1. No category

2017
Resumen de Beneficios
SCAN Classic (HMO)
Condado de San Francisco
1 de enero de 2017 – 31 de diciembre de 2017
SCAN Classic (HMO) es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en SCAN Health
Plan depende de la renovación del contrato.
La información de beneficios proporcionada es un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted paga. No
enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de servicios
que cubrimos, solicite la “Evidencia de cobertura” llamando a nuestro Departamento de Servicios al miembro
al número de teléfono que figura en este documento o en línea en www.scanhealthplan.com.
Y0057_SCAN_9774_2016F_SP File & Use Accepted G9899
RESUMEN DE BENEFICIOS 1 DE ENERO DE 2017 – 31 DE DICIEMBRE DE 2017
PRIMA Y BENEFICIOS
SCAN CLASSIC
LO QUE DEBE SABER
Prima mensual del plan de salud
Usted paga $50 por
mes
Debe continuar pagando la prima de
la Parte B de Medicare.
Deducible
Usted paga $0
Este plan no tiene deducible.
Responsabilidad de desembolso
directo máximo (esto no incluye
medicamentos recetados)
$5,000 anualmente
Lo máximo que usted paga por
copagos y coaseguro por servicios
médicos cubiertos por Medicare para
el año.
Cobertura hospitalaria para
paciente hospitalizado
Usted paga $125 de
copago por día durante
los días 1 a 3
Nuestro plan cubre un número
ilimitado de días para una estadía de
hospital de paciente hospitalizado.
Aplican reglas de autorización previa.
Usted paga $300 de
copago por día durante
los días 4 a 7
Usted paga $0 por día
durante los días 8 a 90
y posteriores
Visitas al doctor
• Atención primaria
Usted paga un copago
de $5 por visita
• Especialistas
Usted paga un copago
de$15 por visita
Se requiere autorización previa para
visitas al especialista.
Atención preventiva
Usted paga $0
Cualquier servicio preventivo adicional
aprobado por Medicare durante el año
del contrato estará cubierto. Aplican
reglas de autorización previa.
Atención de emergencia
Usted paga un copago
de $75 por visita
El copago de la sala de emergencia
será exonerado si usted es admitido
inmediatamente al hospital. Usted
está cubierto para servicios de
emergencia en todo el mundo.
Servicios necesarios de urgencia
Usted paga un copago
de $35 por visita
Usted está cubierto para servicios
de atención de urgencia en todo el
mundo.
I-2
PRIMA Y BENEFICIOS
Servicios de diagnóstico/
laboratorios/por imágenes
SCAN CLASSIC
LO QUE DEBE SABER
Usted paga $0
Se requiere autorización previa para
servicios de diagnóstico, laboratorio y
por imágenes.
• Servicios de laboratorio
• Pruebas y procedimientos de
diagnóstico
Usted paga $0
• Rayos X para pacientes
ambulatorios
Usted paga $0
• Radiología terapéutica
Usted paga 20 % del
costo
• Radiología de diagnóstico (por
ejemplo, MRI, CT)
Usted paga 20 % del
costo
Servicios de audición
• Examen de diagnóstico de
equilibrio y audición cubierto
por Medicare
Usted paga un copago
de $10 por visita
• Examen de audición (de
rutina) no cubierto por
Medicare
Usted paga $0 por
hasta 1 visita por año
• Audífonos (de rutina) no
cubiertos por Medicare
Usted paga $699 de
copago por ayuda para
Flyte 700 o $999 de
copago por ayuda para
Flyte 900
Se requiere autorización previa para
exámenes de diagnóstico de audición
y equilibrio cubiertos por Medicare.
Debe ir a un proveedor contratado
por SCAN para obtener un examen de
audición de rutina y audífonos.
Usted está cubierto por
hasta 2 audífonos cada
año
Servicios dentales
• Servicios dentales cubiertos
por Medicare
Usted paga $10 de
copago
• Examen y limpieza oral (de
rutina) no cubiertos por
Medicare
No cubierto
• Radiografías dentales (de
rutina) no cubiertas por
Medicare
No cubierto
Se requiere autorización previa
para servicios dentales cubiertos
por Medicare.
SCAN ofrece beneficios dentales por
un costo adicional. Vea “Beneficios
complementarios opcionales” al final
de este documento.
I-3
PRIMA Y BENEFICIOS
SCAN CLASSIC
LO QUE DEBE SABER
• Examen de la visión
cubierto por Medicare
para diagnosticar/tratar
enfermedades de los ojos
Usted paga un copago
de $10 por visita
Se requiere autorización previa para
exámenes de la visión y anteojos
después de cirugía de cataratas
cubiertos por Medicare.
• Anteojos cubiertos por
Medicare después de cirugía
de cataratas
Usted paga un copago
de $10 por par
• Examen de la visión (de
rutina) no cubierto por
Medicare
Usted paga $0 por
hasta 1 visita por año
• Anteojos o lentes de contacto
(de rutina) no cubiertos por
Medicare
Usted paga $0 de
copago por par cada 2
años
• Límite de cobertura de la
visión (de rutina) no cubierta
por Medicare
Usted está cubierto por
hasta $130 para marcos
o lentes de contacto
cada 2 años
Servicios de la visión
Los servicios de la visión de rutina no
requieren autorización previa.
Servicios de salud mental
Debe ir a un proveedor de la visión
contratado por SCAN para obtener
servicios de la visión de rutina.
Se requiere autorización previa para
hospitalización de salud mental para
paciente hospitalizado. Usted está
cubierto por hasta 90 días por periodo
de beneficios.*
• Visita para paciente
hospitalizado
Usted paga $900 de
copago por admisión
durante los días 1 a 90
• Visita de terapia individual/
grupal para paciente
ambulatorio
Usted paga un copago
de $25 por visita
Se requiere autorización previa
para servicios de salud mental para
paciente ambulatorio.
Usted paga $0 por día
durante los días 1 a 20.
Se requiere autorización previa para
servicios del centro de enfermería
especializada. Usted está cubierto
por hasta 100 días por periodo de
beneficios.*
Centro de enfermería
especializada
Usted paga $125 por
día durante los días 21
a 100.
No se requiere hospitalización previa
Servicios de rehabilitación
• Visita de terapia ocupacional,
física y del habla
Usted paga un copago
de $15 por visita
Se requiere autorización previa
para servicios de rehabilitación para
paciente ambulatorio.
* Un periodo de beneficios comienza el día en que usted va a un hospital o Centro de enfermería
especializada (SNF). El periodo de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ninguna atención de
hospital para pacientes hospitalizados o SNF durante 60 días seguidos.
I-4
PRIMA Y BENEFICIOS
SCAN CLASSIC
Ambulancia
Usted paga $225 de
copago por viaje en una
dirección
Transporte
(De rutina, no cubierto
por Medicare)
No cubierto
Cuidado de los pies
(servicios de podología)
• Examen y tratamiento de los
pies cubiertos por Medicare
• Cuidado de los pies (de
rutina) cubiertos por Medicare
Usted paga un copago
de $15 por visita
• Equipo médico duradero (por
ejemplo, sillas de ruedas,
oxígeno)
Usted paga de 0 a
20 % del costo
• Prótesis (por ejemplo, frenos,
extremidades artificiales)
Usted paga de 0 a
20 % del costo
• Suministros para diabéticos
Usted paga $0
Programas de bienestar
Medicamentos de la
Parte B de Medicare
Se requiere autorización previa para
cuidados de los pies cubiertos por
Medicare.
No cubierto
Equipo y suministros médicos
• Membresía del club de salud
LO QUE DEBE SABER
Usted paga $0
Usted paga el 20 % del
costo por medicamentos
para quimioterapia y
otros medicamentos de
la Parte B
I-5
Se requiere autorización previa para
equipo médico duradero, dispositivos
prostéticos y ciertos suministros
para diabéticos.
SCAN cubre suministros para
diabéticos como monitores de glucosa,
lancetas y solución de control de
fabricante seleccionado. Las lancetas
también están cubiertas y están
disponibles de todos los fabricantes.
Usted está cubierto para clubes de
salud en su área contratados por
SCAN.
Aplican reglas de autorización previa
para medicamentos seleccionados.
MEDICAMENTOS RECETADOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Usted paga lo siguiente:
SCAN CLASSIC
Costo
compartido
de suministro
para 30 días
de farmacia
minorista
preferida
Costo
compartido
de suministro
para 30 días
en farmacia
minorista
estándar
Costo
compartido
de suministro
para 90 días
en farmacia
minorista
preferida
Costo
compartido
de suministro
para 90 días
en farmacia
minorista
estándar
Costo
compartido
de suministro
para 90 días
en farmacia
de pedidos
por correo
Etapa de cobertura inicial
Nivel 1 (Genérico
preferido)
Usted paga
$3
Usted paga
$8
Usted paga
$6
Usted paga
$16
Usted paga
$6
Nivel 2 (Genérico)
Usted paga
$5
Usted paga
$10
Usted paga
$10
Usted paga
$20
Usted paga
$10
Nivel 3 (De marca
preferido)
Usted paga
$42
Usted paga
$47
Usted paga
$116
Usted paga
$131
Usted paga
$116
Nivel 4
(Medicamento no
preferido)
Usted paga
$95
Usted paga
$100
Usted paga
$275
Usted paga
$290
Usted paga
$275
Nivel 5
(Nivel de
especialidad)
Usted paga
33 %
Usted paga
33 %
No disponible.
No disponible.
No disponible.
Nivel 6
(Medicamentos
de atención
seleccionada)
Usted paga
$11
Usted paga
$11
Usted paga
$23
Usted paga
$23
Usted paga
$23
Etapa de vacío de cobertura
Comienza después de que el costo anual total de medicamentos
(incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado)
alcance $3,700.
Usted paga 40 % del precio negociado (y una parte del costo de
despacho) por sus medicamentos de marca y 51 % del costo por sus
medicamentos genéricos.
Etapa de cobertura catastrófica
Después de que sus costos de medicamentos de desembolso directo
anuales alcancen $4,950, usted pagará el mayor de:
–– 5 % del costo, o
–– $3.30 de copago por medicamentos genéricos (incluidos
medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago
de $8.25 por todos los otros medicamentos.
I-6
Algunas de las farmacias de nuestra red también ofrecen costo compartido preferido. Es posible que
pague menos por ciertos medicamentos si usa estas farmacias. El costo compartido puede variar
dependiendo de la farmacia que elija y cuando ingresa a otra fase del beneficio de la Parte D. Para
obtener más información, llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al número de
teléfono proporcionado este documento o acceda a nuestra Evidencia de cobertura en línea.
Si reside en un centro de atención de largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia
minorista estándar.
Puede obtener medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más que en
una farmacia dentro de la red.
Para obtener información acerca de los costos de suministros diarios adicionales disponibles para usted,
visite su Evidencia de cobertura en línea.
BENEFICIOS COMPLEMENTARIOS OPCIONALES
Servicios dentales – SCAN CLASSIC
PAQUETE 1: Plan dental básico
Prima mensual
$8 por mes
Visita de rutina al consultorio dental
$8 por visita
Examen dental de rutina
$0 por visita
Limpieza de rutina
$5 por visita por hasta 2 visitas por año
Radiografías dentales de rutina
$0 — limitado a 1 serie cada 6 meses
PAQUETE 2: Plan dental mejorado
Prima mensual
$16 por mes
Visita de rutina al consultorio dental
$0 por visita
Examen dental de rutina
$0 por visita
Limpieza de rutina
$5 por visita por hasta 2 visitas por año
Radiografías dentales de rutina
$0 — limitado a 1 serie cada 6 meses
I-7
SCAN Classic cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los
proveedores que no están en nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios.
ACERCA DE SCAN
¿Quién se puede unir?
Usted debe:
- tener la Parte A y la Parte B de Medicare
- vivir en el área de servicio del plan (Condado de San Francisco,
California)
- no haberse determinado que tiene enfermedad renal en fase
terminal (ESRD)
Número de teléfono (miembros)
800-559-3500
Número de teléfono (no miembros)
800-915-7226 (Al llamar a este número de será dirigido a un
agente de seguros autorizado)
TTY
711
Horario de atención
Del 1 de octubre al 14 de febrero:
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. - los 7 días de la semana
Del 15 de febrero al 30 de septiembre:
de 8 a. m. a 8 p. m., de lunes a viernes
de 9:00 a.m. a 4:00 p.m. los sábados (los mensajes recibidos en
días festivos y fuera de nuestras horas hábiles serán devueltos en
un día hábil).
Sitio web
http://www.scanhealthplan.com
Enlace al Directorio de proveedores
y farmacias
http://www.scanhealthplan.com
Enlace al Formulario
http://www.scanhealthplan.com
Enlace a la Evidencia de cobertura
http://www.scanhealthplan.com
Para obtener más información acerca de la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte en
su manual actual “Medicare y usted”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia
llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
I-8
SCAN Classic (HMO) es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan
depende de la renovación del contrato.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese al plan para obtener
más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los
copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Están disponibles otros proveedores en
nuestra red. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.
Puede obtener medicamentos recetados enviados a su casa, a través de nuestro programa de entrega de
pedidos por correo de la red. Por lo general, debe esperar recibir sus medicamentos recetados dentro de los
siguientes 14 días desde el momento en que la farmacia de pedidos por correo recibe el pedido. Si no recibe
sus medicamentos recetados en este plazo, comuníquese a Servicios para Miembros de SCAN Health Plan, al
1-800-559-3500, de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero. Del 15
de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes, y de 9 a. m. a 4 p. m.
los sábados (los mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario hábil se devolverán en un día hábil).
Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
This information is available for free in other languages. Please call our Member Services number at
1-800-559-3500, 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week from October 1 to February 14. Del 15 de febrero al 30
de septiembre, el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes, y de 9 a. m. a 4 p. m. los sábados (los
mensajes recibidos en días festivos y fuera del horario hábil se devolverán en un día hábil). TTY users call 711.
Esta información está disponible sin costo en otros idiomas. Llame nuestro número de Servicios para
Miembros al 1-800-559-3500, de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de
febrero. Del 15 de febrero al 30 de septiembre el horario es de 8 a. m. a 8 p. m. de lunes a viernes, y de 9
a. m. a 4 p. m. los sábados (los mensajes recibidos en días festivos o fuera de nuestro horario de atención
serán contestados dentro de un día hábil). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
本資訊有其他語言版本供免費索取。請撥打 1-800-559-3500 聯絡我們的會員服務部，服務時間：10 月 1 日至 2 月
14 日，每週七天，每天上午 8 點至晚上 8 點；2 月 15 日至 9 月 30 日：週一至週五，上午 8 點到晚上 8 點；週六上
午 9 點到下午 4 點。（在節假日及我們的非工作時間內收到的郵件將會在一個工作日內退回）。聽障和語障用戶請
撥打 711。
I-9
I - 10
I - 11