1. Healthcare

 Voter Questionnaire – Kansas / Cuestionario del Votante - Kansas
This form will take you through a series of questions to help you determine whether you already have what you need to
vote. If not, we'll ask some additional questions to help us determine what information and/or additional assistance you
need.
Este formulario le llevará a una serie de preguntas que nos ayudarán a determinar si ya tiene lo que necesita para votar. Si
no, le hacemos unas preguntas adicionales para entender qué tipo de información o ayuda necesita.
*Required / *Requerido
1.
First Name*
Nombre
2.
Last Name*
Apellido
3.
Email Address (if you do not have an email, please write “none”)*
Correo Electrónico (si no tiene correo electrónico, por favor escriba “ninguno”)
4.
Street Address (please give the address where you are registered to vote)*
Dirección Residencial (denos la dirección de donde esta inscrito para votar)
5.
City*
Ciudad
6.
Zip Code*
Código Postal
7.
Mailing Address (if different from voter registration address)
Dirección Postal (si es distinta de su dirección residencial)
8.
Mail City
Ciudad de Dirección Postal
9.
Mail Zip Code
Código Postal de Dirección Postal
10. Phone Number(s) *(We must have at least 1 phone number to contact you)
Numero Telefónico Preferido *(Debemos tener por lo menos un numero para contactarle)
Cell
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Other 1
Other 2
1
11. May we contact you via text message?*
¿Le podemos contactar a través de mensajes de texto?
☐
☐
Yes / Sí
No
12. How did you hear about VoteRiders’ services? (please check all that apply)
¿Como supo de nuestros servicios? (por favor marque todas las opiniones que apliquen)
☐
☐
☐
☐
☐
Internet
Advertising / Anuncio
Word of Mouth / Boca a boca
Poll Worker / Trabajador electoral
Other:
13. Are you registered to vote in Kansas at your current address?*
¿Está inscrito para votar en Kansas con su dirección actual? Marque sólo una.
Mark only one.
☐
Yes / Sí
Skip to “Inconsistent Citizenship and Voter Registration Application Information / Pase a
“Información sobre Inconsistencia entre Solicitud de Inscripción de Elector y Ciudadanía”
☐
No
Proceed to/Pase a “Voter Registration / Inscripción de Votantes.”
☐
Not sure / No estoy seguro/a
Proceed to/Pase a “Voter Registration / Inscripción de Votantes.”
Voter Registration / Inscripción de Votantes
Kansas law requires that voters be registered at their current address 21 days prior to the election. If you need to register
(or re-register) to vote or need to check to see if you are already registered, the website of the Kansas Secretary of State
can help: https://myvoteinfo.voteks.org/VoterView/RegistrantSearch.do.
Those registering to vote in Kansas for the first time will also be required to show proof of citizenship. You may submit your
proof of citizenship with your voter registration application or at a later time, but it must be received via mail or handdelivered to the county election office by close of business the day before the election, or it must be submitted electronically
(by fax or email) the night before the election. You may send a photocopy of the document or a photo of the document
taken with a camera.
Federal law, the Help America Vote Act, requires ID for first-time voters (defined as: registering to vote by mail; did not
vote in a previous Federal election, or never voted in your county of residence in a Federal election). Visit the VoteRiders
website for more detailed identification requirements: http://www.voteriders.org/sites/default/files/VoteRiders-site-HAVA1st-Time-Voters-03-2014_0.pdf
Kansas accepts the following documents as evidence of United States citizenship for voter registration purposes (this list can
also be viewed here: http://www.gotvoterid.com/proof-of-citizenship.html#evidence):
La ley de Kansas requiere que los votantes sean inscritos con su dirección actual 21 días antes de las elección. Si necesita
inscribirse (o re-inscribirse) para votar, o si necesita verificar si ya ha sido inscrito, la página Web de Ministerio del
Secretario del Estado de Georgia le puede ayudar: https://myvoteinfo.voteks.org/VoterView/RegistrantSearch.do
También se requerirá que los que se inscriben para votar por primera vez en Kansas muestran prueba de ciudadanía. Usted
puede presentar su prueba de ciudadanía con su solicitud de registro de votante o posteriormente, pero debe ser recibida
por correo o entregada en mano en la oficina de elecciones del condado antes del cierre de actividades el día antes de la
elección. También se pueda presentar electrónicamente (por fax o correo electrónico) la noche antes de la elección. Usted
puede enviar una fotocopia del documento o una foto del documento tomada con una cámara.
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La ley Federal, Decreto para Ayudar a América a Votar, requiere una identificación de la persona que vote por primera vez
(definido como inscrito para votar por correo, no votó en una elección Federal previa o nunca votó en su condado de
residencia en una elección Federal). Visite la siguiente página Web de VoteRiders para requisitos detalladas para
identificación necesaria: http://www.voteriders.org/sites/default/files/VoteRiders-site-HAVA-1st-Time-Voters-03-2014_0.pdf
Para propósitos de inscripción de votantes, Kansas acepta los siguientes documentos como prueba de ciudadanía
estadounidense (esta lista también se puede ver aquí: http://www.gotvoterid.com/proof-of-citizenship.html#evidence):
☐
Birth certificate that verifies United States citizenship (hospital certificate of birth is acceptable as long as it indicates
the applicant’s place of birth as the United States; birth registration cards issued by the Office of Vital Statistics are also
accepted as proof) / Certificado de nacimiento que verifica ciudadanía estadounidense (un certificado de nacimiento del
hospital es aceptable si indica el lugar de nacimiento del solicitante como los Estados Unidos; las tarjetas de registro de
nacimiento emitidos por la Oficina de Registro Civil también se aceptan como prueba)
☐
United States passport or pertinent pages of the applicant's valid or expired United States passport identifying the
applicant and the applicant's passport number / Pasaporte estadounidense o páginas pertinentes del pasaporte
estadounidense válido o caducado del solicitante que identifiquen el solicitante y el número de pasaporte del solicitante
☐
United States naturalization documents / Documentos de naturalización de los Estados Unidos
☐
Other documents or methods of proof of United States citizenship issued by the federal government pursuant to the
Immigration and Nationality Act of 1952 / Otros documentos o medios de prueba de ciudadanía de los Estados Unidos
emitido por el gobierno federal que conformen con la Ley de Inmigración y Nacionalidad de 1952
☐
Bureau of Indian Affairs card number, tribal treaty card number or tribal enrollment number / Número de carnet de la
Oficina de Asuntos Indígenas, número de carnet de tratado tribal o número de inscripción tribal
☐
Consular report of birth abroad of a citizen of the United States / Informe consular de nacimiento en el extranjero de un
ciudadano de los Estados Unidos
☐
Certificate of citizenship issued by the United States Bureau of Citizenship and Immigration Services / Certificado de
ciudadanía emitido por la Oficina de Servicios de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos
☐
Certification of report of birth issued by the United States Department of State / Certificación de reporte de nacimiento
emitido por el Departamento de Estado de los Estados Unidos
☐
American Indian card, with KIC classification, issued by the United States Department of Homeland Security (Note: This
document applies only to a small Texas band of the Kickapoo tribe with slightly more than 50 members.) / Tarjeta de
indígena americano, con la clasificación KIC, emitido por el Departamento de Seguridad Nacional de los Estados Unidos
(Nota: Este documento se aplica sólo a una pequeña banda de Texas de la tribu Kickapoo con poco más de 50 miembros)
☐
Final adoption decree showing the applicant's name and United States birthplace / Decreto final de adopción que
muestre el nombre del solicitante y los Estados Unidos como lugar de nacimiento
☐
United States military record of service showing applicant's place of birth in the United States / Historial de servicio
militar de los Estados Unidos que muestre el lugar de nacimiento del solicitante en los Estados Unidos
☐
Extract from a United States hospital record of birth created at the time of the applicant's birth indicating the applicant's
place of birth in the United States / Extracto de un registro de nacimiento hospitalario estadounidense creado en el
momento de nacimiento del solicitante indicando el lugar de nacimiento del solicitante en los Estados Unidos
☐
Only if the agency indicates on the applicant's driver's license or non-driver's identification card that the person has
provided satisfactory proof of United States citizenship, then a driver's license or non-driver's identification card issued by
the Kansas Division of Vehicles or the equivalent governmental agency of another state within the United States /
Sólo si la agencia indica en la licencia de conducir del solicitante o en el carnet de no conductor que la persona ha
proporcionado prueba satisfactoria de ciudadanía estadounidense, entonces la licencia de conducir o carnet de no conductor
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emitidos por la División de Kansas de Vehículos o una agencia gubernamental equivalente de otro estado dentro de los
Estados Unidos
Inconsistent Citizenship and Voter Registration Application Information /
Inconsistencia en la Información en la Solicitud de Inscripción de Elector y el
Documento de Ciudadanía
If there is an inconsistency between the citizenship document you provide and the name or sex indicated on your voter
registration application, the election officer will ask you for a second, government-issued document confirming your current
name. If you cannot provide this second document, you will need to sign an Affidavit of Evidence of U.S. Citizenship
explaining the inconsistency. Your date of birth on your proof of citizenship must match the date of birth on your voter
registration application.
If your date of birth on your citizenship document is inconsistent with the date listed on your application for voter
registration, you have the right to appeal to the state election board.
Si hay una inconsistencia entre el documento de ciudadanía que usted proporciona y el nombre o el sexo que figura en su
solicitud de inscripción electoral, el funcionario electoral le pedirá un documento segundo, emitido por el gobierno, que
confirma su nombre actual. Si no puede proporcionar este documento segundo, tendrá que firmar una Declaración Jurada de
Evidencia de Ciudadanía Estadounidense para explicar la inconsistencia. Se requiere que la fecha de nacimiento en su
prueba de ciudadanía coincida con la fecha de nacimiento en su solicitud de inscripción de votantes.
Si su fecha de nacimiento en su documento de ciudadanía es incompatible con la fecha que figura en su solicitud de registro
de votantes, usted tiene el derecho de apelar a la junta electoral del estado.
Advance Voting by Mail / Boleta por Correo
14. Are you interested in voting by mail?
¿Esta interesad no estoy seguro/a en votar por correo?
Mark only one / Marque sólo una
☐
☐
Yes / Sí
No, I do not want to vote by mail / No, yo no quiero votar por correo
15. Do you meet one of the following criteria? (Some individuals qualify for an exemption to the photo voter ID
requirement. Please check the appropriate box below so we can help you determine if you are qualified).
¿Satisface Ud. uno de los siguientes criterios? (Algunas personas califican para una exención al requisito de una
identificación para votar con foto. Para ayudarle a determinar si califica, por favor marque la opción apropiada abajo).
Mark only one / Marque sólo una
☐
Persons 65 years of age and older may use expired photo ID documents / Personas 65 años de edad y mayores pueden
usar documentos con foto caducados. Skip to “Finish!/¡Fin!" / Pase a “Finish!/¡Fin!"
☐
Military and overseas citizens who vote under the Uniformed and Overseas Citizens Absentee Voting Act / Ciudadanos
militares y los en el exterior que votan bajo el Acta de Votación Ausente para los Ciudadanos Uniformados y Civiles en el
Extranjero
Skip to “Finish!/¡Fin!" / Pase a “Finish!/¡Fin!"
☐
Any person voting in “mail ballot” elections / Cualquier que vota en elecciones de “voto por correo”
Skip to “Finish!/¡Fin!" / Pase a “Finish!/¡Fin!"
☐
Any voters who qualify for and remain on the permanent advance voting list / Cualquier votante que califica por y que
sigue en la lista permanente de votación adelantada
Skip to “Finish!/¡Fin!" / Pase a “Finish!/¡Fin!"
☐
Any voters whose religious beliefs prohibit photographic identification (form needed) / Cualquier votante lo cual sus
creencias religiosas prohíbe identificación con foto (formulario requerido)
Skip to “Finish!/¡Fin!" / Pase a “Finish!/¡Fin!"
☐
None / Ninguno
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16. Is there a difference in your name, date of birth, or sex on your citizenship document and voter registration
application? / ¿Hay alguna diferencia entre su nombre, fecha de nacimiento, o el sexo en su documento de
ciudadanía y la solicitud de registro de votantes?
Mark only one / Marque sólo una
☐
Yes / Sí
Proceed to next section / Proceder a la siguiente sección
☐
No
Skip to question 17 / Pase al #17
No Citizenship Documents / No Documentos de Ciudadanía
If you don’t have any of the above documents, you will have to apply for a birth certificate. If you were born in Kansas, you
can apply for a free birth certificate by completing an Affidavit of Person Requesting Free Certified Copy of Birth Certificate
(Form BCA), found here: http://www.kdheks.gov/vital/download/BCA_Free_Birth_Certificate.pdf. You will also have to
complete the Application for Certified Copy of Kansas Birth Certificate (Form VS-235 10/09):
http://www.kdheks.gov/vital/download/birth_fillable.pdf.
In order to secure a free Kansas birth certificate for your free non-driver identification card, you must complete Form DEVID1 (http://www.kdheks.gov/vital/birth_cert_voter_ID_guidance.htm) in addition to the above documents.
If you were not born in Kansas, you may obtain a birth certificate by following the instructions found at the National Center
for Health Statistics website (http://www.cdc.gov/nchs/w2w.htm), or appeal to the state election board for consideration of
the registration application by submitting a Request for Consideration of U.S. Citizenship Documents by State Election Board
of Kansas (Form RCD), found here: http://www.sos.ks.gov/forms/elections/RCD.pdf. You can also contact the Secretary of
State’s office at [email protected] or at (800) 262-VOTE to apply.
Si no tiene ninguno de los documentos antes mencionados, tendrá que solicitar un certificado de nacimiento. Si nació en
Kansas, puede solicitar un certificado de nacimiento gratuito, completando una Declaración Jurada de una Persona que
Solicita una Copia Certificada Gratuita del Acta de Nacimiento (Formulario BCA), que se encuentra aquí:
http://www.kdheks.gov/vital/download/BCA_Free_Birth_Certificate.pdf. Usted también tendrá que completar la Solicitud de
Copia Certificada del Acta de Nacimiento Kansas (Formulario VS-235 10/09):
http://www.kdheks.gov/vital/download/birth_fillable.pdf.
Si usted está tratando de obtener un certificado de nacimiento en Kansas gratuito para obtener una tarjeta de identificación
de no conductor gratuita, se requiere completar Formulario DE-VID1
(http://www.kdheks.gov/vital/birth_cert_voter_ID_guidance.htm) además de los documentos antes mencionados.
Si no nació en Kansas, es posible obtener un certificado de nacimiento siguiendo las instrucciones que se encuentran en el
sitio web del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (http://www.cdc.gov/nchs/w2w.htm), o apelar a la junta electoral del
estado para que considera la solicitud de registro por medio de una Petición de Consideración de los Documentos de
Ciudadanía por la Junta Electoral del Estado de Kansas (Form RCD), que se encontra aquí:
http://www.sos.ks.gov/forms/elections/RCD.pdf. También puede ponerse en contacto con la oficina del Secretario de Estado
en [email protected] o al (800) 262-VOTE para aplicar.
Acceptable forms of ID for voting / Tipos de Identificación Aceptable para Votar
17. Do you have ONE of the following? (Mark the ID you are planning to use to vote; if you don’t have any, mark
“None”)*
¿Tiene UNO de los siguientes documentos? (marque la identificación que planea usar para votar; si no tiene ninguna
marque “Ninguno”)
Mark only one. Marque sólo una.
☐ A driver's license or non-driver's identification card issued by Kansas or by another state or district of the United States
/ Una licencia de conducir o tarjeta de identificación de no conductor emitida por Kansas o por otro estado o distrito de los
Estados Unidos
Proceed to question 18 / Pase al #18
☐
U.S. Passport / Pasaporte de EEUU
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Proceed to question 18 / Pase al #18
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☐ Concealed carry of handgun license issued by Kansas or another state / Licencia para portación oculta de armas emitida
por Kansas o por un otro estado
Proceed to question 18 / Pase al #18
☐ Employee badge or identification document issued by a municipal, county, state, or federal government office
/ Credencial de empleado o documento de identificación emitido por una oficina municipal, del condado, estatal,
o del gobierno federal
Proceed to question 18 / Pase al #18
☐ Military dependent ID Card / Tarjeta de identificación de dependiente militar
Proceed to question 18 / Pase
al #18
☐ Student ID card issued by an accredited postsecondary institution of education in Kansas / Carnet de
estudiante emitida por una institución de educación superior acreditada en Kansas
Pase al #18
Proceed to question 18 /
☐ Public assistance identification card issued by a municipal, county, state or federal government office / Carnet
de asistencia pública emitido por una oficina del gobierno municipal, del condado, estatal o del gobierno federal
Proceed to question 18 / Pase al #18
☐ ID card issued by an Indian tribe / Carnet de identificación emitida por una tribu indígena
Proceed to question 18 / Pase al #18
☐
None / Ninguno
Skip to “No ID/Sin identificación” before question 24 / Pase a “No ID/Sin identificación” antes del #24
Expired/Vencido
18. If your ID has an expiration date, does it expire before this year’s election? If the photo ID has an expiration
date on it, the ID must not have expired at the time of voting. An acceptable photo ID does not have to have an
expiration date on the document in order to be valid. Persons age 65 or older may use expired photo ID documents.
¿Se vence su identificación antes de la elección de este año? Si la identificación con foto tiene una fecha de vencimiento
en si misma, la identificación no debe haber vencido en el momento de la votación. Una identificación con foto aceptable
no tiene que tener una fecha de vencimiento en el documento para ser válida. Las personas 65 años de edad y mayores
pueden utilizar documentos de identificación con foto vencidas.
Mark only one / Marque sólo una
☐
Yes / Sí
Skip to question 20 / Pase al #20
☐
No
Proceed to question 19 / Pase al #19
Name Match / Nombres Iguales
19. Does the name on your ID match exactly with your voter registration record? An election board worker will
check that your name on your ID is consistent with the name in the poll book. Nicknames and abbreviations
are allowed, but if your name is different due to marriage, divorce, hyphenation, or because you legally
changed your name, you will receive a provisional ballot after you complete the application for voter
registration. If you don’t have your voter registration card, you can check how your name appears on your
registration record at https://myvoteinfo.voteks.org/VoterView/RegistrantSearch.do
¿El nombre en su identificación es exactamente igual al nombre en el registro de votantes? Un trabajador de la junta
electoral comprobará que su nombre en su identificación es consistente con el nombre en el libro de votación. Apodos y
abreviaturas son permitidos, pero si su nombre es diferente debido al matrimonio, el divorcio, la separación silábica, o
porque cambió legalmente su nombre, recibirá una boleta provisional después de completar la solicitud de registro de
votantes. Si no tiene su tarjeta de registro de votante, puede comprobar como su nombre aparece en su registro de
votantes aquí: https://myvoteinfo.voteks.org/VoterView/RegistrantSearch.do
Mark only one / Marque sólo una
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☐
Yes / Sí
Skip to question 21 / Pase al #21
☐
No
Proceed to question 20 / Pase al #20
Update Registration / Actualización de Registro
20. If your name doesn't match exactly, the easiest thing to do is update your name on your voter registration.
Keep in mind the registration deadline is 21 days prior to the election. You can also complete a change of
registration application online at https://www.kdor.org/voterregistration/Default.aspx. Would you like to
change your registration?
Si su nombre no coresponde exactamente, lo más fácil es actualizar su nombre en el registro de votantes. Tome en
cuenta que la fecha límite para registrarse es 21 días antes de la elección. También puede completar un cambio de
solicitud de inscripción en línea en https://www.kdor.org/voterregistration/Default.aspx. ¿Le gustaria cambiar su
inscripción?
Mark only one – and then proceed to next question / Marque sólo una y pase a la siguiente pregunta
☐
Yes / Sí
☐
No
Photo Match / Coincidencia de foto
21. Does the photo on your ID accurately reflect the way you look now? Poll workers will consider hair color,
glasses, facial hair, cosmetics, weight, age, injury, and other physical characteristics when comparing your
photo ID to your physical appearance on the day you vote.
¿Cree que la foto en su identificación refleja con exactitud como se ve actualmente? Los trabajadores electorales tendrán
en cuenta el color del pelo, gafas, pelo facial, cosméticos, peso, edad, lesiones, y otras características físicas al comparar
su carnet de identidad con su apariencia física en el día de votar.
Mark only one / Marque sólo una
☐
Yes / Sí
Skip to question 23 / Pase al #23
☐
No
Proceed to question 22 / Pase al #22
Update ID / Actualización de Identificación
22. Will you be able to obtain an updated or different photo ID in time for the next election?
¿Podrá obtener una identificación actualizada o distinta a tiempo para la próxima elección?
Mark only one / Marque sólo una
☐
Yes; I will be able to update my photo ID, I have a different form of ID I can use, or I fall under one of the exceptions /
Sí; podré actualizar mi identificación, tengo otro tipo de identificación que puedo usar, o estoy bajo una de las excepciones
Skip to “Demographics/Demografía” / Pase a “Demographics/Demografía”
☐
No, I will not be able to update my photo ID and I don't have anything else acceptable for voting / No, no podré
actualizar mi identificación y no tengo ningún otro documento que me permita votar.
Proceed to / Pase a "Provisional Ballot / Voto Provisional"
☐ Maybe, but I'm going to need help / Tal vez, pero necesitaré ayuda
Skip to “No ID/Sin identificación” before question 24
/ Pase a “No ID/Sin identificación” antes del #24
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Signature Match
23. Does your current signature match your signature in the voter registration records?
☐
Yes / Sí
☐
No; I will visit https://www.kdor.org/voterregistration/Default.aspx where I can update my signature by re-registering
to vote / No, voy a visitar https://www.kdor.org/voterregistration/Default.aspx donde puedo actualizar mi firma cuando
me inscribo para votar nuevamente
Skip to “Demographics/Demografía” / Pase a “Demographics/Demografía”
Provisional Ballot / Boleta Provisional
If you do not provide a valid form of photo identification, you will receive a provisional ballot. (You may also be asked to
complete a new voter registration application form.) The reason why you have received a provisional ballot will be written on
the envelope. After marking your ballot, you will seal and sign the statement on the envelope.
If you are asked to vote a provisional ballot, you may request to speak to the election judge. Try showing the election judge
your ID, pointing out other items that match your registration record (such as your address and birth date) to show that you
really are the same person as on the voter rolls. If the Election Judge still requires you to vote a provisional ballot, you may
ask them to contact the County Elections Office. If the Election Judge won't contact the County Election Office, you may call
1-866-OUR-VOTE. If you vote provisionally, your vote won't count unless you submit identification to the County Elections
Office before the county canvass. Some counties may canvass the Monday following the election and others will canvass on
the following Thursday (nine days after the election), so you should check with your County Elections Office to determine the
canvass date.
Si no proporciona una forma de identificación con foto válida, recibirá un voto provisional. (Tal vez le piden que complete un
nuevo formulario de solicitud de inscripción de votantes.) La razón por la que ha recibido un voto provisional será escrita en
el sobre. Después de marcar su boleta, sellará y firmará el sobre.
Si le piden que vote con una boleta provisional, puede pedir hablar con un juez electoral. Trate de mostrarle su identificación
al juez electoral, enseñándole otros detalles que corresponden con su registro (tales como su dirección y fecha de
nacimiento) para comprobar que es Ud. la misma persona que en la nómina electoral. Si el/la Juez Electoral todavía insiste
que Ud. vote con una boleta provisional, puede pedir que contacten la Oficina Electoral del Condado. Si el/la Juez Electoral
no contacta la Oficina Electoral del condado, llame a 1-888-Ve-y-Vota. Si vota provisionalmente, su voto no contará a menos
que presente una aceptable identificación en la oficina del Condado Electoral antes del conteo de votos del condado. Puede
que algunos condados hagan el conteo de votos el lunes que sigue la elección, y otros el jueves siguiente (9 días después de
la elección), entonces deber asegurar con la Oficina Electoral del Condado para confirmar la fecha del conteo de votos.
No ID / Sin identificación
If you do not have any of the required forms of ID that will be accepted for voting, you will need to secure one. However,
you will need proof of identity and citizenship. The next series of questions will help us figure out what documents you may
need to obtain.
Si no tiene ninguna de las formas de identificación necesarias que se aceptarán para votar, tendrá que obtener o solicitar
una. Sin embargo, tendrá que mostrar prueba de identidad y ciudadanía. La siguiente serie de preguntas nos ayudará a
descifrar cuales documentos tiene que obtener.
24. Have you already tried to get identification for voting purposes?
¿Ya ha intentado obtener una identificación para votar?
Mark only one / Marque sólo una
☐
Yes / Sí
☐
No
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Birth Certificate / Certificado de Nacimiento
25. Do you have an original or certified copy of your birth certificate?
¿Tiene Ud. el original de su certificado de nacimiento o copia certificada de su certificado de nacimiento?
Mark only one / Marque sólo una
☐
Yes / Sí
Skip to question 27 / Pase al #27
☐
No
Proceed to question 26 / Pase al #26
☐
Not sure / No estoy seguro/a
Proceed to question 26 / Pase al #26
State of Birth / Estado de Nacimiento
26. Where were you born?
¿Dónde Nació?
Mark or complete only one / Marque o llene sólo una
☐ Kansas
☐ Other U.S. State or territory / Otro estado o territorio de EEUU:
☐ Outside the U.S. / Fuera de los EEUU:
Additional Documents / Documentos Adicionales
27. Do you have any of the following (http://www.ksrevenue.org/dmvproof.html)? (Check all that apply)
[Note: please confirm the process to obtain a free voter ID here http://www.gotvoterid.com/valid-photoids.html#feewaver and here: http://www.ksrevenue.org/dmvproof.html ]
¿Tiene Ud. alguno de los siguientes documentos (http://www.ksrevenue.org/dmvproof.html)? (Marque todas las
opciones que apliquen) [Nota: favor de confirmar el proceso para obtener una identificación para votar gratis aquí:
http://www.gotvoterid.com/valid-photo-ids.html#feewaver y aquí: http://www.ksrevenue.org/dmvproof.html ]
☐ Certified U.S. birth certificate / Acta de nacimiento de EE.UU. certificada
☐ Unexpired United States Passport or Passport Card / Pasaporte o tarjeta de pasaporte de EE.UU. no vencida
☐ U.S. Consular Report of Birth Abroad / Reporte del Consulado EE.UU. de Nacimiento en el Extranjero
☐ Certificate of Naturalization / Certificado de Naturalización
☐ Certificate of Citizenship / Certificado de Ciudadanía
TWO OF THE FOLLOWING ARE NEEDED: / DOS DE LOS SIGUENTES SON REQUERIDOS:
☐ Kansas Renewal Notice/Postcard / Aviso de Renovación/tarjeta postal de Kansas
☐ Current Kansas Vehicle Registration or Vehicle Title / Registro de Vehículos de Kansas o de Título de Vehículos actual
☐ Utility Bill or equivalent electronic notice, not more than two months old / Factura de servicios públicos o notificación
electrónica equivalente, emitido no más de dos meses antes
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9
☐ Mail from a financial institution (e.g., monthly bank statement) / Correo de una institución financiera (por ejemplo, estado
bancario mensual)
☐ Deed, mortgage, monthly mortgage statement, residential rental/lease agreement / Escritura, hipoteca, declaración
mensual de la hipoteca, contrato de arrendamiento/alquiler residencial
☐ Kansas Voter Registration Card / Tarjeta de registro de votantes en Kansas
☐ Current automobile, life or homeowners insurance bill that includes the name and address of the applicant / Factura actual
de automóvil, seguro de vida, o de los propietarios de viviendas que incluye el nombre y la dirección del solicitante
☐ Educational institution transcript forms or grade cards for current school year / Formularios de registros escolares o
tarjetas de calificaciones del año escolar corriente
☐ Unexpired professional license issued by a government agency in the U.S. / Licencia profesional vigente emitido por una
agencia de gobierno en los EE.UU.
☐ W-2 Form, 1099 Form, or similar notice from employer, not more than 12 months old / Formulario W-2, Formulario 1099,
o aviso similar del empleador, no más de 12 meses de antigüedad
☐ Mail from Federal, State, County or City Government agencies / Correo de agencias federales, estatales, del condado o de
la ciudad
☐ Letter from a social welfare institution / Carta de una institución de bienestar social
☐ Identification certificate issued by the department of corrections to an offender / Certificado de identificación
emitido por el departamento de correcciones a un delincuente
☐ I do not have any of the listed items / No tengo ninguno de estos documentos
Demographics / Demografía
We know that some of these questions are very personal. We ask not to be intrusive but so that we can make sure you
receive assistance that is best tailored to your needs and so that we can produce an accurate analysis of the communities
most impacted by the photo ID requirement. The information you provide will remain anonymous.
Sabemos que algunas de estas preguntas son muy personales. No preguntamos para ser entrometidos, sino para que la
asistencia que le demos esté hecha a su medida y para poder producir un análisis preciso de las comunidades más afectadas
por los nuevos requisitos de identificación con foto para votar. La información que usted proporciona permanecerá anónimo.
28. Age / Edad
Mark only one / Marque sólo una
☐
☐
☐
17-30
31-64
65+
29. Race & Ethnicity / Raza & Etnicidad
Check all that apply / Marque todas que apliquen
☐
Asian or Pacific Islander / Asiático o Isleño del Pacífico
☐
Black or African American / Negro o Afro-americano
☐
Hispanic or Latino / Hispano o Latino
☐
White, Anglo or Caucasian / Blanco, Anglosajón o Caucásico
☐
Other / Otro
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1
0
30. Gender / Género
Mark only one / Marque sólo una
☐
☐
Male / Hombre
Female / Mujer
☐ Other – please specify
/ Otro – favor de especificar
31. Primary Language / Idioma Principal
Check all that apply / Marque todas que apliquen
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
English / Inglés
Spanish / Español
Vietnamese / Vietnamita
Chinese / Chino
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To be completed by the Voter Advocate
Voter Needs:
___ Name or address change on registration
___ Renew Kansas driver’s license or non-driver’s license ID
___ Renew Kansas concealed carry of handgun license
___ Renew passport
___ Replacement citizenship certificate
© 2014 VoteRiders
1
1
___ Replacement naturalization certificate
___ Birth certificate from Kansas
___ Birth certificate from another state, territory or country
___ Change-of-name record(s)
___ Supporting identification documents: 1.
2.
___ Application to vote by mail
___ Application for disability exemption
___ Other
Date submitted:
Date Resolved:
Handled By:
Resolution:
Follow up required? __ yes __ no
If yes, describe
Notes:
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