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¶ E – 41-501
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Técnica de vaciamiento
lumboaórtico
por vía laparoscópica
(en el cáncer testicular)
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E. Leblanc, F. Narducci, A. Caty, A. Villers, J. Biserte
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La laparoscopia se usa desde hace más de 15 años para limitar los efectos secundarios de
la laparotomía en la valoración ganglionar de los tumores germinales no seminomatosos
del testículo. La calidad de la disección y la seguridad del procedimiento lo convierten en
una alternativa válida a la laparotomía en las indicaciones de esta cirugía, dirigida a
menudo a pacientes jóvenes. En este artículo se detallarán las dos técnicas
laparoscópicas, transperitoneal y extraperitoneal, así como sus respectivos resultados e
indicaciones.
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© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
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Palabras Clave: Testículo; No seminomatoso; Lumboaórtico; Linfadenectomía;
Laparoscopia; Extraperitoneal
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Plan
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¶ Introducción
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¶ Preparación del paciente
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¶ Las dos vías laparoscópicas
Linfadenectomía transperitoneal
Linfadenectomía extraperitoneal
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¶ Postoperatorio normal
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¶ Complicaciones
Complicaciones intraoperatorias o postoperatorias
precoces
Complicaciones tardías
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¶ Indicaciones, contraindicaciones o límites
Estadio I clínico
Masas residuales tras quimioterapia
Dificultades
Elección de la vía de acceso
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¶ Conclusión
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■ Introducción
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Los tumores germinales del testículo son infrecuentes.
Aun así, son los más comunes en la persona joven [1].
En leve aumento en las últimas décadas, su pronóstico
se transformó tras la aparición de la quimioterapia
basada en las sales de platino. Las indicaciones del
tratamiento dependen de la detección de una enfermedad metastásica ganglionar retroperitoneal y/o una
difusión visceral, observada con menos frecuencia.
En los estadios precoces de la enfermedad, ninguno
de los métodos actuales de exploración por imagen
permite formular de modo fiable un diagnóstico de
lesión ganglionar [2, 3]. Además, las opciones terapéuticas
para las fases precoces (control, vaciamiento ganglionar
Urología
o quimioterapia sistemática) son motivo de discusión,
pues cada una tiene sus ventajas e inconvenientes [4].
Las fases más avanzadas, con diseminación retroperitoneal demostrada, se tratan con orquiectomía seguida
de quimioterapia. Este tratamiento produce la regresión
de los volúmenes tumorales, aunque rara vez con una
desaparición completa de las anomalías. La exéresis de
las masas ganglionares residuales es obligatoria [5], pues
permite detectar una reactivación evolutiva si persisten
células activas o un teratoma [6]. También aquí, sólo el
estudio histológico de las piezas quirúrgicas permite
distinguirlas de la necrosis o la fibrosis [7].
En estas dos situaciones clínicas, la linfadenectomía
paraaórtica es hasta ahora la mejor forma de conocer el
estado ganglionar de un paciente.
La laparotomía xifopúbica es la vía de acceso clásica
de esta cirugía. Sin embargo, no está exenta de una
morbilidad parietal y/o visceral inmediata [8, 9] . La
complicación secundaria más molesta de la intervención
es el riesgo de falta de eyaculación por sección de las
fibras posganglionares simpáticas. El trayecto anatómico
de dichas fibras es bien conocido y el riesgo de lesionarlas depende de la extensión y la precisión de la intervención. En este sentido, se pasa de un 90% de
aneyaculación en caso de linfadenectomía ampliada
bilateral a cerca del 10% en la disección unilateral
modificada, sin que esto disminuya la eficacia diagnóstica [10]. La exéresis con preservación de todas las fibras
(nerve-sparing) es ahora posible y reduce este riesgo a
menos del 2% [11].
Iniciada en esta indicación en 1992, la laparoscopia se
ha convertido [12], al igual que otras afecciones urológicas, en un enfoque cada vez más atractivo debido a que
deja secuelas mínimas. Hay dos vías laparoscópicas
posibles: la vía transperitoneal y la extraperitoneal. El
grupo de los autores de este artículo usa las dos [13],
razón por la cual se describirán en este artículo con sus
respectivos resultados.
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■ Preparación del paciente
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Antes de la intervención, el paciente debe recibir una
información detallada sobre los principios y los riesgos
quirúrgicos (hemorragia, laparotomía, falta de
eyaculación).
El ingreso se produce el día anterior. No es necesario
hacer ningún tipo de preparación digestiva. El abdomen
debe rasurarse por completo debido a la posibilidad de
pasar a una laparotomía.
La prevención de las trombosis, con heparina de bajo
peso molecular en dosis isocoagulable, se inicia en la
mañana de la intervención y continúa durante
15-21 días en el domicilio; el número de plaquetas se
controla de forma regular. No se indica ningún tratamiento antibiótico postoperatorio de forma sistemática.
La intervención se hace con anestesia general, intubación y curarización. Las sondas urinaria y gástrica se
dejan colocadas durante toda la intervención.
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■ Las dos vías laparoscópicas
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Respetan los principios de cualquier linfadenectomía
paraaórtica por tumor de testículo. Los esquemas de
disección son los modificados por Weissbach et al [10]
(Fig. 1). La linfadenectomía derecha extirpa todos los
ganglios pre, latero y retrocavos, así como los interaortocavos, desde la vena renal izquierda por arriba hasta
la bifurcación de la arteria ilíaca común derecha por
abajo. La linfadenectomía izquierda reseca todos los
ganglios lateroaórticos, desde la vena renal izquierda
hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común izquierda
por abajo, así como los ganglios pre y retroaórticos
comprendidos entre la vena renal izquierda y el origen
de la arteria mesentérica inferior.
La disección nerve-sparing se hace aquí con tijeras. La
hemostasia es de tipo puntiforme con pinza bipolar; hay
que evitar el uso de corriente monopolar. Con el fin de
limitar el traumatismo nervioso, también se ha recomendado la hidrodisección [14].
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Linfadenectomía transperitoneal
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Aspectos comunes
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El peritoneo parietal posterior se corta longitudinalmente a la altura del eje aortocavo. El levantamiento del
bloque duodenopancreático expone la vena renal
izquierda y estira las hojas peritoneales seccionadas, lo
(Fig. 2)
A
que mantiene las asas digestivas alejadas del campo
quirúrgico y permite la disección ganglionar según los
límites definidos.
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Inicio de la intervención
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Colocación del paciente (Fig. 3)
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Se coloca al paciente en decúbito supino con las
piernas separadas. La mesa se inclina unos 20° en
posición de Trendelenburg. A menudo se asocia una
ligera basculación lateral izquierda (cf infra). Se evita
colocar espalderas ya que, debido a la posición del
paciente en Trendelenburg, pueden provocar estiramientos de los plexos braquiales.
El monitor de vídeo se acomoda en la cabecera del
paciente. El cirujano trabaja entre las piernas del
paciente y, a su derecha, un ayudante sostiene la cámara
y un instrumento separador.
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Instrumental
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Se necesitan seis trocares: tres de 10-12 mm y otros
tres de 5 mm.
El instrumental incluye: dos pinzas fenestradas atraumáticas, un par de tijeras monopolares de hojas cortas,
una pinza bipolar de 5 mm y un separador de 10 mm
para mantener levantado el bloque duodenopancreático.
De manera opcional, se prepara un sistema de
irrigación-lavado, una bolsa de extracción y una pinza
con clips de 10 mm.
En el quirófano no debe faltar una caja de instrumentos de laparotomía con suplemento vascular.
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Introducción de los trocares
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El neumoperitoneo se crea a través de una aguja de
Veress introducida por vía subcostal izquierda (Pmax
CO2: 12 mmHg, flujo: 7-9 l/min). El trocar óptico de
10 mm se introduce por el ombligo. Se explora toda la
cavidad abdominal. Los trocares de 5 mm se introducen
en cada fosa ilíaca y uno en situación pélvica paramedial izquierda. Todos se destinan a la disección ganglionar. Un trocar de 10-12 mm se introduce por vía
suprapúbica media. Según el momento de la intervención, recibe la óptica, la coagulación bipolar, la pinza de
clips o incluso la bolsa de extracción. El tercer trocar de
10-12 mm se destina exclusivamente al separador
endoscópico. Se introduce de forma secundaria por vía
subcostal izquierda.
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B
Figura 1. Zonas de disección ganglionar (modificada).
A. Vaciamiento derecho.
B. Vaciamiento izquierdo.
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Urología
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Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular) ¶ E – 41-501
Figura 2. Linfadenectomía paraaórtica transperitoneal.
A. Incisión inicial frente a la arteria común derecha y por encima del uréter.
B. Visualización de la vena renal izquierda.
C. Espacio aortocavo alto.
D. Disección izquierda, parte alta.
E. Disección izquierda, parte baja.
F. Extracción de los ganglios en una bolsa endoscópica.
15 -20°
10 mm
5 mm
Figura 3.
Linfadenectomía paraaórtica laparoscópica transperitoneal. Posición del paciente.
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Exposición de los vasos
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Tras empujar el epiplón mayor y el colon transverso
hacia la mitad superior del abdomen, el intestino
delgado se desplaza asa por asa hacia el hipocondrio
Urología
izquierdo. Allí se mantienen por efecto de la gravedad
debido a que la mesa se encuentra inclinada
en Trendelenburg (15-20°) y ligera basculación
izquierda.
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Así queda expuesto el peritoneo parietal posterior
desde la pelvis hasta la tercera porción del duodeno. Se
corta frente a la arteria ilíaca común derecha, identificada por los latidos, por arriba del uréter. La incisión
con tijeras prosigue a lo largo de la arteria hasta ver la
bifurcación aórtica y el eje aórtico hasta el tercer
duodeno. El corte sigue la dirección del eje medio de la
aorta. De este modo se identifica, a 3-4 cm por arriba de
la bifurcación aórtica, el origen de la arteria mesentérica
y, algo más arriba, los orígenes de las dos arterias
espermáticas. La hoja peritoneal del lado del tumor se
libera luego lateralmente, hasta visualizar por completo
la zona de disección.
Luego se separa el bloque duodenopancreático de los
grandes vasos con el fin de visualizar la vena renal
izquierda, cuya exposición se mantiene gracias al
separador endoscópico. La abertura de las láminas del
separador expone por completo la vena renal izquierda
y la elevación del duodenopáncreas estira las hojas
peritoneales laterales como las paredes de una tienda de
campaña, lo cual impide que las asas digestivas caigan
en el campo quirúrgico.
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Final de la intervención
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Resección del pedículo espermático
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Se practica de forma sistemática al final de la disección ganglionar. El pedículo, ya desconectado de los
grandes vasos, todavía debe descruzarse del uréter. La
resección prosigue en la pelvis hasta la proximidad de la
ligadura inguinal o, por lo menos, de la intersección
con el conducto deferente. Obsérvese que, inmediatamente después del cruzamiento con el uréter y en
ambos lados, hay una vena colateral de origen cólico
que desemboca en la vena espermática (anastomosis
portocava natural), cuyo desprendimiento puede provocar una hemorragia significativa.
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Extracción de los ganglios
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Se practica en todos los casos con una bolsa endoscópica, a través de uno de los trocares de 10-12 mm.
Salvo alguna indicación especial, no se deja drenaje.
La incisión peritoneal mediana se deja abierta de forma
amplia para permitir el drenaje intraperitoneal espontáneo de los derrames linfohemáticos.
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Particularidades del vaciamiento izquierdo
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Sólo se disecan las regiones ilíaca común, lateroaórtica y preaórtica por encima de la arteria mesentérica
inferior. A medida que se sube a lo largo de la ilíaca
común y de la aorta, se descubre el origen de la arteria
mesentérica que constituye, desde luego, un obstáculo a
la disección, pero que siempre debe respetarse. Arriba y
lateralmente se busca el origen de la arteria espermática
izquierda, que se coagula de inmediato o se comprime
con clips y, por último, se corta. Más arriba, se despega
la vena renal izquierda por su cara superior y hacia el
lado izquierdo, hasta encontrar la terminación de la
vena espermática.
A continuación se procede a la identificación lateral
del músculo psoas, del pedículo espermático y del
uréter, por debajo y por encima de la mesentérica
inferior. Estos elementos constituyen el límite lateral de
la extracción.
La resección ganglionar empieza bajo la mesentérica
inferior. Con una pinza se toma la cadena ganglionar, la
cual se separa de la aorta (mediante tracción y coagulación bipolar), de cualquier otra estructura de aspecto
vascular y después del plano profundo (psoas y cadena
simpática). Entonces se ve el plano vertebral lateral.
Lateralmente, la cadena se separa del uréter y del
pedículo espermático mediante simples tracciones
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divergentes. Por abajo, se progresa a lo largo de la
arteria ilíaca común izquierda por debajo del mesosigmoide, hasta su bifurcación. Por arriba, se libera hasta el
tronco de la mesentérica inferior con el fin de prepararse para su descruzamiento.
Se retoma el paquete ganglionar por arriba de la
mesentérica inferior, donde se lo libera de los mismos
elementos. Por arriba, la dificultad reside en respetar la
vena ácigos, cuyo abocamiento en la vena renal se
produce frente al de la vena espermática. La disección
prudente en esta zona previene cualquier accidente.
Los ganglios retroaórticos, si los hay, son casi
inalcanzables.
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Particularidades del vaciamiento derecho
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Los ganglios precavos, interaortocavos y retrocavos
deben extraerse. Los últimos son particularmente difíciles de alcanzar y para su disección es necesario cortar
entre clips las venas lumbares a fin de que sea posible
movilizar de forma amplia la vena cava. Esta fase se
lleva a cabo en último término.
La primera fase de la intervención consiste en despejar la parte anterior derecha de la aorta y empujar los
ganglios hacia el espacio interaortocavo, con preservación de las fibras nerviosas. Por arriba se identifica el
origen de la vena espermática derecha, que se aísla y
corta de inmediato entre clips. Esto permite exponer la
parte alta de la vena cava hasta el abocamiento de la
vena renal izquierda.
Lateralmente, la separación de la hoja peritoneal
hacia la derecha expone el psoas, el uréter derecho en
toda su longitud y el pedículo espermático derecho,
separado de los grandes vasos. También se identifica la
vena renal derecha.
La resección ganglionar comienza por el grupo de
ganglios precavos, que se separan con delicadeza de la
cara anterior de la vena, con cuidado de hacer una
coagulación preventiva con pinza bipolar y de seccionar
cualquier anastomosis linfovascular directa. Los ganglios
interaortocavos se toman con una pinza fenestrada y se
los separa del plano vertebral con la pinza bipolar; las
fibras posganglionares simpáticas, si se las ve, deben
respetarse. La hemorragia de origen lumbar o una
pérdida linfática se previenen con clips colocados en
profundidad. En la parte alta, por debajo de la vena
renal izquierda, hay que ser cautos ante un ganglio de
aspecto pulsátil, pues se corre el riesgo de lesionar la
arteria renal derecha, que a veces se encuentra en
posición baja. Los clips se colocan aquí por delante de
la vena, sobre los troncos linfáticos prerrenales más
gruesos.
A continuación, los ganglios laterocavos se toman en
la parte media del vaso y se liberan con una tracción
suave. Se prosigue hacia arriba hasta el abocamiento de
la vena renal derecha. Por abajo, la disección progresa
frente a la arteria ilíaca común derecha, hasta su
bifurcación.
Para alcanzar los ganglios retrocavos hay que empujar
el eje venoso hacia dentro y afuera. Aunque puede ser
peligroso, a veces es necesario cortar entre clips las
venas lumbares para resecar algunas estructuras
retrocavas.
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Linfadenectomía extraperitoneal
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Aspectos comunes
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Aunque la vía extraperitoneal bajo control laparoscópico transperitoneal fue la primera técnica descrita, en
especial en ginecología [15], sería más fácil y reproducible
usar una vía directa. Después de crear un espacio de
disección, se practica la disección ganglionar dentro de
los límites clásicos. La preservación de las fibras posganglionares simpáticas es una característica de esta vía.
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Urología
Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular) ¶ E – 41-501
10 mm
blunt tip
10-12 mm
estándar
Figura 4.
5 mm
estándar
Linfadenectomía paraaórtica laparoscópica extraperitoneal. Posición del paciente.
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Inicio de la intervención
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Colocación del paciente (Fig. 4)
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Se coloca al paciente en decúbito supino con los
brazos separados. Una leve basculación lateral de la
mesa, en sentido contrario al lado de la cirugía, contribuye a alejar las asas digestivas intraperitoneales, lo que
permite ampliar el espacio de disección. También es
posible la posición en decúbito lateral, pero hace más
difícil el acceso extraperitoneal.
El cirujano opera del lado del paciente ipsolateral al
tumor, con un ayudante que sostiene la cámara a su
lado. El sistema de vídeo y el monitor se disponen al
otro lado del paciente, frente a los cirujanos.
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Instrumental
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Tres trocares son suficientes para practicar la intervención. Un trocar de 10 mm con balón para la óptica,
un trocar de 10-12 mm para la instrumentación y la
óptica y un trocar de 5 mm para un instrumento.
Excepcionalmente, puede hacer falta otro trocar de
5 mm.
Los instrumentos son prácticamente los mismos que
los de la otra vía (dos pinzas fenestradas atraumáticas,
un par de tijeras monopolares de hojas cortas, una
pinza bipolar de 5 mm, un aplicador de clips y un
sistema para irrigación y lavado).
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Incisión y colocación de los trocares
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En cirugía convencional, la vía extraperitoneal se
practica por una incisión ilíaca interna. Comienza a dos
dedos por encima de la espina ilíaca anterosuperior,
sobre la línea clavicular media. Se prolonga hacia arriba
unos 3 cm, siguiendo la cresta ilíaca a un través de dedo
por dentro de ella (Fig. 5). Se separan la piel y el tejido
subcutáneo para exponer el músculo oblicuo externo,
cuyas fibras, al igual que las de los músculos oblicuo
interno y transverso que están debajo, se separan en el
sentido de su eje hasta el peritoneo (Fig. 6).
Al llegar al peritoneo, el cirujano introduce el dedo
índice en la incisión y busca en profundidad y hacia
fuera la cara profunda del transverso (Fig. 7A). Continúa
hasta tocar la cresta ilíaca y la sigue por dentro hasta
palpar el relieve del músculo cuadrado lumbar y luego,
Urología
Figura 5. Linfadenectomía paraaórtica extraperitoneal. Incisión a un dedo y medio por dentro de la espina ilíaca anterior.
más adentro, el del psoas. Entonces, en el flanco se
introduce el trocar de 10-12 mm, controlando con el
dedo, a media distancia entre la cresta ilíaca y la 11a
costilla y entre las líneas axilar media y posterior
(Fig. 7B). Por este trocar se insufla el CO2, manteniendo
en su lugar el índice ilíaco (Fig. 7C). La presión máxima
no debe superar los 12 mmHg, con un flujo reducido a
2-3 l/min para limitar las sufusiones de gas. El laparoscopio se introduce por este trocar. Bajo el doble control
palpatorio y visual, se completa la liberación del peritoneo de la cara anterior del psoas hasta visualizar el eje
vascular de interés (Fig. 8).
La colocación del trocar de 5 mm bajo el borde costal
izquierdo, a la altura de la línea clavicular media, se
efectúa según los mismos principios (Fig. 7D). Bajo
control laparoscópico, el índice ilíaco separará lo más
arriba posible el saco peritoneal de la cara profunda del
músculo transverso. El paso a través de la pared, a
distancia del pliegue peritoneal, está facilitado por el
dedo que empuja las fibras musculares alrededor de la
punta del trocar. Tras alcanzar el espacio extraperitoneal,
se empuja al máximo por delante del psoas.
Por último, el cirujano sustituye el índice por el
trocar de 10 mm con balón (Fig. 7E). Éste se infla con
20 ml de aire y se adosa a la pared. La estanqueidad
inmediata se verifica por la presión estable del «extraneumoperitoneo» y la falta de neumoperitoneo.
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E – 41-501 ¶ Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular)
Figura 6. Vía de acceso peritoneal directa, plano por plano.
A. División del músculo oblicuo mayor hasta ver el oblicuo menor.
B. Disección del oblicuo menor hasta ver el transverso.
C. Disección del transverso hasta ver el peritoneo.
Figura 7. Creación del espacio.
A. Despegamiento con el dedo del peritoneo de la cara profunda del
transverso.
B y C. Introducción del trocar de 12 mm en el flanco, insuflación y
colocación de la óptica.
D. Introducción con ayuda del dedo y de la vista del trocar subcostal de
5 mm.
E, F. Preparación finalizada, comienzo de la intervención.
6
Urología
Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular) ¶ E – 41-501
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A
Figura 8.
B
Principio de la creación del espacio extraperitoneal (A, B). 1. Psoas izquierdo; 2. aorta; 3. uréter izquierdo; 4. peritoneo parietal.
Figura 9. Fin de la intervención (A, B). Marsupialización y evacuación del neumoperitoneo por una aguja de Veress umbilical introducida
a ojo.
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El laparoscopio se introduce en este trocar ilíaco y los
instrumentos en los otros dos trocares (Fig. 7F).
El uréter y el pedículo espermático se identifican de
inmediato y se mantienen unidos al peritoneo hasta el
final de la intervención. Entonces debe ampliarse el
espacio de disección. Para esto, el peritoneo se separa
por tracción divergente de la cara anterior del psoas,
llevándolo lo más arriba posible. Luego hay que ir hacia
el gran vaso homolateral para iniciar la disección
ganglionar.
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Final de la intervención
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Resección del pedículo espermático
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Al igual que en la vía extraperitoneal, se toma el
pedículo por su extremidad proximal y se separa del
peritoneo parietal posterior. Las venas aferentes se
anulan mediante coagulación y sección. Se descruza el
pedículo del uréter y, a partir de allí, se coloca la óptica
en el trocar del flanco para terminar la resección extraperitoneal distal hasta la altura del conducto deferente,
donde se efectúa la coagulación o se colocan los clips y
se corta el pedículo. Entonces se adjunta a los ganglios
resecados.
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Extracción de los ganglios y del pedículo espermático
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Se efectúa igual que en la otra vía, con una bolsa
endoscópica que se manipula a través del trocar ilíaco.
El tamaño de la incisión facilita la extracción de la
bolsa, incluso en caso de una pieza quirúrgica
voluminosa.
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Marsupialización preventiva (Fig. 9)
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Permite evitar la formación de un linfocele extraperitoneal sintomático, que es la complicación más común
Urología
de esta cirugía. Hecho esto, puede aparecer de forma
transitoria una ascitis quilosa.
Simplemente consiste en abrir el peritoneo laterocólico unos 8-10 cm. Hay que identificar bien la zona de
incisión para evitar una herida cólica. En la pelvis, el
pedículo espermático se encuentra justo debajo del
peritoneo. Por tanto, el peritoneo debe cortarse por
fuera del trayecto pélvico del pedículo resecado. Debido
a que siempre difunde un poco de gas hacia la gran
cavidad, el color del peritoneo libre es un poco más
oscuro que cuando está pegado a una estructura digestiva. Esta porción del peritoneo se sostiene con una
pinza atraumática, se hace una pequeña marca con una
tijera y luego se amplía a ojo.
Se pasa entonces el laparoscopio a la cavidad peritoneal para controlar la introducción de una aguja de
Veress umbilical, que servirá para evacuar el neumoperitoneo resultante de esta comunicación. Tras evacuar el
gas, se sacan los instrumentos y los trocares y se suturan
los orificios, en dos planos para los de 10 mm y en un
solo plano para el de 5 mm.
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Particularidades del vaciamiento derecho
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Después de identificar la arteria ilíaca común derecha,
se despejan los ganglios precavos de la cara anterior de
la vena cava, parcialmente hundida por la presión del
retroneumoperitoneo. Al subir por la cara anterior de
este vaso se encuentra la terminación de la vena espermática (Fig. 10A), que de inmediato se aísla y corta
entre clips. Recuérdese que, con frecuencia, existen
anastomosis linfovenosas directas, cuya coagulación
preventiva evita una hemorragia que puede ser
abundante.
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E – 41-501 ¶ Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular)
Figura 10. Linfadenectomía paraaórtica derecha extraperitoneal.
A. Visualización de la vena espermática.
B. Visualización de la vena renal izquierda (la vena espermática se corta, previa ligadura con
clips).
C. Visualización de las fibras nerviosas interaortocavas.
D y E. Aspecto final: espacio interaortocavo (D) y retrocavo (E).
F. Región ilíaca común derecha.
G. Bifurcación cava.
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Luego, esta liberación conduce a la identificación de
la vena renal izquierda en su unión con la vena cava
(Fig. 10B). Al igual que en la disección precava, hay que
pensar en la presencia de anastomosis linfovenosas
directas. También aquí, su coagulación preventiva
evitará una hemorragia a veces abundante.
Lateralmente se identifican los ganglios retrocavos,
que se liberan hasta la terminación de la vena renal
derecha.
Se desciende entonces hacia la arteria ilíaca común
derecha, siguiendo por su cara anterior hasta identificar
la aorta, a la que se libera por su mitad derecha. A la
altura de la bifurcación aórtica se diseca con prudencia
hasta identificar el nervio hipogástrico derecho. Se
continúa por éste hacia arriba hasta encontrar, en el
espacio interaortocavo, las dos o tres fibras posganglionares simpáticas derechas que lo constituyen (Fig. 10C).
Tras marcar los puntos de referencia, la disección
ganglionar empieza en la zona interaortocava. El
paquete situado justo por encima de la fibra más baja se
levanta con cuidado y se efectúa su coagulación y
división. La tracción suave de la extremidad craneal de
dicho paquete permite liberar de forma sucesiva la vena
cava, la aorta y, en profundidad, el plano vertebral. La
fibra nerviosa que está por encima se descruza y de este
modo se sigue ascendiendo hasta la vena renal
izquierda, a nivel de la cual se aplican los clips en los
conductos linfáticos aferentes más gruesos. De paso se
identifica la arteria espermática derecha y se procede a
su coagulación y sección. Después se diseca la extremidad distal del paquete interaortocavo y se adjunta al
resto por delante de la aorta (Fig. 10D, E).
La resección ganglionar laterocava se efectúa de abajo
hacia arriba, de la ilíaca común hasta la vena renal
derecha. Al igual que en la disección precava, hay que
tener en cuenta la presencia frecuente de anastomosis
8
linfovenosas directas, cuya coagulación preventiva evita
una hemorragia que puede ser abundante.
La resección retrocava es la última etapa de esta
disección. Con una pinza atraumática se levanta la vena
por la parte media, separando el tejido ganglionar con
cuidado hasta encontrar el espacio interaortocavo y la
aorta, previamente liberados. Se amplía la zona hacia
arriba y hacia abajo y se identifican las venas lumbares,
las cuales se cortan entre clips si obstaculizan la disección ganglionar. Se identifica la cadena simpática
derecha retrocava (Fig. 10F), así como el origen de las
fibras eferentes que se han de preservar y cuyo trayecto
puede seguirse luego de forma integral. El tejido ganglionar retrocavo situado entre estas fibras se luxa con
cuidado hacia fuera, alejándolo del plano vertebral. Las
arterias lumbares que pasan por debajo de la cadena
simpática deben preservarse. Los ganglios se adjuntan al
resto por delante de la aorta.
La linfadenectomía termina mediante la liberación
completa de los ganglios precavos que permanecen
unidos al peritoneo parietal posterior, así como de los
ganglios lateroilíacos comunes (Fig. 10G).
A continuación se procede con las fases finales de la
intervención.
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Particularidades del vaciamiento izquierdo
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(Fig. 11)
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Una vez introducido el laparoscopio por la incisión
ilíaca, se identifican el uréter y el pedículo espermático,
así como los latidos de la arteria ilíaca común izquierda.
Tras ampliar hacia los lados el espacio de disección, en
la extremidad craneal de éste se busca inmediatamente
la vena renal izquierda, que es el límite superior de la
disección. En caso de dificultad, basta con seguir el
trayecto de la vena espermática, el cual conducirá a la
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Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular) ¶ E – 41-501
Figura 11.
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Linfadenectomía paraaórtica izquierda, aspecto final (A, B).
vena renal izquierda. Se desciende a lo largo de la aorta
en contacto con el psoas, lo que permite identificar de
paso la cadena simpática laterovertebral izquierda. Por
abajo, se separa con cuidado la hoja peritoneal, por la
que corren el uréter y el pedículo espermático, de la cara
anterior de la arteria ilíaca común. Al ascender, se libera
la cara anterior del vaso y se encuentra el cruce del
nervio hipogástrico izquierdo. Esta intersección se
encuentra a la altura de la bifurcación aórtica. Se sigue
el nervio hasta descubrir las fibras posganglionares
simpáticas que lo forman. La reunión de estas fibras se
produce frente al origen de la arteria mesentérica
inferior. Esta identificación permite separar el paquete
ganglionar lateral ilioaórtico del paquete preaórtico. En
este momento puede empezar la resección ganglionar.
Se toma la cadena lateral y se separa, a la altura de la
bifurcación arterial, de la ilíaca común. A continuación
se libera, usando alternativamente la pinza bipolar y las
tijeras, primero de la cara lateral de la ilíaca y luego de
la aorta y la región laterovertebral. La liberación del
plano vertebral y de la cadena simpática se interrumpe
por dentro a ras de la aorta. El contacto con la cadena
simpática permite identificar, sin riesgo de lesión, los
pedículos lumbares que, por regla, la cruzan por detrás.
También se identifica el origen de las fibras posganglionares simpáticas, cuyo trayecto distal se visualizó antes.
El paquete ganglionar engloba más o menos a estas
fibras. Su cara externa debe entonces ser dividida cerca
de cada fibra para permitir, tras la separación de la aorta
y del plano posterior, un descruzamiento lo más atraumático posible. Por lo general se identifican tres fibras,
la más alta de las cuales puede nacer bajo la vena renal
izquierda. Entre las fibras puede haber conexiones
nerviosas que, en la medida de lo posible, deben respetarse. Esta disección de abajo hacia arriba conduce de
forma progresiva hasta la vena renal izquierda. A este
nivel, la cara externa de la cadena ganglionar se separa
mediante una tracción suave de la pelvis renal y del
riñón. Por arriba se despeja la cara inferior de la vena
renal. La vena ácigos termina a la altura de la vena
espermática. La cadena se separa entonces de la aorta y
luego de la ácigos, que a menudo recibe una vena que
procede del paquete ganglionar, la cual debe identificarse, coagularse y seccionarse. Por último, se secciona
el paquete vascular a ras de la vena renal.
La intervención continúa en la parte anterior de la
aorta, a la que se llega empujando con cuidado las fibras
simpáticas hacia arriba, hasta el origen de la mesentérica
inferior. El paquete ganglionar se toma por debajo de la
vena renal, separándolo de la aorta y luego del peritoneo parietal posterior. A este nivel, los linfáticos voluminosos se separan entre clips a ras de la vena renal. Se
baja gradualmente hacia la arteria mesentérica, evitando
el espacio interaortocavo a fin de no correr el riesgo de
lesionar las fibras posganglionares derechas. En la cara
lateral izquierda de la aorta se identifica el origen de la
arteria espermática, a la que se coagula con pinza
bipolar, se le colocan clips y luego se secciona. El
Urología
hallazgo de esta arteria puede facilitarse al estirarla
gracias a un desplazamiento leve de la vena espermática
hacia delante. Finalmente, el paquete ganglionar se
separa por abajo, cerca de la mesentérica inferior.
Lateralmente, se lo aísla de la vena espermática.
La búsqueda y la exéresis de ganglios retroaórticos se
efectúa levantando el vaso. A veces puede facilitarse con
la sección entre clips de algunas arterias lumbares
izquierdas.
Se procede entonces a las fases finales de la intervención, descritas antes, constituidas por la resección del
pedículo espermático, la extracción de los ganglios y la
marsupialización preventiva.
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■ Postoperatorio normal
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Con cualquiera de las vías y salvo complicación, el
paciente obtiene el alta del hospital a las 48 horas. El
tratamiento anticoagulante continúa 2-3 semanas. No
debe seguir ninguna dieta especial y se recomienda la
reanudación de una actividad normal. Sin embargo, se
evita la pronta reanudación de la marcha prolongada o
la práctica deportiva intensa durante 4-6 semanas. En
cambio, el trabajo (sobre todo si es sedentario) puede
reanudarse en los días siguientes a la intervención. Las
cicatrices no necesitan ningún cuidado especial, salvo el
de evitar los baños de inmersión durante 2-3 semanas.
Los dolores dorsales a la altura de los orificios de los
trocares, así como los dolores escapulares debidos al
neumoperitoneo, son frecuentes y se alivian tomando
analgésicos de tipo paracetamol durante algunos días.
Los dolores intensos que no ceden obligan a practicar
una ecografía o incluso una tomografía computarizada
(TC) para detectar una complicación (hematoma, linfocele, complicación urinaria).
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■ Complicaciones
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Complicaciones intraoperatorias
o postoperatorias precoces
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Producidas por el gas
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Neumoperitoneo
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Es una complicación específica de la vía extraperitoneal que sólo produce molestias si su presión mantiene
colapsado de forma permanente el espacio de disección.
De desarrollo progresivo, indica la difusión del gas por
el peritoneo adelgazado, sin que exista una verdadera
perforación. Se lo evacua colocando una aguja de Veress
en la gran cavidad. La administración de un flujo bajo
de gas reduce este riesgo. En caso de aparición rápida de
un neumoperitoneo, tras verificar la estanqueidad del
balón ilíaco y el cierre correcto de las llaves de paso de
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E – 41-501 ¶ Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular)
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los trocares, debe sospecharse una perforación peritoneal. Según la facilidad de la vía de acceso, se la puede
suturar, o bien colocarse clips a ciegas. En caso de
desgarro peritoneal de entrada al crear el espacio extraperitoneal o cuando la presión extraperitoneal no puede
mantenerse en un nivel suficiente, hay que considerar
el paso a una vía transperitoneal o incluso a una
laparotomía.
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Hipercapnia, enfisema subcutáneo
y neumomediastino
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El uso de una presión de insuflación que rara vez
supera los 12 mmHg y que nunca es mayor a
15 mmHg, confirma la infrecuencia de esta complicación. La hipercapnia moderada se compensa con una
hiperventilación. Sin embargo, cuando el síntoma
persiste o se intensifica, la intervención debe interrumpirse para proceder a la exuflación y sólo se reanuda tras
la normalización de los parámetros. El enfisema subcutáneo es excepcional, salvo en el escroto.
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Hemorragia
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Es una complicación común a las dos vías de acceso
y su tratamiento depende directamente de la magnitud
y la repercusión de la misma.
Una pérdida linfohemática tiene poca importancia y
simplemente se aspira. La abundancia de ésta se reduce
con la disección en bloque de los ganglios y la coagulación bipolar preventiva de cualquier estructura no
nerviosa adherida a los ganglios.
En caso de hemorragia significativa por cualquier
causa, la primera medida es el taponamiento. Se hace
aplicando sobre el sitio de la hemorragia los tejidos
adyacentes, el paquete ganglionar o incluso una compresa introducida por un trocar de 10-12 mm. Al cabo
de algunos minutos, se limpia el sitio y se afloja la
compresión suavemente. A menudo, la hemorragia se
detiene espontáneamente o disminuye lo suficiente
como para poder hacer una hemostasia precisa con
pinza bipolar o clip. Sin embargo, si persiste con abundancia o si de entrada se trata de una herida de un vaso
grande, se pasa de inmediato a la laparotomía.
▲ Atención
El taponamiento es la primera medida
hemostática. En ningún caso hay que precipitarse
en colocar a ciegas un clip o una pinza, so pena de
agravar la lesión inicial que, a este nivel, puede ser
letal.
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Ganglio adherido
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Aunque un pequeño ganglio adherido puede ser
resecado con los mismos principios quirúrgicos que una
masa formada tras quimioterapia (cf infra), es fundamental evitar su ruptura y manipulación directa. En el
caso de un ganglio metastásico voluminoso, los riesgos
quirúrgicos de una herida vascular o una ruptura tumoral son considerables. Además, según el estado clínico,
es posible pasar a la laparotomía para efectuar una
exéresis completa o bien interrumpir la disección para
practicar una punción citológica para confirmar el
diagnóstico e iniciar la quimioterapia.
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Linfocele y ascitis
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Es poco frecuente por vía transperitoneal; se observa
sobre todo en la vía extraperitoneal. Su desarrollo no
está relacionado con la edad, el índice de masa corporal
10
(IMC) o la cantidad de ganglios extirpados. La marsupialización preventiva ha reducido su incidencia pero,
en contrapartida, ha favorecido la aparición de una
ascitis quilosa. El tratamiento se hace en varias etapas.
Sólo se tratan las formas sintomáticas (dolor, hidronefrosis). La punción guiada mediante TC es la primera
opción. En caso de recidiva, se recomienda el drenaje
percutáneo con anestesia local y control radioscópico.
Este drenaje externo sin aspiración se retira cuando el
flujo lo permite. Una alternativa es la marsupialización
por vía laparoscópica. La reabsorción del líquido también podría facilitarse colocando una compresa en el
epiplón, pero es difícil de hacer por vía extraperitoneal.
En caso de linfocele y ascitis quilosa, la primera
medida consiste en reducir el flujo linfático mediante
un régimen pobre en grasas (triglicéridos de cadenas
cortas) durante algunas semanas. Es el tratamiento más
eficaz y, como máximo, puede llegar a la alimentación
parenteral exclusiva. Las punciones con drenaje pueden
aliviar las formas compresivas. La octreotida ha demostrado verdadera eficacia en asociación a estas medidas [16]. Sólo como último recurso se consideraría una
vía quirúrgica para buscar el linfático lesionado. La
laparoscopia también parece ser eficaz en esta
indicación [17].
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Trastornos nerviosos
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Las lesiones nerviosas pueden afectar al nervio genitocrural, con una hipoestesia del escroto y de la parte
medial de la raíz del muslo. La sección de la cadena
simpática causa un cuadro de simpatectomía (trastornos
circulatorios, rubor, calor), mientras que la de las fibras
posganglionares puede causar una eyaculación retrógrada. Sólo se recomienda la disección cuidadosa y el
conocimiento de la anatomía. Hasta ahora, la disección
extraperitoneal unilateral nunca ha sido la causa de esta
complicación. Se han recomendado algunos tratamientos médicos, pero su eficacia es inconstante. En cambio,
las técnicas de reproducción médicamente asistida han
hecho posible la procreación en estos pacientes [18].
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Complicaciones tardías
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Aunque en teoría es posible, hasta ahora no se ha
observado ninguna complicación tardía, en especial a
modo de linfedema o de injerto en el orificio del trocar.
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■ Indicaciones,
contraindicaciones o límites
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Estadio I clínico
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Aunque todos están de acuerdo en afirmar que el
vaciamiento ganglionar no está indicado en la actualidad para los seminonas de estadio precoz, el lugar de
este procedimiento en los tumores no seminomatosos es
objeto de controversia. El control a intervalos cortos es
una opción totalmente válida si no hay factores de
pronóstico desfavorable en la pieza de orquiectomía
(émbolos vasculares, lesión de la albugínea, del cordón),
con tal de que el paciente acepte los principios y
controles. Por el contrario, si uno de estos factores se
encuentra presente, muchos recomiendan una quimioterapia BEP sistemática [19]. Aunque la toxicidad del
protocolo a corto plazo es transitoria y bien conocida,
cada vez se descubren más efectos a largo plazo, sobre
todo cardiovasculares, que repercuten en la calidad de
vida o incluso en la supervivencia de estos jóvenes
pacientes [20]. Además, en casos con riesgo de recaída, el
conocimiento del estado ganglionar con técnicas de
invasión mínima, como la laparoscopia, permite escoger
mejor las indicaciones de la quimioterapia. También
simplifica el control de los pacientes de bajo riesgo y
poco dispuestos a someterse a los frecuentes controles.
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Urología
Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular) ¶ E – 41-501
Cuadro I.
Resultados de la serie de Lila (Francia) de 170 casos clínicos de estadio I: período 1992-2006.
Transperitoneal
Extraperitoneal
32
138
Edad
27 (16-49)
28,9 (17-62)
IMC
23,3 (17,9-26,1)
24,2 (16,3-44,5)
n
Duración de la intervención (min)
195 (DE 30)
220 (DE 40)
Número de ganglios
derechos
9
12
13
14
tres «tácticas»; ninguna complicación
un fracaso (obesidad)
e izquierdos
Laparotomía
una conversión a laparoscopia transperitoneal (NP)
Pérdidas sanguíneas (ml)
<200 ml
<100 ml
Duración de la hospitalización (días)
1,7
1,5
Complicaciones
1 ascitis quilosa
8 linfoceles (1 drenaje quirúrgico)
2 estiramientos del plexo braquial
2 ascitis quilosas
4 aneyaculaciones (2 def.) 6,1%
1 aneyaculación/125 NS (maniobra contralateral)
IMC: índice de masa corporal; def.: definitivas; DE: desviación estándar; NP: neumoperitoneo; NS: nerve-sparing.
Cuadro II.
Resultados comparativos, según las publicaciones, de los vaciamientos paraaórticos por laparoscopia en los estadios precoces.
Autor/año
Gerber 1994
[21]
Rassweiler 2000
[22]
Número
de técnicas
Duración de
la intervención
(min)
20 T
360
17 T
248
Duración de
Hemorragia/
la hospitalización laparotomía
(días)
5,3
17 E
Número
de ganglios
(% pN1)
Recidivas
2
14 (17)
2 pulmonares
1
12 (18)
2 pulmonares
1 analítica
0
Bahyani 2003
[23]
29 T
?
? (41)
Alqbami 2005
[24]
103 T
217
3,6
3
? (25,2)
136 T
256
4,1
2
? (19,1)
8 (5,9%)
32 T
195
1,7
0
12
1 pulmonar, 1 hepática
138 E
220
1,5
0
14 (29)
8 pulmonares, 1 analítica,
1 psoas, 1 ganglionar
Neyer 2007
[25]
Leblanc (período
1992-2006)
T: transperitoneal; E: extraperitoneal.
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Salvo que haya una anomalía contralateral en la TC,
la exéresis ganglionar unilateral modificada es válida y
se destina de forma sistemática a preservar las fibras
posganglionares simpáticas.
Los resultados de los autores de este artículo se
exponen en el Cuadro I. La vía transperitoneal se usó en
primer término y luego fue sustituida por la vía extraperitoneal. El estudio comparativo hizo aparecer menos
complicaciones, en especial sexuales, con esta última
técnica. La conversión a una laparotomía fue baja con
cualquier método y nunca se debió a una complicación
intraoperatoria. Los resultados son comparables a los de
otros equipos (Cuadro II) [21-25]. Así mismo, se observa
un índice de recidiva a distancia del 6-10%. En esta
serie, se produjeron nueve recidivas pulmonares o
mediastínicas, dos de ellas en pacientes pN1 que habían
recibido quimioterapia postoperatoria. Observamos
además una recidiva ganglionar retrocrural (fuera del
campo de disección) que necesitó una exéresis tras
quimioterapia y un caso más inhabitual de recidiva
intramuscular en el psoas derecho, 4 meses después de
linfadenectomía derecha en un paciente obeso y, además, pN0 comprobado. La explicación de esta recaída
oscila entre un ganglio profundo dejado en su sitio y
que, de forma secundaria, habría evolucionado en el
músculo y un ganglio positivo disecado y apoyado sobre
el músculo, pero «olvidado» en el momento de la
extracción. Sea como sea, la masa experimentó una
Urología
regresión completa con quimioterapia y el paciente se
encuentra ahora en control, sin signo de evolución
después de 2 años.
Respecto a una importante serie alemana en colaboración, los resultados de los vaciamientos paraaórticos
por laparoscopia, cualesquiera que sean las vías y el
equipo, soportan bien la comparación con la laparotomía, con estancias hospitalarias reducidas y menos
complicaciones perioperatorias [9].
Masas residuales tras quimioterapia
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Esta cirugía siempre representa un desafío técnico
para el cirujano a raíz de las reacciones fibroinflamatorias de la fusión tumoral, que unen el residuo tumoral
al gran vaso subyacente [26]. Tales reacciones son más
intensas cuando la masa residual es de tipo necrótico o
de origen seminomatoso.
La lectura atenta de la TC preoperatoria permite
evaluar las dificultades. Si la masa es voluminosa, tiene
un elemento quístico y disminuyó poco de tamaño a
pesar de la quimioterapia, a menudo está formada por
un teratoma cuya exéresis es bastante fácil, pues casi
siempre hay un plano de separación entre la masa y el
vaso. Por el contrario, una regresión intensa del tumor
con un aspecto como «soldado» al vaso permite presagiar la necrosis, cuya disección es más delicada. Las dos
formas pueden presentarse asociadas. Cabe señalar que,
en caso de necrosis, la dificultad es proporcional a la
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E – 41-501 ¶ Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular)
Cuadro III.
Resultados de los vaciamientos paraaórticos laparoscópicos
extraperitoneales por masas ganglionares posquimioterápicas.
Período 1995-2006.
n
60
Edad
29 (16-56)
IMC
24,4 (17,3-42)
Tamaño prequirúrgico de la masa 2,2 cm (0,5-6)
Vaciamientos derechos
20 (5 N [1-10])
Vaciamientos izquierdos
33 (8 N [1-27])
Vaciamientos bilaterales
7 (15 N [3-33])
Preservación neural
42
Complicaciones precoces
1 herida cava
(laparoconversión)
1 fracaso (laparoconversión)
por adherencias mayores
Complicaciones tardías
1 recidiva subpiélica 3 meses
después de vaciamiento
negativo (necrosis).
Quimioterapia de segunda
línea , seguida de nefrectomía ampliada tras recidiva
(lumbolaparotomía)
3 linfoceles (2 quilosos),
1 ascitis quilosa
IMC: índice de masa corporal.
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extensión de la adherencia al gran vaso. La disección es
especialmente arriesgada cuando la masa se adhiere a
más de la mitad de la circunferencia vascular.
Desde el punto de vista técnico, tras la exposición de
los grandes vasos del lado que se va a disecar hay que
dirigirse directamente hacia la masa residual más voluminosa con el fin de establecer su extirpabilidad. Se
moviliza con una pinza bipolar y tijeras. La coagulación
bipolar puntiforme en la unión de la masa residual y los
grandes vasos, seguida de la abertura cuidadosa de la
pinza, separa de manera delicada los tejidos coagulados
y permite reconocer de forma gradual el plano de
disección con la adventicia vascular. Las tijeras, manipuladas con suavidad, completan la «escultura» de la
masa hasta su despegamiento completo. Si este plano
no llega a descubrirse, hay que pensar en hacer una
laparotomía porque la disección vascular subadventicia
expone a un riesgo hemorrágico elevado, inmediato y
secundario. Las fibras simpáticas incluidas en la masa
deben sacrificarse. Una vez liberada del plano vascular,
la masa se separa por delante del peritoneo parietal
posterior y/o del duodeno. La disección unilateral de los
otros ganglios termina según los esquemas modificados
clásicos, preservando las fibras simpáticas restantes. En
caso de lesiones bilaterales, es necesaria una vía de
acceso contralateral, en cualquiera de las formas y con
los mismos principios de disección.
Los resultados clínicos se muestran en el Cuadro
III [27-29]. Se usó exclusivamente la vía extraperitoneal.
Fue necesaria una laparotomía para controlar una herida
de la cava, producida en el momento de la liberación de
un ganglio adherido a la terminación cava de la vena de
un riñón pélvico. Las pérdidas sanguíneas fueron significativas y necesitaron transfusiones, pero el postoperatorio fue simple y sin secuelas. Con esta experiencia, en
otro caso la laparoscopia fue interrumpida a raíz de una
gran adherencia de la masa a una arteria ilíaca común.
Durante la laparotomía, la arteria se rompió y necesitó
una sustitución protésica. Hubo un fracaso en un
paciente en el que la metástasis paraaórtica se había
revelado por una hidronefrosis alta, y había experimentado regresión después de colocar una endoprótesis y
tres ciclos de quimioterapia BEP. En la TC persistía una
masa residual cerca del riñón, cuyo tamaño parecía ser
apto para una exéresis laparoscópica. Se llevó a cabo
una
linfadenectomía
paraaórtica
extraperitoneal
izquierda. La intervención había sido técnicamente
difícil debido a las reacciones inflamatorias periprotésicas y a las adherencias cercanas al riñón a causa de la
fusión tumoral. Se extrajeron ocho ganglios, dos de ellos
necróticos. Cuatro meses más tarde, el paciente tenía
dolores lumbares a causa de una reactivación evolutiva
alrededor de la pelvis renal izquierda. Se aplicó otra serie
de quimioterapia, seguida de una laparotomía para
nefrectomía izquierda y extracción de la masa residual
necrótica. Este paciente se consideró como un fracaso de
la laparoscopia pues, dado el aspecto inicial, justificaba
la laparotomía de entrada o, al menos, una conversión
hacia ésta debido a la falta de seguridad respecto a la
exéresis completa.
La comparación de estos resultados con los que citan
las publicaciones, confirma que la cirugía de las masas
residuales es delicada (Cuadro IV) [27-29]. Mosharafa [26]
comunicó la morbilidad de 2 series consecutivas de
vaciamientos paraaórticos por masas residuales efectuados por laparotomía en un centro de referencia. Las
indicaciones abarcaban diversas lesiones en cuanto a
volumen y extensión. Se pasó del 51 al 30% de complicaciones intraoperatorias y del 14 al 6,7% en período
postoperatorio. Estos resultados confirman la dificultad
de esta cirugía y la importancia del entrenamiento de
los equipos quirúrgicos y de reanimación para asegurar
el éxito. Los resultados relativos a algunas series de
masas residuales operadas por laparoscopia confirman
que esta conducta ofrece las ventajas de la cirugía de los
estadios precoces, pero está reservada a masas residuales
seleccionadas, de pequeño tamaño (≤3 cm), idealmente
unilaterales y, sobre todo, sin una gran adherencia al
vaso subyacente. Los pacientes reciben una información
clara acerca de la posible conversión en una laparotomía
debido a hemorragia o adherencia considerable, si el
aspecto de las lesiones durante la intervención así lo
exige. En este último caso, no se trata de un fracaso
Cuadro IV.
Comparación de los vaciamientos paraaórticos por masas residuales entre los datos de las publicaciones.
Rassweiler 1996
Janetschek 2001
Palese 2002
[29]
Leblanc 2007
[27]
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n
Diámetro
medio MR
(cm)
Duración de
n pacientes
la intervención con un tumor
(min)
activo
Complicaciones
Duración de
Recidiva
la hospitalización (n pacientes)
postoperatoria
(días)
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-
298
2
5 conversiones
-
-
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1
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0
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2 heridas cavas
174
3%
1 herida cava
2,4
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1 adherencia
(conversión)
MR: masa residual.
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Urología
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Técnica de vaciamiento lumboaórtico por vía laparoscópica (en el cáncer testicular) ¶ E – 41-501
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técnico, sino simplemente de una adaptación a una
situación de alto riesgo vascular y vital.
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Dificultades
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Anomalías y variantes anatómicas
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Las variaciones de la anatomía vascular no son infrecuentes en la región paraaórtica; llegan al 30% según las
publicaciones ginecológicas [30]. Muchas se sospechan
durante la lectura de la TC preterapéutica con inyección [31, 32]. Se busca la presencia de una vena renal
izquierda retroaórtica, una vena iliolumbar o incluso
una vena cava izquierda. Las arterias renales deben
estudiarse porque su número puede variar (arterias
polares o en posición baja, precava, etc.) [33, 34]. Así
mismo, los vasos espermáticos presentan una distribución variable en más del 20% de los casos [35].
“
Punto importante
La lectura de la TC preterapéutica debe permitir la
identificación de las variantes anatómicas
retroperitoneales viscerales y vasculares. Ningún
vaso que no haya sido previamente identificado
debe comprimirse con un clip ni ser seccionado.
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También se verifica la anatomía de los riñones y de
sus vías excretoras.
La disposición de los pedículos lumbares ha sido
evaluada clínicamente [36]. A diferencia de sus homólogas venosas, las arterias siempre son pares y se escalonan a lo largo de la aorta. La hemostasia preventiva de
estos vasos consiste en la colocación de clips metálicos
o, mejor, poliméricos.
Las anastomosis linfovenosas son frecuentes, sobre
todo en la parte baja de la cara anterior de la vena
cava [37], pero también en su borde izquierdo. Se identifican con una disección prudente, se coagulan de
inmediato con la pinza bipolar y se cortan.
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Obesidad
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Aunque el riesgo de conversión en laparotomía
aumenta en paralelo con el IMC [38], el sobrepeso no es
una contraindicación de principio para el uso de la
laparoscopia en la cirugía ganglionar. En este sentido, a
causa de los riesgos perioperatorios de la laparotomía en
el paciente obeso, en las publicaciones urológicas se
confirma que la laparoscopia sería la conducta preferente para una cirugía retroperitoneal [39, 40]. En caso de
vía transperitoneal, la suspensión de las hojas peritoneales laterales con un hilo transparietal evita la caída
de las asas delgadas en el foco quirúrgico. La vía extraperitoneal sería más «fácil» en este caso. Los autores
pudieron efectuar esta intervención hasta con un IMC
> 40. Sin embargo, tuvieron un fracaso por obesidad
con un IMC de 49,8.
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Adherencias intraperitoneales
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Tal como refieren las publicaciones ginecológicas, las
adherencias pueden representar un límite de factibilidad
de la disección paraaórtica transperitoneal si son numerosas y densas [41] . La vía extraperitoneal permite
evitarlas pero, en esta situación, la marsupialización
preventiva del desarrollo de linfoceles puede resultar
imposible.
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Cirugía retroperitoneal
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Representa sin duda un límite técnico a las dos vías,
en especial en caso de antecedente de cirugía vascular o
Urología
renal. Así mismo, la presencia de una prótesis properitoneal (por hernia o eventración) hace más aleatoria la
técnica extraperitoneal.
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Elección de la vía de acceso
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Dada la calidad de visión y la posibilidad de preservar
la inervación, la vía extraperitoneal es la única que
utiliza el grupo de los autores en la práctica actual. En
caso de lesiones bilaterales, la vía transperitoneal sería lo
más lógico, pero también es posible practicar una vía
extraperitoneal bilateral de forma sucesiva. Además, la
vía transperitoneal sólo se reserva para los fracasos en
crear o mantener un espacio suficiente mediante una
disección extraperitoneal.
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■ Conclusión
956
La laparoscopia es un método eficaz y seguro para la
práctica de las linfadenectomías paraaórticas. Aunque la
vía transperitoneal fue la primera en describirse y se
sigue usando ampliamente, la vía extraperitoneal ha
cobrado un gran interés por la calidad de la disección y
porque su práctica resulta familiar a los urólogos. Sin
embargo, es una intervención difícil, sobre todo después
de quimioterapia, y requiere un aprendizaje específico y
una práctica constante.
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■ Bibliografía
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Leblanc E., Narducci F., Caty A., Villers A., Biserte J.
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Algoritmos
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Ilustraciones
complementarias
Vídeos /
Animaciones
Aspectos
legales
Información
al paciente
Informaciones
complementarias
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ID
4268765
Title
Técnicadevaciamientolumboaórticoporvíalaparoscópica(enelcáncertesticular)
http://fulltext.study/journal/3589
http://FullText.Study
Pages
14