1. Ingeniería

Hospital Universitario
A Coruña
Continuidad de cuidados en insuficiencia cardíaca
Manejo óptimo de la insuficiencia
cardíaca y modelos de gestión
desde Cardiología
Marisa Crespo Leiro,
Unidad de IC avanzada y TC
Servicio de Cardiología
Hospital Universitario A Coruña
Hospital Universitario
A Coruña
Indice
• Manejo óptimo de la IC
• Nuestra experiencia en A Coruña
– Organización
– Resultados
– Retos y Oportunidades
Hospital Universitario
A Coruña
Tratamiento de la IC
Jessup NEJM 2003
Hospital Universitario
A Coruña
ACCF/AHA 2013
Estadíos Evolutivos de la IC
PROGRESIVA pero PREVENIBLE !!
El manejo de la IC es “COMPLEJO”
Hospital Universitario
A Coruña
Position Statement
European Society of Cardiology Heart Failure
Associat ion Standards for delivering heart
failure care
T her esa A. McDonagh 1* , Lynda Blue 2, Andr ew L. Clar k 3, U lf Dahlst r öm 4,
Inger Ekm an 5, Mit ja Lainscak 6, Kennet h McDonald 7, Mar y Ryder 7, A nna St r öm ber g 8,
and T iny Jaar sm a 9 on behalf of Hear t Failur e Associat ion Com m it t ee on Pat ient
Car e
Eur J Heart Fail 2011;13: 235-241
Drugs, Devices (CRT/ICD),
Surgery (complex),
Interventional cardiology
(revascularization, EP, TAVI,
mitraclip, etc,,,)
HT, MCS,
Palliative care,,,
“…and the number of patients involved are large & increasing…”
Tratamiento de la IC (Fármacos)
Hospital Universitario
A Coruña
Muchos Fármacos……
¿Qué fármaco?
¿Qué dosis?
¿Cuándo empezar?
¿Cuándo suspender?
Titulación
Efectos adversos
Interacciones farmacológicas………
Tratamiento IC (ICP / Cirugia)
Hospital Universitario
A Coruña
CABG
CAD
Paciente
stents
Valvular
prothesis
Valve disease
CRT
Tratamiento IC avanzada
VAD
ICD
Hospital Universitario
A Coruña
Paciente
Dor
TC
Tratamiento IC terminal
Hospital Universitario
A Coruña
Palliative Inotropic
infusions
Palliative Care
Paciente
Ultrafiltration
“end-of-life care”
Tratamiento IC (y tambien…)
Hospital Universitario
A Coruña
Co-morbilidades
Hospital Universitario
A Coruña
Complejidad del cuidado en IC
• Life‐style changes
• Multiple drugs
• Device therapy
– Side effects
• Surgery
• “cardio‐geriatric“ syndrome
• Co‐morbidities
Hospitalizations
Multiple visits to hospital clinics
Many doctors...
Confusion…
Patchy adherence to
therapy ...
High mortality & morbidity
No todos los pacientes con IC son iguales
Hospital Universitario
A Coruña
Etiologia
Isquémica (necrosis, isquemia, CABG, IPC)
Valvular (reparable o…no)
HTA, Miocardiopatia (MH, MD, restrictiva…)
Taquicardimiopatia, Tóxicos…
Ventrículo Afectado
VI, VD, ambos
Hipertensión pulmonar (pasiva, reactiva, mixta)
Tipo Remodelado
FE reducida
FE preservada
FE “mid range”
Comorbilidad: DM, EPOC, Anemia, Artrosis, IR, Depresión, “Fragilidad”….
Insuficiencia Cardiaca Aguda / IC aguda descompensada (ADHF)
Hospital Universitario
A Coruña
•
•
•
•
Enfoque de la IC
(¿por dónde empezar…?)
Diagnóstico Etiológico
Diagnóstico Funcional (NYHA)
Estadios Evolutivos (A, B, C y D)
Diagnóstico Fisiopatológico
– FE preservada:
• Control FC/FA, HTA, Isquemia (Atención Primaria)
– FE reducida
• Tratamiento neurohormonal (GDMT)
• Valoración de terapias complejas (DAI, CRT, CRV)
Hospital Universitario
A Coruña
Re-Hospitalizaciones en IC
Modelo de 3 fases
Hospital a Casa
Tto incompleto
Mala coordinación
No planificación
Mal acceso SS
Disease
Management
Programs
Paliación y
Prioridades
Fase terminal
Menos utilidad ttos
iniciales
Hipotensión, IR,
resistencia
diureticos, etc
Fase de Meseta
Optimizar tto farmacológico
y no farmacológico
Cuidados
Paliativos
Desai A, Stevenson LW, Circulation 2012; 126: 501-6
Hospital Universitario
A Coruña
Objetivos
Programa “Ideal” de IC
• Diagnóstico precoz y preciso
• Estudios correctos
• Implementación del tratamiento basado en la
evidencia cientifica (GPC)
• Educación de paciente y sus cuidadores
• Objetivo global de mejorar supervivencia y
calidad de vida
Eur J Heart Fail 2011;13: 235-241
Hospital Universitario
A Coruña
Programa de Manejo de IC
Position Statement
•
An HF management program setup should be available to the HF patient wherever they enter their health‐care journey
•
The subsequent management for most will be in Primary Care with cardiology liason from secondary / tertiary care
•
Some will need to attend HF clinics for more intensive management
•
Others will need access to more advanced HF (device therapy and rarer and more rationed therapies such as HT and VADs).
•
Selected patients will require palliative care services
Eur J Heart Fail 2011;13: 235-241
General cardiology clinics
Hospital Universitario
A Coruña
Primary care
General medical clinics
Inpatient
decompensated HF
Integrated HF service
‐ HF cardiologist
‐ HF specialist nurses
‐ Geriatrician/Pharmacist/… Patient referred for
device therapy
Primary care
Diagnosis
Planning of Management
(periodic review)
Primary care +
specialist nurse
Position Statement
Open access Echo
Post‐MI patients
HF clinic +
specialist nurse
Advanced HF Service
Palliative care
Eur J Heart Fail 2011; 13: 235‐241
Hospital Universitario
A Coruña
Indice
• Manejo óptimo de la IC
• Nuestra experiencia en A Coruña
– Organización
– Resultados
– Retos y Oportunidades
Hospital Universitario
A Coruña
European Society of Cardiology Heart Failure
Associat ion Standards for delivering heart
failure care
T her esa A. McDonagh 1* , Lynda Blue 2, Andr ew L. Clar k 3, U lf Dahlst r öm 4,
Inger Ekm an 5, Mit ja Lainscak 6, Kennet h McDonald 7, Mar y Ryder 7, Anna St r öm ber g 8,
and T iny Jaar sm a 9 on behalf of H ear t Failur e Associat ion Com m it t ee on Pat ient
Car e
Eur J Heart Fail 2011;13: 235-241
Hospital Universitario
A Coruña
Programa de IC A Coruña
Organización / Areas de Referencia
A Coruña (province)
• “Xerencia Xestion Integrada” A Coruña
(555,650 hab)
– Unidad de IC
• “Area Norte” de Galicia (1,101.025 hab)
– IC avanzada + Dispositivos (CRT/ICD) +
Cirugía cardiaca compleja
Galicia
• Galicia CCAA (Galicia; 2,749,000)
– TC + Asistencia mecánica circulatoria
• CSUR (España):
– CRV y cirugía compleja de valvula mitral
– Cardiopatias Familiares
Spain
Hospital Universitario
A Coruña
Area Sanitaria A Coruña
Hospital terciario
- Cirugía Cardiaca
- ICP/ EEF (ICD, CRT)
- Unidad IC avanzada y TC
Hospital Universitario A Coruña
(5 medicos + 2 enfermeras)
Hospital Virxe da Xunquera
Hospital Comunitario
560.000 población
73 Centros de Salud
2 Hospitales
De “Seguimiento post-TC” a “Unidad de IC avanzada y TC”
Hospital Universitario
A Coruña
2009
1993
2010
2016
Con. Medica post‐TC
Con. Medica post‐TC
Con Enfermería post‐TC
Con Enfermería post‐TC
Hospitalización post‐TC
Hospitalización post‐TC
Atención “UPT” TC
Atención “UPT” TC
UPT:
- Urgente
- Preferente
- Telemedicina
Con. Medica IC
Con Enfermería IC
Hospitalización IC
Atención “UPT” IC
2 médicos
1 enfermera
4 médicos (+1*)
2 enfermeras
*Intensificacion
SERGAS (Nov 2014)
Long Term Follow-Up
Hospital Universitario
A Coruña
Networking
(our “HT team”)
Cardiology
Cardiac
Surgery
HF&HT Unit
Intensive Care
Primary Care
Cardiology Service (our Area)
Advanced HF and HT Unit Others
Pharmacist, Social worker, Physioterapist
Immunologist, Microbiologist, Pathologist
Mental Health, ER, Internal Medicine
Hematologist…
Cardiology (other Areas)
Hospital Universitario
A Coruña
Datos 2015
Actividad Asistencial Unidad IC y TC
• Consultas Médicas – Programadas: 1.089
– Urgentes/preferentes: 1.935
– Telemedicina: 942
• Consultas Enfermeria:
– Total: 7.179
– Llamadas telef (pacientes TC): 1.200 aprox
Fuente: J Reyes, Servicio Admisión CHUAC
• Hospitalización (12‐18 camas)
– Consultores (UCI, otros servicios, otros centros….)
Hospital Universitario
A Coruña
•
•
Unidad de IC Avanzada y TC
Objetivos (Cartera de Servicios)
Optimización tto médico (“GDMT”; “Disease-modifyng therapy”).
Identificación y manejo de pacientes con IC candidatos a terapias
complejas. Seguimiento
– TC, CRV, Cirugía mitral
– Dispositivos CRT / DAI
•
Trasplante cardiaco y Asistencia Mecánica Circulatoria (AMC):
– Estudio y manejo del receptor de TC / AMC
– Seguimiento post-TC y post AMC
•
•
•
Unidad Multidisciplinaria de HTP (junto con Neumología)
Colaboración con Unidad de Cardiopatias Familiares
Participación en la organización de la Atención Integral a la IC en el
Área Sanitaria XXI A Coruña
– Implementación GPC
– Implicación especial Atención Primaria y Enfermería
– Cuidado crónico de Pacientes
Estadíos, Fenotipos y Tratamiento de la IC
Hospital Universitario
A Coruña
GDMT
ACCF/AHA 2013
Hospital Universitario
A Coruña
Algoritmo terapéutico para la IC con FE reducida (I)
ESC 2016 Guidelines HF
Hospital Universitario
A Coruña
Algoritmo terapéutico para la IC con FE reducida (II)
ESC 2016 Guidelines HF
Estadios de IC y Tratamiento
Atención Primaria y Atención Especializada
Hospital Universitario
A Coruña
GDMT
AP
IC
AP
AP
IC AP
IC-A AP
ACCF/AHA 2013
Hospital Universitario
A Coruña
Modelo de Atención Integral IC “A Coruña”
Prevención
Diagnóstico Precoz y Tratamiento Correcto
Formación de Pacientes y Familiares: AUTOCUIDADO
Continuidad de Cuidados con Atención Primaria
PROMICAS
PROceso de Mejora de la asistencia
a la Insuficiencia Cardíaca en el
Area Sanitaria
Hospital Universitario
A Coruña
Comprehensive model for improving HF care in our health area
La Coruña
HF management
Program
(inicio 2009 y en marcha)
Hospital Universitario
A Coruña
Grupo de Trabajo
Equipo Multidisciplinario
Dr. Víctor Abel Dieguez
Dña. Carmen Amado Aller
Dña. Mercedes Bahamonde Sánchez
Dr. David Bouza Alvarez
Dr. Alfonso Castro Beiras
Dra. Marisa Crespo Leiro
Dra. Teresa Chouciño Fernández
Dña. Pilar Fariñas Garrido
Dra. Concepción Garrido Villarino
Dra. Cristina Iglesias Díaz
Dr. Fco. Javier Maestro Saavedra
Dr. Bernardo de Miguel Bartolomé
Dra. Carmen Montero Teijeiro
Dr. Javier Muñiz García
Dña. Carmen Naya Leira
Dña. Patricia Pazos Vilar
Dr. Javier Prieto Cebreiro
Dr. Francisco Javier Refojos Giráldez
Dr. José Ángel Rodríguez Fernández
Dña. Nieves Rodríguez Sanchez
Dña. Paz Vázquez Castro Dr. José Manuel Vázquez Rodríguez
Dr. Luciano Vidán Martinez
Médico Adjunto de Medicina Interna. HVX Cee
Directora de Enfermería. CHUAC
Subdirectora de Enfermería de Atención Primaria
Médico de Atención Primaria C. S. Ventorrillo
Jefe de Servicio de Cardiología. CHUAC.
Médico Adjunto de Cardiología. CHUAC.
Médico Adjunto de Medicina Interna. CHUAC
Enfermera de Cardiología. CHUAC
Directora Asistencial de Atención Primaria.
Médico de Atención Primaria C. S. Mera.
Médico de Atención Primaria C. S. Elviña.
Médico de Atención Primaria C. S. San José
Médico Adjunto de Medicina Interna. CHUAC
Secretario del Instituto de Ciencias de la Salud.
Enfermera de Cardiología. CHUAC
Supervisora Medicina Interna. HVX Cee
Director Médico de Atención Primaria
Médico de Atención Primaria C. S. Arteixo
Médico Adjunto de Cardiología. CHUAC.
Subdirectora de Enfermería. CHUAC
Jefa del Servicio de Admisión. CHUAC
Director de Organización. CHUAC.
Jefe de Hospitalización a Domicilio. CHUAC
Programa Manejo IC
A Coruña
Primary care: physicians, nurses
Specialized care: cardiologists, internal medicine, nurses, Hospitalization at Home
Other: Epidemiologists, Hospital Staff, Primary & Specialized Directors, etc
Hospital Universitario
A Coruña
Primary Care
Advanced HF Unit
On stop clinic
Imaging tests
Cardiac Surgery
Interventional
Cardiology
Hospitalization
at Home
(HADO)
ER, Cardiology, Internal Medicine
Social worker
Pharmacist
3 Líneas Principales de Actuación
Hospital Universitario
A Coruña
• 1. Diagnostico Precoz de IC (casos nuevos)
– Confirmación diagnóstica Consulta de AR de IC (AyL)
• 2. Plan de intervención pre-alta (Enfermería) en
Hospitalizaciones por IC
– Aprovechar cualquier ingreso de un paciente con IC para introducir
una mejora en su tratamiento
• “Del Hospital a Casa” (transición AE  AP)
• 3. Protocolización de Seguimiento IC en AP
– Seguimiento crónico de la IC
•
•
•
•
•
Titulación y Seguridad Fármacos
Alertas para detección precoz de descompensaciones
Formación de Pacientes y Cuidadores  Promover autocuidado
Identificación de pacientes subsidiarios de envío a consulta IC avanzada
Comunicación rápida con Atención Especializada  Consulta de
Insuficiencia Cardiaca Avanzada CHUAC
Hospital Universitario
A Coruña
1. Early diagnosis of new cases of HF
(Diagnosis of suspected HF in primary care)
PC
Medical history
Physical Exam
ECG, RxTx, Blood test
Education
Drug titration
Prevention of de-compensations
Follow-up
HF confirmed
Therapy plan
Registry
CARC
Echo
Plan other studies
Hospital Universitario
A Coruña
2. Nurse-Led Discharge Plan
“Hospital to Home”
La Coruña
HF management Program
• Education
• Information on HF program
• Referral to PC Nurse
Nurse Supervisor
• Educational sessions
Patients & Caregivers
Advance HF Unit Nurses
PC Nurse
Hospital Universitario
A Coruña
“Hospital to Home”
1. Education
(Leaflets)
2. Appointment in
Primary Care < 1 week
3. Personal contact with
Nurse in PC
4. Teaching on HF for
patients and caregivers.
Hospital Universitario
A Coruña
3. HF Long term Follow-up at Primary Care
Protocolization by physicians & nurses
PC
Written protocol
Education
Optimization therapy
Early detection and management
Decompensations,
Algorithms, etc
Hospital Universitario
A Coruña
Algoritmo en Atención Primaria para el manejo de
pacientes con IC
Hospital Universitario
A Coruña
Continuidad Asistencial
Con Atención Primaria
Ejemplo de informe de tto
- Consulta externa
Telefono / Fax
www.heartfailurematters.org
Fechas de citas
Hospital Universitario
A Coruña
IC con FE reducida.
Estrategias para alcanzar “GDMT”
Guideline-Directed Medical Therapy
1. Aumentar dosis en pequeños incrementos hasta la dosis diana de EC o
máxima tolerada
2. Ciertos pacientes (ancianos, IRC, etc) requieren visitas más frecuentes
3. Monitorizar signos vitales con frecuencia
4. Alternar ajustes de diferentes fármacos (IECAs y BB) según perfil del
paciente
5. Monitorizar función renal e iones (un amento leve en Cr es frecuente y
NO requiere discontinuación del fármaco)
6. Un empeoramiento clínico transitorio es frecuente con aumentos de dosis;
en ausencia de inestabilidad hemodinámica no requiere suspender ni bajar
la dosis.
7. Disuadir de la discontinuación súbita del GDMT
8. Revisar dosis de otros fármacos (diuréticos, nitratos)
9. Considerar ajustes temporales de dosis de GDMT (deshidratación,
infección)
10. Educar a pacientes, cuidadores y otros clínicos implicados, sobre el
beneficio GDMT, (remodelado inverso, supervivencia, calidad de vida)
Hospital Universitario
A Coruña
HF Patient “Notebook”
(at home)
Hospital Universitario
A Coruña
Information Leaflets in 4 colors
For health care professionals and patients
Hospital Universitario
A Coruña
Information Leaflets in 4 colors
For health care professional and patients
SUPER-RESPONSE TO GUIDELINE-DIRECTED MEDICAL THERAPY IN PATIENTS WITH NEW-ONSET HEART
FAILURE AND REDUCED LEFT VENTRICULAR EJECTION FRACTION
Barge E, Chavez S, Paniagua MJ, Marzoa R, Blanco P, Grille Z, Naya , Fariñas P, Castro A, Crespo M
ADVANCED
HEART FAILURE UNIT. CARDIOLOGY DEPARTMENT. HOSPITAL UNIVERSITARIO A CORUÑA.
Hospital Universitario
A Coruña
ESC 2014
Purpose: To determine the proportion of patients with new-onset heart failure and reduced left ventricular ejection fraction
(HF-REF) that experience a ´super-response´ (SR) to guideline-directed medical therapy, to identify predictors of this
condition, and to study its prognostic significance.
Methods: We conducted an observational study of 133 consecutive patients who developed new-onset HF-REF between
January-2010 and March-2013 and who were followed at an especially dedicated clinic. Upon diagnosis, all presented an
LVEF<35% as assessed by transthoracic echocardiography (TTE). Pharmacological therapy was up-titrated to maximum
tolerated doses before a second TTE was performed. Super-response to medical therapy was defined by the presence of a
133 HF LVEF < 35%
final LVEF >45% or a >2-fold increase of LVEF with regard to baseline together with a final indexed left ventricular enddiastolic diameter (LVEDD) <33 mm/m2 or a >10% decrease of indexed LVEDD with regard to baseline. All patients were
followed
looking forTHERAPY
major HF-related clinical events until July-2013.
MEDICAL
17% LVEF >50%
39% LVEF 36-49%
Results: We studied 27 (20%) women and 106 (80%) men with a mean age of 59±11 years. Forty-five (33%) patients had
98%heart
Beta-blockers
ischemic
disease. Upon diagnosis, NYHA class III-IV
symptoms
were present
in 91
(68%) patients, and 84 (63%)
(56%
No
ICD
indicación)
required
admission.
Mean
NT-pro-BNP
was
3031
pg/ml.
The
proportion
of
patients
who
received
ACE inhibitors/ARBs, beta94% ACEi / ARBs
blockers, mineralocorticoid receptor antagonists, diuretics, digoxin and ivabradine were 94%, 98%, 73%, 92%, 8% and 10%,
72% MRAs
respectively. Mean daily doses achieved were 34±20 mg of carvedilol equivalents and 12±8 mg of enalapril equivalents.
92%
Median
timeDiuretics
elapsed between baseline and follow-up TTE was 216 days. Mean LVEF increased from 26%±6 to 37%±12,
while8%
mean
LVEDD and mean LVESD decreased from 61±8 mm and 52±9 mm to 58±9 mm and 47±11 mm, respectively
Digoxin
(p<0.001 for all comparisons). Thirty-seven (28%) patients met the definition criteria for SR. By means of multivariable
10% Ivabradine
logistic regression, a non-ischemic etiology of HF, a history of excessive alcohol intake, the absence of significant (grade >2)
mitral regurgitation and the achievement of guideline-recommended beta-blocker target doses were independently
associated with a higher probability of SR (p<0.05 for all predictors). Over follow-up, patients who experienced SR had
statistically significant lower risk of HF readmissions and major HF-related events (p<0.05 for both events).
Conclusions: In our series, 28% patients with new-onset HF-REF experienced SR to guideline-directed medical therapy.
This phenomenon carried a favorable prognostic impact
Hospital Universitario
A Coruña
Cómo lo estamos haciendo?
Ventajas: historia clínica compartida (Galicia)
Barreras: Formación (Profesionales sanitarios, paciente y cuidadores)
Necesidades no
cubiertas
Formación sobre IC
Para enfermería y atención primaria
Hospital Universitario
A Coruña
Formación en IC
• Profesionales sanitarios
– Cursos on‐line
– Visitas a centros de AP • Pacientes y cuidadores
– Clases de Formación enhospital y centros AP (Kit diapositivas)
• Toda la Población
– Conferencias (siempre que nos invitan…)
Hospital Universitario
A Coruña
Education on Heart Failure for Nurses and PC Physicians
Hospital Universitario
A Coruña
On‐line Course on Heart Failure
for Nurses in Spain (in Spanish)
Based on
A EUROPEAN N URSI N G TRAI N I N G
PROGRAMME FOR CLI N I CAL
EXPERTI SE I N H EART FAI LURE
An initiative from the Heart Failure Association and
Council of Nursing and Allied Professionals
of the European Society of Cardiology
Heart Failure on-line course for nurses
Hospital Universitario
A Coruña
Curso on line IC para enfermeras
Hospital Universitario
A Coruña
Cardiólogos
Enfermeras
Médicos de Atención Primaria
La Coruña
Barcelona
Valladolid
Vigo
Vizcaya
Córdoba
Hospital Universitario
A Coruña
Cursos de IC on line
(también para Médicos de Atención Primaria)
2º curso on line enfermeria (Nov 2012 – May 2013)
1º curso on-line para AP (Nov 2012- March 2013)
www.aulaindice.com
Hospital Universitario
A Coruña
Curso online IC para Atención Primaria (2012-13)
Area sanitaria A Coruña
12 lecciones. 5 Módulos
Nov 2012-March 2013
Hospital Universitario
A Coruña
The goal should be provide a
“seamless” system of care
across primary and hospital
care so that the management of
every patient is optimal, no
matter where they being or
continue their health-care journey
ESC-HFA Standards for delivering HF care, 2011
Hospital Universitario
A Coruña
Construyendo el barco mientras navegamos…..
Alfonso Castro Beiras
Hospital Universitario
A Coruña
25 aniversario TC en Galicia
15-abril 2016
La Voz de Galicia 16 Abril 2016
• Paciente
• Su Médico de Familia
Hospital Universitario
A Coruña
Tratamiento de la
Insuficiencia Cardiaca
• El cuidado de los pacientes con IC es complejo. Cada
paciente es diferente.
• La implementación de las GPC mejora la supervivencia
y calidad de vida
• Es necesario abordaje multidisciplinario y continuidad
de cuidados.
• Es difícil (un verdadero reto). La organización es clave
– Ha de tener en cuenta recursos y geografía.
– Compartir conocimiento y repartir esfuerzos
• Pacientes y cuidadores
• Profesionales sanitarios
• Población
Hospital Universitario
A Coruña
Abordaje multidisciplinar de la IC
“la clave del éxito…”
Compartir conocimiento y repartir esfuerzo
“GDMT”
AP
IC
AP
AP
IC AP
IC av AP
Guías ACCF/AHA 2013
Hospital Universitario
A Coruña
Muchas gracias por vuestra atención
Unidad IC avanzada y TC
A Coruña