1. No category

FORMATO DE SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE APORTES COTIZACIÓN EPS
MACROPROCESO REGISTRO VALIDACIÓN Y ACTIVACIÓN DE DERECHOS DEL PROTEGIDO
PROCESO RECAUDO Y COMPENSACIÓN
F300-RVA V1.5-2015
Fecha de diligenciamiento
DD
MM
AAAA
IDENTIFICACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL APORTANTE O RESPONSABLE DE UPC ADICIONAL– TITULAR DE LA CUENTA
(Campos Obligatorios)
No. DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN
TIPO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DIRECCIÓN DOMICILIO PRINCIPAL
CIUDAD PRINCIPAL
NOMBRES Y APELLIDOS DEL CONTACTO
ÁREA Y CARGO EN LA ORGANIZACIÓN
TELÉFONO FIJO:
CELULAR:
DEPARTAMENTO
CORREO ELECTRÓNICO
INFORMACIÓN DE LA ENTIDAD FINANCIERA DONDE SE REALIZARÁ EL ABONO
( El titular de la cuenta bancaria debe ser el solicitante registrado)
ENTIDAD BANCARIA
TIPO DE CUENTA
AHORROS
NÚMERO DE CUENTA
CORRIENTE
DATOS SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DE APORTES COTIZACIÓN EPS
Para pagos realizados anteriores a octubre de 2013 diligencie
únicamente el campo aportante (marcando con una “X”)
DATOS DEL EMPLEADO COTIZANTE O UPC ADICIONAL
NÚMERO DE PLANILLA DE
PAGO
No. DOCUMENTO
PERIODO DE
COTIZACIÓN
(MES PAGADO)
CAUSAL
(* RELACIONAR
EL NÚMERO QUE
CORRESPONDA)
VALOR
SOLICITADO
TIPO
Para pagos realizados a partir del 1º de octubre de 2013 devolver
a: (seleccione una opción: aportante o EPS)
Aportante
TI
CC
CE
PA
MM
AAAA
$
TI
CC
CE
PA
MM
AAAA
$
TI
CC
CE
PA
MM
AAAA
$
Nombre de la EPS
Las devoluciones de aportes
directos a otras EPS están
condicionados a la aprobación
del FOSYGA, en el caso de no
aprobación serán girados al
aportante.
(*) NÚMERO CAUSAL DE DEVOLUCIÓN
4
Intereses de mora de cotizaciones
5
UPC Adicional
1
2
Pago errado por el aportante
3
Cotizaciones correspondientes a personas fallecidas
Mayor valor pagado
NOMBRE DEL APORTANTE O REVISOR FISCAL
6
Recursos diferentes a cotizaciones
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
TIPO
No.
FIRMA DEL APORTANTE O REVISOR FISCAL
INFORMACIÓN FINANCIERA - DILIGENCIAR UNICAMENTE PARA ENTIDADES DEL ESTADO
(Operaciones Vía Sebra)
ENTIDAD FINANCIERA / NOMBRE / RAZÓN SOCIAL EMPRESA
CUENTA DE DEPÓSITO
CUENTA DE DEPÓSITO
(No. de 8 Dígitos) SI ES VIGENCIA ACTUAL
(No. de 8 Dígitos) SI ES VIGENCIA ANTERIOR
NÚMERO DE PORTAFOLIO PARA EL PAGO SOLICITADO
CONCEPTO DE PORTAFOLIO PARA EL PAGO SOLICITADO
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL O REVISOR FISCAL
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN REPRESENTANTE LEGAL O REVISOR FISCAL
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL O REVISOR FISCAL/
“Autorizo a SALUD TOTAL EPS S.A., efectuar el pago de los valores originados por concepto de devolución de aportes a través de “transferencia electrónica” o "Vía SEBRA" a la cuenta de la entidad financiera
indicada en la presente solicitud”. La cuenta aquí reportada debe estar certificada ante la EPS con la solicitud a través de los siguientes soportes:
* Copia de NIT, RUT o Cámara de Comercio
* Documento valido de la entidad financiera, ya sea certificación bancaria, extracto bancario o estado de cuenta (no mayor a 30 días de expedición), no aplica para Operaciones Vía SEBRA.
* Si la cuenta no esta registrada o inscrita, presente la documentación mencionada anteriormente junto con este formato.
Recuerde que los pagos realizados por la Entidad a las cuentas en este formato registradas son de única responsabilidad de quien suministra la información, tanto en datos de la cuenta, conceptos y códigos
suministrados para el pago.
Si la solicitud de devolución de aportes corresponde a mas de tres (3) cotizante (s), el aportante debe anexar archivo o relación detallada con los campos solicitados en el presente formato. La presente
solicitud, está sujeta a verificación de aprobación o negación. La respuesta de éste trámite será enviada a su correo electrónico el primer día hábil del mes siguiente a la fecha de su radicación. La
presentación de éste documento con la información de la cuenta agiliza la oportunidad del pago y es imprescindible para radicar trámite de solicitud de devolución de aportes.
F300-RVA V1.5-2015