiempo de consumo de antibióticos. Reportan
también la necesidad de más estudios de costo-efectividad en diferentes países y el impacto de esta terapéutica
en la resistencia bacteriana. 29
Actualmente se encuentra en curso el estudio SAPS
(Stop Antibiotics on Guidance of Procalcitonin Study),
un estudio de no inferioridad aleatorizado, muticéntrico,
donde se enrolaran 1,816 pacientes y se compara la
terapéutica antimicrobiana guiada por PCT contra la
terapéutica estándar, en el cual se suspenderá la terapéutica antimicrobiana una vez que los niveles de PCT
disminuyan por debajo del 80% de pico máximo. Se
espera que termine en noviembre del 2013.30,31
Conclusiones
La PCT se ha posicionado como un buen marcador para
la evaluación y seguimiento de enfermos en los que se
sospeche un proceso infeccioso.
La PCT es un biomarcador temprano sensible, pero
en especial especifico en diferentes infecciones principalmente de origen bacteriano. Los escenarios en los
cuales la PCT se ha evaluado son múltiples, pero destacan la discriminación entre la enfermedad inflamatoria y
una complicación infecciosa, monitoreo de la eficacia de
la terapéutica antimicrobiana, la identificación temprana
de sepsis grave, choque séptico y para des-escalar y
suspender los antimicrobianos.
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55
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
CASO CLÍNICO
Cuerpo extraño (cuchillo), asintomático
por ocho años
Foreign body (knife), asymptomatic for eight years
Armando Vargas-Domínguez, Alejandro Rodríguez-Báez, Luis Humberto Ortega-León, Alberto Romero
Resumen
Objetivo: Dar a conocer un caso de cuerpo extraño
(cuchillo) de 16 cm de longitud, asintomático por
ocho años, alojado en el muslo, descubierto por
casualidad en estudio radiográfico.
Sede: Hospital de Tercer Nivel de Atención.
Diseño: Informe de caso clínico.
Descripción del caso: Paciente de 28 años de edad,
ocho años atrás sufrió asalto con arma blanca
mientras estaba montado en motocicleta, sintió
el impacto de un golpe en el muslo, si bien en ese
momento logró escapar en su vehículo. Acudió
a un hospital donde lo revisaron clínicamente,
sin toma de estudios de gabinete; suturaron la
herida, cursó sin complicaciones y sin síntomas.
Ocho años después se dio cuenta del cuerpo
extraño porque le efectuaron placa de muslo por
trauma leve.
Conclusión: Los métodos de diagnóstico efectivos
para detectar un cuerpo extraño son la radiografía simple, ultrasonografía, tomografía axial
computada y resonancia magnética. La falla en
la identificación puede ocasionar complicaciones
al enfermo de tipo infeccioso o lesiones a otras
estructuras anatómicas y pudiera ser causa de
demandas legales.
Abstract
Objective: To inform on the case of a foreign body
(knife) of 16 cm in length, which remained lodged in
the thigh aymptomatically for 8 years, discovered by
chance in a radiographic study.
Setting: Third Level Health Care Hospital.
Design: Case report.
Description of the case: A 28-year-old patient, who
eight years before was attacked with a knife while
mounting a motorcycle. He felt the stabbing in
the thigh, but was able to escape from the site
on his vehicle, and went to a hospital where he
was explored clinically but without any cabinet
studies, the wound was sutured and the patient
coursed without complications nor symptoms.
Eight years later, he became aware of the foreign
body when he had an X-ray taken of the thigh due
to a slight trauma.
Conclusion: Ef fective diagnostic methods to
detect a foreign body are simple radiography,
ultrasonography, CAT and MR imaging. Failure
in identification can cause complications in the
patient, either infectious ones or injuries to other
anatomic structures, and could be a cause for
liability demands.
Palabras clave: Cuerpo extraño, lesión por cuchillo,
lesión asintomática.
Cir Gen 2013;35:56-58
Key words: Foreign body, knife injury, asymptomatic
injury.
Cir Gen 2013;35:56-58
www.medigraphic.org.mx
Servicio de Cirugía General, Hospital General de México O.D.
Recibido para publicación: 6 junio 2010
Aceptado para publicación: 10 enero 2011
Dr. Armando Vargas-Domínguez
Gelati Núm. 33, despacho 101
Col: San Miguel Chapultepec
Del: Miguel Hidalgo, México D.F. 11850
Tels: (55) 55 16 14 01 044 55 54 05 01 51
E-mail: [email protected]
Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/cirujanogeneral
56
Cirujano General
Cuerpo extraño
Introducción
El propósito de este informe es comunicar acerca de
un paciente con cuerpo extraño (cuchillo) ubicado en el
muslo, durante ocho años, sin provocar síntomas.
Los objetos extraños pueden ser ingeridos, insertados
en algún miembro o en cavidades del cuerpo, ya sea por
trauma o iatrogenia; a veces no dan síntomas, en otras
ocasiones provocan hemorragia, absceso, septicemia,
migran a posición lejana o lesionan órganos vitales.1 El
médico puede pasar por alto el diagnóstico, entonces el
ente adquiere la potencialidad de causar complicaciones
y suele ser motivo de demanda legal.2 Se consideró trascendente publicar este caso porque es un caso raro, se
efectuó indagación para detectar pacientes con cuerpo
extraño asintomático, por arma blanca, sin encontrar
ninguno publicado en los últimos cinco años en US National Library of Medicine, PubMed, Medline, Artemisa,
Science Citation Index, Journal Citation Reports y Lilacs.
Informe del caso
Paciente masculino de 28 años de edad, de oficio
mensajero, repartidor de mercancía; usa motocicleta
para desarrollar sus labores, con antecedente de haber
sufrido caída de la moto pocos días atrás, por lo cual le
tomaron radiografías en clínica privada, por ese motivo
acude al Hospital General de México con placa simple
de miembro inferior, donde se observa hoja de cuchillo
metálico ubicado en muslo (Figura 1).
Al interrogarlo en forma intencionada, revela que ocho
años atrás, mientras circulaba en su motocicleta, tuvo un
intento de asalto por parte de dos personas; uno de ellos
portador de arma blanca lo hirió en el muslo, pero logró
escapar siempre montado en su vehículo. De inmediato
se dirigió a un hospital donde fue atendido por un médico, quien le efectuó revisión clínica y suturó la herida.
La hemorragia fue mínima, recibió medicamentos no
especificados, le retiraron las suturas 10 días después,
no estuvo hospitalizado, no sintió dolor, ni alguna otra
sintomatología en los ocho años transcurridos.
En el año 2009 le toman radiografía simple de muslo
por caída leve, donde se observa la hoja de cuchillo
ubicada en muslo, el enfermo solicita la resolución del
cuadro.
Se decide programarlo para cirugía electiva por los
siguientes motivos: 1. Solicitud del paciente de retiro del
cuerpo extraño. 2. Ubicación del cuchillo con la punta
dirigida hacia los vasos femorales, con la posibilidad
de lesión de esos elementos anatómicos por desplazamiento espontáneo del cuchillo o por nuevo trauma en
muslo. 3. Por el efecto psicológico sobre el enfermo y
los familiares.
La intervención quirúrgica se efectuó en el quirófano
central con auxilio de radiología transoperatoria, para
observar la ubicación del objeto metálico. Se logró la
extracción sin complicaciones, con casi nulo sangrado
(Figuras 2 y 3). La evolución postoperatoria fue sin
eventos adversos. Después de dos meses el operado
se encuentra sin molestias.
Discusión
El presente informe se considera importante en varios
sentidos. En primer lugar, por la falta de diagnóstico de
un objeto tan grande, aun cuando asistió en busca de
Fig. 2. Extracción de cuerpo extraño identificado.
www.medigraphic.org.mx
Fig. 1. Imagen
radiológica
que demuestra el cuerpo
extraño.
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
Fig. 3. Hoja de cuchillo extraída.
57
Dr. Vargas-Domínguez
ayuda a un hospital. En segundo lugar, por permanecer
asintomático durante ocho años, sin evidencia de infección o dolor al movimiento muscular. En tercer lugar, por
no ocurrir desplazamiento de cuchillo ubicado en una
zona de amplio movimiento muscular, con la punta cerca
del paquete vasculonervioso del muslo.
La identificación de los cuerpos extraños es parte
importante del diagnóstico en servicios de urgencias
traumatológicas por la posibilidad de complicaciones
infecciosas como celulitis, abscesos, tétanos, fascitis
necrotizante, osteomielitis por gérmenes presentes en la
piel o el objeto incrustado. Daño vascular o de trayectos
de nervios y retardo en la cicatrización de la herida 2.
La falla en la detección de un cuerpo extraño es la
segunda causa de demanda por mala práctica en departamentos de urgencias en EUA.2
Los estudios útiles son la radiografía simple, muy útil
para detectar metales, a excepción del aluminio que
por sus propiedades requiere búsqueda especial por
el radiólogo.3
También con cierta facilidad puede ser divisado el
cristal y la grava, en cambio la madera sólo se descubre
en 15%, su principal deficiencia es en los productos
vegetales o plásticos.4,5 Se recomienda plasmar dos
placas en diferentes planos.
Otros estudios eficaces son la ultrasonografía, la
tomografía computada TAC y la resonancia magnética.
La ultrasonografía puede alcanzar hasta 100% de sensibilidad6, aun con la presencia de gas en tejidos blandos.
La tomografía depende de la absorción de los rayos
X, similar a la placa simple, pero con superioridad para
detectar piezas de menor tamaño; la desventaja es el
costo elevado y la mayor cantidad de radiación.
La resonancia magnética es muy útil en la visualización de tejidos blandos; tiene el inconveniente de la
interferencia con objetos metálicos, se emplea poco por
su elevado costo.
Con respecto a la carencia de sintomatología en
casos de cuerpo extraño de gran tamaño, son raros
los casos publicados. Se ha informado de una bala en
el seno frontal que permaneció sin molestias por cinco
años.7 A veces se dificulta encontrar el objeto causal
de la enfermedad, como ocurrió en una paciente con
inflamación del labio, por periodo de 30 años, con salida
constante de material purulento, resistente a diversos
tratamientos con antibióticos, estudiado con amplitud,
pero sólo hasta tres décadas después pudieron detectar
la etiología por cuerpo extraño.8
Este caso es instructivo por la falla del diagnóstico
inicial debido a no haber efectuado estudio radiográfico,
por esta omisión se expuso al enfermo a migración del
Este documento es elaborado por Medigraphic
arma blanca con lesión de otras estructuras anatómicas,
además el médico se arriesgó a demanda legal.
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
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Hunter TB, Taljanovic MS. Foreign bodies. Radiographics.
2003; 23: 731-757.
Sheperd M, Lee J, McGahon MC. Diagnostic modalities for
the detection of soft tissue foreign bodies. Adv Emerg Nurs
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Valente JH, Lemke T, Ridlen M, Ritter D, Clyne B, Reynert SE.
Aluminium foreign bodies: do they show up on x ray? Emerg
Radiol. 2005; 12: 30-33.
Macilquham M, Riley RG, Grossberg P. Identifying lost surgical
needles using radiographic techniques. AORN J. 2003; 78: 73-78.
Blankenship RB, Baker T. Imaging modalities in wounds and
superficial skin infections. Emerg Med Clin North Am. 2007;
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Agarwal AK, Passey JC, Ashwani S. CFS leak following extraction of a long-standing fronto orbital bullet: a case report.
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Patel H, Bhatia L, McQueen G, Moorman J. Persistent upper
lip swelling caused by foreign body infection: a case report.
South Med J. 2008; 101: 65l-653.
www.medigraphic.org.mx
58
Cirujano General
Cirujano
General Vol.
1 - 2013
Instrucciones
para35losNúm.
autores
Instrucciones para los autores
En este número de la revista aparecen de manera detallada los
requisitos del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Sugerimos a los autores su lectura y hacer las modificaciones
necesarias, antes de remitirlos a publicación.
Cirujano General es la publicación oficial de la Asociación
Mexicana de Cirugía General, A.C., fundada en 1973. Se publica
trimestralmente y en ella se aceptan artículos originales relacionados
con la cirugía general y ciencias afines.
Todos los trabajos que se reciban deberán ser evaluados y aprobados por el Comité Editorial (revisión por pares). La revista acepta
originales en español e inglés, provenientes de México y el extranjero, tanto de miembros de la Asociación como de aquéllos que no lo
sean; dichos artículos deberán ajustarse a las reglas gramaticales de
ambas lenguas, empleando términos científicos y técnicos aceptados
comúnmente.
Los autores que envíen artículos a Cirujano General deberán ajustarse a las Instrucciones para los Autores que más adelante se detalla y
que están de acuerdo con los «Requisitos uniformes para manuscritos
que se proponen para publicación en revistas biomédicas» (Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals),
elaborado y publicado en 1997 por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committe of Medical Journal
Editors), al cual está suscrito Cirujano General.
Preparación del manuscrito
Mecanografié o imprima el manuscrito sobre papel bond blanco, 215 x
280 mm (tamaño carta), con márgenes de por lo menos 25 mm. Mecanografié o imprima en una sola cara del papel. Use doble espacio en todo
el manuscrito, incluyendo la página del título, el resumen, el texto, los
reconocimientos, las referencias, los cuadros y las leyendas de las ilustraciones. Numere las páginas consecutivamente, empezando con la página
del titulo. Coloque el número de la página en la esquina superior derecha
de cada hoja, en la esquina superior izquierda anote el primer apellido del
autor, seguido de las iniciales del segundo apellido y del nombre.
Página del título
La página del título debe incluir: a) el título del artículo, el cual debe
ser conciso pero informativo; b) los nombres completos de los autores
con el grado académico más elevado y la institución de afiliación; c)
nombre del(os) departamento(s) e institución(es) a quien deba atribuírsele el trabajo; d) renuncias expresas, si las hay; e) nombre y dirección
del autor responsable de la correspondencia referente al manuscrito;
f) nombre y dirección del autor a quien deba solicitarse los sobretiros
(separatas) o una declaración de que no habrá sobretiros disponibles; g)
fuente(s) de apoyo(s) ya sean en forma de donativo, equipo, fármacos,
o todos éstos; h) un título corto para el encabezado no mayor de 40
caracteres (contando letras y espacios) que debe colocarse en la parte
inferior de la página e identificarse como tal.
Autoría
Todas las personas mencionadas como autores deben calificar para ello,
no deben ser más de seis. El orden de los autores debe ser una decisión
conjunta de todos los coautores. Cada coautor debe haber participado
lo suficiente en el trabajo como para asumir la responsabilidad pública
del contenido. La autoría debe basarse únicamente en contribuciones
substanciales, a) al concepto y diseño, o al análisis o interpretación de
datos; b) a escribir el artículo o a su revisión crítica con un alto contenido intelectual; y e) a la aprobación final de la versión a ser publicada.
Deben cumplirse las tres condiciones para poder justificar la autoría.
La simple participación en la obtención de apoyos o de los datos no
justifica la autoría. La supervisión general del grupo de investigación
tampoco justifica la autoría. Cualquier parte de un artículo que sea
crítica para las conclusiones más importantes debe ser responsabilidad
de por lo menos uno de los autores. Los editores pueden requerir de
los autores que justifiquen la designación de autoría.
Cada vez, es mayor el número de pruebas multicéntricas que se
atribuyen a un grupo corporativo de autores. Todos los miembros de
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
un grupo, considerados como autores, deben cumplir con los criterios
de autoría definidos en los Requisitos Uniformes. Los miembros del
grupo que no cumplan con estos criterios deben ser mencionados,
con su permiso, ya sea bajo agradecimientos o en un apéndice (ver
Reconocimientos).
Resumen y palabras clave
La segunda página debe incluir un resumen estructurado no mayor
de 250 palabras en español e inglés, para los artículos originales
y los casos clínicos; el autor debe organizar la información del
resumen en la siguiente forma: a) Objetivo; La cuestión exacta de
lo que trata su artículo; b) Diseño: El diseño básico de su estudio;
e) Sitio: La localización y nivel clínico donde lo realizó; d) Pacientes o participantes: La forma en que fueron seleccionados, y el
número de pacientes o participantes que iniciaron y completaron
la investigación; e) Tipo de tratamiento o intervención: Describir
el tratamiento o intervención exacta; f) Conclusión(es): Las principales, incluyendo las aplicaciones clínicas resultantes. Para los
artículos de Revisión el resumen estructurado debe organizarse
de la siguiente manera: a) Propósito: El objetivo principal de la
revisión; b) Obtención de los datos; resumen sucinto de la forma
en que se obtuvo la información; c) Selección de los estudios: El
número de los estudios (artículos) seleccionados para la revisión,
cómo y por qué lo fueron; d) Extracción de los datos: Método
empleado para obtener los datos del resumen y cómo fueron
organizados; e) Resultados de la síntesis de los datos: Los principales; f) Conclusiones: Las principales, incluyendo su aplicación
potencial y la necesidad de nuevas investigaciones sobre el tema.
A continuación proporcione, e identifique como tales, 3 a 5 palabras clave o frases cortas que faciliten la «indización» cruzada del
artículo y que puedan publicarse con el resumen. Utilice los términos
que aparecen en la lista de «Medical Subject Headings» (MeSH) del
Index Medicus para el Abstract, para el resumen en español debe
consultarse el índice de
Descriptores de Ciencias de la Salud (DECS) del índice Bibliomex
Salud.
Texto
El texto de los artículos originales o experimentales se divide en las
siguientes secciones:
Introducción. En ella indique el propósito del artículo, resuma los
fundamentos del estudio, proporcione sólo las referencias estrictamente
pertinentes y no haga una revisión extensa del artículo. No incluya
datos o conclusiones del trabajo que está siendo descrito.
Material y métodos: Describa claramente el método de selección
usado para los sujetos de observación o experimentales (pacientes
o animales de laboratorio, incluyendo los controles). Describa los
métodos, aparatos (nombre y dirección del fabricante en paréntesis) y
procedimientos con suficientes detalles de tal manera que otros puedan
reproducir los resultados. Proporcione las referencias de los métodos ya establecidos, incluyendo los estadísticos (ver más adelante);
proporcione las referencias y una breve descripción de los métodos
que ya han sido publicados pero que no son muy conocidos, describa
los métodos que sean nuevos o aquellos que hayan sido modificados
sustancialmente, proporcione las razones de su uso, y evalúe sus limitaciones. Identifique con precisión todos los fármacos o sustancias
químicas empleadas, incluyendo el nombre genérico, la dosis y la vía
de administración.
Ética. Al informar sobre experimentos hechos en sujetos humanos indique si los procedimientos utilizados fueron acordes a
las normas éticas establecidas por el comité de ética encargado de
dictaminar sobre la experimentación en seres humanos (regional o
institucional), o con las normas establecidas en la Declaración de
Helsinki en 1975, y revisadas en 1983, o el acuerdo al respecto,
de la Secretaría del Gobierno mexicano, publicado en el Diario
Oficial del día martes 26 de enero de 1982, páginas 16 y 17. No use
los nombres o iniciales de los pacientes, o número del hospital, en
59
Instrucciones para los autores
especial en el material de ilustración. Al describir experimentos en
animales indique si se siguieron los lineamientos establecidos por la
institución o por el Consejo Nacional de Investigación, o cualquier
ley nacional sobre el cuidado y uso de animales de laboratorio.
Normatividad para publicación de casos clínicos
1. Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación
previa en Cirujano General.
2. Que se trate de un padecimiento de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presentación, de diagnóstico o de tratamiento.
3. Que represente dificultad diagnóstica y/o terapéutica.
4. Que la revisión bibliográfica abarque los últimos 5 años de la
literatura nacional e internacional.
5. De no encontrar antecedentes bibliográficos en la literatura nacional,
citar las fuentes consultadas (índices y/o bases de datos).
Estadística. Describa los métodos estadísticos utilizados con suficiente detalle que le permitan a un lector conocer el tema, que tenga
acceso a los datos principales, verificar los resultados descritos. Cuando
sea posible cuantifique los hallazgos y preséntelos con indicadores
adecuados de margen de error o de incertidumbre (tales como intervalos
de confianza). Evite apoyarse exclusivamente en pruebas estadísticas
de hipótesis, tales como el uso de P, que no proporcione suficiente
información cuantitativa. Discuta la elegibilidad de los sujetos experimentales e indique si fueron elegidos al azar o no. Describa los métodos y los resultados positivos obtenidos con pruebas «doble ciego».
Informe sobre las complicaciones del tratamiento que hayan surgido.
Proporcione el número de observaciones (por ejemplo, la deserción
de pacientes en pruebas clínicas). Las referencias hechas al diseño del
estudio o a los métodos estadísticos deben aludir preferiblemente a
trabajos clásicos (indicando el número de páginas) y no a los trabajos
originales y donde se publicaron originalmente. Especifique cualquier
programa de computación de uso general que haya empleado. Incluya
una descripción general de los métodos estadísticos en la sección de
métodos. Al resumir los datos, en la sección de resultados, especifique
los métodos estadísticos necesarios para explicar el argumento del
trabajo y darle soporte. Haga uso de gráficas en lugar de cuadros con
numerosos datos, no duplique los datos en gráficas y cuadros.
Evite el uso no técnico de términos técnicos de estadística, tales
como «el azar», «normal», «significativo», «correlaciones» y «muestras». Defina los términos estadísticos, las abreviaturas y los símbolos.
Resultados. Presente sus resultados en una secuencia lógica, tanto
en el texto como en los cuadros e ilustraciones. No repita en el texto
los datos presentados en los cuadros o ilustraciones, enfatice o resuma
sólo las observaciones importantes.
Discusión. Enfatice los aspectos nuevos o importantes del estudio
y las conclusiones que puedan sacarse de ello. No repita en detalle
los datos y otra información dada en introducción o en los resultados. Incluya en la discusión las implicaciones de los hallazgos y sus
limitaciones, incluyendo implicaciones para futuras investigaciones.
Relacione las observaciones con otros estudios relevantes. Concatene
las conclusiones con los objetivos del estudio, pero evite declaraciones
no calificadas o conclusiones que no estén completamente apoyadas
en los datos obtenidos. Evite reclamar prioridad y aludir a trabajos
que no han sido terminados. Establezca nuevas hipótesis cuando se
justifiquen, pero claramente indique su calidad hipotética.
Pueden incluirse recomendaciones cuando vengan al caso.
Los casos clínicos comprenderán las siguientes secciones: breve
introducción en la que se exponga los antecedentes y la trascendencia
del caso, descripción del caso en cuestión con apoyos para-clínicos,
discusión y conclusión.
Referencias
Numere las referencias en forma consecutiva según el orden de
aparición en el texto. Identifique las referencias en el texto, cuadro y leyendas de las ilustraciones mediante números arábigos,
medio espacio arriba de la línea del texto. Las referencias que sólo
sean citadas en los cuadros o en las leyendas de las ilustraciones
deberán numerarse de acuerdo a la secuencia establecida por la
primera identificación en el texto del cuadro o figura en particular.
60
Los títulos de las revistas deben abreviarse de acuerdo al Index
Medicus, publicado por la U.S. National Library of Medicine, para
ello consulte la lista de revistas indizadas en dicha publicación y
que se edita anualmente en el número de enero de Index Medicus.
Evite el uso de resúmenes con referencias; las «observaciones no
publicadas» y «las comunicaciones personales» no pueden usarse
como referencia. Aunque las referencias a comunicaciones escritas,
no orales, pueden ser incluidas en el texto dentro de los paréntesis.
Pueden incluirse en las referencias los trabajos aceptados, pero
aún sin publicar, identifique la revista agregando «en prensa». La
información de manuscritos enviados pero aún no aceptados para
publicación deberá ser citada en el texto como «observaciones no
publicadas» en paréntesis. Enliste a todos los autores del artículo si
su número no excede de seis, si son siete o más únicamente enliste
a los seis primeros y anote la expresión «et al» al final del sexto.
1. Cuando se trate de autores anglosajones, o de otro idioma que
no sea el español, se estructurará así: Apellido completo, seguido
de las iniciales, en mayúsculas, del nombre propio de cada uno de
los autores. Titulo del artículo, respetando el idioma original sin
traducirlo, Nombre de la revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ello. Año; volumen; página inicialpágina
final, Ej. Murray JE, Merrill JP, Harrison JH: Kidney transplantation between seven pairs of identical twins. Ann Surg
1958; 148: 343-59.
2. Cuando sean autores latinos, se hará de la siguiente forma: Primero y segundo apellidos escritos en forma completa, seguido de
la(s) inicial(es) del nombre(es), Título del artículo, Nombre de la
revista empleando la abreviatura internacional aceptada para ella,
Año; volumen; página inicial-página final; Ej. Tapia Jurado J,
Murguía Corral R, García Correa G, Villazón Salum S, Arringa
Díaz G, Ramírez Arellano AL, et al. Intestino corto. Experiencia
y tratamiento médico quirúrgico actual. Cir Gen 1997; 19: 20-6.
3. Cuando los autores sean latinos y su primer apellido esté unido
al segundo mediante un guión, no suprimir éste al redactar la
cita; Ej. López-Neblina F, Páez-Rollys AJ, García-Criado
FJ, Misawa J, Toledo-Pereyra LH. El óxido nítrico exógeno
previene el rodamiento y la adhesión leucocitaria en isquemia
mesentérica en la rata. Cir Gen 1995; 17: 90-3.
Cuando el artículo está escrito en otro idioma, debe mantenerse
su escritura en el idioma original, sin traducir el título, si la referencia
no fue consultada personalmente, sino tomada de otro artículo o un
libro debe indicarse la fuente, por ejemplo: Hirschprung H, Stuhltragheit Neugeborener in Folge von Dilation und Hypertrophic des
Colon. Jahrb Kindech 1888; 27:1. Citado en: Martin LW, Torres AM.
Enfermedad de Hirschprung. Clin Quir NA 1985; 5: 1205-14. Si la
referencia proviene de un libro el orden de la cita será el siguiente:
Apellido del primer autor seguido de sus iniciales correspondientes
a su segundo apellido y su nombre, título del libro y subtítulos si los
hubiere, número de edición, casa editorial, ciudad, año y página inicial.
Por ejemplo: Velázquez JL. Redacción del escrito médico. 2a, edición, Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México Federico
Gómez, México, D.F., 1989. Cuando se trate de un capítulo de libro,
la referencia debe organizarse de la siguiente forma: Apellido completo
del autor, seguido por las iniciales del segundo apellido y el nombre,
título del capítulo. Nombre(s) del autor(es) del libro citado, título de
éste, número de edición, editorial, ciudad, año y página inicial. Un
ejemplo sería el siguiente: Vargas VF, Causalidad y factor de riego.
En: Altamirano ML, Cano VF. Epidemiología clínica. Facultad
de Medicina, UNAM, México, D.F., 1989, 109.
Cuadros
Mecanografíe o imprima cada cuadro a doble espacio en hojas separadas. No envíe los cuadros como fotografías. Numere los cuadros en
forma consecutiva de acuerdo a su aparición en el texto y provea cada
cuadro con un título breve. Las explicaciones deberán ir como pie de
cuadro y no en el encabezado. Explique en forma de pies de cuadros
todas las abreviaturas que no sean de uso común. Para los pies de
cuadro utilice los siguientes símbolos. *, +, $, &, **, ++.
Identifique las medidas estadísticas de las variaciones tales como
desviación estándar y error estándar de la media. No use líneas horizontales o verticales. Asegúrese de que cada cuadro sea citado en
Cirujano General
Instrucciones para los autores
el texto y numere progresivamente los cuadros empleando para ellos
números romanos.
Figuras e ilustraciones
Las figuras deben ser realizadas y fotografiadas profesionalmente:
las leyendas o letreros hechos a mano no se aceptan. En lugar de los
originales de los dibujos, radiografías o de cualquier otro material,
envíe impresiones nítidas, en blanco y negro sobre papel brillante,
de aproximadamente 127 x 173 mm, pero no mayores de 203 x 254
mm. Las letras, números y símbolos deben ser claros y distribuidos
uniformemente y de tamaño suficiente para que al ser reducidos
para su publicación sean aún legibles. Los títulos y las explicaciones
detalladas deben ir en las leyendas de las ilustraciones, no en las
ilustraciones en sí. Numere en orden progresivo de aparición en el
texto cada figura, utilizando para ellos números arábigos. Cada figura
debe identificarse en el reverso con el número de la figura, el nombre
del autor, la fecha que indique la parte superior de la fotografía: todo
ello en la etiqueta autoadherible que se aplicará en el reverso de la
fotografía, por lo tanto, no escriba en el reverso de las fotografías,
ni las raye o arrugue usando clips. No doble las figuras ni las monte
en un cartón o cartulina, deposítelas en un sobre, mismo que identificará con el nombre completo del autor. Si se emplean fotografías
de personas, éstas no deben ser identificadas o debe acompañarse
del permiso por escrito para que la fotografía sea usada. Si la figura
ha sido publicada, reconozca la fuente original y acompáñela del
permiso escrito del poseedor del derecho para reproducir el material.
Las fotografías a color solamente serán aceptadas si el autor cubre
el costo de impresión en la revista. La revista únicamente acepta un
máximo de seis (6) fotografías por artículo.
El texto explicativo de cada figura debe anotarse en una hoja por
separado, señalando claramente a que figura corresponde cada leyenda.
Cuando use símbolos, flechas, números o letras para identificar partes
de la ilustración, identifique cada una de las marcas y explíquelas
en el texto de la leyenda. Aclare la escala interna e identifique los
métodos de tinción utilizados en las micrografías, éstas deben llevar
sus marcadores internos.
Consentimiento para tomar y publicar fotografías clínicas
Paciente o sujeto: (nombre, con letra de molde o a máquina)
Lugar: (con letra de molde o a máquina)
Por medio de la presente autorizo «Nombre de la Institución»
para que permita que «Nombre de Fotógrafo»: (con letra de
molde o a máquina) y/o Nombre del médico o investigador:
(con letra de molde o a máquina) me fotografíe en relación con
mi presencia en esta unidad médica/educativa/de investigación
propiedad de u operada por «Nombre de la Institución» y doy
mi consentimiento para:
[a]que los negativos o impresiones de estas fotografías puedan ser
vistas por otros con el fin de promover mi propia salud y bienestar,
para propósitos de diagnósticos, tratamiento, o registros médicos, o
en el interés del conocimiento médico o científico, de la educación
o de la investigación.
[b]que, a juicio de este médico o investigador, si la investigación, el
conocimiento, la educación, o la ciencia se benefician de su uso,
las fotografías y la información relacionada conmigo pueda ser
publicada o re-publicada ya sea por separado o en conexión de
una con la otra, en revistas o libros científicos ya sea por medios
convencionales o electrónicos, o puedan ser exhibidas como parte
de informes científicos, o puedan ser usadas para cualquier otro
propósito que este médico o investigador considere apropiado,
bajo el entendido de que cualquier publicación tal o uso involucre
el mejor esfuerzo para enmascarar mi identidad y no podré ser
identificado por mi nombre.
Mediante el presente libero de toda responsabilidad a «nombre de la
institución» y a todos sus agentes, asistentes, empleados, ya sea en su
capacidad individual o por razones de su relación con «nombre de la
institución» y renuncio a entablar quejas o demandas, así como por
parte de cualesquiera otras personas que actúen en mi nombre o a
Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
nombre de mi patrimonio o que puedan tener algo en contra de «nombre
de la institución» o contra cualesquiera o todas las personas mencionadas anteriormente o sus sucesores basado en el consentimiento de
permisos concedido aquí.
Fecha: (letra de molde o a máquina)
Firma: (pacientes o sujetos) (espacio para la firma) (escriba el nombre
con letra de molde o a máquina).
Firma (testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre con letra de
molde o a máquina).
Consentimiento a nombre de un menor:
Yo (nosotros) certifico (amos) que soy (somos) el (los) padre (s) o la
(s) legalmente designada (s) como el (los) mentor (es) del que suscribe
este instrumento, un menor, y que Yo (nosotros) también doy (damos)
mi (nuestro) consentimiento y doy (damos) mi (nuestra) autorización
de acuerdo al contenido de este instrumento.
Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en
letra de molde o a máquina)
Firma (Padre o Mentor) (espacio para la firma) (escriba el nombre en
letra de molde o a máquina)
Firma (Testigo) (espacio para la firma) (escriba el nombre en letra de
molde o a máquina)
Unidades de medición
Las medidas de longitud, altura, peso y volumen deben especificarse
en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en sus múltiples
decimales. La temperatura debe indicarse en grados Celsius, las presiones sanguíneas en milímetros de mercurio. Todas las mediciones
hematológicas o de química clínica deben expresarse en el sistema
métrico del sistema internacional de unidades («SI Units»), para mayores informes consulta el artículo: Young DS. Implementation of SI
Units for Clinical Laboratory Data. Style Specifications and Conversion
Tables. Ann Intern Med 1987; 106: 114-29.
Abreviaturas y símbolos
Utilice sólo las abreviaturas de uso común. Evite el uso de abreviaturas
en el título y en el resumen. El término completo que se representa con
la abreviatura debe anteceder a ésta cuando se mencione por primera
vez en el texto, excepto que sea una unidad de medida estándar.
Envíos de manuscritos para publicación
El autor deberá enviar un original y dos copias del manuscrito, de las
fotografías e ilustraciones, deberá enviar un solo juego, este material
deberá ser enviado en un sobre de papel manila, protegiéndolo con
cartón, para evitar que se doblen las figuras durante el manejo por el
correo.
El manuscrito debe enviarse acompañado de una carta firmada por
todos los coautores. Ésta debe incluir: a) información respecto a
una publicación previa o por duplicado, o el envío de otra revista
del trabajo o algunas de sus partes; b) la declaración respecto al
apoyo financiero o cualquiera otra relación que pueda llevar a un
conflicto de intereses; c) una declaración de que el nuanuscrito ha
sido leído y aprobado por todos los coautores, que se han cumplido
con los requisitos de autoría citados previamente, y que cada coautor considera que el manuscrito representa un trabajo honesto; y d)
el nombre, dirección, número de teléfono y correo electrónico del
autor responsable de la correspondencia, quien será el encargado
de comunicarse con los demás autores con respecto a revisiones y
aceptación final de las pruebas.
Manuscrito e imágenes en disquetes y CD-ROM
Se aceptarán manuscritos en disquetes cuando hayan sido procesados
en computadora en programa Word y ASCII, al enviar los disquetes
los autores deberán: a) incluir una impresión de la versión en disquete;
b) enviar en el disquete solamente la última versión del manuscrito;
c) identificar claramente el nombre del archivo correspondiente; d)
etiquetar el disquete con el formato del archivo y el correspondiente
al manuscrito, y e) proporcionar la información correspondiente
al hadware y software utilizados. Se aceptan trabajos enviados por
correo electrónico.
61
Instrucciones para los autores
Especificaciones de fotos enviadas en disquetes y CD-ROM
Requisitos para cartas al editor
1. Si la fotografía es tamaño postal o mayor escanear al 200% y con
resolución de 150 dpi.
2. Si se escanea una diapositiva o fotografía menor a tamaño postal
debe ser al 300% y con resolución de 300 dpi.
3. Si incluyen textos que éstos sean legibles y si hay flechas o líneas
que estén nítidas.
4. La extensión de los archivos debe ser JPG.
1. Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos los dos últimos
números.
2. No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo.
3. Deberá tener una extensión máxima de 2 a 4 hojas, tamaño carta,
a doble espacio; si se acompaña de referencias, éstas no excederán
un total de cinco.
4. Debe acompañarse de un documento en el que el autor se responsabilice del contenido de la carta y autorice al editor a publicarla.
5. El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo
de: El espacio disponible, respeto a terceras personas, apego a
la ética profesional y consonancia con la política editorial de la
revista.
6. Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa
del remitente.
Reconocimientos
En una hoja por separado el autor mencionará a qué personas o instituciones reconoce por el apoyo prestado o proporcionado, especificando:
a) las contribuciones que deben ser reconocidas pero que no justifican
una autoría, tales como el apoyo proporcionado por el jefe del departamento; b) reconocimiento al trabajo técnico; c) reconocimiento al
apoyo financiero y material, especificando la naturaleza del apoyo;
d) las relaciones financieras que puedan representar un conflicto de
intereses.
Las personas que han contribuido intelectualmente al artículo pero
cuyas contribuciones no ameriten autoría pueden ser mencionadas
describiendo las funciones que hayan realizado, por ejemplo: «asesor
científico», «revisión crítica del protocolo de estudio», «recolección
de datos», o «participación en estudios clínicos». Estas personas deben haber dado su consentimiento para ser nombradas y los autores
son los responsable de obtener el permiso por escrito de las personas
citadas en los agradecimientos, ya que los lectores pueden inferir su
aprobación de los resultados y conclusiones, dicho permiso por escrito
debe enviarse con el manuscrito al editor.
CIRUJANO GENERAL. Cuenta con las siguientes secciones, cuya
extensión en paginas se señala entre paréntesis: Artículos originales
(entre 12 y 16 páginas tamaño carta a doble espacio); artículos de
revisión (entre 10 y 12 páginas); casos clínicos (entre 8 y 10 páginas); editorial (entre 4 y 6 páginas); historia de la cirugía (entre 8
y 10 páginas); técnica quirúrgica o como lo hago yo (entre 8 ó 10
páginas) resúmenes selectos de la bibliografía (2 páginas); los libros
de cirugía y la referencia histórica (entre 2 y 4 páginas), cartas al
editor (2 a 4 páginas).
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Los trabajos deben enviarse a:
Cirujano General (Editor)
Calz. General Anaya No. 330
Col. Del Carmen Coyoacán
04100 México, D.F.
Tels. 5658-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17 Fax: 5658-21-93
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Todos los trabajos recibidos y publicados pasan a ser propiedad
de la revista, por lo tanto queda prohibida su reproducción total o
parcial, conforme a la ley, sin la autorización escrita del Editor.
Para información adicional en relación con los Requisitos Uniformes para el envío de manuscrito, remitimos a los autores a las
siguientes publicaciones: Uniforn Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journal, and supplemental statements from
the International Committe of Medical Journal Editors, Secretariat
Office, American Collage of Physicians, Independence Mall West,
Sixth Strect at Race. Philadelphia, PA 19106-1572-Atn: Kathleen
Case. Ann Intern Med. 1 de enero de 1993, Vol, 118, número 1:1-8,
y N Engl J Med 1991; 324: 424-8.
Cirujano General
Cirujano General Vol. 35 Núm. 1 - 2013
Requisitos para cartas al editor
1.
Su contenido deberá referirse a un artículo publicado en Cirujano General en fecha reciente, cuando menos
los dos últimos números.
2.
No deberá duplicar información ya publicada o próxima a serlo.
3.
Deberá tener una extensión máxima de 2 a 4 hojas, tamaño carta, a doble espacio; si se
acompaña de referencias, éstas no excederán un total de cinco.
4.
Debe acompañarse de un documento en el que el autor se responsabilice del contenido de la
carta y autorice al editor a publicarla.
5.
El editor se reserva el derecho de publicar la carta dependiendo de: El espacio disponible,
respeto a terceras personas, apego a la ética profesional y consonancia con la política
editorial de la revista.
6.
Los textos no publicados se devolverán sólo a petición expresa del remitente.
Normatividad para publicación de casos clínicos
1.
Que el tema del caso clínico no haya sido motivo de publicación previa en Cirujano General.
2.
Que se trate de un padecimiento autóctono o de baja frecuencia, que explore aspectos novedosos de presentación, de diagnóstico o de tratamiento.
3.
Que represente dificultad diagnóstica y/o terapéutica.
4.
Que la revisión bibliográfica abarque los últimos 5 años de la literatura nacional e internacional.
5.
De no encontrar antecedentes bibliográficos en la literatura nacional, citar las fuentes consultadas (índices
y/o bases de datos).
Enviar correspondencia al editor de la revista
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.
Calz. General Anaya No. 330 Col. Del Carmen Coyoacán, 04100, México, D.F.
Tels. 5558-24-31, 5658-22-63, 5658-24-17, 5658-24-92 Fax: 5658-21-93
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Volumen 35, Núm. 1 Enero-Marzo 2013
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