Nueva Boleta UER en A4 doble faz

1
Banco de la Nación Argentina
POLICIA DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS
Decreto N° 3989 M.G.J.E.O. Y S.P.- CUENTA N° 39000673/80
BANCO DE LA NACION ARGENTINA- SUC. 2650- PARANA
RAZON SOCIAL ……………………………………………..……………………………………………
NOMBRE DEL DEPOSITANTE ………………………………….………..D.N.I. N° ……….……………
DOMICILIO ………………………………………………………………….……………………………
PROVINCIA …………………….. LOC. ………………….……(C.P………) TEL. ……..………………
SON $ ………………………………………
IMPORTE TOTAL $
…………………………………. DE ………………DE …………
( FILIAL DEL BANCO)
2
Banco de la Nación Argentina
………………………………………..
(FIRMA DEL DEPOSITANTE)
POLICIA DE LA PROVINCIA DE ENTRE RIOS
Decreto N° 3989 M.G.J.E.O. Y S.P.- CUENTA N° 39000673/80
BANCO DE LA NACION ARGENTINA- SUC. 2650- PARANA
RAZON SOCIAL ……………………………………………..……………………………………………
NOMBRE DEL DEPOSITANTE ………………………………….………..D.N.I. N° ……….……………
DOMICILIO ………………………………………………………………….……………………………
PROVINCIA …………………….. LOC. ………………….……(C.P………) TEL. ………..……………
SON $ ………………………………………
IMPORTE TOTAL $
……………………………………. DE ………………DE …………
( FILIAL DEL BANCO)
……………………………………..…
(FIRMA DEL DEPOSITANTE)
FIRMA Y SELLO
DEL BANCO
FIRMA Y SELLO
DEL BANCO