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Ciudad de Quilmes, ____ / ____/____
INSCRIPCIÓN 2017 A INTERINATOS Y SUPLENCIAS DE NIVEL INICIAL:
COMPLETAR UNA PLANILLA POR CARGO Y ESTABLECIMIENTO EN QUE SE INSCRIBE
SOLICITUD Nº……
(para uso del funciconario)
1- CARGO
(consignar con “X” sólo una opción)
MAESTRA INICIAL
PRECEPTOR INICIAL
PROFESOR DE ARTISTICA
PROFESOR DE EDUCACIÓN FISICA
2- ESTABLECIMIENTO
TURNO
Para un mismo establecimiento se podrán consignar dos opciones alternativas con “X”
M
T
CASA DEL NIÑO
LA FLORIDA
SAN AMBROSIO
3- DECLARACIÓN JURADA – COBERTURA DE INTERINATOS Y SUPLENCIAS
APELLIDO Y NOMBRE
DNI Nº
CUIT/CUIL
Nº TELEFONO
CORREO ELEC.
Nacionalidad _______________ Fecha Nacimiento ____ / ____ / ____
Es Jubilado?
Si
No
Es titular?
Si
No Tachar lo que no corresponda
Tareas Pasivas? Si
No
TÍTULO HABILITANTE
Y CERTIFICADOS REGISTRADOS
EN CONSEJO ESCOLAR
ANTIGÜEDAD DOCENTE:……………………….
Certificada por director del establecimiento
EXPEDIDO POR:
ESTABLECIMIENTO………………………………....
Nº DE FOLIOS PRESENTADOS……………………
Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que conozco las normas vigentes.
_____________________________
Firma del interesado
_______________________________
Firma funcionario interviniente
TALÓN DE RECIBO PARA EL/LA ASPIRANTE
Apellido y Nombre: ……………………………………………………….
Nº de folios presentados:……….
CARGO INSCRIP
ESTABLECIMIENTO
TURNO
Fecha: __ / __ / ___
SOLIC. Nº
________________________
Firma funcionario interviniente