3c) Formulario de Notificación de incidente con aves
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE CON AVES BIRD INCIDENT NOTIFICATION Código SMS ________________ El formulario completado deberá ser enviado a: LA PAZ TELFAX 591-2-2157400 COCHABAMBA 591-4-4120410 SANTA CRUZ 591-3-385000 [email protected] [email protected] [email protected] Detalles Operacionales / Operational Details Lugar del incidente Location of incident SLLP Fecha Hora Date Time SLCB Otro Other SLVR Explotador UTC Operator Matrícula de la aeronave Vuelo No. Tipo de aeronave Aircraft registration Flight No. Aircraft type Altura / Nivel AGL al momento del incidente Pista usada Height / altitude AGL at time of incident Runway used Fase del vuelo al momento del incidente Flight phase at time of incident Despegue (Takeoff) Circuito (Circuit) Ascenso (Climb) Aterrizaje (Landing) Crucero (Cruise) Desconocido (Unknown) Aproximación (Aproach) Otro (Other) Detalles del incidente con el ave / Bird Incident Details Peligro con el ave (Bird hazard) Choque Cerca del choque Ingestión en el motor(es) Strike Near strike Engine(s) ingestion Especie del ave Bird species Tamaño del ave Bird size Cantidad vistas Number seen Cantidad golpeadas Number hit Pequeña o Mediana o Grande Small or Medium or Large 1 1 o o 2-10 or Parte(s) de la aeronave impactadas Aircraft part(s) for strikes only Efecto(s) sobre el vuelo Effect(s) on flight 2-10 or Golpeadas Struck o or o or o 11-100 100 + or o 11-100 100 + or Dañadas Damaged Golpeadas Struck Parabrisas Fuselaje Windshield Fuselage Motor Empenaje Engine Tail Hélice Otro Propeller Other Dañadas Damaged Despegue abortado Acción evasiva Aterrizaje anormal Aborted takeoff Avoiding action Abnormal landing Apagado de motor(es) App. frustrada Otro Engine(s) shutdown Missed approach Other Descripción del incidente / Description of incident ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Datos del remitente / Submitter’s Details Nombre / Name………………………………………………. Email……………………………...……………….………………. Dirección / Address…………………………………………………………………………….…………………….……................. Form. SABSA-GCSO 006/2015 (Rev.00 /2015)
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