1. Healthcare

FORM-P-IR-001
Instituto Universitario
de Tecnología de
Administración Industrial
Extensión – Puerto la Cruz
IUTA
FOTO
INSCRIPCIÓN DE PASANTÍAS REGULAR
Apellidos:
C.I. N°:
Dirección:
Especialidad:
Índice Académico
N° de Créditos por Cursar:
DATOS PERSONALES
Nombres:
Fecha Nac.:
/
/
Edad:
Teléfono:
DATOS ACADÉMICOS
Semestre en Curso:
N° de Créditos Cursados:
Turno: Diurno_____ Nocturno_____
TRABAJO ACTUAL
Nombre de la Empresa:
Teléfono:
Dirección:
Cargo Desempeñado
Nombre del Jefe Inmediato:
Trabaja en el área de su especialización: Si___ No____ Teléfono:
Tiempo de Servicio Laboral: ____Años / ____Meses
Año de Ingreso:
Puede realizar Pasantías en la empresa: Si____ No____ En caso de ser
negativo : Obtendría
permiso por 9
Semanas: Si__ No___
DESCRIPCIÓN DE LAS FUNCIONES QUE DESEMPEÑA
SOLO PARA USO DE LA COORDINACIÓN DE PASANTÍAS DEL IUTA.
Nombre de la Empresa:
Teléfono:
Dirección:
Tutor Industrial:
Tutor Académico:
Fecha de inicio de las Pasantias:
Observaciones: