1. Healthcare

Caso Clínico
Anna Canet Tarrés
Maribel González-Tomé
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Visita a URGENCIAS
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Niño de 7 años con dolor torácico de tipo punzante de 4
horas de evolución que se inició en reposo.
Nacido en Colombia, donde residió hasta los 3 meses,
pasó un mes en abril de 2014.
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Vacunación al día.

No ingresos ni cirugías previas.

Sin antecedentes familiares relevantes.
Visita a URGENCIAS
 Peso: 26,5 kg Talla: 128 cm.
 Afebril, Tª 36,2 ºC. Buen estado general.
 FC 93 lpm, FR 24 rpm, TA 103/62 mmHg.
Exploración completa rigurosamente normal.
URGENCIAS (29/07/2014)
Se aplica protocolo de dolor torácico:
 ECG
 Rx
ANTECEDENTES PERSONALES
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Nacido en Colombia, donde estuvo hasta los tres meses.
Control del embarazo irregular.
Visita a Colombia en abril de 2014, durante un mes en
ambiente rural.
ANTECEDENTES PERSONALES
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Excursiones en zona de ríos.
Contacto con todo tipo de animales.
No contacto con tosedores.
Estancia en cabañas con heces de paloma.
Estancia en zona de alta prevalencia de tuberculosis
multirresistente.
TAC TORÁCICO
TAC TORÁCICO
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Múltiples nódulos pulmonares sólidos bilaterales (cinco en el
derecho; nueve en el izquierdo).
Distribución aleatoria, predominio izquierdo.
No hay cavitación, resto de parénquima y árbol bronquial normal.
Adenopatías hiliares en el lado izquierdo. Adenopatía paraaórtica
No adenopatías supraclaviculares.
Los hallazgos no nos resultan específicos de ninguna
entidad en concreto; a descartar malignidad.
TAC TORÁCICO
Nódulos con pedículo vascular: ¿granulomatosis linfomatoide?
Ampliamos carga viral para VEB y CMV
¿qué diagnósticos nos plantearíamos?
¿qué pruebas complementarias harías?
Nódulos pulmonares
bilaterales
Patología
tumoral
Patología
infecciosa
Patología
reumatológica
Patología Tumoral
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Ecografía abdominal.
Ecografía testicular.
Analítica con extensión de sangre periférica y marcadores
tumorales.
Gammagrafía ósea.
NORMAL
NORMAL
Nódulos pulmonares
bilaterales
Patología
tumoral
Patología
infecciosa
Patología
reumatológica
Patología Reumatológica
Estudio inmunitario
NORMAL
Nódulos pulmonares
bilaterales
Patología
tumoral
Patología
infecciosa
Patología
reumatológica
Patología infecciosa
Tuberculosis
Coccidiomicosis
Nódulos
pulmonares
bilaterales
Patología
infecciosa
Histoplasmosis
Parasitosis
(Hidatidosis,
etc)
Otros
Estudio infeccioso
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PCR 0,55 mg/dl. VSG 49 mm.
Hemocultivo Negativo.
SEROLOGÍAS: Sífilis, Brucella, E. hystolitica,T.cruzii,
Cisticercosis, hidatidosis, Strongyloides,Toxocara, Antígeno
Cryptococcus.
VIH: Negativo
Galactomanano: negativo
Tuberculosis
 No refiere contacto con tosedores.
 No síntomas agudos.
 PPD: 0 mm.
 Jugos gástricos:
 Tinción negativa.
 Cultivos negativos.
 PCR para Tuberculosis negativa.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
NORMAL
Fondo de ojo
Ecocardiograma
ECG
SEROLOGÍA HYSTOPLASMA
POSITIVA
Histoplasmosis
 Causada por el hongo dimórfico: Histoplasma Capsulatum.
 Hábitat natural en suelo, cuevas, minas y edificios deshabitados
(fase saprofítica filamentosa). Guano de aves y murciélagos.
 Endémica en América del Norte
(ríos Ohio y Mississipi),
América central y del Sur,
zonas de África y Asia.
Histoplasmosis: Patogénesis
• Infección mayoritariamente
asintomática.
• No transmisible de hombre a
hombre ni de animal al hombre.
• Intracelular: fagosoma
histiocitos/macrófagos.
• El paso de pulmonar a sistémico
depende de:
• Inóculo.
• Inmunidad huésped
(celular>humoral).
ADQUISICIÓN
INHALATORIA
Levadura
en alveolo
· Ganglios
limfáticos
· Sistema
mononuclear
fagocítico
Reacción
granulomatosa
Piel
Digestivo
SNC
Múltiples cuadros clínicos
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Histoplasmosis pulmonar: complicaciones si afecta mediastino.

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

Nódulos pulmonares.
Histoplasmosis crónica pulmonar: infrecuente en niños.
Histoplasmosis progresiva diseminada.
H. aguda/crónica diseminada: Lactantes/Inmunodeprimidos.
Diagnóstico Histoplasmosis
• Cultivo de muestra, esputo, lavado broncoalveolar (efectivo en
histoplasmosis pulmonar crónica).
• Detección de antígeno: Orina, sangre y lavado
broncoalveolar.
• Reacciones cruzadas con blastomycosis, coccidiomicosis, penicillosis,
paracocccidiomicosis y H. Africana.
• Serología: <1% en zonas endémicas, aparecen en el 2º mes.
• Inmunodifusión / Fijación del complemento.
• PCR en tejido: Baja sensibilidad.
PAAF y Biopsia
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Se habla con cirugía y radiología para planificar la punción de
los nódulos.
Ecografía torácica: para marcar zona de punción.

Se realizan biopsias de ambos pulmones:
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
Muestra para anatomía patológica.
Microbiología.
Laboratorio de Majadahonda: PCR para Hystoplasma capsulatum.
Al alta
 Serología Hystoplasma positiva.
 Pendientes de los resultados de la AP, que inicialmente nos
informan de que no parece patología tumoral.
 Niño asintomático.
Decidimos iniciar tratamiento con itraconazol y seguimiento
estrecho.
Nódulos pulmonares
bilaterales
Patología
tumoral
• Ecografía
abdominal
• Ecografía
testicular
• Gammagrafía
ósea
• Frotis de
sangre
periférica
• Marcadores
tumorales
Patología
infecciosa
• PPD
• PCR y cultivo
de jugos
gástricos
• Múltiples
serologías
• Analíticas
completas
Patología
reumatológica
• Estudios
inmunológico
celular
• Inmunoglobulinas
• Marcadores
autoinmunidad
BIOPSIA NÓDULOS
Seguimiento: Consultas externas
 PCR para Hystoplasma en tejido negativa.
 RX de control sin cambios.
11/08/14
08/09/14
 Efectos adversos frente a itraconazol: aftas bucales,
plaquetopenia, elevación LDH.
Suspender tratamiento
(4 semanas)
Resultados PAAF
Resultados biopsia AP
Y ahora, ¿qué hacemos?
Marcaje con arpón y repetir biopsia
Control radiográfico por TAC (ver evolución 2 meses después)
Seguimiento estrecho sin plantear pruebas invasivas
¿Qué hacemos ahora?
 Repetir el TAC (15 de Octubre 2014).
Biopsia
Repetir TAC
Seguimiento
OPCIONES
Si la imagen está igual o peor  Marcaje con
1
arpón y biopsia por toracoscopia.
2
Si la imagen está mejor  seguimiento estrecho.
SEGUNDA SEROLOGÍA
HYSTOPLASMA
INDETERMINADA