Boletín de Inscripción (Word)

A CUMPLIMENTAR POR LA ORGANIZACIÓN
Comité Organizador:
ESCUDERIA LA PALMA ISLA BONITA
FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN
C7 Cuesta de San José, 7 - 38711 – Breña Baja – La Palma
Teléfono.: 609 976 564 – Fax.:922 43 43 79 (enviar en horario Laboral)
Fecha
Nº Entrada
Grupo
Clase
NÚMERO
Hora
E_mail: escuderialapalma@gmail.com
ENVIAR POR FAX AL: 922 43 43 79 en horario laboral o E-mail.: escuderialapalma@gmail.com
DATOS PERSONALES
DERECHOS de INSCRIPCIÓN
GENERAL
PILOTO
CONCURSANTE
ESCUDERÍA o nombre y apellidos si es Concursante individual:
PROMOCION, ESCUDERIA LA PALMA, OTRAS ISLAS
Con publicidad facultativa: 280 €
Dirección:
Población:
Provincia:
CP:
Licencia:
Sin publicidad facultativa:
Regularidad Sport:
NIF:
Con publicidad facultativa: 250 €
560 €
Sin publicidad facultativa: 500 €
170 €
FORMA DE PAGO
Teléfono:
Fax:
Por transferencia o ingreso en la cuenta de Caixabank, S.A. nº:
E_mail:
Apellidos:
Nombre:
Dirección:
Población:
Licencia:
CP:
ES88 2100 7117 1122 0019 9736
(los gastos irán por cuenta del ordenante)
El cierre de inscripciones se realizará el viernes, día 7 de Noviembre de 2014 a las 20:00 horas, los
ingresos se realizarán como fecha límite ese mismo día antes de las 14:00 horas.
 DEBEN RELLENARSE TODOS LOS APARTADOS PARA QUE SEA VÁLIDA LA INSCRIPCIÓN.
 NO SERÁ ADMITIDA NINGUNA INSCRIPCIÓN SIN EL JUSTIFICANTE DE INGRESO.
Móvil:
e-mail:
NIF:
CO-PILOTO
PALMARÉS
Apellidos:
Nombre:
Dirección:
Población:
Móvil:
Licencia:
CP:
e-mail:
NIF:
Nombre de la Prueba:
Puesto:
Nombre de la Prueba:
Puesto:
Nombre de la Prueba:
Puesto:
REGULARIDAD SPORT
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca:
Modelo:
El concursante declara bajo su responsabilidad
que el vehículo debe quedar inscrito como
sigue:
Matrícula:
Categoría Veloc.
Cilindrada:
Ficha homologación:
Grupo y clase, según clasificación de vehículos
admitidos en Art. 3 de las PPCC de la FCA para
el año 2014
Campeonato Clase Media Alta:
Campeonato Clase Media Baja:
Trofeo 50 Kilómetros:
El abajo firmante se hace responsable de los datos que figuran en este documento y declara haber recibido y conocer la
documentación y los reglamentos por los que se rigen la Prueba, que se obliga a respetar, y solicita su inscripción en el
”40º RALLYE LA PALMA ISLA BONITA”.
El Concursante
1er. Conductor
Comité Organizador 40º Rallye La Palma Isla Bonita, Teléfono.: 609 976 564 – Fax.: 922 43 43 79 e-mail: escuderialapalma@gmail.com