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Caso clínico
Dolor
Caso clínico
Dolor
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Caso clínico Dolor
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Presentación
del caso
Paciente femenino de 35 años de edad que
acude al servicio de urgencias por presentar
intenso dolor del pie derecho que aumenta
cuando camina o cuando apoya el pie;
secundario a caída desde un quinto escalón.
Refiere que al bajar la escalera se “torció el
pie”, razón de su caída.
Caso clínico Dolor
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Exploración
física
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Peso 72 kg
Talla 1.65 m
FC 78 x’
FR 16 x’
Temperatura 36.2 °C
A la exploración física paciente femenina con sobrepeso
evidente, presenta dificultad para la marcha. Presenta dolor
intenso espontáneo y a la movilización del pie derecho
(dorsiflexión, inversión pasivos, activos y contra resistencia) y
cuando lo apoya para caminar. Presenta dolor a la palpación,
principalmente en la cara externa del tobillo con aumento de
volumen (++) y equimosis leve.1,2
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1. ¿Cuál es el diagnóstico de esta paciente?
Diagnóstico
a. Fractura maleolar derecha sin desplazamiento
b. Luxación de tobillo derecho
c. Esguince de tobillo derecho
d. Bursitis de tobillo derecho
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1. ¿Cuál es el diagnóstico de esta paciente?
Diagnóstico
c. Esguince de tobillo derecho.
El esguince de tobillo es una lesión completa o incompleta del aparato
capsulo-ligamentoso, ocasionado por un movimiento forzado más allá de
sus límites normales o en un sentido no propio de la articulación. Puede
ocasionarse daño en los ligamentos de la articulación
tibio-peronea-astragalina (complejo externo, interno), subastragalina y
mediotarsiana, además de cursar con otras complicaciones como afectación
capsular, nerviosa, tendinosa (alteración nervio peroneal/tibial, rotura del
tendón de Aquiles, pinzamiento capsular) o fractura.1,2
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Diagnóstico
2. De acuerdo a los hallazgos en la exploración
física ¿cuál sería el grado de la lesión?
a. Grado I.
b. Grado II
c. Grado III
d. Grado IV
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Diagnóstico
2. De acuerdo a los hallazgos en la exploración
física ¿cuál sería el grado de la lesión?
b. Grado II.
Lesión incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados.
Con discapacidad funcional moderada, equimosis de leve a moderada, edema
sobre las estructuras afectadas, limitación parcial de la función y el movimiento
(el paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad leve a moderada
al examen clínico de inestabilidad unilateral con datos positivos leves. Algunas
fibras del ligamento están parcialmente desgarradas. Lesión parcial.1,2
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Diagnóstico
3. ¿Cuáles son los ligamentos que se
afectan de manera más frecuente en
este tipo de lesión?
a. Ligamento peroneo calcáneo (LPC)
b. Ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA)
c. Ligamento peroneo astragalino posterior (LPAP)
d. Ligamento lateral interno (LLI)
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Diagnóstico
3. ¿Cuáles son los ligamentos que se
afectan de manera más frecuente en
este tipo de lesión?
b. Ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA).
En función de la causa lesional, puede provocarse la afectación de un complejo
ligamentario u otro. Los ligamentos más afectados son los laterales externos de
la articulación tibio-peronea-astragalina (80 % de los casos de esguince),
debido a un mecanismo en varo y flexión plantar. Dentro de este
compartimento, el ligamento más comúnmente lesionado es el ligamento
lateral externo en su fascículo peroneo-astragalino anterior (LPAA), debido a
que la mayoría de los esguinces están condicionados por la tendencia
supinadora del retropié, tras un traumatismo directo o indirecto.
Continúa
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Diagnóstico
3. ¿Cuáles son los ligamentos que se
afectan de manera más frecuente en
este tipo de lesión?
b. Ligamento peroneo astragalino anterior (LPAA).
Continuación.
Con menos frecuencia se ve afectada la sindesmosis tibio-peronea, aunque ha
aumentado su diagnóstico con los métodos actuales de exploración. Los
ligamentos que integran las otras dos articulaciones subastragalina y
mediotarsiana, se lesionan con menor frecuencia y son más difíciles de
diagnosticar por la pequeña dimensión de sus ligamentos.1-2
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Diagnóstico
4. ¿Cuál es el tratamiento inicial más
adecuado para esta paciente?
a. Protocolo RICE + AINEs
b. Fisioterapia inmediata
c. Inmovilización con férula
d. AINEs
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Diagnóstico
4. ¿Cuál es el tratamiento inicial más
adecuado para esta paciente?
a. Protocolo RICE + AINEs
El objetivo del tratamiento inicial del esguince de tobillo es disminuir el
edema y el dolor para lograr una movilización temprana. En los esguinces
de tobillo grados I y II, se debe iniciar tratamiento oportuno y básico con el
protocolo RICE (rest, ice, compression, elevation, por sus siglas en inglés)
y farmacológico con AINEs.1
Continúa
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Diagnóstico
4. ¿Cuál es el tratamiento inicial más
adecuado para esta paciente?
a. Protocolo RICE + AINEs
Continuación.
Reposo: se considera necesario para evitar lesiones recidivantes. Se deben
evitar actividades que aumenten el edema; el tiempo estimado de reposo
dependerá del tipo de actividades que desempeñe el paciente y la intensidad
de las mismas.1
Continúa
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Diagnóstico
4. ¿Cuál es el tratamiento inicial más
adecuado para esta paciente?
a. Protocolo RICE + AINEs
Continuación.
Hielo: se utiliza para controlar el edema, aliviar el dolor y disminuir el espasmo
muscular. Se sugiere aplicarlo inmediatamente en las primeras 72 horas y
puede extenderse su uso hasta siete días o hasta la disminución del edema. Su
aplicación puede realizarse dos a tres veces al día, durante 12 a 20 minutos.1
Continúa
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Diagnóstico
4. ¿Cuál es el tratamiento inicial más
adecuado para esta paciente?
a. Protocolo RICE + AINEs
Continuación.
Compresión: disminuye el edema y previene la rigidez articular. Debe
reacomodarse varias veces al día y retirarse al ir a dormir; venda elástica de
5 a 10 días, de acuerdo con la evolución.1
Elevación: la elevación del tobillo afectado auxilia en el control del edema.
El paciente en decúbito supino con la extremidad afectada debe elevarse
de 15 a 25 cm arriba del nivel del corazón.1
Continúa
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Diagnóstico
4. ¿Cuál es el tratamiento inicial más
adecuado para esta paciente?
a. Protocolo RICE + AINEs
Continuación
En cuanto al tratamiento farmacológico, los AINEs (p. ej., naproxeno)
son la mejor opción inicial ya que disminuyen la inflamación y el dolor
existentes, además de evitar su progresión.1,2
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Manejo
Se inicia manejo de la paciente con base en el
protocolo RICE + AINEs, aplicando inmovilización
con venda y se prescribe manejo analgésico con
antiinflamatorios no esteroideos: Dafloxen® a dosis
de 550 mg (1 tableta) cada 12 horas.1-3
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Manejo
5. ¿En la exploración física, en caso de que el
paciente cumpla los criterios de las reglas de
Ottawa, qué estudio recomendaría para
descartar fracturas?
a. Radiografía anteroposterior con rotación
de 15 a 30 grados
b. Radiografías anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotación medial
de 15 a 20 grados (proyección de mortaja)
c. Radiografía lateral y anteroposterior con
rotación de 20 grados
d. TAC, proyección de mortaja
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Manejo
5. ¿En la exploración física, en caso de que el
paciente cumpla los criterios de las reglas de
Ottawa, qué estudio recomendaría para
descartar fracturas?
b. Radiografías anteroposterior, lateral y
anteroposterior con rotación medial
de 15 a 20 grados (proyección de mortaja)
Sólo se requieren estudios radiográficos si se cumplen los criterios de las reglas
de Ottawa. Las reglas de Ottawa para el esguince de tobillo son instrumentos
auxiliares para el diagnóstico de fracturas; tienen una sensibilidad de casi
100 %. Su aplicación reduce 30 a 40 % el uso de radiografías innecesarias.1,2
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Evaluación
secundaria y
manejo
definitivo
De acuerdo a los estudios radiológicos se
observa fisura del maléolo externo y se
confirma el esguince de tobillo derecho grado II,
por lo que se refiere a la paciente a valoración
por médico traumatólogo u ortopedista y
adecuar el manejo.1,2,4
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Evaluación
secundaria y
manejo
definitivo
6. ¿Cuál es el manejo adecuado en esta paciente?
a. Tratamiento conservador, inmovilización
suropodálica con aparato externo
b. Manejo quirúrgico con fijación interna
c. Continua con el mismo tratamiento
d. Hospitalización para mantener en observación
hasta que ceda la inflamación
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Evaluación
secundaria y
manejo
definitivo
6. ¿Cuál es el manejo adecuado en esta
paciente?
a. Tratamiento conservador, inmovilización
suropodálica con aparato externo
Se debe realizar tratamiento conservador con inmovilización con aparato
externo. La férula puede indicarse en fracturas maleolares no desplazadas,
con el tobillo en posición neutra, logrando estabilización de foco de
fractura, mediante la restricción del movimiento articular.
La consolidación debe ser evaluada en forma clínica mediante estudios
radiográficos simples, en promedio cada dos semanas, hasta la formación
del callo óseo (6-8 semanas).4
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Para el manejo analgésico, continúa con
Dafloxen® y se agrega Supradol® sublingual. Una
tableta de 30 mg al inicio, posteriormente tomar
una cada 6 horas por 5 días.2,5
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El manejo de primera elección en las lesiones traumáticas
del tobillo son los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante, se
recomienda combinar un antiinflamatorio y un analgésico,
por lo que al naproxeno que brinda efecto antiinflamatorio
se le puede agregar ketorolaco, que brinda un efecto
mayormente analgésico.2
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Supradol® Sublingual. Dosis y administración. Se
administra colocando la tableta debajo de la lengua,
hasta su disolución completa. No se debe ingerir la
tableta completa. En adultos y mayores de 16 años con
más de 50 kg: 1 tableta (30 mg) al inicio, pudiéndose
repetir la dosis cada 6 horas sin exceder de 4 tabletas
(120 mg) en 24 horas, durante 2 a 5 días como máximo.5
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Referencias
1. Pérez Rojas JEA, Hernández Elizarraras E, Mazadiego González ME, Mora
Oropeza R, et al. Guía clínica para la atención del paciente con esguince de tobillo.
Rev Med IMSS 2004;42(5):437-444
2 Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer
Nivel de Atención. CENETEC. México: Secretaría de Salud; 2013
3. Información Para Prescribir Dafloxen®
4. Tratamiento de la Fractura de Tobillo en los Adultos. CENETEC. México:
Secretaría de Salud, 2010
5. Información Para Prescribir Supradol®
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En primer nivel de atención, si en los estudios
radiográficos se identifica o se sospecha fractura, se
debe referir al paciente a valoración por el traumatólogo
o el ortopedista con las indicaciones de inmovilización
con vendaje almohadillado o férula suropodálica, control
del dolor y prevención del edema.1,2,4