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Paciente: K. P
Edad: 17años.
Fecha de Ingreso al hospital: 25/12/2013.
Ingreso al Servicio de Medicina Interna: 9/1/2014.
Motivo de consulta: cefalea y pérdida de la fuerza muscular en hemicuerpo
derecho.
Enfermedad Actual:
Femenina de 17 años de edad, natural de Maturín y procedente La Victoria Estado
Aragua, quien refiere inicio de enfermedad actual el 12-12-13, cuando presenta fiebre
39°C, intermitente, precedida de escalofríos, que atenúa con acetaminofen,
concomitante rinorrea hialina anterior, tos húmeda con expectoración amarilla,
posteriormente se asocia cefalea hemicraneana derecha de moderada a fuerte
intensidad, pulsátil, no irradiada, de horas de duración, sin atenuantes que se
exacerba con los movimientos. El 25-12-13, se asocia pérdida de la fuerza muscular
del hemicuerpo derecho, afasia expresiva y pérdida de la conciencia de horas de
duración, sin relajación de esfínter, motivo por el cual consulta a este centro donde
se decide su ingreso.
Antecedentes Personales:
• Hipertensión Arterial Sistémica diagnosticada hace 1 año, tratada con
Valsartan 80mg vo b.i.d y Bisoprolol 5mg vo o.d.
• Diabetes mellitus diagnosticada en febrero 2013 en tto. con vildagliptina
50mg vo od. Niega antecedentes quirúrgicos o traumáticos.
• Niega alergia a medicamentos.
• Menarquia 11años; 0G-0P-0A-0C. Menstruación 3-4/30 dismenorreica.
FUR: 30-11-13.
Antecedentes Familiares:
Madre: 50años con Asma Bronquial.• Padre: 51años, con dependencia
alcohólica y Enfermedad Renal Crónica.•Hermanos: 1♂ aparentemente
sano.•Hijos: Niega.
Hábitos Psicobiológicos: Niega. Café, Alcohol, Tabáquicos, Drogas.
Profesión: Estudiante. Grado de instrucción: 5to año de bachillerato
aprobado. Estado civil: Soltera. Sexualidad: Heterosexual inactiva.
Religión: Cristiana Evangélica desde hace 1 año.
Examen Funcional:
Cefalea intermitente desde hace 1 año tratada con flunarizina.
Pérdida de peso no cuantificada desde enfermedad actual.
Micciones: 2-3/0, orinas claras, con disuria, sin polaquiuria.
Evacuaciones: 1 cada 10-12 días, heces duras, sin moco ni sangre.
Examen Físico de ingreso:
PA:186/112mmHg FC: 110lmp FR: 18rpm Temp: 37 °C Peso: 47kg
Talla: 1,50mts
IMC: 20,88
General: Paciente que luce en aparentes regulares condiciones generales, afebril
al tacto.
Piel: blanca, hidratada, elasticidad y turgor conservado, llenado capilar < 3 seg.
Uñas: De aspecto y configuración normal.
Cabeza: normocéfalo, no se palpa tumor ni reblandecimiento, cabello
normoimplantado.
Ojos: Hendiduras palpebrales simétricas sin alteraciones, Párpados sin lesiones;
conjuntivas rosadas, corneas lisas, sin lesiones, pupilas isocóricas,
normoreactivas. Movimientos oculares conservados.
Nariz: Tabique central, fosas nasales permeables sin secreción.
Oídos: Pabellones auriculares normo-implantados, conductos auditivos externos
permeables sin secreción.
Boca: Comisuras labiales simétricas. Labios sin lesiones, Mucosa oral húmeda,
déntula total
Garganta: Amígdalas eutróficas, sin lesiones aparentes.
Examen Físico de ingreso
Cuello: simétrico, movilidad activa, pasiva y resistencia conservada;
latido supra esternal. Tráquea central. Tiroides no visible, no palpable.
Ganglios: No se palpan adenomegalias cervicales, axilares ni inguinales.
Mamas: asimétricas, turgentes, sin tumor palpable.
Respiratorio: Tórax simétrico, expansible; sonoridad conservada;
vibraciones vocales presentes; ruidos respiratorios presentes, no
agregados.
Examen Físico de ingreso
Cardiovascular: Ápex visible y palpable en 5to EIC con LMC, Sostenido;
Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, Taquicárdicos; 1er Ruido
presente, aumentado en intensidad, soplo holosistólico en foco mitral,
grado III; 2do Ruido presente, Aumentado en intensidad, silencio
diastólico; no galope. Pulsos arteriales periféricos presentes, rítmicos,
simétricos, normal en amplitud.
Abdomen: plano; ruidos hidroaéreos disminuidos, no doloroso a la
palpación superficial, doloroso a la palpación profunda en hemi-abdomen
derecho; no tumor ni visceromegalias.
Examen Físico de ingreso
Osteoarticular: sin deformidades o signos osteoarticulares inflamatorios.
Extremidades: simétricas, no edemas.
Neurológico: somnolienta, lenguaje coherente bradilálico, Sensibilidad
superficial conservada. Fuerza muscular en hemicuerpo derecho 1/5,
Fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo 3/5, ROT II/IV; Marcha no
explorada. Glasgow: 5M+3V+2O=10/15 puntos.
Permanece en sala de emergencia durante 15 días donde es valorada por
el Servicio de Neurología quien plantea una Encefalopatía Hipertensiva. Es
valorada por el Servicio de Cardiología quien sugiere aumentar dosis de
Valsartan a 160mg b.i.d, Nifedipina 30mg v.o. o.d. Atenolol 50mg v.o. o.d. y
Espironolactona 50mg v.o. o.d y Catapresan SOS.
Paraclínicos
Paraclínicos
Electrocardiograma
TAC DE CRANEO
Sin evidencia de isquemia o hemorragia cerebral
FONDO DE OJO:
Disco redondeado amarillo-rosado, rodete formado. Excavacion
0,1. vasos retinianos de emergencia central. De trayecto y calibre
normal. Macula con brillo foveolar. retina aplicada.