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FORMULARIO MÉDICO
Datos personales
CURP:
Sección:
Nombre:
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Datos Médicos Generales
No. Afiliación:
IMSS
Tipo de sangre:
ISSSTE
Peso:
ISSEMyM
Estatura (m y cm):
ISSFAM
Particular
Otro
Ninguna
Si
Padece de pie plano: No
Usa zapato ortopédico: No
Si
Operación reciente: No
Especifique:
Especifique:
Si
Tiene alguna limitación física: No
Especifique:
Se ha realizado alguna transfusión sanguínea: No
Si
Especifique:
Si
Tiene alguna limitación física: No
Padece alguna enfermedad como diabetes o
Si
hipertensión: No
Especifique:
Actualmente está bajo tratamiento médico: No
Si
Especifique:
Especifique:
Tiene problemas de oír o ver: No
Si
Especifique:
Utiliza algún aparato auditivo, dental o prótesis: No
Si
Si
Especifique:
Cuenta con alguna dieta especial: No
Especifique:
Fuma, toma o consume drogas: No
Si
Cuenta con el esquema nacional de vacunación
completo: No
Si
En caso de ser mujer ¿Se encuentra
embarazada?: No
Si
Nivel de natación
Básico
No sabe nadar
Avanzado
En caso de emergencia comunicarse con
Persona de contacto 1:
Parentesco:
Teléfono de contacto 1:
Persona de contacto 2:
Parentesco:
Teléfono de contacto 2:
Nombre padre/madre
*Menores de edad
Nombre titular
Si