1. Ingeniería

REPÚBLICA DE COLOMBIA
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES A LA EPS
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
(Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato)
Distribución gratuita. Prohibida su venta
I. Tipo de Trámite
1. Clase de afiliación
A. Afiliación
Nuevo
2. Tipo de cotizante
Reingreso
Reintegro
Código de novedad
B. Novedad
(para cotizantes)
Traslado
II. Datos cotizante
3. Apellidos y nombre completos
Apellido 1
4. TD
Apellido 2
5. No. de identificación
Nombre 1
6. Fecha de nacimiento
A
A
A
A
M
M
D
7. Género
8.Estado civil
19.Zona
24.Teléfono
10. Nombre IPS
11.Código IPS
D
12. Nivel educativo 13. Etnia 14. Grupo poblacional 15. Cód. ocupación 16. AFP
18.Barrio
Nombre 2
9.Tipo de discapacidad
17.Dirección de residencia (según factura de servicios públicos)
20.Localidad/comuna
21.Ciudad/Municipio
22.Departamento
26.EPS anterior (sólo si es traslado)
25.Correo electrónico
23.Celular
27.Código EPS anterior
28.Mes de aporte
A
A
A
A
M
M
31.Apellidos y nombres completos
30.No. de
identificación
29.
TD
32.Género
Beneficiario
III. Información de beneficiarios
Apellido 1
Apellido 2
Nombre 1
Nombre 2
33.Fecha de nacimiento
Año
Mes
35.Cód EPS
anterior
34.EPS anterior
Día
C.Cód
novedad
beneficiario
B1
B2
B3
39.Grupo
poblacional
40. Nivel
educativo
41.Tipo
discapacidad
38.Etnia
37.Ocupación
Beneficiario
36.Parentesco
B4
43.Barrio
42.Dirección de residencia
45.Localidad/
Comuna
44.Zona
46.Teléfono
47.Ciudad
48.Departamento 49.Nombre IPS
B1
B2
B3
B4
IV. Información para beneficiarios UPC adicional
50.UPC adicional
Beneficiario
B1 B2
B3 B4
Fecha de inicio UPC
A
A
A
A
M
M
D
Valor mensual de la UPC
D
Beneficiario
B1 B2
Fecha de inicio UPC
B3 B4 A
A
A
A
M
M
Valor mensual de la UPC
D
D
V. Información del empleador y/o entidad pensionadora
51.TD
52.No. de identificación
53.DV
57.ARL
58.Cargo
61.Ciudad
62.Teléfono
54.Nombre o razón social
55.Dependencia 56.Centro de costos
59.Dirección (entrega de correspondencia a talento humano)
63.Correo electrónico empresa
60.Barrio
64.Fecha ingreso a la empresa 65.Salario trabajador
A
A
A
A
M
M
D
D
VI. Información exclusiva trabajador independiente o contratista
Importante: en el momento que decida no continuar con los servicios de salud debe reportar la novedad de retiro en la última planilla de pago, el no hacerlo le genera mora de cotizaciones.
66.AFP
67.ARL
68.Ingreso
69.Cotización
VII. Declaraciones juramentadas (diligencie solo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge o compañero(a) permanente)
Dependencia económica: bajo la gravedad de juramento declaro
que el (los) beneficiario(s) reportado(s) depende(n) económicamente
de mí. Decreto 1703/2002. Art. 3
Declaración beneficiario estudiante: bajo la gravedad de juramento
declaro que el (los) beneficiario(s) mayores de 18 y menores de 25
años reportados son estudiantes con dedicación exclusiva. Decreto
1164 de 2014
Conviviencia: bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro que convivo hace
identificado(a) con
(la) Sr(a)
expedida en
número
meses con el
(tipo de documento)
(Cotizante firma en el numeral 71)
Firma del compañero(a) permanente
No. documento
VIII. Observaciones y anexos
70.Observaciones
Identificación cónyuge o compañero(a)
IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención y marque en el cuadro S (si) o N (no), estos campos son de diligenciamiento obligatorio
N • Declaro que he sido informado (a) clara y concisamente a través de los medios informativos de
esta EPS en todos los aspectos referentes al diligenciamiento de este formato, proceso de
adición de beneficiarios y tarifas de UPC.
S
N
• ¿Leyó el contenido de la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente?
S
N
• ¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS?
S
N • Declaro que la EPS me entregó la Carta de Derechos del Afiliado y el Paciente y me informó que
cualquier actualización la puedo consultar en la página web de la EPS o en la central telefónica.
S
N
• ¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la
EPS?
S
N • ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de
Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente?
S
N
• Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC adicional, esta EPS podrá declarar
insubsistentes los plazos y cuotas que constituyen la mora y así mismo exigir el pago inmediato
judicial o extrajudicialmente.
S
N • ¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de
Desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking?
S
N
• Autorizo a esta EPS el envío de información por correo electrónico y al celular por mensaje de texto.
Fui informado de las causales de suspensión o desafiliación por
suministrar información falsa o engañosa. Decreto 2400 de 2002, Art. 2.
71.Firma del cotizante y documento de identidad
Decreto 1485 de 1994, Art. 14, numeral 14. “Las personas con nuevos contratos de
trabajo o vinculación laboral deberán escoger al momento de su vinculación la Entidad
Promotora de Salud a la cual estarán afiliados. Si pasado este término no eligiere, el
empleador escogerá en su nombre la Entidad Promotora de Salud y procederá a afiliarlo.
Esta afiliación se considerará válida por un período de tres (3) meses, que podrá
prolongarse hasta un (1) año si el trabajador no manifiesta en este período otra decisión.”
En consecuencia, cuando el empleado no elija la EPS al momento de su vinculación
laboral, el empleador firmará en el campo correspondiente acogiéndose a este decreto.
72.Firma Autorizado por el empleador
73.Firma y sello del empleador
74. Espacio para sello de radicado
Uso exclusivo de la EPS
Todo niño que nazca quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre
de acuerdo a lo establecido en la Circular 000024 de mayo 29 de 2012.
Original:EPS
Copia 1: empleador - entidad pensionadora
Copia 2 y carta de desempeño: afiliado
“RECUERDE DILIGENCIAR EL ESTADO DE SALUD AL RESPALDO DE ESTA PÁGINA”
FOR-VTA-001
S