1. No category

Servicio Canario de la Salud
DIRECCION
M-1
SOLICITUD DE MEDICAMENTO EXTRANJERO
Don/Doña________________________________________________________________,
con
D.N.I.
nº
_________________________,
con
en___________________________________________________________
domicilio
del
término
municipal de ____________________________ y nº de teléfono_______________________.
Solicita a la Dirección del Servicio Canario de la Salud
(Servicio de Ordenación
Farmacéutica), se tramite a la Agencia Española de Medicamentos (Servicio de medicamentos
extranjeros) la petición de autorización del tratamiento: ________________________, nº de
envases________
para
el
_________________________________________________.
□ Se adjunta Informes (marcar con una x si procede)
En _______________________, a ___ de _____________ de ______.
Firmado:
_______________________
DIRECCIÓN DEL SERVICIO CANARIO DE LA SALUD
SERVICIO DE ORDENACIÓN FARMACÉUTICA
C/ Real del Castillo, 152
Hospital Juan Carlos I
35014 – Las Palmas de Gran Canaria
Telf.: 928 30 28 50
C/ Pérez de Rozas, 5 ,4ª Plta.
38004 – Santa Cruz de Tenerife
Telf.: 922 60 24 35
paciente