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SELLO DE RECEPCIÓN
SOLICITUD—DECLARACIÓN JURADA
Para Licencia de Funcionamiento
Y Autorizaciones Vinculadas al Funcionamiento
Municipalidad Distrital de Mala
(FORMULARIO GRATUITO)
Gerencia de Administración Tributaria y Rentas
I. TIPO DE LICENCIA O AUTORIZACIÓN MUNICIPAL QUE SE SOLICITA (Marcar con una X)
1. LIC. MUNICIPAL DE FUNC. INDETERMINADA
5. AUTORIZACIÓN PARA LA INST. (Anuncio o Toldo)
9. BAJA DE ANUNCIO
2. LIC. MUNICIPAL DE FUNC. TEMPORAL
6. AUTORIZACIÓN PARA USO TEMPORAL VÍA PUB. (Rest. O Café)
10. COPIAS
3. LIC. MUNICIPAL DE FUNC. CORPORATIVA
7. DUPLICADO
11. OTROS (Especificar)
4. LIC. MUNICIPAL DE FUNC. PARA CESIONARIO
8. CESE DE ACTIVIDADES
……………………………………..
II. IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
R.U.C.
NOMBRE COMERCIAL
CORREO ELECTRÓNICO Y/O TELÉFONO
AV. / JR. / CALLE / PASAJE
Nº
INT. MZ. LOTE
D.N.I. / C.E.
URB. / AA.HH. / OTRO
DISTRITO
III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
AV. / JR. / CALLE / PASAJE
Nº
INT.
MZ.
LOTE
ETAPA
URB. / AA.HH. / OTRO
INFORMACIÓN ADICIONAL DE LOS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
URB. / AA.HH. / OTRO
M2
AREA DE ACTIVIDAD
ECONÓMICA
+
M2
AREA DE VIA
PÚBLICA
=
M2
AREA TOTAL
*Solo: cafés,
restaurantes en vías
autorizadas del
Centro Histórico.
Nº
MAS.
INT.
MZ.
FEM.
Nº DE ESTABLECIMIENTOS
IV. ACTIVIDADES ECONÓMICAS (Descubra por orden de importancia de los principales giros que desarrollarán en el establecimiento.)
Nº
GIRO DE LA ACTIVIDAD
V. CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
De las mejores referencias posibles de la ubicación del establecimiento, identificando
los jirones, calles o avenidas aledañas y señale los ingresos.
Otras referencias …………………………………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………………………………………………...………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD
1.
2.
3.
4.
5.
LOTE
CÓDIGO DE ÍNDICE DE USO
VII. REPRESENTANTE LEGAL (Llenar en caso de personas jurídicas o personas naturales que sean representadas por un tercero)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
D.N.I. / C.E.
DOCUMENTOS QUE ACREDITA LA REPRESENTACIÓN LEGAL Y/O PODER PARA TRÁMITE ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
VIII. AUTORIZACIÓN PARA LA REALIZACIÓN DEL TRÁMITE
Según documento que acompaño a la presente solicitud especificado en casilla Nº VII, el Sr.(a): …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………. Identificado con DNI/CE: ……………………………………………… queda autorizado(a) por mi a efectuar ante la Municipalidad
Distrital de Mala la totalidad de los trámites (incluido el retiro de los certificados o autorizaciones) vinculados a la presente solicitud.
……………………………………..……………………………………………….
IX. DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO (Llenar solo si el Local no es propio)
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL
D.N.I. / C.E.
X. CARACTERISTICAS DE ANUNCIOS Y AVISOS PUBLICITARIOS
COLORES
MEDIDAS
TIPO
LEYENDAS
MATERIAL
CANTIDAD DE ANUNCIOS
XI. DUPLICADO DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
Leyenda para anuncios y avisos publicitarios
Ingrese el Número de referencia correspondiente a la Autorización o Certificado
Nro. De Expediente ________________________________________________
Nro. de Resolución ________________________________________________
TIPO: Letrero—Letras recortadas—Placa—Toldo
Materiales: Fierro Forjado—Madera Natural Pintado con Barniz
Banner con Estructura de Madera—MDF—Otros de Acuerdo a la
Normativa Vigente.
XII. DECLARACIÓN DE CESE DE ACTIVIDADES
Declaro que a partir del ………………………………………………………………………………………………………, he dejado de realizar las actividades autorizadas en la Licencia
Nº ………………………. de fecha ………………………………………………………………………………………………
XII. DECLARACIÓN JURADA, Declaro bajo juramento que
 Cumplo con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorizaciones y/o certificados.
 Tengo conocimiento de que la presente declaración y la documentación presentada está sujeta a verificación posterior de su veracidad, y en caso de
haber proporcionado información, documentos, formatos y/o declaraciones que no respondan a la verdad, se me podrán aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes, revocándose las autorizaciones que se me otorguen como consecuencia de esta solicitud.
 Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y control a las autoridades municipales competentes.
...…………………………………………………
DNI / CE.
Firma del Solicitante o Apoderado
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Fecha: ___________________________
DNI / CE.
Firma del Solicitante o Apoderado