1. Ingeniería

Dermatología
Dr. A. Torrelo/Dra. María José Hernández
Eritema del pañal
Dermatitis atópica
Cuidados generales de la piel del lactante
Quemadura solar
Alergias
Infecciones (impétigo, forúnculos, dermatofitosis)
Acné
MUJER-EMBARAZO
Aparato digestivo
Dr. C. Barrios
Embarazo y diarrea
Embarazo y estreñimiento
Alimentación durante el embarazo
Alimentación durante la lactancia
GERIATRÍA
Área cardiovascular
Dr. J. Velasco
HTA
Dislipemias
Insuficiencia cardiaca
Diabetes
Obesidad
Test de evaluación
AUTORES
Dr. A. Torrelo
Servicio de Dermatología, Hospital U. Niño Jesús. Madrid
Dr. C. Barrios
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital U. Puerta de Hierro. Madrid
Dr. J. Velasco
Médico Atención Primaria, Centro de Salud Ciudad de los Periodistas. Madrid
Asesoría médica
Dra. M. J. Hernández Weigand
Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos
Índice Módulo 1
INFANCIA-ADOLESCENCIA
Infancia /
Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Eritema del pañal
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
CONCEPTO
irritante directa sobre la piel. Estos efectos
aumentan en presencia de pH alto y de sales
biliares. El efecto combinado de las sales
biliares, las enzimas fecales y el aumento del
pH produce la inflamación de la piel cubierta
por el pañal, lo que conduce finalmente al eritema del pañal.
El eritema o dermatitis del pañal, también denominada dermatitis irritativa del área del pañal,
es una inflamación cutánea en las zonas
cubiertas por el pañal: la zona entre el ombligo
y la parte superior de los muslos, incluidos los
genitales, el periné y las nalgas.
• Microorganismos: la colonización candidiásica de la zona perineal es un factor importante
que contribuye a producir el eritema del
pañal, aunque no está claro si es una causa
primaria de dermatitis o si es secundaria. Se
descubre la presencia de Candida albicans en
la piel del 40-75% de los niños con eritema
del pañal. Dicha colonización candidiásica
aumenta con el uso de antibióticos orales.
Otros microorganismos que están implicados
en el eritema del pañal son Staphylococcus
aureus, peptoestreptococos, bacteroides,
virus del herpes simple 1, dermatofitos y citomegalovirus.
Habitualmente la padecen los lactantes y niños
pequeños, aunque puede ocurrir en cualquier
persona que lleve pañales, como los pacientes
con incontinencia o paraplejia.
PREVALENCIA
No se conoce la prevalencia exacta del eritema
del pañal, pero se estima que oscila entre el 7 y
el 35% de los niños menores de 2 años. La
incidencia es mayor en los niños de 9 a 12
meses y en aquéllos alimentados con leches
artificiales. También es tres o cuatro veces
mayor en los niños que padecen diarrea.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
CAUSAS
Se desconoce la causa exacta del eritema del
pañal, aunque probablemente tenga un origen
multifactorial. Los principales parecen ser la
oclusión, la fricción, la humedad excesiva, el
aumento del pH de la piel, la irritación producida por la orina y las heces. La combinación de
todos estos factores conduce a la lesión de la
epidermis, el compromiso de la función de
barrera de la piel y el aumento de la susceptibilidad a la irritación cutánea.
• Hiperhidratación de la piel, humedad: el
microclima templado y húmedo que se crea
bajo el pañal hace que la piel se rompa debido a
la fricción y a la acción de enzimas fecales y de
microorganismos. La irritación de la piel incrementa el coeficiente de fricción y la permeabilidad a los productos químicos y las enzimas.
• Elevación del pH: las ureasas bacterianas
lisan la urea urinaria, liberan amoniaco y
aumentan el pH bajo el pañal. El pH alcalino
(el pH cutáneo normal es de 5-6) predispone
a la dermatitis irritativa del área del pañal.
• Enzimas fecales: las enzimas fecales, como
las proteasas y las lipasas, tienen una acción
Las lesiones afectan a la superficie convexa de
la zona del pañal:
• nalgas
• parte superior del muslo
• zona inferior del abdomen
• zona púbica y genitales
Los pliegues inguinales suelen mantenerse
indemnes.
Cuando la erupción es aguda, se manifiesta por
un eritema brillante, con aspecto vidrioso, que
posteriormente se descama. Una erupción de
larga duración puede presentar un eritema leve
con descamación. En las erupciones graves
pueden observarse vesículas, erosiones o incluso úlceras redondeadas poco profundas. La
dermatitis erosiva del pañal es una forma grave
de dermatitis irritativa y presenta nódulos erosivos eritematosos.
El granuloma glúteo infantil es un exantema
granulomatoso del pañal que se manifiesta
–1–
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Eritema del pañal
como nódulos pardo rojizos o púrpura debidos
a la irritación, la maceración y la infección
secundaria.
Los corticosteroides tópicos potentes pueden
influir en la producción de este tipo de exantema
del pañal. El exantema del pañal candidiásico se
caracteriza por un eritema brillante, con pequeñas pústulas y pústulas satélite; los pliegues
inguinales están casi siempre afectados y la zona
perianal puede ser el primer lugar lesionado.
La afectación de los genitales puede producir
disuria en ambos sexos y en ocasiones retención aguda de orina en los varones.
La profilaxis adecuada requiere mantener la
zona seca y limpia. Para la limpieza se recomienda:
• utilizar jabones neutros o ligeramente ácidos
• no utilizar perfumes
Se han de cambiar los pañales con frecuencia.
Tras limpiar la zona del pañal, se aplicarán sustancias que aíslen la piel del contacto con el
pañal. Las cremas de barrera, como las pastas
y pastas al agua de óxido de zinc, impiden la
entrada de humedad e irritantes en la piel y
protegen de la maceración. Se debe evitar la
aplicación de polvos de talco u óxido de zinc si
existen erosiones cutáneas, dado que podrían
dar lugar a granulomas de cuerpo extraño.
DIAGNÓSTICO
Es fundamentalmente clínico, ya que no se dispone de ninguna prueba analítica que permita
confirmarlo. Si se produce candidiasis o
sobreinfección bacteriana, se debe proceder al
cultivo de muestras obtenidas a partir de las
lesiones sospechosas.
El principio del tratamiento del eritema del
pañal sigue siendo el mismo: mantener la
piel de la zona del pañal limpia sólo con
agua y un jabón suave y mantenerla lo más
seca posible, cambiando frecuentemente los
pañales.
Muchas dermatosis tienen cierta predilección
por afectar la zona inguinal y perianal. De ellas,
una de las más graves es la histiocitosis de
células de Langerhans, que se manifiesta como
pápulas eritematosas, rosadas, con descamación, que afectan a los pliegues inguinales,
región perianal y nalgas. Hay que destacar que
dichas lesiones tienen un carácter erosivo y
purpúrico peculiar, que no presenta habitualmente la dermatitis del pañal.
A menudo se utilizan los corticosteroides
tópicos de baja potencia (crema de hidrocortisona al 1%) o moderada (acetónido de triamcinolona al 0,04% una vez al día) para reducir
la inflamación, aunque siempre se debe
consultar al pediatra antes de su utilización.
Cabe recordar que la absorción percutánea de
estas cremas aumenta con la oclusión.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
La mayoría de los casos de eritema del pañal
mejoran espontáneamente. Sólo algunos
casos requieren tratamiento activo. En realidad, la piel más sana es la piel que no está
sometida a oclusión, pero esto resulta socialmente inaceptable y prácticamente imposible,
por lo que es preciso encontrar el punto de
equilibrio.
La pauta a seguir ante la dermatitis irritativa del
pañal se orienta en primer lugar hacia la prevención y, una vez establecida, hacia el tratamiento sintomático.
Para el eritema del pañal candidiásico suele
ser suficiente la aplicación de crema de
miconazol o clotrimazol dos veces al día. La
aplicación tópica debe mantenerse hasta
que haya desaparecido por completo el
exantema.
La sobreinfección bacteriana debe tratarse con
antibióticos tópicos u orales, dependiendo de
la gravedad de la infección y del microorganismo que lo produzca. En ese caso, es preciso
remitir al niño al especialista.
En ningún caso se utilizarán de forma preventiva corticosteroides, antimicóticos ni antibióticos tópicos, dado el riesgo de sensibilización.
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Preguntas y respuestas
Eritema del pañal
¿Es normal que coincidan dentición y eritema del pañal?
El hecho de que coincida la dentición con el eritema del pañal no implica que exista una relación
causal. Es mucho más frecuente que coincida con el eritema del pañal la diarrea y el cambio escaso y deficiente de los pañales.
Durante este proceso, ¿es bueno o no bañar al bebé?
Se puede bañar al bebé, siempre que el agua esté templada y el baño no se prolongue demasiado tiempo. Además, habrá que realizar un secado minucioso y cuidadoso, sin producir fricción
en las zonas afectadas y asegurándose de que los pliegues queden bien secos. Se utilizará un
jabón neutro o ácido, que no se aplicará directamente sobre la piel; es preferible echar la cantidad precisa en el agua.
¿Sería correcta una higiene con aceite de oliva?
La higiene correcta implica el uso de agua tibia y jabón neutro o ligeramente ácido. Se puede proteger la piel con sustancias emolientes y que contengan óxido de zinc.
¿Es bueno dejar el “culito” al aire cuando el bebé está con este proceso?
Después de cada cambio del pañal, se dejará al niño con el “culito” al aire durante unos minutos.
En el caso de niños que tienen con frecuencia episodios de dermatitis del pañal, puede ser necesario tener esa zona al aire más tiempo, incluso horas, si fuera posible.
¿Se pueden utilizar cremas con corticoides?
Sólo si el pediatra lo recomienda, se podrían aplicar tópicamente corticoides de potencia baja. Se
ha de tener en cuenta que la absorción percutánea de los corticoides de aplicación tópica en la
zona del pañal está incrementada por la oclusión.
¿Sería conveniente poner polvos de talco en la zona afectada para reducir la humedad?
No se debe poner talco en las erosiones, ya que se contaminan con facilidad. Por otro lado, se han
descrito casos de granuloma por cuerpo extraño asociado a la penetración de polvos de talco en
las lesiones cutáneas. Resulta mucho más conveniente mantener la zona afectada expuesta al aire
durante el mayor tiempo posible.
¿Existe algún tipo de pañal especial que se deba utilizar cuando el bebé está afectado?
No existe acuerdo definitivo sobre si los pañales antiguos de algodón son mejores que los modernos desechables. En cualquier caso, se recomienda cambiar al bebé con frecuencia. Normalmente
los bebes orinan nada más quedarse dormidos, por lo que puede ser beneficioso cambiarlos al
comienzo de la siesta.
¿Deben utilizarse prendas de vestir especiales para prevenir el eritema del pañal?
Como norma general, las prendas de vestir deben ser ligeras y amplias, preferiblemente de algodón y nunca de plástico o fibras que dificulten la transpiración.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Eritema del pañal
Consejos
Evitar la fricción
• Utilizar pañales con el tamaño y la forma apropiados para el niño.
• No ajustar demasiado los pañales.
• Realizar la limpieza suavemente, si fuera posible aireando la zona y sin friccionar con la toalla.
Evitar la humedad excesiva y la maceración
• Cambiar con frecuencia los pañales. En algunos niños basta con 5 cambios diarios, aunque en
otros pueden ser precisos hasta 8-10 cambios de pañal al día.
• Cambiar el pañal inmediatamente si el niño hace una deposición.
• Después de la limpieza, dejar al niño con la zona afectada al aire durante unos minutos.
• En niños que sufran episodios repetidos, puede ser conveniente que estén algunas horas al día
sin pañales, siempre que sea posible.
Evitar el uso de sustancias irritantes
• Lociones o cremas perfumadas, jabones abrasivos, polvos de talco (estos están absolutamente
contraindicados si la piel presenta erosiones).
• Lavar con agua tibia y, en todo caso, con jabones suaves (neutros o ácidos).
Realizar el cambio correcto del pañal
• Lavar la zona con agua tibia y un jabón neutro o ácido, prestando especial atención a la zona
perianal y genital, sin olvidar los pliegues. Es preferible diluir el jabón en el agua que aplicarlo
directamente en la esponja; de este modo se reduce su posible capacidad irritante. Aclarar minuciosamente, sobre todo en los pliegues.
• Secar cuidadosamente toda la zona, sin producir fricción ni frotar en exceso.
• Aplicar una loción o crema emoliente que proteja la piel del niño. Se debe aplicar en pequeña
cantidad y de forma homogénea. Hay que prestar atención para que no se acumule en la zona de
los pliegues, ya que si no podría producir maceración de la piel, en lugar de protegerla.
• No se recomienda el uso de polvos de talco, ya que se contaminan fácilmente.
• Siempre que sea posible, utilizar pañales con núcleo superabsorbente, del tamaño y la forma
adecuados para el niño, sin ajustarlos demasiado: siguiendo estas pautas se evita el roce y el
efecto oclusivo del pañal.
Lo que el farmacéutico debe conocer
• Características de la afección: ¿la piel está enrojecida, cortada o presenta signos de infección?
• ¿El problema se presentó anteriormente? Si es así, ¿qué medidas se tomaron?
• Debe considerar la posibilidad de una reacción alérgica ante un componente de un producto
tópico, principalmente si la dermatitis ha empeorado.
El farmacéutico debe remitir al niño al especialista
• Si se sospecha que sufre una infección bacteriana secundaria, ya que podría ser necesario administrar antibióticos o antimicóticos por vía tópica o general.
• Si el niño con dermatitis del pañal no responde bien a los cuidados.
• Si la afección dura más de 2 semanas, dependiendo de la naturaleza y gravedad de la dermatitis.
• Si la piel está cortada o la dermatitis es intensa.
• Si están afectadas otras zonas del cuerpo.
• Si el bebé cambia de carácter a causa de la irritación en la zona del pañal, es importante derivar
al niño a la consulta del pediatra.
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Dermatitis atópica
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
En la mayoría de los niños (entre el 60 y el
70%), la dermatitis atópica se cura o mejora
notablemente después de la pubertad, aunque
algunos adolescentes sufren recidivas.
La dermatitis atópica es la manifestación
cutánea crónica de la atopia. Se produce fundamentalmente en la infancia (el 75% comienza
antes de los 2 años), aunque también puede
afectar a los adolescentes y adultos.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la dermatitis atópica es básicamente clínico. Sólo en casos de difícil diagnóstico diferencial se recurre al diagnóstico histopatológico de las lesiones.
TRATAMIENTO
La mejor opción suele ser la combinación de
medidas preventivas y terapéuticas. El objetivo
principal del tratamiento es permitir la comodidad del paciente, mediante el control del prurito
y la inflamación.
CLÍNICA
Sus manifestaciones clínicas presentan diferencias según la edad de inicio.
En el lactante: suele empezar entre la 6ª y la
12ª semanas de vida; los antecedentes familiares de atopia son frecuentes; se caracteriza por
lesiones eczematosas, muy pruriginosas y exudativas; se localizan sobre todo en mejillas, frente y superficies de extensión de los miembros.
En el niño mayor: suele aparecer entre los 3 y
los 6 meses; disminuyen las lesiones eczematosas y comienzan a aparecer lesiones de prúrigo
que afectan a las superficies de flexión de los
miembros fundamentalmente.
En el adolescente: comienzan los síntomas a
partir de los 12 años o como continuación de
una dermatitis atópica del niño; predominan las
lesiones en las zonas de flexión, aunque hay
más lesiones liquenificadas.
Medidas terapéuticas básicas: mantener la piel
hidratada, realizando adecuadamente el baño y
utilizando productos hidratantes. Evitar agentes
irritantes y alérgenos que produzcan una erupción
o hagan que la erupción empeore (ciertos jabones,
ácaros del polvo doméstico, determinados alimentos). Tratar adecuadamente con corticoides tópicos las zonas de piel con eczema, en cualquiera
de sus formas: en lociones o cremas en los casos
agudos, en crema o pomada en los subagudos y
en pomadas o ungüentos las formas crónicas.
En ocasiones, el médico podrá instaurar tratamiento sistémico: antihistamínicos por vía oral:
para aliviar el prurito. Suele ser una medida muy
eficaz junto con las restantes medidas preventivas
y el tratamiento tópico con corticoides; antibióticos: en caso de sobreinfección de las lesiones;
corticoides orales: se utilizan si los tratamientos
anteriores no han surtido el efecto previsto. Deben
emplearse durante el periodo más breve posible.
PREVENCIÓN
La dermatitis atópica leve suele afectar a una
zona pequeña, no produce mucho picor y su
evolución es buena si se mantiene la piel hidratada adecuadamente. Las formas graves suelen
afectar a una zona amplia de piel, son muy pruriginosas y no desaparecen con la hidratación.
Se debe evitar la exposición del niño a elementos que suelen producir alergias, como el polen,
el pelo y las descamaciones cutáneas de animales y las comidas alergénicas. Se debe controlar lo máximo posible la presencia de polvo
doméstico.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Dermatitis atópica
¿Se cura la dermatitis atópica o es para toda la vida?
La dermatitis atópica es una afección crónica, aunque el 80% de los pacientes dejan de tener lesiones hacia la época de la pubertad. Aunque no existe una cura para la dermatitis atópica, puede controlarse gracias a medidas preventivas (mantenimiento de la humedad de la piel, evitación de los
agentes irritantes) y terapéuticas precisas. De este modo se consigue evitar las recidivas y los brotes
o reducir su intensidad.
¿Es bueno tomar el sol?, ¿Se debe usar protección solar?
Muchos pacientes con dermatitis atópica mejoran en verano y cuando toman el sol. En cualquier
caso, se debe usar protección solar, al igual que cualquier niño que no padezca este trastorno. El
tipo de protección solar será el adecuado al tipo de piel del paciente y siempre controlando que
carezca de productos que puedan resultar irritantes para la piel sensible del niño con dermatitis
atópica. Es importante mantener perfectamente hidratada la piel, para evitar el consiguiente picor y
rascado.
¿Qué tipo de jabón deben usar los niños con dermatitis atópica?
Deben utilizar un jabón suave, preferentemente a base de avena. Algunos médicos recomiendan
jabones a base de avena y los denominados “jabones sin jabón”.
¿Puede derivar la dermatitis atópica en psoriasis?
Aunque los pacientes atópicos tienen tendencia a padecer diversos tipos de urticaria, lesiones
cutáneas por intolerancia al gluten, infecciones cutáneas y reacciones a picaduras de insectos, no
existe una relación entre la dermatitis atópica y la psoriasis.
Consejos
Antes de comenzar el tratamiento es fundamental aclarar a los padres que la dermatitis atópica
no es un trastorno alérgico frente a alguna sustancia concreta. Se debe insistir en que no se va a
curar si se eliminan alimentos ni si se realizan pruebas para la alergia.
El cuidado adecuado de la piel es esencial para controlar el picor y la erupción de la dermatitis
atópica. Para evitar que la piel sufra un ciclo de inflamación, picor y lesiones por rascado cada
vez peor, es preciso mantener la piel húmeda y lubricada, evitar los irritantes y utilizar los medicamentos recetados, en la forma indicada por el médico.
En cuanto a la hidratación, se realizarán baños con agua templada, de 3 a 5 minutos de
duración. Pueden recomendarse jabones a base de avena. Se aplicará una crema, loción o
ungüento hidratante en los 3 minutos posteriores al final del baño. El secado de la piel se
realizará sin fricción, prestando especial atención a la zona genital y a los pliegues.
Para evitar el picor, se evitará vestir al niño con ropa de lana o tejidos irritantes, así como la ropa
ajustada. Las uñas se mantendrán cortas para evitar las lesiones de rascado y la sobreinfección
posterior. Se evitarán también los ambientes muy cálidos o demasiado fríos.
Actualmente el tratamiento básico son los corticoides tópicos y los inmunomoduladores tópicos.
Deben ser utilizados de forma prudente, bajo prescripción del médico, dado que si se emplean
durante demasiado tiempo o sin control se pueden producir efectos secundarios. Si la dermatitis
es más grave, el médico puede recetar corticoides orales durante un periodo breve.
Si se sospecha que los ácaros del polvo doméstico desencadenan brotes de dermatitis atópica,
se puede reducir el riesgo utilizando almohadas o cubrecolchones hipoalergénicos, quitando las
alfombras o moquetas en las zonas donde el niño pase más tiempo y manteniendo la casa lo
más libre de polvo posible, utilizando una aspiradora con gran capacidad de filtración.
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Cuidados generales de la piel
del lactante
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
CARACTERÍSTICAS
del bebé que se muestra entonces rosada y
muy suave, pero también más expuesta a agresiones.
La piel del lactante presenta una serie de
características particulares:
• El tejido subcutáneo o la hipodermis es más
delgado que en la del adulto.
La actividad sebácea, que había sido estimulada
entre el sexto y noveno mes de gestación por
acción de los andrógenos maternos, se mantendrá en fase de reposo desde el nacimiento hasta
la pubertad.
• La cohesión entre dermis y epidermis no es
completa todavía.
• Los sistemas de regulación de la temperatura
en la piel del niño son inmaduros. Como consecuencia, la sudoración apenas tiene influencia en la regulación de la temperatura corporal.
• Las glándulas sudoríparas y sebáceas no han
madurado completamente.
Como resultado, y en mayor medida cuanto
menor es la edad gestacional del recién nacido,
la labor protectora y la función barrera de la piel
se pueden ver fácilmente comprometidas.
Durante las tres primeras semanas de vida, la
piel del bebé experimenta una descamación
intensa. Esto se pone de manifiesto, algunas
veces, en el aspecto escamoso de la piel de
manos y pies.
En los recién nacidos pretérmino este fenómeno es aun más marcado y se observa en toda
la superficie de la epidermis.
Todas estas diferencias estructurales con la piel
del adulto hacen que el lactante esté más
expuesto a la deshidratación, la absorción de
productos tópicos o la invasión microbiana.
Hay que tener en cuenta además que la relación entre superficie y peso corporal es también mayor en los lactantes.
El vérnix caseoso
El recién nacido posee una sustancia de tacto
oleoso y color blanquecino recubriendo su piel,
el vérnix caseoso, que se cree desempeña funciones inmunológicas durante el nacimiento.
El vérnix caseoso desaparece con el baño o a
los pocos días, dejando al descubierto la piel
Es fundamental tener en cuenta todas estas
peculiaridades de la piel del lactante para aplicar las medidas preventivas adecuadas y conservar la piel en el mejor estado posible. En
general, se puede decir que los aspectos más
importantes a tener en cuenta serán:
• la integridad de la piel
• el control de la temperatura
• el adecuado uso de antisépticos y emolientes
Coloración de la piel
En el recién nacido la piel tiene un color rojizo,
que va disminuyendo a partir del primer día.
Entre el tercer y el quinto día de vida es muy
frecuente que aparezca una ictericia fisiológica. Se debe a la destrucción de hematíes y a
la inmadurez del hígado, que lleva a un
aumento de la bilirrubina en sangre. Este
aumento es transitorio, generalmente leve o
moderado y en algunos casos precisa fototerapia.
El cordón umbilical
El cordón, vía de unión entre la placenta y el
feto, se corta y liga en el nacimiento, a unos
10 cm del abdomen del bebé, de modo que se
interrumpe el flujo sanguíneo entre la madre y
el hijo. El resto del cordón umbilical aún unido
al bebé, al no ser tejido propio, carece de sensibilidad. Por esa razón los cuidados higiénicos no le producen molestias ni dolor. El cordón suele caerse a los diez días del nacimiento. Conviene consultar al pediatra si se
enrojece esa zona o si hay una leve secreción sanguinolenta.
–7–
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Cuidados generales de la piel del lactante
Preguntas y respuestas
¿Es necesario utilizar leche corporal diariamente?
La frecuencia de su uso dependerá del estado de la piel del bebé. En el recién nacido, se utiliza si
la piel está seca, fisurada o descamada. Se aplica después del baño y con la piel húmeda. Hay que
comprobar que la leche corporal carece de perfumes, conservantes o colorantes, para evitar problemas de sensibilización de la piel.
¿A qué se debe la “costra láctea”? ¿Se le caerá el pelo debido a este proceso?
La costra láctea (dermatitis seborreica) se debe a que las glándulas sebáceas producen gran cantidad de grasa. Se caracteriza por la presencia de escamas grasas, muy adheridas al cuero cabelludo. También puede presentarse en las cejas, el entrecejo, la frente y la parte posterior de las orejas.
El hecho de que el niño presente la costra láctea no conlleva la pérdida de pelo. Se suele tratar de
un problema intrascendente que desaparece en pocas semanas.
¿Cómo se puede eliminar la costra láctea?
Se ha de consultar al pediatra medidas higiénicas que favorezcan una buena evolución. Se
puede aplicar aceite para bebés (el aceite de oliva también se puede aplicar, aunque tiene un olor y
color más intenso) 10 minutos antes de lavarle la cabeza con champú, para ablandar las costras.
En casos rebeldes, hay que acudir al médico, dado que puede ser necesario el uso de corticoides
locales, queratolíticos o antimicóticos.
¿Se le puede aplicar directamente la colonia sobre la piel?
Es preferible aplicar la colonia en la ropa o, en pequeña cantidad, en el cuero cabelludo. La colonia
contiene productos y perfumes que pueden producir irritación y problemas de sensibilidad cutánea
si se aplican directamente en la piel.
¿Pueden influir determinados detergentes, lejía, naftalina utilizados en la ropa del bebé en la
salud de la piel del lactante?
Sí, por eso es importante que el aclarado de la ropa del bebé sea minucioso para que no queden
restos que puedan ser irritantes.
¿Es buena la aplicación de talco sobre la piel del bebé?
No es bueno aplicar polvos de talco sobre la piel del bebé, puesto que se han dado casos graves
de inhalación respiratoria del polvo. Los polvos de talco pueden acumularse en las axilas y los pliegues inguinales y producir maceración. Se han descrito casos de granuloma de cuerpo extraño en
el muñón umbilical debido al talco.
¿Se debe utilizar algún producto para tratar los granitos que a veces aparecen en la cara de
los lactantes durante las primeras semanas de vida?
Esos granitos de color amarillento o perlado (milia) aparecen aproximadamente en el 40% de los
lactantes, fundamentalmente en las mejillas, la frente y la barbilla. Se resuelven espontáneamente
al cabo de un mes y no precisan tratamiento.
¿Se puede prevenir la dermatitis atópica en el lactante?
No se puede impedir que se produzca la dermatitis atópica, aunque a veces es posible predecir su
evolución. En ocasiones, cambios estacionales o ambientales pueden modificar su curso hacia
peor o, al contrario, mejorarlo; en algunos casos la mejoría resulta espectacular cuando el niño es
separado de su medio ambiente habitual. También los cambios hormonales pueden mejorar o
empeorar la situación. El estrés psicológico suele facilitar la aparición de un nuevo brote de dermatitis atópica o agravar uno ya existente.
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Consejos
Cuidados generales de la piel del lactante
BAÑO
Se puede bañar al recién nacido todos los días, aunque la piel sana tiene mecanismos inherentes de autolimpieza por lo que, excepto en determinadas zonas, no parece ser necesario el baño
diario.
Se ha de cuidar que la temperatura no sea muy elevada y que la duración no sea excesiva para
evitar la sequedad cutánea o dermatitis irritativa. Sí es importante mantener limpias:
• la zona del pañal
• los pliegues axilares
• las manos y la cara
Se debe usar agua sin jabón o un jabón especial para niños, neutro o discretamente ácido y sin
tensioactivos. La cara, y también los párpados, se han de limpiar con agua.
Nunca se debe utilizar jabón cuando se lave el interior de la zona genital femenina, la vulva, aclarando con agua y secando desde delante hacia atrás. Este modo de proceder impide que se produzcan muchas infecciones urinarias e irritaciones vaginales.
Al final del baño, se debe aclarar con agua abundante, dado que los residuos de jabón pueden ser
irritantes.
El pelo del niño se debe lavar al mismo tiempo que se le baña. Se puede lavar sin temor la zona de
la fontanela anterior, ya que está bien protegida.
CAMBIO DE PAÑALES
Tras quitar el pañal mojado, la zona del pañal se ha de aclarar con una toallita húmeda.
En caso de que haya heces en el pañal, se ha de limpiar la zona con agua tibia.
Después de limpiar las nalgas y la zona anal, se limpiarán los genitales con la esponja o con una
toallita húmeda, con un movimiento que vaya desde delante hacia atrás.
En el caso de los niños, hay que limpiar cuidadosamente el escroto y en el caso de las niñas hay
que hacer lo mismo con la vulva y los labios.
SOLUCIONES ANTISÉPTICAS Y EMOLIENTES
Como norma general, no se deben añadir antisépticos a los productos para la higiene de la piel del
lactante, pues se corre el riesgo de alterar el equilibrio del ecosistema bacteriano cutáneo.
Si se ha de emplear povidona yodada para desinfectar la piel antes de un procedimiento invasor,
es más efectivo aplicarla dos veces consecutivas en lugar de una sola más intensa y limpiar con
agua estéril al final de la aplicación.
Los emolientes pueden utilizarse cuando la piel esté seca o presente descamación y se aplicarán
después del baño con la piel húmeda. El emoliente utilizado no debe contener perfumes, colorantes o conservantes. A ser posible, los envases han de ser de uso único para evitar contaminaciones tras la apertura.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Consejos
Cuidados generales de la piel del lactante
CORDÓN UMBILICAL
Es frecuente oír que mojar el ombligo es perjudicial y que el niño ha de ser bañado con una esponja por partes. Sin embargo, no hay peligro en mojar el cordón, siempre y cuando se lave y seque
adecuadamente para evitar la proliferación de bacterias.
Antes de su caída
• Es recomendable aplicar clorhexidina como desinfectante tras el baño.
• También se considera adecuado el uso de alcohol de 70º, pero deben evitarse los derivados mercuriales o yodados y los polvos a base de sulfamidas.
• No se recomienda la aplicación de polvos de talco porque pueden dar lugar a granulomas de
cuerpo extraño o una desecación excesivamente rápida con riesgo de hemorragias y de onfalitis.
Tras la caída
• En ocasiones, tras la caída del muñón umbilical, se ha observado la aparición de una lesión rojiza, carnosa y a menudo pediculada, que sangra fácilmente, denominada granuloma umbilical o
piogénico.
• Ante estas complicaciones u otras similares, es importante observar bien la presencia o no de
secreciones y consultar al pediatra ofreciéndole la mayor cantidad de información posible.
UÑAS
Se deben utilizar tijeras especiales para niños. A menudo son necesarias dos personas para realizar el corte de uñas.
• Las uñas se cortan en línea recta para prevenir que se encarnen.
• Se han de redondear las esquinas para evitar que el niño se arañe a sí mismo o a otros.
• Es conveniente cortar las uñas una vez por semana, después del baño, ya que así estarán ablandadas.
CUIDADOS DEL PREPUCIO
Durante el primer año de vida, se limpia sólo el exterior del prepucio. No se debe echar hacia atrás
ni poner en la abertura bastoncillos de algodón.
Se puede hacer una retracción parcial y cuidadosa del prepucio cuando el niño tenga ya uno o dos
años de edad, una vez por semana durante el baño. Al llevar el prepucio en dirección al abdomen,
dejará ver el glande.
Durante la retracción, se ha de limpiar con agua la parte expuesta del glande y eliminar la materia
blanquecina (esmegma) que pueda estar presente. El esmegma es la acumulación de células cutáneas muertas procedentes del glande y que recubren el prepucio. No debe usarse jabón ni dejar
agua jabonosa bajo el prepucio, porque puede producir irritación y exudación.
La retracción del prepucio debe hacerse con mucho cuidado pues de lo contrario el bebé puede
sentir molestias y llorar. Si el prepucio se queda fijo detrás del glande (parafimosis), se debe aplicar
hielo al glande e intentar devolver el prepucio a la posición normal. Si no se consigue se debe
acudir al pediatra cuanto antes.
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Quemadura solar
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
La quemadura solar es la manifestación visible
de la respuesta inflamatoria desencadenada
por la excesiva exposición de la piel a los
rayos ultravioleta (UV) solares.
El espectro solar está formado por tres tipos de
radiaciones que interactúan con la piel:
• los rayos ultravioleta (5%)
• la luz visible (45%)
• los rayos infrarrojos (50%)
De los tres tipos de rayos ultravioleta (UVA,
UVB y UVC), sólo llegan a la Tierra los UVA y
UVB, ya que los UVC son interceptados por la
capa de ozono.
• Tipo III (sensible): se quema moderadamente,
se broncea de forma gradual y no muy intensa.
• Tipo IV (mínimamente sensible): es raro que
se queme; se broncea bien e intensamente.
• Tipo V (no sensible): no se quema nunca.
SÍNTOMAS
Las quemaduras solares habitualmente son de
primer o segundo grado.
• Primer grado: se caracteriza por la presencia
(horas después de la exposición al sol) de
enrojecimiento cutáneo, dolor con la presión y
sensación de escozor.
• Segundo grado: se distingue por la aparición
de ampollas y dolor intenso.
Los UVB se asocian con las quemaduras
solares y son los responsables más directos
del cáncer de piel. Alcanzan su mayor intensidad entre las 11 y las 16 horas y en el verano.
En el caso de los niños pequeños, la exposición
excesiva al sol puede llegar a producir fiebre, escalofríos, deshidratación, náuseas, vómitos y cefaleas.
Los UVA son los responsables del bronceado sin
enrojecimiento previo, pueden causar envejecimiento cutáneo prematuro y están implicados en
las reacciones de fotosensibilidad producidas por
fármacos. Su intensidad se mantiene estable
todo el año y todo el día. Penetran en la piel más
profundamente que los UVB. Además, se acumulan en la piel y potencian la acción de los UVB.
Es razonable considerar a los niños como
población de riesgo si se tiene en cuenta que,
en términos generales:
• Una persona recibe más del 50% del total de
radiación solar a la que se expondrá durante
toda su vida antes de los 18 años de edad.
• Debido al carácter acumulativo e irreversible
de las lesiones, esta exposición es también la
de peores consecuencias.
FOTOTIPOS CUTÁNEOS
Ciertas características de la piel del niño hacen
que sea más vulnerable a la acción del sol: la
capa córnea es más fina, la producción de melanina no está suficientemente desarrollada y las
defensas contra los radicales libres son menores.
El hecho de que una persona se queme o se
broncee depende de varios factores, como el
tipo de piel, la estación del año y la cantidad de
irradiación ultravioleta que ha recibido previamente. Existen cinco fototipos cutáneos:
• Tipo I (extremadamente sensible): siempre
se quema, nunca se broncea.
• Tipo II (muy sensible): se quema con facilidad, se broncea mínimamente.
De esto se deduce también que la protección
solar durante la infancia resultará especialmente
beneficiosa, pues será la más eficaz en la prevención de quemaduras solares que posteriormente causen envejecimiento cutáneo prematuro
o incluso cáncer de piel. Por ello, es importante
desarrollar toda una cultura preventiva respecto al modo correcto de tomar el sol, acostumbrar a los niños a seguir las medidas preventivas adecuadas y hacer especial hincapié en
que los adolescentes sigan estas medidas.
El farmacéutico puede desempeñar un papel
especialmente importante, concienciando a los
padres sobre los peligros del sol a corto y largo
plazo e inculcando hábitos de protección adecuados y eficaces.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Quemadura solar
¿Es bueno aplicar corticoides después de una quemadura solar? ¿Y aceites como calmantes?
Tras una quemadura solar se deben aplicar paños de agua fría (o tibia, en el caso del lactante, para
que no disminuya demasiado la temperatura). Si no hay ampollas y la extensión de la quemadura
no es muy amplia, se pueden aplicar cremas con corticoides. La aplicación de aceites o grasas
empeora la evolución de la quemadura.
¿Qué índice de protección solar se debe aplicar a un bebé para evitar quemaduras?
Se debe aplicar un fotoprotector con un índice de protección solar de 20 como mínimo (un FPS de
30 como mínimo para pieles sensibles). Este índice será mayor si el fototipo de la piel del niño es
más susceptible a las quemaduras solares. Es preferible aplicar un protector solar que sea resistente al agua. En principio, no se recomienda aplicarlo en niños menores de 6 meses, pero si no se
pueden utilizar otras medidas físicas de protección (sombrilla, ropa, gorro, etcétera), se aplicará en
pequeña cantidad en la cara y el dorso de las manos.
Si han aparecido ampollas en la piel, ¿es bueno vaciarlas o acudir a un centro de urgencias?
Si aparecen ampollas en la piel del niño, no hay que romperlas ni pincharlas, dado que así se
rompe la barrera cutánea y se favorece la aparición de infecciones. Se debe acudir al centro de
urgencias para que el personal sanitario valore la gravedad de las quemaduras y determine el tratamiento adecuado.
Consejos
Se remitirá al niño al especialista o al Servicio de Urgencias si presenta ampollas en la piel o afectación del estado general.
Es importante que el farmacéutico conozca los diferentes tipos de piel, de modo que pueda aconsejar sobre el protector solar más adecuado:
Datos prácticos sobre fotoprotectores:
• Se debe utilizar un fotoprotector específico para niños y no los fotoprotectores de adultos. Los
protectores solares infantiles deben estar compuestos por filtros físicos; hay que evitar en lo posible los que contengan filtros químicos.
• El fotoprotector tiene que aplicarse sobre la piel seca, media hora antes de la exposición al sol.
Se aplicará de nuevo el producto para compensar la posible pérdida del mismo. Es recomendable volver a aplicar de nuevo el fotoprotector cada 2 ó 3 horas si la exposición al sol va a ser prolongada, y después de cada baño.
• El periodo de eficacia de los fotoprotectores depende del factor de protección del filtro solar y del
fototipo de la piel del niño. Se debe utilizar un protector solar con un factor de protección de 20
como mínimo (30 si el niño tiene un fototipo más sensible), que ejerza su función de protección
tanto frente a los UVB como los UVA y que sea resistente al agua, preferiblemente.
• Los fotoprotectores waterproof pueden resistir 80 minutos de inmersión y los water-resistant
resisten hasta 40 minutos de inmersión, sin perder eficacia.
• Los protectores solares mantienen el factor de protección solar si permanece cerrado el envase.
Por tanto, una vez abierto y terminada la temporada de uso, disminuye su capacidad de protección, y será preciso utilizar uno nuevo en la temporada siguiente.
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Alergias
Claves teóricas
Mª. J. Hernández
La alergia es un trastorno debido a una alteración del sistema inmunitario, que es extremadamente sensible y produce una respuesta equivocada, reaccionando contra sustancias, los
alergenos, que no suelen ser dañinas y que en
la mayoría de las personas no producen una
respuesta inmunitaria del organismo.
tiempo, por ejemplo, los bronquios (asma) así
como la nariz y ojos (rinoconjuntivitis).
SUSTANCIAS ALERGENAS
Las sustancias que con mayor frecuencia producen reacciones alérgicas son el polen, el
polvo doméstico, la caspa y los pelos de animales y el moho.
También son muy frecuentes las alergias a
medicamentos y alimentos, así como las picaduras de insectos, los cosméticos y las joyas o
la bisutería.
SÍNTOMAS
La alergia produce signos inflamatorios, cuya
expresión varía en función de la zona del organismo afectada.
Las alergias son cada vez más frecuentes y en
ellas intervienen factores como la herencia
genética y las condiciones ambientales.
Los síntomas respiratorios más frecuentes
son la congestión nasal, el prurito nasal o de
garganta, la rinorrea, la tos, las sibilancias y el
roncus.
Es un trastorno constitucional, que no se cura
aunque no tiene por qué dar síntomas durante
toda la vida: mediante el tratamiento los síntomas pueden estar bajo control o desaparecer.
La mayor parte se manifiesta en la infancia y la
adolescencia, y está aumentando la incidencia
de la alergia infantil.
• Entre los digestivos se encuentran el dolor
abdominal, las náuseas, los vómitos, la diarrea y los cólicos.
En las personas alérgicas, la primera exposición
al alergeno hace que el sistema inmunitario sea
estimulado y reconozca la sustancia. De este
modo, cuando se produce la segunda y las
sucesivas exposiciones al alergeno se suelen
producir los síntomas (debidos a la liberación
de histamina). Estos síntomas varían en su presentación e intensidad dependiendo de los
pacientes.
La marcha alérgica es un término que se utiliza para describir la evolución de los síntomas
que provoca un proceso alérgico con el paso
del tiempo. Lo que en un principio parecía afectar sólo a la piel (eczema) o al aparato digestivo
(alergia a alimentos), llegar a afectar con el
• Entre los trastornos alérgicos cutáneos están
las erupciones, el eczema alérgico, la urticaria
y el angioedema.
• También se pueden observar enrojecimiento
ocular, lacrimeo y otros síntomas oculares en la
conjuntivitis, la queratitis y la blefaritis alérgica.
Las manifestaciones cutáneas, junto con las
respiratorias, son las que se presentan con más
frecuencia en los niños. El eczema es la manifestación cutánea más habitual, se manifiesta
por manchas rojizas, con pequeñas ampollas e
intenso prurito.
El rascado aumenta el prurito y finalmente se
producen lesiones en la piel, con riesgo de
– 13 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Alergias
infección secundaria. Se produce sobre todo en
las muñecas, las rodillas, los codos y la cara.
Otra reacción alérgica relativamente frecuente
es la urticaria. Tiene características muy similares al eczema pero difiere en su aspecto: en
lugar de manchas se trata de pequeños o
grandes habones. Es una erupción evanescente que puede tener carácter agudo o crónico
(superior a 6 semanas).
El angioedema es un proceso inflamatorio de la
zona profunda de la piel.
La urticaria y el angioedema constituyen uno
de los motivos más habituales de las consultas
médicas (hasta un 25% de la población general
ha sufrido como mínimo un episodio en su
vida). Es un proceso que afecta especialmente
a los jóvenes y algo menos a los niños (entre
un 2,1-6,7%), sobre todo de formas agudas,
siendo más propias de los adultos las formas
sintomáticas leves o moderadas.
En cuanto al sexo se ha comprobado que afecta de igual manera tanto a hombres como a
mujeres. La diferencia está en que en los primeros predominan las formas agudas mientras
que en las segundas lo hacen las formas crónicas o recidivantes.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en varios elementos
importantes: la historia clínica (incluidos los
antecedentes familiares, el contacto con posibles alergenos y la evolución de los síntomas),
la exploración física y las pruebas diagnósticas. Entre éstas, las más habituales son:
• Pruebas cutáneas, mediante escarificación,
prueba del parche u otras. Estas pruebas,
según las circunstancias, pueden utilizarse
incluso en lactantes y niños pequeños.
• Análisis de sangre: el RAST permite determinar las concentraciones de IgE producidas
cuando se mezcla la sangre del paciente con
una serie de alergenos en el laboratorio. Este
examen se puede usar si el paciente tiene
afectación cutánea (eczema), si toma medicamentos de acción prolongada, si no quiere
hacerse las pruebas cutáneas o en caso de
antecedente de anafilaxia.
• Pruebas de eliminación o aplicación: se eliminan distintas sustancias o se introducen,
observando la reacción del paciente. Se utiliza fundamentalmente si se sospecha alergia
a medicamentos o alimentos.
TRATAMIENTO
Si se produce una reacción alérgica, la primera
medida es identificar el alergeno para evitar
que el niño entre en contacto con él.
En el caso de las alergias alimentarias o a medicamentos es más fácil evitar ese contacto. Esa tarea
es mucho más difícil si la alergia está producida
por pólenes o por ácaros del polvo doméstico.
Para evitar los molestos síntomas, los facultativos habitualmente suelen prescribir medicamentos sintomáticos:
• Antihistamínicos de acción breve: para los
síntomas leves o moderados. Algunos pueden producir somnolencia e interferir en el
aprendizaje de los niños aunque otros no
producen efectos adversos.
• Antihistamínicos de acción prolongada: en
general no causan somnolencia ni interfieren
con el aprendizaje.
En el caso de manifestaciones respiratorias,
dependiendo del tipo y la intensidad de los síntomas se pueden administrar descongestionantes nasales (con cuidado por el efecto de
rebote), cromoglicato disódico o aerosoles
nasales con corticosteroides.
Las alergias respiratorias y el eczema alérgico
pueden requerir otros tratamientos médicos
adaptados específicos.
En algunos tipos de alergias se utiliza la inmunoterapia, que consiste en la inyección regular de alergeno, en dosis crecientes, que ayuda al organismo a adaptarse al antígeno. No tienen el mismo
efecto en todos los pacientes y en ocasiones
requieren múltiples consultas con el especialista.
Es poco frecuente que se produzcan reacciones graves anafilácticas, que requieran el uso
de adrenalina y de medidas de soporte vital
para evitar un desenlace mortal.
– 14 –
Preguntas y respuestas
Alergias
¿Existe tratamiento para las alergias alimentarias? ¿Existen vacunas?
Lo fundamental en las alergias alimentarias es la identificación del alimento o los alimentos que la
producen, para después eliminarlos de la dieta. Semanas después se pueden incluir de nuevo, uno
a uno y en cantidades importantes, para observar la evolución de las lesiones. Una vez identificado
el alimento que produce la alergia, se debe suprimir su ingesta. No existen vacunas para el tratamiento de las alergias alimentarias (sólo hay vacunas para algunos tipos de pólenes, ácaros, esporas de hongos y epitelio de ácaros, así como para el veneno de abejas y avispas).
¿En qué época del año se manifiestan mayoritariamente las alergias?
Esto depende del tipo de alergeno que la produzca. Si se trata de pólenes, las alergias se manifiestan principalmente durante la época de floración de la planta que produzca la alergia, fundamentalmente en primavera. Si se trata del polvo doméstico, no existe una variación estacional, del mismo
modo que en el caso de otros alergenos cuya concentración no siga un patrón estacional.
La segunda exposición a un medicamento al que se es alérgico, ¿puede producir una reacción más grave, incluso mortal?
Sí, en la segunda exposición ya se puede producir una reacción más grave. Esta reacción puede
tener incluso más gravedad si se producen exposiciones posteriores al medicamento. Se puede
producir un choque anafiláctico, que lleve finalmente a la muerte del paciente. Afortunadamente, la
frecuencia de la anafilaxia es mucho menor que la de otros trastornos alérgicos.
Cuando el padre y la madre son alérgicos, ¿sería conveniente hacerle a los niños pruebas de
alergia por si ellos también lo fueran?
La probabilidad de que un niño sufra alergia es del 40% si uno de sus padres es alérgico, y del
60% si ambos lo son. Por tanto, ante síntomas que pudieran indicar una alergia, sería recomendable descartar que el niño padece este trastorno, sobre todo en el caso de que ambos padres sean
alérgicos y más aun si padecen el mismo tipo de alergia.
¿Los antihistamínicos modernos dan sueño?
En líneas generales, los antihistamínicos modernos, como la fexofenadina y la cetirizina, no producen somnolencia, son igualmente eficaces y no interfieren con el aprendizaje del niño. Sin embargo, es posible que en algunos niños se produzca somnolencia, en cualquier caso menor que con
los fármacos antihistamínicos antiguos.
– 15 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Alergias
Consejos
Ante una urticaria aguda posiblemente relacionada con alimentos, medicamentos o picaduras
de insectos, se debe remitir al paciente al especialista.
El tratamiento sintomático en la urticaria leve o moderada comienza por el uso de antihistamínicos H1, especialmente los que carecen de acción sedante, como acrivastina, levocabastina, astemizol, loratadina, terfenadina, ebastina, cetirizina, entre otros.
No deben usarse antihistamínicos ni corticoides tópicos en caso de urticaria aguda, dado que no
suelen ser eficaces y pueden producir reacciones de fotosensibilidad.
La mejor manera de prevenir un proceso alérgico es identificar su causa y eliminarla.
Para disminuir el intenso picor y la inflamación dérmica que provocan tanto la urticaria como el
angioedema es aconsejable utilizar ropa amplia, de tejidos suaves o muy transpirables. Los tejidos naturales son los más recomendables. También resulta efectivo evitar ambientes calurosos o
excesivamente húmedos
Puede resultar útil conocer que los alimentos en conserva, los mariscos, las carnes de caza,
algunas frutas y hortalizas (tomate, piña, fresas, plátanos, frutas tropicales…), los frutos secos,
los huevos o los quesos curados son alimentos con una alta capacidad de liberación de histamina, por lo que su ingesta puede provocar algún tipo de reacción alérgica.
Es probable que durante la noche los síntomas de la urticaria empeoren, por lo que se debe
poner especial interés en tratarlos adecuadamente durante esas horas.
Los 10 alergenos más frecuentemente involucrados en dermatitis de contacto son níquel, mercurio, bálsamo de Perú, goma (zapatillas deportivas), cosméticos, dicromato potásico (pieles teñidas en zapatos, abrigos, objetos cromados, etc.), cobalto (contenido en pinturas y lápices de
cera, objetos metálicos, etc.), alquitranes de madera (en cremas y pomadas para tratar eczema o
psoriasis), benzocaína (usado como anestésico tópico y también para aliviar el picor) y neomicina
(usado como agente antibacteriano en numerosas cremas y pomadas usadas en niños para tratar
cortes, quemaduras e incluso infecciones cutáneas).
– 16 –
Infecciones
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
Las infecciones cutáneas bacterianas son el
diagnóstico dermatológico más habitual en la
infancia y la adolescencia. La forma más
común en los niños es el impétigo, aunque
también se observan a menudo la foliculitis, la
furunculosis y la ectima.
• ampollosa: ampollas superficiales con contenido transparente y después turbio que se
rompe para dejar una zona erosiva y exudativa, que posteriormente se cubre con una costra fina.
Entre las infecciones cutáneas de origen micótico destacan:
• la candidiasis cutaneomucosa
• las tiñas
• la pitiriasis
Menos frecuentes son las dermatosis víricas no
exantemáticas, como el molusco contagioso, el
herpes zóster, el herpes simple y las verrugas.
Las lesiones suelen localizarse en el rostro,
alrededor de la boca y la nariz y en las extremidades, afectando menos a las zonas que están
cubiertas.
Puede aparecer después de infecciones por
hongos, o picaduras de insectos, así como
después de un traumatismo superficial con
rotura de la piel; en los niños es frecuente que
aparezca en las piernas sin que exista ninguno
de estos antecedentes.
IMPÉTIGO
Es una infección cutánea superficial producida
por Streptococcus pyogenes, por Staphylococcus
aureus y, generalmente, por ambos gérmenes.
Tratamiento del impétigo
Se administrará tratamiento antibiótico tópico.
La intención del mismo es reducir la transmisión y se utiliza en las formas localizadas. Los
fármacos más activos y con mayor tolerabilidad
son el ácido fusídico y la mupirocina.
Se utilizan antibióticos por vía general si existen
muchas lesiones o la extensión del impétigo es
importante, si las lesiones están en los pliegues
o en las zonas periorales, difíciles de tratar.
Asimismo, deben emplearse si existen enfermedades asociadas, como la diabetes o la dermatitis atópica, o si el proceso afecta a varios
escolares o miembros de la familia.
Suele afectar a niños en edad escolar, es muy
contagioso y con frecuencia se presenta como
brotes epidémicos en el verano.
Tiene tendencia a curar espontáneamente sin
dejar cicatriz.
Existen dos formas:
• simple: pápulas eritematosas pequeñas que
forman después una vesícula, que se rompe,
produciendo un exudado que se seca y deja
costras de color amarillento.
Empíricamente, se emplean antibióticos eficaces contra los estafilococos y los estreptococos: la combinación de ácido clavulánico y
amoxicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación, y los macrólidos en el caso de
alergia a las penicilinas.
FOLICULITIS-FORUNCULOSIS
Es una infección cutánea producida habitualmente por S. aureus, aunque puede deberse a
otros gérmenes, como P. aeruginosa, enterobacterias y Candida.
– 17 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Infecciones
Sus lesiones son papulopústulas pequeñas,
centradas por un folículo piloso.
El forúnculo se suele desarrollar a partir de una foliculitis previa y produce una celulitis perifolicular; es
un nódulo eritematoso, profundo y doloroso.
Las zonas más afectadas son la cara, el cuello,
los miembros, las nalgas y la región anogenital.
Además de la afectación cutánea, se altera el
estado general. Si aparecen las lesiones en las
zonas no cubiertas por el bañador, se puede
sospechar una foliculitis por Pseudomonas o
foliculitis de las piscinas.
Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton.
En los niños afectan predominantemente (más
del 70%) al cuero cabelludo, seguido por la
piel (cerca del 20%) y las uñas (aproximadamente el 5%).
La tiña de la cabeza o tiña del cuero cabelludo
afecta casi exclusivamente a los niños. Los
hongos del género Trichophyton son la causa
más frecuente, variando las especies según la
zona geográfica, siendo también muy frecuente
en España Microsporum canis.
Es una infección que puede ser contagiosa y
persistente, llegando a hacerse epidémica.
La transmisión se hace de niño a niño, por
contacto directo o a través de objetos como
ropa, peines o sombreros. También puede
hacerse a partir de gatos o perros infectados.
La asociación de varios forúnculos, con tumefacción profunda y extensa, y numerosos orificios por donde sale el pus, se denomina
ántrax. Suele localizarse en zonas pilosas y
áreas de gran roce y sudación.
Tratamiento de foliculitis-forunculosis
• En las foliculitis profundas con gran afectación
perifolicular o de la zona de la barba, se administran también antibióticos por vía oral, como la
cloxacilina, la combinación de amoxicilina y
ácido clavulánico o las cefalosporinas resistentes
a la penicilinasa. El tratamiento antibiótico por vía
oral se mantendrá al menos durante 7 días.
• En el caso de la forunculosis, si existe sólo
una lesión o unas pocas, basta con el drenaje
quirúrgico. A continuación se aplica povidona
yodada, haciendo curas 3 veces al día durante una semana.
• Si existen múltiples forúnculos o enfermedades de base, se añadirá tratamiento por vía
oral a base de doxacilina o, como alternativa,
ácido fusídico, amoxicilina más ácido clavulánico o cefuroxima. El tratamiento oral se
suele mantener al menos una semana.
• Cuando el forúnculo evoluciona hacia un absceso, se debe proceder a su drenaje quirúrgico mediante una incisión pequeña, colocando un drenaje.
DERMATOFITOSIS
Son infecciones de la piel y sus anejos (estrato
córneo, pelo y uñas) producidas por dermatofitos, fundamentalmente de los géneros
Determinadas condiciones ambientales favorecen esta infección, y así el hongo se desarrolla mejor en zonas cálidas y húmedas.
Asimismo, la humedad prolongada en la
zona, la higiene deficiente y la existencia de
lesiones en el cuero cabelludo favorecen esta
micosis.
Al comienzo la sintomatología es poco aparente. Las lesiones en el cuero cabelludo son
redondeadas, descamativas, de color grisáceo o rojizo. Ese enrojecimiento se debe a la
inflamación, de grado variable en función de
la cepa causante de la infección. En ocasiones las lesiones se extienden y confluyen,
produciendo placas anulares que llegan a
superar el borde del cabello. Los parches dan
a veces el aspecto de una calvicie, aunque el
pelo está roto y no necesariamente ausente.
Es posible que aparezcan pequeños puntos
negros en el cuero cabelludo, que se deben a
la rotura de los cabellos. Es raro que se produzca una cicatriz permanente y la consiguiente alopecia.
El diagnóstico se basa en la clínica del
paciente, aunque se puede hacer un examen con lámpara de Wood para confirmar la
presencia de dermatofitos en el cuero cabelludo.
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Preguntas y respuestas
Infecciones
¿Es contagioso el impétigo?
Sí, el impétigo es muy contagioso, fundamentalmente si existen costras o exudación.
¿Se puede mojar el impétigo?
En las zonas con impétigo se debe tener una higiene normal, siempre con la precaución de que las
toallas o la esponja que se utilicen con el paciente deben ser para él sólo y se cambiarán a diario.
No se permitirá que el niño se bañe en una piscina hasta que las lesiones hayan curado.
¿Es más frecuente en primavera y en verano?
En verano y primavera suelen producirse brotes epidémicos. Esto se debe a que en esas épocas
es más fácil el contacto estrecho entre los niños.
¿Se puede contagiar el impétigo a través de la piscina?
El impétigo se puede contagiar si el contacto es estrecho. Las lesiones de impétigo no deben
mojarse en la piscina hasta que no hayan curado las costras.
¿Se debe tomar antibiótico por vía oral para curar el impétigo?
El antibiótico por vía oral se administra si hay varios escolares o varios miembros de la familia afectados, si la extensión o la gravedad de las lesiones es importante y si el niño padece dermatitis
atópica o diabetes. También se administra cuando siguen apareciendo lesiones después de tres
días de tratamiento tópico. Debe mantenerse durante 7 a 10 días, o hasta tres días después de
que se curen las lesiones.
¿Qué se puede hacer para evitar el picor del impétigo, ya que es muy difícil conseguir que el
niño no se rasque y se extienda la infección?
Las lesiones de impétigo no suelen ser dolorosas ni pruriginosas. En cualquier caso, es conveniente cortar bien las uñas del niño para que no produzcan lesiones ni diseminación de las mismas.
¿Es adecuado aplicar calor local en el forúnculo?
Sí, el tratamiento de los forúnculos incluye la aplicación de compresas calientes, además del tratamiento antibiótico por vía oral. Esto facilita la evolución del forúnculo.
¿Es bueno abrir el forúnculo o hay dejar que siga su curso?
Hay que dejar que siga su curso y aplicar medidas terapéuticas, como la administración de antibióticos generales en caso de forúnculos múltiples. El médico puede abrir el forúnculo cuando la
lesión está madura y presenta un punto central.
¿Qué se puede hacer si recidivan los forúnculos?
Si se producen recidivas de los forúnculos, habrá que administrar tratamiento antibiótico durante
varias semanas. Se debe prestar atención al estado de portador del niño, así como el de sus contactos íntimos, en el ámbito familiar y escolar.
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Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Consejos
CONSEJOS SOBRE EL IMPÉTIGO
Se deben seguir estas recomendaciones para prevenir el contagio del impétigo:
• El paciente debe utilizar toallas sólo para él. Tras el primer día de tratamiento se deben cambiar
las toallas, las sábanas y la funda de la almohada. En los dos primeros días se debe lavar a diario
la ropa del paciente.
• Se debe evitar el contacto estrecho de los pacientes con otras personas.
• Para reducir la posibilidad de extensión, hay que eliminar las costras mediante compresas húmedas o clorhexidina.
• Hay que recortar bien las uñas, para evitar las lesiones por rascado.
• Se evitará que el niño vaya a la guardería o al colegio hasta que curen las lesiones.
CONSEJOS SOBRE LA FOLICULITIS Y LA FORUNCULOSIS
• En la foliculitis superficial se seguirán medidas de higiene como la ducha diaria con un jabón antiséptico; esta medida es profiláctica, aunque no terapéutica.
• Se puede aplicar compresas tibias mojadas en una solución de infusión de flor de saúco con sulfato de zinc o de cobre. Si al cabo de dos o tres días no se observa ninguna respuesta, el especialista podrá prescribir un tratamiento tópico con pomadas de antibióticos. Este tratamiento se
mantiene hasta que curen las lesiones, habitualmente al cabo de una semana.
CONSEJOS SOBRE LA DERMATOFITOSIS
• Es fundamental seguir el tratamiento médico indicado por su dermatólogo o su pediatra, ya que
solamente de esa manera se conseguirá la curación. Los productos de acción tópica apenas tienen ningún efecto sobre el tratamiento de las dermatofitosis del cuero cabelludo.
• Como medida preventiva, se debe evitar el contacto con peines y cepillos de pelo utilizados por
una persona infectada, si no se lavan y secan minuciosamente antes del uso. Se debe lavar regularmente el cuero cabelludo y el cabello. Se evitará el contacto con animales infectados, que
deberán ser estudiados por el veterinario.
• Los niños con tiña del cuero cabelludo pueden volver al colegio una vez que hayan recibido tratamiento. Se advertirá al personal escolar del caso y se aplicarán las medidas preventivas oportunas.
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Acné
Claves teóricas
A. Torrelo / Mª. J. Hernández
El acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea. Sus lesiones
características son los comedones, pápulas eritematosas, pústulas, nódulos, quistes y cicatrices.
El acné presenta diversos tipos de lesiones,
que pueden aparecer simultánea o consecutivamente. Entre las lesiones no inflamatorias
están los comedones abiertos (puntos negros) y
los comedones cerrados (puntos blancos); son
lesiones inflamatorias las pápulas eritematosas,
las pústulas, los nódulos, los quistes y sus
secuelas son las cicatrices.
TRATAMIENTO
Un elemento fundamental del tratamiento es la
educación del paciente. Se debe insistir en que
los tratamientos no son infalibles, requieren
constancia en su aplicación, así como tiempo.
Estas lesiones se localizan preferentemente en
la cara, el cuello, la parte central del pecho, la
espalda, los hombros y en ocasiones en la parte
superior de los brazos, pues en estas zonas hay
mayor cantidad de glándulas sebáceas.
El acné suele manifestarse en la adolescencia: la
mayoría de los adolescentes presentan acné (casi
el 80% entre los 13 y los 18 años), de intensidad
variable, que suele desaparecer hacia los 25
años. Es muy raro observar el acné en la infancia.
Entre las medidas de cuidado de la piel, se
debe hacer hincapié en que está absolutamente
prohibido manipular las lesiones y en la importancia de que la higiene y la limpieza de la piel
sean apropiadas, sin resultar excesivas.
En cuanto al tratamiento, puede ser tópico o
sistémico. La elección dependerá del paciente,
el tipo de lesiones, su extensión y los factores
asociados.
Tratamiento tópico
ETIOLOGÍA
Existen diversas causas: la mayor producción de
grasa por las glándulas sebáceas; mayor eliminación de las células que revisten el folículo; la
mezcla de grasa y células en el folículo favorece el crecimiento de bacterias, sin embargo, el
acné no es un proceso infeccioso.
• Otras posibles causas: existe polémica respecto a la causalidad y la asociación de la
dieta, el estrés, la sudoración y el periodo
premenstrual.
CLÍNICA
La intensidad del acné puede variar, distinguiéndose el acné vulgar leve, el acné moderado y el acné nodular grave, dependiendo de la
gravedad de las lesiones.
Debe aplicarse en todas las zonas de piel
que puedan tener lesiones, no sólo en las
zonas que las presentan. Los preparados
que se utilizan con mayor frecuencia son el
peróxido de benzoilo, el ácido azelaico, los
alfa-hidroxiácidos, los antibióticos y los retinoides tópicos.
Tratamiento sistémico
Se utiliza en las formas intensas, inflamatorias o
graves. Se emplean fundamentalmente los antibióticos orales, la isotretinoína y los anticonceptivos orales.
Para el tratamiento de las cicatrices se puede
utilizar la dermoabrasión, el peeling, la electrocirugía y el láser.
– 21 –
Dermatología
Infancia / Adolescencia
Infancia / Adolescencia
Preguntas y respuestas
Acné
¿Influye la alimentación en el acné?
No hay pruebas de que determinados alimentos, como el chocolate o la grasa de cerdo, influyan
en el acné. En el caso de que exista una duda razonable, el paciente tiene que dejar de tomar ese
alimento durante algunas semanas, para reintroducirlo posteriormente en gran cantidad, y observar
la evolución del acné. Una alimentación equilibrada y variada, por el simple hecho de ser más saludable, mejora el estado general de salud, incluida la piel.
¿Por qué se recetan anticonceptivos orales para el tratamiento del acné?
Los anticonceptivos orales se recetan únicamente en mujeres en edad fértil. Se pretende con este
tratamiento bloquear la acción de los andrógenos, que producen la hipersecreción seborreica
característica del acné.
¿Es el acné una infección bacteriana? ¿Es contagiosa? ¿Cómo evitarlo?
El acné no es un proceso infeccioso, sino una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que en
algunos casos sufre una infección. No se contagia a otras personas. Es importante seguir normas
elementales de higiene, que evitan la extensión de la infección añadida a otras zonas no afectadas:
hay que realizar una buena limpieza de la piel y seguir una higiene adecuada, así como evitar la
manipulación de las lesiones.
¿Qué son los comedones?
Los comedones o puntos negros son acúmulos de grasa y suciedad que bloquean los poros cutáneos. Al principio el material es blanquecino, pero se vuelve negro al oxidarse.
Consejos
Independientemente de los tratamientos que siga el paciente, el acné no se cura de forma instantánea ni permanente, pero la adopción de medidas de cuidado de la piel y el tratamiento pueden
ayudar a controlarlo e impedir que se produzcan cicatrices.
El farmacéutico debe remitir al paciente al médico si el acné se produce en niños pequeños
o si se trata de formas graves y el paciente no había acudido previamente al especialista.
También si el paciente no mejora tras 2 meses de tratamiento o ante una paciente que pueda
estar embarazada y reciba isotretinoína.
El paciente se lavará la cara u otras zonas con tendencia al acné dos veces al día, con agua tibia
y jabón. Se utilizarán jabones que no sean abrasivos. El lavado se hará con cuidado, sin frotar
demasiado para no producir irritación. El cabello se lavará con la frecuencia necesaria.
En cuanto a los cosméticos, se usarán productos que no sean grasos. Es importante retirar por la
noche el maquillaje, con agua y jabón que no sea abrasivo.
El paciente debe conocer perfectamente la pauta de administración de los tratamientos tópicos o sistémicos, para evitar irritaciones u otras lesiones. Esto es muy importante con la isotretinoína por vía oral, de gran eficacia, pero que exige pautas de actuación muy estrictas y la
prescripción y el control de un dermatólogo con experiencia.
El peróxido de benzoilo tópico es uno de los más frecuentes, asociado o no a un antibiótico tópico. Es importante informar al paciente sobre las condiciones de utilización, de modo que no se
produzca irritación de la piel.
– 22 –
Mujer /
Embarazo
Mujer / Embarazo
Embarazo y diarrea
Claves teóricas
C. Barrios
El término diarrea se refiere a una evacuación
intestinal más frecuente de lo normal (tres veces al
día), con mayor peso (200 g/día) y habitualmente
menor consistencia (desde blanda a líquida). Es
habitual una mayor pérdida de líquidos y electrolitos en especial sodio, potasio y bicarbonato.
La diarrea no es una enfermedad en sí, sino un
síntoma cuya gravedad va a depender de la
causa que la origine. Según el mecanismo de
producción se clasifica en diarrea osmótica,
secretora, por tránsito rápido, exudativa y por
malabsorción o maldigestión.
en la absorción de los nutrientes. El ejemplo típico de la malabsorción es la enfermedad celíaca
y el de maldigestión es la pancreatitis crónica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la diarrea comenzará asegurando la reposición hidrosalina para evitar la deshidratación y la alimentación para evitar empeorar
el estado nutricional. Además de atender estos
apartados se procederá a detectar el origen e
iniciar con ello el tratamiento causal adecuado.
La reposición hidrosalina se llevará a cabo
siempre que sea posible por la vía oral, en
casos de vómitos o deshidratación intensa se
deberá realizar por vía intravenosa. Se aconseja
para la reposición oral la denominada limonada
alcalina en la que se mezclan por cada litro de
agua, zumo de limón en cantidad suficiente
para dar un sabor agradable, 20 g de azúcar,
3,5 g de sal, 2,5 g de bicarbonato y 1,5 g de
cloruro potásico.
TIPOS DE DIARREA
Diarrea osmótica
Es la causada por agentes que al estar en la luz
intestinal provocan retención de líquido y consecuente efecto catártico. Sirvan como ejemplo los
laxantes salinos (magnesio). Mejora con el ayuno.
Diarrea secretora
Se debe a la secreción activa de agua y electrolitos por el epitelio intestinal. Suele estar causada por agentes infecciosos, hormonas intestinales y laxantes catárticos. A diferencia de las
anteriores no mejora con el ayuno.
Para mantener el estado nutricional y dado que
el ayuno prolongado no acorta la duración de la
diarrea, se iniciará la alimentación una vez la
paciente esté hidratada comenzando con una
dieta astringente, a base de alimentos bajos en
fibra, sin grasas, cocidos o a la plancha, durante dos o tres días.
Diarrea por alteración de la motilidad
Un aumento en el peristaltismo intestinal favorecería la diarrea al disminuir el tiempo de contacto
entre el contenido intestinal y el epitelio absortivo; sin embargo, no se conoce cómo puede
afectar este trastorno a la absorción de agua y
electrolitos. El ejemplo típico de este cuadro es
el Síndrome del Intestino Irritable (colon irritable).
Diarrea exudativa
Está ocasionada por lesión inflamatoria de la
mucosa intestinal, pueden deberse a infecciones, colitis ulcerosa y enteritis por radiación.
Tampoco mejora con el ayuno.
Diarrea por malabsorción
Cursa con esteatorrea (aumento de grasa en las
heces) causada por un déficit en la digestión o
En gran parte de las ocasiones, las diarreas se
deben a agentes víricos y suelen ser leves por
lo que tienden a autolimitarse en un periodo de
3 ó 5 días.
En estos casos, la simple rehidratación oral y la
dieta astringente pueden ser suficientes para
superar el episodio; si no fuera así y el cuadro
se mantuviera más de 3 ó 5 días o se acompañara de fiebre elevada, vómitos incoercibles o
sangre con las deposiciones es aconsejable
consultar con su médico para efectuar el
estudio y tratamiento adecuados.
Si fuera preciso utilizar antibióticos durante el
embarazo se eligirá una amoxicilina dado que
es más aconsejable que el tratamiento habitual
de estos procesos que es el ciprofloxacino.
–1–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
Embarazo y diarrea
¿Cuántos días se debe estar sin comer normalmente?
Como la mayoría de los procesos diarreicos son autolimitados y no duran más de 3 a 5 días no es
aconsejable mantener la dieta líquida o astringente más de este tiempo. Periodos más prolongados
de ayuno son perjudiciales para la evolución del cuadro diarreico por lo que se debe reinstaurar de
forma progresiva la alimentación normal.
¿Cómo se hace la limonada alcalina?
Las medidas caseras para hacer la limonada alcalina serían: por cada litro de agua, media cucharadita de sal, media cucharadita de bicarbonato y cuatro cucharadas de azúcar; además de la cantidad de limón necesaria para que resulte agradable al paladar del que debe tomarla.
¿Se puede tomar algún antidiarreico?
No es aconsejable la toma de ningún tipo de fármacos; si el cuadro diarreico fuera especialmente
intenso e hiciera aconsejable la toma de un antidiarreico se tomará bajo prescripción facultativa,
pudiendo utilizarse la loperamida.
¿Cuándo se considera que la diarrea precisa atención médica?
Si se acompaña de fiebre elevada (>38,5ºC), dolor abdominal intenso, sangre con las deposiciones
o vómitos incontrolables no sólo es precisa la atención de un médico sino que es probable que sea
precisa la atención hospitalaria.
Consejos
En caso de padecer un proceso diarreico hay que valorar la existencia de dolor abdominal intenso, vómitos, fiebre elevada o pérdidas de sangre con la deposición. Si se produjeran alguna de
las características comentadas se debe acudir al ginecólogo.
La mayoría de los procesos diarreicos son de origen vírico y se resuelven de forma espontánea
en un plazo de 3 a 5 días.
Ante la existencia de diarrea se debe asegurar la hidratación, la cual se llevará a cabo preferentemente por vía oral.
Prolongar el periodo de ayuno no ayuda a resolver la diarrea por lo que se debe reinstaurar la alimentación, una vez conseguida la hidratación, de forma paulatina.
No utilizar antidiarreicos ni antibióticos y, si se cree que pueden precisarse, consultar con el
especialista. El antibiótico más aconsejable es la amoxicilina y el antidiarreico la loperamida.
–2–
Embarazo y estreñimiento
Claves teóricas
C. Barrios
El estreñimiento es un proceso patológico muy
frecuente entre la población actual de los países desarrollados. La primera dificultad a la
hora de hablar de este tema es definir qué se
entiende por estreñimiento, ya que es muy subjetivo su padecimiento, dependiendo de las
diferencias sociales, culturales y de alimentación de la población.
• edad
• enfermedades ano-rectales
• otros procesos patológicos
• toma de medicamentos
• malos hábitos de defecación
• procesos naturales como el embarazo
CAUSAS DEL ESTREÑIMIENTO EN EL EMBARAZO
Se considera que la defecación debe ser un
proceso indoloro, que no precise esfuerzo
importante y que sea completo. Hay que
tener en cuenta que en la población general, la
frecuencia de las deposiciones varía entre 3
veces al día y 3 veces por semana.
Durante el embarazo están presentes unos
niveles elevados de progesterona, éstos son los
responsables del aumento del tiempo del tránsito intestinal, por disminución de la motilidad.
Con ello se provoca un aumento en la absorción de agua y electrolitos que endurece y disminuye el volumen de las heces, lo cual agrava
aún más el estreñimiento.
Basándose en los comentarios previos se define el estreñimiento como aquel proceso en el
que la frecuencia de las deposiciones es menor
de 3 veces por semana y que se caracteriza
por dolor o molestias y esfuerzo al defecar. Es
habitual que se acompañe de dolor abdominal
(retortijones), meteorismo (gases) y emisión de
heces duras y muy por debajo del peso normal
(200 gramos/día).
Se ha podido comprobar así mismo, que los
niveles de la hormona denominada motilina
están disminuidos. Esta hormona estimula el
movimiento del estómago y del intestino por lo
que su descenso favorecería una disminución
de la motilidad normal, actuando del mismo
modo que los niveles elevados de progesterona.
También ayuda la presión que ejerce el útero
sobre el recto dificultando su total vaciamiento
y es por ello por lo que el estreñimiento se
acentúa en el tercer trimestre del embarazo.
El estreñimiento puede presentarse de forma
crónica y ser muy rebelde a las distintas formas
de tratamiento existentes; en estos casos se
denomina estreñimiento crónico y pertinaz.
Pero también puede presentarse como un proceso agudo y limitado a un periodo corto de
tiempo.
Existen múltiples factores que favorecen u originan este proceso, entre ellos se encuentran:
• predisposición genética
• mala alimentación
• debilidad muscular
Otros factores implicados específicamente en
este periodo de la gestación suelen ser los
dependientes de la alimentación como la disminución de la fibra y de la ingesta de líquidos
(para evitar la sensación de plenitud), la utilización de suplementos de hierro oral (habituales a
partir del primer trimestre) y factores locales
como las hemorroides (frecuentes por dificultad
de retorno venoso).
–3–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
Embarazo y estreñimiento
¿Por qué es tan frecuente el estreñimiento en el embarazo?
Son múltiples los factores implicados en el desarrollo de estreñimiento durante el embarazo, los
más importantes son: 1) el enlentecimiento del tránsito intestinal provocado por los niveles de progesterona elevados, 2) la dificultad de vaciamiento del recto ocasionado por la presión que ejerce
el feto sobre la ampolla rectal, 3) la disminución de la ingesta de fibra y líquidos de la dieta, 4) la
toma de hierro oral y 5) la posible existencia de hemorroides.
¿Qué es la fibra?
Lo que denominamos fibra alimentaria es un grupo de sustancias de diversa naturaleza que se
encuentran en los vegetales. Existen dos tipos de fibra, la soluble que se encuentra en frutas, verduras y legumbres y la insoluble que se localiza en los frutos con cáscara y los cereales. No sólo es muy
eficaz en la prevención del estreñimiento sino que además se ha mostrado útil disminuyendo los niveles del colesterol sérico y en la prevención del cáncer de colon ya que disminuye su incidencia.
¿Cómo actúa la fibra?
En la boca, la fibra provoca un aumento de la secreción salivar, igual sucede en el estómago con la secreción gástrica proporcionando una importante sensación de saciedad, de ahí que se utilice en las dietas
para bajar el peso corporal. Como no se puede absorber en el intestino pero sí absorbe líquidos, aumenta
el volumen del bolo alimenticio el cual además se reblandece favoreciendo con ello una defecación normal.
¿Cuál es la cantidad adecuada de fibra que se debe tomar?
Se recomienda una ingesta de fibra alrededor de los 30 g/día. Para alcanzar esta cantidad se aconseja
incluir en la alimentación de cada día: una rebanada de pan integral, una ensalada de lechuga y tomate,
una ración de verduras, una ración de pasta o arroz integrales, dos piezas de fruta. Debe tenerse en cuenta
que es mejor tomar las verduras crudas que cocinadas, pero que si se deben cocer no prolongar en exceso el tiempo de cocción. La fruta debe comerse con piel y se debe evitar tomar los alimentos ricos en fibra
en la misma comida que los ricos en calcio ya que la fibra dificulta la absorción del mismo.
Consejos
La dieta debe tener un alto contenido en fibra, nunca menos de 25 a 35 g/día; no está demostrado que una ingesta superior a los 50 g/día mejore la función intestinal. El aumento en el contenido de la dieta debe ser progresivo y basado en la alimentación, si bien pueden utilizarse suplementos en forma de preparados comerciales.
Debe aumentar la ingesta de líquidos por encima de los 2 litros al día, en el que no se incluyen
los líquidos de la comida (caldos, sopas, etc.). Para ello se aconseja además del agua, los zumos
de frutas y las infusiones (no utilizar el té ya que es astringente).
Es necesario realizar ejercicio físico para estimular el movimiento intestinal, actividades como
andar o nadar son las más aconsejables. Una dedicación de 30 minutos, al menos 3 veces en
semana, sería suficiente.
Es aconsejable acostumbrarse a una hora fija del día para ir al cuarto de baño; este hábito es
imprescindible para combatir de forma eficaz el estreñimiento.
Si las medidas comentadas previamente no son eficaces, se puede precisar el uso de laxantes.
Consultar con el médico, si bien debe saber que los laxantes de volumen y los osmóticos son
seguros.
–4–
Alimentación
durante el embarazo
Claves teóricas
C. Barrios
INTRODUCCIÓN
Si se precisa un mayor aporte, éste debe efectuarse en base a la ingesta de proteínas evitando los alimentos ricos en grasas e hidratos de
carbono.
Durante el embarazo las necesidades nutricionales son mayores ya que además de
cubrir las necesidades de la madre se añaden las del desarrollo y crecimiento del feto.
Si bien es verdad que las necesidades totales
no son simplemente la suma de ambas.
Proteínas
Las necesidades proteicas aumentan según
avanza el embarazo, siendo mayor la demanda
en los trimestres 2º y 3º. Una ingesta de proteínas mayor en 10 g/día sobre las de una mujer
no embarazada podría ser suficiente para cubrir
estas necesidades.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Un hecho característico del embarazo es el
aumento del volumen sanguíneo (circulación
materna más circulación fetal), que no se
acompaña de un aumento equivalente del
número de glóbulos rojos por lo que es característica la existencia de anemia. Las cifras
más bajas se detectan en el segundo trimestre
y posteriormente ascienden durante el tercer
trimestre.
Vitaminas
A lo largo de todo el embarazo una primípara
sin ningún tipo de restricción dietética puede
aumentar su peso en unos 12 kilos debido no
sólo al feto, líquido amniótico y placenta, sino
también al aumento de los tejidos maternos
(útero, mamas y tejido adiposo) y del líquido
extracelular y del volumen sanguíneo.
NECESIDADES NUTRICIONALES
Durante el embarazo las necesidades nutricionales se encuentran aumentadas en cuanto a
energía, proteínas, minerales como el calcio y el
hierro y vitaminas tanto hidrosolubles como
liposolubles.
Energía
El aumento de las necesidades comienza a ser
importante a partir del inicio del 2º trimestre, es
por ello por lo que no se recomiendan modificaciones durante los tres primeros meses. Si la
embarazada tiene un peso próximo al ideal no
se deben recomendar dietas hipoenergéticas ni
sobrealimentación de ningún tipo.
Se aconseja un aumento en la ingesta de vitaminas durante el embarazo, pero con la excepción del ácido fólico no existe razón para recomendar suplementos vitamínicos siempre y
cuando la mujer embarazada realice una alimentación adecuada.
Las necesidades de ácido fólico no se pueden
cubrir con la alimentación por lo que si es
aconsejable su suplemento diario. Mantener
unos niveles adecuados es de suma importancia ya que su déficit ocasiona además de desprendimiento prematuro de la placenta y bajo
peso al nacer, importantes defectos en el desarrollo del tubo neural (espina bífida).
Minerales
El calcio es importante para una correcta mineralización de los huesos del feto donde se calcula
que se acumulan 30 g de dicho mineral. El aporte
diario en la dieta debe ser de 1.000 a 1.200 mg,
cuando la mujer presenta intolerancia a la lactosa
se administrará carbonato cálcico en dosis que
aporte la cantidad dicha de calcio elemental.
Durante el primer trimestre no suele ser necesario un aporte de hierro; sin embargo, a partir
–5–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Alimentación durante el embarazo
de esta fecha las necesidades no se pueden
cubrir con una alimentación equilibrada por lo
que se recomienda un suplemento para cubrir
las necesidades totales de 30 mg/día.
Con la excepción de procesos patológicos que
aconsejen una restricción de sodio de la dieta
(cardiopatía, nefropatía, hipertensión arterial),
hoy en día no se debe restringir su ingesta
cotidianamente.
El yodo es otro de los minerales esenciales
para el desarrollo del tiroides fetal y para cubrir
las necesidades del materno. La utilización de
sales yodadas es el consejo dietético para prevenir las lesiones sobre el feto (retraso mental).
SITUACIONES PATOLÓGICAS
Diabetes
Es muy importante la regulación de la glucemia materna ya que si ésta es elevada también
lo será en el feto. Cuando la mujer es diabética,
la elevación de la glucemia durante las primeras
semanas de la gestación (semanas 6 a 8) puede
acarrear una mayor incidencia de malformaciones congénitas. Si ésta elevación se produce
más adelante, es característico que los fetos
sean de peso superior a 4.000 g (macrosomía).
Dado que se precisa una detección de la diabetes gestacional se efectuarán controles de glucemia en las embarazadas no diabéticas durante las semanas 24 y 28. Siempre que sea necesario se realizará un control estricto de la glucemia mediante la utilización de una alimentación
adecuada e insulina si es preciso, ya que no se
pueden utilizar los antidiabéticos orales.
Hipertensión
Se desconocen las causas de la hipertensión
que se desarrolla durante el embarazo; existen
múltiples factores que están en relación con su
aparición como son: la obesidad, la ingesta de
sodio excesiva, el déficit de vitamina B6, calcio,
magnesio y proteínas.
Para prevenir su aparición se recomendaba
suprimir la sal de la alimentación, utilizar diuréticos y controlar el aumento de peso. Sin
embargo, estas medidas han demostrado ser
ineficaces por lo que no se recomiendan en la
actualidad de forma preventiva.
ALIMENTACIÓN COTIDIANA
La dieta habitual completa y equilibrada debe
suplementarse. Dado que estos suplementos
no serán suficientes para cubrir las necesidades de hierro y ácido fólico, ambos preparados se tomarán como medicamentos en preparados comerciales.
La ingesta de alcohol debe suprimirse ya que
este preparado es tóxico por sí mismo y además es antagonista del ácido fólico y su ingesta elevada se suele acompañar de deficiencia
nutricional.
Si la ingesta de bebidas alcohólicas está
prohibida, la de cafeína debe limitarse ya
que, aunque no se han demostrado alteraciones teratogénicas, sí se han observado recién
nacidos de bajo peso con ingesta de cafeína
superior a los 300 mg/día. La cafeína se
encuentra no sólo en el café sino también en el
té, el cacao o chocolate y las bebidas de cola.
–6–
Alimentación durante el embarazo
Preguntas y respuestas
¿Qué tipo de complejo polivitamínico es más aconsejable durante el embarazo?
Si se sigue una dieta equilibrada no es preciso tomar ningún complejo polivitamínico ya que las
necesidades quedarán cubiertas por una correcta alimentación.
¿Si antes del embarazo se tomaban antidiabéticos orales para controlar la glucemia, se
deben seguir tomándo?
La glucemia elevada es un factor de riesgo durante el embarazo ya que puede ocasionar importantes trastornos en el feto. Si bien es necesario efectuar un estricto control de las cifras de glucemia,
este control no puede llevarse a cabo con la toma de antidiabéticos orales ya que están contraindicados durante la gestación.
En el caso de que una mujer esté en el tercer trimestre de embarazo y se sienta muy hinchada, ¿sería conveniente que tomara diuréticos?
Durante el embarazo es normal que se retengan líquidos y que la sensación sea de sentirse hinchada. Excepto que su médico aconseje la utilización de diuréticos para control de la tensión arterial o por la existencia de alteraciones patológicas que recomienden su uso no se deben tomar sólo
por la sensación de hinchazón.
Ante la inapetencia y la necesidad de tomar mayor cantidad de proteínas, ¿qué preparado
comercial es más aconsejable?
Siempre que no estén contraindicados durante el embarazo, hay que saber que las mayores necesidades proteicas se cubren con la toma de 750 cc-1.000 cc de leche adicionales a las cantidades
convencionales.
Si se aconseja tomar casi 1 litro más de leche en la dieta diaria, pero existe una intolerancia
a la lactosa, ¿qué se debe hacer?
Dada la intolerancia a la lactosa se debe tomar algún preparado comercial de calcio, salvo que el
médico lo considere inadecuado debe utilizar carbonato cálcico en comprimidos.
–7–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Consejos
Alimentación durante el embarazo
El volumen de líquido ingerido debe controlarse y no ser menor de 1.000 a 1500 centímetros
cúbicos de agua al día.
Para cubrir las mayores necesidades de proteínas, calcio y energía se recomienda la ingesta
de 4 tazas adicionales de leche al día.
Para proporcionar la fibra vegetal, minerales y vitaminas necesarias se aconseja consumir pan
y cereales integrales, vegetales de hoja verde y fruta fresca de 3 a 5 raciones diarias.
Se recomienda abstención absoluta de bebidas que contengan alcohol y se restrinja el consumo de cafeína a menos de 300 mg/día.
Cuando no se conoce la existencia de diabetes deben efectuarse controles de glucemia entre
las semanas 24 y 28 para detectar el posible desarrollo de la diabetes gestacional.
Cuando se conoce la existencia de diabetes se recomienda un control estricto de la glucemia.
Éste debe llevarse a cabo mediante la dieta y si se precisa, la utilización de insulina. Los antidiabéticos orales están contraindicados durante el embarazo.
Salvo que se conozca la existencia de hipertensión arterial no se recomienda comer sin sal.
En caso de que fuera así, debe ponerse en contacto con su especialista para que le recomiende el tratamiento adecuado.
Desde el inicio, e incluso antes del embarazo, se recomienda ingerir como aporte medicamentoso ácido fólico y, a partir del primer trimestre, hierro. En ambos casos hablamos de preparados para ser tomados por vía oral.
–8–
Alimentación durante
la lactancia
Claves teóricas
C. Barrios
Energía
Las necesidades energéticas necesarias para
mantener la lactancia son proporcionales a la
cantidad de leche que se produce, considerando que la leche materna tiene un contenido
energético de 70 kcal/100 ml. Durante los primeros 6 meses la secreción láctea es de 750
ml/día, por lo que se precisarían aproximadamente 500 kcal adicionales diariamente mientras dure la lactancia.
Debemos partir de la base de que la leche
materna es el mejor alimento para los niños,
ya que además de contener todos los nutrientes que necesita (proteínas, grasas, hidratos de
carbono, vitaminas, minerales y agua) en cantidad y calidad suficientes, les proporciona otros
factores que les resultan protectores.
Asimismo, la lactancia representa ciertos beneficios para la madre como son: la producción de
una hormona que favorece la rápida involución
uterina y retrasa la primera ovulación tras el
parto, la disminución de la incidencia de cáncer
de mama, el ahorro de tiempo y dinero y el fortalecimiento de la relación con el recién nacido.
Se ha calculado que un tercio de la ganancia
de peso que ocurre durante el embarazo
corresponde a tejido graso cuya finalidad es
contribuir al gasto energético de la lactancia;
por ello, es posible que mientras dura la lactancia se produzca una pérdida de peso entre 0,51 kg/mes, por lo que se recomienda que la
ingesta energética nunca sea inferior a 1.500
kcal/día y que no se pierdan mas de 2 kg/mes.
Para que ésta se inicie no se precisa la succión
del recién nacido, pero no se mantendrá si el
niño no se pone al pecho ya que la succión inicia una respuesta neuroendocrina que permitirá
la salida de la leche de la glándula mamaria. Si
la leche no se extrae, la producción de la
misma cesará en un periodo de 24 a 48 horas.
Proteínas
Se calcula que el 70% de las proteínas de la
dieta puede ser convertido a proteínas de la
leche y que por ello se precisa aumentar la
ingesta de las mismas en 15-20 g/día.
Casi todas las mujeres pueden secretar cantidades superiores a las que precisa un solo niño;
sin embargo, la cantidad producida se regula
según las demandas del lactante. El volumen de
leche va aumentando desde los 50 cc del primer día, a 500 cc en el 5º día, 650 cc el primer
mes y 750 cc en el tercer mes de lactancia.
Como se ha comentado al inicio, la leche materna además de los nutrientes, aporta otros múltiples elementos de importancia para el recién
nacido como son enzimas, hormonas, factores
de crecimiento, compuestos antiinflamatorios y
sustancias inmunitariamente activas (anticuerpos) que les protegen de las infecciones.
NECESIDADES NUTRICIONALES
Si las necesidades nutricionales durante el
embarazo eran superiores, cuando se alcanza la lactancia éstas se hacen todavía mayores. No hay que olvidar que en los primeros 4-6
meses de vida el lactante duplicará el peso que
tuvo al nacer.
Minerales
El contenido en la dieta materna de los minerales principales como son el calcio, fósforo,
magnesio, sodio y potasio, no influye directamente en su concentración en la leche humana.
Sin embargo, no sucede lo mismo con las concentraciones de yodo, que sí son proporcionales a la ingesta de la madre.
Vitaminas
A diferencia de los oligoelementos, la concentración de las vitaminas sí es proporcional a la
ingesta de la madre y a la cuantía de sus depósitos. Así, si la madre está deficitaria de estos
compuestos también lo estará su leche. Por el
contrario un aumento excesivo en la cantidad
de dichos nutrientes no suele provocar concentraciones elevadas en la composición de la
leche materna, con excepción de la vitamina B6
y el yodo.
–9–
Aparato digestivo
Mujer / Embarazo
Mujer / Embarazo
Preguntas y respuestas
¿Se debe tomar más leche si se está amamantando al hijo?
Se recomienda aumentar la cantidad de leche que se toma en 1 litro más al día ya que con ello se
ingiere la cantidad de proteínas y minerales necesaria para cubrir los requerimientos de la lactancia.
¿Se pueden tomar tantos líquidos como apetezcan?
Durante este periodo no existe limitación alguna para la ingesta de líquidos, la cantidad total que
se tome a lo largo del día no modificará la composición de la leche. Debe tenerse en cuenta que
las bebidas alcohólicas y las estimulantes que contienen cafeína (cacao, chocolate, café, té y bebidas de cola) pasan a la leche por lo que, sin estar formalmente contraindicadas, se deben evitar y
si se toman se hará con moderación y lo más alejadas posible del momento de amamantamiento.
¿Cuándo se debe tomar la medicación que se precisa?
Siempre que sea posible se debe evitar la toma de medicamentos, pero si resultase imprescindible
se tomarán lo más alejados posible de la hora de amamantar y tras consultar con el médico.
¿Es necesario tomar algún complejo vitamínico?
No se aconseja la utilización de complejos vitamínicos pero sí suplementar la alimentación con una
ración extra de verduras de hoja verde y otra de frutas frescas.
¿Es normal perder peso a partir del comienzo de la lactancia?
Es posible que mientras dura la lactancia se produzca pérdida de peso por lo que se recomienda que
la ingesta energética nunca sea inferior a 1.500 kcal/día. La pérdida suele oscilar entre 0,5-1 kg/mes
y nunca más de 2 kg/mes; si sucediera así debe ponerse en contacto con su médico.
Consejos
No se aconsejan suplementos vitamínicos siempre que se efectúe una dieta variada y equilibrada.
Se recomienda añadir 1 litro de leche al día, que cubriría las necesidades energéticas, de proteínas y de calcio. Así como una ración extra de frutas y verduras de hoja verde para las de minerales y vitaminas.
Si existiese duda acerca del estado del metabolismo del hierro en la madre se aconseja la utilización de un suplemento de hierro por vía oral en cantidad de 30 mg/día.
Se deben evitar los estimulantes como el café, el té, las bebidas de cola, el chocolate y el cacao;
así como las bebidas alcohólicas.
Los vegetales como la coliflor, las coles, las alcachofas, los espárragos, los pepinos y los pimientos también de deben evitar porque modifican el sabor de la leche.
Se debe evitar la toma de fármacos ante la posibilidad de que éstos pasen a la leche materna.
Si resultasen imprescindibles se aconseja que se tomen lo más alejado posible de la hora de
mamar y que se consulte con el médico.
– 10 –
Geriatría
Geriatría
HTA
Claves teóricas
J. Velasco
El término tensión o presión arterial (PA) denota la fuerza de la sangre contra la pared arterial.
Se define hipertensión arterial (HTA) cuando las
cifras de PA alcanzan o sobrepasan un nivel
arbitrariamente establecido por consenso internacional, actualmente en ≥ 140/90 mmHg. Se
sabe que el riesgo de enfermedad cardiovascular asociado a la PA de 115/75 mmHg se dobla
con cada incremento de 20/10 mmHg.
Los individuos que son normotensos a la edad
de 50 años, tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensión a lo largo de sus vidas.
Ésto se explica porque la prevalencia de la
hipertensión aumenta con la edad.
EPIDEMIOLOGÍA
La HTA es la principal causa de mortalidad
tanto en países desarrollados como en desarrollo.
La HTA es una enfermedad muy prevalente en las
sociedades llamadas desarrolladas. La prevalencia en España, en personas de 35 a 64 años,
oscila entre el 30 y el 45%. En personas mayores
de 65 años puede llegar a superar el 65%.
En España, el porcentaje de hipertensos que
desconocen su estado es del 50%, pero dentro de los que lo saben se tratan el 72% y, de
ellos, están controlados un 30% aproximadamente.
Aunque durante décadas se ha dado más
importancia a la presión arterial diastólica
(PAD), en la actualidad se reconoce que la
presión arterial sistólica (PAS) es el principal componente pronóstico de la HTA,
especialmente en los pacientes de edad
avanzada. La correlación entre PA y la mortalidad cardiovascular es más intensa para la
PAS que para la PAD.
HTA FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR
A la HTA se le ha denominado “el asesino silencioso” debido a que es un acelerador de mortalidad, principalmente cardiovascular, sin presentar
síntomas hasta que aparecen las complicaciones.
La HTA es un factor de riesgo cardiovascular, es
decir, favorece la aparición de cardiopatía
isquémica (angina de pecho y/o infarto agudo
de miocardio), insuficiencia cardiaca, accidente vascular cerebral (ictus), nefropatía, aterosclerosis, retinopatía con riesgo de ceguera,
aneurismas, etc. La HTA contribuye al 75% de
todos los ictus o ataques cardiacos. En comparación con un individuo normotenso, el hipertenso
tiene 10 veces más riesgo de ictus y 5 veces más
riesgo de ataque cardiaco, dependiendo del
grado de hipertensión.
A la capacidad de una patología de favorecer la
aparición de enfermedades incapacitantes se le
denomina “carga de enfermedad”. Una enfermedad aguda tiene poca carga en comparación
con una crónica e invalidante. La HTA es la
patología con mayor carga de enfermedad en
los países desarrollados o en desarrollo.
Además, la HTA suele coexistir con otros factores de riesgo cardiovascular, tales como: obesidad, hipercolesterolemia, tabaquismo y diabetes. La coexistencia con uno o más factores de
riesgo tiene un efecto sinérgico (mayor que la
simple suma de la mortalidad asociada a cada
factor) sobre la mortalidad.
La ventaja de la HTA está en que es un factor
de riesgo modificable. Está bien demostrado
que tratando la HTA se reduce la mortalidad por
ictus en un 59% y la mortalidad por cardiopatía
isquémica en un 53,2%.
CAUSAS DE HTA
En el 90% de los casos no se conoce la causa
de la HTA, por lo que se denomina “esencial”.
Se habla de:
• factores genéticos (antecedentes familiares)
• factores ambientales (ingesta de sal, ingesta
de alcohol, obesidad, sedentarismo, estrés
crónico)
Cuando hay una causa que explica la HTA, ésta
se denomina “secundaria”. Entre las causas
secundarias de HTA están las nefropatías, alteraciones endocrinas (hiperaldosteronismo,
hiperparatiroidismo, hipertiroidismo, enferme-
–1–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
HTA
dad de Cushing, feocromocitoma, etc.) y otras
causas (acromegalia, coartación de aorta, en
raras ocasiones el uso de anticonceptivos orales u otros fármacos, cocaína, etc.).
identificar la presión arterial sistólica y diastólica, respectivamente.
• Medir la PA uno y cinco minutos después de
que el paciente asuma la posición vertical si
se trata de ancianos, diabéticos y pacientes
con otras enfermedades en los que la hipotensión ortostática puede ser frecuente.
CLASIFICACIÓN DE LA HTA
Según la Sociedad Europea de Hipertensión,
las definiciones y clasificación de los niveles de
presión arterial (mmHg) son los siguientes:
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
Normal
Normal-elevada
HTA grado 1
HTA grado 2
HTA grado 3
HTA sistólica aislada
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
≥ 180
≥ 140
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
≥ 110
< 90
¿Qué aparatos están validados para medir la
PA?
Aparte de los clásicos esfigmomanómetros de
mercurio, se han comercializado numerosos
aparatos para la Automedida de la PA
(AMPA). La Sociedad Europea de Hipertensión
ha validado sin restricciones varios modelos de
algunas marcas. Hay que asegurarse pidiéndole al fabricante la validación.
Cuando las presiones arteriales sistólica y diastólica
de una persona corresponden a diferentes categorías, deberá aplicarse la categoría más elevada.
CÓMO SE MIDE LA PA
El procedimiento para medir la PA es el
siguiente:
• El paciente debe estar sentado y cómodo
en ambiente tranquilo varios minutos antes
de la toma de la PA, no debe fumar durante
los 15 minutos previos ni ingerir cafeína durante la hora anterior.
• Medir la PA en 2 ocasiones con un intervalo entre tomas de 2 minutos. Si las lecturas
varían en más de 5 mmHg se deben efectuar
otras mediciones.
• Utilizar un esfigmomanómetro de mercurio
con el manguito adecuado (12x33 cm en
adultos; si el perímetro del brazo es ≥ a 33
cm utilizar manguito de 12-15x30-40 cm) o
un aparato de automedida aneroide bien calibrado con el manguito de las mismas características. Colocar el manguito a la altura del
corazón, independientemente de la posición
del paciente.
• Usar siempre el brazo con la presión más alta
(medir ambos brazos en la primera ocasión).
• En el método de auscultación usar los sonidos (aparición y desaparición del latido) para
Los dispositivos de muñeca no son recomendados, con independencia de su fiabilidad, por la dependencia en la posición del
brazo y de la muñeca; además en algunos
pacientes pueden producir oclusión incompleta
de las arterias. Tampoco se recomiendan los
aparatos que registran presión capilar en el
dedo, que además se ven afectados por situaciones de vasoconstricción periférica. La calibración de los aparatos de mercurio es anual y
la de los aneroides cada 6 meses.
Cuando se utilizan distintos lugares para medir
la PA se establecen distintos criterios para definir la HTA, así:
Lugar de medida
PAS
PAD
Consulta o Clínica
Automedida domiciliaria
≥ 140
≥ 135
≥ 90
≥ 85
TRATAMIENTO
La HTA obliga a un cambio de los hábitos de
vida, estos son los más importantes :
• Peso adecuado, es decir IMC <25.
• Dieta sin sal, lo más estricta posible, pudiendo usar especias.
• Ejercicio, andar a paso ligero 60 minutos diarios.
• No fumar.
• Controlar enfermedades asociadas (diabetes,
dislipemia, etc.)
–2–
Preguntas y respuestas
HTA
¿Cuántas veces debe tomarse un hipertenso la tensión? ¿Debe ser siempre a la misma hora?
En realidad, lo mejor sería siempre que quiera, utilizando un aparato de automedida domiciliaria. En
la automedida se recomienda tomar la tensión dos veces por día (mañana y noche) durante 3 días
seguidos, una o dos veces por mes. Es importante el momento de la toma de tensión porque no es
igual a lo largo de todo el día, siendo máxima a primera hora de la mañana y más baja por la
noche.
¿Por qué la tensión es distinta de un brazo a otro?
La razón está en que con la edad las arterias se van haciendo más rígidas y esa rigidez no es igual
en todas las arterias. Por eso podemos tener la tensión más alta en un brazo que en otro. Siempre
se debe elegir, para el seguimiento, el brazo con más tensión.
Si se toman diuréticos para disminuir la tensión arterial, ¿es conveniente tomar potasio?
Depende de qué diurético sea, pues aunque todos los diuréticos eliminan el sodio de la sangre
(que es uno de los factores que elevan al tensión), no todos eliminan también potasio. Con algunos
diuréticos incluso está contraindicado añadir potasio.
¿Existe alguna relación entre la retención de líquidos y el aumento de la TA?
En algunos pacientes denominados “sal sensibles”, la ingesta de sodio se asocia con una mala eliminación renal y, por tanto, retención de sodio en el organismo. El agua siempre sigue al sodio, así
que, si se retiene sodio, se retienen líquidos, y aumenta la tensión. La recomendación general en la
hipertensión es reducir al máximo la ingesta de sal para evitar la posible retención de líquidos.
¿Qué alimentos deben suprimirse de la dieta de un hipertenso?
En general, todos los salados. Sin embargo, hay que controlar el peso y corregir, si existen, las
alteraciones asociadas de los lípidos o la glucosa o el ácido úrico. En ese sentido, la dieta debe
individualizarse a cada paciente y sus circunstancias.
¿Cuál es más peligrosa la presión arterial diastólica o sistólica?
Aunque durante décadas se ha dado más importancia a la presión arterial diastólica (PAD), en la
actualidad se reconoce que la presión arterial sistólica (PAS) es el principal componente pronóstico
de la HTA, especialmente en los pacientes de edad avanzada. La correlación entre PA y mortalidad
cardiovascular es más intensa para la PAS que para la PAD.
¿A partir de qué valores de tensión se considera riesgo de hipertensión en un anciano?
El paciente anciano actualmente se considera igual a cualquier otro en lo relativo al riesgo de la
hipertensión. Por tanto, su tensión debe ser <140/90 mmHg. Si presenta hipertensión sistólica aislada (presión sistólica ≥140 mmHg con presión diastólica <90 mmHg) también existe riesgo.
Incluso en mayores de 80 años hay beneficio con el tratamiento.
¿Qué complicaciones presenta la hipertensión?
Las principales son el aumento de aparición de enfermedades (morbilidad) y mortalidad cardiovascular. Así, se favorece la aparición de cardiopatía isquémica (hipertrofia ventricular izquierda, arritmias, angina de pecho, infarto de miocardio), insuficiencia cardiaca, accidentes cerebro-vasculares
(ictus), nefropatía (insuficiencia renal), retinopatía (puede llegar a la ceguera) y arteriopatía periférica
(aneurismas, claudicación intermitente).
¿Qué síntomas presenta la hipertensión?
La hipertensión no presenta síntomas durante muchos años. Cuando los síntomas aparecen suelen
ser derivados de las complicaciones de la hipertensión o porque las cifras de tensión están muy
elevadas. Por eso, es conveniente tomarse la tensión al menos una vez al año.
–3–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
HTA
Consejos
Antes de establecer que una persona tiene hipertensión arterial (HTA) deben haber confirmado
sus cifras de presión arterial (PA) en 2 o más ocasiones separadas entre sí varias semanas, asegurándose de que la medida de la PA está realizada con un aparato calibrado y en condiciones
adecuadas. Hay que tener en cuenta que la PA no es igual a lo largo de todo el día, ni tampoco
todos los días se tiene la misma PA. Por eso, debe medirse en múltiples ocasiones. No obstante,
incluso aunque no se sea hipertenso los hábitos de vida saludables son recomendables.
Una vez que en una persona se determinan cifras de PA en el rango de HTA, lo primero que debe
hacer es acudir a su médico para evaluar su riesgo cardiovascular y decidir si debe o no iniciar
tratamiento farmacológico. En ocasiones, es necesario iniciarlo incluso con cifras “normales”
(130-139/85-89 mmHg). No obstante, los cambios en los hábitos de vida (dieta sin sal lo más
estricta posible, peso adecuado, no fumar, no beber, hacer ejercicio diario y evitar el estrés o estimulantes) deben ser permanentes.
El paciente en tratamiento farmacológico para la HTA debe saber que es un tratamiento para toda
la vida, incluso aunque su PA sea normal. La razón es que así se obtiene todo el beneficio del fármaco, con la consiguiente disminución del riesgo cardiovascular y mortalidad asociada. Si presentara alguna intolerancia al tratamiento debe decírselo a su médico, pero nunca abandonarlo.
Las cifras de PA se elevan mucho y bruscamente cuando se suspende el tratamiento antihipertensivo pudiendo provocar alguna complicación (ictus, infarto agudo de miocardio).
La medida de la PA en la consulta médica siempre da valores más altos que si se toma en cualquier otro lugar. Ha sido en el propio domicilio del paciente donde se han encontrado valores más
bajos. Por este motivo se recomienda la automedida de la PA (AMPA) periódica vigilando que sea
a la misma hora. Sin embargo, debe elegirse un aparato validado por la Sociedad Europea de
Hipertensión. La AMPA nunca debe sustituir el control periódico por el médico de la PA ni debe
servir como criterio para cambios en el tratamiento.
En términos de riesgo cardiovascular, un paciente diabético es considerado con igual riesgo que
un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio. Además, las cifras de PA normales para un
diabético son <130/80 mmHg determinada en la consulta del médico. Cuanto más baja tenga la
PA en un diabético, mejor, especialmente para la protección renal. Por todo ello un paciente
hipertenso y diabético debe poner todo su interés en disminuir su PA.
Entre los cambios de hábitos de vida más difíciles de introducir están: a) dedicar tiempo al relax,
evitando hacer varias cosas a la vez o preocupándose en exceso por cosas triviales, b) eliminar la
sal de las comidas y elegir alimentos frescos, de predominio vegetales y pescado con aceite de
oliva, evitando las comidas copiosas o de restaurantes, c) no fumar y d) hacer ejercicio regular. La
única manera de lograrlo es darle prioridad absoluta a la salud.
–4–
Dislipemias
Claves teóricas
J. Velasco
COLESTEROL
El colesterol es una necesidad fisiológica, es un
componente importante en las membranas
celulares e interviene en el normal funcionamiento de las células del cuerpo y es el precursor de los ácidos biliares así como de las hormonas esteroideas (glucocorticoides, aldosterona, testosterona, estradiol y progesterona).
Por esto, es esencial para muchas funciones
vitales del organismo, incluida la regeneración
celular. Sin embargo, su incremento está asociado a la aterosclerosis y ésta a una mayor
mortalidad, principalmente por enfermedad
coronaria o cardiopatía isquémica (CI).
El colesterol es producido en el hígado y existe
una autorregulación en el cuerpo, de tal forma
que se produce siempre de acuerdo a las necesidades. La fuente exógena es la dieta. Los alimentos que tienen colesterol son los que derivan de los animales, por lo tanto, los de origen
vegetal no lo contienen.
Un exceso de triglicéridos también está asociado con aumento de mortalidad cardiovascular, aunque de una forma no tan clara
como el colesterol, y con la aparición de pancreatitis.
LIPOPROTEÍNAS TRANSPORTADORAS
Las LDL y las HDL son las lipoproteínas que
transportan el colesterol. El LDLcolesterol
(LDLc) es el denominado popularmente como
“malo”, debido a que el 60-70% de colesterol
es transportado en el LDLc de forma centrífuga
desde el hígado a los tejidos periféricos. Ese
exceso de colesterol se va acumulando en las
arterias. El LDLc es aterogénico.
El HDLcolesterol (HDLc) es el considerado
“bueno”. En cambio el HDLc normalmente
transporta el 20-30% del colesterol, de
forma centrípeta hacia el hígado y “barre” el
colesterol que ha quedado depositado en las
arterias.
FACTOR DE RIESGO
El colesterol y las grasas de la dieta son absorbidos en el intestino. El colesterol viaja en la
sangre dentro de unas partículas compuestas
de lípidos y proteínas (lipoproteínas).
Hay 4 tipos de lipoproteínas:
• de baja densidad (LDL)
• de alta densidad (HDL)
• de muy baja densidad (VLDL)
• los quilomicrones, muy ricos en triglicéridos
TRIGLICÉRIDOS
Los triglicéridos (ácidos grasos + glicerol) junto
con el colesterol constituyen los principales lípidos plasmáticos. Ambos tienen dos fuentes: el
hígado y la dieta. Una vez que los triglicéridos
son absorbidos y transportados en la sangre
por los quilomicrones, llegan al hígado donde
son empaquetados en las lipoproteínas VLDL y
enviados al resto del organismo. Las células
toman los triglicéridos de las VLDL solamente
cuando los necesitan.
Aterosclerosis: para la aparición de aterosclerosis es necesaria la existencia de hipercolesterolemia. Es un proceso indoloro y se manifiesta
por los signos derivados de la obstrucción de
flujo sanguíneo (infarto agudo de miocardio,
trombosis cerebral, claudicación intermitente,
etc.).
Cardiopatía isquémica: los niveles de colesterol total y LDLc se correlacionan de forma
directa con el inicio de la CI tanto en hombre
como en mujeres. Cualquier nivel de LDLc >100
mg/dl es aterogénico.
Los niveles de LDLc tan bajos como 25-60
mg/dl son bien tolerados y fisiológicamente
suficientes. En un recién nacido la concentración de LDLc es aproximadamente de 30
mg/dl, indicando que niveles tan bajos son
seguros. Solamente en poblaciones que mantienen un colesterol total <150 mg/dl (o LDLc
<100 mg/dl) a lo largo de la vida la CI se
encuentra prácticamente ausente.
–5–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Dislipemias
Cuando existe hipercolesterolemia el objetivo
terapéutico es lograr que las cifras de LDLc
estén en unos valores de seguridad establecidos por consenso internacional. Los niveles de
LDLc están mejor correlacionados con la morbilidad y mortalidad cardiovascular, que el
colesterol total, aunque, como ya se ha mencionado, hay una relación directa entre colesterol total y LDLc.
CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS NIVELES
En el último informe del National Cholesterol
Education Program – Adult Treatment Panel III
(NCEP-ATPIII), se establece la siguiente clasificación:
Colesterol total
(mg/dl)
que lo utilizan, principalmente, para la formación de membranas. En coherencia con ello,
aproximadamente el 75% de las LDL del
plasma acaban siendo catabolizadas por el
hígado.
Existe una relación inversa entre HDLc y CI, es
decir a mayor nivel de HDLc menor riesgo de
CI. El nivel establecido para que el HDLc sea
un factor de riesgo cardiovascular negativo es
de 60 mg/dl, a partir de esta cifra se considera
beneficioso. Por el contrario cuando el HDLc
es <40 mg/dl se asocia con un aumento del
riesgo cardiovascular.
LDLcolesterol
(mg/dl)
Triglicéridos
(mg/dl)
<100
Óptimo
<150
Normal
<200
Deseable
100 – 129
Casi óptimo
150 - 199
Límite alto
200 – 239
Límite alto
130 – 159
Límite alto
200 – 499
Alto
≥240
Alto
160 – 189
Alto
≥500
Muy alto
≥190
Muy Alto
Salvo excepciones, todas las células disponen
de receptor LDL, el cual permite abastecerse
suficientemente de colesterol. El hígado presenta una elevada actividad de este receptor y
cuantitativamente es el órgano más importante
en la eliminación de las LDL del plasma.
La más alta actividad de receptor LDL se
detecta en la glándula suprarrenal donde se
sintetizan elevadas cantidades de hormonas a
partir del colesterol, como se dijo anteriormente.
Las LDL constituyen una reserva circulante
de colesterol, con un tiempo de residencia
en el plasma de 2-3 días. Cuando las células
requieren colesterol, expresan el receptor
LDL en su membrana, el cual les permite
captar las LDL mediante endocitosis. A
excepción del hígado, que puede excretar el
colesterol a la bilis o utilizarlo para la síntesis
de ácidos biliares, y de las glándulas suprarrenales, que lo destinan a la síntesis de hormonas, los requerimientos de colesterol del
resto de las células son muy bajos puesto
CAUSAS DE HIPERCOLESTEROLEMIA
O HIPERTRIGLICERIDEMIA
Existen factores que influyen en la elevación
del colesterol (hipercolesterolemia) y/o de los
triglicéridos (hipertrigliceridemia):
Herencia. la mayoría de las personas produce
más colesterol del que ingiere. Aunque la
dieta juega un papel importante, la genética lo
juega aún mayor. Los genes influyen en el
nivel de LDLc por dos mecanismos, el del
aumento de la producción a nivel hepático o
en la disminución de la eliminación (aclaramiento) de la sangre. Una forma específica de
herencia es la hipercolesterolemia familiar, que
afecta a 1 de cada 500 personas, y que a
menudo produce infartos de miocardio en
edades tempranas. Pero incluso sin padecer
una enfermedad genética específica de hipercolesterolemia, los genes juegan un papel en
los niveles de LDLc.
Dieta. hay dos tipos de circunstancias en la
dieta que elevan el LDLc, como son: las grasas
saturadas y el colesterol que deriva de los pro-
–6–
Dislipemias
ductos de los animales. Las grasas saturadas
son las que más elevan el LDLc sobre ninguna
otra sustancia. Todas las grasas animales son
altamente saturadas (excepto las del pescado).
Determinadas grasas vegetales como los aceites de coco y palma son muy saturadas. Las
grasas poliinsaturadas y especialmente las
monoinsaturadas (aceite de oliva) disminuyen
el LDLc.
Peso. el exceso de peso tiende a aumentar el
nivel de LDLc, disminuye el HDLc y aumenta
los triglicéridos. El índice de masa corporal
(IMC), que se calcula dividiendo el peso en kg
por la talla en metros elevada al cuadrado, es
una buena referencia para el peso adecuado.
EL IMC debe ser <25 kg/m2 tanto para hombres como mujeres. La distribución de la grasa
aumenta el riesgo cardiovascular asociado a la
obesidad.
Actividad física. la actividad física no sólo baja
el LDLc sino también eleva el HDLc. Es más
efectivo realizar ejercicio físico ligero frecuentemente, que realizar esfuerzos intensos de
manera esporádica.
Estrés. también es un determinante en la elevación de los niveles de colesterol, aunque
puede estar asociado a la mala dieta compensatoria que se sigue en esas circunstancias.
Tabaquismo. fumar daña la pared de las arterias, haciendo más fácil el depósito de grasa y
por tanto la formación de ateroma. Por otro
lado, fumar reduce el nivel de HDLc hasta un
15%.
genética. Parece muy asociado a un estado
denominado de resistencia a la insulina, en
donde los tejidos periféricos no responden a la
acción normal de la insulina.
Los factores que son generalmente aceptados
como característicos de este síndrome son:
• obesidad abdominal
• dislipemia
• hipertensión
• diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa
Este síndrome favorece el riesgo de CI a cualquier nivel de LDLc.
TRATAMIENTO
Los cambios en los hábitos de vida son el paso
inicial fundamental para mejorar los niveles de
colesterol y triglicéridos en plasma. Estos incluyen:
• cambios en la dieta y aumento de la ingesta
de fibra
• ejercicio regular
• abandono del hábito tabáquico
• pérdida de peso
Hay dos grandes grupos de fármacos útiles
para tratar tanto la hipertrigliceridemia (fibratos), como la hipercolesterolemia (estatinas).
El mecanismo de acción de las estatinas, a
grandes rasgos es el de bloquear la síntesis de
colesterol por las células hepáticas, de este
modo el hígado captura el colesterol de la sangre, reduciendo el nivel de LDLc hasta en un
40%.
SÍNDROME METABÓLICO
Es una entidad clínica que cada vez se observa
con más frecuencia. Está caracterizado por
una constelación de factores de riesgo en un
individuo. Las raíces del síndrome metabólico son sobrepeso/obesidad, sedentarismo y
Se debe llevar a cabo un control analítico
periódico, no sólo para ver el efecto de estos
fármacos sobre el nivel de LDLc y el colesterol
total, sino también para controlar la función
hepática.
–7–
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Preguntas y respuestas
Dislipemias
¿Cuándo está justificado el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia?
La intensidad del tratamiento de la hipercolesterolemia depende del nivel de riesgo cardiovascular
del paciente. Hay ocasiones en las que incluso se trata farmacológicamente sin estar elevado,
como es el caso de los pacientes que han tenido un infarto de miocardio. Sólo debe iniciarse el
tratamiento dietético y el farmacológico a la vez en aquellos pacientes con cardiopatía isquémica o
riesgo equivalente cuando el LDLc es ≥130 mg/dl. En los demás casos hay que iniciar el tratamiento dietético durante 3 meses y controlar otros factores de riesgo asociados, si los hubiera, tales
como HTA, sobrepeso u obesidad, tabaco, etc.
¿Es cierto que la fibra produce un descenso del colesterol?
Informes recientes indican que la fibra soluble de la dieta puede reducir los niveles de LDLc. Un
incremento de 5 a 10 g de fibra soluble por día se acompaña de un 5% de reducción del LDLc,
aproximadamente.
¿Qué hábitos dietéticos son importantes en el tratamiento de las dislipemias?
En realidad no sólo se debe hablar de hábitos dietéticos sino de cambios terapéuticos del estilo de
vida, en los que entre otros se incluyen los dietéticos. En general, los cambios recomendados son:
actividad física, dieta adecuada, control del peso, control de otros factores de riesgo (presión arterial, diabetes, etc.) y no fumar.
¿Qué ocurre en caso de tener el colesterol muy bajo?
A diferencia de la presión arterial, que cuando está excesivamente baja el paciente presenta síntomas como lipotimias, etc., el colesterol excesivamente bajo no muestra ningún síntoma. Por
otro lado, tampoco existe un límite inferior establecido, pues se ha demostrado que cuanto más
bajo más beneficio cardiovascular. Así que, teóricamente se puede decir, por un lado, que sin
colesterol no es posible la vida y, por otro, que el tratamiento hipolipemiante nunca ha bajado
tanto el colesterol en un paciente como para preocuparse por el riesgo de una excesiva hipocolesterolemia.
¿Cuál es el colesterol malo y el bueno?
Popularmente se denomina colesterol malo al LDL colesterol porque es el aterogénico y colesterol
bueno al HDL colesterol porque es la lipoproteína que va “barriendo” el colesterol de las arterias y
llevándolo al hígado para su metabolismo.
¿Qué alimentos elevan el colesterol malo?
A grandes rasgos se deben evitar las grasas saturadas o los alimentos ricos en ácidos grasostrans. En términos prácticos hay que evitar el queso, la leche entera, las cremas, helados, yogures
grasos, la grasa animal (hamburguesas, carne picada, salchichas, salchichón, embutidos en general), alimentos fritos, bollería, pasteles y dulces.
¿Es hereditaria la hipercolesterolemia?
La mayoría de las personas producimos más colesterol del que comemos. Aunque la dieta
juega un papel importante, la genética lo juega aún mayor. Los genes influyen en el nivel de
LDLc por dos mecanismos: el del aumento de la producción hepática o en la disminución
de la eliminación (aclaramiento) de la sangre. Una forma específica de herencia es la hipercolesterolemia familiar, que afecta a 1 de cada 500 personas, y que a menudo produce
infartos de miocardio en edades tempranas. Pero incluso sin padecer una enfermedad
genética específica de hipercolesterolemia, los genes juegan un papel en los niveles de
LDLc.
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Área cardiovascular
Geriatría
Dislipemias
¿Es bueno el aceite de oliva para el colesterol?
El aceite de oliva es rico en ácidos grasos monoinsaturados (ácido oleico) y ha demostrado en
varios estudios un efecto beneficioso reduciendo las cifras de LDLc. Si el aceite de oliva es virgen
extra significa que contiene mayor cantidad de sustancias antioxidantes que aportan un beneficio
adicional. La gran diferencia, entre el aceite de oliva virgen y los aceites refinados (girasol, soja,
maíz, semillas...) es que estos últimos sufren adición de disolventes, sosa o ácido fosfórico, antes
de adaptarse al consumo humano. Además, en el proceso de refinado se pierden las vitaminas,
polifenoles y multitud de componentes beneficiosos para nuestro organismo. Los únicos aceites
vegetales que hay que evitar son los de palma y coco porque son ricos en grasas saturadas que
elevan el LDLc.
¿Cuáles son los valores óptimos de colesterol en las personas mayores?
Puede decirse que tanto para los jóvenes como para las personas de mediana edad o mayores el
nivel deseable de colesterol total debe ser inferior a 200 mg/dl.
¿Qué riesgo supone la hipercolesterolemia?
La hipercolesterolemia se asocia a aterogénesis y ésta a arteriosclerosis. Cuando la arteriosclerosis
progresa, puede producir un embolismo con isquemia a distancia o producir una obstrucción
aguda al flujo de sangre allí donde se encuentre. Por tanto existe el riesgo de infarto agudo de miocardio, accidente vascular cerebral (ictus) y/o enfermedad arterial periférica.
¿Cuánto tiempo tengo que tomar el fármaco para el colesterol?
El tratamiento farmacológico, una vez instaurado, significa que con las medidas dietéticas y los
cambios de hábitos de vida (ejercicio, control del peso, etc.) no son suficientes para reducir las
cifras de colesterol o triglicéridos por debajo de un nivel de seguridad. Así que el tratamiento farmacológico será para toda la vida. Esto no significa que siempre sea con la misma dosis, pues
ésta deberá modificarse según la evolución de la respuesta a la dosis inicial. Se ha observado que
si se suspende el tratamiento hipocolesterolemiante se produce una elevación del colesterol total y
del LDLcolesterol por encima del valor inicial previo al inicio del tratamiento, lo cual es contraproducente.
¿Puedo saltarme la dieta tomando un fármaco para el colesterol?
Es aconsejable que una vez iniciado los cambios dietéticos y de hábitos de vida, además del tratamiento farmacológico, no se produzcan “faltas” al plan de tratamiento global, pues hacen más difícil la consolidación de tales cambios. Sin embargo, si en alguna ocasión no se puede evitar la
situación, el estar tratado hace que el impacto sea menor aunque se debe, no obstante, compensar siendo más estricto con la dieta los días posteriores.
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Geriatría
Dislipemias
Consejos
Incluso cuando se está delgado se ha de vigilar el nivel de colesterol regularmente. Hay personas
delgadas con dislipemia por mala dieta o por herencia. Hay que recordar que nadie puede comer
todo lo que quiera, pues una mala dieta (con mucha grasa saturada) conlleva una elevación del
colesterol independientemente del peso o hábitos de ejercicio.
El control del colesterol no debe limitarse a la edad media (40 años). Se está observando que
incluso en niños y por malos hábitos dietéticos está elevándose el colesterol. Además, si un niño
tiene en la familia antecedentes de hipercolesterolemia o historia de enfermedades cardíacas, hay
evidencias de que está en riesgo similar a los adultos de desarrollar cardiopatía. No hay edad
determinada para hacer una vida con hábitos saludables.
La cantidad diaria de colesterol debe estar limitada a 300 mg. Así hay que tener en cuenta, por
ejemplo, que un huevo contiene 213 mg cantidad bastante elevada teniendo en cuenta el límite
diario. Alimentos ricos en grasas saturadas y por tanto en colesterol son: la mantequilla o la margarina, la manteca, la carne excepto las de ave sin piel, los embutidos, los huevos, los dulces, la
repostería, helados, las salchichas, las vísceras (sesos, hígado, riñones), los quesos (especialmente los curados), la leche entera y algunos aceites vegetales como el de coco o de palma.
Una vez instaurado el tratamiento farmacológico, al igual que la dieta, ha de seguirse toda la vida
en el caso de dislipemia, incluso cuando las cifras de colesterol y/o triglicéridos estén en el rango
normal. Existía la errónea creencia de que una vez normalizadas las cifras, por ejemplo de colesterol, se podía “descansar” en el tratamiento. Esta práctica ha demostrado ser peligrosa porque
se produce un rebote en las cifras de colesterol que se eleva más que al inicio del tratamiento.
También es errónea la creencia de que al tomar un fármaco para equilibrar el colesterol se puede
comer lo que se quiera. Esta práctica conlleva no corregir el estilo de vida, que es la pieza esencial en el tratamiento de las dislipemias.
Los niveles de HDLcolesterol (colesterol “bueno”) deben elevarse y los de LDLcolesterol (colesterol “malo”) reducirse. El ejercicio físico (andar rápido, correr suavemente, etc.) eleva mucho el
HDLcolesterol y desciende el LDLcolesterol, pero siempre que sea practicado de una manera
regular y constante, al menos 3 días por semana.
No hay un limite inferior establecido de LDLcolesterol, por debajo del cual exista algún riesgo.
Por eso cuando se sigue un tratamiento hipolipemiante no hay que abandonarlo al alcanzar una
cifra de colesterol muy baja. Los niveles de colesterol total y LDLc se correlacionan de forma
directa con el inicio de la Cardiopatía Isquémica tanto en hombres como en mujeres. Cualquier
nivel de LDLc >100 mg/dl es aterogénico. Niveles de LDLc tan bajos como 25-60 mg/dl son bien
tolerados y fisiológicamente suficientes. Solamente en poblaciones que mantienen un colesterol
total <150 mg/dl (o LDLc <100 mg/dl) a lo largo de la vida se encuentra prácticamente ausente la
CI. En un recién nacido la concentración de LDLc es aproximadamente de 30 mg/dl, indicando
que niveles tan bajos son seguros.
La frecuencia con la que hay que vigilarse las cifras de colesterol es variable. Una persona sin
ninguna enfermedad ni antecedente familiar y >40 años, un control cada 2-3 años puede ser suficiente. Cuando se diagnostica de hipercolesterolemia o dislipemia, y se está iniciando el tratamiento, la frecuencia podría ser un control en los 3-6 meses siguientes y, si todo va bien, un control anual posteriormente. Si el paciente ya está siendo tratado desde hace tiempo, un control
anual es suficiente. Hay que tener presente que el día del análisis debe estar en ayunas unas 12
horas antes para asegurar que la determinación de colesterol es la más baja posible.
– 10 –
Insuficiencia cardiaca
Claves teóricas
J. Velasco
La insuficiencia cardiaca (IC) ocurre cuando el
corazón pierde su capacidad de bombear
suficiente sangre para cubrir las necesidades
del cuerpo.
Es una enfermedad crónica, que se desarrolla
lentamente durante años y en la que el corazón
va perdiendo gradualmente su función de
bomba y trabaja menos eficientemente.
en la reducción de la mortalidad en la cardiopatía isquémica y en la hipertensión arterial lo que
ha hecho prolongar la supervivencia y, con ello,
aumentar enfermedades que como la IC se
incrementan de forma exponencial en las edades
más avanzadas, lo que significa que, de alguna
forma, lo que se está consiguiendo es solamente
posponer la presentación de la IC.
Aunque actualmente gracias a los nuevos fármacos se ha conseguido una disminución en la
mortalidad por IC, esta reducción sigue siendo
modesta.
• La supervivencia tras el diagnóstico es peor
en hombres que en mujeres pero, incluso en
mujeres, sólo el 20% sobreviven más de 8-12
años.
• Es una supervivencia que no es mucho mejor
que muchos tipos de cáncer.
• Los pacientes con IC tienen de 6 a 9 veces
más probabilidad de sufrir una muerte súbita.
• Por tanto, la IC es una enfermedad muy letal,
globalmente el 20% de los pacientes morirá
en el primer año, el 50% en los 5 años
siguientes y el 80% a los 8-12 años después
del diagnóstico.
Algunas personas pueden no darse cuenta de
su situación hasta que los síntomas aparecen
años después de que sus corazones hayan
empezado su declive. Puede decirse que es la
etapa final común de la mayoría de las enfermedades cardíacas.
La IC crónica constituye uno de los grandes
problemas médicos a los que se enfrenta la
humanidad:
• por su gran y creciente prevalencia
• por su grave pronóstico
• y por la enorme carga que supone en sufrimiento humano y en consumo de recursos
sanitarios
Es una patología de gravedad progresiva que
no tiene cura y es letal en su evolución.
La IC ocurre principalmente en mayores de 65
años. La prevalencia entre los 40-59 años es
del 2%, entre los 60-69% del 5% y llega hasta
el 10% en mayores de 70 años.
CAUSAS DE IC
La principal causa (80%) es la enfermedad
coronaria (cardiopatía isquémica) y la hipertensión arterial. En el 75% de los pacientes
con IC hay antecedentes de hipertensión. Un
paciente con hipertensión no controlada incrementa en un 200% el riesgo de IC. Si el paciente tiene una cardiopatía isquémica tiene 5
veces más riesgo de desarrollar una IC.
Hay hechos aparentemente paradójicos, como el
que mientras que la tasa de muerte atribuida a la
enfermedad coronaria descendió un 49% entre
los años 1970 y 1990, la tasa de muerte causada
por la IC aumentó un 64%, en el mismo periodo
de tiempo. Esta paradoja puede ser interpretada
en el sentido de que es precisamente la eficacia
TIPOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
Según la función:
• IC sistólica: cuando el ventrículo izquierdo no
se contrae de forma adecuada para bombear
la sangre al resto del cuerpo. Se caracteriza
por disminución de la fracción de eyección
(FE) y dilatación del ventrículo (cardiomegalia).
Puede producirse de forma asintomática y se
denomina disfunción ventricular sistólica asintomática o IC latente.
• IC diastólica: cuando el ventrículo izquierdo
no se relaja y disminuye su capacidad de llenado. La fracción de eyección está conservada. Se caracteriza por síntomas relacionados
con el edema pulmonar.
– 11 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Insuficiencia cardíaca
Según la afectación de la actividad física o funcional:
• Clase funcional I: actividad ordinaria sin
síntomas. No hay limitación de la actividad
física.
• Clase funcional II: el paciente tolera la actividad ordinaria, pero existe una ligera limitación de la actividad física, apareciendo dificultad para respirar (disnea) con esfuerzos
intensos.
• Clase funcional III: la actividad física que el
paciente puede realizar es inferior a la ordinaria, está notablemente limitado por la disnea.
• Clase funcional IV: el paciente tiene disnea
al menor esfuerzo o en reposo, es incapaz de
realizar cualquier actividad física.
La insuficiencia cardíaca como proceso crónico
puede empeorar repentinamente, denominándose entonces insuficiencia cardiaca aguda y
es una emergencia médica.
• debilidad, mareo o confusión
• fatiga o cansancio fácil
• tos seca especialmente cuando se acuesta
boca arriba
• aumento de la micción nocturna (nicturia)
• náuseas, hinchazón o dolor abdominal
• dificultad para concentrarse, aletargamiento y
dificultad para dormir
La aparición de la IC puede ser repentina y
producir un edema agudo de pulmón. Es una
situación de emergencia médica.
TRATAMIENTO
Lo primero es conocer la causa precipitante de
la IC y tratar de corregirla. El objetivo del tratamiento de la IC es mejorar la calidad de vida
del paciente y prolongar su supervivencia por
medio de un cambio de vida y el uso de determinados fármacos.
SÍNTOMAS
El diagnóstico de IC se basa en síntomas y signos, entre los más precoces y comunes se
encuentran:
• dificultad para respirar (disnea) con la actividad física o al tumbarse (ortopnea)
• edemas en piernas, tobillos y pies
• palpitaciones
• aumento de peso repentino
Los pacientes pueden reducir los efectos de la
IC a través del control de los factores de riesgo
para enfermedad cardiovascular. Así hay que
abandonar el hábito tabáquico, reducir peso (si
fuera necesario), no tomar alcohol, comer sin
sal y reducir la ingesta de grasas. Un ejercicio
regular, de intensidad muy moderada, cuidadosamente monitorizado por el cardiólogo, es muy
beneficioso para la mayoría de los pacientes.
– 12 –
Preguntas y respuestas
Insuficiencia cardíaca
En caso de insuficiencia cardíaca, ¿es mejor hacer ejercicio? ¿de qué tipo?
Una vez estabilizado el paciente, es decir, sin edema agudo de pulmón y/o fallo sistólico y con las
funciones vitales estables, el paciente puede empezar a hacer ejercicio físico de acuerdo a su
grado de afectación funcional. Los ejercicios deben ser aeróbicos, de baja intensidad, con monitorización de la frecuencia cardíaca e inicialmente supervisado por personal entrenado en situaciones
de emergencias cardíacas.
Han retirado la aspirina infantil de los niños pero, ¿pueden seguir tomándola las personas
mayores?
El ácido acetil-salicílico a baja dosis está recomendado, además de otras situaciones clínicas, en la
prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, independientemente de la edad del paciente.
La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca.
¿Se debe seguir una dieta especial en caso de insuficiencia cardíaca?
El paciente con insuficiencia cardíaca es un paciente de alto riesgo cardiovascular, además suele
tener asociadas otras enfermedades tales como cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, etc. Por tanto, la dieta debe ser cardiosaludable, es decir sin sal, sin grasas de origen animal, baja en colesterol y purinas, variada, con predominio de verduras, fruta, pescado azul y
aceite de oliva, según el esquema mediterráneo tradicional.
¿La insuficiencia cardíaca puede empezar con un asma cardíaco?
Un paciente con insuficiencia cardíaca puede comenzar como edema agudo de pulmón. El inicio
de este cuadro clínico suele ser brusco y de aparición, generalmente, durante el reposo nocturno.
El comienzo se caracteriza por la presencia de tos, respiración rápida (taquipnea) y sibilancias que
pueden asemejar un cuadro de asma.
¿Existe alguna relación entre la disnea y la insuficiencia cardíaca?
La disnea o sensación de dificultad de respirar se asocia con insuficiencia cardíaca debido al
edema en los alvéolos consecuencia del éstasis sanguíneo. A mayor grado de insuficiencia cardíaca mayor sensación de disnea con menor esfuerzo físico.
¿Es necesario suprimir el alcohol por completo?
El alcohol está asociado a enfermedad hepática, neurológica, psiquiátrica y también muscular.
Dado que el miocardio es un músculo, también se ve afectado (miocardiopatía) y, por tanto, en la
insuficiencia cardíaca debe evitarse completamente la ingesta de bebidas alcohólicas.
– 13 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Insuficiencia cardíaca
Consejos
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad grave que no tiene cura, pero se puede vivir una
vida plena y feliz con el tratamiento adecuado y prestando mucha atención a los necesarios cambios en el estilo de vida. En este sentido, es imprescindible no fumar, no beber alcohol, reducir
peso, seguir una dieta equilibrada sin sal y hacer un ejercicio moderado de forma regular.
La insuficiencia cardíaca está muy asociada con los principales factores de riesgo de enfermedad
coronaria, tales como tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes, hipertensión y obesidad. Por
tanto, se deben cambiar o eliminar tales factores de riesgo para evitar desarrollar o agravar la
insuficiencia cardíaca.
La hipertensión es una de las causas principales de insuficiencia cardíaca. Si padece hipertensión, debe procurar que sus cifras de presión arterial estén por debajo de 140/90 mmHg si la
medida la obtienen en una consulta médica, si la medida es domiciliaria las cifras han de ser por
debajo de 135/85 mmHg. Con el control de la presión arterial se consigue una reducción del 50%
en la aparición de insuficiencia cardíaca.
Los pacientes diabéticos tienen de 2 a 8 veces más riesgo de insuficiencia cardíaca que los que
no lo son. Entre las razones de este hecho está que la diabetes se asocia a otros factores de
riesgo, tales como obesidad o hipertensión, pero también es que la diabetes afecta al músculo
cardíaco. Por este motivo, los pacientes diabéticos con o sin insuficiencia cardíaca deben controlar muy estrictamente las cifras de glucemia.
Si el paciente con insuficiencia cardíaca en tratamiento nota que su sintomatología empeora, las
causas pueden ser: que la dosis de algún fármaco es insuficiente, que hay una enfermedad que
complica la situación (infección, anemia, etc.) o que se trata de un efecto secundario de alguno
de los fármacos. El paciente debe acudir cuanto antes a su médico.
La mejor defensa para la insuficiencia cardiaca es la prevención. Si un paciente tiene una de las
enfermedades que frecuentemente causan esta patología (cardiopatía isquémica e hipertensión
arterial) debe conocer el riesgo de que presente insuficiencia cardíaca y la gran repercusión que
tendrá en su vida para que tome conciencia, modifique sus hábitos de vida y cumpla el tratamiento estrictamente.
El paciente con insuficiencia cardiaca debe prestar mucha atención en cumplir el tratamiento tal y
como le haya sido pautado, para conseguir el máximo beneficio del mismo. Debe tener en cuenta
que los fármacos actúan de manera complementaria, por lo que si deja de tomar alguno se produce una pérdida del efecto global del tratamiento.
El ejercicio físico moderado, regular y con el que no se alcance el 70% de la frecuencia cardíaca
máxima (FCM = 220 – Edad), es lo que más ayuda a normalizar la vida de un paciente con esta
patología. El mejor ejercicio es andar, aunque también se recomienda la bicicleta estática o la
natación suave.
– 14 –
Diabetes
Claves teóricas
J. Velasco
los individuos mayores de 65 años alcanza
hasta el 16%.
La diabetes es una de las enfermedades crónicas que más ha incrementado su prevalencia en los últimos años y constituye la alteración metabólica grave más común en la
población.
CLASIFICACIÓN
Muchos de los alimentos que se ingieren son
fraccionados a glucosa, que es la forma circulante del azúcar. La glucosa es la principal fuente energética del cuerpo humano, al ser metabolizada por las células del organismo. Para
que la glucosa penetre en la célula, la insulina,
que se produce en el páncreas, debe estar presente. Cuando se come, el páncreas segrega
automáticamente la cantidad adecuada de
insulina para metabolizar la glucosa dentro de
la célula.
En los pacientes con diabetes puede suceder
que:
• no se produzca insulina
• no se produzca en cantidad adecuada
• las células no responden adecuadamente a la
acción de la insulina producida
Como consecuencia de esto, hay hiperglucemia
y esta se elimina por orina (glucosuria) dándole
un sabor dulce, por eso los griegos y los romanos la denominaron mellitus (miel).
Por lo tanto, la diabetes es una enfermedad
caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina, cuyo resultado es la presencia de hiperglucemia, asociada a alteraciones concomitantes del metabolismo lipídico y proteico que se acompaña evolutivamente de complicaciones oculares, renales,
nerviosas y las derivadas de la afectación
de grandes vasos por arteriosclerosis. Estas
complicaciones pueden variar en velocidad
de presentación y severidad, pero provocan
una elevada tasa de invalidez prematura y
muerte.
Se estima que en los países desarrollados,
de población caucasiana, la prevalencia oscila entre el 2-6% de la población general y en
En 1998 la Organización Mundial de la Salud
(0MS) clasificó la diabetes en 3 grandes grupos
básicamente:
• Diabetes mellitus tipo 1 (DM1)
• Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
• Diabetes gestacional
Diabetes tipo 1
Es una enfermedad autoinmune. En este tipo
de diabetes el propio sistema inmune, por
razones que se desconocen, ataca las células
beta del páncreas, que es donde se produce
la insulina. Por tanto, el páncreas no produce
insulina o en muy escasa cuantía.
• Un paciente con diabetes tipo 1 necesita
insulina diariamente para poder vivir.
• Constituye el 5-10% de todos los tipos de
diabetes.
• Se presenta generalmente antes de los
30 años, generalmente en la niñez o
juventud.
• Antes era la denominada diabetes insulinodependiente.
• Los síntomas habituales son: sed inusual
(polidipsia), orina frecuente (poliuria), hambre continua, pérdida de peso, visión borrosa y cansancio extremo (astenia).
• A veces, debuta bruscamente con un coma
diabético o cetoacidótico, que puede ser
muy grave.
Diabetes tipo 2
Constituye el grupo más frecuente de diabetes
(90-95%) y se caracteriza por una resistencia
periférica a la acción de la insulina, a la que
puede asociarse también un déficit secretor de
insulina.
• Tampoco se conoce la razón de estos
hechos, puede ocurrir a cualquier edad
pero generalmente surge después de los 30
años.
– 15 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Diabetes
• Se asocia en un 80% a obesidad, aunque
puede presentarse en sujetos delgados.
• También se asocia a una historia familiar de
diabetes o a una diabetes gestacional previa.
Los criterios 2 y 3 deben confirmarse en otro
análisis con 3 días de diferencia.
RIESGOS DE LA DIABETES
No obstante, se está incrementando su
diagnóstico en jóvenes. Antes era la denominada diabetes no insulinodependiente.
Los síntomas son parecidos a los de la diabetes tipo 1 pero se desarrollan más gradualmente.
La DM2 se ha convertido en epidemia en las
últimas décadas debido a la longevidad de la
población, al sustancial incremento de la obesidad y a la disminución de la actividad física.
Se predice que en el año 2025 la prevalencia
de la diabetes será del 8,5% de la población
general.
No hay comienzo agudo como en el tipo 1.
Algunos pacientes ni siquiera tienen síntomas. Puede sospecharse cuando aparece
sed, cansancio, náuseas, poliuria, pérdida de
peso o heridas que tardan en cicatrizar o llagas orales.
La esperanza de vida del diabético se halla
reducida en el 50% en aquellos que inician su
enfermedad en la niñez, es decir, vivirán la
mitad de lo que vivirían si no fueran diabéticos,
y en el 30% en los que la enfermedad se inicia
después de los 40 años.
Diabetes gestacional
La diabetes gestacional es aquella diabetes
que sólo ocurre durante el embarazo.
• Suele aparecer en mujeres con familiares diabéticos.
• Puede parecerse a la diabetes tipo 1 o tipo 2,
aunque en el 98% de los casos se comporta
como una diabetes tipo 2.
• Una mujer que desarrolla diabetes gestacional tiene 20-50% de probabilidades de desarrollar una diabetes tipo 2 en los 5 a 10 años
siguientes.
• Además puede producir malformaciones fetales.
El 70% de los diabéticos fallece a consecuencia de una enfermedad cardiovascular (el riesgo se multiplica por 2 en los hombres y por 4
en las mujeres, respecto a los no diabéticos);
pero también es debido a que con frecuencia
se asocia la diabetes a otras enfermedades
con riesgo cardiovascular, tales como la
hipertensión, la dislipemia o la obesidad. Ésto
es debido a que todas ellas comparten una
causa común como es la resistencia a la insulina, también conocida como síndrome metabólico.
DIAGNÓSTICO
El test más habitual y en el que se basan los
criterios diagnósticos y terapéuticos es la glucemia plasmática. Debe determinarse con al
menos 8 horas de ayuno, por eso se hace por
la mañana.
Los criterios diagnósticos de diabetes son:
• Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia
o pérdida de peso) más una determinación casual de glucosa plasmática ≥200
mg/dl.
• Un nivel de glucemia plasmática en ayunas
≥126 mg/dl.
• Durante un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), una glucemia a las 2 horas >200
mg/dl.
Así, un diabético tiene de 2 a 5 veces más probabilidades de morirse de un infarto de miocardio que el no diabético, especialmente si es
<40 años y mujer. El desarrollo de una enfermedad cardiovascular también puede preceder
al desarrollo de la diabetes.
En términos generales, la diabetes está
asociada a largo plazo con complicaciones
que afectan casi a todas las partes del
cuerpo. La diabetes a menudo conduce a
ceguera (es la causa de ceguera más frecuente entre los 30-70 años, es la complicación más temida y, sin embargo, la más
fácil de prevenir), cardiopatía isquémica,
accidente cerebrovascular, nefropatía que
puede llegar a precisar diálisis, arteriopatía
periférica con claudicación intermitente,
neuropatía, úlceras en miembros inferiores,
etc.
– 16 –
Diabetes
CONTROL DE LA DIABETES
El paciente diabético debe controlar su glucemia midiéndola con un glucómetro antes del
desayuno, comida y cena, así como 2 horas
después de las mismas, estableciendo un perfil
glucémico.
La frecuencia con la que hacerse el perfil de
glucemia dependerá del tipo de tratamiento y
del grado de control de los valores de glucemia.
No hay una recomendación unánime, así que
dependerá de las indicaciones del médico, pero
generalmente podría ser suficiente con una vez
por semana o por mes. Un buen control es conseguir glucemias prepandriales entre 80 y 120
mg/dl y postpandriales inferiores a 180 mg/dl.
La dieta es fundamental para el diabético,
incluso aunque su glucemia esté dentro del
rango considerado como normal.
Asimismo, el ejercicio físico es lo que más glucosa consume y, por tanto, debe ser regular,
de intensidad acorde con el estado de entrenamiento del paciente e incluso repartido en
varias sesiones al día. El mejor es caminar sin
llegar a la fatiga.
Todos los pacientes diabéticos, en el momento
del diagnóstico, y anualmente, deben tener un
control de:
• Fondo de ojo para descartar retinopatía (el
25% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen retinopatía en el momento del diagnóstico).
• Índice de masa corporal para descartar
obesidad.
• Presión arterial para comprobar la existencia
de hipertensión.
• Electrocardiograma y ecocardiograma por
si hay cardiopatía isquémica o hipertrofia
ventricular izquierda.
• Microalbuminuria en orina de 8 horas para
detectar una nefropatía (es el indicador más
precoz).
• Perfil lipídico para evaluar si existe asociada
una dislipemia.
• Hemoglobina glicada para ver el grado de
control de la glucemia (indica cómo ha estado en los últimos 2-3 meses).
• Pulsos periféricos para descartar arteriopatía periférica.
• Revisión de los pies para diagnosticar, o no,
pie diabético.
• Exploración neurológica de sensibilidad y
reflejos para evaluar si existe neuropatía.
Opcionalmente puede realizarse una ecografía
carotídea como medida indirecta del grado de
arteriosclerosis.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser establecido por el
especialista.
• En la diabetes tipo 1, el tratamiento es la
insulina, además de dieta y ejercicio.
• En la diabetes tipo 2 el tratamiento se inicia
con dieta y ejercicio, se sigue con antidiabéticos orales y suele terminarse con insulina.
– 17 –
Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Preguntas y respuestas
Diabetes
¿Es mejor llevar una vida sedentaria o hacer ejercicio?
Tanto si se es diabético como si no, se debe hacer ejercicio con regularidad, con el fin de
mantener el Índice de Masa Corporal (IMC) por debajo de 25. En el caso del paciente diabético el ejercicio es probablemente la mejor manera de quemar la glucosa. La intensidad
del ejercicio debe estar adecuada a la situación basal de paciente diabético y ser establecida por su médico. Hay que evitar siempre hacer esfuerzos agónicos o que conlleven estados de deshidratación que suponen una sobrecarga cardiaca o un desequilibrio hidroelectrolítico.
¿Un diabético en tratamiento puede comer toda la cantidad que quiera de los alimentos permitidos?
No, pues debe existir un cierto balance negativo entre las calorías que ingiere y las que quema con
la actividad diaria. Incluso aunque sean alimentos recomendados en la dieta de un diabético hay
un límite en la cantidad a ingerir y el paciente diabético debe estar familiarizado con ambos aspectos, de acuerdo a sus circunstancias diarias.
¿Es necesario ser estricto con los horarios de las comidas?
Desde luego, especialmente cuando el paciente diabético está en tratamiento con insulina, que se
pauta de acuerdo a unos horarios de comida. Los pacientes diabéticos deben hacer comidas no
muy copiosas y más repartidas a lo largo del día, de esta forma se evitan los riesgos de hipoglucemia y se controla mejor el peso.
Si no hay apetito, ¿se puede saltar alguna comida?
Si no se tiene mucho apetito se puede comer menos, hasta una simple pieza de fruta, pero no se
debe hacer un ayuno prolongado porque existe el riesgo de hipoglucemia, que si es muy acusada
puede ser grave e imprevista.
¿Por qué es tan importante en los diabéticos el cuidado de los pies?
Los pies son un punto muy sensible para el paciente diabético, especialmente cuando presenta neuropatía o vasculopatía. En esas circunstancias, puede aparecer una úlcera, que
incluso sea indolora, que se infecta con facilidad y hace que una vez presente el tratamiento
sea largo y complicado. Por otro lado, en el diabético se favorecen las infecciones micóticas
en los pies (pie de atleta y onicomicosis) que son difíciles de tratar y requieren tratamientos
prolongados. Por eso hay que ir regularmente al podólogo y revisar el estado de la piel y
uñas. Con mínimos cuidados los beneficios son muy grandes al evitarse las complicaciones
mencionadas.
¿Se debe tener cuidado con las grasas en las comidas?
Incluso sin ser diabético, debe vigilarse la cantidad y tipo de grasa que se ingiere en la dieta, evitándose las grasas animales y los aceites vegetales de coco y palma. Lo recomendable es ingerir
grasas de origen vegetal, especialmente el aceite de oliva, o de pescados azules.
¿Puede afectar la diabetes a la vista?
La diabetes es la causa de ceguera más frecuente en pacientes entre 30 y 70 años. La ceguera es
una de las complicaciones más temidas de la diabetes y sin embargo es una de las más fáciles de
prevenir. Veinte años después del comienzo de la diabetes, prácticamente todos los pacientes con
diabetes tipo 1 y el 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 tienen algún grado de retinopatía. El
tratamiento actual puede prevenir la ceguera en la mayoría de los casos, por ello es esencial identificar a los pacientes con retinopatía antes de que su visión se vea afectada.
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Área cardiovascular
Geriatría
Diabetes
¿Puede un diabético tomar sal en las comidas?
En términos generales, reducir la sal de las comidas es una medida dietética recomendable incluso
en pacientes sanos. En el paciente diabético, con un grado de riesgo cardiovascular alto, incluso
con presión arterial “normal” (<140/90 mmHg), debe recomendarse evitar la sal de las comidas y
sustituirla, por ejemplo, por especias. Un paciente diabético debe tener su presión arterial <130/80
mmHg para evitar los riesgos asociados a cifras de presión arterial más elevadas.
¿Se puede curar la diabetes?
No, la diabetes desgraciadamente es una enfermedad crónica con la que hay que saber vivir.
Hay muchas personas diabéticas, tanto tipo 1 como tipo 2, que llevan una vida absolutamente
normal.
¿Debe un paciente diabético tomar pequeñas dosis de ácido-acetil salicilíco?
Efectivamente. En unas recientes recomendaciones de la ADA (American Diabetes Association)
así como de otras asociaciones internacionales, se señala la conveniencia de añadir al paciente
diabético una dosis baja de ácido acetil-salicílico, tanto si ha tenido alguna complicación cardiovascular (prevención secundaria) como si no (prevención primaria). Hay que tener en cuenta que
el paciente diabético, sin lesión cardiovascular, tiene un riesgo de mortalidad cardiovascular
equivalente al de un paciente no diabético con infarto agudo de miocardio.
¿Con qué frecuencia debe realizarse un perfil de glucemia un paciente diabético y con
cuántas determinaciones?
No existe ninguna recomendación en este sentido. Depende de si el paciente está tomando antidiabéticos orales o en tratamiento con insulina, si es tratamiento inicial o es tratamiento estable,
si hay alguna complicación aguda o no, etc. En términos generales, y con tratamiento estable,
sin ninguna enfermedad intercurrente, es recomendable que al menos 2 veces al mes, un paciente diabético se realice un perfil de glucemia de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas principales y 2 horas después de cada una de ellas). Los valores serán adecuados si la glucemia se
encuentra entre 80-120 mg/dl en las determinaciones prepandriales y por debajo de 180 mg/dl a
las 2 horas postpandrial.
¿Cómo puede un diabético saber si está controlado adecuadamente?
La forma más sencilla es hacerse un perfil de glucemia, midiendo la glucemia capilar antes y 2
horas después del desayuno, comida y cena. Los valores, para estar en el rango de control, serían 80-120 mg/dl antes de las comidas y <180 mg/dl a las 2 horas después de cada comida. Otro
valor de importancia para ver el grado de control de un diabético es la hemoglobina glicada
(HbA1c), que mide cómo ha estado la glucemia en los últimos 2-3 meses, y su valor óptimo es
6,5%. Además de esto, hay que hacer revisiones generales para detectar precozmente la afectación de otros órganos, tales como los ojos, el riñón, el corazón, los pies y los reflejos neurológicos.
– 19 –
Geriatría
Diabetes
Consejos
El conocimiento de la dieta es fundamental para el paciente diabético. Lo fundamental es una
dieta baja en calorías porque aumenta la sensibilidad de la insulina. La composición varía según
el grado de obesidad, perfil lipídico, glucemia y si hay nefropatía asociada. Hay que tener en
cuenta que la insulina y algunos antidiabéticos orales hacen ganar peso. El contenido en fibra
debe ser alto, las proteínas entre 0,6-0,8 g/Kg/día según tenga o no nefropatía y las grasas deben
ser el 30% del total de calorías de predominio poliinsaturadas.
El ejercicio físico es lo que más baja la glucemia. Debe ser diario, (fundamentalmente andar 1
hora), incluso repartido en 2 sesiones (a media mañana y media tarde), de una intensidad entre el
60-70% de la frecuencia cardíaca máxima (FCM = 220 – Edad). Antes de cualquier programa de
actividad física hay que descartar que no existe cardiopatía isquémica.
Es fundamental el autocuidado, especialmente de los pies, los dientes (se favorecen las caries y
las infecciones) y la piel en general. En los pies suelen aparecer infecciones de la uñas con frecuencia y úlceras, por ello, debe visitarse al podólogo con una frecuencia variable según la situación pero, desde luego, una vez por año.
El perfil glucémico es fundamental para saber si el tratamiento está siendo efectivo. El paciente
debe utilizar el glucómetro y pincharse antes del desayuno, comida y cena, así como 2 horas
después de las mismas. En total 6 determinaciones. Para saber si el perfil está bien el valor prepandrial de la glucemia debe estar entre 80-120 mg/dl y el postpandrial debe ser <180 mg/dl.
La complicación más temida por el diabético es la ceguera. Sin embargo, es la complicación de
la diabetes más fácil de prevenir. El oftalmólogo debe ser un especialista al que el diabético
acuda con una frecuencia mínima de una vez al año. La mejor prevención para la retinopatía
diabética es un buen control de la glucemia y de la presión arterial.
El signo más precoz de afectación renal en el diabético es la microalbuminuria. Si es posible, la
mejor manera es determinarla en orina de 24 horas, aunque lo habitual es determinarla con la
orina de 8 horas, que suelen ser las nocturnas y es donde menos se excreta. Debe evitarse el
ejercicio los días previos y las causas intercurrentes que aumentan su eliminación urinaria (infección de orina, dieta hiperproteica, etc.).
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Obesidad
Claves teóricas
J. Velasco
INTRODUCCIÓN
El obeso tiene de 2 a 3 veces más probabilidades de morir que el delgado, especialmente por
una causa cardiovascular tal como un infarto
agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular (ictus).
La obesidad es, en sí misma, un factor de riesgo de muerte de origen cardiovascular, pero la
ventaja es que es modificable.
Es la segunda causa de muerte más fácil de
prevenir, después del tabaco.
La obesidad, que se caracteriza por un exceso
de grasa corporal, es muy prevalente, estimándose en España alrededor del 15% de la población general es obesa.
• Si la grasa se acumula principalmente en el
abdomen o central, se denomina distribución
androide y en este caso existe un aumento
del riesgo cardiovascular, sería el “modelo
manzana”.
• Si predomina en la zona de las caderas se
denomina ginoide o periferica, sería el “modelo pera”.
Para eso, debe medirse la circunferencia de la
cintura a la altura del ombligo y la de las caderas a la altura más prominente de las mismas.
Pero incluso la simple medida del diámetro de
cintura nos sirve para evaluar el riesgo cardiovascular, así una cintura superior a 88 cm en la
mujer y a 102 cm en el hombre se asocia a un
riesgo cardiovascular aumentado, incluso con
un IMC no demasiado alto.
TRATAMIENTO
DIAGNÓSTICO
La primera condición es que el paciente obeso
desee bajar de peso. Hay que ponerse objetivos realistas. Así, el conseguir una pérdida
moderada, es decir, entre el 5 al 10% del peso
inicial, en 6 meses, y mantenerlo tiene grandes
repercusiones en la salud.
La medida más fácilmente realizable y mejor
correlacionada con la grasa corporal es el Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice de
Quetelet, que se obtiene de dividir el peso en
kilogramos por la talla en metros, elevada al
cuadrado:
IMC = Peso (kg) / talla2 (m)
Se han propuesto muchos tipos de abordajes
dietéticos y no hay todavía una decisión clara
sobre cuál es el adecuado, excepto que por
ahora lo evidente es reducir la ingesta calórica
entre 1.000-1.500 kcal/día.
Por ejemplo, un paciente que pese 90 kilos y
mida 1,70 m, tendrá un IMC = 90/1,702 = 90/
2,89 = 31,1.
CLASIFICACIÓN
Categoría
IMC (Kg/m )
Normalidad
18,5-24,9
Si a la dieta se añade ejercicio físico moderado
se consiguen mejores resultados que sólo con
dieta. Por otro lado, el ejercicio aislado sin dieta
adecuada rara vez consigue pérdidas de peso
significativas.
2
Sobrepeso
25-29,9
Obesidad grado I
30-34,9
Obesidad grado II
35-39,9
Obesidad grado III (mórbida)
≥40
A pesar de su utilidad, el IMC no es suficiente.
La distribución de la grasa también guarda
una estrecha correlación con el riesgo cardiovascular.
El ejercicio recomendable es andar entre 45 y
60 minutos. Iniciarlo gradualmente e ir incrementando la velocidad. Si hay problemas ortopédicos hacer natación.
Además hay que cambiar hábitos de vida y que
toda la familia haga la misma dieta.
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Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Obesidad
El tratamiento farmacológico nunca sustituye lo
anterior y siempre debe ser supervisado por
un especialista. Hay 2 tipos:
A) Orlistat: inhibidor de la lipasa gástrica y
pancreática, disminuye la absorción de los
triglicéridos.
B) Sibutramina: es un antidepresivo relacionado con la anfetamina que reduce el apetito.
Cuando todas las medidas fallan y el paciente
tiene un IMC entre 35 y 40 o más, entonces se
plantea la cirugía bariátrica que consiste en
hacer una reducción del estómago o del intestino del paciente obeso.
YOGUR
LA DIETA SALUDABLE
La pirámide de la alimentación es la representación gráfica de los hábitos alimenticios saludables: qué alimentos deben consumirse y con
qué frecuencia.
tomen con prudencia. Cuanto más cerca del
vértice se encuentra el alimento más espaciada
será su ingesta.
En ella se refleja que los cereales, tubérculos,
hortalizas y legumbres pueden consumirse diariamente. En cuanto a la ingesta de proteínas
animales, se recomienda que procedan del
pescado, las carnes blancas y los huevos. Es
preferible que las carnes rojas y el hígado se
Respetando las indicaciones de la pirámide, se
podrá conseguir una alimentación rica y equilibrada. Si además se practica ejercicio las posibilidades de mantener un peso adecuado son
más altas.
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Preguntas y respuestas
Obesidad
¿Cuál es la mejor medida para saber si soy obeso?
El Índice de Masa Corporal, que es muy sencillo de calcular y es por donde se rigen las sociedades profesionales internacionales para clasificar el grado de sobrepeso u obesidad. Posteriormente
con el peso es suficiente para ver los progresos, aunque hay que cuidar la báscula y las condiciones de la pesada.
¿Cuál es el mejor momento del día para hacer ejercicio?
En realidad, el mejor momento es cuando se tiene, pero si podemos elegir, se ha visto que la mejor
hora para obtener el máximo rendimiento de nuestro cuerpo es por la tarde entre las 15:00 horas y
las 21:00 horas. Hay que hacer el ejercicio con el estómago vacío e hidratándose mucho durante el
mismo.
¿Cuántos kilos recomiendan que se pierdan al mes?
Se debe lograr una perdida del 10% del peso inicial en un periodo de 6 meses. Si entonces se
quiere seguir se planteará otro 10% de reducción en los próximos 6 meses y así hasta conseguir el
objetivo de un IMC <25 kg/m2.
¿Son buenos los fármacos para adelgazar?
Los fármacos existentes no lo hacen todo, ayudan a las otras medidas (dieta + ejercicio + cambio
de hábitos), pero tienen inconvenientes que los hacen poco aconsejables en la mayoría de las ocasiones. Por otro lado hay que tener cuidado con lo que se ofrece en herbolarios para adelgazar,
porque no se dice la composición, que en muchos casos tienen extractos de tiroides que consiguen hacer perder peso pero convirtiendo al paciente en hipertiroideo.
¿Es la liposucción un tratamiento útil de la obesidad?
No. La liposucción es un tratamiento adecuado, en manos expertas, para tratar acúmulos de grasa
en zonas específicas que estéticamente afectan a un paciente. No está exenta de riesgos, principalmente infecciones que pueden llegar a ser muy graves, y por tanto no puede hacerse caprichosamente. En una persona obesa habría demasiadas zonas en las que intervenir y haría inviable este
abordaje. Por otro lado, el acúmulo de grasa se reproduce si, después de una liposucción, no se
hace ejercicio ni dieta para alcanzar el IMC adecuado.
¿Por qué la cirugía bariátrica es tan peligrosa?
En realidad la técnica quirúrgica es relativamente sencilla, si se compara con la cirugía cardíaca o
de trasplantes viscerales. El problema es el postoperatorio debido a las circunstancias del paciente, que al tener una obesidad tan extrema hace que su recuperación sea muy complicada, favoreciéndose el éstasis venoso y las embolias, el fallo cardíaco, las infecciones respiratorias por mala
ventilación pulmonar, etc. No obstante, este tipo de cirugía es, por ahora, el mejor tratamiento para
estos pacientes. Hay que tener en cuenta que la obesidad les incapacita su vida diaria reduciéndoles la expectativa de vida.
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Área cardiovascular
Geriatría
Geriatría
Obesidad
Consejos
Todos el mundo debe conocer su IMC y revisarlo periódicamente, cada mes, con un control del
peso.
Para tener un conocimiento lo más real del peso posible se debe elegir la misma báscula, la
misma hora (la mejor es al levantarse, la peor por la tarde) y hacerlo desnudo, si esto no fuera
posible hay que considerar que la ropa, generalmente, equivale a 2 kg.
Cuando el IMC es ≥25 Kg/m2 hay que controlar la cifra de presión arterial que debe ser <140/90
mmHg, así como hacer una analítica para conocer los niveles de glucemia (normal <110 mg/dl),
el colesterol total (normal <200 mg/dl), el HDL colesterol (normal >40 mg/dl), el ácido úrico (normal <6 mg/dl) y los triglicéridos (normal <200 mg/dl).
Es aconsejable distribuir las comidas a lo largo del día en 5 ó 6 tomas. Así el desayuno, a media
mañana el almuerzo, la comida, la merienda y la cena. De esta manera no se tiene sensación de
hambre, derivada de la hipoglucemia por ayuno, y la necesidad de alimento para saciar el apetito
es mucho menor. La cantidad por cada toma debe ser algo inferior a la que puede apetecer. Es
decir, debe quedar una ligera sensación de hambre. Se deben excluir en todas las tomas bebidas
alcohólicas o gaseosas. Lo mejor es el agua y abundante. Si se come fuera de casa, elegir ensaladas y fruta.
La mejor fuente proteica es la vegetal (soja) y de la animal el pescado, especialmente azul.
Debemos evitar la carne, porque tiene más grasa. La fruta y los vegetales son imprescindibles y
deberían ser frescos y diarios. Elegir cuando sea posible alimentos frescos y reducir el consumo
de la sal, evitando alimentos precocinados o congelados, incluso aunque nuestra presión arterial
sea normal.
Los huevos son un alimento muy recomendable pero hay que consumirlos adecuadamente: 4
huevos por semana y no más de una yema por día. La yema es la materia grasa del huevo y
eleva el colesterol en sangre, la clara es la mejor fuente proteica que se conoce (ovoalbúmina),
muy digestiva y nutritiva.
Evitar comidas muy condimentadas, empanados, rebozados, estofados y frituras. Las legumbres
deben consumirse solas o en ensalada 3 veces por semana, los cereales diariamente. La grasa
debería ser el aceite de oliva con el que se aliñan las ensaladas. Si se come pan en las comidas
que sea pan integral. La ingesta de fruta, rica en fibra y antioxidantes, debe ser diaria.
El ejercicio físico es esencial para evitar la flaccidez que se produce cuando se adelgaza con
dieta muy estricta. Además, ayuda a los cambios de hábitos y eleva la autoestima. Debe ser
regular, de intensidad moderada, donde trabajen músculos grandes (las piernas) porque son los
que más grasa queman, y evitar que sean traumáticos. El ejercicio agotador produce rechazo a
medio-largo plazo y causa muchas lesiones musculares u osteotendinosas.
Los fármacos antiobesidad no resuelven el problema, ayudan levemente a las otras medidas, tienen muchos efectos secundarios y su consumo debe ser limitado en el tiempo. El principal inconveniente es que no ayudan al cambio de hábito necesario para escapar de la obesidad. El
paciente cree que el fármaco lo hace todo.
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