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GUADALUPE COUNTY * JUSTICE OF THE PEACE, #4
APPLICATION FOR PAYMENT EXTENSION FOR FINE AND COURT COSTS * (SOLICITUD DE VENTANA PARA LA ENTENSION DEL PAGO DE
MULTA Y GASTOS DE TRIBUNAL)
This application must be filled out completely in order to get a payment plan. If you refuse to complete
this form, a payment plan cannot be granted. * Esta aplicacion se debe completer totalmente para
conseguir un plan de pago. Si usted rechaza llenar el formulario un plan de pago puede ser concedido.
Are you currently enrolled in high school?
(Actualmente está inscrito en la escuela secundaria?)
___YES ___NO
Are you currently receiving public assistance? (Food Stamps, WIC, Medicaid, CHIP ___YES ___NO
(Está actualmente recibiendo asistencia pública? (Cupones de alimentos, WIC, Medicaid, CHIP)
What is your Annual Household Income? $__________ Number of Members in Household______
(Cual es tu ingreso anual?)
( Número de miembros en el hogar)
NAME: _____________________________________________________________________________________
Last (Appellido)
First (Primer Nombre)
Middle (Segundo Nombre)
Nickname
Mailing/StreetAddress_________________________________________________________________________
Street Number/ Name (Calle) Apt/Lot (No de Apartment) City (Ciudad) State (Estado) Zip (Codigo Postal)
Cell or Home Phone:____________________________ Date of Birth:____________
(Fecha de Nacimiento
(Telefono de su Casa or Cellular)
List of Names, Addresses & Phone Numbers of Two (2) Personal References NOT Related to You:
(Lista de nombres, las direcciones, y numerous de telefono de referencias personales que no sean familiars de usted):
____________________________________________________________________________________________
Name (Nombre) Street Address/ Apt (Calle) City& State (Ciudad, Estado) Zip (Codigo Postal) Phone (Telefono)
____________________________________________________________________________________________
Name (Nombre) Street Address/ Apt (Calle) City& State (Ciudad, Estado) Zip (Codigo Postal) Phone (Telefono)
It is with this understanding and acknowledgment that I formally request an extension of time to pay fine and
court costs now due and payable to Guadalupe County Justice of the Peace, #4. I understand the terms of my
extension/payment plan and have the ability to successfully make these payments. I decline the opportunity for
staff to consider lower monthly payments or a longer term.( Es con este entendimiento y reconocimiento que
solicito formalmente una prórroga de tiempo para pagar multa y costos judiciales ahora debidos y pagaderos al
Juez de Paz # 4 del Condado de Guadalupe. Entiendo los términos de mi plan de extensión / pago y tengo la
capacidad de hacer estos pagos con éxito. Rechazo la oportunidad para que el personal considere pagos mensuales
más bajos o un plazo más largo.)
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Date (Fecha)
Signature (Firma)
For Office Use: Verification of Contact Information and Interview ______________
KKB
CRC
KAT