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Seminario de Rotary para Jóvenes Líderes
Instituto Loreto, Benavidez, Buenos Aires. 17 al 19 de Marzo de 2017.
(Completar en PC)
FICHA DE SALUD (Completar todos los datos por favor)
Nombre y Apellido:
Documento de Identidad: (Tipo y N°) ____________________________________
Edad:
Obra Social:
Número de Afiliado:
Grupo Sanguíneo:
Vegetariano:
SI
O
NO
O
Celíaco:
SI
O
NO
O
Alergias:
SI
O
NO
O
Si la respuesta es positiva a que:
Toma alguna medicación ?
SI
O
NO
O
Cual?
En caso de emergencia avisar a :
Nombre:
Teléfono y Parentesco:
Muchas gracias !
​S​ubcomité ​RYLA​ Distrito 4895