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Fecha de presentación de la solicitud
MATRÍCULA OFERTA MODULAR
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO / SUPERIOR
CURSO 2016/2017
Apellidos
Nombre
Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
DATOS DEL ALUMNO/A
DNI
DIRECCIÓN CORRESPONDENCIA
Calle, Num.,Escalera, Piso, Puerta
Código Postal
Localidad
Provincia
Correo Electrónico
Teléfono Móvil
Teléfono Fijo
Trabaja Actualmente
SI 
¿Debe pagar Seguro Escolar por ser menor de 28 años?
NO 
SI 
NO 
CICLO FORMATIVO:
Datos Académicos
Módulos Profesionales en los que desea matricularse (indicar nombre)
Quedo enterado/a que esta inscripción está condicionada a la comprobación de los datos de cuya veracidad me responsabilizo.
Ciudad Real, a _____ de _______________ de 2016
(Firma)
SR. DIRECTORA DEL I.E.S. ATENEA DE CIUDAD REAL.-
Avda. Puente de Retama nº 1 - 13071 Ciudad Real Telf.: 926.254.150/54 Fax.: 926.216.524
www.ies-atenea.com