No. DE PROVEEDOR ______________ SOLICITUD DE INSCRIPCION Y/O RENOVACIÓN AL PADRON DE PROVEEDORES RENOVADO__________PROVEEDOR NUEVO_______________ VERIFICADO___________ DATOS GENERALES DE LA EMPRESA: FECHA_________DE__________________DE 201____ RAZON SOCIAL:________________________________________________________________ GIRO COMERCIAL PRINCIPAL:___________________________________________________ DENOMINACIÓN COMERCIAL O MARCA:___________________________________________ N° REG.FED.DE CONTRIBUYENTES:_______________________________________________ DOMICILIO FISCAL:__________________________________NUM.______INT.______________ ENTRE LA CALLE:______________________Y LA CALLE:______________________________ COLONIA:________________________SECTOR:_______________C.P.___________________ CIUDAD:___________________MUNICIPIO:________________ESTADO:__________________ TELEFONOS:___________________FAX:______________CEL.__________________________ EMAIL:_________________________________________________________________________ DOMICILIO Y TELÉFONO EN GUADALAJARA: ________________________________________ _______________________________________________________________________________ NOMBRE DEL DIRECTOR GENERAL O PROPIETARIO:_______________________________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL _________________________________________________________________________ NOMBRE DEL (OS) REPRESENTANTE (S): ACREDITADO (S)_________________________________________________________ ______________________________ _ FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMO BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD Y ACEPTO QUE EL DEPTO. DE COMPRAS PODRA VERIFICAR ESTA INFORMACIÓN, Y EN CASO DE ENCONTRAR ERRORES U OMISIONES SE CANCELARA AUTOMATICAMENTE EL REGISTRO CONCEDIDO. ______________________________________ FIRMA AUTORIZADA ÁREA CONTROL DE PROVEEDORES DIF GUADALAJARA