1. No category

PREMIO ESTATAL AL MERITO DEPORTIVO 2016
CONSEJO DE PREMIACIÓN
FORMATO DE PARTICIPACIÓN
PROPUESTA EN LA MODALIDAD:
Marque con una cruz, la modalidad en la que desea participar
a) EQUIPOS DE DEPORTE DE CONJUNTO
b) EQUIPOS DE DISCIPLINAS INDIVIDUALES
Deporte:
Propuesta elaborada por
(Nombre de la Federación o Asociación) :
Llenar únicamente los datos del cuadro donde se ubique la propuesta
DATOS DEL EQUIPO
Nombre :
Asociacion o Institución:
Delegación o Municipio
Entidad Federativa
Nombres de los integrantes del equipo
Apellido Paterno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Nombre (s)
Día
Mes
Año
Teléfono
Lada
Número
PREMIO ESTATAL AL MERITO DEPORTIVO 2016
LOGROS QUE ACREDITEN EL MERECIMIENTO DEL PREMIO ESTATAL AL MERITO DEPORTIVO 2016
ACTUACIÓN Y DESEMPEÑO DURANTE EL ULTIMO AÑO,
ENTENDIENDO QUE ÉSTE SE TOMARÁ A PARTIR DEL 11 DE OCTUBRE DE 2015 AL 9 DE OCTUBRE DE 2016
RESULTADOS DEPORTIVOS
EVENTO
SEDE Y FECHA DEL
EVENTO
LUGAR
OBTENIDO
COMENTARIO DEL
LUGAR OBTENIDO
RECONOCIMIENTOS Y PREMIOS
AÑO
DESCRIPCION DEL RECONOCIMIENTO O PREMIO
Propuesto por
Candidato
OTORGADO POR
Vo.Bo.
Nombre y Cargo
Director del Órgano de Cultura Física y Deporte
o Entidad Deportiva