1. Healthcare

CARTA CIRCULAR #M1410111
9 de octubre de 2014
A TODOS LOS PROVEEDORES, SOFTWARE VENDORS Y CLEARINGHOUSES QUE
FACTURAN ELECTRÓNICAMENTE
Simplificación del proceso electrónico de facturación y reconciliación
Triple-S Salud, Inc. (TSS) continúa con su compromiso de simplificar sus procesos de
facturación y reconciliación, así como en promover un ambiente de manejo electrónico que
facilite la administración de la oficina de nuestros proveedores, utilizando transacciones
estándares en el manejo de las reclamaciones. Estas modificaciones se irán llevando a cabo en
fases, siendo la primera de ellas el fortalecer el recibo de reclamaciones limpias.
En diciembre de 2014, se moverán una serie de éditos de reclamaciones para que ocurran al
recibo de éstas en TSS (“front end”). Estos éditos se ejecutarán antes de la adjudicación de la
reclamación, lo que permitirá:
una rápida respuesta para la notificación de reclamaciones rechazadas.
aumento en el recibo de transacciones “limpias” al sistema, redundando en un pago
rápido de sus reclamaciones y un proceso ágil de reconciliación.
Para esto, TSS adoptará la transacción estándar por su nombre en inglés Health Care Claim
Acknowledgment (277CA), para las reclamaciones sometidas en formato estándar 5010. Favor
de notar que TSS tendrá dos instancias en las que notificará al proveedor información precisa
sobre sus reclamaciones, a saber:
Transacción 277CA – es la transacción que constituirá el nuevo Acuse de Recibo y
Notificación de Reclamaciones Rechazadas en error (antes No Procesables). Las
reclamaciones rechazadas en error, no entrarán al sistema de adjudicación de TSS y
el proveedor sólo verá las reclamaciones así notificadas, en esta transacción.
o Ventajas - al ser una transacción estándar, facilita la reconciliación electrónica
contra las reclamaciones sometidas en formato estándar 837, lo cual permite
identificar con agilidad las reclamaciones que necesitan atención o corrección,
por parte del proveedor. Una vez el proveedor reciba una notificación de
rechazo en relación a una reclamación particular, el proveedor debe someter
una reclamación nueva, siempre que la misma esté dentro de los términos
contractuales para someter una reclamación.
o El personal técnico de la oficina del proveedor o clearinghouse podrá prepararle
un informe que presenta las reclamaciones aceptadas y rechazadas en error,
para reconciliarlas contra las reclamaciones sometidas en el formato 837, para
una fecha dada.
o Las especificaciones relacionadas a esta transacción, las publicó el Accredited
Standards Committee X12 y están disponibles en http://www.wpc-edi.comand
http://store.X12.org.
o La lista de los éditos de pre-adjudicación que estarán actuando sobre la
reclamación notificada como rechazada en error, podrá encontrarla a partir de
noviembre, 2014 en www.ssspr.com. Para los clearinghouses, esta información
también estará disponible en el Companion Guide.
Transacción 835 Explicación de Pago – toda reclamación que haya entrado al sistema,
que no se notificó como rechazada en error en la transacción 277CA, se incluirá en la
Explicación de Pago; ya sea pagada o denegada. La reclamación rechazada en error,
no será parte de la Explicación de Pago.
Los siguientes son aspectos específicos relacionados al medio que el proveedor utilice para su
facturación.
Para los proveedores que facturan a través de un clearinghouse
Su proveedor de servicio de facturación transformará la transacción 277CA para así
hacerle disponibles los informes necesarios para su reconciliación.
Además, tendrán disponible el “Informe de Confirmación” a través del portal.
Para los proveedores que facturan a través de SES Web
Tendrán disponible el “Informe de Confirmación” a través del portal; este informe incluirá
el detalle de las reclamaciones aceptadas, así como las rechazadas en error.
Para los proveedores que facturan en papel
Recibirá a vuelta de correo, el “Informe de Confirmación”, el cual incluirá el detalle de
las reclamaciones aceptadas, así como las rechazadas en error.
Además, tendrán disponible el “Informe de Confirmación” a través del portal. Si luego de
evaluar esta opción, el acceder el informe a través del portal llena su necesidad, podrá
solicitarnos que descontinuemos el envío del informe en papel.
Le recordamos que la facturación electrónica es muy fácil y tiene grandes ventajas
como lo son:
o Si la factura es limpia, recibirá su pago rápidamente; en o antes de 18 días.
o La facturación electrónica permite mayor precisión, reduce rechazos de
reclamaciones en error y le permite conocer los mismos con prontitud, de
manera que pueda someter una nueva reclamación corregida; además, puede
reconciliar los pagos con celeridad, minimizando el trabajo clerical en su oficina.
o Para facturar electrónicamente, solo debe cumplir con tener un programa de
facturación que sea compatible con el formato estándar X12 HIPAA-5010 y
completar la hoja de Registro de Facturación Electrónica, la cual se incluye para
su fácil referencia.
La segunda fase de este esfuerzo, será para automatizar el envió de solicitudes de ajustes, la
cual se espera esté disponible en o antes de finalizar el 2ndo trimestre del 2015. Esperamos
esta información le sea de utilidad. Favor estar atento pues pronto estaremos enviando más
información sobre esta iniciativa.
Cordialmente,
Gloria M. Lebrón
Vicepresidenta
División Participantes y Proveedores
CIRCULAR LETTER #M1410111
October 9, 2014
TO ALL PROVIDERS, SOFTWARE VENDORS AND CLEARINGHOUSES THAT SUBMIT
ELECTRONIC CLAIMS
Simplification of the billing and reconciliation process
Triple-S Salud, Inc. (TSS) continues to uphold its commitment of simplifying the billing and
reconciliation process, as well as promoting an environment of electronic processes that
facilitates the management of our providers’ offices through standard transactions. These
changes will be implemented in several phases, the first of which will focus on receiving clean
claims.
Effective December 2014, we will be modifying a series of edits that will be occurring in the front
end. These edits will execute before claim processing; this will result in:
Quick answer for rejected claims.
Increase of clean claims entering our system, resulting in earlier payment of claims
and a swift reconciliation process
TSS will implement the Health Care Claim Acknowledgment (277CA) standard transaction for
claims submitted in the 5010 standard format. Please be advised that TSS will have two
instances in which it will relay precise claim-related information to the provider, namely:
Transaction 277CA - this transaction will be the new Rejected claims in error (Acuse
de Recibo y Notificación de Reclamaciones Rechazadas en error). Claims notified
through this transaction will not enter TSS’ adjudication process; in this transaction, the
provider will only see claims notified as such.
o
Benefits - being a standard transaction simplifies the electronic reconciliation for
claims submitted in standard format 837, thereby allowing the provider to easily
identify those claims that require special attention. Once TSS rejects a claim, the
provider should submit the claim as new if the claim is within the contractual
billing period.
o
The provider’s clearinghouse or technical personnel may prepare a report
containing accepted and rejected claims, to enable their reconciliation with
submitted 837 claims for a specific date.
o
Specs related to this transaction were published by the Accredited Standards
Committee X12, available at http://www.wpc-edi.comand http://store.X12.org.
o
The list of pre-adjudication edits that will be acting over a rejected claim will be
available on our web page www.ssspr.com starting November 2014. For
clearinghouses this information will also be available in the “’Companion Guide”.
Explanation of Payments Transaction 835 - All claims that have entered Triple-S’ system
and that were not notified as rejected in the 277CA transaction, will be included in the
Explanation of Payment as paid or denied. The rejected claim in error will not be part of
the Explanation of Payment..
The following are specific aspects related to the provider’s billing process.
Providers billing through a Clearinghouse
Provider’s billing service provider will change to the 277CA transaction, thus making
available the reports required for the reconciliation process
Will have available the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) on our web
page
Providers billing through SES Web
Will have available the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) on our web
page; the report will include details of accepted claims, as well as rejected claims.
Providers billing in paper format
Will receive by post-office mail the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) that
includes details of accepted claims, as well as rejected claims
Will have available the “Confirmation Report” (Informe de Confirmación) on our web
page. If the provider evaluates this option and determines that the online report meets
their requirements, the provider may ask us to stop sending a paper copy of this report.
Remember that electronic billing is easier and has its benefits, such as:
o
If a claim is clean, you will receive your payment faster, in 18 days or less.
o
Electronic billing allows for greater precision, reduces rejected claims in error,
helps identify any billing problems faster, so that the provider may submit a new
clean claim; in addition, it helps the reconciliation process, reducing
administrative work in the provider’s office
o
If you are interested in electronic billing, you will only need a billing program that
is compatible with the X12 HIPAA-5010 and fill the enclosed Enrollment in
Electronic Billing (Registro de Facturación Electrónica) form.
The second phase of this process will be the automation of the adjustment petitions, which we
hope will be available on or before the end of 2Q 2015. We hope that this information is helpful.
We will soon be sending you more information regarding this initiative.
Cordially,
Gloria M. Lebrón
Vice President
Participants and Providers Division
ELECTRONIC TRANSACTIONS TRANSMISSION
AND ERA PARTICIPATING PROVIDER REGISTRY
NPI:
TAX ID:
_____________________________________________
Provider Name:
Provider Address:
Telephone (specific OFI/FAX/Other):
Billing Contact:
Will a third party billing company handle your Electronic Claims?
Yes
Company Name:
No
Billing Software (select 1 per office or write):
AirisPro/Medi2000
Best2000
DentalMax
DentOne
IMClaim
Infomedika
InstantMed
LabSoft
LAMARS
MCPC
MedCenter
Medical Biller
Phone Number:
Medical Clinics/Practice
MedicMax
Meditrack
Med One
Med One Express
OffiMed
SAIL
SimpelSoft
TekPro
TRA
TurboMed
VisualMass
Specify transmit Method:
Clearinghouse Name:
Other
Will this be the only medium to transmit to Triple-S?:
Yes
If NO, please indicate the office which this form applies to:
No
Where will you like to receive your electronic explanation of payment from Triple-S?:
Clearinghouse Name:
Other
Reason for submission:
New Enrollment
Date
Change Enrollment
Cancel Enrollment
Participating Provider’s Signature
Please complete all the information in block letters, sign the document using blue ink and send the
original form to: Triple-S Salud Inc., Health Information System, PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628. For any
question, please write us an email at: [email protected].
ITEMS RELATED TO ELECTRONIC BILLING USING HIPAA STANDARD FORMATS
Once you start billing in the 837 format you will receive the Explanation of Payment (Remittance Advise) the 835 HIPAA
Standard Format. Your billing software must be able to interpret the content of this file. To be able to assist you in a
timely manner it is imperative that you verify the responses and file you receive from us.
If you are transmitting your claims thru a Clearinghouse, the Acknowledgment Report for those claims you sent us is
delivered to your Clearinghouse that forwarded your claims to us.
Triple-S will validate every claim received before
3:00PM AST. Triple-S will transmit back to the clearinghouse the acknowledgment report and the 997 standard
transaction at the moment the 837 file is received. The 997 transaction only includes HIPAA errors, the
Acknowledgement Report includes HIPAA and Business edit errors. The Triple-S Acknowledgment Receipt (Acuse de
Recibo) that acknowledges receipt of the claims by the payer will be mailed weekly to the address in the Triple-S’
files. If you do not receive the Acuse de Recibo, Triple-S has not received your claims. Please contact your billing
representative as soon as possible to identify any situation.
The Acknowledgement Receipt (Acuse de Recibo) is divided in two sections. The first section includes all
services that were deemed not processable by the payer. These services must be corrected and retransmitted to
Triple-S. The second part of the report lists all the claims received by Triple-S. These claims should match those
you transmitted during the previous week.
I Certify that I have read and understand the above mentioned statement:
Name of Person In-charge:
Signature:
Title:
Date:
Provider’s Name
Provider’s NPI
Please complete all the information in block letters, sign the document using blue ink and send the
original form to: Triple-S Salud Inc., Health Information System, PO Box 363628, San Juan, PR 00936-3628. For any
question, please write us an email at: [email protected].