1. Healthcare

Evidencia de
cobertura
Rx (HMO)
EVIDENCIA DE COBERTURA DE 2015
H0332_002ANOCEOC15SP Accepted
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Índice
Enero 1 – Diciembre 31, 2015
Evidencia de Cobertura:
La cobertura de sus beneficios y servicios de salud y de medicamentos
recetados de Medicare como miembro de KelseyCare Advantage Rx (HMO)
ofrecida por KS Plan Administrators LLC
Este folleto le proporciona detalles acerca de su cobertura de cuidado de salud y de
medicamentos recetados de Medicare desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre de 2015.
Explica cómo obtener cobertura para los servicios de cuidado de salud y los medicamentos
recetados que usted necesita. Este es un documento legal importante. Por favor manténgalo
en un lugar seguro.
Este plan, KelseyCare Advantage Rx, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC. (Cuando
esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a KS Plan
Administrators LLC. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a KelseyCare
Advantage Rx).
KelseyCare Advantage es ofrecido por KS Plan Administrators LLC, un plan Medicare
Advantage HMO que tiene un contrato con Medicare.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor póngase en contacto con
nuestro número de Servicios para Miembros al 713-442-CARE (2273) o al número gratuito
1-866-535-8343 para obtener información adicional. Del 1 de octubre al 14 de febrero, el horario
es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete días a la semana. Durante este período, en el Día de Acción de
Gracias y en el Día de Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de
voz. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a
viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas son manejadas
por nuestro sistema de buzón de voz. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336).
Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes para las personas que
no hablan inglés.
This information is available for free in other languages. Please contact our Member Services
number at 713-442-CARE (2273) or toll-free at 1-866-535-8343 for additional information.
From October 1 through February 14, hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m., seven days a week.
During this time period on Thanksgiving Day and Christmas Day, calls are handled by our
voicemail system. From February 15 through September 30, hours are 8:00 a.m. to 8:00 p.m.,
Monday through Friday. During this time period on Saturdays, Sundays and holidays, calls are
handled by our voicemail system. (TTY users should call 1-866-302-9336). Member Services
has free language interpreter services available for non-English speakers.
También podemos proporcionarle información en braille, en tamaño de letra grande o en otros
formatos alternativos, si lo solicita.
Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible y/o los copagos/el
coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Índice
Evidencia de Cobertura 2015
Índice
Esta lista de capítulos y números de páginas es su punto de partida. Si necesita ayuda para
encontrar la información que necesita, consulte la primera página del capítulo correspondiente.
Usted encontrará una lista detallada de los temas al principio de cada capítulo.
Capítulo 1.
Comenzando como miembro ................................................................. 1
Explica lo que implica ser miembro de un plan de salud de Medicare y cómo usar
este folleto. Detalla la documentación que le enviaremos, la prima de su plan, su
tarjeta de membresía del plan y cómo mantener actualizado su registro de
membresía.
Capítulo 2.
Números de teléfono y recursos importantes .................................... 16
Describe cómo puede comunicarse con nuestro plan (KelseyCare Advantage Rx)
y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de
Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), la Organización
de Mejoramiento de la Calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa estatal
de seguro médico para personas de bajos ingresos), programas que ayudan a las
personas a pagar los medicamentos recetados y la Junta de Jubilación para
Ferroviarios.
Capítulo 3.
Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios
médicos ............................................................................................... 37
Explica conceptos importantes que usted necesita saber para recibir cuidado de
salud como miembro de nuestro plan. Entre los temas se incluye cómo usar los
proveedores de la red del plan y cómo obtener cuidado de salud en caso de
emergencia.
Capítulo 4.
Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le
corresponde pagar) ............................................................................ 53
Proporciona detalles sobre cuáles son los tipos de cuidado de salud que están
cubiertos y cuáles no lo están como miembro de nuestro plan. Explica la parte del
costo de su cuidado de salud cubierto que le corresponderá pagar a usted.
Capítulo 5.
Utilizando la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D ...................................................................... 90
Explica las reglas que debe seguir cuando obtenga sus medicamentos de la Parte
D. Indica cómo utilizar la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Índice
para saber cuáles son los medicamentos cubiertos. Detalla los tipos de
medicamentos que no están cubiertos. También explica los distintos tipos de
restricciones que se aplican a la cobertura para determinados medicamentos.
Explica dónde puede obtener los medicamentos recetados. Además, indica los
programas del plan sobre la seguridad de los fármacos y el manejo de los
medicamentos.
Capítulo 6.
Lo que le corresponde pagar por sus medicamentos
recetados de la Parte D .................................................................... 113
Explica las (4) etapas de la cobertura de medicamentos (Etapa del Deducible,
Etapa de Cobertura Inicial, Etapa del Intervalo sin Cobertura, y la Etapa de
Cobertura para Catástrofes) y de qué manera estas etapas afectan lo que usted
debe pagar por sus medicamentos. También detalla los (5) niveles de costo
compartido correspondientes a sus medicamentos de la Parte D, e indica lo que
usted tiene que pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido.
También explica la multa por inscripción tardía.
Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una
factura que usted haya recibido, por concepto de servicios
médicos o medicamentos cubiertos ............................................... 137
Se explica cuándo y cómo enviarnos una factura cuando usted quiere pedirnos que
le reembolsemos nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos.
Capítulo 8.
Sus derechos y responsabilidades ................................................... 144
Describe sus derechos y responsabilidades como miembro de nuestro plan.
Explica lo que usted puede hacer si cree que no se están respetando sus derechos.
Capítulo 9.
Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones
de cobertura, apelaciones, quejas) ................................................. 156
Le indica, paso a paso, lo que debe hacer si tiene algún problema o inquietud
como miembro de nuestro plan.
Explica cómo preguntar sobre decisiones de cobertura y cómo presentar
una apelación si tiene problemas para obtener cuidado de salud o
medicamentos recetados que usted piensa que nuestro plan cubre. Esto
incluye pedirnos que hagamos excepciones a las reglas o a las
restricciones adicionales en su cobertura para medicamentos recetados, y
solicitarnos que continuemos brindándole cobertura de cuidado en el
hospital y de determinados tipos de servicios médicos, si piensa que su
cobertura está terminando demasiado pronto.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Índice
Explica cómo hacer un reclamo sobre la calidad del cuidado, los tiempos
de espera, el servicio al cliente y otros temas que le preocupen.
Capítulo 10. Cancelando su membresía en el plan ............................................... 215
Explica cuándo y cómo usted puede cancelar su membresía en el plan. Además,
se explican las situaciones en las cuales nuestro plan requiere dar por finalizada su
membresía.
Capítulo 11. Avisos legales ..................................................................................... 225
Incluye avisos sobre la ley vigente y sobre la no discriminación.
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes .............................................. 227
Explica los términos claves usados en este folleto.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
1
Capítulo 1. Comenzando como miembro
SECCIÓN 1 Introducción ............................................................................................ 3
Sección 1.1 Usted está inscrito en KelseyCare Advantage Rx, que es un plan
Medicare HMO ..................................................................................................3
Sección 1.2 ¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura? ................................................3
Sección 1.3 ¿De qué se trata este capítulo? .............................................................................3
Sección 1.4 ¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo de KelseyCare Advantage
Rx? .....................................................................................................................4
Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de Cobertura ............................................4
SECCIÓN 2 ¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan? ............................. 4
Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad...............................................................................4
Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare? ...................................................5
Sección 2.3 Esta es el área de servicio del plan para KelseyCare Advantage Rx ...................5
SECCIÓN 3 ¿Qué otra documentación le enviaremos? .......................................... 6
Sección 3.1 Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener todo el cuidado y
los medicamentos recetados cubiertos ...............................................................6
Sección 3.2 El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores en la red
del plan ...............................................................................................................6
Sección 3.3 El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra red...................7
Sección 3.4 La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan ..............................8
Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D, por sus
siglas en inglés): Informes con un resumen de los pagos efectuados
para sus medicamentos recetados de la Parte D.................................................8
SECCIÓN 4 Su prima mensual de KelseyCare Advantage Rx ................................ 9
Sección 4.1 ¿Cuánto cuesta la prima de su plan? ....................................................................9
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
2
Sección 4.2 Si usted incurre en una multa por inscripción tardía a la Parte D, existen
diversas maneras en que usted puede pagarla ..................................................10
Sección 4.3 ¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el año? ......................12
SECCIÓN 5 Por favor mantenga actualizado el registro de membresía de
su plan ................................................................................................. 12
Sección 5.1 Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos la información
correcta sobre usted..........................................................................................12
SECCIÓN 6 Nosotros protegemos la privacidad de su información médica
personal ............................................................................................... 14
Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información médica esté protegida .........................14
SECCIÓN 7 Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan ............................. 14
Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ................................14
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Usted está inscrito en KelseyCare Advantage Rx, que es un
plan Medicare HMO
Usted está cubierto por Medicare, y ha elegido recibir la cobertura para el cuidado de su salud
y para medicamentos recetados de Medicare a través de nuestro plan, KelseyCare Advantage
Rx.
Hay distintos tipos de planes de salud de Medicare. KelseyCare Advantage Rx es un Plan
Medicare Advantage HMO (HMO, en inglés, significa Organización para el Mantenimiento
de la Salud). Como todos los planes de salud de Medicare, este plan Medicare HMO está
aprobado por Medicare y es operado por una compañía privada.
Sección 1.2
¿De qué trata el folleto Evidencia de Cobertura?
Este folleto Evidencia de Cobertura le indica cómo puede obtener cuidado de salud y
medicamentos recetados de Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto le explica
sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto, y lo que le corresponde pagar a usted
como miembro del plan.
Este plan, KelseyCare Advantage Rx, es ofrecido por KS Plan Administrators LLC. (Cuando
esta Evidencia de Cobertura dice “nosotros”, “nos” o “nuestro/a”, hace referencia a KS Plan
Administrators LLC. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, hace referencia a KelseyCare
Advantage Rx).
Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos” se refieren al cuidado de salud, a los
servicios, y a los medicamentos recetados a su disposición como miembro de KelseyCare
Advantage Rx.
Sección 1.3
¿De qué se trata este capítulo?
Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de Cobertura para obtener información sobre:
¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
¿Cuál es el área de servicio de su plan?
¿Qué documentación le enviaremos?
¿Cuánto cuesta la prima de su plan y cómo la puede pagar?
¿Cómo puede mantener actualizada la información de su registro de membresía?
3
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
Sección 1.4
4
¿Qué sucede si usted es un miembro nuevo de KelseyCare
Advantage Rx?
Si es un miembro nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y cuáles son los
servicios que están a su disposición. Le recomendamos que dedique un poco de tiempo para leer
este folleto Evidencia de Cobertura.
Si hay algún tema que lo confunde o le preocupa, póngase en contacto con nuestro Servicios para
Miembros del plan (Los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Sección 1.5
Información legal sobre la Evidencia de Cobertura
Es parte de nuestro contrato con usted
Esta Evidencia de Cobertura es parte de nuestro contrato con usted sobre cómo KelseyCare
Advantage Rx cubre su cuidado. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de
inscripción, la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), y cualquier aviso que reciba de
nuestra parte sobre cambios en su cobertura o condiciones que la afecten. En ocasiones, estos
avisos se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.
Este contrato tiene vigencia para los meses durante los cuales usted esté inscrito con KelseyCare
Advantage Rx entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.
Cada año calendario, Medicare nos permite efectuar cambios a los planes que ofrecemos. Esto
significa que nosotros podemos cambiar los costos y los beneficios de KelseyCare Advantage Rx
después del 31 de diciembre de 2015. Nosotros también podemos decidir dejar de ofrecer el plan,
o bien ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.
Medicare debe aprobar nuestro plan cada año
Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) debe aprobar cada año el plan
KelseyCare Advantage Rx. Usted puede seguir obteniendo la cobertura de Medicare como
miembro de nuestro plan siempre y cuando decidamos continuar ofreciendo el plan y si Medicare
renueva su aprobación del plan.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
¿Qué lo hace elegible para ser miembro del plan?
Sus requisitos de elegibilidad
Usted es elegible para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:
Usted viva en nuestra área geográfica de servicio (la Sección 2.3, a continuación,
describe nuestra área de servicio)
y, que usted tenga tanto la Parte A como la Parte B de Medicare
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
5
y, no padezca enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés), salvo
en excepciones limitadas, como en el caso de que usted ya haya sido miembro de un plan
que ofrecemos, o si era miembro de otro plan que haya sido cancelado.
Sección 2.2
¿Qué son la Parte A y la Parte B de Medicare?
Cuando se inscribió por primera vez en Medicare, usted recibió información sobre cuáles
servicios están cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Recuerde:
Generalmente, la Parte A de Medicare ayuda a cubrir los servicios prestados por
hospitales (para servicios para pacientes internados, centros de enfermería especializada,
o agencias de salud a domicilio).
La Parte B de Medicare cubre la mayoría de los demás servicios médicos (como los
servicios prestados por médicos y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos
conceptos (como equipos y suministros médicos duraderos).
Sección 2.3
Esta es el área de servicio del plan para KelseyCare
Advantage Rx
Aunque Medicare es un programa federal, KelseyCare Advantage Rx está disponible solamente
para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de
nuestro plan, usted debe continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de servicio
se describe a continuación.
Nuestra área de servicio incluye estos condados en Texas: Harris, Fort Bend y Montgomery.
Nuestra área de servicio incluye estas partes de los condados en Texas: Galveston, solo los
siguientes códigos postales 77510, 77511, 77517, 77518, 77539, 77546, 77563, 77565, 77568, 77573,
77590 y 77591.
Si tiene pensado mudarse fuera del área de servicio, por favor comuníquese con Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Cuando se mude, usted tendrá un Período Especial de Inscripción que le permitirá cambiarse al
servicio Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos de Medicare
disponible en su nueva ubicación.
También es importante que llame al Seguro Social si usted se muda o se cambia de domicilio.
Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto para el Seguro Social
en la Sección 5 del Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
SECCIÓN 3
Sección 3.1
6
¿Qué otra documentación le enviaremos?
Su tarjeta de membresía del plan: Úsela para obtener todo el
cuidado y los medicamentos recetados cubiertos
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted debe usar su tarjeta de membresía para nuestro plan
cada vez que reciba un servicio cubierto por este plan y para los medicamentos recetados que
obtenga en las farmacias de la red. Esta es una muestra de la tarjeta de membresía para que tenga
una idea de cómo será la suya:
Mientras sea miembro de nuestro plan, usted no debe usar su tarjeta roja, blanca y azul de
Medicare para obtener servicios médicos cubiertos (con la excepción de los estudios de
investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Guarde la tarjeta roja, blanca y azul
de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesite más adelante.
Aquí le explicamos por qué esto es tan importante: Si usted obtiene los servicios cubiertos
usando su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare, en vez de su tarjeta de membresía de
KelseyCare Advantage Rx mientras es miembro del plan, podría ser que usted mismo tuviera que
pagar el costo total.
Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se le pierde o se la roban, llame de inmediato a
Servicios para Miembros para que le enviemos una tarjeta nueva. (Los números de teléfono de
Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 3.2
El Directorio de Proveedores: Su guía a todos los proveedores
en la red del plan
El Directorio de Proveedores es una lista de nuestra red de proveedores.
¿Qué son los “proveedores de la red”?
Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales del cuidado de salud, grupos
médicos, hospitales y otros centros de cuidado de salud que tienen un acuerdo con nosotros para
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
7
aceptar nuestro pago y cualquier plan de costo compartido como pago total. Tenemos un acuerdo
con estos proveedores para que presten servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan.
¿Por qué debe saber qué proveedores forman parte de nuestra red?
Es importante saber qué proveedores forman parte de nuestra red porque, salvo por algunas
excepciones limitadas, mientras sea miembro de nuestro plan, usted deberá utilizar los
proveedores de la red para obtener cuidado y servicios médicos. Las únicas excepciones son
emergencias, cuidados de urgencia cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted
se encuentra fuera del área), servicios de diálisis fuera del área, y casos en los que KelseyCare
Advantage Rx autorice el uso de proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Utilizando
la cobertura del plan para obtener servicios médicos) para obtener información más específica
sobre la cobertura de emergencia, fuera de la red, y fuera del área.
Si no tiene su copia del Directorio de Proveedores, usted puede solicitar una a través de
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto). Usted puede solicitar a Servicios para Miembros más información sobre nuestros
proveedores de la red, incluyendo sus certificaciones. También puede consultar el Directorio de
Proveedores en www.kelseycareadvantage.com o descargarlo de este sitio web. Tanto Servicios
para Miembros como el sitio web le pueden dar la información más actualizada acerca de los
cambios en nuestros proveedores de la red.
Sección 3.3
El Directorio de Farmacias: Su guía a las farmacias de nuestra
red
¿Qué son las “farmacias de la red”?
Nuestro Directorio de Farmacias le ofrece una lista completa de nuestras farmacias de la red;
esto quiere decir, todas las farmacias que han aceptado completar las recetas cubiertas para los
miembros de nuestro plan.
¿Por qué necesita saber sobre las farmacias de la red?
Usted puede utilizar el Directorio de Farmacias para encontrar la farmacia de la red que desee
usar. Esto es importante porque, salvo por algunas excepciones, si quiere que nuestro plan cubra
sus recetas (que le ayude a pagarlas), usted debe completarlas en una de las farmacias de nuestra
red.
El Directorio de Farmacias también le indicará cuáles son las farmacias de nuestra red que
tienen costo compartido preferido, que puede ser menor que el costo compartido estándar
ofrecido por otras farmacias de la red.
Si no tiene el Directorio de Farmacias, usted puede obtener una copia a través de Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Usted
puede llamar a Servicios para Miembros en cualquier momento para obtener información
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
8
actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. Usted también puede encontrar esta
información en nuestro sitio web www.kelseycareadvantage.com.
Sección 3.4
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
El plan cuenta con una Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario). Nosotros la llamamos
“Lista de Medicamentos”, para abreviarla. Indica cuáles son los medicamentos recetados de la
Parte D que cubre KelseyCare Advantage Rx. Los medicamentos en este listado son
seleccionados por el plan con la colaboración de un equipo de médicos y farmacéuticos. La lista
debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare. Medicare ha aprobado la Lista de
Medicamentos de KelseyCare Advantage Rx.
La Lista de Medicamentos le indica también si existen reglas que restrinjan la cobertura de sus
medicamentos.
Nosotros le enviaremos una copia de la Lista de Medicamentos. Incluye información para los
medicamentos cubiertos que son más comúnmente utilizados por nuestros miembros. Sin
embargo, nosotros cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista de
Medicamentos impresa. Si alguno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de
Medicamentos, usted debe visitar nuestro sitio web o ponerse en contacto con Servicios para
Miembros para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y vigente
sobre cuáles medicamentos están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan
(www.kelseycareadvantage.com) o llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 3.5
La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D,
por sus siglas en inglés): Informes con un resumen de los
pagos efectuados para los medicamentos recetados de la
Parte D
Cuando usted utilice sus beneficios de medicamentos recetados de la Parte D, nosotros le
enviaremos un informe que le ayudará a comprender y a hacer seguimiento de los pagos
efectuados para sus medicamentos recetados de la Parte D. Este informe resumido se llama
Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D, por sus siglas en inglés).
La Explicación de Beneficios de la Parte D le indica el monto total que usted, u otros en su
nombre, han gastado en sus medicamentos recetados de la Parte D y el monto total que nosotros
hemos pagado por cada uno de sus medicamentos recetados de la Parte D durante el mes. El
Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D) le
proporciona más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y de cómo le
puede ayudar para hacer seguimiento de la cobertura de sus medicamentos.
Un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D también está disponible bajo pedido.
Para obtener una copia, por favor póngase en contacto con Servicios para Miembros (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
SECCIÓN 4
Sección 4.1
9
Su prima mensual de KelseyCare Advantage Rx
¿Cuánto cuesta la prima de su plan?
Usted no necesita pagar por separado la prima mensual del plan KelseyCare Advantage Rx.
Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare (a no ser que Medicaid o una
tercera persona le pague su prima de la Parte B).
En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor
En algunos casos, la prima de su plan podría ser mayor que el monto antes indicado en la
Sección 4.1. Este caso se describe a continuación.
Algunos miembros deben pagar una multa por inscripción tardía porque no se
inscribieron en el plan de medicamentos de Medicare cuando fueron elegibles por
primera vez o porque hubo un período continuo de 63 días o más en el que no tenían
cobertura “válida” para medicamentos recetados. (“Válida” significa que se espera que la
cobertura del medicamento pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura
estándar de medicamentos recetados de Medicare). Para estos miembros, la multa por
inscripción tardía se suma a la prima mensual del plan. . El monto de la prima será la
suma de la prima mensual del plan y del monto de la multa por inscripción tardía.
o Si usted debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende
del tiempo que dejó pasar antes de inscribirse en la cobertura para medicamentos
o del número de meses que no tuvo cobertura para medicamentos después de
haberse determinado que era elegible. En la Sección 9 del Capítulo 6, se explica la
multa por inscripción tardía.
o Si usted tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se
cancele su inscripción en el plan.
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare
Muchos miembros deben pagar otras primas de Medicare. Tal como se explica anteriormente en
la Sección 2, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, y estar inscrito en la Parte B de
Medicare, para poder ser elegible para nuestro plan. Por esta razón, algunos miembros del plan
(aquellos que no son elegibles a la Parte A sin pagar la prima) pagan una prima por la Parte A de
Medicare. Y la mayoría de los miembros del plan pagan una prima por la Parte B de Medicare.
Usted debe continuar pagando sus primas de Medicare para continuar siendo miembro del
plan.
Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales.
Esto es conocido como el Ajuste Mensual Acorde a su Ingreso, o IRMAA, por sus siglas en
inglés. Si su ingreso personal es de $85,000 o más (o personas casadas que reportan sus
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
10
ingresos de manera separada) o de $170,000 o más para las parejas casadas, usted debe pagar
un monto adicional directamente al gobierno (no al plan de Medicare) para su cobertura
de la Parte D de Medicare.
Si se requiere que usted pague un monto adicional y no lo hace, su inscripción en
el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos recetados.
Si usted debe pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le
enviará una carta indicándole cuál será ese monto adicional.
Para obtener más información sobre las primas de la Parte D según sus ingresos,
consulte la Sección 10 del Capítulo 6 de este folleto. Usted puede también visitar
http://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar
al 1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios
de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Su copia de Medicare y Usted 2015 le proporciona información sobre las primas de Medicare en
la sección llamada “Costos de Medicare 2015”. Este explica cómo varían las primas de la Parte
B y la Parte D de Medicare para las personas que tienen distintos ingresos. Todas las personas
que tienen Medicare reciben todos los años, en otoño, una copia del documento Medicare y
Usted. Los miembros nuevos de Medicare la reciben en el plazo de un mes después de que se
inscriban por primera vez. Usted también puede descargar una copia de Medicare y Usted 2015
del sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). O bien, puede solicitar una copia impresa
por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 4.2
Si usted incurre en una multa por inscripción tardía a la Parte
D, existen diversas maneras en las que usted puede pagarla
Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía de la Parte D, existen dos maneras en las
que puede hacerlo. Para obtener más información sobre cómo cambiar la forma de pagar su
multa, póngase en contacto con Servicios para Miembros.
Si usted decide cambiar la forma de pagar su multa por inscripción tardía, puede tomar hasta tres
meses para que su nuevo método de pago entre en vigencia. Mientras procesamos su solicitud
para un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que su multa por
inscripción tardía sea pagada a tiempo.
Opción 1: Usted puede pagar con cheque
Usted puede decidir pagar su multa por inscripción tardía con cheque directamente a nuestro
plan. Si decide pagar su multa con cheque, usted recibirá un estado de cuenta trimestral. Por
favor póngase en contacto con el plan si desea pagar su multa por inscripción tardía
mensualmente, en lugar de trimestralmente. También puede hacer un pago en persona acudiendo
a 11511 Shadow Creek Parkway, Pearland, TX 77584. Los pagos en persona pueden ser
realizados con cheque o giro bancario. Si paga con cheque, por favor hágalo pagadero a la orden
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
11
del plan y no de CMS o HHS. Existe un cargo de $25 cada vez un cheque es devuelto por fondos
insuficientes. Su pago debe ser recibido antes del quinto (5to) día del mes siguiente al final del
trimestre. Por ejemplo, el pago de su multa por inscripción tardía de su primer trimestre (enero a
marzo) debe ser recibido por el plan antes del 5 de abril.
Opción 2: Usted puede pedir que la multa por inscripción tardía se le descuente
de su cheque mensual del Seguro Social
Usted puede pedir que la multa por inscripción tardía sea descontada de su cheque mensual del
Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su multa de esta forma, póngase
en contacto con Servicios para Miembros. Con gusto le ayudaremos a hacerlo. (Los números de
teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto).
Qué puede hacer si tiene problemas para pagar la multa por
inscripción tardía
Debemos recibir el pago de su multa por inscripción tardía en nuestra oficina hasta el 5to día de
cada mes. Si no hemos recibido el pago de su multa hasta el día cinco del mes, le enviaremos un
aviso informándole que la membresía de su plan se cancelará si no recibimos su multa por
inscripción tardía dentro de dos (2) meses calendario después de alcanzar un saldo de $150 en su
cuenta. Si tiene que pagar una multa por inscripción tardía, usted debe pagar dicha multa para
mantener su cobertura de medicamentos recetados.
Si tiene problemas para pagar a tiempo su multa por inscripción tardía, por favor comuníquese
con Servicios para Miembros para que le recomendemos programas que le ayuden a pagar su
multa. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada
posterior de este folleto).
Si cancelamos su membresía del plan debido a que no pagó su multa por inscripción tardía,
posiblemente no podrá recibir la cobertura de la Parte D hasta el año siguiente si se inscribe en
un nuevo plan durante el período de inscripción anual. Durante el período de inscripción anual,
usted tendrá la opción de inscribirse en un plan de medicamentos recetados independiente o en
un plan de salud que también ofrezca cobertura de medicamentos. (Si supera los 63 días sin
cobertura “válida” para medicamentos, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción
tardía siempre y cuando tenga cobertura de la Parte D).
Si cancelamos su membresía porque usted no pagó su multa por inscripción tardía, usted tendrá
cobertura de salud bajo Medicare Original.
En el momento en que cancelemos su membresía, puede ser que usted todavía nos deba por la
multa que no pagó. Tenemos el derecho a solicitar el pago de la multa que nos debe. Y si en el
futuro, desea volver a inscribirse en nuestro plan (o en otro de nuestros planes), usted deberá
pagar el monto adeudado antes de poder inscribirse.
Si considera que su membresía fue cancelada por error, usted tiene derecho a pedirnos que
reconsideremos esta decisión mediante la presentación de una queja. En la Sección 10 del
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
12
Capítulo 9 de este folleto se le indica cómo presentar una queja. Si tuvo una emergencia fuera de
su control que le impidió pagar sus primas dentro de nuestro período de gracia, usted puede
solicitarle a Medicare que reconsidere esta decisión llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.
Sección 4.3
¿Podemos cambiar la prima mensual de su plan durante el
año?
No. Nosotros no estamos autorizados a comenzar a cobrar una prima mensual del plan durante el
año. Si la prima mensual del plan cambia el próximo año, se lo informaremos en septiembre y la
modificación entrará en vigencia el 1 de enero.
Sin embargo, en algunas ocasiones, usted puede necesitar comenzar a pagar o puede reunir los
requisitos para dejar de pagar una multa por inscripción tardía. (Se puede aplicar una multa por
inscripción tardía si tuvo un período continuo de 63 días o más sin cobertura “válida” para
medicamentos recetados). Esto puede ocurrir si resulta ser elegible para el programa de “Ayuda
Adicional” o si pierde su elegibilidad para el programa de “Ayuda Adicional” durante el año:
Si actualmente usted paga la multa por inscripción tardía y resulta elegible para el
programa de “Ayuda Adicional” durante el año, podría dejar de pagar su multa.
Si el programa de “Ayuda Adicional” está actualmente pagando su multa por inscripción
tardía y pierde su elegibilidad durante el año, usted necesitará comenzar a pagar su multa.
En la Sección 7 del Capítulo 2 encontrará más información sobre el programa de “Ayuda
Adicional”.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Por favor mantenga actualizado el registro de
membresía de su plan
Cómo puede ayudar a asegurarnos de que tengamos la
información correcta sobre usted
Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su
dirección y número de teléfono. Muestra la cobertura específica de su plan.
Los médicos, hospitales, farmacéuticos y demás proveedores de la red del plan necesitan tener la
información correcta sobre usted. Estos proveedores de la red utilizan su registro de
membresía para saber cuáles son los servicios y medicamentos que están cubiertos y cuáles
son los montos de costo compartido para usted. Es por ello que es muy importante que nos
ayude a mantener actualizada su información.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
13
Infórmenos sobre los siguientes cambios:
Cambios a su nombre, domicilio o número de teléfono.
Cambios en cualquier otra cobertura de seguro de salud que tenga (ya sea de su
empleador, del empleador de su cónyuge, compensaciones legales por accidentes de
trabajo, o Medicaid).
Si usted tiene alguna reclamación de responsabilidad civil, como una reclamación por un
accidente automovilístico.
Si usted ha sido ingresado en un asilo de ancianos.
Si usted recibe cuidado en un hospital o una sala de emergencia fuera del área o fuera de
la red.
Si cambia la persona responsable designada por usted (como un cuidador).
Si usted está participando en un estudio de investigación clínica.
Si hay algún cambio en alguna de esta información, por favor háganos saber llamando a
Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada
posterior de este folleto).
También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su domicilio postal.
Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto del Seguro Social en la
Sección 5 del Capítulo 2.
Lea la información que le enviamos sobre cualquier otra
cobertura de seguro que tenga
Medicare exige que le pidamos información sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o
para medicamentos que tenga. Esto se debe a que tenemos que coordinar las demás coberturas
que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre cómo
funciona nuestra cobertura cuando usted tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este
Capítulo).
Una vez por año, le enviaremos una carta con el detalle de las demás coberturas de seguro
médico o para medicamentos de las que tengamos conocimiento. Por favor lea atentamente esta
información. Si es correcta, usted no necesitará hacer nada. Si la información es incorrecta, o si
tiene alguna otra cobertura que no esté incluida en la lista, por favor llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
14
SECCIÓN 6
Nosotros protegemos la privacidad de su información
médica personal
Sección 6.1
Nos aseguramos de que su información médica esté protegida
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información
médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo exigido por
estas leyes.
Para obtener más información sobre cómo protegemos su información médica personal, por
favor consulte la Sección 1.4 del Capítulo 8 de este folleto.
SECCIÓN 7
Cómo funcionan otros seguros con nuestro plan
Sección 7.1
¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?
Cuando usted tiene otro seguro (como una cobertura de salud de grupo de su empleador), existen
reglas establecidas por Medicare que determinan si nuestro plan o su otro seguro paga primero.
El seguro que paga primero se denomina “pagador primario” y paga hasta el máximo de su
cobertura. El que paga segundo, denominado “pagador secundario”, paga solamente si quedaron
costos sin cubrir de la cobertura primaria. Es posible que el pagador secundario no pague todos
los costos sin cubrir.
Estas reglas se aplican para la cobertura del plan de salud de un empleador o sindicato:
Si usted tiene cobertura de jubilados, Medicare paga primero.
Si su plan de cobertura de salud de grupo se basa en su empleo actual o en el de algún
miembro de su familia, la decisión sobre quién paga primero se basa en su edad, el
número de personas empleadas por su empleador, y si tiene Medicare basado en edad,
discapacidad, o enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés):
o Si usted es menor de 65 años y sufre alguna discapacidad, y usted o su familiar se
encuentra aún trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100
empleados o más, o al menos un empleador en un plan de empleadores múltiples
tiene más de 100 empleados.
o Si usted es mayor de 65 años, y usted o su cónyuge se encuentra aún trabajando,
el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más, o al menos un
empleador en un plan de empleadores múltiples tiene más de 20 empleados.
Si usted tiene Medicare debido a una enfermedad renal en etapa terminal, su plan de
salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses luego de haber sido
elegible para Medicare.
Estos tipos de cobertura generalmente pagan primero por servicios relacionados con cada tipo:
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 1: Comenzando como miembro
15
Seguro “no-fault” (incluyendo el seguro automovilístico)
Responsabilidad civil (incluyendo el seguro automovilístico)
Beneficios bajo el Programa Federal de Pulmón Negro
Compensaciones legales por accidentes de trabajo
Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por servicios cubiertos por Medicare. Solamente
pagan después de que Medicare, los planes de salud de grupo del empleador, y/o Medigap hayan
pagado.
Si usted tiene otro seguro, infórmele a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas sobre
quién paga primero, o si necesita actualizar su información de otros seguros, llame a Servicios
para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior de este
folleto). Es posible que tenga que darle su número de identificación de miembro del plan a sus
otros aseguradores (una vez que usted haya confirmado su identidad) para que sus facturas se
paguen correctamente y a tiempo.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
Capítulo 2.
16
Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1 Contactos de KelseyCare Advantage Rx (cómo ponerse en
contacto con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con
Servicios para Miembros del plan) ........................................................ 17
SECCIÓN 2 Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare) ............................................................. 25
SECCIÓN 3 Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (ayuda,
información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre
Medicare) .............................................................................................. 27
SECCIÓN 4 Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada por
Medicare para verificar la calidad del cuidado que se brinda a las
personas con Medicare)........................................................................ 28
SECCIÓN 5 Seguro Social ........................................................................................ 28
SECCIÓN 6 Medicaid (programa conjunto federal y estatal que ayuda con los
costos médicos a personas de ingresos y recursos limitados) ............. 30
SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a
pagar sus medicamentos recetados. ................................................ 31
SECCIÓN 8 Cómo ponerse en contacto con la Junta de Retiro Ferroviario ........ 35
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro de grupo” u otro seguro de salud de
un empleador? .................................................................................... 36
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 1
17
Contactos de KelseyCare Advantage Rx (cómo
ponerse en contacto con nosotros, incluyendo cómo
comunicarse con Servicios para Miembros del plan)
Cómo puede ponerse en contacto con Servicios para
Miembros de nuestro plan
Para obtener ayuda con reclamaciones o facturas, o si tiene alguna pregunta sobre la tarjeta de
miembro, por favor llame o escriba a Servicios para Miembros de KelseyCare Advantage Rx.
Con gusto le ayudaremos.
Método
LLAME
Servicios para Miembros – Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de cuidado es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los
siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción de
Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema
de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el
horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes.
Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las
llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de voz.
TTY
Servicios para Miembros también ofrece el servicio gratuito de
intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
FAX
ESCRIBA
SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está
disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.
713-442-5450
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
www.kelseycareadvantage.com
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
18
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar
una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o
sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Para obtener más información
sobre cómo solicitar decisiones de cobertura sobre el cuidado de su salud, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
Usted puede llamarnos si tiene alguna pregunta sobre nuestro proceso de decisiones de cobertura.
Método
LLAME
Decisiones de cobertura sobre cuidado de salud Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
TTY
Servicios para Miembros también ofrece el servicio gratuito de
intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
FAX
ESCRIBA
SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está
disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.
713-442-5450
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
www.kelseycareadvantage.com
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
19
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para presentar
una apelación sobre su cuidado de salud
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión
de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una
apelación sobre su cuidado de salud, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME
Apelaciones sobre cuidado de salud –
Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
TTY
Servicios para Miembros también ofrece el servicio gratuito de
intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
FAX
ESCRIBA
SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está
disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.
713-442-9536
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
www.kelseycareadvantage.com
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Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
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Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para presentar
una queja sobre su cuidado de salud
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguno de nuestros proveedores de la red,
incluyendo una queja sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no involucra disputas
de cobertura ni de pago. (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan, lea la
sección anterior para saber cómo presentar una apelación.) Para obtener más información
sobre cómo presentar una queja sobre su cuidado de salud, consulte el Capítulo 9 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME
Quejas sobre cuidado de salud – Información de contacto
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
TTY
Servicios para Miembros también ofrece el servicio gratuito de
intérpretes de idiomas para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está
disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.
FAX
713-442-9536
ESCRIBA
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
Usted puede presentar una queja sobre KelseyCare Advantage Rx
directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a
Medicare, visite
SITIO WEB
DE
MEDICARE
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
21
https://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar
una decisión de cobertura para sus medicamentos recetados
de la Parte D
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o
sobre el monto que pagaremos por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para obtener
más información sobre cómo solicitar decisiones sobre la cobertura de sus medicamentos
recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una
queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME
TTY
Decisiones de cobertura para los medicamentos
recetados de la Parte D - Información de contacto
713-442-4810
1-844-541-8507
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es de
8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. Después de horarios de
oficina, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas serán
atendidas por nuestro sistema de buzón de voz.
1-855-815-2061
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de oficina es de
8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes.
FAX
713-442-4848 o 1-844-541-8508
ESCRIBA
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios de Farmacias
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
www.kelseycareadvantage.com
SITIO WEB
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
22
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros cuando está
presentando una apelación sobre sus medicamentos
recetados de la Parte D
Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión
de cobertura que hayamos tomado. Para obtener más información sobre cómo presentar una
apelación sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el Capítulo 9 (Qué debe
hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME
Apelaciones sobre los medicamentos recetados de la
Parte D - Información de contacto
1-866-535-8343
TTY
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
FAX
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está
disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.
713-442-9536
ESCRIBA
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
SITIO WEB
www.kelseycareadvantage.com
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
23
Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para presentar
una queja sobre los medicamentos recetados de la Parte D
Usted puede presentar una queja sobre nosotros o alguna de nuestras farmacias de la red,
incluyendo una queja sobre la calidad de su cuidado. Este tipo de queja no involucra disputas
de cobertura ni de pago. (Si su problema es sobre el pago o la cobertura del plan, lea la
sección anterior para saber cómo presentar su apelación). Para obtener más información
sobre cómo presentar una queja sobre sus medicamentos recetados de la Parte D, consulte el
Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)).
LLAME
Quejas sobre los medicamentos recetados de la Parte D –
Información de contacto
1-866-535-8343
TTY
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
1-866-302-9336
Método
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
FAX
ESCRIBA
SITIO WEB
DE
MEDICARE
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está
disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.
713-442-9536
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
Usted puede presentar una queja sobre KelseyCare Advantage Rx
directamente a Medicare. Para presentar una queja por Internet a
Medicare, visite
https://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
24
Dónde puede enviar una solicitud en la que nos pida que
paguemos nuestra parte del costo del cuidado de salud o de
un medicamento que haya recibido
Para obtener más información sobre situaciones en las que nos pueda pedir que le
reembolsemos o paguemos una factura que haya recibido de un proveedor, consulte el
Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos la parte que nos corresponde de una factura
que haya recibido por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Tenga en cuenta que, si usted nos envía una solicitud de pago y nosotros rechazamos alguna
parte de su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. Para obtener más información,
consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)).
Método
LLAME
Solicitudes de pago - Información de contacto
Reclamaciones Médicas
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Desde el 1 de octubre hasta
el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción
de Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro
sistema de buzón de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de
septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de
lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días
festivos, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de buzón de
voz.
Reclamaciones sobre Medicamentos de la Parte D
1-866-589-5222
TTY
Las llamadas a este número son gratuitas. El horario de atención es 24
horas del día, los 7 días de la semana.
Reclamaciones Médicas
1-866-302-9336
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está
disponible de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes.
Reclamaciones sobre Medicamentos de la Parte D
1-888-206-8041
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
25
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla. Las llamadas
a este número son gratuitas. El horario de atención es 24 horas del
día, los 7 días de la semana.
FAX
ESCRIBA
Reclamaciones Médicas
713-442-5450
Reclamaciones sobre Medicamentos de la Parte D
1-866-713-6511
Reclamaciones Médicas
KelseyCare Advantage
ATENCIÓN: Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
-OPO Box 841569
Pearland, TX 77584-9832
SITIO WEB
SECCIÓN 2
Reclamaciones de Medicamentos de la Parte D
Catamaran, Direct Member Reimbursement
P.O. Box 1069
Rockville, MD, 20849-1069
www.kelseycareadvantage.com
Medicare
(cómo obtener ayuda e información directamente del
programa federal de Medicare)
Medicare es el programa federal de seguros de salud destinado a personas de 65 años o más,
algunas personas menores de 65 años con discapacidades, y personas que padecen de
enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o
trasplante de riñón).
La agencia federal a cargo de Medicare son los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(a veces denominados “CMS”, por sus siglas en inglés). Esta agencia tiene contratos con
organizaciones Medicare Advantage, incluidos nosotros.
Método
Medicare - Información de contacto
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
LLAME
1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227
Las llamadas a este número son gratuitas.
24 horas del día, 7 días de la semana.
TTY
1-877-486-2048
26
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
SITIO WEB
Las llamadas a este número son gratuitas.
http://www.medicare.gov/
Este es el sitio web oficial del gobierno de EE.UU. de Medicare. Le
proporciona información actualizada sobre Medicare y los problemas
actuales de Medicare. También contiene información sobre
hospitales, asilos de ancianos, médicos, agencias de salud a domicilio,
y centros de diálisis. Incluye folletos que usted puede imprimir
directamente de su computadora. También puede encontrar la
información de contacto de Medicare en su estado.
El sitio web de Medicare también tiene información detallada sobre
sus opciones de elegibilidad e inscripción con las siguientes
herramientas:
Herramienta de Elegibilidad de Medicare: Brinda
información sobre el estado de elegibilidad de Medicare.
Buscador de Planes de Medicare: Brinda información
personalizada sobre los planes de medicamentos recetados de
Medicare, planes de salud de Medicare, y las políticas de
Medigap (Seguro suplementario de Medicare) disponibles en
su área. Estas herramientas le proporcionan un estimado de
cuáles serán los costos que podría pagar de su bolsillo en
diferentes planes de Medicare.
También puede utilizar el sitio web para informarle a Medicare sobre
cualquier queja que usted tenga de KelseyCare Advantage Rx:
Infórmele a Medicare sobre su queja: Usted puede
presentar una queja sobre KelseyCare Advantage Rx
directamente a Medicare. Para presentar una queja a
Medicare, visite
https://es.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx.
Medicare toma sus quejas de manera seria y utilizará esta
información para mejorar la calidad del programa de
Medicare.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
27
Si usted no tiene una computadora, su biblioteca o centro para la
tercera edad local puede ayudarle a visitar este sitio web usando sus
computadoras. O bien, usted puede llamar a Medicare para pedirles la
información que está buscando. Ellos encontrarán la información en
el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Usted puede llamar a
Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1877-486-2048).
SECCIÓN 3
Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico
(ayuda, información y respuestas gratuitas a sus
preguntas sobre Medicare)
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) es un
programa de gobierno que cuenta con asesores capacitados en todos los estados. En Texas, al
SHIP se lo denomina Departamento de Servicios de Discapacidad y Envejecimiento de
Texas (DADS, por sus siglas en inglés).
El DADS es independiente (no tiene relación con ninguna compañía de seguros ni plan de salud).
Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar
asesoramiento gratuito sobre seguros de salud local a las personas que tienen Medicare.
Los asesores del DADS pueden ayudarle con sus preguntas o problemas con Medicare. Pueden
ayudarle a entender sus derechos de Medicare, a presentar quejas sobre su cuidado o tratamiento
de salud, y a solucionar problemas con sus facturas de Medicare. También, pueden ayudarle a
comprender sus opciones de planes de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de
plan.
Método
LLAME
Departamento de Servicios de Discapacidad
y Envejecimiento de Texas (DADS)
1-800-252-9240 o al 512-438-3011
TTY
Número de Retransmisión de Texas 1-800-735-2989
ESCRIBA
SITIO WEB
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y es
solo para personas con problemas auditivos o del habla.
Departamento de Servicios de Discapacidad y Envejecimiento de
Texas (DADS)
701 West 51st Street
Austin, TX 78751
www.dads.state.tx.us
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 4
28
Organización de Mejoramiento de la Calidad (pagada
por Medicare para verificar la calidad del cuidado que
se brinda a las personas con Medicare)
En cada estado hay una Organización de Mejoramiento de la Calidad. En Texas, la Organización
de Mejoramiento de la Calidad se denomina KEPRO.
KEPRO está integrado por un grupo de médicos y otros profesionales de la salud que son
pagados por el gobierno federal. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude
a mejorar la calidad del cuidado que se les brinda a las personas que tienen Medicare. KEPRO es
una organización independiente. No tiene ninguna relación con nuestro plan.
Si se presenta alguna de las siguientes situaciones, usted debe ponerse en contacto con KEPRO:
Usted tiene una queja sobre la calidad de cuidado que recibió.
Usted cree que la cobertura para su hospitalización finaliza demasiado pronto.
Usted cree que la cobertura de los servicios para su cuidado de salud a domicilio, en
centros de enfermería especializada, o en centros de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) finalizan demasiado pronto.
Método
KEPRO – Información de contacto
LLAME
1-844-430-9504
TTY
1-800-676-3777
ESCRIBA A
SITIO WEB
SECCIÓN 5
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
KEPRO
5700 Lombardo Center Drive, Ste. 100
Seven Hills, OH 44131
www.keproqio.com
Seguro Social
El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y de manejar las inscripciones
para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses de 65 años o más, o que tienen una
discapacidad o que padecen enfermedad renal en etapa terminal y cumplen con determinadas
condiciones, son elegibles para recibir Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro
Social, la inscripción a Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
29
Social, usted debe inscribirse en Medicare. El Seguro Social se encarga del proceso de
inscripción a Medicare. Para aplicar a Medicare, usted puede llamar al Seguro Social o visitar
su oficina local del Seguro Social.
El Seguro Social también es responsable de determinar quién tiene que pagar un monto
adicional por la cobertura para medicamentos de la Parte D por tener ingresos más elevados.
Si recibió una carta del Seguro Social en la que se le informa que usted debe pagar el monto
adicional y tiene preguntas sobre el monto, o si sus ingresos disminuyeron debido a una
experiencia que le cambió la vida, usted puede ponerse en contacto con el Seguro Social para
solicitar una reconsideración.
Es importante que llame al Seguro Social y les haga saber si usted se muda o cambia su
domicilio postal.
Método
LLAME
Seguro Social – Información de contacto
1-800-772-1213
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
TTY
Usted puede utilizar los servicios telefónicos automáticos del Seguro
Social para obtener información grabada y realizar algunas gestiones
las 24 horas del día.
1-800-325-0778
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo
debe ser utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB
http://www.ssa.gov/
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 6
30
Medicaid
(programa conjunto federal y estatal que ayuda con los
costos médicos a personas de ingresos y recursos
limitados)
Medicaid es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que brinda ayuda con los costos
médicos a determinadas personas con ingresos y recursos limitados. Algunos beneficiarios de
Medicare también pueden reunir los requisitos para ser beneficiarios de Medicaid.
Además, existen programas que se ofrecen a través de Medicaid que ayudan a las personas con
Medicare a pagar sus costos de Medicare, tales como sus primas de Medicare. Estos “Programas
de Ahorros de Medicare” ayudan a las personas con recursos e ingresos limitados a ahorrar
dinero todos los años:
Beneficiario Calificado de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés): Ayuda a pagar
las primas de la Parte A y la Parte B, y otros costos compartidos (como deducibles,
coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegibles para recibir
beneficios completos de Medicaid (QMB+)).
Beneficiario de Medicare de Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés): Ayuda
a pagar las primas de la Parte B. (Algunas personas con SLMB también son elegibles
para recibir beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).
Individuos Calificados (QI, por sus siglas inglés): Ayuda a pagar las primas de la Parte
B.
Individuos Incapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en inglés):
Ayuda para pagar las primas de la Parte A.
Para obtener más información sobre Medicaid y sus programas, póngase en contacto con La
Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, por sus siglas en inglés).
Método
LLAME
TTY
ESCRIBA
SITIO WEB
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
(HHSC) - Información de contacto
1-800-252-8263 o marque 2-1-1 en Texas
1-800-735-2989
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono
especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas
auditivos o del habla.
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas
Brown-Heatly Building
4900 N. Lamar Boulevard
Austin, TX 78751-2316
www.yourtexasbenefits.com o www.hhsc.state.tx.us
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 7
31
Información sobre programas que ayudan a las
personas a pagar sus medicamentos recetados.
Programa de “Ayuda Adicional” de Medicare
Medicare ofrece “Ayuda Adicional” para pagar los costos de los medicamentos recetados a
personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y
acciones, pero no su casa ni su auto. Si reúne los requisitos, usted obtendrá ayuda para pagar
la prima mensual de cualquier plan de medicamentos de Medicare, el deducible anual y los
copagos de los medicamentos recetados. Esta “Ayuda Adicional” también es tomado en
cuenta en los costos que usted paga de su bolsillo.
Las personas con recursos e ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir la
“Ayuda Adicional”. Algunas personas califican automáticamente para la “Ayuda Adicional” y
no necesitan presentar la solicitud. Medicare envía por correo una carta a las personas que
automáticamente califican para la “Ayuda Adicional”.
Usted puede obtener “Ayuda Adicional” para pagar las primas y los costos de los medicamentos
recetados. Para saber si reúne los requisitos para recibir Ayuda Adicional, llame a:
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a
viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (aplicaciones); o
La Oficina de Medicaid de su estado (aplicaciones). (Consulte la Sección 6 de este
capítulo para obtener la información de contacto).
Si cree que ha calificado para recibir “Ayuda Adicional” y que está pagando un monto incorrecto
de costo compartido cuando completa su receta en la farmacia, nuestro plan ha establecido un
proceso que le permita ya sea solicitar ayuda para obtener evidencia de su nivel de copago
correcto, o, si usted ya tiene la evidencia, que le permita hacerla llegar a nosotros.
El plan aceptará la Mejor Evidencia Disponible de la Ayuda Adicional en la farmacia o a
través del departamento de Servicios para Miembros. Usted deberá presentar
documentación que demuestre ya sea su elegibilidad para Medicaid, como por ejemplo,
una tarjeta de Medicaid u otra documentación del estado que demuestre su elegibilidad, o
una carta o documentación del Seguro Social que demuestre que usted tiene derecho a
recibir “Ayuda Adicional”. Si usted tiene la documentación solicitada, sus copagos de
medicamentos se ajustarán en el punto de venta. Servicios para Miembros necesitará
copias de su documentación para realizar un ajuste permanente de los niveles de copago.
Cuando recibamos la evidencia que demuestre su nivel de copago, nosotros
actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda pagar el copago correcto cuando
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
32
complete su próxima receta en la farmacia. Si usted paga más de lo que requiere su
copago, le reembolsaremos la diferencia. Le enviaremos un cheque por la diferencia, o lo
descontaremos de sus futuros copagos. Si la farmacia no le ha cobrado su copago y lo
tiene registrado como un monto que usted adeuda, es posible que nosotros efectuemos el
pago directamente a la farmacia. Si el estado pagó en su nombre, es posible que nosotros
le paguemos directamente al estado. Si tiene alguna pregunta, por favor póngase en
contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Programa de Descuento del Intervalo sin Cobertura de Medicare
El Programa de Descuento del Intervalo sin Cobertura de Medicare se encuentra disponible en
todo el país. Debido a que KelseyCare Advantage Rx ofrece cobertura adicional durante la Etapa
del Intervalo sin Cobertura, los costos que usted pague de su bolsillo serán, en ocasiones,
inferiores a los costos aquí mencionados. Consulte la Sección 6 del Capítulo 6 para obtener más
información sobre su cobertura en la Etapa del Intervalo sin Cobertura.
El Programa de Descuento del Intervalo sin Cobertura de Medicare brinda descuentos del
fabricante a los inscritos a los medicamentos de marca en la Parte D que hayan alcanzado el
intervalo sin cobertura y que aún no estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Existe un descuento
del 50% sobre el precio negociado (sin incluir el cargo de entrega y el cargo por aplicar vacunas,
si existieran) para aquellos medicamentos de marca de fabricantes que hayan aceptado pagar el
descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por sus medicamentos de
marca.
Si usted alcanza el intervalo sin cobertura, nosotros automáticamente aplicaremos el descuento
cuando su farmacia le facture por su receta, y su Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB
de la Parte D, por sus siglas en inglés) mostrará cualquier descuento aplicado. Tanto el monto
que usted paga, como el monto descontado por el fabricante, son tomados en cuenta en los costos
que paga de su bolsillo como si usted los hubiera pagado y lo desplaza a lo largo del intervalo sin
cobertura. El monto pagado por el plan (5%) no es tomado en cuenta en los costos que paga de
su bolsillo.
Usted también recibe cierto grado de cobertura por los medicamentos genéricos. Si usted alcanza
el intervalo sin cobertura, el plan paga el 35% del precio de los medicamentos genéricos, y usted
paga el 65% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto pagado por el plan
(35%) no es tomado en cuenta en los costos que paga de su bolsillo. Solo es considerado el
monto que usted paga y lo desplaza a lo largo del intervalo sin cobertura. También, el cargo de
entrega está incluido como parte del costo del medicamento.
Si tiene alguna pregunta sobre la disponibilidad de descuentos para los medicamentos que está
tomando, o acerca del Programa de Descuento del Intervalo sin Cobertura de Medicare en
general, por favor póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior de este folleto).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
33
¿Qué ocurre si usted tiene cobertura de un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica
(SPAP, por sus siglas en inglés)?
Si está inscrito en un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica (SPAP) o cualquier otro
programa que brinda cobertura para los medicamentos de la Parte D (que no sea “Ayuda
Adicional”), usted aun conservará el 50% de descuento en los medicamentos de marca cubiertos.
Además, el plan paga el 5% de los costos de los medicamentos de marca en el intervalo sin
cobertura. El 50% de descuento y el 5% que paga el plan se aplican al precio del medicamento
antes que cualquier SPAP u otra cobertura.
¿Qué ocurre si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia para Medicamentos del
SIDA (ADAP, por sus siglas en inglés)? ¿Qué es el Programa de Asistencia para
Medicamentos del SIDA (ADAP)?
El Programa de Asistencia para Medicamentos del SIDA (ADAP) ayuda a las personas que
tienen VIH/SIDA que son elegibles para dicho programa a tener acceso a medicamentos que
pueden salvarles la vida. Los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare que también
están cubiertos por ADAP califican para la asistencia del Programa de Medicamentos Contra el
SIDA de Texas con el costo compartido de las recetas. Nota: Para ser elegible para el ADAP que
opera en su estado, las personas deben reunir ciertos requisitos, incluyendo prueba de residencia
en dicho estado y condición del VIH, ingresos bajos según lo establecido en el estado, y
situación de no asegurado o subasegurado.
Si usted está actualmente inscrito en un ADAP, éste puede continuar proporcionándole asistencia
de costo compartido con las recetas de la Parte D de Medicare para los medicamentos incluidos
en el formulario del ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia, por favor
notifíquele al encargado de las inscripciones del ADAP sobre cualquier cambio en el nombre de
su plan o número de póliza de la Parte D de Medicare. (Programa de Asistencia para
Medicamentos del SIDA de Texas, Atención: MSJA-MC 1873, P.O. Box 149347, Austin, TX
78714).
Para obtener información sobre los requisitos de elegibilidad, medicamentos cubiertos, o cómo
inscribirse en el programa, por favor llame al Programa de Asistencia para Medicamentos del
SIDA de Texas al 1-800-255-1090.
¿Qué ocurre si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para ayudarlo a pagar los
costos de sus medicamentos recetados? ¿Puede usted obtener los descuentos?
No. Si recibe “Ayuda Adicional”, usted ya tiene cobertura para los costos de sus medicamentos
recetados durante el intervalo sin cobertura.
¿Qué ocurre si usted no obtiene un descuento y cree que debería tenerlo?
Si considera que ha alcanzado el intervalo sin cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó
por su medicamento de marca, usted deberá revisar su próximo aviso de la Explicación de
Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su EOB de la Parte
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
34
D, usted deberá contactarnos para asegurarse de que sus registros de recetas están correctos y
actualizados. Si consideramos que no le corresponde un descuento, usted puede apelar. Usted
puede obtener ayuda presentando una apelación desde su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés), (los números de teléfono se encuentran en la
Sección 3 de este capítulo), o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica
En muchos estados existen Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica que ayudan a
algunas personas a pagar por medicamentos recetados según la necesidad económica, la edad, o
la afección médica. Cada estado tiene diferentes reglas para brindar cobertura de medicamentos a
sus miembros.
Estos programas brindan asistencia financiera para medicamentos recetados a personas con
discapacidades y a ancianos con ingresos limitados y necesidades médicas. En Texas, los
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica son el Programa de Cuidado de la Salud del
Riñón de Texas y el Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de Texas.
Método
LLAME
TTY
ESCRIBA
SITIO WEB
Programa de Cuidado de la Salud del Riñón de
Texas y Programa de Asistencia de Medicamentos
para el SIDA de Texas – Información de contacto
1-800-222-3986 para el Programa de Cuidado de la Salud del
Riñón de Texas
1-800-255-1090 para el Programa de Asistencia de
Medicamentos para el SIDA de Texas
Número de Retransmisión de Texas 1-800-735-2989
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono
especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas
auditivos o del habla.
Programa de Cuidado de la Salud del Riñón de Texas
Atención: Departamento Estatal de Servicios de Salud, MC
1938
P.O. Box 149347
Austin, Texas 78714-9347
Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de
Texas
Atención: MSJA-MC 1873
P.O. Box 149347
Austin, Texas 78714
Programa de Cuidado de la Salud del Riñón de Texas
www.dshs.state.tx.us/kidney/default.shtm
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
35
Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA de
Texas
www.dshs.state.tx.us/hivstd/meds/default.shtm
SECCIÓN 8
Cómo puede ponerse en contacto con la Junta de
Retiro Ferroviario.
La Junta de Jubilación para Ferroviarios es una agencia federal independiente que administra
amplios programas de beneficios destinados a los trabajadores ferroviarios del país y a sus
familias. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios de la Junta de Jubilación para
Ferroviarios, póngase en contacto con la agencia.
Si usted recibe su Medicare a través de la Junta de Jubilación para Ferroviarios, es importante
que les avise si se muda o cambia su domicilio postal.
Método
LLAME
Junta de Jubilación para Ferroviarios - Información
de contacto
1-877-772-5772
Las llamadas a este número son gratuitas.
Disponibles de 9:00 a.m. a 3:30 p.m., de lunes a viernes. Si
tiene un teléfono de tonos, tendrá a su disposición
información grabada y servicios automatizados las 24 horas
del día, incluso los fines de semana y días festivos.
TTY
1-312-751-4701
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono
especial y solo debe ser utilizado por personas con problemas
auditivos o del habla.
SITIO WEB
Las llamadas a este número no son gratuitas.
http://www.rrb.gov
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes
SECCIÓN 9
36
¿Tiene usted un “seguro de grupo” u otro seguro de
salud de un empleador?
Si usted (o su cónyuge) recibe beneficios de su empleador o grupo de jubilados (o el de su
cónyuge) como parte de este plan, puede llamar al administrador de beneficios de su empleador o
sindicato, o a Servicios para Miembros si tiene alguna pregunta. Puede preguntar acerca de los
beneficios de salud, las primas, o el período de inscripción de su empleador o grupo de jubilados
(o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la
portada posterior de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227;
TTY: 1-877-486-2048) para preguntas relacionadas con su cobertura de Medicare bajo este plan.
Si tiene otra cobertura para medicamentos recetados a través de su empleador o grupo de
jubilados (o el de su cónyuge), por favor póngase en contacto con el administrador de
beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios le puede ayudar a determinar cómo su
cobertura actual para medicamentos recetados funcionará con nuestro plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
37
Capítulo 3. Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios
médicos
SECCIÓN 1 Lo que debe usted saber sobre cómo obtener cuidado de
salud como miembro de nuestro plan .............................................. 39
Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos”? ...................39
Sección 1.2 Reglas básicas para obtener su cuidado de salud cubierto por el plan ...............39
SECCIÓN 2 Use los proveedores en la red del plan para obtener su
cuidado de salud ................................................................................. 41
Sección 2.1 Usted puede elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP, por sus
siglas en inglés) para que brinde y supervise su cuidado de salud ..................41
Sección 2.2 ¿Qué tipos de cuidado de salud puede usted recibir si no obtiene la
aprobación de su PCP por adelantado? ............................................................42
Sección 2.3 Cómo puede usted obtener cuidado de especialistas y otros proveedores
de la red ............................................................................................................42
Sección 2.4
Cómo puede usted obtener cuidado de proveedores fuera de la red .................44
SECCIÓN 3 Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando usted tiene
una emergencia o necesidad urgente de cuidado ........................... 45
Sección 3.1
Cómo puede obtener cuidado si usted tiene una emergencia médica ...............45
Sección 3.2 Cómo puede obtener cuidado si usted tiene necesidad urgente de
cuidado .............................................................................................................46
SECCIÓN 4 ¿Qué sucede si le facturan directamente a usted el costo total
de sus servicios cubiertos? ............................................................... 47
Sección 4.1 Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo de los
servicios cubiertos ............................................................................................47
Sección 4.2 Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el costo total .............47
SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando usted
participa en un “estudio de investigación clínica”? ........................ 48
Sección 5.1
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ................................................48
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
38
Sección 5.2 Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica, ¿quién
paga cada cosa? ................................................................................................49
SECCIÓN 6
Reglas para obtener cuidado en una “institución no médica
religiosa dedicada al cuidado de la salud” ....................................... 50
Sección 6.1 ¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la
salud? ...............................................................................................................50
Sección 6.2 ¿Qué tipo de cuidado de una institución no médica religiosa dedicada al
cuidado de la salud es cubierto por nuestro plan?............................................51
SECCIÓN 7
Reglas para la posesión de equipos médicos duraderos ................ 52
Sección 7.1 ¿Será usted dueño del equipo médico duradero después de haber
realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro plan? .............................52
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 1
39
Lo que usted debe saber sobre cómo obtener
cuidado de salud como miembro de nuestro plan
Este capítulo explica lo que usted debe saber sobre cómo utilizar el plan para obtener su
cuidado de salud cubierto. En él se incluyen definiciones de términos y se explican las reglas
que deberá respetar para obtener tratamientos médicos, servicios y otro tipo de cuidado de
salud que cubre el plan.
Para obtener detalles sobre qué tipo de cuidado de salud cubre nuestro plan y cuánto paga usted
cuando obtiene este cuidado, utilice la tabla de beneficios en el capítulo siguiente, el Capítulo 4
(Tabla de Beneficios Médicos, lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar).
Sección 1.1
¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios
cubiertos”?
A continuación encontrará algunas definiciones que le ayudarán a entender cómo puede obtener
el cuidado y los servicios cubiertos como miembro de nuestro plan:
Los “proveedores” son los médicos y otros profesionales de cuidado de salud
autorizados por el estado para brindar servicios y cuidado de salud. El término
“proveedores” también incluye hospitales y otros centros de cuidado de salud.
Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de cuidado de salud,
grupos médicos, hospitales y otros centros de cuidado de salud que han acordado con
nosotros a aceptar nuestros pagos y su parte del costo compartido como pago completo.
Tenemos un acuerdo con estos proveedores para que les presten servicios cubiertos a los
miembros de nuestro plan. Por lo general, los proveedores de nuestra red nos facturan
directamente por el cuidado que le brindan a usted. Cuando visita a un proveedor de la
red, usted usualmente solo paga su parte del costo de los servicios.
Los “servicios cubiertos” incluyen todo el cuidado de salud, los servicios de cuidado de
salud, los suministros y los equipos que cubre el plan. Los servicios cubiertos de su
cuidado de salud se incluyen en la tabla de beneficios del Capítulo 4.
Sección 1.2
Reglas básicas para obtener su cuidado de salud cubierto por
el plan
Como un plan de salud de Medicare, KelseyCare Advantage Rx debe cubrir todos los servicios
cubiertos por Medicare Original y debe seguir las reglas de cobertura de Medicare Original.
KelseyCare Advantage Rx cubrirá, por lo general, su cuidado de salud siempre y cuando:
El cuidado que reciba esté incluido en la Tabla de Beneficios Médicos del Plan (la
tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).
El cuidado que reciba se considere necesario por razones médicas. “Necesario por
razones médicas” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
40
para la prevención, el diagnóstico, o el tratamiento de su afección médica y cumplen con
los estándares aceptados de la práctica médica.
Usted tenga un médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés) de la
Clínica Kelsey-Seybold que brinde y supervise su cuidado. Como miembro de nuestro
plan, usted puede elegir a un PCP de la Clínica Kelsey-Seybold (para obtener más
información sobre este tema, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).
o En la mayoría de los casos, nuestro plan deberá dar autorización por anticipado
antes de que usted acuda a otros proveedores de la red del plan, como especialistas,
hospitales, centros de enfermería especializada, o agencias de cuidado de salud a
domicilio. A esto se le denomina darle un “referido”. Para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 2.3 de este capítulo.
o Los referidos de su PCP no son necesarios para el cuidado de salud de emergencia o
el cuidado de urgencia. También hay otros tipos de cuidado que usted puede recibir
sin tener la aprobación previa de su PCP (para obtener más información sobre este
tema, consulte la Sección 2.2 de este capítulo).
Usted debe recibir su cuidado de un proveedor de la red (para obtener más
información sobre este tema, consulte la Sección 2 de este capítulo). En la mayoría de los
casos, no se cubrirá el cuidado que usted reciba de un proveedor fuera de la red (un
proveedor que no forme parte de la red de nuestro plan). Existen tres excepciones:
o El plan cubre el cuidado de salud de emergencia o el cuidado de urgencia que usted
reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este
tema, y para saber lo que cuidado de salud de emergencia o cuidado de urgencia
significa, consulte la Sección 3 de este capítulo.
o Si necesita recibir cuidado de salud que Medicare exige que nuestro plan cubra, y
los proveedores de nuestra red no lo pueden prestar, usted puede obtener este
cuidado de un proveedor fuera de la red. Se debe obtener autorización del plan antes
de recibir cuidado que no es de emergencia. En este caso, usted pagará lo mismo
que pagaría si recibiera el cuidado de un proveedor de la red. Para obtener más
información sobre cómo obtener la aprobación para ver un médico fuera de la red,
consulte la Sección 2.4 de este capítulo.
o Servicios de diálisis que reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio del plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 2
Sección 2.1
41
Use los proveedores en la red del plan para obtener
su cuidado de salud
Usted puede elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP, por
sus siglas en inglés) para que brinde y supervise su cuidado
de salud
¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted?
¿Qué es un PCP? Un PCP es un médico del Grupo Médico Kelsey-Seybold, que
atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de salud de rutina y lo ayudará a
coordinar el resto de sus necesidades médicas.
¿Qué tipos de proveedores pueden ser PCP? Por lo general, médicos de medicina
interna y de medicina familiar del Grupo Médico Kelsey-Seybold serán un PCP. En
algunos casos, otro especialista aceptará ser su PCP, si éste está a cargo de todo su
cuidado.
¿Cuál es la función que desempeña un PCP en KelseyCare Advantage? Su PCP
proporcionará cuidado para sus necesidades de salud de rutina y lo ayudará a coordinar
dicho cuidado. Su PCP coordinará exámenes de salud preventivos, pedirá análisis de
laboratorio y otras pruebas de diagnóstico. Su PCP también coordinará referidos a otros
especialistas que no sean del Grupo Médico Kelsey-Seybold, si los especialistas del
Grupo Médico Kelsey-Seybold no pueden proporcionar el cuidado. Su PCP coordinará su
cuidado de salud con especialistas.
¿Qué función desempeña el PCP en la coordinación de los servicios cubiertos? Su
PCP lo ayudará a coordinar sus necesidades de cuidado de salud. Dicha coordinación
incluye consultar con los proveedores de nuestro plan acerca de su cuidado y controlar
cualquier tratamiento que esté recibiendo. Su PCP también puede ayudar a coordinar
cualquier otro servicio o suministro cubierto que pueda necesitar, tales como cuidado de
salud a domicilio o equipos médicos. Los especialistas también pueden ayudarle a
coordinar otros servicios.
¿Cuál es la función del PCP en la toma de decisiones o en la obtención de
autorización previa, de ser aplicable? Su PCP también puede coordinar referidos a
otros especialistas que no sean del Grupo Médico Kelsey-Seybold, si los especialistas del
Grupo Médico Kelsey-Seybold no pueden proporcionar el cuidado.
¿Cómo usted elige a su PCP?
Usted puede elegir a su PCP de la lista de médicos de medicina familiar o de medicina interna
incluidos en el Directorio de Proveedores del plan, y llamando al número principal del Grupo
Médico Kelsey-Seybold para hacer una cita. Algunos PCP solo lo atenderán si usted es un
paciente actual y si lo han atendido en el pasado.
Los servicios de los médicos de cuidado primario deben ser proporcionados por el Grupo Médico
Kelsey-Seybold.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
42
Cómo cambiar su PCP
Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, también
existe la posibilidad de que su PCP deje de estar en la red de proveedores de nuestro plan, en
cuyo caso usted deberá elegir un nuevo PCP.
Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento haciendo una cita para ver a otro PCP dentro
del Grupo Médico Kelsey-Seybold que esté aceptando nuevos pacientes. Usted no necesita
avisar al plan sobre dicho cambio. Servicios para Miembros también puede ayudarle a hacer una
cita con un nuevo PCP.
Sección 2.2
¿Qué tipos de cuidado de salud puede usted recibir si no
obtiene la aprobación de su PCP por adelantado?
Usted puede obtener servicios como los que se detallan a continuación sin tener la aprobación de
su PCP por adelantado.
Cuidado de salud de rutina para mujeres, que incluye exámenes de senos, mamografías
de diagnóstico (radiografías de los senos), pruebas de Papanicolaou, y exámenes
pélvicos, siempre y cuando los obtenga con un proveedor de la red.
Vacunas inyectables contra la gripe, contra la hepatitis B, y la neumonía, siempre y
cuando las obtenga de un proveedor de la red.
Servicios de emergencia proporcionados por proveedores de la red o por proveedores
fuera de la red.
Cuidado de urgencia proporcionado por proveedores de la red, o fuera de la red cuando
los proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos
temporalmente; por ejemplo, cuando usted está temporalmente fuera del área de servicio
del plan.
Servicios de diálisis que usted reciba en un centro de diálisis certificado por Medicare
cuando está temporalmente fuera del área de servicio del plan. (Si es posible, por favor
llame a Servicios para Miembros antes de salir del área de servicio para que podamos
ayudarlo a obtener diálisis de mantenimiento mientras se encuentra lejos. Los números de
teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este
folleto).
La mayoría de las pruebas de laboratorio y radiografías solicitadas por un médico de la
red y realizadas en la Clínica Kelsey-Seybold.
Sección 2.3
Cómo puede usted obtener cuidado de especialistas y otros
proveedores de la red
Un especialista es un médico que brinda servicios de cuidado de salud para una enfermedad
específica o una parte del cuerpo. Hay muchos tipos de especialistas. A continuación le damos
algunos ejemplos:
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Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
43
Oncólogos: tratan a los pacientes que tienen cáncer.
Cardiólogos: tratan a los pacientes que tienen afecciones cardíacas.
Ortopedistas: tratan a los pacientes que tienen determinadas afecciones óseas, articulares
o musculares.
¿Qué función desempeña el PCP en el referido de los miembros a especialistas y otros
proveedores?
Usted no necesita un referido para ver a la mayoría de especialistas del Grupo Médico KelseySeybold. Simplemente llame a la Clínica Kelsey-Seybold y programe una cita. Se necesita un
referido para ver a un médico de la red que no pertenezca al Grupo Médico Kelsey-Seybold, y
puede ser solicitado tanto por su PCP como por otro especialista de Kelsey-Seybold. Su médico
de Kelsey-Seybold puede referirlo a un especialista fuera del Grupo Médico Kelsey-Seybold en
caso de que ningún especialista del Grupo Médico Kelsey-Seybold pueda proporcionar el
cuidado. Kelsey-Seybold es su red primaria. Por lo general, solamente se le proporcionará un
referido a un médico fuera del Grupo Médico Kelsey-Seybold si los especialistas de KelseySeybold no pueden brindar el cuidado que usted necesita. Por ejemplo, usted puede solicitar ver
a un especialista en MD Anderson, pero es posible que el referido no se apruebe si un oncólogo
de Kelsey-Seybold puede proporcionar su cuidado. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 4 para
obtener información sobre los servicios que requieren autorización previa.
Por lo general, su PCP o un especialista de Kelsey-Seybold solicitarán una autorización previa
para los servicios y enviarán la solicitud al Departamento de Administración de Utilización de la
Clínica Kelsey-Seybold. También puede ponerse en contacto con Servicios para Miembros y
solicitar una autorización previa.
¿Para qué servicios el PCP deberá obtener la autorización previa del plan?
Servicios de cuidado de salud a domicilio
Equipo Médico Duradero como oxígeno o sillas de ruedas
Dispositivos ortóticos y prótesis como aparatos ortopédicos o sujetadores mamarios
Ciertas pruebas de diagnóstico como resonancias magnéticas (MRI) o tomografías por
emisión de positrones (PET scan)
Referidos a especialistas que no pertenecen al Grupo Médico Kelsey-Seybold
Procedimientos en hospitales programados para cirugías u otros tratamientos
Procedimientos quirúrgicos y tratamientos para pacientes ambulatorios
¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red dejan de participar en
nuestro plan?
Es posible que hagamos cambios a los hospitales, médicos, y especialistas (proveedores) que son
parte de nuestro plan durante el año. Existen un número de razones por las cuales su proveedor
pueda dejar su plan, pero si su médico o especialista de hecho deja el plan, usted tiene ciertos
derechos y protecciones que se resumen a continuación:
Aun cuando nuestra red de proveedores pueda cambiar durante el año, Medicare exige
que le proporcionemos acceso ininterrumpido a médicos y especialistas calificados.
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Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
44
Cuando sea posible, nosotros le daremos una notificación con por lo menos 30 días de
anticipación de que su proveedor va a dejar nuestro plan, para que usted tenga tiempo de
seleccionar uno nuevo.
Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe
administrando sus necesidades de cuidado de salud.
Si usted está actualmente bajo tratamiento médico, usted tiene el derecho de solicitar, y
nosotros trabajaremos con usted para asegurarlo, que el tratamiento necesario por razones
médicas que está recibiendo no se vea interrumpido.
Si usted cree que no le hemos proporcionado un proveedor calificado que reemplace a su
proveedor anterior, o que su cuidado no está siendo debidamente administrado, usted
tiene el derecho de presentar una apelación a nuestra decisión.
Si usted tiene conocimiento de que su médico o especialista va a dejar nuestro plan, por
favor póngase en contacto con nosotros para que podamos ayudarle a encontrar un nuevo
proveedor que administre su cuidado. (Los números de teléfono de Servicios para
Miembros se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto).
Por favor póngase en contacto con nuestro número de Servicios para Miembros al 713442-CARE (2273) o al número gratuito 1-866-535-8343 para obtener información
adicional. Del 1 de octubre al 14 de febrero, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., siete
días a la semana. Durante este período, en el Día de Acción de Gracias y en el Día de
Navidad, las llamadas son manejadas por nuestro sistema de buzón de voz. Del 15 de
febrero al 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes.
Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas son manejadas
por nuestro sistema de buzón de voz. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-3029336). Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes para
las personas que no hablan inglés.
Sección 2.4
Cómo puede usted obtener cuidado de proveedores fuera de
la red
Usted generalmente debe recibir su cuidado por parte de un proveedor de la red. En la mayoría
de los casos, no se cubrirá el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor
que no forme parte de la red de nuestro plan). Existen dos excepciones:
El plan cubre el cuidado de salud de emergencia o el cuidado de urgencia que usted
reciba de un proveedor fuera de la red. Para obtener más información sobre este tema, y
para saber lo que cuidado de salud de emergencia o cuidado de urgencia significa,
consulte la Sección 3 de este capítulo.
Si necesita cuidado de salud que Medicare exige que nuestro plan cubra, y los
proveedores de nuestra red no lo puedan prestar, usted puede obtener este cuidado de un
proveedor fuera de la red. Se debe obtener la autorización del plan antes de recibir
cuidado que no es de emergencia. En este caso, usted pagará lo mismo que pagaría si
recibiera el cuidado de un proveedor de la red.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
45
SECCIÓN 3
Cómo puede obtener servicios cubiertos cuando
usted tiene una emergencia o necesidad urgente de
cuidado
Sección 3.1
Cómo puede obtener cuidado si usted tiene una emergencia
médica
¿Qué es una “emergencia médica” y qué debe hacer en caso de que se le
presente esta situación?
Una “emergencia médica” es cuando usted, o cualquier otra persona prudente, con un
conocimiento promedio sobre salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que
requieren de cuidado de salud inmediato para evitar que pierda la vida, una extremidad, o la
función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una enfermedad, lesión, dolor
severo o una afección médica que se agrava rápidamente.
Si tiene una emergencia médica:
Busque ayuda lo más rápido posible. Llame al 911 para pedir ayuda o acuda a la sala
de emergencias u hospital más cercano. Si la necesita, llame para pedir una ambulancia.
No es necesario que primero obtenga la aprobación o un referido de su PCP.
Tan pronto como sea posible, asegúrese de que le hayan avisado a nuestro plan
sobre su emergencia. Necesitamos hacer el seguimiento del cuidado de su emergencia.
Usted o alguna otra persona debe llamarnos para avisarnos sobre su cuidado de
emergencia, por lo general, dentro de 48 horas. Llame al número de teléfono de Servicios
para Miembros en el reverso de su tarjeta de membresía o en la portada posterior de este
folleto.
¿Qué está cubierto si usted tiene una emergencia médica?
Usted puede obtener cuidado de salud de emergencia cubierto cuando sea que lo necesite, en
cualquier lugar de los Estados Unidos y sus territorios. Nuestro plan cubre los servicios de
ambulancia en los casos en los que ir a la sala de emergencias de alguna otra manera podría
poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios
Médicos en el Capítulo 4 de este folleto.
El plan KelseyCare Advantage Rx proporciona cobertura de emergencias en todo el mundo.
Usted puede obtener cuidado de emergencia fuera de los Estados Unidos. El cuidado de
emergencia incluye visitas a la sala de emergencia, admisiones de emergencia a hospitales y
traslados en ambulancia a la sala de emergencia. El plan usualmente no paga el traslado de
regreso a los Estados Unidos después de recibir cuidado de salud fuera del país. El plan pagará
hasta el 100% de lo que Medicare aprobaría para los servicios si se hubiesen recibido en los
Estados Unidos, menos los copagos y coseguro correspondientes. Algunos proveedores, tales
como buques de crucero, le cobrarán una cantidad significativamente mayor que Medicare, por
lo que es posible que usted tenga que pagar costos más altos de su bolsillo. Es posible que los
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Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
46
proveedores de cuidado de emergencia fuera de los Estados Unidos le soliciten que pague por el
cuidado en el momento que los servicios son proporcionados. Usted neesitará enviar recibos y
cualquier información médica al plan para el pago. No existe cobertura mundial para cuidado
fuera de la sala de emergencia o de la admisión hospitalaria de emergencia. Tampoco existe
cobertura para medicamentos comprados mientras se encuentra fuera de los Estados Unidos.
Si tiene una emergencia, nosotros hablaremos con los médicos que le están brindando cuidado
de emergencia para colaborar en el manejo y el seguimiento de su cuidado. Los médicos que
le brindan cuidado de emergencia decidirán en qué momento su condición es estable y finaliza
la emergencia médica.
Una vez que finaliza la emergencia, usted tiene derecho a recibir cuidado de seguimiento para
asegurarse que su condición sigue siendo estable. Nuestro plan cubrirá el seguimiento de su
cuidado. Si recibe cuidado de emergencia por parte de proveedores fuera de la red, trataremos
que los proveedores de la red se hagan cargo de su cuidado tan pronto como su afección
médica y las circunstancias lo permitan.
¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?
Algunas veces puede ser difícil darse cuenta si usted está teniendo una emergencia médica. Por
ejemplo, usted puede ir para recibir cuidado de emergencia, porque considera que su salud está
en grave peligro, y el médico puede decir que no se trataba de una emergencia médica. Si no se
trataba de una emergencia, cubriremos su cuidado siempre y cuando usted haya considerado,
dentro de lo razonable, que su salud estaba en grave peligro.
Sin embargo, una vez que el médico haya identificado que no se trataba de una emergencia,
nosotros cubriremos el cuidado adicional solo si la recibe de alguna de estas dos formas:
Usted acude a un proveedor de la red para obtener cuidado adicional.
O bien, el cuidado adicional que reciba se considere “cuidado de urgencia” y usted
siga las reglas para obtener este cuidado urgente (para obtener más información
sobre este tema, consulte la Sección 3.2 a continuación).
Sección 3.2
Cómo puede obtener cuidado si usted tiene necesidad urgente
de cuidado
¿Qué es “cuidado de urgencia”?
El “cuidado de urgencia” se refiere a una enfermedad, lesión, o afección imprevista, que no es de
emergencia, y que requiere cuidado de salud inmediato. El cuidado de urgencia puede ser
brindado por proveedores dentro de la red o por proveedores fuera de la red cuando los de la red
no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente. La afección
imprevista podría ser, por ejemplo, una exacerbación imprevista de una afección conocida que
usted tiene.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
47
¿Qué sucede si usted se encuentra en el área de
servicio del plan y tiene una necesidad urgente de
cuidado?
En la mayoría de los casos, si usted se encuentra dentro del área de servicio del plan, nosotros
cubriremos el cuidado de urgencia solo si lo recibe de parte de un proveedor de la red y sigue las
demás reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son
inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red no están disponibles o no es posible
comunicarse con ellos temporalmente, nosotros cubriremos el cuidado de urgencia que reciba de
un proveedor fuera de la red.
Para obtener información sobre los centros de cuidado de urgencia en la red del plan, por favor
refiérase al Directorio de Proveedores que se encuentra en www.KelseyCareAdvantage.com o
contáctese con Servicios para Miembros (Los números de teléfono de Servicios para Miembros
se encuentran impresos en la portada posterior de este folleto). Si tiene alguna pregunta acerca de
los servicios de cuidado de urgencia después de horas de oficina, usted puede llamar al centro de
contacto de la Clínica Kelsey-Seybold al 713-442-0000, las 24 horas del día, para hablar con un
enfermero registrado o para que llamen a un médico.
¿Qué sucede si usted se encuentra fuera del área de servicio del plan y tiene una
necesidad urgente de cuidado?
Cuando usted se encuentra fuera del área de servicio y no puede recibir cuidado de un proveedor
de la red, nuestro plan cubrirá el cuidado de urgencia que reciba de cualquier proveedor.
Nuestro plan no cubre el cuidado de urgencia, ni ningún otro tipo de cuidado que no sea de
emergencia, si lo recibe fuera de los Estados Unidos.
SECCIÓN 4
¿Qué sucede si le facturan directamente a usted el
costo total de sus servicios cubiertos?
Sección 4.1
Usted puede solicitarnos que paguemos nuestra parte del
costo de los servicios cubiertos
Si usted pagó más de lo que le correspondía por los servicios cubiertos, o si recibió una factura
por el costo total de los servicios médicos cubiertos, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos
que paguemos nuestra parte de una factura que usted haya recibido, por concepto de servicios
médicos o medicamentos cubiertos) para obtener información sobre lo que debe hacer.
Sección 4.2
Si nuestro plan no cubre los servicios, usted debe pagar el
costo total
KelseyCare Advantage Rx cubre todos los servicios médicos que son necesarios por razones
médicas, que se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos del plan (esta tabla está en el
Capítulo 4 de este folleto), y que se obtienen en conformidad con las reglas del plan. Usted es
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
48
responsable de pagar el costo total de los servicios que no cubra nuestro plan, ya sea porque se
trate de servicios que no cubre el plan, o porque se obtuvieron fuera de la red y no fueron
autorizados.
Si tiene alguna duda sobre si pagaremos algún tipo de cuidado o servicio médico que piensa
obtener, usted tiene derecho a preguntarnos si lo cubriremos antes de que lo reciba. Si le
comunicamos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de
no cubrir su cuidado.
En el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura,
apelaciones, quejas)) encontrará más información sobre lo que debe hacer si necesita que
tomemos una decisión de cobertura o si quiere apelar una decisión que ya hayamos tomado. Para
obtener más información sobre cómo hacerlo, usted puede también ponerse en contacto con
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Para los servicios cubiertos que tienen un límite para los beneficios, usted paga el costo total de
los servicios que reciba después de haber utilizado la totalidad del beneficio para ese tipo de
servicio cubierto. Los costos que usted pague después de alcanzar el límite del beneficio no se
tomarán en cuenta en el límite máximo de gasto de su propio bolsillo. Si quiere saber cuánto ha
utilizado de su límite del beneficio, usted puede llamar a Servicios para Miembros.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Cómo se cubren sus servicios médicos cuando
usted participa en un “estudio de investigación
clínica”?
¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?
Un estudio de investigación clínica (también denominado un “estudio clínico”) es una manera
que tienen los médicos y científicos de probar nuevos tipos de cuidado de salud, como por
ejemplo, para averiguar la eficacia de un nuevo medicamento contra el cáncer. Los médicos y
científicos prueban nuevos medicamentos o procedimientos de cuidado de salud pidiendo la
colaboración de voluntarios para el estudio. Este tipo de estudio constituye una de las fases
finales del proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a determinar si una
nueva estrategia funciona y es segura.
No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los miembros de nuestro
plan. Medicare necesita aprobar primero el estudio de investigación. Si usted participa en un
estudio que Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su
participación en el estudio.
Una vez que Medicare aprueba el estudio, alguien que trabaja en el estudio se pondrá en contacto
con usted para explicarle los detalles del mismo, y para determinar si usted cumple con los
requisitos establecidos por los científicos involucrados en él. Usted puede participar en el estudio
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
49
solo si cumple con los requisitos del mismo, y si comprende y acepta plenamente lo que implica
participar en él.
Si usted participa en un estudio aprobado por Medicare, Medicare Original paga la mayor parte
de los costos de los servicios cubiertos que reciba como parte del estudio. Mientras participa en
un estudio de investigación clínica, usted puede seguir inscrito en nuestro plan y continuar
recibiendo el resto de su cuidado (que no esté relacionado con el estudio) a través de nuestro
plan.
Si quiere participar en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted no
necesita nuestra aprobación o la de su PCP. Los proveedores que le brindan su cuidado como
parte del estudio de investigación clínica no necesitan ser parte de la red de proveedores del plan.
Si bien no es necesario que usted obtenga la autorización de nuestro plan para participar en un
estudio de investigación clínica, sí necesita informarnos antes de comenzar a participar en
un estudio de investigación clínica. A continuación le explicamos por qué es necesario que
nos avise:
1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por Medicare.
2. Podemos indicarle cuáles serán los servicios que recibirá de los proveedores del estudio
de investigación clínica en lugar de nuestro plan.
Si tiene pensado participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 5.2
Cuando usted participa en un estudio de investigación clínica,
¿quién paga cada cosa?
Una vez que se inscriba en un estudio de investigación clínica aprobado por Medicare, usted
tendrá cobertura para los productos y servicios de rutina que reciba como parte del estudio,
incluyendo:
Alojamiento y comida en un hospital que Medicare pagaría incluso si no participara en un
estudio.
Una operación u otro procedimiento médico si forma parte del estudio de investigación.
El tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones del nuevo cuidado.
Medicare Original paga la mayor parte del costo de los servicios cubiertos que reciba como parte
del estudio. Después de que Medicare haya pagado la parte que le corresponde del costo de estos
servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Nosotros pagaremos la diferencia del
costo compartido entre Medicare Original y usted como miembro de nuestro plan. Esto significa
que por los servicios que recibe como parte del estudio, usted pagará el mismo monto que
hubiera pagado si los recibiera de nuestro plan.
A continuación se muestra un ejemplo de cómo funciona el costo compartido:
Supongamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
50
estudio de investigación. También supongamos que su parte de los costos para esta
prueba es $20 según Medicare Original, pero la prueba sería $10 conforme a los
beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por la prueba y
nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo
monto que usted pagaría bajo los beneficios de nuestro plan.
Para que podamos pagar por nuestra parte de los costos, es necesario que usted envíe una
solicitud de pago. Junto con su solicitud, es necesario que nos envíe una copia de sus Resúmenes
de Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y
cuánto debe. Para obtener información sobre cómo enviar solicitudes de pago, consulte el
Capítulo 7.
Cuando usted forma parte de un estudio de investigación clínica, ni Medicare ni nuestro plan
pagará ninguno de lo siguiente:
Por lo general, Medicare no pagará el nuevo producto o servicio que el estudio esté
evaluando, a menos que Medicare cubriera dicho producto o servicio aún si usted no
participara en un estudio.
Los productos y servicios que el estudio le brinde a usted, o a cualquier participante, de
forma gratuita.
Los productos o servicios que se proporcionen solamente para recolectar datos, y que no
se utilicen directamente en su cuidado de salud. Por ejemplo, Medicare no cubriría las
tomografías computarizadas mensuales que se realicen como parte del estudio si su
afección médica normalmente requiriese una sola tomografía.
¿Desea usted obtener más información?
Usted puede obtener más información sobre cómo participar en un estudio de investigación
clínica en la publicación “Cobertura Medicare para Pruebas Clínicas”, que se encuentra
disponible en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). También puede llamar al 1800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6
Sección 6.1
Reglas para obtener cuidado en una “institución no
médica religiosa dedicada al cuidado de la salud”
¿Qué es una institución no médica religiosa dedicada al
cuidado de la salud?
Una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud es un centro que brinda
cuidado para una afección que normalmente sería tratada en un hospital o en un centro de
enfermería especializada. Si recibir cuidado en un hospital o centro de enfermería especializada
va en contra de las creencias religiosas de un miembro, nosotros en su lugar brindaremos
cobertura en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud. Usted puede
optar por recibir cuidado de salud en cualquier momento y por cualquier motivo. Este beneficio
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
51
se brinda solo a los servicios para pacientes internados de la Parte A (servicios no médicos de
cuidado de salud). Medicare solamente paga por los servicios no médicos de cuidado de salud
que se presten en instituciones no médicas religiosas dedicadas al cuidado de la salud.
Sección 6.2
¿Qué tipo de cuidado de una institución no médica religiosa
dedicada al cuidado de la salud es cubierto por nuestro plan?
Para recibir cuidado en una institución no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud, usted
debe firmar un documento legal que exprese que usted conscientemente se niega a recibir
tratamiento médico que sea “no exceptuado”.
El cuidado de salud o tratamiento “no exceptuado” es aquel cuidado de salud o
tratamiento voluntario y que no es obligatorio bajo ninguna ley federal, estatal o local.
El cuidado de salud o tratamiento “exceptuado” es aquel cuidado de salud o tratamiento
no voluntario o que es obligatorio bajo la ley federal, estatal o local.
Para estar cubierto por nuestro plan, el cuidado que reciba en una institución no médica religiosa
dedicada al cuidado de la salud debe cumplir con las siguientes condiciones:
El centro que brinde cuidado debe estar certificado por Medicare.
La cobertura de nuestro plan por los servicios que usted reciba se limita a los aspectos
no religiosos del cuidado.
Si usted obtiene servicios de este centro en su hogar, nuestro plan cubrirá estos servicios
solamente si su afección normalmente cumpliría con las condiciones para la cobertura de
servicios prestados por agencias de cuidado de salud en el hogar que no sean institución
no médica religiosa dedicada al cuidado de la salud.
Si usted recibe servicios de esta institución en un centro establecido, se aplicarán las
siguientes condiciones:
o Usted debe tener una afección médica que le permitiría recibir servicios cubiertos
para pacientes internados en un hospital o en un centro de enfermería
especializada.
o y, debe obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado antes de que lo
admitan en el centro, o su estadía no será cubierta.
o Existe un límite de cobertura de 150 días por período de beneficios para el
cuidado que, normalmente, se proporcionaría en un hospital de cuidado de salud a
largo plazo para pacientes internados. Si el cuidado se proporcionara
generalmente en un centro de enfermería especializada, existe un límite de 100
días por período de beneficios. Consulte la tabla de beneficios en el Capítulo 4
para obtener más información.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 3: Utilizando la cobertura del plan para obtener servicios médicos
SECCIÓN 7
Sección 7.1
52
Reglas para la posesión de equipos médicos
duraderos
¿Será usted dueño del equipo médico duradero después de
haber realizado cierta cantidad de pagos dentro de nuestro
plan?
Los equipos médicos duraderos incluyen los artículos tales como equipo de oxígeno y
suministros, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital solicitados que sean indicados por
un médico para uso en el hogar. Ciertos artículos, como las prótesis, son siempre propiedad del
miembro. En esta sección, encontrará información sobre otros tipos de equipos médicos
duraderos que deben ser alquilados.
En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipos médicos duraderos
pueden quedarse con el equipo después de pagar el copago del artículo durante 13 meses. No
obstante, como miembro de KelseyCare Advantage Rx, usualmente usted no será propietario del
equipo médico duradero alquilado independientemente de cuantos copagos haga por el artículo
como miembro de nuestro plan. En determinadas circunstancias limitadas, transferiremos la
posesión del equipo médico duradero. Comuníquese con Servicios para Miembros (los números
de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto) para saber sobre los requisitos
que debe cumplir y la documentación que debe presentar.
¿Qué sucede con los pagos que usted realizó por los equipos
médicos duraderos si se cambia a Medicare Original?
Si usted se cambia a Medicare Original después de ser miembro de nuestro plan: Si no obtuvo la
posesión de los equipos médicos duraderos mientras estaba inscrito en nuestro plan, usted deberá
realizar 13 nuevos pagos consecutivos por el artículo mientras esté en Medicare Original para
adquirir la posesión del artículo. Sus pagos anteriores mientras estaba inscrito en nuestro plan, no
se considerarán en estos 13 pagos consecutivos.
Si usted realizó pagos por el equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de unirse a
nuestro plan, estos pagos anteriores de Medicare Original tampoco se tendrán en cuenta en los 13
pagos consecutivos. Usted deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare
Original para obtener la posesión. No hay excepciones a este caso cuando usted regresa a
Medicare Original.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
53
Capítulo 4. Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que
le corresponde pagar)
SECCIÓN 1 Comprendiendo los costos que paga de su bolsillo por los
servicios cubiertos ............................................................................. 54
Sección 1.1 Tipos de costos que es posible que tenga que pagar de su bolsillo por
sus servicios cubiertos......................................................................................54
Sección 1.2 ¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios médicos
cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare? ...........................................54
Sección 1.3 Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen saldos” ...................55
SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar qué está
cubierto y cuánto le corresponderá pagar ....................................... 56
Sección 2.1 Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan .................................56
SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? ................................ 87
Sección 3.1 Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones) ..........................................87
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
SECCIÓN 1
54
Comprendiendo los costos que paga de su bolsillo
por los servicios cubiertos
Este capítulo se enfoca en sus servicios cubiertos y en lo que usted paga por sus beneficios
médicos. Aquí encontrará una Tabla de Beneficios Médicos que proporciona una lista de sus
servicios cubiertos y la cantidad que deberá pagar por cada servicio cubierto como miembro de
KelseyCare Advantage Rx. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre los
servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites en determinados servicios.
Sección 1.1
Tipos de costos que es posible que tenga que pagar de su
bolsillo por sus servicios cubiertos
Para que comprenda la información sobre los pagos que incluimos en este capítulo, usted debe
conocer los tipos de costos que es posible que tenga que pagar de su bolsillo por sus servicios
cubiertos.
El “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que recibe algún servicio médico.
El copago se paga al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de Beneficios
Médicos, que se encuentra en la Sección 2, le brinda más información sobre sus
copagos).
El “coseguro” es el porcentaje que usted paga del costo total de ciertos servicios
médicos. El coseguro se paga al momento de recibir el servicio médico. (La Tabla de
Beneficios Médicos, que se encuentra en la Sección 2, le brinda más información sobre
su coseguro).
Algunas personas reúnen los requisitos para participar en programas estatales de Medicaid que
les ayudan a pagar los costos que tienen que pagar de su bolsillo por los servicios de Medicare.
(Estos “Programas de Ahorros de Medicare” incluyen los programas para Beneficiarios
Calificados de Medicare (QMB, por sus siglas en inglés), para Beneficiarios de Medicare de
Bajos Ingresos (SLMB, por sus siglas en inglés), para Individuos Calificados (QI, por sus siglas
en inglés), y para Individuos Incapacitados y Empleados Calificados (QDWI, por sus siglas en
inglés)). Si usted está inscrito en uno de estos programas, es posible que aún tenga que pagar un
copago por el servicio, dependiendo de las reglas en su estado.
Sección 1.2
¿Cuál es el monto máximo que usted pagará por los servicios
médicos cubiertos de la Parte A y la Parte B de Medicare?
Debido a que usted está inscrito en un plan Medicare Advantage, existe un límite de cuánto usted
tiene que pagar de su bolsillo cada año por los servicios médicos dentro de la red que están
cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare (consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la
Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el máximo de gasto de su propio bolsillo por
servicios médicos.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
55
Como miembro de KelseyCare Advantage Rx, lo máximo que usted deberá pagar de su bolsillo
por los servicios cubiertos dentro la red de la Parte A y de la Parte B en 2015 será $3,400. Los
montos que usted pague por copagos, y por el coseguro de los servicios cubiertos dentro de la
red, son tomados en cuenta para el límite máximo de gasto de su propio bolsillo. (Los montos
que usted paga por su multa por inscripción tardía y sus medicamentos recetados de la Parte D
no son tomados en cuenta para el límite máximo de gasto de su propio bolsillo). Además, los
montos que usted paga por algunos servicios no son tomados en cuenta para el límite máximo de
gasto de su bolsillo. Estos servicios están marcados con un asterisco en la Tabla de Beneficios
Médico. Si usted alcanza el límite máximo de gasto de $3,400 de su propio bolsillo, ya no tendrá
que pagar más costos de su bolsillo por el resto del año por servicios cubiertos dentro de la red
de la Parte A y de la Parte B. Sin embargo, usted debe seguir pagando la prima de la Parte B de
Medicare (a menos que Medicaid u otra persona pague su prima de la Parte B).
Sección 1.3
Nuestro plan no permite que los proveedores le “facturen
saldos”
Como miembro de KelseyCare Advantage Rx, una protección importante para usted es que
solamente tiene que pagar su monto del costo compartido cuando obtiene servicios cubiertos por
nuestro plan. Nosotros no permitimos a los proveedores agregar cargos adicionales por separado,
denominados “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto
del costo compartido) se aplica aun cuando paguemos menos de lo que el proveedor factura por
un servicio, e incluso si existe una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor.
Aquí le mostramos cómo funciona esta protección.
Si su costo compartido es un copago (una cantidad determinada de dinero, por ejemplo,
$15.00), entonces usted paga solamente ese monto por cualquier servicio cubierto del
proveedor de la red.
Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entonces
usted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo de
proveedor:
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor de la red, usted paga el porcentaje
del coseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan (como está
estipulado en el contrato entre el proveedor y el plan).
o Si recibe servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que participa con
Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de pago
de Medicare para los proveedores participantes. (Recuerde, el plan cubre servicios
de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando usted
obtiene un referido).
o Si recibe los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la red que no participa
con Medicare, usted paga el porcentaje del coseguro multiplicado por la tarifa de
pago de Medicare para los proveedores no participantes. (Recuerde, el plan cubre
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
56
servicios de proveedores fuera de la red solo en ciertas situaciones, como cuando
usted obtiene un referido).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Utilice la Tabla de Beneficios Médicos para averiguar
qué está cubierto y cuánto le corresponderá pagar
Sus beneficios y costos médicos como miembro del plan
La Tabla de Beneficios Médicos en la página siguiente enumera los servicios que KelseyCare
Advantage Rx cubre y lo que usted paga de su bolsillo por cada uno de ellos. Los servicios
descritos en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos solamente cuando se cumple con los
siguientes requisitos de cobertura:
Sus servicios que cubre Medicare deben brindarse en conformidad con los reglamentos
de cobertura establecidos por Medicare.
Sus servicios (incluyendo cuidado de salud, servicios, suministros y equipos) deben ser
necesarios por razones médicas. “Necesarios por razones médicas” significa que los
medicamentos, servicios o suministros son necesarios para la prevención, diagnóstico o
tratamiento de su afección médica y cumplen con los estándares aceptados para la
práctica de la medicina.
Usted recibe su cuidado por parte de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos,
no se cubrirá el cuidado que reciba de un proveedor fuera de la red. En el Capítulo 3 se
incluye información sobre los requisitos necesarios para utilizar los proveedores de la
red y las situaciones en las que cubriremos los servicios prestados por proveedores que
no pertenezcan a la red.
Usted tiene un médico de Kelsey-Seybold que brinda y supervisa su cuidado. En la
mayoría de los casos, su médico de Kelsey-Seybold deberá autorizarlo por anticipado
antes de que acuda a otros proveedores que no sean de Kelsey-Seybold fuera del Grupo
Médico de Kelsey-Seybold. A esto se le denomina darle un “referido”. En el Capítulo 3
se incluye información sobre cómo obtener un referido y las situaciones en las que no
necesita uno.
Algunos de los servicios mencionados en la Tabla de Beneficios Médicos están cubiertos
solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene nuestra aprobación por
adelantado (esto suele denominarse “autorización previa”). Los servicios cubiertos que
deben aprobarse por adelantado están indicados con una nota en la Tabla de Beneficios
Médicos.
Otras cosas importantes para conocer acerca de su cobertura:
Como en todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos lo que cubre
Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan de
lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, usted paga menos. (Si desea mayor
información acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, consulte el folleto
Medicare & Usted 2015. Consulte en línea en http://www.medicare.gov o pida una
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
57
copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días
de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Para todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo bajo Medicare
Original, nosotros también cubrimos el servicio sin costo alguno para usted. No obstante,
si usted recibe tratamiento o se somete a un control debido a una afección médica
existente durante la consulta en la que recibe el servicio preventivo, se aplicará un
copago por el cuidado recibido para tratar dicha afección médica.
A menudo, Medicare agrega la cobertura de Medicare Original para nuevos servicios
durante el año. Si Medicare agrega cobertura para algún servicio durante el año 2015, ya
sea Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
Usted verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
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Tabla de Beneficios Médicos
Servicios cubiertos para usted
Examen de aneurisma aórtico abdominal
Un solo examen de ultrasonido para las personas en riesgo. El plan
solo cubre este examen si usted obtiene un referido como resultado
de su consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”.
Servicios de ambulancia
Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen servicios de
ambulancia terrestre, en avión, o helicóptero, hasta el centro
apropiado más cercano, que pueda brindar cuidado a un
miembro cuya afección médica es tal que se contraindica
cualquier otro medio de transporte (ya que podría poner en
peligro la salud de la persona), o si está autorizado por el
plan.
El traslado en ambulancia, en situaciones que no son una
emergencia, es adecuado si se documenta que la afección
del miembro es tal que se contraindica cualquier otro medio
de transporte (ya que podría poner en peligro la salud de la
persona), y que el traslado en ambulancia es necesario por
razones médicas.
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
beneficiarios elegibles
para este examen
preventivo.
Copago de $100 por
cada traslado en
ambulancia que esté
cubierto por Medicare.
El copago es por cada
traslado sencillo.
El cuidado de
emergencia está
cubierto en todo el
mundo.
Los servicios de
ambulancia en
situaciones que no son
una emergencia no
están cubiertos para el
traslado de regreso al
área de servicio si usted
está de viaje dentro o
fuera de los Estados
Unidos.
Se requiere
autorización previa
para los servicios de
ambulancia en
situaciones que no son
una emergencia.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen anual de bienestar
Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, usted puede obtener
un examen anual de bienestar para establecer o actualizar un plan
de prevención personalizado basado en sus factores de riesgo y
salud actual. Esto está cubierto una vez cada 12 meses.
59
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
exámenes anuales de
bienestar.
Nota: Su primer examen anual de bienestar no puede realizarse
dentro de los 12 meses de su consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”. No obstante, usted no necesita haber realizado la
consulta “Bienvenido a Medicare” para estar cubierto para los
exámenes anuales de bienestar después de haber tenido la Parte B
por 12 meses.
Medición de la masa ósea
Para las personas que reúnen los requisitos (generalmente, personas
en riesgo de pérdida de la masa ósea o de osteoporosis), los
siguientes servicios están cubiertos cada 24 meses o con mayor
frecuencia si es necesario por razones médicas: Procedimientos
para identificar la masa ósea, detectar la pérdida de masa ósea, o
determinar la calidad ósea, incluyendo la interpretación de los
resultados por parte del médico.
Controles para el cáncer de mama (mamogramas)
Los servicios cubiertos incluyen:
Un mamograma inicial entre los 35 y 39 años.
Una mamografía de control cada 12 meses para mujeres de
40 años o más.
Exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para la
medición de la masa
ósea cubierta por
Medicare.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
mamogramas de
control cubiertos.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Programas de rehabilitación cardíaca
Programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que
incluyen ejercicios, educación y asesoramiento cubiertos para
miembros que cumplen con determinadas condiciones con un
referido del médico. El plan también cubre programas intensivos de
rehabilitación cardíaca que son habitualmente más rigurosos o
intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.
Consulta para disminuir el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (terapia para enfermedades cardiovasculares)
Cubrimos una (1) consulta por año con su médico de cuidado
primario para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad
cardiovascular. Durante esta consulta, su médico puede mencionar
el uso de aspirina (si aplica), revisar su presión sanguínea, y
brindarle consejos para asegurarse de que está alimentándose bien.
Controles de enfermedades cardiovasculares
Análisis de sangre para la detección de enfermedades
cardiovasculares (o anomalías asociadas con el riesgo elevado de
enfermedad cardiovascular) una vez cada 5 años (60 meses).
60
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $35 para
terapia de
rehabilitación cardíaca
hasta los límites de
consultas aprobadas
por Medicare.
Se requiere
autorización previa.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
beneficio preventivo
de la terapia intensiva
del comportamiento
para la enfermedad
cardiovascular.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
controles de
enfermedades
cardiovasculares que
están cubiertas una vez
cada 5 años.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen médico de cáncer vaginal y de cuello uterino
Los servicios cubiertos incluyen:
Para todas las mujeres: Pruebas de Papanicolaou y exámenes
pélvicos una vez cada 24 meses.
Si usted corre alto riesgo de padecer cáncer de cuello uterino
o si ha tenido una prueba de Papanicolaou anormal y está en
edad reproductiva: una prueba de Papanicolaou cada 12
meses.
Servicios quiroprácticos
61
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para las
pruebas de
Papanicolaou ni
exámenes pélvicos
preventivos cubiertos
por Medicare.
Copago de $20 por
consulta.
Los servicios cubiertos incluyen:
Solamente cubrimos la manipulación manual de la columna
para corregir una subluxación.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Limitado a los servicios
quiroprácticos
cubiertos por Medicare.
Controles de cáncer colorrectal
Para las personas de 50 años o más, están cubiertos los siguientes
estudios:
Sigmoidoscopia flexible (o enema de bario de detección
como alternativa) cada 48 meses.
Examen de sangre oculta en materia fecal cada 12 meses.
Para las personas que tienen alto riesgo de padecer cáncer
colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de detección (o enema de bario de detección
como alternativa) cada 24 meses.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
controles de cáncer
colorrectal cubiertos
por Medicare.
Usted no pagará el
copago por una
colonoscopía, incluso si
ciertos procedimientos
(tales como biopsia o
extirpación de pólipos)
se efectúan durante su
colonoscopía.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Para las personas que no tienen alto riesgo de padecer cáncer
colorrectal, cubrimos:
Colonoscopia de detección cada 10 años (120 meses), pero
no dentro de 48 meses de una sigmoidoscopia de detección.
62
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Usted pagará el copago
de hospital para
paciente ambulatorio o
de cirugía ambulatoria
si la colonoscopía es
combinada con otro
procedimiento de
paciente ambulatorio
que no sea
colonoscopía. Se
aplicará el copago de
hospital ambulatorio de
$300 o de cirugía
ambulatoria de $225.
Se requiere
autorización previa.
Servicios dentales
En general, los servicios dentales preventivos (tales como limpiezas,
controles de rutina y radiografías dentales) no están cubiertos por
Medicare Original.
Copago de $35 por
servicios dentales
cubiertos por Medicare.
El cuidado dental de
rutina no está cubierto.
Se requiere
autorización previa.
Controles para la depresión
Cubrimos un (1) control de depresión por año. El control debe
realizarse en un establecimiento de cuidado primario que pueda
brindar referidos y tratamiento de seguimiento.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para una
visita anual de control
para la depresión.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Controles para la diabetes
Cubrimos este control (incluidas las pruebas de glucosa en ayunas)
si usted tiene alguno de los siguientes factores de riesgo: presión
sanguínea alta (hipertensión), antecedentes de niveles anómalos de
colesterol y triglicéridos (dislipidemia), obesidad o antecedentes de
hiperglucemia (glucosa). Los exámenes también pueden ser
cubiertos si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y
tener antecedentes familiares de diabetes.
63
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para las
pruebas de control
para la diabetes
cubiertas por
Medicare.
Según los resultados de estos exámenes, usted puede ser elegible
para realizarse hasta dos controles de diabetes cada 12 meses.
Capacitación sobre autocontrol de la diabetes, servicios y
suministros de la diabetes
Para todas las personas con diabetes (sean o no
insulinodependientes). Los servicios cubiertos incluyen:
Suministros para controlar la glucosa en sangre: Monitores
para controlar el azúcar en la sangre, tiras reactivas para
azúcar en sangre, accesorios para lancetas y lancetas, y
soluciones para el control de la glucosa para verificar la
precisión de las tiras reactivas y de los monitores.
Para las personas que tienen diabetes y enfermedad grave de
pie diabético: un par de zapatos y plantillas terapéuticas a la
medida por año calendario (con los zapatos se incluyen las
plantillas ortopédicas) y dos pares de plantillas ortopédicas
adicionales, o un par de zapatos profundos y tres pares de
plantillas ortopédicas (con los zapatos no se incluyen las
plantillas ortopédicas extraíbles que no están hechas a la
medida). La cobertura incluye las modificaciones del
calzado.
La capacitación sobre autocontrol de la diabetes está cubierta
siempre que se cumpla con ciertos requisitos.
Coseguro del 0% si
usted usa una marca
preferida de
suministros de prueba
para diabéticos (incluye
medidores y tiras
reactivas).
Las marcas preferidas
son Bayer (p.ej.
Contour, Breeze) y
Roche (p.ej. AccuChek Aviva, AccuCheck Compact).
Coseguro del 10% si
usted usa una marca no
preferida de
suministros de prueba
para diabéticos (incluye
medidores y tiras
reactivas).
Coseguro del 0% para
lancetas, accesorios
para lancetas y
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
64
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
soluciones para el
control.
Coseguro del 20 %
para zapatos y
plantillas para
diabéticos.
Copago de $0 para la
capacitación sobre
autocontrol de la
diabetes.
Coseguro del 20 %
para bomba de insulina
y suministros.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Equipo médico duradero y suministros relacionados
Coseguro del 20%
(En el Capítulo 12 de este folleto, encontrará una definición de
“equipos médicos duraderos”).
Los artículos cubiertos incluyen, pero no están limitados a: sillas de
ruedas, muletas, camas de hospital, bombas para infusión
intravenosa (IV), equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores.
Se requiere
autorización previa.
Cubrimos todos los equipos médicos duraderos que sean necesarios
por razones médicas cubiertos por Medicare Original. Si nuestro
proveedor en su área no ofrece una marca o fabricante en particular,
puede solicitarle que realice un pedido especial para usted.
Cuidado de emergencia
El cuidado de emergencia hace referencia a los servicios que:
Son brindados por un proveedor calificado para ofrecer
servicios de emergencia, y
Son necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica
Copago de $65 para
consultas en la sala de
emergencias.
El costo compartido no
se aplicará si el
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
de emergencia.
Una emergencia médica es cuando usted, o cualquier otra persona
prudente, con un conocimiento promedio sobre salud y medicina,
cree que usted tiene síntomas médicos que requieren de cuidado de
salud inmediato para evitar que pierda la vida, una extremidad o la
función de una extremidad. Los síntomas médicos pueden ser una
enfermedad, lesión, dolor severo o afección médica que se agrava
rápidamente.
El cuidado de emergencia está cubierto en todo el mundo. Los
gastos que paga de su bolsillo pudieran ser mayores si está
recibiendo cuidado fuera de los Estados Unidos.
Programas de educación de salud y bienestar
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
miembro es admitido
en el hospital dentro de
tres (3) días.
Si recibe cuidado de
emergencia en un
hospital fuera de la red
y necesita recibir
cuidado para pacientes
internados después de
haberse estabilizado su
condición de
emergencia, usted debe
recibir su cuidado para
pacientes internados en
un hospital fuera de la
red autorizado por el
plan y su costo será el
costo compartido que
usted pagaría en un
hospital de la red.
Copago de $0
Estos programas están enfocados en condiciones de salud tales
como alta presión sanguínea, colesterol, asma, y dietas especiales.
El plan cubre los siguientes programas suplementarios de
educación/bienestar:
- Materiales de educación de salud
- Boletines informativos
- Beneficio Nutricional
- Línea directa a enfermeras(os)
Estos servicios están enfocados en condiciones de salud tales como
alta presión sanguínea, colesterol alto, asma o COPD, diabetes y
dietas especiales en asociación con los programas de
Administración Médica.
Servicios de audición
El diagnóstico de audición y el examen de equilibrio realizados por
65
Copago de $35 para
exámenes de
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
su proveedor para determinar si necesita tratamiento médico, son
cubiertos como cuidado para pacientes ambulatorios cuando son
brindados por un médico, un audiólogo u otro proveedor calificado.
Los exámenes de audición rutinarios están cubiertos cuando son
tomados en una Clínica de Kelsey-Seybold.
66
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
diagnóstico de audición
cubiertos por Medicare.
* Copago de $35 para
un (1) examen anual de
audición de rutina.
* No es considerado
para el límite máximo
gasto de su propio
bolsillo.
Examen médico de VIH
Para las personas que solicitan un examen médico de VIH o que
están en mayor riesgo de infección por el VIH, cubrimos:
Un examen médico cada 12 meses.
Para mujeres embarazadas, cubrimos:
Hasta tres exámenes médicos durante el embarazo.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
beneficiarios elegibles
para el examen
preventivo de VIH
cubierto por Medicare.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Cuidado en agencias de salud a domicilio
Antes de recibir los servicios de cuidado de salud a domicilio, un
médico debe certificar que usted necesita servicios de salud en el
hogar y solicitará que una agencia de cuidado de salud a domicilio
le brinde estos servicios. Usted debe estar confinado en el hogar, lo
que significa que salir del hogar implica un gran esfuerzo.
67
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $10 por
cada consulta de
cuidado de salud a
domicilio cubierta por
Medicare.
Se requiere
autorización previa.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Servicios de enfermería especializada o servicios auxiliares
de cuidado de salud en el hogar de medio tiempo o en forma
intermitente (por cubrirse bajo el beneficio de cuidado de
salud a domicilio; sus servicios de enfermería especializada y
servicios auxiliares de cuidado de salud a domicilio
combinados deben totalizar menos de 8 horas por día y 35
horas por semana).
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Servicios médicos y sociales.
Equipos y suministros médicos.
Cuidado en un hospicio
Usted puede recibir cuidado a través de un programa de hospicio
certificado por Medicare. El médico de su hospicio puede ser un
proveedor dentro o fuera de la red.
Los servicios cubiertos incluyen:
Medicamentos para controlar síntomas y aliviar dolores.
Cuidado de relevo a corto plazo.
Cuidado en el hogar.
Para los servicios en un hospicio y para los servicios cubiertos por
la Parte A o la Parte B de Medicare y que se relacionan con su
enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan)
pagará por sus servicios en un hospicio y cualquier servicio de la
Parte A y la Parte B relacionado con su enfermedad terminal.
Mientras usted esté en el programa de hospicios, su proveedor del
hospicio facturará a Medicare Original por los servicios que paga
Cuando usted se
inscribe en un
programa de hospicios
certificado por
Medicare, sus
servicios en el
hospicio y sus
servicios de la Parte A
y la Parte B
relacionados con su
enfermedad terminal
son pagados por
Medicare Original, y
no por KelseyCare
Advantage Rx.
Puede aplicarse un
monto de copago de $5
para el servicio de
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Medicare Original.
Para los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B de Medicare
y que no se relacionan con su enfermedad terminal: Si usted
necesita servicios que no sean de cuidado de urgencia o de
emergencia, que están cubiertos por la Parte A o la Parte B de
Medicare, y que no están relacionados con su enfermedad terminal,
su costo por estos servicios depende de si usted utiliza o no un
proveedor de la red de nuestro plan:
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor de la red,
usted solo paga el monto de costo compartido del plan para
los servicios dentro de la red.
Si obtiene los servicios cubiertos de un proveedor fuera de la
red, usted paga el costo compartido bajo el Pago-por-Servicio
de Medicare (Medicare Original).
Para los servicios que están cubiertos por KelseyCare Advantage
Rx pero que no están cubiertos por la Parte A o la Parte B de
Medicare: KelseyCare Advantage Rx seguirá cubriendo los
servicios cubiertos por el plan que no estén cubiertos por la Parte
A o la Parte B, ya sea que estén relacionados con su enfermedad
terminal o no. Usted paga su monto del costo compartido del plan
por estos servicios.
Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio
de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos al
mismo tiempo por el hospicio y nuestro plan. Para obtener más
información, consulte la Sección 9.4 del Capítulo 5 (Qué ocurre si
usted se encuentra en un hospicio certificado por Medicare).
Nota: Si necesita cuidado de salud que no sea en un hospicio,
(cuidado que no está relacionado con su enfermedad terminal),
usted debería contactarnos para coordinar los servicios. Obtener
cuidado de salud que no sea en un hospicio a través de los
proveedores de nuestra red reducirá su parte de los costos por los
servicios.
Nuestro plan cubre los servicios de consulta en hospicios (una sola
vez) para una persona con una enfermedad terminal que no ha
optado por el beneficio de hospicios.
68
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
consulta en un
hospicio.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Vacunas
Los servicios de la Parte B cubiertos por Medicare incluyen:
Vacuna contra la neumonía.
Vacunas inyectables contra la gripe, una vez por año en el
otoño o el invierno.
Vacuna contra la hepatitis B si corre riesgo medio a alto de
padecer hepatitis B.
Otras vacunas si su salud está en peligro y si cumple con los
requisitos de cobertura de la Parte B de Medicare.
69
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para las
vacunas contra la
neumonía, gripe, y
hepatitis B.
También cubrimos algunas vacunas bajo los beneficios de
medicamentos recetados de la Parte D.
Cuidado de salud de pacientes internados
Incluye los servicios hospitalarios de cuidados intensivos y de
rehabilitación para pacientes internados, entre otros. El cuidado de
salud hospitalario para pacientes internados comienza el día que
usted ha sido formalmente admitido en el hospital con una orden
del médico. Su último día de paciente internado es el día anterior al
que haya sido dado de alta.
90 días cubiertos por período de beneficio y 60 días de reserva de
por vida, que solamente pueden utilizarse una vez por año. Los
servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Habitación semiprivada (o privada si es necesario por
razones médicas).
Comidas, incluyendo dietas especiales.
Servicios regulares de enfermería.
Costos de las unidades de servicios especiales (tales como
unidades de cuidados intensivos o coronarios).
Medicamentos.
Pruebas de laboratorio.
Radiografías y otros servicios radiológicos.
Copago de $500 por
cada admisión a un
hospital de cuidados
críticos.
90 días cubiertos por
período de beneficio y
60 días de reserva de
por vida, que solamente
pueden utilizarse una
vez por año.
El cuidado para
pacientes internos en
un hospital incluye
cuidado crítico para
pacientes internos,
cuidado crítico a largo
plazo y rehabilitación
para pacientes internos.
Los miembros actuales
del plan pueden
encontrarse a mitad de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Suministros médicos y quirúrgicos necesarios.
Uso de aparatos, como sillas de ruedas.
Costos de quirófano y de sala de recuperación.
Fisioterapia, terapia ocupacional, y terapia del habla.
Servicios por abuso de sustancias para pacientes internados.
En determinadas condiciones, están cubiertos los siguientes
tipos de trasplantes: córnea, riñón, páncreas y riñón, corazón,
hígado, pulmón, corazón/pulmón, médula ósea, células
madre e intestinos/multivisceral. Si usted necesita un
trasplante, nosotros coordinaremos para que su caso sea
evaluado en un centro de trasplantes aprobado por Medicare,
que decidirá si es o no candidato para un trasplante. Los
proveedores de trasplantes pueden ser locales o fuera del área
de servicio. Si los proveedores de trasplantes locales están
dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original, entonces
usted puede elegir recibir sus servicios de trasplante
localmente o en un lugar distante ofrecido por el plan. Si
KelseyCare Advantage Rx brinda servicios de trasplante en
un lugar distante (fuera del área de servicio) y usted elige
llevar a cabo el trasplante en ese lugar, nosotros
coordinaremos o pagaremos los costos de transporte y
alojamiento correspondientes para usted y para un
acompañante.
Sangre: Se incluye almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre total y glóbulos rojos empaquetados
comienza con la primera pinta de sangre que se usa.
Servicios médicos.
Nota: Para ser un paciente interno, su proveedor deberá redactar
una orden para admitirlo formalmente como paciente internado
del hospital. Aunque permanezca en el hospital durante la noche,
usted puede aun ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si
no está seguro si usted es un paciente interno o ambulatorio,
consulte con el personal del hospital.
Usted también puede encontrar más información en la hoja de
datos de Medicare titulada “¿Es Usted un Paciente Interno o
Ambulatorio del Hospital? Si tiene Medicare - ¡Pregunte!” La
70
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
un período de
beneficios de Medicare
cuando cambia el año
del plan.
Si usted obtiene
autorización para
cuidado de paciente
interno en un hospital
fuera de la red una vez
que se haya
estabilizado la afección
que causó la
emergencia, su costo es
el costo compartido que
pagaría en un hospital
de la red.
Los costos que paga de
su bolsillo pueden ser
más altos si está
recibiendo cuidado
fuera de los Estados
Unidos.
Se requiere
autorización previa
para las admisiones
electivas.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
71
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
hoja de datos se encuentra disponible en Internet en:
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o
puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede
llamar a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los
7 días de la semana.
Servicios de salud mental para pacientes internados
Los servicios cubiertos incluyen servicios de cuidado de salud
mental que requieren hospitalización. Existe un límite de por vida
de 190 días de servicios para pacientes internados en un hospital
psiquiátrico. El límite de 190 días no se aplica a los servicios de
salud mental para pacientes internados en una unidad psiquiátrica
de un hospital general.
Copago de $500 por
cada admisión a un
hospital de cuidados
críticos de salud
mental.
Servicios cubiertos para pacientes hospitalizados durante una
estadía no cubierta
Usted paga el 100% de
los costos del centro.
Si usted ha agotado sus beneficios de paciente interno, o si la
estadía como paciente hospitalizado no es razonable y necesaria, no
cubriremos su hospitalización. Sin embargo, en algunos casos,
nosotros cubriremos ciertos servicios que reciba mientras usted esté
en el hospital o en un centro de enfermería especializada (SNF).
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Se aplican copagos o
coseguros del plan para
pruebas de diagnóstico,
terapia y medicamentos
de la Parte B.
Servicios médicos.
Análisis de diagnóstico (como las pruebas de laboratorio).
Radiografías, terapia con radio e isótopos, incluidos los
servicios y suministros de los técnicos.
Vendajes quirúrgicos.
Entablillados, yesos y otros dispositivos que se utilizan para
reducir fracturas y dislocaciones.
Aparatos ortopédicos y prótesis (salvo los dentales) que
sustituyen una parte o la totalidad de un órgano interno del
cuerpo (incluyendo tejido contiguo), o una parte o la
totalidad del funcionamiento de un órgano interno del cuerpo
que no funciona bien o que no se pueda operar
Se requiere
autorización previa.
Coseguro del 20% para
equipo médico
duradero cubierto por
Medicare.
Coseguro del 20% para
aparatos ortopédicos y
prótesis.
Se requiere
autorización previa.
Consulte otros montos
indicados en esta Tabla
de Beneficios Médicos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
72
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
permanentemente, incluyendo la sustitución o reparación de
dichos aparatos.
Aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello;
trusas, y piernas, brazos y ojos artificiales, incluyendo
modificaciones, reparaciones y sustituciones que se necesiten
debido a roturas, desgaste, pérdida o cambio en el estado
físico del paciente.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Terapia nutricional médica
Este beneficio es para personas con diabetes, enfermedades renales
(del riñón, pero que no estén bajo tratamiento de diálisis), y que han
recibido un trasplante de riñón, que han sido referidos por el
médico que los atiende.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para
beneficiarios elegibles
para los servicios de
terapia nutricional
médica cubiertos por
Medicare.
Cubrimos tres (3) horas de servicios de asesoramiento individual
durante el primer año que usted reciba los servicios de terapia
nutricional médica bajo Medicare (esto incluye nuestro plan,
cualquier otro plan Medicare Advantage, o Medicare Original), y
dos (2) horas cada año después de este. Si su afección, tratamiento
o diagnóstico cambia, usted puede recibir más horas de tratamiento
con el referido de un médico. El médico debe recetar estos servicios
y renovar su referido cada año si es necesario continuar su
tratamiento en el siguiente año calendario.
Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare
La Parte B de Medicare Original cubre estos medicamentos. Los
miembros de nuestro plan reciben la cobertura de estos
medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos
cubiertos incluyen:
Medicamentos que no suelen ser administrados por el propio
paciente y que deben ser inyectados o administrados mientras
usted recibe servicios médicos, o servicios para pacientes
ambulatorios en un hospital o en un centro quirúrgico.
Coseguro del 20% para
medicamentos
cubiertos de la Parte B,
incluidos los
medicamentos para
quimioterapia cubiertos
por la Parte B.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
73
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Medicamentos que usted toma usando equipos médicos
duraderos (como nebulizadores) autorizados por el plan.
Factores de coagulación que se aplica usted mismo mediante
una inyección si tiene hemofilia.
Medicamentos inmunosupresores, si usted estaba inscrito en
la Parte A de Medicare cuando se le trasplantó el órgano.
Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si usted está
confinado en el hogar, tiene una fractura ósea que el médico
confirma que estuvo relacionada con la osteoporosis
posmenopáusica, y usted no puede administrarse el
medicamento usted mismo.
Antígenos.
Algunos medicamentos orales contra el cáncer y las náuseas.
Algunos medicamentos para la diálisis en el hogar,
incluyendo la heparina, el antídoto para la heparina cuando
sea necesario por razones médicas, anestésicos tópicos y
agentes estimulantes de la eritropoyesis (tales como Epogen,
Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, o Darbepoetin Alfa).
Inmunoglobulina humana para administración intravenosa
suministrada en el hogar para enfermedades con
inmunodeficiencia primaria.
El Capítulo 5 explica el beneficio para medicamentos recetados
de la Parte D, incluyendo las reglas que debe seguir a fin de
recibir recetas cubiertas. Lo que usted paga por su parte de los
medicamentos recetados de la Parte D a través de nuestro plan
se explica en el Capítulo 6.
Examen médico sobre la obesidad y asesoramiento para
fomentar la pérdida continua de peso
Si usted tiene un índice de masa corporal de 30 o más, nosotros
cubrimos el asesoramiento intensivo para ayudarlo a adelgazar.
Este asesoramiento está cubierto si usted lo recibe en un centro de
cuidado primario, donde se puede coordinar con su plan de
prevención integral. Para obtener más información, consulte con su
especialista o médico de cuidado primario.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
examen médico y
terapia para prevenir la
obesidad.
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Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
74
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Pruebas de diagnóstico, servicios terapéuticos y suministros
para pacientes ambulatorios
Copago de $0 para
pruebas de laboratorio.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Copago de $0 para
suministros
quirúrgicos, tales como
vendajes, entablillados
y yesos proporcionados
en el consultorio
médico.
Radiografías.
Tratamiento de radiación (radio e isótopos) que incluye
artículos y suministros de los técnicos.
Suministros quirúrgicos, tales como vendajes.
Entablillados, yesos y otros aparatos utilizados para reducir
fracturas y dislocaciones.
Pruebas de laboratorio.
Sangre. La cobertura comienza con la primera pinta de
sangre que usted necesite. La cobertura de almacenamiento y
administración inicia con la primera pinta de sangre que
usted necesita.
Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios.
Pueden aplicarse otros
copagos para pacientes
ambulatorios si son
proporcionados por una
empresa para un
médico.
Copago de $0 para
estudio del sueño en un
centro que no sea un
hospital.
Copago de $25 para
prueba de esfuerzo
cardíaco.
Copago de $150 para
tomografías axiales
computarizadas (CAT)
por cada día de
servicio.
Copago de $150 para
resonancias magnéticas
(MRI o MRA) por cada
día de servicio.
Copago de $150 para
tomografías por
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
75
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
emisión de positrones
(PET) cubierta por
Medicare para cada día
de servicio.
Copago de $50 para
radioterapias, incluida
las radioterapias de
intensidad modulada
(IMRT) por cada día de
servicio.
Se pueden aplicar
copagos de diagnóstico
por pruebas realizadas
antes, durante o
después de la
radioterapia.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Servicios ambulatorios
Cubrimos los servicios necesarios por razones médicas que le
brinden en el departamento de pacientes ambulatorios de un
hospital para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o
lesión.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Servicios en un departamento de emergencias o clínica para
pacientes ambulatorios, como servicios de observación o
cirugía para pacientes ambulatorios.
Pruebas de laboratorio y de diagnóstico facturadas por el
hospital.
Cuidado de salud mental, incluyendo cuidado en un
programa de hospitalización parcial, si un médico certifica
que el tratamiento como paciente interno sería requerido sin
Copago de $300 por
cada consulta cubierta
por Medicare en un
centro hospitalario para
pacientes ambulatorios.
Copago de $225 por
cada consulta cubierta
por Medicare en un
centro quirúrgico
ambulatorio.
Copago de $300 para
otros servicios
hospitalarios para
pacientes ambulatorios,
como por ejemplo,
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
este cuidado.
Radiografías y otros servicios de radiología facturados por el
hospital.
Suministros médicos como entablillados y yesos
Algunos servicios preventivos y de control.
Algunos medicamentos y productos biológicos que no se
puede administrar usted mismo.
76
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
quimioterapia, estudios
del sueño o estadía en
observación.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Nota: A menos que el proveedor haya dejado una orden escrita para
admitirlo como paciente interno en el hospital, usted es un paciente
ambulatorio y paga los montos de costo compartido por servicios
para pacientes ambulatorios. Aunque pase la noche en el hospital,
usted aun puede ser considerado un “paciente ambulatorio”. Si no
está seguro si usted es un paciente ambulatorio, consulte con el
personal del hospital.
Usted puede encontrar más información en la hoja de datos de
Medicare titulada “¿Es Usted un Paciente Interno o Ambulatorio
del Hospital? Si tiene Medicare - ¡Pregunte!”. La hoja de datos se
encuentra disponible en Internet en:
http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o puede
llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de
TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a estos
números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la
semana.
Cuidado de salud mental para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de salud mental prestados por un psiquiatra o médico
certificado por el estado, psicólogo clínico, trabajador social
clínico, enfermera partera certificada, enfermero practicante,
asistente de médico, u otro proveedor de cuidado de salud mental
calificado por Medicare, y en conformidad con las leyes estatales
vigentes.
Copago de $35 por
cada consulta para
terapia individual
cubierta por Medicare.
Copago de $20 por
cada terapia de grupo
cubierta por Medicare.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
77
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Los servicios cubiertos incluyen fisioterapia, terapia ocupacional,
terapia del habla y del lenguaje.
Copago de $35 para
fisioterapia, terapia
ocupacional o del
habla.
Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios son
brindados en varios entornos para pacientes ambulatorios, como
departamentos ambulatorios de hospitales, consultorios de
terapeutas independientes y en centros de rehabilitación para
pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés).
Copago de $35 para
servicios en un centro
de rehabilitación para
pacientes ambulatorios
(CORF).
Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios
Copago de $35 por
cada consulta para
terapia individual
cubierta por Medicare.
Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de abuso de sustancias prestados por un psiquiatra o
médico certificado por el estado, psicólogo clínico, trabajador
social clínico, enfermera partera certificada, enfermero practicante,
asistente de médico, u otro profesional de cuidado de salud mental
calificado por Medicare, y de conformidad con las leyes estatales
vigentes.
Cirugía para pacientes ambulatorios, incluidos los servicios
brindados en centros ambulatorios de un hospital y centros
quirúrgicos ambulatorios
Nota: Si va a ser tener una cirugía en un centro hospitalario, usted
debería consultar con su proveedor si será considerado como
paciente interno o ambulatorio. A menos que el proveedor escriba
una orden para su admisión como paciente interno, usted es un
paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido para la
cirugía ambulatoria. Aunque pase la noche en el hospital, usted aun
puede ser considerado como “paciente ambulatorio”.
Copago de $20 por
cada terapia de grupo
cubierta por Medicare.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Copago de $225 por
cada consulta cubierta
por Medicare en un
centro quirúrgico
ambulatorio.
Copago de $300 por
cada consulta de
cirugía cubierta por
Medicare en un centro
para pacientes
ambulatorios de un
hospital.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
78
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $300 para
otros servicios para
pacientes ambulatorios
en un hospital, como
por ejemplo
quimioterapia, estudios
del sueño o estadía de
observación.
Usted no pagará un
copago por una
colonoscopia, incluso si
ciertos procedimientos,
tales como una biopsia
o extracción de pólipo,
se realicen durante su
colonoscopia de
control.
Usted pagará el copago
por la cirugía para
paciente ambulatorio si
la colonoscopia se
combina con otro
procedimiento
quirúrgico para
pacientes ambulatorios
que no sea de una
colonoscopia. Se
aplicará un copago de
$300 para cirugía para
pacientes ambulatorios
en un hospital, o de
$225 para cirugía en un
centro ambulatorio.
Se requiere
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
79
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Servicios de hospitalización parcial
Copago de $35 por día.
La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de
tratamiento psiquiátrico activo proporcionado en un entorno para
pacientes ambulatorios en un hospital o en un centro de salud
mental comunitario, que es más intenso que el que se brinda en el
consultorio de su médico o terapeuta, y es una alternativa a la
hospitalización para pacientes internados.
Se requiere
autorización previa.
Servicios médicos o profesionales, incluyendo las consultas en el
consultorio del médico
Copago de $5 por cada
consulta con un médico
de cuidado primario.
Los servicios cubiertos incluyen:
Cuidado de salud o servicios quirúrgicos necesarios por
razones médicas brindados en un consultorio médico, centro
quirúrgico ambulatorio certificado, departamento para
pacientes ambulatorios en un hospital, o cualquier otro
centro.
Consultas, diagnóstico y tratamiento a cargo de un
especialista.
Exámenes básicos de audición y equilibrio realizados por su
PCP, si su médico así lo indica para determinar si necesita
tratamiento médico.
Segunda opinión de otro proveedor de la red antes de una
cirugía.
Servicios dentales no rutinarios (los servicios cubiertos se
limitan a cirugías de las mandíbulas o estructuras
relacionadas, reparaciones de fracturas de las mandíbulas o
huesos faciales, extracciones dentales para preparar la
mandíbula para tratamientos de radiación de enfermedad
neoplásica, o servicios que estarían cubiertos al ser provistos
por un médico).
Copago de $35 por
cada consulta con un
especialista.
Copago de $0 para
pruebas de alergia y
suero.
Consulte los
medicamentos de la
Parte B para conocer
los montos de coseguro
si se proporciona un
medicamento de la
Parte B durante la
consulta.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Servicios de podiatría
80
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $35 por
consulta.
Los servicios cubiertos incluyen:
Diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico de lesiones y
enfermedades del pie (tales como dedo en martillo o
espolones calcáneos).
Cuidado de pies de rutina para los miembros con
determinadas afecciones médicas que comprometen las
extremidades inferiores.
Controles de cáncer de próstata
Para hombres de 50 años o más, los servicios cubiertos incluyen lo
siguiente, una vez cada 12 meses:
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Consulte el coseguro de
dispositivos ortóticos y
de prótesis para
cualquier aparato
ortótico cubierto por
Medicare que se le
proporcione durante la
consulta.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
control anual de
cáncer de próstata.
Examen digital del recto.
Pruebas del antígeno prostático específico (PSA, por sus
siglas en inglés).
Prótesis y suministros relacionados
Coseguro del 20%.
Dispositivos (no dentales) que reemplazan la función total o de una
parte del cuerpo. Estos incluyen, entre otros, bolsas para colostomía
y suministros directamente relacionados con el cuidado de la
colostomía, marcapasos, aparatos ortopédicos, calzado ortopédico,
extremidades artificiales, prótesis mamarias (incluyendo el
sujetador postquirúrgico). Se incluyen algunos suministros
relacionados con aparatos ortopédicos, así como la reparación o
sustitución de estos dispositivos. Además, se incluye cierto grado
de cobertura después de la extracción de cataratas o de una cirugía
de cataratas (para obtener más detalles, consulte “Examen ocular”
más adelante en esta sección).
Se requiere
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Servicios de rehabilitación pulmonar
Los extensivos programas de rehabilitación pulmonar están
cubiertos para miembros que tienen enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) moderada a
grave, y que tienen un referido del médico que atiende su
enfermedad respiratoria crónica, para comenzar un programa de
rehabilitación pulmonar.
Asesoramiento y examen médico del consumo indebido del
alcohol
Cubrimos un (1) examen médico del consumo indebido del alcohol
para adultos con Medicare (incluidas mujeres embarazadas), pero
que no cumplen los criterios médicos de dependencia al alcohol.
Si el resultado de su examen médico del consumo indebido del
alcohol es positivo, usted puede obtener hasta cuatro (4) sesiones
personales breves de asesoramiento por año (si es competente y se
mantiene alerta durante el asesoramiento) brindadas por un médico
o profesional de cuidado primario calificado en un entorno de
cuidado primario.
81
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $35 por día
de rehabilitación
pulmonar hasta los
límites de las
cantidades aprobadas
por Medicare.
Se requiere
autorización previa.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
beneficio preventivo
de asesoramiento y
examen médico del
consumo indebido del
alcohol cubierto por
Medicare.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen médico sobre las enfermedades de transmisión
sexual (ITS) y asesoramiento para prevenir las ITS
Cubrimos los exámenes médicos para la detección de infecciones de
transmisión sexual (ITS), clamidia, gonorrea, sífilis y hepatitis B.
Estos exámenes están cubiertos para mujeres embarazadas y para
ciertas personas que corren mayor riesgo de ITS cuando el
proveedor de cuidado primaria los solicita. Cubrimos estos
exámenes una vez cada 12 meses o en ciertas etapas durante el
embarazo.
82
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para el
servicio preventivo de
examen médico sobre
las ITS y
asesoramiento para
prevenir las ITS
cubierto por Medicare.
También cubrimos hasta dos (2) sesiones anuales de 20 a
30 minutos de asesoramiento personalizado intensivo sobre el
comportamiento para adultos sexualmente activos que corren mayor
riesgo de ITS. Solamente cubriremos estas sesiones de
asesoramiento como un servicio preventivo si son brindadas por un
proveedor de cuidado primario y se llevan a cabo en el consultorio
del médico de cuidado de salud primario, como en un consultorio
médico.
Servicios para tratar enfermedades y afecciones renales
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios de educación sobre enfermedades renales para
enseñar sobre el cuidado del riñón y ayudar a los miembros a
tomar decisiones informadas sobre su cuidado. Para los
miembros con enfermedad renal crónica de fase IV referidas
por su médico, cubrimos hasta seis sesiones de servicio
educativo sobre enfermedades renales de por vida.
Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios
(incluyendo tratamientos de diálisis cuando está
temporalmente fuera del área de servicio, tal como se explica
en el Capítulo 3).
Tratamientos de diálisis para pacientes internos (si es
admitido como paciente interno en un hospital para recibir
cuidado especial).
Copago de $25 por
cada tratamiento
diálisis renal.
Copago de $0 para
servicios educativos
sobre enfermedades
renales.
Algunos servicios
requieren
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
83
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Capacitación para autodiálisis (incluye la capacitación para
usted y quien le ayude con los tratamientos de diálisis en su
hogar).
Equipos y suministros para diálisis en el hogar
Determinados servicios de apoyo en el hogar (tales como,
cuando sea necesario, visitas de trabajadores capacitados y
especializados en diálisis para revisar la diálisis en su hogar,
para ayudar en casos de emergencia, y para revisar su equipo
de diálisis y suministro de agua).
Ciertos medicamentos para diálisis están cubiertos bajo su
beneficio de cobertura de los medicamentos de la Parte B de
Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de
medicamentos de la Parte B, consulte más adelante la sección:
“Medicamentos recetados de la Parte B de Medicare”.
Cuidado de salud en centros de enfermería especializada (SNF)
(En el Capítulo 12 de este folleto, encontrará una definición de
cuidado de salud en “centros de enfermería especializada”, que
también suelen llamarse “SNFs”, por sus siglas en inglés.)
Copago de $0 por día
para los días 1-20.
Copago de $125 por
día para los días 21100.
Los servicios cubiertos incluyen, pero no están limitados a:
Habitación semiprivada (o privada si es necesario por
razones médicas).
Comidas, incluyendo dietas especiales.
Servicios de enfermería especializada.
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.
Medicamentos administrados a usted como parte de su plan
de cuidado (esto incluye sustancias naturalmente presentes en
el organismo, como los factores de coagulación de la sangre).
Sangre: Incluyendo almacenamiento y administración. La
cobertura de sangre total y de unidades de glóbulos rojos
empaquetados comienza con la primera pinta de sangre que
usted necesite.
Suministros médicos y quirúrgicos que habitualmente
proveen los SNF.
No se requiere
hospitalización previa.
El plan cubre 100 días
por cada período de
beneficios de Medicare.
Se requiere
autorización previa.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
84
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Pruebas de laboratorio que habitualmente realizan los SNF.
Radiografías y otros servicios radiológicos que habitualmente
realizan los SNF.
Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas, que
habitualmente proveen los SNF.
Servicios de médicos o profesionales.
Generalmente, usted obtendrá su cuidado de SNF en los centros de
la red. No obstante, en determinadas condiciones que se detallan a
continuación, es posible que usted pague el costo compartido dentro
de la red por un centro que no sea proveedor de la red, si dicho
centro acepta los montos de pago de nuestro plan.
Un asilo de ancianos o una comunidad de cuidado continuo
donde usted estaba viviendo justo antes de ir al hospital
(siempre que brinde cuidado de salud de un centro de
enfermería especializada).
Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en
que usted salga del hospital.
Dejar el hábito de fumar y el tabaco (asesoramiento para
dejar de fumar y usar productos de tabaco)
Si usted consume tabaco, pero no tiene signos o síntomas de
enfermedades relacionadas con el tabaco: Cubrimos dos (2)
sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco, dentro de un
período de 12 meses como servicio preventivo, sin costo para usted.
Cada sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro (4) consultas
personales.
Si usted consume tabaco y se le ha diagnosticado una enfermedad
relacionada con el tabaco o si está tomando algún medicamento que
puede resultar afectado por el tabaco: Cubrimos servicios de
asesoramiento para abandonar el hábito. Cubrimos dos (2) sesiones
de asesoramiento para dejar el tabaco, dentro de un período de 12
meses; sin embargo, usted pagará el costo compartido aplicable.
Cada sesión de asesoramiento incluye hasta cuatro (4) consultas
personales.
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para los
servicios preventivos
de dejar el hábito de
fumar y el tabaco
cubiertos por Medicare.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Transporte
Se provee cobertura para transporte de rutina que no sea de
emergencia para el traslado a citas médicas y centros médicos
dentro del área de servicio.
85
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
* Copago de $0 para un
máximo de 26 traslados
de ida o de regreso a
lugares aprobados por
el plan cada año.
Limitado a citas
médicas y centros
médicos dentro del área
de servicio.
Las cancelaciones
tardías que se realicen
con menos de 24 horas
de anticipación se
consideran como un
traslado.
Los traslados deben
programarse por lo
menos con tres (3) días
de anticipación a la
cita.
* No se consideran
para el límite máximo
de gasto de su bolsillo.
Cuidados de urgencia
El cuidado de urgencia es el que se brinda para tratar una
enfermedad repentina o lesión que no sea una emergencia médica
pero que requiere cuidado de salud inmediato. El cuidado de
urgencia puede ser brindado por proveedores dentro de la red o
fuera de la red cuando los proveedores de la red no están
disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente.
Copago de $65.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Examen ocular
Los servicios cubiertos incluyen:
Servicios médicos ambulatorios para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y lesiones oculares, incluido el
tratamiento para la degeneración macular relacionada con la
edad. Medicare Original no cubre exámenes rutinarios de la
vista (refracción de la vista) para anteojos o lentes de
contacto.
Para las personas con alto riesgo de glaucoma, como las
personas con antecedentes familiares de glaucoma, las
personas diabéticas y los afroamericanos de 50 años o más:
Pruebas de detección de glaucoma una vez al año.
Un (1) par de anteojos o lentes de contacto después de cada
cirugía de cataratas que incluya el implante de un lente
intraocular. (Si usted se somete a dos operaciones de
cataratas por separado, no puede reservar el beneficio
después de la primera cirugía y comprar dos pares de
anteojos después de la segunda cirugía). Lentes
correctivos/monturas (y reemplazos) que se necesiten
después de la extracción de cataratas en la que no se implante
un lente.
Examen ocular rutinario una (1) vez por año.
86
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
Copago de $35 para
pruebas de diagnóstico
y tratamiento de
enfermedades y
afecciones del ojo.
Consulte el coseguro de
medicamentos de la
Parte B para cualquier
medicamento
proporcionado durante
la consulta.
Copago de $0 para
anteojos, gafas o lentes
de contacto después de
una cirugía de
cataratas. Cubierto en
un 100% hasta el
monto permitido por
Medicare.
* Copago de $0 para un
(1) examen ocular de
rutina por año.
* Límite de cobertura
del plan de $75 para
anteojos, gafas o lentes
de contacto cada año
independientemente del
post-operatorio de
cataratas. El monto
permitido puede ser
utilizado solo en una
fecha de servicio.
* No se consideran
para el límite máximo
de gasto de su bolsillo.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
Servicios cubiertos para usted
Consulta preventiva “Bienvenido a Medicare”
El plan cubre la única consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare”. La consulta incluye una revisión de su salud, así como
educación y asesoramiento sobre los servicios preventivos que
usted necesita (incluyendo ciertos análisis de detección y vacunas),
y referidos a otro tipo de cuidado si fuera necesario.
87
Lo que le
corresponde pagar
cuando recibe estos
servicios
No se requiere
coseguro, copago, ni
deducible para la
consulta preventiva
“Bienvenido a
Medicare”.
Importante: Cubrimos la consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” solamente dentro de los primeros 12 meses de tener su
Parte B de Medicare. Cuando solicite su cita, hágale saber al
consultorio del médico que le gustaría programar su consulta
preventiva “Bienvenido a Medicare”.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?
Beneficios que nosotros no cubrimos (exclusiones)
En esta sección se describen los tipos de beneficios se consideran “excluidos”. El término
“excluidos” significa que el plan no cubre estos beneficios.
La siguiente lista describe algunos servicios y artículos que no tienen cobertura bajo ninguna
circunstancia y algunos otros que se excluyen solamente bajo ciertas condiciones específicas.
Si usted recibe beneficios que están excluidos, deberá pagarlos usted mismo. Nosotros no
pagaremos los beneficios médicos excluidos que se detallan en esta sección (o en alguna otra
parte de este folleto), ni tampoco los pagará Medicare Original. La única excepción: Si un
beneficio de la lista de exclusión es determinado, mediante una apelación, que se trataba de un
beneficio médico que deberíamos haber pagado o cubierto debido a su situación en particular.
(Para obtener información sobre cómo apelar una decisión que hayamos tomado de no cubrir un
servicio médico, consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9 de este folleto).
Además de las exclusiones o limitaciones descritas en la Tabla de Beneficios, o en cualquier otra
parte de esta Evidencia de Cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos
por Medicare Original ni por nuestro plan:
Servicios que no se consideren razonables ni necesarios, según los estándares de
Medicare Original, a menos que dichos servicios figuren en nuestro plan como servicios
cubiertos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
88
Procedimientos experimentales quirúrgicos y médicos, equipos y medicamentos, a menos
que los cubra Medicare Original o un estudio de investigación clínica aprobado por
Medicare o por nuestro plan. (Para obtener más información sobre estudios de
investigación clínica, consulte la Sección 5 del Capítulo 3). Procedimientos y artículos
experimentales son aquellos determinados por nuestro plan y Medicare Original, que
generalmente no son aceptados por la comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para obesidad mórbida, excepto cuando se considere necesario
por razones médicas y lo cubra Medicare Original.
Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere necesario por razones
médicas.
Servicios privados de enfermería.
Artículos de cuidado personal en su habitación del hospital o centro de enfermería
especializada, como un teléfono o televisión.
Cuidado de enfermería de tiempo completo en el hogar.
Cuidado de compañía es cuidado que se brinda en un asilo de ancianos, hospicio, u otro
centro que no requiera de cuidado de salud especializado ni cuidado de enfermería
especializada. El cuidado de compañía es cuidado personal que no requiere la atención
continua de personal capacitado médico o paramédico, tal como el cuidado que le ayuda
con actividades de la vida diaria, como bañarse o vestirse.
Servicios domésticos que incluyen ayuda básica en el hogar, incluyendo tareas
domésticas sencillas o preparación de comidas ligeras.
Tarifas que cobren los familiares directos o los integrantes de su familia.
Comidas entregadas en su hogar.
Procedimientos o servicios de mejora electivos o voluntarios (incluyendo pérdida de
peso, crecimiento del cabello, rendimiento sexual, rendimiento deportivo, estética, anti
envejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando sean necesarios por razones
médicas.
Cirugía o procedimientos estéticos, a menos que se trate de una lesión accidental o para
mejorar una deformidad del cuerpo. No obstante, se cubren todas las fases de la
reconstrucción de seno después de una mastectomía, así como del seno no afectado para
lograr una apariencia simétrica.
Cuidado dental de rutina, tales como limpiezas, amalgamas o dentaduras postizas. No
obstante, es posible que se cubra el cuidado dental que no es de rutina para tratar una
enfermedad o lesión como cuidado para pacientes internos o externos.
Cuidado quiropráctico, que no sea la manipulación manual de la columna en conformidad
con las reglas de cobertura de Medicare.
Cuidado del pie de rutina, excepto por la cobertura limitada que se brinda en conformidad
con las reglas de Medicare.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)
89
Calzado ortopédico, a menos que los zapatos formen parte de una pierna ortopédica y
estén incluidos en el costo de la pierna ortopédica, o que los zapatos sean para una
persona con enfermedad de pie diabético.
Aparatos de apoyo para el pie, excepto por los zapatos ortopédicos o terapéuticos para
personas con enfermedad de pie diabético.
Audífonos, o exámenes para calibrar audífonos.
Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia ocular y otros aparatos de ayuda para visión
deficiente. No obstante, se brinda cobertura para anteojos después de una cirugía de
cataratas.
Procedimientos para revertir la esterilización, operaciones de cambio de sexo y
suministro de anticonceptivos sin receta.
Acupuntura.
Servicios de un naturópata (uso de tratamientos naturales o alternativos).
Servicios prestados en Departamentos de Asuntos de Veteranos (VA, por sus siglas en
inglés). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital del VA y
el costo compartido del VA es superior al costo compartido bajo nuestro plan, le
reembolsaremos a los veteranos la diferencia. Los miembros siguen siendo responsables
de nuestros montos de costo compartido.
El plan no cubrirá los servicios excluidos que se detallan arriba. Incluso si usted recibe los
servicios en una sala de emergencia, los servicios excluidos siguen sin estar cubiertos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
90
Capítulo 5. Utilizando la cobertura del plan para sus medicamentos
recetados de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción .......................................................................................... 93
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D ........93
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura del plan de los medicamentos de la
Parte D .............................................................................................................94
SECCIÓN 2 Complete su receta en una farmacia de la red ................................... 94
Sección 2.1 Use una farmacia de la red para que sus recetas estén cubiertas .......................94
Sección 2.2 Encontrando farmacias de la red ........................................................................95
Sección 2.3 ¿Cómo puede usted obtener un suministro de medicamentos de largo
plazo? ...............................................................................................................96
Sección 2.4 ¿Cuándo puede usted usar una farmacia que no esté dentro de la red del
plan? .................................................................................................................96
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la “Lista de
Medicamentos” del plan ..................................................................... 97
Sección 3.1 La “Lista de Medicamentos” indica cuáles medicamentos de la Parte D
están cubiertos ..................................................................................................97
Sección 3.2 Hay cinco “niveles de costo compartido” para los medicamentos
incluidos en la Lista de Medicamentos ............................................................98
Sección 3.3 ¿Cómo puede usted averiguar si un medicamento específico está en la
Lista de Medicamentos? ..................................................................................98
SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos
medicamentos ..................................................................................... 99
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ......................................99
Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?.............................................................................100
Sección 4.3 ¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos? ........................101
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
91
SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de
la manera que usted desearía que lo estuviera? ........................... 101
Sección 5.1 Existen algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está
cubierto de la manera que usted desearía que lo estuviera. ...........................101
Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
Medicamentos o si e tiene algún tipo de restricción? ....................................102
Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo
compartido que usted considera demasiado elevado? ...................................104
SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de sus
medicamentos? ................................................................................. 105
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año ...............................105
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de los medicamentos
que usted está tomando? ................................................................................106
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan? ............................. 107
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ........................................................107
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando complete
una receta .......................................................................................... 108
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de membresía......................................................................108
Sección 8.2 ¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de membresía con usted? ...........................108
SECCIÓN 9 Cobertura para medicamentos de la Parte D en situaciones
especiales .......................................................................................... 109
Sección 9.1 ¿Qué sucede si usted está en un hospital o centro de enfermería
especializada por una estadía que está cubierta por el plan? .........................109
Sección 9.2 ¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidado de salud a largo
plazo (LTC, por sus siglas en inglés)? ...........................................................109
Sección 9.3 ¿Qué sucede si usted también tiene cobertura para medicamentos de un
plan de salud de grupo de un empleador o para jubilados? ...........................110
Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospicio certificado por
Medicare? .......................................................................................................111
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
92
SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de medicamentos ....... 111
Sección 10.1 Programas que ayudan a los miembros a utilizar los medicamentos con
seguridad ........................................................................................................111
Sección 10.2 Programa de Manejo de Terapias con Medicamentos (MTM, por sus
siglas en inglés) para ayudar a los miembros a administrar sus
medicamentos ................................................................................................112
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
?
93
¿Sabía usted que hay programas que ayudan a
las personas a pagar por sus medicamentos?
Existen programas que ayudan a las personas con recursos limitados a pagar sus
medicamentos. Estos programas incluyen los programas de “Ayuda Adicional” y
los Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más información,
consulte la Sección 7 del Capítulo 2.
¿Recibe usted actualmente ayuda para
pagar sus medicamentos?
Si participa en un programa que le ayuda a pagar sus medicamentos, es posible
que alguna parte de la información en esta Evidencia de Cobertura sobre los
costos de los medicamentos recetados de la Parte D no se aplique a su caso.
Hemos incluido un inserto separado que se denomina “Evidencia de Cobertura
Adicional/“Rider” para Personas que Reciben Ayuda Adicional para Pagar
Recetas” (también llamado “Cláusula Adicional del Plan de Subsidio por Bajos
Ingresos (LIS)”), que le informa sobre la cobertura para sus medicamentos. Si
usted no posee este inserto, póngase en contacto con Servicios para Miembros y
solicite la “Cláusula Adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicios para
Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto).
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de
la Parte D
Este capítulo explica las reglas para utilizar la cobertura para sus medicamentos de la Parte
D. El próximo capítulo describe lo que usted paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo
6, Lo que le corresponde pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D).
Además de la cobertura para sus medicamentos de la Parte D, KelseyCare Advantage Rx
también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:
El plan cubre los medicamentos que le dan durante las estadías cubiertas en el hospital
o en un centro de enfermería especializada. En el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios
Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)) se detallan los beneficios
y costos de los medicamentos durante las estadías cubiertas en el hospital o en los
centros de enfermería especializada.
La Parte B de Medicare también brinda beneficios para algunos medicamentos. Los
medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos para quimioterapia,
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
94
ciertos medicamentos inyectables que se aplican durante una consulta, y medicamentos
que se le administran en un centro de diálisis. En el Capítulo 4 (Tabla de Beneficios
Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar)) se detallan los beneficios y
costos de los medicamentos de la Parte B.
En adición a la cobertura de la Parte D y de los beneficios médicos del plan, es posible que sus
medicamentos estén cubiertos por Medicare Original si usted está en un hospicio de Medicare.
Para obtener más información, por favor consulte la Sección 9.4 (¿Qué sucede si usted se
encuentra en un hospicio certificado por Medicare?)
Sección 1.2
Reglas básicas para la cobertura del plan de los
medicamentos de la Parte D
Generalmente, el plan cubrirá sus medicamentos siempre y cuando siga estas reglas básicas:
Sus recetas deben ser emitidas por un proveedor (un médico o un profesional que emite
recetas).
A partir del 1 de junio de 2015, el profesional que emite sus recetas debe, ya sea aceptar
Medicare, o presentar documentación a CMS que demuestre que él o ella está
calificado(a) para emitir recetas. La próxima vez que llame o visite al profesional que
emite sus recetas, usted debería preguntarle si cumple con esta condición.
Por lo general, usted debe utilizar una farmacia de la red para completar sus recetas.
(Consulte la sección 2, Complete su receta en una farmacia de la red).
Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan
(nosotros la llamamos “Lista de Medicamentos” para abreviarla). (Consulte la Sección 3
de este capítulo, Sus medicamentos deben estar en la “Lista de Medicamentos” del plan).
Su medicamento debe ser utilizado para una indicación médica aceptada. Una “indicación
médica aceptada” es un uso del medicamento que está, ya sea aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés), o avalado por
ciertos libros de referencia. (Para obtener más información sobre una indicación médica
aceptada, consulte la Sección 3).
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Complete su receta en una farmacia de la red
Use una farmacia de la red para que sus recetas estén
cubiertas
En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si las completa en las farmacias
de la red del plan. (Para obtener más información sobre cuándo cubriríamos las recetas
completadas en farmacias fuera de la red, consulte la Sección 2.4).
Una farmacia de la red es aquella que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus
medicamentos recetados cubiertos. El término “medicamentos cubiertos” significa todos los
medicamentos recetados de la Parte D que están cubiertos en la Lista de Medicamentos del plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
95
Nuestra red incluye farmacias que ofrecen costo compartido estándar y farmacias que ofrecen
costo compartido preferido. Usted puede acudir a cualquier tipo de farmacia de la red para
obtener sus medicamentos recetados cubiertos. Su costo compartido puede ser menor en las
farmacias con costo compartido preferido.
Sección 2.2
Encontrando farmacias de la red
¿Cómo encontrar una farmacia de la red en su área?
Para encontrar una farmacia de la red, usted puede buscar en el Directorio de Farmacias,
visitar nuestro sitio web (www.kelseycareadvantage.com) o llamar a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Elija la alternativa que le resulte más fácil.
Usted puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red. Sin embargo, generalmente
usted podría pagar menos por sus medicamentos cubiertos en una farmacia preferida de la red
que ofrece costo compartido preferido, que en una farmacia de la red que ofrezca costo
compartido estándar. El Directorio de Farmacias le indicará cuáles farmacias de la red ofrecen
costo compartido preferido. Si cambia de una farmacia de la red a otra, y tiene que solicitar la
renovación de un medicamento que está tomando, usted puede pedirle a un proveedor que le
emita una nueva receta, o pedir que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red.
¿Qué sucede si la farmacia que usted estaba usando deja de formar parte de la
red?
Si la farmacia que ha estado usando deja de formar parte de la red del plan, usted deberá buscar
una nueva farmacia dentro de la red. O si la farmacia que ha estado usando se mantiene dentro de
la red, pero deja de ofrecer costo compartido preferido, tal vez quiera cambiarse a una farmacia
diferente. Para encontrar otra farmacia de la red en su área, usted puede obtener ayuda a través
de Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de
este folleto) o buscar en el Directorio de Farmacias. También puede obtener información en
nuestro sitio web en www.kelseycareadvantage.com.
¿Y si usted necesita una farmacia especializada?
Algunas recetas deben completarse en una farmacia especializada. Las farmacias
especializadas incluyen:
Farmacias que proveen medicamentos para terapias de infusión en el hogar.
Farmacias que proveen medicamentos para los residentes en un centro de cuidado a
largo plazo (LTC). Por lo general, los centros de cuidado a largo plazo (por ejemplo,
un asilo de ancianos) tienen su propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus
medicamentos recetados en la farmacia del centro siempre y cuando dicha farmacia
forme parte de la red. Si su farmacia de cuidado a largo plazo no pertenece a nuestra
red, por favor póngase en contacto con Servicios para Miembros.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
96
Farmacias que brinden servicios al Programa de Servicios de Salud Indígena, Tribal,
e Indígena Urbano (no disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia,
solamente los indios americanos y los nativos de Alaska tienen acceso a estas
farmacias en nuestra red.
Farmacias que proveen medicamentos que están limitados por la FDA para ciertos
lugares o que requieren un manejo especial, la coordinación del proveedor, o
educación sobre su uso. (Nota: Esta situación es muy poco frecuente que se presente).
Para encontrar una farmacia especializada, busque en su Directorio de Farmacias o llame a
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Sección 2.3
¿Cómo puede usted obtener un suministro de medicamentos
de largo plazo?
Cuando usted obtiene un suministro de medicamentos de largo plazo, el costo compartido puede
ser menor. El plan ofrece una forma de obtener un suministro de “mantenimiento” de
medicamentos de largo plazo en la Lista de Medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos
de mantenimiento son aquellos que usted toma con regularidad para una condición médica
crónica o prolongada).
Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo
de medicamentos de mantenimiento. Algunas de estas farmacias minoristas (que ofrecen costo
compartido preferido) aceptan un costo compartido menor para el suministro a largo plazo de
medicamentos de mantenimiento. Es posible que otras farmacias minoristas no acepten los
costos compartidos menores para el suministro a largo plazo de medicamentos de
mantenimiento. En este caso, usted deberá pagar la diferencia. En su Directorio de farmacias se
detallan las farmacias de nuestra red que pueden darle un suministro a largo plazo de
medicamentos de mantenimiento. Usted puede también llamar a Servicios para Miembros para
obtener más información (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada posterior
de este folleto).
Sección 2.4
¿Cuándo puede usted usar una farmacia que no está dentro
de la red del plan?
Su receta puede estar cubierta en determinadas circunstancias
Contamos con farmacias de la red fuera de nuestra área de servicio en las que usted puede
completar sus recetas como miembro de nuestro plan. Por lo general, cubrimos los
medicamentos completados en una farmacia fuera de la red solo si usted no puede utilizar una
farmacia de la red. A continuación se detallan las circunstancias en las que cubriríamos las
recetas completadas en una farmacia fuera de la red:
Situaciones que no sean de rutina, cuando no se encuentre disponible ninguna farmacia
de la red.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
97
Si usted viaja dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, pierde o se le
terminan sus medicamentos.
Las recetas que son emitidas como parte de una consulta médica de emergencia o urgencia.
En estos casos, por favor consulte primero con Servicios para Miembros para ver si existe
alguna farmacia de la red cerca de usted. (los números de teléfono de Servicios para Miembros
están impresos en la portada posterior de este folleto).
¿Cómo solicitar un reembolso del plan?
Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente usted deberá pagar el
costo total al momento de completar su receta (en lugar de pagar su parte normal del costo).
Usted puede solicitarnos que le reembolsemos por nuestra parte del costo. (En la Sección 2.1 del
Capítulo 7, se explica cómo puede solicitar al plan que le haga un reembolso).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Sus medicamentos deben estar en la “Lista de
Medicamentos” del plan
La “Lista de Medicamentos” indica cuáles medicamentos de la
Parte D están cubiertos
El plan cuenta con una “Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario)”. En esta Evidencia de
Cobertura, la denominamos “Lista de Medicamentos” para abreviarla.
Los medicamentos de esta lista son seleccionados por el plan con la colaboración de un equipo
de médicos y farmacéuticos. La lista debe cumplir con los requisitos establecidos por Medicare.
Medicare ha aprobado la Lista de Medicamentos del plan.
Los medicamentos que se encuentran en la Lista de Medicamentos son solamente los que están
cubiertos por la Parte D de Medicare (en la Sección 1.1 de este capítulo, se explican los
medicamentos de la Parte D).
Por lo general, cubriremos los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos del plan,
siempre y cuando usted siga las otras reglas de cobertura explicadas en este capítulo, y el uso del
medicamento sea una indicación médica aceptada. Una “indicación médica aceptada” es el uso
del medicamento que ya sea:
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir, que la FDA ha
aprobado el medicamento para el diagnóstico o la afección para la cual ha sido recetado).
o, avalado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son el American
Hospital Formulary Service Drug Information, el Sistema de Información DRUGDEX y
el USPDI o su sucesor).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
98
La Lista de Medicamentos incluye tanto medicamentos de marca como
medicamentos genéricos
Un medicamento genérico es un medicamento recetado que tiene los mismos ingredientes
activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de
marca, pero usualmente cuesta menos. Existen medicamentos genéricos sustitutos disponibles
para muchos medicamentos de marca.
¿Qué no se incluye en la Lista de Medicamentos?
El plan no cubre todos los medicamentos recetados.
En algunos casos, la ley no permite que ningún plan de Medicare cubra ciertos
tipos de medicamentos (para obtener más información sobre este tema, consulte la
Sección 7.1 de este capítulo).
En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular en la
Lista de Medicamentos.
Sección 3.2
Hay cinco “niveles de costo compartido” para los
medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos
Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentran en uno de los cinco
niveles de costo compartido. En general, cuanto mayor sea el nivel de costo compartido, mayor
será el costo del medicamento que le corresponderá pagar:
Nivel de costo compartido
Medicamentos incluidos en el
nivel
Nivel 1 (más bajo)
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5 (más alto)
Genéricos Preferidos
Genéricos No Preferidos
Marca Preferida
Marca No Preferida
Especialidad
Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, consulte la Lista de
Medicamentos del plan.
En el Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D)
se incluye el monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido.
Sección 3.3
¿Cómo puede usted averiguar si un medicamento específico
está en la Lista de Medicamentos?
Hay tres formas de averiguarlo:
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
99
1. Consulte la Lista de Medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Por
favor considere que: La Lista de Medicamentos que enviamos incluye
información de los medicamentos cubiertos más comúnmente utilizados por
nuestros miembros. No obstante, nosotros cubrimos medicamentos adicionales
que no están incluidos en la Lista de Medicamentos impresa. Si alguno de sus
medicamentos no está incluido en la Lista de Medicamentos, usted deberá visitar
nuestro sitio web o ponerse en contacto con Servicios para Miembros para
averiguar si lo cubrimos).
2. Visite el sitio web del plan (www.kelseycareadvantage.com). La Lista de
Medicamentos en el sitio web siempre es la más actualizada.
3. Llame a Servicios para Miembros para saber si un medicamento en particular está
incluido en la Lista de Medicamentos del plan o para pedir una copia de la lista.
(Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la
portada posterior de este folleto).
SECCIÓN 4
Sección 4.1
Existen restricciones de cobertura para algunos
medicamentos
¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?
Para ciertos medicamentos recetados, existen reglas especiales que restringen cómo y cuándo los
cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que
nuestros miembros usen los medicamentos de la forma más efectiva. Estas reglas especiales
también ayudan a controlar los costos globales de los medicamentos, lo cual mantiene la
cobertura de su medicamento más al alcance de su bolsillo.
En general, nuestras reglas lo incentivan a obtener un medicamento que funcione para su
afección médica y sea seguro y efectivo para usted. Cada vez que un medicamento seguro y de
bajo costo funcione tan bien como uno de mayor costo, las reglas del plan están destinadas a
alentarlo a usted y a su proveedor a usar esa opción más económica. También tenemos que
cumplir con las reglas y regulaciones de Medicare con respecto a la cobertura y los costos
compartidos de los medicamentos.
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su
proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento.
Si desea pedirnos que cancelemos la restricción, usted tendrá que usar el proceso de decisión de
cobertura para solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros podemos no estar de acuerdo
con cancelar la restricción para usted. (Consulte la Sección 6.2 del Capítulo 9 para tener más
información sobre cómo solicitar excepciones).
Por favor tenga en cuenta que en ocasiones un medicamento puede aparecer más de una vez en
nuestra Lista de Medicamentos. Esto es debido a que diferentes restricciones o costos
compartidos pueden aplicárseles con base en factores tales como la potencia, cantidad, o forma
del medicamento recetado por su proveedor de cuidado de salud (por ejemplo, 10 mg en
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
100
comparación a 100 mg; una vez al día en comparación a dos al día; tableta en comparación a
líquido).
Sección 4.2
¿Qué tipos de restricciones?
Nuestro plan aplica distintos tipos de restricciones para ayudar a nuestros miembros a usar
medicamentos en las formas más efectivas. Las secciones siguientes le brindan más información
acerca de los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.
Restricción de medicamentos de marca cuando existe una versión genérica
disponible
En general, un medicamento “genérico” tiene el mismo efecto que un medicamento de marca y,
usualmente, cuesta menos. En la mayoría de los casos, cuando está disponible una versión
genérica de un medicamento de marca, las farmacias de nuestra red le proporcionarán la
versión genérica. Por lo general, no ofreceremos cobertura para el medicamento de marca si
existe una versión genérica disponible. No obstante, si su proveedor nos ha informado la razón
médica por la cual a usted no le serviría el medicamento genérico ni ningún otro medicamento
cubierto que trate su misma condición, entonces sí cubriremos el medicamento de marca. (Su
parte del costo puede ser mayor para el medicamento de marca que para el genérico).
Cómo obtener la aprobación del plan por adelantado
Para determinados medicamentos, usted o su proveedor deben obtener la autorización del plan
antes de que aceptemos cubrir su medicamento. Esto se denomina “autorización previa”. A
veces, el requisito para obtener aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de
ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, es posible que el plan no cubra su
medicamento.
Probando primero un medicamento diferente
Este requisito lo incentiva a probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos, antes
de que el plan le brinde cobertura para otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el
medicamento B tratan la misma afección médica, el plan puede requerir que pruebe primero el
medicamento A. Si el medicamento A no le da ningún resultado, entonces el plan cubrirá el
medicamento B. Este requisito de probar primero un medicamento diferente se denomina
“terapia escalonada”.
Límites de cantidad
Nosotros limitamos la cantidad que usted puede obtener de determinados medicamentos. Por
ejemplo, el plan podría limitar cuántas renovaciones usted puede obtener de su receta, o qué
cantidad de un medicamento puede obtener cada vez que completa su receta. Por ejemplo, si
normalmente se considera seguro tomar solo una píldora al día de un medicamento determinado,
nosotros podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 4.3
101
¿Se aplica alguna de estas restricciones a sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos del plan incluye información acerca de las restricciones descritas
anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que
toma o desea tomar, consulte la Lista de Medicamentos. Para obtener la información más
actualizada, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto) o visite nuestro sitio web (www.kelseycareadvantage.com).
Si existe una restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su
proveedor deberán seguir pasos adicionales para que nosotros cubramos el medicamento.
Si existe una restricción sobre el medicamento que usted desea tomar, comuníquese con
Servicios para Miembros para saber lo que usted o su proveedor necesitarían para obtener
cobertura para el medicamento. Si desea que cancelemos la restricción, usted tendrá que usar el
proceso de decisión de cobertura para solicitarnos que hagamos una excepción. Nosotros
podemos no estar de acuerdo en cancelar la restricción para usted. (Consulte la Sección 6.2 del
Capítulo 9 para tener más información sobre cómo solicitar excepciones).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está
cubierto de la manera que usted desearía que lo
estuviera?
Existen algunas cosas que puede hacer si su medicamento no
está cubierto de la manera que usted desearía que lo
estuviera.
Suponga que existe un medicamento recetado que usted está tomando actualmente, o uno que
usted y su proveedor piensan que debería estar tomando. Nosotros esperamos que su cobertura
de medicamentos funcione bien para usted, pero es posible que pueda tener un problema. Por
ejemplo:
¿Qué sucede si el medicamento que usted quiere tomar no está cubierto por el plan?
Por ejemplo, el medicamento puede no estar cubierto en absoluto. O tal vez una versión
genérica del medicamento tenga cobertura, pero la versión de marca que usted desea
tomar no está cubierta.
¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se aplican otras reglas o
restricciones sobre la cobertura de ese medicamento? Tal como se explicó en la
Sección 4, para algunos de los medicamentos que cubre el plan, se aplican reglas
adicionales que restringen su uso. Por ejemplo, se le podría solicitar que pruebe primero
un medicamento diferente, para ver si funciona, antes de cubrir el medicamento que usted
desea tomar. También pueden haber límites sobre qué cantidad de medicamento (cantidad
de píldoras, etc.) tendría cobertura durante un período determinado. En algunos casos, es
posible que usted desee que cancelemos la restricción para usted. Por ejemplo, usted
podría querer que el plan cubra un medicamento determinado para usted sin tener que
probar primero otros medicamentos. O usted puede querer que le cubramos más de un
medicamento (cantidad de píldoras, etc.) de lo que cubrimos normalmente.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
102
¿Qué sucede si se cubre el medicamento, pero se encuentra en un nivel de costo
compartido que hace que su parte del costo sea más alta de lo que usted cree que
debería ser? El plan coloca cada medicamento cubierto en uno de cinco diferentes
niveles de costo compartido. El monto que usted paga por su receta depende en parte del
nivel de costo compartido en el que esté su medicamento.
Existen algunas cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que
usted desearía que lo estuviera. Sus opciones dependen del tipo de problema que tenga:
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o si está restringido, consulte la
Sección 5.2 para saber lo que puede hacer.
Si su medicamento está en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea más
alto de lo que cree que debería ser, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.
Sección 5.2
¿Qué puede hacer si su medicamento no figura en la Lista de
Medicamentos o si tiene algún tipo de restricción?
Si su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o está restringido, existen cosas
que puede hacer:
Usted puede obtener un suministro temporal del medicamento (solamente los miembros
en determinadas situaciones pueden obtener un suministro temporal). Esto le dará a usted
y a su proveedor tiempo para cambiarse a otro medicamento o para presentar una
solicitud para que se le cubra el medicamento.
Usted puede cambiarse a otro medicamento.
Usted puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que
retire las restricciones del mismo.
Es posible que usted obtenga un suministro temporal
Bajo ciertas circunstancias, el plan puede proporcionarle un suministro temporal de su
medicamento cuando no esté en la Lista de Medicamentos o cuando tenga alguna restricción.
Hacer esto le da tiempo para consultar con su proveedor acerca del cambio en la cobertura y
averiguar lo que puede hacer.
Para calificar para un suministro temporal, usted debe cumplir los dos requisitos a continuación:
1. El cambio a la cobertura de su medicamento debe ser de uno de los siguientes tipos:
El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del
plan.
o, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene algún tipo de restricción (en la
Sección 4 de este capítulo se explican las restricciones).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
103
2. Usted debe estar en una de las situaciones descritas a continuación:
Para los miembros que estuvieron en el plan el año pasado y no están en un centro
de cuidado de salud a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días
del año calendario. Esta emisión temporal será para un máximo de 30 días. Si su receta
está indicada para menos días, nosotros autorizaremos múltiples renovaciones para
proporcionar hasta una emisión máxima de 30 días del medicamento. La receta debe ser
completada en una farmacia de la red.
Para los miembros que son nuevos en el plan y no están en un centro de cuidado de
salud a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía en el plan. Esta emisión temporal será para un máximo de 30 días. Si su
receta está indicada para menos días, nosotros autorizaremos múltiples renovaciones para
proporcionar hasta una emisión máxima de 30 días del medicamento. La receta debe ser
completada en una farmacia de la red.
Para los miembros que estaban en el plan el año pasado y residen en un centro de
cuidado de salud a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días
del año calendario. La emisión total será para un suministro máximo de 91 días. Si su
receta está indicada para menos días, nosotros autorizaremos múltiples renovaciones para
proporcionar hasta una emisión máxima de 91 días del medicamento. (Por favor tenga en
cuenta que la farmacia del centro de cuidado de salud a largo plazo puede proveer el
medicamento en cantidades menores para prevenir desperdicio).
Para los miembros que son nuevos en el plan y residen en un centro de cuidado de
salud a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro temporal del medicamento durante los primeros 90 días de
su membresía en el plan. Esta emisión temporal será para un máximo de 91 días. Si su
receta está indicada para menos días, nosotros autorizaremos múltiples renovaciones para
proporcionar hasta una emisión máxima de 91 días del medicamento. (Por favor tenga en
cuenta que la farmacia del centro de cuidado de salud a largo plazo puede proveer el
medicamento en cantidades menores para prevenir desperdicio).
Para los miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un
centro de cuidado de salud a largo plazo (LTC) y necesitan un suministro de
inmediato:
Cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta está indicada para menos
días. Esto es en adición al suministro anterior de transición para cuidado a largo plazo.
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Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
104
Se denomina cambio en el nivel de cuidado cuando usted se transfiere de un entorno
de tratamiento a otro, tal como trasladarse de un hospital para pacientes internos al
hogar.
Por lo general, estos tipos de cambios no le dan suficiente tiempo para determinar si una
nueva receta incluye un medicamento que no se encuentra en la Lista de Medicamentos
del plan. En estas situaciones inesperadas, cubriremos un suministro de transición
temporal para 30 días, o un suministro de transición para 31 días si usted reside en un
centro de cuidado de salud a largo plazo (a menos que tenga una receta para menos días).
Para pedir un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior de este folleto).
En el período durante el cual tenga un suministro temporal de un medicamento, usted debe
hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su emisión temporal se agote. Usted
puede ya sea cambiarse a un medicamento diferente cubierto por el plan, o solicitarle al plan que
haga una excepción para usted y que le cubra su medicamento actual. Las siguientes secciones
detallan estas opciones.
Usted puede cambiarse a otro medicamento
Comience por hablar con su proveedor. Tal vez exista un medicamento diferente cubierto por el
plan que podría funcionar igual de bien para usted. Puede llamar a Servicios para Miembros y
pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede
ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar para usted.
(Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de
este folleto).
Usted puede solicitar una excepción
Usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción para usted y que cubra el
medicamento en la forma en que desearía que lo estuviera. Si su proveedor dice que usted tiene
razones médicas que justifican pedirnos una excepción, su médico puede ayudarle a solicitar una
excepción a la regla. Por ejemplo, usted puede pedirle al plan que cubra un medicamento, aunque
no esté en la Lista de Medicamentos del plan. O usted puede pedirle al plan que haga una
excepción y que cubra el medicamento sin restricciones.
Si usted y su proveedor desean solicitar una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 indica lo
que debe hacer. Explica los procedimientos y los plazos que Medicare ha fijado para asegurarse
de que su solicitud sea tramitada con prontitud e imparcialidad.
Sección 5.3
¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de
costo compartido que usted considera demasiado elevado?
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto,
esto es lo que puede hacer:
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
105
Usted puede cambiarse a otro medicamento
Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto,
comience por hablar con su proveedor. Tal vez exista un medicamento diferente en un nivel de
costo compartido más bajo que podría funcionar igual de bien para usted. Usted puede llamar a
Servicios para Miembros para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma
afección médica. Esta lista puede ayudar a su proveedor a encontrar un medicamento cubierto
que pueda funcionar para usted. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están
impresos en la portada posterior de este folleto).
Usted puede solicitar una excepción
Para medicamentos en el Nivel 2 (Genéricos No Preferidos) y el Nivel 4 (Marcas No Preferidas),
usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción en el nivel de costo
compartido del medicamento para que pueda pagar menos por él. Si su proveedor dice que usted
tiene razones médicas que justifican que nos pida una excepción, su médico puede ayudarle a
solicitar una excepción a la regla.
Si usted y su proveedor desean pedir una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 indica lo que
debe hacer. Ahí se explican los procedimientos y los plazos que Medicare ha fijado para
asegurarse de que su solicitud sea tramitada con prontitud e imparcialidad.
Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este
tipo de excepción. Nosotros no bajamos el monto de costo compartido para los medicamentos en
el Nivel 5 (Especialidad).
SECCIÓN 6
Sección 6.1
¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de
sus medicamentos?
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año
La mayoría de los cambios en la cobertura para medicamentos ocurren al principio de cada año
(1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan podría hacer muchos tipos de cambios en la
Lista de Medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:
Agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos. Se ponen como
disponibles nuevos medicamentos, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez
el gobierno haya aprobado el nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un
medicamento es retirado del mercado y decidimos no cubrirlo. O podríamos eliminar un
medicamento de la lista porque se ha descubierto que no es efectivo.
Cambiar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.
Agregar o quitar una restricción en la cobertura de un medicamento (para obtener
más información sobre las restricciones en la cobertura, consulte la Sección 4 de este
capítulo).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
106
Sustituir un medicamento de marca por uno genérico.
En casi todos los casos, debemos obtener la aprobación de Medicare para los cambios que
hagamos en la Lista de Medicamentos del plan.
Sección 6.2
¿Qué sucede si cambia la cobertura para alguno de los
medicamentos que usted está tomando?
¿Cómo saber si la cobertura de un medicamento ha cambiado?
Si hay algún cambio en la cobertura para un medicamento que usted está tomando, el plan le
enviará un aviso para comunicarle dicho cambio. Habitualmente, le avisaremos con al menos
60 días de anticipación.
De vez en cuando, un medicamento es retirado del mercado súbitamente ya que se ha
determinado que es inseguro o por otras razones. Si esto sucede, el plan eliminará el
medicamento de la Lista de Medicamentos inmediatamente. Nosotros le haremos saber de este
cambio de inmediato. Su proveedor también se enterará de este cambio, y puede ayudarle a
encontrar otro medicamento para su afección.
¿Le afectan de inmediato los cambios en la cobertura de sus
medicamentos?
Si alguno de los siguientes tipos de cambios afecta un medicamento que esté tomando, el cambio
no le afectará hasta el 1 de enero del próximo año si se mantiene en el plan:
Si pasamos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.
Si imponemos una nueva restricción en su uso del medicamento.
Si quitamos su medicamento de la Lista de Medicamentos, pero no a causa de un retiro
repentino del mercado ni porque un nuevo medicamento genérico lo haya reemplazado.
Si cualquiera de estos cambios le sucede a un medicamento que usted esté tomando, entonces el
cambio no afectará su uso o lo que paga como su parte del costo compartido hasta el 1 de enero
del próximo año. Hasta esa fecha, usted probablemente no verá ningún aumento en sus pagos, ni
alguna otra restricción a su uso del medicamento. Sin embargo, los cambios le afectarán a partir
del 1 de enero del año siguiente.
En algunos casos, usted se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:
Si un medicamento de marca que esté tomando es sustituido por un nuevo
medicamento genérico, el plan debe darle un aviso de por lo menos 60 días o renovar la
receta de su medicamento de marca por 60 días en una farmacia de la red.
o Durante este período de 60 días, usted debe trabajar con su proveedor para
cambiarse al medicamento genérico o a un medicamento diferente que cubramos.
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Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
107
o O, usted y su proveedor pueden solicitar al plan que haga una excepción y siga
cubriendo el medicamento de marca. Para obtener más información sobre cómo
solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un
problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).
De nuevo, si un medicamento es retirado del mercado súbitamente ya que se ha
determinado que es inseguro o por otras razones, el plan lo eliminará de la Lista de
Medicamentos inmediatamente. Nosotros le informaremos este cambio de inmediato.
o Su proveedor también se enterará de este cambio, y puede ayudarle a encontrar
otro medicamento para su afección.
SECCIÓN 7
Sección 7.1
¿Qué tipos de medicamentos no cubre el plan?
Tipos de medicamentos que no cubrimos
En esta sección se describen los tipos de medicamentos recetados que son “excluidos”. Esto
significa que Medicare no paga estos medicamentos.
Si usted obtiene medicamentos que estén excluidos, usted deberá pagarlos de su propio bolsillo.
Nosotros no pagaremos por los medicamentos que se incluyan en esta sección. La única
excepción es la siguiente: Si mediante una apelación, se ha determinado que el medicamento
solicitado es un medicamento que no es excluido de la Parte D, y que debimos haberlo pagado o
cubierto debido a su situación específica. (Para obtener información sobre cómo apelar una
decisión que hayamos tomado de no cubrir un medicamento, consulte la Sección 6.5 del Capítulo
9 de este folleto).
A continuación encuentre las tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de
Medicare no cubrirán bajo la Parte D:
La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un
medicamento que estaría cubierto bajo la Parte A o la Parte B de Medicare.
Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y
sus territorios.
Nuestro plan, por lo general, no puede cubrir el uso de medicamentos fuera de las
condiciones autorizadas. El “uso fuera de las condiciones autorizadas” es cualquier uso
de un medicamento distinto al indicado en la etiqueta, de acuerdo a lo aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos.
o En general, la cobertura del “uso fuera de las condiciones autorizadas” se permite
solo cuando dicho uso esté respaldado por ciertos libros de referencia. Estos libros
de referencia son el American Hospital Formulary Service Drug Information, el
Sistema de Información DRUGDEX, y el USPDI o su sucesor. Si el uso no está
respaldado por alguno de estos libros de referencia, entonces nuestro plan no
puede cubrir su ““uso fuera de las condiciones autorizadas”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
108
Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertas por los planes de
medicamentos de Medicare:
Medicamentos sin receta (también llamados medicamentos de venta libre).
Medicamentos utilizados para estimular la fertilidad.
Medicamentos utilizados para el alivio de la tos o los síntomas del resfriado.
Medicamentos para fines cosméticos o para promover el crecimiento del cabello.
Vitaminas y productos minerales recetados, excepto las vitaminas prenatales y
preparaciones de fluoruro.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como
Viagra, Cialis, Levitra y Caverject.
Medicamentos utilizados para el tratamiento de la anorexia, la pérdida o el aumento de
peso.
Medicamentos para pacientes ambulatorios cuyo fabricante busque exigir que los
exámenes asociados o los servicios de supervisión sean comprados exclusivamente de
dicho fabricante como condición de venta.
Si usted recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos, el programa Medicaid de
su estado puede cubrir algunos medicamentos recetados que normalmente no están cubiertos en
un plan de medicamentos de Medicare. Por favor póngase en contacto con el programa Medicaid
de su estado para determinar la cobertura de medicamentos que puede estar disponible para
usted. (Usted puede encontrar los números de teléfono e información de contacto de Medicaid en
la Sección 6 del Capítulo 2).
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando
complete una receta
Muestre su tarjeta de membresía
Para completar su receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que
usted elija. Cuando muestre su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red facturará
automáticamente nuestra parte del costo de su medicamento recetado cubierto. Usted deberá
pagarle a la farmacia su parte del costo cuando reciba su receta.
Sección 8.2
¿Qué sucede si no lleva su tarjeta de membresía con usted?
Si no tiene su tarjeta de membresía del plan al momento de completar su receta, pídale a la
farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.
Si la farmacia no logra obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar
el costo total de la receta cuando la reciba. (Después usted puede pedirnos que le
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
109
reembolsemos la parte del costo que nos correspondía. Consulte la Sección 2.1 del Capítulo 7
para tener más información sobre cómo pedir un reembolso al plan).
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Cobertura para medicamentos de la Parte D en
situaciones especiales
¿Qué sucede si usted está en un hospital o centro de
enfermería especializada por una estadía que está cubierta por
el plan?
Si usted es admitido en un hospital o en un centro de enfermería especializada para una estadía
que cubre el plan, generalmente cubriremos el costo de sus medicamentos recetados durante su
estadía. Una vez que salga del hospital o centro de enfermería especializada, el plan cubrirá sus
medicamentos siempre y cuando cumplan con todas nuestras reglas de cobertura. Consulte las
partes anteriores de esta sección que definen las reglas para obtener cobertura para
medicamentos. En el Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por sus medicamentos recetados
de la Parte D), encontrará más información sobre la cobertura para medicamentos y lo que le
corresponde pagar.
Tenga en cuenta lo siguiente: Cuando ingresa, reside o sale de un centro de enfermería
especializada, usted tiene derecho a un Período Especial de Inscripción. Durante este período,
usted puede cambiar de plan o cambiar su cobertura. (En el Capítulo 10, Cancelando su
membresía en el plan, se explica cómo puede dejar de participar en nuestro plan e inscribirse en
otro plan de Medicare).
Sección 9.2
¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidado de salud
a largo plazo (LTC)?
Normalmente, un centro de cuidado de salud a largo plazo (LTC), como un asilo de ancianos,
tiene su propia farmacia, o una farmacia que suministra medicamentos para todos sus residentes.
Si es residente de un centro de cuidado de salud a largo plazo, usted puede obtener sus
medicamentos recetados a través de la farmacia del centro, siempre y cuando sea parte de nuestra
red.
Consulte el Directorio de Farmacias para averiguar si la farmacia de su centro de cuidado de
salud a largo plazo forma parte de nuestra red. Si no es así, o si necesita más información, por
favor comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
¿Qué sucede si usted reside en un centro de cuidado de salud a largo
plazo (LTC) y es un miembro nuevo del plan?
Si necesita un medicamento que no figura en nuestra Lista de Medicamentos o que tiene algún
tipo de restricción, el plan cubrirá un suministro temporal del medicamento durante los
primeros 90 días de su membresía. La emisión total será para un máximo de 91 días, o menos, si
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
110
su receta está indicada para menos días. (Por favor tome en cuenta que la farmacia del centro de
cuidado de salud a largo plazo (LTC) puede suministrarle el medicamento en menor cantidad
para prevenir desperdicio). Si usted ha sido miembro del plan por más de 90 días y necesita un
medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos, o si el plan tiene alguna restricción
sobre la cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días, o menos, si su receta
está indicada para menos días.
En el período durante el cual tenga el suministro temporal de un medicamento, usted debería
hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando se agote dicho suministro temporal. Tal
vez exista un medicamento diferente cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para
usted. O bien, usted y su proveedor pueden solicitarle al plan que haga una excepción para usted
y que cubra el medicamento en la forma en que le gustaría que lo fuera. Si usted y su proveedor
desean pedir una excepción, la Sección 6.4 del Capítulo 9 indica lo que debe hacer.
Sección 9.3
¿Qué sucede si usted también tiene cobertura para
medicamentos de un plan de salud de grupo de un empleador
o para jubilados?
¿Tiene usted en la actualidad otra cobertura para medicamentos recetados de su empleador o
grupo de jubilados (o el de su cónyuge)? En tal caso, por favor póngase en contacto con el
administrador de beneficios de ese grupo. El administrador de beneficios puede ayudarle a
determinar cómo funcionará su cobertura actual para medicamentos recetados con nuestro plan.
En general, si actualmente usted tiene empleo, la cobertura para medicamentos recetados que le
brindemos será secundaria a la de su empleador o grupo de jubilados. Esto significa que la
cobertura de su grupo pagaría primero.
Nota especial sobre la “cobertura válida”:
Cada año, su empleador o grupo de jubilados le debería enviar un aviso que le informe si su
cobertura para medicamentos recetados para el siguiente año calendario es “válida” y las
opciones de cobertura para medicamentos que usted tiene.
Si la cobertura del plan de grupo es “válida”, quiere decir que incluye una cobertura para
medicamentos que está programada a pagar, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura
para medicamentos estándar de Medicare.
Guarde estos avisos sobre la cobertura válida, porque es posible que los necesite más
adelante. Si se inscribe en un plan de Medicare que incluye cobertura para medicamentos de la
Parte D, es posible que usted necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido la cobertura
válida. Si no recibió un aviso sobre la cobertura válida por parte del plan de su empleador o
grupo de jubilados, usted puede obtener una copia del administrador de beneficios de su
empleador o grupo de jubilados o del empleador o sindicato.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 9.4
111
¿Qué sucede si usted se encuentra en un hospicio certificado
por Medicare?
Los medicamentos nunca están cubiertos al mismo tiempo por el hospicio y nuestro plan. Si
usted está inscrito en un hospicio de Medicare y necesita medicamentos para la náusea, laxantes,
para el dolor o la ansiedad que no está cubierto por su hospicio porque no está relacionado a su
enfermedad terminal y condiciones afines, nuestro plan debe ser notificado, ya sea de parte del
profesional que emite recetas o del proveedor de su hospicio, de que el medicamento no está
relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir dicho medicamento. Para prevenir demoras
en obtener cualquier medicamento que no esté relacionado que debe estar cubierto por nuestro
plan, usted puede solicitarle al proveedor de su hospicio o al profesional que emite recetas que se
asegure de que nosotros recibamos la notificación de que el medicamento no está relacionado
antes de que le pida a una farmacia que complete su receta.
En el caso de que usted retire su elección de hospicio o sea dado de alta del hospicio, nuestro
plan debería cubrir todos sus medicamentos. Para prevenir cualquier demora en una farmacia
cuando finalice su beneficio de hospicio de Medicare, usted debe llevar documentación a la
farmacia para comprobar el retiro de su elección o que ha sido dado de alta. Consulte las partes
anteriores de esta sección que hablan sobre las reglas para obtener cobertura de medicamentos
bajo la Parte D. Consulte el Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por sus medicamentos
recetados de la Parte D) para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y lo
que usted paga.
SECCIÓN 10
Programas sobre la seguridad y el manejo de
medicamentos
Sección 10.1
Programas que ayudan a los miembros a utilizar los
medicamentos con seguridad
Nosotros llevamos a cabo revisiones sobre los usos de medicamentos para nuestros miembros
con el fin de ayudarles a asegurarse de que estén recibiendo cuidado de salud seguro y adecuado.
Estas revisiones son especialmente importantes para los miembros que tienen más de un
proveedor que les receta medicamentos.
Hacemos una revisión cada vez que usted completa una receta. También revisamos regularmente
nuestros registros. Durante estas revisiones, buscamos problemas potenciales, tales como:
Posibles errores con los medicamentos.
Medicamentos que pueden no ser necesarios porque está tomando otro medicamento para
tratar la misma afección médica.
Medicamentos que pueden no ser seguros o apropiados debido a su edad o género.
Ciertas combinaciones de medicamentos que podrían hacerle daño si se toman al mismo
tiempo.
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Capítulo 5: Utilizar la cobertura del plan para sus medicamentos recetados de la Parte D
112
Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que usted es alérgico.
Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando.
Si detectamos un posible problema en su uso de los medicamentos, nosotros colaboraremos con
su proveedor para corregir el problema.
Sección 10.2
Programa de Manejo de Terapias con Medicamentos (MTM,
por sus siglas en inglés) para ayudar a los miembros a
administrar sus medicamentos
Nosotros tenemos un programa que puede ayudar a nuestros miembros en situaciones especiales.
Por ejemplo, algunos miembros padecen varias afecciones médicas complejas o pueden necesitar
tomar muchos medicamentos al mismo tiempo, o los costos de sus medicamentos podrían ser
muy elevados.
Este programa es voluntario y gratuito para los miembros. Un equipo de farmacéuticos y
médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa pueden ayudar a asegurar que
nuestros miembros estén utilizando los medicamentos que funcionan mejor para tratar sus
afecciones médicas y nos ayudan a identificar posibles errores de medicación.
Nuestro programa es el Manejo de Terapias con Medicamentos (MTM). Algunos miembros que
toman varios medicamentos para diferentes afecciones médicas pueden calificar. Un
farmacéutico u otro profesional de la salud le puede proporcionar una amplia revisión de todos
sus medicamentos. Ustedes pueden hablar sobre cómo tomar sus medicamentos de la mejor
manera, sus costos, o cualquier problema que esté teniendo. Usted recibirá un resumen por
escrito de esta conversación. El resumen incluye un plan de acción de los medicamentos que le
recomienda lo que usted puede hacer para obtener el mejor uso de ellos, con espacio para que
tome notas o anote algunas preguntas de seguimiento. Usted también recibirá una lista de
medicamentos personales que incluirá todos los medicamentos que esté tomando y la razón por
la cual los toma.
Es buena idea que programe la revisión de sus medicamentos antes de su visita anual de
“bienestar”, para que le pueda decir a su médico sobre su plan de acción y lista de
medicamentos. Lleve consigo su plan de acción y lista de medicamentos a su consulta o en
cualquier momento que hable con sus médicos, farmacéuticos, y otros proveedores de cuidado de
salud. También, lleve consigo su lista de medicamentos si va al hospital o a la sala de
emergencias.
Si tenemos un programa que se adapte a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente en él
y le enviaremos la información. Si usted decide no participar, notifíquenos y nosotros
retiraremos su participación del programa. Si tiene alguna pregunta sobre estos programas, por
favor comuníquese con Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
113
Capítulo 6. Lo que le corresponde pagar a usted por sus
medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 116
Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otra documentación que explique su
cobertura para medicamentos ........................................................................116
Sección 1.2 Tipos de costos de medicamentos cubiertos que usted tendría que pagar
de su bolsillo ..................................................................................................117
SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa
de pago de medicamentos” en la que usted esté al obtener el
medicamento ..................................................................................... 117
Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los miembros de
KelseyCare Advantage Rx? ...........................................................................117
SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos por sus
medicamentos y la etapa de pago en la que usted se
encuentra ........................................................................................... 119
Sección 3.1 Nosotros le enviamos un informe mensual llamado “Explicación de
Beneficios” (EOB, por sus siglas en inglés) ..................................................119
Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos
de los medicamentos ......................................................................................119
SECCIÓN 4 Durante la Etapa del Deducible, usted paga el costo total de
sus medicamentos ............................................................................ 120
Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa del Deducible hasta que haya pagado $50
por sus medicamentos ....................................................................................120
SECCIÓN 5 Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte
que le corresponde del costo de sus medicamentos y usted
paga su parte ..................................................................................... 121
Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento en sí
y de dónde completa su receta .......................................................................121
Sección 5.2 Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un mes de un
medicamento ..................................................................................................122
Sección 5.3 Si su médico le receta un suministro para menos de un mes, usted no
tendría que pagar el costo de dicho suministro para todo el mes...................124
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
114
Sección 5.4 Una tabla que muestra sus costos por el suministro de un medicamento
a largo plazo (hasta 90 días) ..........................................................................125
Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que los costos
totales anuales de sus medicamentos alcancen $2,960 ..................................126
SECCIÓN 6 Durante la Etapa del Intervalo sin Cobertura, el plan
proporciona parte de la cobertura para medicamentos ................ 127
Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa del Intervalo sin Cobertura hasta que los
costos que paga de su propio bolsillo alcancen $4,700 .................................127
Sección 6.2 Cómo Medicare calcula los costos que usted paga de su bolsillo por
medicamentos recetados ................................................................................127
SECCIÓN 7 Durante la Etapa de Cobertura para Catástrofes, el plan paga
la mayor parte del costo de sus medicamentos ............................ 130
Sección 7.1 Una vez que esté en la Etapa de Cobertura para Catástrofes, usted
permanecerá en esta etapa durante el resto del año .......................................130
SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D
depende de cómo y dónde las obtiene ........................................... 130
Sección 8.1 Nuestro plan tiene cobertura separada para la vacuna en sí de la Parte D
y para el costo de la administración de la vacuna ..........................................130
Sección 8.2 Usted puede llamar a Servicios para Miembros antes de recibir una
vacuna ............................................................................................................132
SECCIÓN 9 ¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción tardía” de la
Parte D? ............................................................................................. 132
Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ................................132
Sección 9.2 ¿Cuánto cuesta la multa por inscripción tardía de la Parte D? ........................133
Sección 9.3 En algunos casos, usted puede inscribirse tarde y no tiene que pagar la
multa ..............................................................................................................134
Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si usted está en desacuerdo con su multa por
inscripción tardía? ..........................................................................................134
SECCIÓN 10 ¿Tiene usted que pagar un monto adicional por la Parte D
debido a sus ingresos? .................................................................... 135
Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional por la Parte D debido a sus ingresos? .........135
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
115
Sección 10.2 ¿Cuánto cuesta el monto adicional por la Parte D? .........................................135
Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si usted está en desacuerdo con pagar un monto
adicional por la Parte D? ................................................................................136
Sección 10.4 ¿Qué ocurre si usted no paga el monto adicional por la Parte D? ...................136
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
?
116
¿Sabía usted que hay programas que ayudan a las
personas a pagar por sus medicamentos?
Hay programas que ayudan a personas con recursos limitados a pagar sus
medicamentos. Estos incluyen el programa de “Ayuda Adicional” y los
Programas Estatales de Asistencia Farmacéutica. Para obtener más
información, consulte la Sección 7 del Capítulo 2.
¿Recibe usted actualmente ayuda para pagar por sus
medicamentos?
Si usted está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos,
es posible que alguna información sobre los costos para los
medicamentos recetados en la parte D en esta Evidencia de Cobertura
no se apliquen a usted. Hemos incluido un inserto separado, titulado
“Evidencia de Cobertura Adicional/“Rider” para Personas que Reciben
Ayuda Adicional para pagar recetas” (también llamado “Cláusula
Adicional del Plan de Subsidio por Bajos Ingresos (LIS)”), que le informa
sobre la cobertura para sus medicamentos. Si usted no posee este inserto,
por favor póngase en contacto con Servicios para Miembros y solicite la
“Cláusula adicional LIS”. (Los números de teléfono de Servicios para
Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto).
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Utilice este capítulo junto con otra documentación que
explique su cobertura para medicamentos
Este capítulo se enfoca en lo que usted paga por sus medicamentos recetados de la Parte D. Para
simplificar las cosas, en este capítulo usamos el término “medicamento” para describir un
medicamento recetado de la Parte D. Como se explica en el Capítulo 5, no todos los
medicamentos son medicamentos de la Parte D. Algunos medicamentos están cubiertos por la
Parte A o la Parte B de Medicare y otros están excluidos por ley de la cobertura de Medicare.
Para comprender la información de pago que le proporcionamos en este capítulo, usted necesita
saber los conceptos básicos sobre cuáles medicamentos están cubiertos, dónde completar sus
recetas, y cuáles son las reglas a seguir cuando usted recibe sus medicamentos cubiertos. Estos
son los artículos que explican estos conceptos básicos:
La Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar las cosas,
la llamamos la “Lista de Medicamentos”.
o Esta Lista de Medicamentos indica cuáles medicamentos están cubiertos para usted.
o También le indica en cuál de los cinco “niveles de costo compartido” se encuentra
el medicamento y si existe alguna restricción en su cobertura.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
117
o Si necesita una copia de la Lista de Medicamentos, llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada de este folleto).
También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web
www.kelseycareadvantage.com. La Lista de Medicamentos en el sitio web siempre
es la más actualizada.
Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se proporcionan detalles sobre su cobertura
para medicamentos recetados, incluyendo las reglas que debe cumplir cuando recibe sus
medicamentos cubiertos. El Capítulo 5 también indica cuáles son los tipos de
medicamentos recetados que no están cubiertos por nuestro plan.
El Directorio de Farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted debe obtener sus
medicamentos cubiertos en una farmacia de la red (para obtener más detalles, consulte el
Capítulo 5). En el Directorio de Farmacias encontrará una lista de las farmacias en la red
del plan. También le explica cuáles son las farmacias de nuestra red que pueden ofrecerle
un suministro a largo plazo de un medicamento (tal como completar una receta para un
suministro de tres meses).
Sección 1.2
Tipos de costos de medicamentos cubiertos que usted tendría
que pagar de su bolsillo
Para que comprenda la información sobre los pagos que incluimos en este capítulo, usted debe
conocer los tipos de costos que tendría pagar de su propio bolsillo por sus servicios cubiertos. La
cantidad que usted pague por un medicamente se llama “costo compartido”, y existen tres formas
en las que se le puede pedir que pague.
El “deducible” es el monto que usted debe pagar por los medicamentos antes de que
nuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde.
El “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que completa una receta.
El “coseguro” es un porcentaje del costo total de un medicamento que usted paga cada
vez que completa una receta.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Lo que usted paga por un medicamento depende de
la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted
esté al obtener el medicamento
¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los
miembros de KelseyCare Advantage Rx?
Tal como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de pago de medicamentos” para la
cobertura de sus medicamentos recetados bajo KelseyCare Advantage Rx. El monto que usted
paga por un medicamento depende de la etapa en que usted se encuentre en el momento que
complete o renueve una receta.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
118
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Etapa 4
Etapa del Deducible
Anual
Etapa de Cobertura
Inicial
Etapa del Intervalo
sin Cobertura
Etapa de Cobertura
para Catástrofes
Usted comienza en
esta etapa de pago
cuando completa su
primera receta del
año.
Durante esta etapa,
usted paga el costo
total de sus
medicamentos.
Usted permanece en
esta etapa hasta que
haya pagado $50 por
sus medicamentos
(los $50
corresponden al
monto de su
deducible).
(Usted puede ver los
detalles en la
Sección 4 de este
capítulo).
Durante esta etapa,
el plan paga la parte
que le corresponde
del costo de sus
medicamentos y
usted paga su parte
del costo.
Después de que
usted (u otros en su
nombre) haya
alcanzado su
deducible, el plan
paga su parte de los
costos de sus
medicamentos y
usted paga su parte.
Usted permanece en
esta etapa hasta que
los “costos totales
de sus
medicamentos” del
año hasta la fecha
(sus pagos más los
pagos a la Parte D
del plan) alcancen
$2,960.
(Usted puede ver los
detalles en la
Sección 5 de este
capítulo).
Para los
medicamentos
genéricos preferidos
en el Nivel 1, usted
paga un copago de
$3 en una farmacia
de la red que ofrezca
costo compartido
preferido, o un
copago de $8 en una
farmacia de la red o
65% del costo, el que
sea menor, para un
suministro por un
mes (30 días). Usted
paga el 65% del
precio de los
medicamentos
genéricos en el Nivel
2 y en el Nivel 5.
Para medicamentos
de marca, usted
paga el 45% del
precio (más una
parte del cargo de
entrega).
Usted permanece en
esta etapa hasta que
el monto de los
“costos que paga
de su bolsillo” (sus
pagos) del año hasta
la fecha alcancen
$4,700. Medicare ha
establecido este
monto y las reglas
para calcular los
costos hasta llegar a
esta suma.
(Usted puede ver los
detalles en la
Sección 6 de este
capítulo).
Durante esta etapa,
el plan pagará la
mayor parte del
costo de sus
medicamentos
durante el resto del
año calendario (hasta
el 31 de diciembre de
2015).
(Usted puede ver los
detalles en la
Sección 7 de este
capítulo).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 3
Sección 3.1
119
Le enviamos informes que explican los pagos de sus
medicamentos y la etapa de pago en la que usted se
encuentra
Nosotros le enviamos un informe mensual llamado
“Explicación de Beneficios de la Parte D” (“EOB de la Parte
D”, por sus siglas en inglés)
Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos recetados y de los pagos
que ha efectuado cuando obtiene sus medicamentos recetados en la farmacia. De esta manera,
nosotros podemos decirle cuándo usted ha pasado de una etapa de pago de medicamentos a la
siguiente. En particular, hay dos tipos de costos a los que hacemos seguimiento:
Nosotros llevamos un registro de cuánto usted ha pagado. Esto es llamado el costo
“que paga de su bolsillo”.
Nosotros llevamos un registro de los “costos totales de sus medicamentos”. Esta es
la cantidad que usted paga de su bolsillo o que otros pagan en su nombre más la
pagada por el plan.
Nuestro plan preparará un informe por escrito denominado Explicación de Beneficios de la Parte
D (o también llamado en ocasiones “EOB de la Parte D”) cuando haya completado una o más
recetas a lo largo del plan durante el mes anterior. El reporte incluye:
Información para ese mes. Este informe proporciona los detalles de pago de las recetas
que completó el mes anterior. Muestra el costo total de los medicamentos, lo que el plan
pagó, y lo que usted y otros pagaron en su nombre.
Los totales para el año desde el 1 de enero. A esto se le denomina información “del año
hasta la fecha”. Le muestra los costos y los pagos totales por sus medicamentos desde el
inicio del año.
Sección 3.2
Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre
sus pagos de los medicamentos
Para hacer un seguimiento de los costos de sus medicamentos y de los pagos que usted efectúa
por ellos, nosotros utilizamos registros que recibimos de las farmacias. La forma en la que usted
puede ayudarnos a mantener su información correcta y actualizada es:
Mostrando su tarjeta de membresía cuando complete una receta. Para asegurarse de
que sepamos acerca de las recetas que está completando y lo que usted está pagando,
muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez que complete una receta.
Asegurándose de que tengamos la información que necesitamos. Es posible que, en
ocasiones, usted tenga que pagar por sus medicamentos recetados cuando no recibamos
automáticamente la información que necesitamos para mantener el seguimiento de los
costos que paga de su bolsillo. Para ayudarnos a mantener un registro de los costos que
paga de su bolsillo, usted puede darnos copias de sus recibos de los medicamentos que ha
comprado. (Si se le factura por un medicamento cubierto, usted puede pedirle a nuestro
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
120
plan que pague la parte que le corresponde del costo. Para obtener instrucciones sobre
cómo hacerlo, consulte la Sección 2 del Capítulo 7 de este folleto). Estos son algunos de
los tipos de situaciones en las que es posible que usted quiera darnos copias de sus
recibos de medicamentos para asegurarse de que tenemos un registro completo de lo que
ha gastado por sus medicamentos:
o Cuando usted compra un medicamento cubierto en una farmacia de la red a un
precio especial, o usando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio
de nuestro plan.
o Cuando usted realiza un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un
programa de asistencia del fabricante del medicamento para el paciente.
o Cada vez que compre medicamentos cubiertos en una farmacia fuera de la red, o
las ocasiones en que usted pague el precio total de un medicamento cubierto bajo
circunstancias especiales.
Enviándonos la información sobre los pagos que otras personas hayan realizado por
usted. Los pagos realizados por otras personas u organizaciones también cuentan en los
costos que paga de su bolsillo y lo ayudan a calificar para la cobertura para catástrofes.
Por ejemplo, en los costos que paga de su bolsillo se toman en cuenta los pagos
realizados por un Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica, un Programa de
Asistencia para Medicamentos del SIDA (ADAP), el Servicio de Salud Indígena, y la
mayoría de las organizaciones benéficas. Le recomendamos que usted lleve un registro de
estos pagos y nos lo envíe para que podamos hacer seguimiento de sus costos.
Revisando el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba por correo una
Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D), por favor revísela para
asegurarse de que la información sea correcta y esté completa. Si considera que el
informe está incompleto o si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para Miembros (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Asegúrese de
guardar estos informes. Son un registro importante sobre sus gastos en medicamentos.
SECCIÓN 4
Durante la Etapa del Deducible, usted paga el
costo total de sus medicamentos
Sección 4.1
Usted permanece en la Etapa del Deducible hasta que haya
pagado $50 por sus medicamentos
La Etapa del Deducible es la primera etapa de pago de la cobertura de sus medicamentos. Esta
etapa comienza cuando usted completa su primera receta del año. Cuando se encuentra en esta
etapa de pago, usted debe pagar el costo total de sus medicamentos hasta alcanzar el monto
deducible del plan, el cual es de $50 para el 2015.
Su “costo total” suele ser inferior al precio total habitual del medicamento, puesto que
nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los medicamentos.
El “deducible” es el monto que usted debe pagar por su parte por los medicamentos
recetados de la Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
121
Una vez que haya pagado $50 por sus medicamentos, usted sale de la Etapa del Deducible y pasa
a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de Cobertura Inicial.
SECCIÓN 5
Sección 5.1
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la
parte que le corresponde del costo de sus
medicamentos y usted paga su parte
Lo que usted paga por un medicamento depende del
medicamento en sí y de dónde completa su receta
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, el plan paga la parte que le corresponde del costo de sus
medicamentos recetados cubiertos y usted paga su parte (el monto de su copago o coseguro). Su
parte del costo varía según el medicamento y de dónde completa su receta.
El plan tiene cinco niveles de costo compartido
Todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos del plan se encuentran en uno de los cinco
niveles de costo compartido. En general, cuanto más alto sea el nivel de costo compartido, mayor
será su costo por el medicamento:
Nivel de costo compartido
Medicamentos incluidos en el
nivel
Nivel 1 (más bajo)
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5 (más alto)
Genéricos Preferidos
Genéricos No Preferidos
Marca Preferida
Marca No Preferida
Especialidad
Para saber en qué nivel de costo compartido está su medicamento, consulte la Lista de
Medicamentos del plan.
Sus opciones de farmacia
El monto que usted paga por un medicamento depende de si recibe el medicamento de:
Una farmacia minorista de la red que ofrece costo compartido estándar.
Una farmacia minorista que ofrece costo compartido preferido.
Una farmacia que no es parte de la red del plan.
Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y de cómo completar sus
recetas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de Farmacias del plan.
En general, nosotros cubriremos sus recetas solo si son completadas en una de las farmacias de
nuestra red. Algunas de las farmacias de nuestra red también ofrecen costo compartido preferido.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
122
Usted puede acudir ya sea a farmacias de la red que ofrecen costo compartido preferido o a otras
farmacias de la red de la red que ofrecen costo compartido estándar para recibir sus
medicamentos recetados cubiertos. Sus costos podrían ser menores en las farmacias que ofrecen
costo compartido preferido.
Sección 5.2
Una tabla que muestra sus costos por un suministro para un
mes de un medicamento
Durante la Etapa de Cobertura Inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un
copago o un coseguro.
El “copago” es un monto fijo que usted paga cada vez que completa una receta.
El “coseguro” es un porcentaje del costo total de un medicamento que usted paga cada
vez que completa una receta.
Como se muestra en la tabla siguiente, el monto del copago o coseguro depende del nivel de
costo compartido en el que está su medicamento. Por favor tenga en cuenta que:
Si su medicamento cubierto cuesta menos que el monto del copago que figura en el
cuadro, usted pagará ese precio menor por el medicamento. Usted paga ya sea el precio
completo del medicamento, o el monto del copago. El que resulte menor.
Solo en situaciones limitadas, nosotros cubrimos recetas que se completan en una
farmacia fuera de la red. (Para obtener más información sobre cuándo cubriremos una
receta que se complete en una farmacia fuera de la red, consulte la Sección 2.4 del
Capítulo 5).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
123
Su parte del costo cuando usted recibe un suministro para un mes de un
medicamento recetado cubierto de la Parte D de:
Farmacia
minorista
de costo
compartido
estándar
(dentro de
la red)
(suministro
de hasta 30
días)
Costo
compartido
Nivel 1
Farmacia
minorista
de costo
compartido
preferido
(dentro de
la red)
(suministro
de hasta 30
días)
Farmacia
de costo
compartido
de cuidado
a largo
plazo (LTC)
Farmacia de costo
compartido fuera de la
red
(suministro de
hasta 31 días)
(La cobertura se limita a
ciertas situaciones.
Consulte el Capítulo 5
para obtener más
detalles).
(suministro de hasta 30
días)
$8
$3
$8
$8
$33
$30
$33
$33
$45
$40
$45
$45
$70
$60
$70
$70
31%
31%
31%
31%
(Genéricos
Preferidos)
Costo
compartido
Nivel 2
(Genéricos No
Preferidos)
Costo
compartido
Nivel 3
(Marca
Preferida)
Costo
compartido
Nivel 4
(Marca No
Preferida)
Costo
compartido
Nivel 5
(Especialidad)
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 5.3
124
Si su médico le receta un suministro para menos de un mes,
usted no tendría que pagar el costo de dicho suministro para
todo el mes
En general, usted paga un copago para cubrir un suministro para un mes completo de un
medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de medicamentos
para menos de un mes. Pueden existir ocasiones en las que usted desee pedirle a su médico que
le recete un suministro para menos de un mes de un medicamento (por ejemplo, cuando está
probando por primera vez un medicamento del cual se sabe que tiene serios efectos secundarios).
Si su médico acepta, usted no tendrá que pagar por el suministro del mes completo para ciertos
medicamentos.
El monto que usted paga cuando recibe un suministro para menos de un mes depende de si usted
es responsable de pagar un coseguro (porcentaje del costo total) o un copago (monto fijo).
Si usted es responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del
medicamento. Usted paga el mismo porcentaje independientemente de si la receta es para
un suministro de un mes completo o para menos días. Sin embargo, debido a que el costo
total para el medicamento será inferior si usted recibe un suministro menor que un mes
completo, el monto que usted pague será más bajo.
Si usted es responsable del copago para el medicamento, éste se basará en el número de
días del medicamento que recibe. Calcularemos el monto que usted paga por día para su
medicamento (“tarifa diaria de costo compartido”) y lo multiplicaremos por el número de
días que recibe de dicho medicamento.
o Este es un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento por el
suministro de un mes completo (suministro para 30 días) es de $30. Esto significa
que el monto que usted paga por día para su medicamento es de $1. Si usted
recibe un suministro para 7 días del medicamento, su pago será de $1 por día,
multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.
o Usted no tiene que pagar más por día solo porque usted comienza con un
suministro por menos de un mes. Regresemos al ejemplo anterior. Digamos que
usted y su médico acuerdan en que el medicamento está funcionando bien y que
debe continuar tomándolo después de que se le agote su suministro de 7 días. Si
recibe una segunda receta para el resto del mes, o para 23 días más del
medicamento, usted seguirá pagando $1 por día, o sea $23. Su costo total para el
mes será de $7 para su primera receta y de $23 para la segunda, para un total de
$30, lo mismo que hubiera sido su copago para un suministro de un mes
completo.
El costo compartido diario le permite asegurarse de que un medicamento funcione para usted
antes de tener que pagar por un suministro para todo un mes.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 5.4
125
Una tabla que muestra sus costos por el suministro de un
medicamento a largo plazo (hasta 90 días)
Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro a largo plazo (también llamado
“suministro prolongado”) cuando completa su receta. Un suministro a largo plazo es un
suministro hasta para 90 días. (Para más detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro a
largo plazo de un medicamento, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 5).
La siguiente tabla muestra lo que usted paga cuando recibe un suministro a largo plazo (hasta
90 días) de un medicamento.
Por favor tenga en cuenta que: Si el medicamento cubierto cuesta menos que el monto
del copago que figura en el cuadro, usted pagará ese precio menor por el medicamento.
Usted paga ya sea el precio completo del medicamento o el monto del copago, el que
sea menor.
Su parte del costo cuando usted recibe un suministro a largo plazo de un
medicamento recetado cubierto de la Parte D de:
Costo compartido
Nivel 1
Farmacia minorista
de costo compartido
estándar (dentro de
la red)
Farmacia minorista de
costo compartido
preferido (dentro de la
red)
(Suministro de hasta
90 días)
(Suministro de hasta 90
días)
$24
$7.50
$99
$75
$135
$100
$210
$150
31%
31%
(Genéricos Preferidos)
Costo compartido
Nivel 2
(Genéricos No
Preferidos)
Costo compartido
Nivel 3
(Marca Preferida)
Costo compartido
Nivel 4
(Marca No Preferida)
Costo compartido
Nivel 5
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
Farmacia minorista
de costo compartido
estándar (dentro de
la red)
Farmacia minorista de
costo compartido
preferido (dentro de la
red)
(Suministro de hasta
90 días)
(Suministro de hasta 90
días)
126
(Especialidad)
Sección 5.5
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que
los costos totales anuales de sus medicamentos alcancen
$2,960
Usted permanece en la Etapa de Cobertura Inicial hasta que el monto total de los medicamentos
recetados que ha completado y renovado alcance el límite de $2,960 para la Etapa de
Cobertura Inicial.
El costo total de su medicamento se basa en la suma de lo que usted ha pagado y lo que cualquier
plan de la Parte D haya pagado:
Lo que usted ha pagado por todos los medicamentos cubiertos que ha recibido desde
que comenzó con la compra de su primer medicamento del año. (Para obtener más
información sobre cómo Medicare calcula los costos que usted paga de su bolsillo,
consulte la Sección 6.2). Esto incluye:
o Los $50 que usted pagó cuando estaba en la Etapa del Deducible.
o El total que usted pagó como su parte del costo de sus medicamentos en la Etapa de
Cobertura Inicial
Lo que el plan ha pagado como la parte que le corresponde del costo por sus
medicamentos durante la Etapa de Cobertura Inicial. (Si en cualquier momento en 2015,
usted se inscribe en un plan diferente de la Parte D, el monto que el plan pagó durante la
Etapa de Cobertura Inicial también se toma en cuenta para sus costos totales de los
medicamentos).
La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviamos le ayudará a
llevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier otra persona, han gastado en su
nombre durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 por año.
Nosotros le informaremos cuando usted alcance el monto de $2,960. Si llega a esta cantidad,
usted saldrá de la Etapa de Cobertura Inicial y pasará a la Etapa del Intervalo sin Cobertura.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
127
SECCIÓN 6
Durante la Etapa del Intervalo sin Cobertura, el plan
proporciona parte de la cobertura para medicamentos
Sección 6.1
Usted permanece en la Etapa del Intervalo sin Cobertura hasta
que los costos que paga de su propio bolsillo alcancen $4,700
Cuando usted está en la Etapa del Intervalo sin Cobertura, el Programa de Descuento del
Intervalo sin Cobertura de Medicare ofrecerá descuentos del fabricante en los medicamentos de
marca. Usted paga el 45% del precio negociado (no incluye el cargo de entrega y de aplicación
de la vacuna, si los hubiera) por los medicamentos de marca. Tanto el monto que usted paga
como el monto descontado por el fabricante, son tomados en cuenta para los costos que usted
paga de su bolsillo como si los hubiera pagado y lo desplaza a lo largo del intervalo sin
cobertura.
Usted continúa pagando su costo compartido de la Etapa del Intervalo sin Cobertura para los
medicamentos Genéricos Preferidos del Nivel 1.
Usted también recibe cierto grado de cobertura por los medicamentos no preferidos del Nivel 2 y
los genéricos de especialidad del Nivel 5. Usted no paga más del 65% del costo de los
medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para estos medicamentos genéricos, el monto
pagado por el plan (35%) no se considera para los costos que usted paga de su bolsillo. Solo el
monto que usted paga es considerado y lo desplaza a lo largo del intervalo sin cobertura.
Usted continúa pagando el precio de descuento para los medicamentos de marca y el 72% de los
costos de los medicamentos genéricos hasta que los pagos anuales de su propio bolsillo alcancen
una cantidad máxima que Medicare haya fijado. En 2015, este monto es de $4,700.
Medicare tiene reglas acerca de lo que cuenta y lo que no cuenta como los costos que usted paga
de su bolsillo. Cuando llegue al límite de $4,700 de lo que paga de su bolsillo, usted sale de la
Etapa del Intervalo sin Cobertura y pasa a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
Sección 6.2
Cómo Medicare calcula los costos que usted paga de su
bolsillo por medicamentos recetados
Estas son las reglas de Medicare que debemos seguir cuando mantenemos un seguimiento de los
costos que usted paga de su bolsillo por sus medicamentos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
128
Estos pagos están incluidos en
los costos que paga de su bolsillo
Cuando usted suma los costos que paga de su bolsillo, usted puede incluir los pagos
detallados a continuación (siempre y cuando sean medicamentos cubiertos de la Parte D y
usted haya cumplido con las reglas de la cobertura para medicamentos que se explican en
el Capítulo 5 de este folleto):
El monto que usted paga por medicamentos cuando está en cualquiera de las siguientes
etapas de pago de medicamentos:
o La Etapa del Deducible.
o La Etapa de Cobertura Inicial.
o La Etapa del Intervalo sin Cobertura.
Cualquier pago que efectuó durante este año calendario como miembro de un plan
diferente de medicamentos recetados de Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.
Es importante quién paga:
Si usted mismo hace estos pagos, se incluyen en los costos que paga de su bolsillo.
Estos pagos también se incluyen si los efectúa otro individuo u organización a
nombre suyo. Esto incluye los pagos por sus medicamentos realizados por un amigo o
un familiar, por la mayoría de las organizaciones benéficas, Programas de Asistencia
para Medicamentos del SIDA, el Programa Estatal de Asistencia Farmacéutica
calificado por Medicare, o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los
pagos hechos por el programa “Ayuda Adicional” de Medicare.
Se incluyen algunos de los pagos realizados por el Programa de Descuento del
Intervalo sin Cobertura de Medicare. Se incluye el monto que el fabricante paga por
sus medicamentos de marca. Pero no se incluye el monto que el plan paga por sus
medicamentos genéricos.
Pasando a la Etapa de Cobertura para Catástrofes:
Cuando usted (o los que pagan en su nombre) haya pagado de su bolsillo un costo total de
$4,700 dentro del año calendario, usted pasará de la Etapa del Intervalo sin Cobertura a
la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
129
Estos pagos no se incluyen en
los costos que paga de su bolsillo
Cuando suma los gastos que debe pagar de su bolsillo, a usted no se le permite incluir
ninguno de estos tipos de pagos para medicamentos recetados:
Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
Medicamentos que nuestro plan no cubre.
Medicamentos que recibe en una farmacia fuera de la red y que no cumplen los
requisitos del plan para cobertura fuera de la red.
Los medicamentos que no sean de la Parte D, incluyendo los medicamentos recetados
cubiertos por la Parte A y la Parte B, y otros medicamentos excluidos de la cobertura
de Medicare.
Pagos que realiza para los medicamentos recetados que normalmente no están
cubiertos en un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare.
Pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos o de marca mientras
estaba en el Intervalo sin Cobertura.
Pagos de sus medicamentos realizados por planes de salud de grupo, incluyendo los
planes de salud del empleador.
Pagos de sus medicamentos realizados por ciertos planes de seguro y programas de
salud financiados por el gobierno, como TRICARE y la Administración de Veteranos.
Pagos por sus medicamentos realizados por otra persona con una obligación legal de
pagar los costos de las recetas (por ejemplo, compensaciones legales por accidentes de
trabajo).
Recordatorio: Si cualquier otra organización, como las mencionadas anteriormente, paga
parte o la totalidad de los costos para sus medicamentos que paga de su bolsillo, usted
debe comunicárselo a nuestro plan. Llame a Servicios para Miembros para informarnos
(los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
¿Cómo puede usted llevar un registro del total que paga de su propio bolsillo?
Nosotros le ayudaremos. El informe de la Explicación de Beneficios de la Parte D
(EOB de la Parte D) que le enviamos incluye la cantidad actual de los costos que ha
pagado de su bolsillo (la Sección 3 del presente capítulo detalla este informe). Cuando
usted haya pagado de su bolsillo un total de $4,700 en el año calendario, este informe le
dirá que ha pasado de la Etapa del Intervalo sin Cobertura a la Etapa de Cobertura para
Catástrofes.
Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En la Sección 3.2 se
describe lo que usted puede hacer para asegurarse que los registros que tengamos de lo
que ha gastado estén completos y actualizados.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
SECCIÓN 7
Sección 7.1
130
Durante la Etapa de Cobertura para Catástrofes, el
plan paga la mayor parte del costo de sus
medicamentos
Una vez que esté en la Etapa de Cobertura para Catástrofes,
usted permanecerá en esta etapa durante el resto del año
Usted reúne los requisitos para la Etapa de Cobertura para Catástrofes cuando los costos que
paga de su bolsillo hayan alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que está
en la Etapa de Cobertura para Catástrofes, usted permanecerá en esta etapa de pago hasta el final
del año calendario.
Durante esta etapa, el plan pagará la mayoría del costo de sus medicamentos.
Su parte del costo para un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, la
cantidad que sea mayor:
o Ya sea el coseguro del 5% del costo del medicamento;
o o, un copago de $2.65 por un medicamento genérico o un medicamento que se
trata como genérico, y un copago de $6.60 por todos los demás medicamentos.
Nuestro plan paga el resto del costo.
SECCIÓN 8
Sección 8.1
Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la
Parte D depende de cómo y dónde las obtiene
Nuestro plan tiene cobertura separada para la vacuna en sí de
la Parte D y para el costo de la administración de la vacuna
Nuestro plan ofrece cobertura de una serie de vacunas de la Parte D. También cubrimos vacunas
que se consideran beneficios médicos. Para obtener más información sobre la cobertura de estas
vacunas, consulte la Tabla de Beneficios Médicos en la Sección 2.1 del Capítulo 4.
Hay dos partes de nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:
La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La
vacuna es un medicamento recetado.
La segunda parte de la cobertura es por el costo de la aplicación de la vacuna. (A veces
se le llama “administración” de la vacuna).
¿Qué es lo que usted paga por una vacuna de la Parte D?
Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres elementos:
1. El tipo de la vacuna (para lo que está siendo vacunado).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
131
o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Usted puede averiguar sobre
su cobertura de estas vacunas en el Capítulo 4, Tabla de Beneficios Médicos (lo
que está cubierto y lo que le corresponde pagar).
o Otras vacunas se consideran medicamentos de la Parte D. Usted puede encontrar
estas vacunas en la Lista de Medicamentos Cubiertos del plan (Formulario).
2. Dónde obtiene el medicamento de la vacuna.
3. Quién le aplica la vacuna.
Lo que usted paga en el momento en que se le aplica la vacuna de la Parte D puede variar según
las circunstancias. Por ejemplo:
A veces, cuando se le aplica la vacuna, usted deberá pagar el costo total tanto del
medicamento de la vacuna como de su aplicación. Usted puede solicitarle a nuestro plan
que le reembolse la parte que le corresponde del costo.
Otras veces, cuando recibe el medicamento de la vacuna o la aplicación de ésta, usted
tendrá que pagar solamente su parte del costo.
Para mostrar cómo esto funciona, hay tres formas comunes de cómo usted podría recibir la
aplicación de una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos
asociados con las vacunas (incluyendo su aplicación) durante la Etapa del Deducible y la Etapa
del Intervalo sin Cobertura de su beneficio.
Situación 1:
Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y la vacuna se aplica en
la farmacia de la red. (Tener esta opción o no depende de dónde usted viva.
En algunos estados no se permite que las farmacias apliquen vacunas).
Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna en sí y el costo de la aplicación de la vacuna.
Nuestro plan pagará el resto de los costos.
Situación 2:
La vacuna de la Parte D se le aplica en el consultorio de su médico.
Cuando recibe la vacuna, usted pagará por el costo total de la vacuna y
su aplicación.
Entonces podrá pedirle al plan que pague la parte que le corresponde
del costo, de acuerdo a los procedimientos que se describen en el
Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra
parte de una factura que usted haya recibido, por concepto de
servicios médicos o medicamentos cubiertos).
Se le reembolsará el monto que usted pagó menos su copago normal
por la vacuna (incluyendo la aplicación), menos la diferencia que
exista entre el monto que le cobre el médico y lo que normalmente
pagamos. (Si usted recibe “Ayuda Adicional,”, le reembolsaremos la
diferencia).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
Situación 3:
Sección 8.2
132
Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia, y luego la lleva al
consultorio de su médico para que se la apliquen.
Usted deberá pagarle a la farmacia el monto de su copago por la
vacuna en sí.
Cuando su médico le aplica la vacuna, usted pagará el costo total por
este servicio. Luego, puede solicitarle a nuestro plan que pague la
parte que nos corresponde del costo, de acuerdo a los procedimientos
descritos en el Capítulo 7 de este folleto.
Se le reembolsará el monto cobrado por el médico por la aplicación de
la vacuna, menos la diferencia que exista entre el monto que cobre el
médico y lo que normalmente pagamos. (Si usted recibe “Ayuda
Adicional”, le reembolsaremos la diferencia).
Usted puede llamar a Servicios para Miembros antes de recibir
una vacuna
Las reglas para la cobertura de las vacunas son complicadas. Estamos aquí para ayudarle. Le
recomendamos que llame primero a Servicios para Miembros cuando esté planeando vacunarse.
(los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de
este folleto).
Nosotros le podemos decir cómo nuestro plan cubre su vacunación y explicarle su parte
del costo.
Nosotros le podemos decir cómo mantener bajo su propio costo si acude a proveedores y
farmacias de nuestra red.
Si no puede utilizar un proveedor o una farmacia de la red, nosotros podemos decirle lo
que debe hacer para conseguir que le paguemos nuestra parte del costo.
SECCIÓN 9
Sección 9.1
¿Tiene usted que pagar la “multa por inscripción
tardía” de la Parte D?
¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?
Nota: Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus medicamentos recetados,
usted no pagará la multa por inscripción tardía.
La multa por inscripción tardía es un monto que es agregado a su prima de la Parte D. Es posible
que usted deba pagar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de que su
Etapa de Cobertura Inicial haya finalizado, experimentó un período continuo de 63 días o más en
que no tuvo cobertura de la Parte D u otra cobertura válida de medicamentos recetados. La
“cobertura válida para medicamentos recetados” es la que cumple los estándares mínimos de
Medicare, ya que se espera que cubra, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura
estándar para medicamentos recetados de Medicare. El monto de la multa depende de cuánto
tiempo usted esperó para inscribirse en un plan de cobertura válida para medicamentos recetados
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
133
después del final de su período de inscripción inicial, o cuántos meses calendario completos
usted pasó sin cobertura válida para medicamentos recetados. Usted tendrá que pagar esta multa
siempre y cuando tenga la cobertura de la Parte D.
Cuando se inscribe por primera vez en KelseyCare Advantage Rx, nosotros le comunicamos el
monto de la multa. Su multa por inscripción tardía se considera la prima de su plan. Si no paga
su multa por inscripción tardía, usted puede perder sus beneficios de medicamentos recetados.
Sección 9.2
¿ Cuánto cuesta la multa por inscripción tardía de la Parte D?
Medicare determina el monto de la multa. Esta es la manera en que funciona:
En primer lugar, se cuenta el número de meses completos que usted se retrasó en
inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, después de que fuera elegible para
hacerlo. O se cuenta el número de meses completos en los que no tuvo cobertura válida
de medicamentos recetados, si la interrupción en la cobertura fue de 63 días o más. La
multa es del 1% por cada mes que usted no tuvo cobertura válida. Por ejemplo, si pasa 14
meses sin cobertura, la multa será del 14%.
Luego, Medicare determina el monto de la prima mensual promedio para los planes de
medicamentos de Medicare en la nación desde el año anterior. Para 2015, el monto
promedio de la prima es de $33.13.
Para calcular su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa por la prima
mensual promedio y luego redondee el resultado a los 10 centavos más cercanos. En este
ejemplo sería 14% por $33.13, que equivale a 4.63. Que se redondea a $4.60. Este monto
debe agregarse a la prima mensual de una persona que deba pagar una multa por
inscripción tardía.
Existen tres aspectos importantes a tener en cuenta sobre esta multa mensual por inscripción
tardía:
Primero, la multa puede cambiar cada año, ya que la prima mensual promedio puede
cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine Medicare)
aumenta, la multa incrementará.
Segundo, usted seguirá pagando una multa cada mes durante el tiempo que esté
inscrito en un plan que incluya los beneficios de medicamentos de la Parte D de
Medicare.
Tercero, si tiene menos de 65 años y actualmente recibe los beneficios de Medicare, la
multa por inscripción tardía se reajustará cuando usted cumpla 65. Después de los 65
años, su multa por inscripción tardía se basará solo en los meses que usted no tenga
cobertura después de su período de inscripción inicial debido a su antigüedad en
Medicare.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
Sección 9.3
134
En algunos casos, usted puede inscribirse tarde y no tiene
que pagar la multa
Aunque usted se haya retrasado inscribiéndose en un plan que ofrezca cobertura de la Parte D de
Medicare cuando fue elegible por primera vez, algunas veces no tiene que pagar la multa por
inscripción tardía.
Usted no tendrá que pagar una multa por inscripción tardía si se encuentra en cualquiera
de estas situaciones:
Si usted ya tiene una cobertura para medicamentos recetados que se espera que pague, en
promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar para medicamentos recetados de
Medicare. Medicare le llama a esto “cobertura válida de medicamentos”. Tenga en
cuenta que:
o La cobertura válida puede incluir la cobertura para medicamentos de un
empleador o sindicato, TRICARE o Departamento de Asuntos de Veteranos
anterior. Su aseguradora o su departamento de recursos humanos le avisarán cada
año si su cobertura para medicamentos es una cobertura válida. Esta información
puede ser enviada por carta o incluida en un boletín informativo del plan.
Conserve esta información, porque puede necesitarla si se une a un plan de
medicamentos de Medicare en el futuro.

Por favor tenga en cuenta que: Si recibe un “certificado de cobertura
válida” cuando su cobertura de salud finaliza, puede no significar que su
cobertura para medicamentos recetados era válida. El aviso debe indicar
que usted tenía una cobertura “válida” para medicamentos recetados que
se esperaba que pague tanto como lo hace el plan estándar para
medicamentos recetados de Medicare.
o Las siguientes no son una cobertura válida para medicamentos recetados: tarjetas
de descuento para medicamento recetados, clínicas gratis y sitios web de
descuentos para medicamentos.
o Para obtener información adicional sobre cobertura válida, consulte su manual
Medicare & Usted 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar
a estos números en forma gratuita, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si usted estuvo sin cobertura válida, pero por menos de 63 días consecutivos.
Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare.
Sección 9.4
¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con su multa por
inscripción tardía?
Si está en desacuerdo con su multa por inscripción tardía, usted o su representante pueden
solicitar una revisión de la decisión tomada al respecto. Por lo general, usted debe solicitar esta
revisión dentro de 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió en la que se le informa que
debe pagar una multa por inscripción tardía. Para obtener más información sobre cómo hacerlo,
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
135
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior
de este folleto).
Importante: No deje de pagar su multa por inscripción tardía mientras está esperando la revisión
de la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Si lo hace, se podría cancelar su inscripción
por falta de pago de las primas de su plan.
SECCIÓN 10
Sección 10.1
¿Tiene usted que pagar un monto adicional por la
Parte D debido a sus ingresos?
¿Quién paga un monto adicional por la Parte D debido a sus
ingresos?
La mayoría de las personas pagan la prima mensual estándar de la Parte D. Sin embargo, algunas
personas pagan un monto adicional debido a sus ingresos anuales. Si su ingreso es de $85,000 o
más por una persona (o personas casadas que lo reportan de manera separada), o $170,000 o más
para las parejas casadas, usted debe pagar un monto adicional directamente al gobierno para su
cobertura de la Parte D de Medicare.
Si usted tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan de Medicare, le enviará
una carta en la que le informará de cuánto será ese monto adicional y cómo pagarlo. El monto
adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Jubilación
para Ferroviarios, o de la Oficina de Manejo de Personal, independientemente de cómo usted
usualmente pague su prima del plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para
cubrir el monto adicional adeudado. Si el monto de su cheque de beneficios no es suficiente para
cubrir el monto adicional, usted recibirá una factura de Medicare. Usted debe pagar el monto
adicional al gobierno. No puede ser pagado con su prima mensual del plan.
Sección 10.2
¿Cuánto cuesta el monto adicional por la Parte D?
Si sus ingresos brutos ajustados y modificados (MAGI, por sus siglas en inglés), según informó
en su declaración de impuestos al IRS, están por encima de cierto monto, usted pagará un costo
adicional además de su prima mensual del plan.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 6: Lo que le corresponde pagar a usted por sus medicamentos recetados de la Parte D
136
El cuadro que aparece a continuación muestra el monto adicional conforme a sus ingresos.
Si presentó una
declaración de
impuestos
individual y sus
ingresos en 2013
fueron:
Igual o menor que
$85,000
Si estaba
casado/a pero
presentó una
declaración de
impuestos
separada y sus
ingresos en
2013 fueron:
Igual o menor que
$85,000
Si presentó una
declaración de
impuestos
conjunta y sus
ingresos en
2013 fueron:
Este es el costo
mensual de su
monto adicional de
la Parte D (a
pagarse además
de su prima del
plan)
Igual o menor que
$170,000
$0
Mayor que $85,000
y menor que o igual
a $107,000
Mayor que
$170,000 y menor
que o igual a
$214,000
$12.30
Mayor que $107,000
y menor que o igual
a $160,000
Mayor que
$214,000 y menor
que o igual a
$320,000
$31.80
Mayor que $160,000
y menor que o igual
a $214,000
Mayor que
$85,000 y menor
que o igual a
$129,000
Mayor que
$320,000 y menor
que o igual a
$428,000
$51.30
Mayor que
$214,000
Mayor que
$129,000
Mayor que
$428,000
$70.80
Sección 10.3
¿Qué puede hacer si está en desacuerdo con pagar un monto
adicional por la Parte D?
Si está en desacuerdo sobre pagar un monto adicional debido a sus ingresos, usted puede solicitar
al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo,
contáctese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Sección 10.4
¿Qué ocurre si usted no paga el monto adicional por la
Parte D?
El monto adicional se paga directamente al gobierno (no a su plan de Medicare) por su cobertura
de la Parte D de Medicare. Si a usted se le requiere pagar un monto adicional y no lo hace, su
inscripción en el plan será cancelada y perderá la cobertura de medicamentos recetados.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por
concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
137
Capítulo 7.
Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de
una factura que usted recibió, por concepto de servicios médicos o
medicamentos cubiertos
SECCIÓN 1 Situaciones en las que debería pedirnos que paguemos
nuestra parte del costo de sus servicios o medicamentos
cubiertos ............................................................................................ 138
Sección 1.1 Si usted paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por
sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe una factura, puede
solicitarnos el pago ........................................................................................138
SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos una factura
que usted ha recibido ....................................................................... 140
Sección 2.1 Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago.................................................140
SECCIÓN 3 Nosotros analizaremos su solicitud de pago y decidiremos si
le pagaremos o no ............................................................................ 141
Sección 3.1 Nosotros comprobamos si deberíamos cubrir el servicio o el
medicamento y cuánto debemos ....................................................................141
Sección 3.2 Si le comunicamos que no pagaremos por todo o parte del cuidado de
salud o del medicamento, usted puede presentar una apelación ....................142
SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que usted debería guardar sus
recibos y enviarnos copias .............................................................. 142
Sección 4.1 En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus recibos para
ayudarnos a llevar un registro de los costos de los medicamentos que
paga de su bolsillo ..........................................................................................142
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por
concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
138
SECCIÓN 1
Situaciones en las que debería pedirnos que
paguemos nuestra parte del costo de sus servicios o
medicamentos cubiertos
Sección 1.1
Si usted paga la parte del costo que le corresponde a nuestro
plan por sus servicios o medicamentos cubiertos, o si recibe
una factura, puede solicitarnos el pago
A veces, cuando usted recibe cuidado de salud o un medicamento recetado, es posible que deba
pagar el costo total en ese momento. Otras veces, se dará cuenta de que ha pagado más de lo que
pensaba según las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, usted puede pedirle a
nuestro plan que le devuelva el dinero (a la acción de devolver el dinero, a menudo se le llama
“reembolso”). Es su derecho que nuestro plan le reembolse cada vez que usted haya pagado más
de su parte del costo por servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.
También habrán veces en las que usted reciba una factura de un proveedor por el costo total del
cuidado de salud que se le prestó. En muchos casos, usted debería enviarnos esta factura en
lugar de pagarla. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si los servicios deben ser
cubiertos. Si decidimos que deben ser cubiertos, le pagaremos al proveedor directamente.
Estos son ejemplos de situaciones en las que usted necesita solicitarle al plan que le reembolse o
que pague una factura que haya recibido:
1. Cuando usted haya recibido cuidado de salud de emergencia o de
urgencia de un proveedor que no pertenece a la red de nuestro plan
Usted puede recibir servicios de emergencia de cualquier proveedor, independientemente de
que sea parte de nuestra red o no. Cuando reciba cuidado de emergencia o de urgencia de un
proveedor que no sea parte de nuestra red, usted es responsable de pagar su parte del costo,
no el costo total. Usted debería pedirle al proveedor que le facture al plan por nuestra parte
del costo.
Si usted paga el monto total en el momento de recibir el cuidado, debe pedirnos que le
reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación
de cualquier pago que haya efectuado.
Es posible que algunas veces reciba una factura del proveedor que le pida un pago que
usted considera que no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de
cualquier pago que ya haya efectuado.
o Si se le debe algo al proveedor, le pagaremos directamente.
o Si usted ya ha pagado más de su parte del costo del servicio, nosotros
determinaremos cuánto debía y le reembolsaremos la parte que nos correspondía.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por
concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
139
2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera
que no debería pagar
Los proveedores de la red siempre deben facturar directamente al plan, y pedirle a usted solo
su parte del costo. Pero a veces cometen errores y le piden a usted que pague más de su parte.
Usted solo tiene que pagar su monto del costo compartido cuando recibe servicios
cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos a los proveedores que agreguen
cargos adicionales, llamados “facturación del saldo”. Esta protección (que usted nunca
paga más que su monto del costo compartido) se aplica aun cuando le paguemos al
proveedor menos de lo que factura por un servicio, incluso si hay una disputa y no
pagamos ciertos cargos del proveedor. Consulte la Sección 1.3 del Capítulo 4 para
obtener más información sobre la “facturación del saldo”.
Envíenos la factura cada vez que reciba una de un proveedor de la red, por un monto
que usted considera que es más alto de lo que debería pagar. Nos pondremos en
contacto con el proveedor directamente y resolveremos el problema de facturación.
Si usted ya ha pagado una factura a un proveedor de la red, pero cree que pagó
demasiado, envíenosla junto con la documentación de cualquier pago que haya
realizado y pídanos que le reembolsemos la diferencia entre el monto que pagó y el que
debe según el plan.
3. Si está inscrito retroactivamente en nuestro plan.
Algunas veces, la inscripción de una persona en un plan es retroactiva. (Retroactiva significa
que el primer día de su inscripción ya había pasado. La fecha de inscripción pudo incluso
haber sido el año pasado).
Si se inscribió retroactivamente en nuestro plan y pagó de su bolsillo por cualquiera de sus
medicamentos o servicios cubiertos después de su fecha de inscripción, usted puede
solicitarnos un reembolso por nuestra parte de los costos. Usted tendrá que presentar
documentación para que procesemos el reembolso.
Llame a Servicios para Miembros para obtener información adicional sobre cómo
solicitarnos un reembolso y los plazos para realizar su solicitud. (Los números de
teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la portada posterior de este
folleto).
4. Cuando usted utilice una farmacia fuera de la red para completar una receta.
Si usted acude a una farmacia fuera de la red y trata de usar su tarjeta de membresía para
completar una receta, es posible que la farmacia no pueda presentarnos la reclamación
directamente. Si esto sucede, usted deberá pagar el costo total de su receta. (Nosotros
cubrimos recetas completadas en farmacias fuera de la red solo en muy pocas situaciones.
Para obtener más información, consulte la Sección 2.4 del Capítulo 5).
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte
del costo.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por
concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
140
5. Cuando usted paga el costo total de una receta porque no trae consigo
su tarjeta de membresía del plan
Si no lleva su tarjeta de membresía del plan con usted, puede pedirle a la farmacia
que llame al plan o busque su información de inscripción en el plan. Sin embargo, si
la farmacia no puede obtener de inmediato la información sobre la inscripción que
necesita, es posible que usted mismo deba que pagar el costo total de la receta.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso de nuestra parte
del costo.
6. Cuando usted paga el costo total de una receta en otras situaciones
Usted puede pagar el costo total de la receta porque se da cuenta que el medicamento no
tiene cobertura por alguna razón.
Por ejemplo, el medicamento puede no estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos
(Formulario) del plan; o podría tener un requisito o restricción que usted no conocía o
que no cree que debería aplicarse a usted. Si decide obtener el medicamento de
inmediato, es posible que usted deba pagar su costo total.
Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos pida el reembolso. En algunas
situaciones, puede ser que necesitemos obtener más información de su médico para
reembolsarle nuestra parte del costo.
Todos los ejemplos anteriores corresponden a tipos de decisiones de cobertura. Esto
significa que si le negamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. El
Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de
cobertura, apelaciones, quejas)) incluye información sobre cómo presentar una apelación.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Cómo solicitarnos un reembolso o que paguemos
una factura que usted ha recibido
Cómo y dónde enviarnos su solicitud de pago
Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y la documentación de cualquier pago que
haya realizado. Es buena idea hacer una copia de su factura y de los recibos para sus registros.
Para asegurarse de que nos esté proporcionando toda la información que necesitamos para tomar
una decisión, usted puede llenar nuestro formulario de reclamos para hacer su solicitud de pago.
Usted no tiene que utilizar el formulario, pero nos ayuda a procesar la información más
rápido.
Usted puede ya sea descargar una copia del formulario de nuestro sitio web
(www.kelseycareadvantage.com) o llamar a Servicios para Miembros para pedir el
formulario. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están impresos en la
portada posterior de este folleto).
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Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por
concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
141
Envíenos su solicitud de pago junto con cualquier factura o recibo a esta dirección:
Para Reclamaciones de Medicamentos de la Parte D:
Catamaran Direct Member Reimbursement
P.O. Box 968021
Schaumburg, IL 60196-8021
Para Reclamaciones Médicas:
KelseyCare Advantage
Atención: Servicios para Miembros
P.O. Box 841569
Pearland, Texas 77584-9832
Usted debe presentar su reclamación dentro de los 12 meses de la fecha en que recibió el
servicio, artículo o medicamento.
Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Si usted no conoce lo que debería
haber pagado, o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, nosotros podemos ayudarle.
También puede llamarnos si desea darnos más información acerca de una solicitud de pago que
ya nos haya enviado.
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Nosotros analizaremos su solicitud de pago y
decidiremos si le pagaremos o no
Nosotros comprobamos si deberíamos cubrir el servicio o el
medicamento y cuánto debemos
Cuando recibamos su solicitud de pago, nosotros le haremos saber si necesitamos que nos
proporcione información adicional. De lo contrario, consideraremos su petición y tomaremos una
decisión de cobertura.
Si decidimos que el cuidado de salud o medicamento está cubierto y que usted siguió
todas las reglas para obtener el cuidado o el medicamento, nosotros pagaremos nuestra
parte del costo. Si usted ya ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por
correo su reembolso de nuestra parte del costo. Si aún no ha pagado por el servicio o el
medicamento, le enviaremos al proveedor directamente el pago por correo. (El Capítulo 3
explica las reglas que usted debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El
Capítulo 5 explica las reglas que debe seguir para obtener los medicamentos recetados
cubiertos de la Parte D).
Si decidimos que el cuidado de salud o medicamento no está cubierto, o si usted no
cumplió con todas las reglas, nosotros no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar,
le enviaremos una carta que explican las razones por las que no enviaremos el pago que
usted solicitó y sus derechos a apelar esa decisión.
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Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por
concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
Sección 3.2
142
Si le comunicamos que no pagaremos por todo o parte del
cuidado de salud o del medicamento, usted puede presentar
una apelación
Si piensa que hemos cometido un error al rechazar su solicitud de pago, o no está de acuerdo con
el monto que estamos pagando, usted puede presentar una apelación. Si usted presenta una
apelación, significa que nos está pidiendo que cambiemos la decisión que tomamos de rechazar
su solicitud de pago.
Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, consulte el Capítulo 9 de este folleto
(Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y plazos
importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le será útil empezar por leer la
Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una explicación introductoria del proceso de
decisiones de cobertura y apelaciones, y proporciona definiciones de términos tales como
“apelación”. Después de que haya leído la Sección 4, usted puede pasar a la sección del Capítulo
9 que explica qué puede hacer en su caso:
Si desea presentar una apelación para obtener el reembolso por un servicio médico,
consulte la Sección 5.3 del Capítulo 9.
Si desea presentar una apelación para obtener el reembolso por un medicamento, consulte
la Sección 6.5 del Capítulo 9.
SECCIÓN 4
Otras situaciones en las que usted debería guardar
sus recibos y enviarnos copias
Sección 4.1
En algunos casos, usted debe enviarnos copias de sus
recibos para ayudarnos a llevar un registro de los costos de
los medicamentos que paga de su bolsillo
Existen algunas situaciones en las que usted debería informarnos sobre los pagos que ha
realizado por sus medicamentos. En estos casos, usted no está solicitándonos un pago. En su
lugar, nos está informando sobre sus pagos para que calculemos correctamente los costos que
paga de su bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar a la Etapa de Cobertura para Catástrofes más
rápidamente.
Estas son dos situaciones en las que usted debería enviarnos copias de los recibos para
informarnos sobre los pagos que ha realizado por sus medicamentos:
1. Cuando compra el medicamento por un precio menor que nuestro
precio.
A veces, cuando está en la Etapa del Deducible o en la Etapa del Intervalo sin Cobertura,
usted puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio menor que
nuestro precio.
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Capítulo 7: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió, por
concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos
143
Por ejemplo, una farmacia podría ofrecer un precio especial para el medicamento. O
usted puede tener una tarjeta de descuento fuera de nuestro beneficio que ofrece un
precio menor.
Salvo que se apliquen condiciones especiales, usted debe utilizar una farmacia de la red
en estas situaciones y su medicamento debe estar incluido en nuestra Lista de
Medicamentos.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que hagamos que los gastos que paga de su
bolsillo cuenten para calificar a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
Por favor tomar en cuenta: Si está en la Etapa del Deducible y en la Etapa del
Intervalo sin Cobertura, es posible que no paguemos ninguna parte de los costos de
estos medicamentos. Pero enviándonos una copia del recibo nos permite calcular
correctamente los costos que paga de su bolsillo, y puede ayudarle a calificar más
rápidamente a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
2. Cuando usted recibe un medicamento a través de un programa de
asistencia al paciente de un fabricante de medicamentos
Algunos miembros están inscritos en un programa de asistencia al paciente de un fabricante
de medicamentos fuera de los beneficios del plan. Si usted recibe un medicamento a través de
un programa ofrecido por un fabricante de medicamentos, es posible que deba pagar un
copago al programa de asistencia al paciente.
Guarde su recibo y envíenos una copia para que hagamos contar los gastos que paga de
su bolsillo para calificar a la Etapa de Cobertura para Catástrofes.
Por favor tomar en cuenta: Puesto que usted está recibiendo su medicamento a través
del programa de asistencia al paciente, y no a través de los beneficios del plan, nosotros
no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero enviándonos
una copia del recibo nos permite calcular correctamente los costos que usted paga de su
bolsillo, y puede ayudarle a calificar más rápidamente a la Etapa de Cobertura para
Catástrofes.
Debido a que usted no está solicitando un pago en ninguno de los dos casos descritos
anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, usted no
puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
144
Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1 Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del
plan..................................................................................................... 145
Sección 1.1 Debemos proporcionar información de una manera conveniente para
usted (en idiomas distintos del inglés, en braille, tamaño de letra
grande u otros formatos alternativos, etc.) .....................................................145
Sección 1.2 Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo momento....................146
Sección 1.3 Debemos asegurarnos de que usted tenga acceso oportuno a sus
servicios y medicamentos cubiertos...............................................................146
Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información médica personal .............147
Sección 1.5 Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red de
proveedores, y sus servicios cubiertos ...........................................................148
Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su cuidado ..................149
Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos reconsiderar
decisiones que hayamos tomado ....................................................................151
Sección 1.8 ¿Qué puede usted hacer si cree que está siendo tratado injustamente o
que sus derechos no están siendo respetados? ...............................................151
Sección 1.9 Cómo obtener más información sobre sus derechos ........................................152
SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del
plan..................................................................................................... 152
Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? .................................................................152
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
SECCIÓN 1
Sección 1.1
145
Nuestro plan debe respetar sus derechos como
miembro del plan
Debemos proporcionar información de una manera
conveniente para usted (en idiomas distintos del inglés, en
braille, tamaño de letra grande u otros formatos alternativos,
etc.)
Para obtener información de nuestra parte de una manera conveniente para usted, por favor llame
a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran impresos en la portada
posterior de este folleto).
Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de interpretación disponibles para
responder las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También podemos
proporcionarle información en braille, en tamaño de letra grande, o en otros formatos
alternativos, si lo necesita. Si usted es elegible para recibir Medicare debido a una
discapacidad, nosotros debemos proporcionarle información sobre los beneficios del plan que
sea accesible y adecuada para usted.
Si tiene alguna dificultad para obtener información sobre nuestro plan debido a problemas
relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800633-4227) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que desea presentar una queja.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.1
We must provide information in a way that works for you (in
languages other than English, in Braille, in large print, or other
alternate formats, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please call Member Services (phone
numbers are printed on the back cover of this booklet).
Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from
non-English speaking members. We can also give you information in Braille, in large print, or
other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability,
we are required to give you information about the plan’s benefits that is accessible and
appropriate for you.
If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to
language or a disability, please call Medicare at 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours
a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call 1-877-4862048.
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.2
146
Debemos tratarlo con imparcialidad y respeto en todo
momento
Nuestro plan debe cumplir con las leyes que lo protegen contra la discriminación o el trato
injusto. Nosotros no hacemos ningún tipo de discriminación debido a la raza, origen étnico,
nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, estado de salud, experiencia en
reclamaciones, historia clínica, información genética, evidencia de asegurabilidad, o ubicación
geográfica dentro del área de servicio de una persona.
Si usted desea obtener más información o tiene alguna inquietud en cuanto a discriminación o
trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos Civiles local.
Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda con el acceso a su cuidado, por favor llámenos a
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto). Si usted tiene una queja, como un problema de acceso para sillas de ruedas, Servicios
para Miembros puede ayudar.
Sección 1.3
Debemos asegurarnos de que usted tenga acceso oportuno a
sus servicios y medicamentos cubiertos
Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a elegir a un médico de cuidado primario
(PCP, por sus siglas en inglés) de la red del plan que posibilite y coordine sus servicios cubiertos
(el Capítulo 3 da una explicación más amplia sobre esto). Llame a Servicios para Miembros para
saber qué médicos aceptan nuevos pacientes (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto). Usted también tiene derecho a consultar con un especialista en
salud de la mujer (como un ginecólogo) sin necesidad de un referido.
Como miembro del plan, usted tiene derecho a programar citas y a servicios cubiertos de la red
de proveedores del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho a recibir servicios
oportunos de los especialistas cuando necesite dicho cuidado. También tiene derecho a completar
o renovar sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red, sin demoras prolongadas.
Si usted considera que no está recibiendo su cuidado de salud o medicamentos de la Parte D
dentro de un período razonable, la Sección 10 del Capítulo 9 de este folleto le explica lo que
puede hacer. (Si nosotros hemos rechazado la cobertura para su cuidado de salud o
medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, la Sección 4 del Capítulo 9 le
explica lo que puede hacer).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Sección 1.4
147
Debemos proteger la privacidad de su información médica
personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y su información
médica personal. Nosotros protegemos su información médica personal según lo exigido por
estas leyes.
Su “información médica personal” incluye la información personal que usted nos
suministró cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra
información médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la obtención
de información y el control de cómo se utiliza su información médica. Nosotros le
enviamos un aviso por escrito, titulado “Aviso de Prácticas de Privacidad”, en el que se le
informa sobre estos derechos y le explica cómo protegemos la privacidad de su
información médica.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?
Nosotros nos aseguramos de que personas no autorizadas no vean ni cambien sus
registros.
En la mayoría de los casos, si le suministramos su información médica a otra persona que
no le brinda su cuidado ni paga por él, nosotros tenemos la obligación de pedirle su
autorización por escrito antes de hacerlo. El permiso por escrito puede ser
proporcionado por usted o por alguien a quien usted le haya dado poder legal de tomar
decisiones en su nombre.
Hay ciertas excepciones que no nos obligan a obtener primero su permiso por escrito.
Estas excepciones están permitidas o requeridas por la ley.
o Por ejemplo, se nos exige divulgar información médica a agencias del gobierno
que están controlando la calidad del cuidado.
o Dado que usted es miembro de nuestro plan a través de Medicare, se nos requiere
proporcionarle a Medicare su información médica, incluyendo la información de
sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información
para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los estatutos y
reglamentos federales.
Usted puede ver la información en sus registros y saber cómo ha sido
compartida con otros
Usted tiene derecho a ver sus registros médicos mantenidos en el plan, y a obtener una copia de
los mismos. Nosotros estamos autorizados a cobrarle una tarifa por hacer las copias. Usted
también tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos.
Si usted nos pide hacer esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si
los cambios deben realizarse.
Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido con otros su información médica para fines
que no son de rutina.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
148
Si usted tiene preguntas o inquietudes sobre la privacidad de su información médica personal,
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior
de este folleto).
El Aviso de Prácticas de Privacidad de Kelsey Care Advantage se encuentra en la portada
posterior de esta Evidencia de Cobertura.
Sección 1.5
Debemos proporcionarle información acerca del plan, su red
de proveedores, y sus servicios cubiertos
Como miembro de KelseyCare Advantage Rx, usted tiene derecho a obtener varios tipos de
información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho
a obtener información de nosotros de una manera que sea conveniente para usted. Esto incluye
recibir la información en idiomas diferentes del inglés, y en tamaño de letra grande o en otros
formatos alternativos).
Si desea obtener cualquiera de los siguientes tipos de información, por favor llame a Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto):
Información sobre nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información sobre la
situación financiera del plan. También incluye información sobre el número de
apelaciones hechas por los miembros y las calificaciones sobre el desempeño del plan,
incluyendo la forma en que ha sido calificado por los miembros del plan y cómo se
compara con otros planes de salud de Medicare.
Información acerca de nuestros proveedores de la red, incluyendo las
farmacias de nuestra red.
o Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información de nosotros sobre las
calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red, y cómo les
pagamos a los proveedores de nuestra red.
o Para obtener una lista de los proveedores de la red del plan, consulte el Directorio
de Proveedores.
o Para obtener una lista de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de
Farmacias.
o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores o farmacias,
usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto) o visitar nuestro sitio web en
www.kelseycareadvantage.com.
Información acerca de su cobertura y las reglas que debe seguir para
usarla.
o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, nosotros explicamos qué servicios médicos
tienen cobertura para usted, cualquier restricción a su cobertura, y qué reglas debe
seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.
o Para obtener más detalles sobre la cobertura para medicamentos recetados de la
Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto, además de la Lista de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
149
Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan. Estos capítulos, junto con la
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos
están cubiertos y le explican las reglas que usted debe cumplir, así como las
restricciones que se aplican a su cobertura de determinados medicamentos.
o Si tiene preguntas sobre las reglas o restricciones, por favor llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto).
Información sobre los motivos por los que algo no está cubierto y lo que
puede hacer al respecto.
o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no tiene cobertura para usted,
o si su cobertura tiene algún tipo de restricción, usted puede pedirnos una
explicación por escrito. Usted tiene derecho a esta explicación, incluso si recibió
el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.
o Si no está satisfecho o si está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre
qué cuidado de salud o medicamento de la Parte D está cubierto, usted tiene
derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Usted puede pedirnos que
cambiemos la decisión a través de una apelación. Para obtener más información
sobre qué hacer si algo no está cubierto de la manera que usted considera que
debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le proporciona los detalles
sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El
Capítulo 9 también explica cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado,
los tiempos de espera, y otros asuntos).
o Si quiere pedirle al plan que pague nuestra parte de una factura que recibió por
concepto de cuidado de salud o de un medicamento recetado de la Parte D,
consulte el Capítulo 7 de este folleto.
Sección 1.6
Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones sobre su
cuidado
Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar
en las decisiones sobre su cuidado de salud
Usted tiene derecho a obtener la información completa de sus médicos y de otros proveedores de
salud cuando solicite cuidado de salud. Sus proveedores deben explicar su afección médica y sus
opciones de tratamiento de una manera que usted pueda comprender.
Usted también tiene derecho a participar plenamente en las decisiones sobre su cuidado de salud.
Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor para
usted, sus derechos incluyen los siguientes:
Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a que se le informe
sobre todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección,
independientemente del costo o si son cubiertas por nuestro plan. También incluye que se
le informe sobre los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a
administrar sus medicamentos y usarlos de forma segura.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
150
Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que se le informe sobre los riesgos
involucrados en su cuidado de salud. Usted debe ser informado por adelantado si algún
cuidado de salud o tratamiento propuesto es parte de un experimento de investigación.
Usted siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.
El derecho a decir “no”. Usted tiene derecho a negarse a recibir cualquier tratamiento
recomendado. Esto incluye el derecho a retirarse de un hospital u otro centro médico,
incluso si su médico le aconseja quedarse. También tiene derecho a dejar de tomar su
medicamento. Desde luego, si rechaza el tratamiento o deja de tomar el medicamento,
usted acepta la responsabilidad plena de lo que le ocurra a su cuerpo como consecuencia
de ello.
Recibir una explicación si se le niega la cobertura para su cuidado. Usted tiene
derecho a obtener una explicación de nuestra parte si un proveedor ha negado un cuidado
que considera que debería recibir. Para obtener esta explicación, usted deberá pedirnos
una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo pedirle al plan una
decisión de cobertura.
Usted tiene derecho a dar a instrucciones sobre lo que debe hacerse en caso de
que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí mismo
A veces, las personas no pueden tomar decisiones de cuidado de salud por sí mismas a causa de
algún accidente o enfermedad grave. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si está
en esta situación. Esto significa que, si así lo desea, usted puede:
Llenar un formulario por escrito para otorgarle a alguien la autoridad legal para
tomar decisiones médicas por usted en caso de que alguna vez no tenga la capacidad de
tomar decisiones por sí mismo.
Dar a sus médicos instrucciones por escrito acerca de cómo desea que manejen su
cuidado de salud en caso de que no tenga la capacidad para tomar decisiones por sí
mismo.
Los documentos legales que usted puede utilizar para dar sus instrucciones por anticipado para
estos casos se denominan “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones
anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados “testamento vital” y
“poder para cuestiones de cuidado de salud” son ejemplos de instrucciones anticipadas.
Si desea utilizar una “instrucción anticipada” para dar a conocer sus instrucciones, esto es lo que
debe hacer:
Obtener el formulario. Si desea preparar una instrucción anticipada, usted puede
obtener un formulario de su abogado, un trabajador social, o algunas tiendas de artículos
para oficina. A veces se pueden obtener formularios de instrucciones anticipadas de
organizaciones que ofrecen información sobre Medicare.
Completarlo y firmarlo. Independientemente de dónde obtenga este formulario, tenga
en cuenta que se trata de un documento legal. Usted debe considerar solicitarle a un
abogado que lo ayude a prepararlo.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
151
Entregarles copias a las personas pertinentes. Usted debe entregarles una copia del
formulario a su médico y a la persona que nombra en el formulario que tomará las
decisiones en su nombre si usted no puede. Quizás también desee darles copias a algunos
amigos cercanos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en casa.
Si usted sabe con anticipación que deberá hospitalizarse, y ha firmado instrucciones anticipadas,
lleve una copia consigo cuando vaya al hospital.
Si usted es admitido en el hospital, se le preguntará si ha firmado un formulario de
instrucciones anticipadas y si lo lleva consigo.
Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene formularios
disponibles y le preguntarán si desea firmar uno.
Recuerde, es su elección si desea llenar un formulario de instrucciones anticipadas
(incluyendo si desea firmar uno estando en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle
cuidado ni puede discriminarlo por haber firmado o no instrucciones anticipadas.
¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones?
Si ha firmado instrucciones anticipadas, y cree que un médico u hospital no respetaron las
instrucciones que allí menciona, usted puede presentar una queja ante KEPRO (QIO).
Sección 1.7
Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos
reconsiderar decisiones que hayamos tomado
Si tiene algún problema o inquietud sobre su cuidado o servicios cubiertos, el Capítulo 9 de este
folleto le indica lo que puede hacer. Proporciona los detalles sobre cómo tratar todo tipo de
problemas y quejas.
Tal como se explicó en el Capítulo 9, lo que debe hacer para el seguimiento de un problema o
inquietud depende de la situación. Es posible que deba pedirle a nuestro plan que tome una
decisión de cobertura para usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de
cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, ya sea solicitar una
decisión de cobertura, presentar una apelación, o una queja, nosotros estamos obligados a
tratarlo de manera justa.
Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y quejas que
otros miembros han presentado en el pasado en contra de nuestro plan. Para obtener esta
información, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Sección 1.8
¿Qué puede usted hacer si cree que está siendo tratado
injustamente o que sus derechos no están siendo respetados?
Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
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Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
152
Si siente que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su
raza, discapacidad, religión, sexo, salud, origen étnico, credo (creencias), edad, o nacionalidad,
usted debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios
Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697), o a su Oficina de Derechos Civiles local.
¿Se trata de algo diferente?
Si siente que se le ha tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados, y no se
trata de discriminación, usted puede obtener ayuda para tratar el problema que está enfrentando:
Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico (SHIP, por sus
siglas en inglés). Para obtener más información sobre esta organización y cómo
contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
O, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.9
Cómo obtener más información sobre sus derechos
Hay varios lugares donde puede usted obtener más información sobre sus derechos:
Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la
portada posterior de este folleto).
Puede llamar al SHIP. Para obtener más información sobre esta organización y cómo
contactarla, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.
Puede comunicarse con Medicare.
o Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus
Derechos y Protecciones en Medicare”. (La publicación está disponible en:
https://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534-S.pdf).
o O, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los
7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted tiene algunas responsabilidades como
miembro del plan
¿Cuáles son sus responsabilidades?
Lo que tiene que hacer como miembro del plan se detalla a continuación. Si tiene preguntas,
llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior
de este folleto). Estamos aquí para ayudarle.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
153
Familiarícese con sus servicios cubiertos y las reglas que debe seguir
para obtenerlos. En este folleto de Evidencia de Cobertura aprenderá lo que está
cubierto para usted y las reglas que debe cumplir para obtenerlos.
o Los Capítulos 3 y 4 brindan los detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo
lo que está cubierto, lo que no lo está, las reglas a seguir, y lo que usted paga.
o Los Capítulos 5 y 6 brindan los detalles sobre su cobertura para medicamentos
recetados de la Parte D.
Si, además de nuestro plan, usted tiene cobertura de otro seguro de salud
u otra cobertura para medicamentos recetados, debe comunicárnoslo. Por
favor llame a Servicios para Miembros para informarnos (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto).
o Nosotros debemos seguir reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de
que usted esté utilizando la combinación de toda su cobertura cuando obtenga
sus servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le denomina “coordinación de
beneficios” porque implica la coordinación de los beneficios de salud y
medicamentos que usted obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio de
salud y medicamentos a su disposición. Nosotros le ayudaremos a coordinar sus
beneficios. (Para obtener más información sobre la coordinación de beneficios,
consulte la Sección 7 del Capítulo 1).
Dígale a su médico y a otros proveedores de cuidado de salud que usted
está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía del plan cada vez
que obtenga cuidado de salud o medicamentos recetados de la Parte D.
Permita que sus médicos y otros proveedores lo ayuden
proporcionándoles información, haciendo preguntas y llevando a término
su cuidado de salud.
o Para ayudar a que sus médicos y otros proveedores de salud le den el mejor
cuidado, aprenda todo lo que pueda sobre sus problemas de salud y
proporcióneles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga las
instrucciones y los planes de tratamiento que usted y sus médicos acordaron.
o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está
tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.
o Si usted tiene dudas, no deje de preguntar. Se espera que sus médicos y otros
proveedores de cuidado de salud expliquen las cosas de una manera que usted
pueda comprender. Si usted hace una pregunta, pero no entiende la respuesta que
recibe, pregunte nuevamente.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
154
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de
otros pacientes. También esperamos que actúe de una manera que contribuya al buen
funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales, y otras oficinas.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:
o Para poder ser elegible para nuestro plan, usted debe poseer la Parte A y la Parte
B de Medicare. Por esta razón, algunos miembros del plan deben pagar una prima
para la Parte A de Medicare, y la mayoría de los miembros del plan deben pagar
una prima para la Parte B de Medicare para mantenerse como miembros del plan.
o Para la mayoría de sus servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan,
usted debe pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o el medicamento.
Este será un copago (un monto fijo) o coseguro (un porcentaje del costo total). El
Capítulo 4 le explica lo que debe pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le
informa lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.
o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no está cubierto por nuestro
plan o por otro seguro que pueda tener, usted debe pagar el costo total.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negarle la cobertura de un
servicio o medicamento, usted puede presentar una apelación. Por favor
consulte el Capítulo 9 de este folleto para obtener información sobre cómo
presentar una apelación.
o Si debe pagar una multa por inscripción tardía, usted debe pagar la multa para
mantener su cobertura de medicamentos recetados.
o Si debe pagar el monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos anuales,
usted debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para continuar
siendo miembro del plan.
Díganos si cambia de domicilio. Si se va a mudar, es importante que nos lo
comunique de inmediato. Llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono
están impresos en la portada posterior del folleto).
o Si se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, usted no puede
continuar siendo miembro del plan. (El Capítulo 1 le informa sobre nuestra área
de servicio). Nosotros podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de
nuestra área de servicio. Si deja nuestra área de servicio, usted tendrá un Período
Especial de Inscripción en el que pueda inscribirse en cualquier plan de Medicare
disponible en su nueva área. Nosotros podemos informarle si contamos con algún
plan en su nueva área.
o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, también debemos estar al tanto
para mantener actualizado su registro de membresía y para saber cómo podemos
ponernos en contacto con usted.
o Si usted se muda, también es importante que le avise al Seguro Social (o a la
Junta de Jubilación para Ferroviarios). Usted puede encontrar los números de
teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 8: Sus derechos y responsabilidades
Llame a Servicios para Miembros para ayudarle si tiene preguntas o
inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que usted pueda tener para
mejorar nuestro plan.
o Los números de teléfono y las horas en las que puede llamar a Servicios para
Miembros están impresos en la portada posterior de este folleto.
o Para obtener más información sobre cómo ponerse en contacto con nosotros,
incluyendo nuestra dirección de correo, por favor consulte el Capítulo 2.
155
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
156
quejas)
Capítulo 9. Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja
(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 159
Sección 1.1 Lo que usted debe hacer si tiene un problema o inquietud ..............................159
Sección 1.2 Acerca de los términos legales .........................................................................159
SECCIÓN 2 Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no estén relacionadas con nosotros ......... 160
Sección 2.1
Dónde obtener más información y asistencia personalizada ..........................160
SECCIÓN 3 Para tratar su problema, ¿qué proceso debería usted utilizar? ..... 160
Sección 3.1 ¿Debería usted utilizar el proceso para decisiones de cobertura y
apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para presentar quejas? ..............160
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4 Una guía para los conceptos básicos de las decisiones de
cobertura y las apelaciones ............................................................. 162
Sección 4.1 Solicitando decisiones de cobertura y presentando apelaciones: el
panorama general ...........................................................................................162
Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando usted está pidiendo una decisión de
cobertura o presentando una apelación ..........................................................163
Sección 4.3 ¿En qué sección de este capítulo se incluyen detalles sobre su situación? ......164
SECCIÓN 5 Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de cobertura
o presentar una apelación ................................................................ 164
Sección 5.1 Esta sección le indica qué hacer si usted tiene problemas para obtener
cobertura para el cuidado de salud, o si desea que le reembolsemos
nuestra parte del costo de su cuidado .............................................................164
Sección 5.2 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo pedirle a
nuestro plan que autorice o brinde cobertura para el cuidado de salud
que usted desea) .............................................................................................166
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
157
quejas)
Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir una
revisión de una decisión de cobertura sobre cuidado de salud tomada por
nuestro plan)...................................................................................................169
Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 .................................172
Sección 5.5 ¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos nuestra parte de
una factura que ha recibido por concepto de cuidado de salud? ....................174
SECCIÓN 6 Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo solicitar una
decisión de cobertura o presentar una apelación ......................... 176
Sección 6.1 Esta sección le indica qué hacer si usted tiene problemas para recibir un
medicamento de la Parte D, o si quiere que le reembolsemos por un
medicamento de la Parte D ............................................................................176
Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? ...................................................................................178
Sección 6.3 Aspectos importantes que usted debe saber sobre pedir excepciones .............180
Sección 6.4 Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura, incluyendo una
excepción .......................................................................................................181
Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir una
revisión de una decisión de cobertura tomada por nuestro plan) ...................184
Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 .................................187
SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización más
larga si usted considera que el médico le está dando de alta
demasiado pronto ............................................................................. 189
Sección 7.1 Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito de
Medicare que le explicará sus derechos .........................................................189
Sección 7.2 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para cambiar su
fecha de alta del hospital ................................................................................191
Sección 7.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para cambiar su
fecha de alta del hospital ................................................................................194
Sección 7.4 ¿Qué sucede si finaliza el plazo para presentar una Apelación de Nivel 1? ....195
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
158
quejas)
SECCIÓN 8 Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos servicios
médicos si usted piensa que su cobertura está terminando
demasiado pronto ............................................................................. 198
Sección 8.1 Esta sección se trata solo de tres servicios: servicios de cuidado de salud
a domicilio, en un centro de enfermería especializada, y en un centro de
rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en
inglés) .............................................................................................................198
Sección 8.2 Nosotros le comunicaremos por adelantado cuándo finalizará su cobertura ...199
Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que nuestro
plan cubra su cuidado durante un período más largo .....................................200
Sección 8.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que nuestro
plan cubra su cuidado durante un período más largo .....................................202
Sección 8.5 ¿Qué sucede si vence el plazo para presentar su Apelación de Nivel 1? .........203
SECCIÓN 9 Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá ..................................... 206
Sección 9.1 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 por servicios médicos ....................................206
Sección 9.2 Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 por medicamentos de la Parte D ....................208
PRESENTANDO QUEJAS
SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad del cuidado, los
tiempos de espera, el servicio al cliente, u otras inquietudes ...... 209
Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas son tratados por el proceso de quejas? ....................209
Sección 10.2 El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar un reclamo” .......211
Sección 10.3 Paso a paso: Presentando una queja .................................................................212
Sección 10.4 Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del cuidado a la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad ........................................213
Sección 10.5 Usted también puede informarle a Medicare sobre su queja ...........................214
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
159
quejas)
ANTECEDENTES
SECCIÓN 1
Sección 1.1
Introducción
Lo que usted debe hacer si tiene un problema o inquietud
Este capítulo explica dos tipos de procesos para el manejo de problemas e inquietudes:
Para algunos tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para decisiones de
coberturas y apelaciones.
Para otros tipos de problemas, usted debe utilizar el proceso para presentación de quejas.
Ambos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la imparcialidad y el pronto
manejo de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos, y plazos que
usted y nosotros debemos seguir.
¿Cuál deberá usted utilizar? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía en la Sección 3
le ayudará a identificar el proceso correcto a seguir.
Sección 1.2
Acerca de los términos legales
Existen términos legales para algunas de las reglas, procedimientos y tipos de plazos explicados en
este capítulo. Muchos de estos términos son desconocidos para la mayoría de las personas y
pueden ser difíciles de entender.
Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales con palabras
más simples en vez de utilizar ciertos términos legales. Por ejemplo, este capítulo dice “presentar
una queja” en lugar de “presentar un reclamo”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación
de la organización” o “determinación de cobertura”, y “Organización de Revisión Independiente”
en lugar de “Entidad de Revisión Independiente”. También se evita al máximo el uso de
abreviaciones.
No obstante, puede resultarle útil, y a veces es bastante importante, conocer los términos legales
correctos para la situación en la que se encuentre. Saber qué términos emplear le permitirá
comunicarse con mayor claridad y precisión cuando quiera tratar su problema y obtener la ayuda o
información adecuadas para su situación. Para ayudarle a saber qué términos utilizar, incluimos
términos legales cuando damos los detalles para el manejo de determinados tipos de situaciones.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
160
quejas)
SECCIÓN 2
Sección 2.1
Usted puede obtener ayuda de las organizaciones
gubernamentales que no estén relacionadas con
nosotros
Dónde obtener más información y asistencia personalizada
Algunas veces puede ser confuso iniciar o llevar a término el proceso para tratar un problema. Esto
puede ser especialmente cierto si usted no se siente bien o no tiene suficiente energía. Otras veces,
es posible que usted no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso.
Obtenga ayuda de una organización gubernamental independiente
Siempre estamos a su disposición para ayudarle. Pero en algunas situaciones es posible que usted
también quiera la ayuda o la orientación de alguien que no tenga relación con nosotros. Usted
siempre puede ponerse en contacto con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro Médico
(SHIP, por sus siglas en inglés). Este programa gubernamental ha entrenado asesores en cada
estado. El programa no está relacionado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros o plan
de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a comprender qué proceso usted debería
utilizar para tratar el problema que tenga. Además, ellos pueden responder sus preguntas, darle
más información, y orientarle sobre lo que debe hacer.
Los servicios de los asesores del SHIP son gratuitos. Los números de teléfono están en la Sección
3 del Capítulo 2 de este folleto.
Usted también puede obtener ayuda e información de Medicare
Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, usted también puede ponerse
en contacto con Medicare. A continuación se incluyen dos maneras para obtener información
directamente de Medicare:
Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de
la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov).
SECCIÓN 3
Sección 3.1
Para tratar su problema, ¿qué proceso debería usted
utilizar?
¿Debería usted utilizar el proceso para decisiones de cobertura
y apelaciones? ¿O debería utilizar el proceso para presentar
quejas?
Si tiene un problema o una inquietud, usted solo necesita leer las partes de este capítulo que se
aplican a su situación. La guía a continuación le ayudará.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
161
quejas)
Para saber qué parte de este capítulo le
ayudará con su problema o inquietud
específica, EMPIECE AQUÍ
¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura?
(Esto incluye los problemas sobre si algún cuidado de salud o medicamento recetado en
particular está cubierto o no, la forma en que está cubierto, y los problemas relacionados
con el pago del mismo).
Sí
No.
Mi problema es sobre beneficios o
cobertura.
Mi problema no es sobre beneficios ni
cobertura.
Vaya a la siguiente sección de este capítulo,
Sección 4, “Una guía para los conceptos
básicos de las decisiones de cobertura y
las apelaciones”.
Vaya a la Sección 10, al final de este
capítulo: “Cómo presentar una queja
sobre la calidad del cuidado, los tiempos
de espera, el servicio al cliente, u otras
inquietudes”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
162
quejas)
DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES
SECCIÓN 4
Una guía para los conceptos básicos de las decisiones
de cobertura y las apelaciones
Sección 4.1
Solicitando decisiones de cobertura y presentando apelaciones:
el panorama general
El proceso para las decisiones de cobertura y apelaciones trata los problemas relacionados con
sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluyendo los
problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que usted usa para asuntos tales como
determinar si algo tiene cobertura o no, y la forma en que algo está cubierto.
Solicitando decisiones de cobertura
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura,
o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su
médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba
cuidado de salud de él/ella, o si su médico de la red lo refiere a un especialista. Usted o su médico
también puede contactarnos y pedirnos una decisión de cobertura si su médico no está seguro si
cubriremos un servicio médico en particular, o si se rehúsa a brindarle cuidado de salud que usted
cree que necesita. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de
recibirlo, usted puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura.
Tomamos una decisión de cobertura para usted cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto
tenemos que pagar. En algunos casos, nosotros podríamos decidir que un servicio o medicamento
no está cubierto, o que ya no tiene cobertura de Medicare para usted. Si está en desacuerdo con
esta decisión de cobertura, usted puede presentar una apelación.
Presentando una apelación
Si tomamos una decisión de cobertura y no se siente satisfecho con ella, usted puede “apelar” la
decisión. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y modifiquemos una
decisión de cobertura que hayamos tomado.
Cuando usted presenta una apelación, nosotros revisamos la decisión de cobertura que hayamos
tomado para comprobar si estábamos siguiendo todas las reglas correctamente. Su apelación es
manejada por personas diferentes que las que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando
hayamos completado la revisión, le comunicaremos nuestra decisión.
Si rechazamos la totalidad o una parte de su Apelación de Nivel 1, usted puede pasar a una
Apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 es realizada por una organización independiente
que no está relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará
automáticamente a la organización independiente para una Apelación de Nivel 2. Si esto sucede,
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
163
quejas)
se lo comunicaremos. En otras situaciones, usted deberá pedir una Apelación de Nivel 2). Si
usted no está satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 2, es posible que pueda avanzar
a niveles adicionales de apelación.
Sección 4.2
Cómo obtener ayuda cuando usted está pidiendo una decisión
de cobertura o presentando una apelación
¿Desea algún tipo de ayuda? Estos son los recursos que usted puede utilizar si decide solicitar
algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:
Puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono se encuentran
impresos en la portada posterior de este folleto).
Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no esté relacionada
con nuestro plan, póngase en contacto con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguro
Médico (consulte la Sección 2 de este capítulo).
Su médico puede realizar una solicitud en su nombre.
o Para cuidado de salud, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una
Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se rechaza su Apelación de Nivel 1, ésta se
enviará automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación más allá del
Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.
o Para los medicamentos recetados de la Parte D, su médico u otro profesional que
emite recetas puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1
o Nivel 2 en su nombre. Para solicitar cualquier apelación más allá del Nivel 2, su
médico o profesional que emite recetas debe ser designado como su representante.
Usted puede solicitar que alguien actúe en su nombre. Si así lo desea, usted puede
designar a otra persona para que actúe en su nombre como su “representante” para solicitar
una decisión de cobertura o presentar una apelación.
o Puede ser alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su
representante bajo la ley estatal.
o Si quiere que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su
representante, llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto) y pida el formulario
“Nombramiento de un Representante”. (El formulario también está disponible en
el sitio web de Medicare en:
http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). El formulario le
otorga a esa persona la autorización de actuar en su nombre. Debe estar firmado
por usted y por la persona que desea que actúe en su nombre. Usted debe darnos
una copia del formulario firmado.
También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe por usted. Usted
puede ponerse en contacto con su propio abogado, o buscar a otro profesional de su
colegio de abogados local o a través de otro servicio de referencia. También existen
grupos que le proporcionarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Sin
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
164
quejas)
embargo, no es obligatorio que contrate a un abogado para solicitar cualquier tipo de
decisión de cobertura o para apelar una decisión.
Sección 4.3
¿En qué sección de este capítulo se incluyen detalles sobre su
situación?
Existen cuatro tipos diferentes de situaciones que involucran decisiones de cobertura y
apelaciones. Dado que cada situación tiene diferentes reglas y plazos, damos los detalles de cada
una en una sección aparte:
Sección 5 de este capítulo: “Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación.”
Sección 6 de este capítulo: “Sus medicamentos recetados de la Parte D: cómo solicitar
una decisión de cobertura o presentar una apelación.”
Sección 7 de este capítulo: “Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización más
larga si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto”.
Sección 8 de este capítulo: “Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos
servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado pronto”
(Aplica solo a estos servicios: Cuidado de salud a domicilio, en un centro de enfermería
especializada, y en un centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por
sus siglas en inglés)).
Si no está seguro cuál sección usted debería estar usando, llame a Servicios para Miembros (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto). Usted también
puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales, tales como su SHIP (la
Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto tiene los números de teléfono para este programa).
SECCIÓN 5
?
Su cuidado de salud: Cómo solicitar una decisión de
cobertura o presentar una apelación
¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para los conceptos
básicos de las decisiones de cobertura y las apelaciones)?
Si no lo ha hecho, tal vez le convenga leerla antes de comenzar con
esta sección.
Sección 5.1
Esta sección le indica qué hacer si usted tiene problemas para
obtener cobertura para el cuidado de salud, o si desea que le
reembolsemos nuestra parte del costo de su cuidado
Esta sección se trata de sus beneficios de servicios y cuidado de salud. Estos beneficios se detallan
en el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le
corresponde pagar). Para simplificar las cosas, en general, hablaremos de “cobertura para cuidado
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
165
quejas)
de salud” o “cuidado de salud” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “cuidado de salud, o
tratamiento, o servicios médicos” cada vez.
Esta sección le indica lo que puede hacer si se encuentra en cualquiera de las cinco situaciones
siguientes:
1. Usted no está recibiendo cierto cuidado de salud que quiere, y cree que el plan cubre dicho
cuidado.
2. Nuestro plan no aprobará el cuidado de salud que desea brindarle su médico u otro proveedor
médico, y usted cree que el plan cubre dicho cuidado.
3. Usted recibió cuidado de salud o servicios médicos que cree que el plan debería cubrir, pero
le hemos comunicado que no pagaremos por dicho cuidado.
4.
Usted recibió y pagó por cuidado de salud o servicios médicos que cree que el plan debería
cubrir, por lo que quiere solicitarle a nuestro plan que le reembolse por dicho cuidado.
5. Se le comunica que la cobertura que tenía para determinado cuidado de salud que estaba
recibiendo, se reducirá o interrumpirá, y usted cree que esto podría perjudicar su salud.
NOTA: Si la cobertura que se va a interrumpir es para servicios de cuidado
hospitalario, de cuidado de salud en el hogar, en un centro de enfermería
especializada, o en un Centro de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios
(CORF, por sus siglas en inglés), usted debe leer otra sección dentro de este
capítulo porque se aplican reglas especiales para estos tipos de cuidado. Esto es lo
que debe leer en dichas situaciones:
o Sección 7 del Capítulo 9: Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización
más larga si usted considera que el médico le está dando de alta demasiado
pronto.
o Sección 8 del Capítulo 9: Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos
servicios médicos si usted piensa que su cobertura está terminando demasiado
pronto. Esta sección se trata solo de tres servicios: servicios de cuidado de salud
en el hogar, en un centro de enfermería especializada, y en un CORF.
Para todas las demás situaciones en las que se le haya dicho que el cuidado de salud que
usted ha estado recibiendo será suspendido, use esta sección (Sección 5) como su guía
sobre lo que tiene que hacer.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
166
quejas)
¿En cuál de estas situaciones se
encuentra usted?
Si está en esta situación:
Esto es lo que puede hacer:
¿Desea saber si vamos a cubrir el
cuidado de salud o los servicios que
usted quiere?
Nos puede solicitar que tomemos una decisión
de cobertura para usted.
¿Ya le hemos comunicado que no
cubriremos ni pagaremos un servicio
médico de la forma que usted querría
que lo hiciéramos?
Usted puede presentar una apelación. (Esto
significa que nos pide reconsiderar).
¿Desea pedirnos que le reembolsemos
por servicios o cuidado de salud que
ya ha recibido y pagado?
Usted puede enviarnos la factura.
Sección 5.2
Consulte la siguiente sección de este capítulo,
Sección 5.2.
Consulte la Sección 5.3 de este capítulo.
Consulte la Sección 5.5 de este capítulo.
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura (cómo
pedirle a nuestro plan que autorice o brinde cobertura para el
cuidado de salud que usted desea)
Términos Cuando una decisión de cobertura involucra su
Legales cuidado de salud, se la denomina una
“determinación de la organización”.
Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tomemos una decisión de cobertura sobre
el cuidado de salud que está solicitando. Si su salud exige una respuesta rápida,
usted debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”.
Términos Una “decisión rápida de cobertura” se denomina
Legales una “determinación acelerada”.
Cómo solicitar cobertura para el cuidado de salud que usted desea
Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que
autoricemos o brindemos cobertura para el cuidado de salud que desea. Usted, su
médico, o su representante pueden hacer esto.
Para los detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la Sección 1
del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo puede ponerse en contacto con
nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado de salud.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
167
quejas)
Por lo general, nosotros usamos los plazos estándar para informarle nuestra decisión
Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar” a no ser que hayamos
acordado usar el plazo “rápido”. La decisión estándar de cobertura significa que le daremos
una respuesta en un plazo de 14 días después de recibida su solicitud.
No obstante, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si usted
solicita más tiempo, o si necesitamos más información (como registros médicos de
proveedores fuera de la red) que podría beneficiarle. Si decidimos tomar días
adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por escrito.
Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le damos respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. (El
proceso para presentar una queja es diferente al proceso de decisiones de cobertura y
apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso de presentación de
quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”
Una decisión rápida de cobertura significa que responderemos en un plazo de
72 horas.
o No obstante, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales si nos
damos cuenta de que falta alguna información que podría beneficiarle (como
registros médicos de proveedores fuera de la red), o si usted necesita tiempo
para obtener información para que la revisemos. Si decidimos tomar días
adicionales, se lo notificaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar
una “queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. (Para
obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Lo
llamaremos tan pronto como tomemos la decisión.
Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir con dos
requisitos:
o Usted puede solicitar una decisión rápida de cobertura solo si está pidiendo
cobertura para un cuidado de salud que aun no ha recibido. (Usted no puede
obtener una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre el pago de
cuidado de salud que ya haya recibido).
o Usted puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si los plazos
estándar pudieran representar un riesgo grave para su salud o la capacidad de
sus funciones.
Si su médico nos dice que su salud requiere una “decisión rápida de cobertura”,
automáticamente aceptaremos proporcionarle una decisión rápida de
cobertura.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
168
quejas)
Si nos pide una decisión rápida de cobertura usted mismo, sin el apoyo de su médico,
nosotros decidiremos si su salud requiere que la tomemos.
o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión
rápida de cobertura, le enviaremos una carta en la que se lo informaremos (y
usaremos los plazos estándar en su lugar).
o Esta carta le dirá que si su médico solicita la decisión rápida de cobertura,
automáticamente se la proporcionaremos.
o La carta también explicará cómo puede presentar una “queja rápida” sobre
nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura en lugar de
la decisión rápida de cobertura que usted solicitó. (Para obtener más información
sobre el proceso de presentación de quejas, incluyendo las quejas rápidas,
consulte la Sección 10 de este capítulo).
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud de cobertura para cuidado de salud y
le damos nuestra respuesta.
Plazos para una decisión de cobertura “rápida”
Normalmente, para una decisión rápida de cobertura, le daremos nuestra respuesta en
un plazo de 72 horas.
o Como se explicó anteriormente, podemos tomar hasta 14 días calendario
adicionales bajo ciertas situaciones. Si decidimos tomar días adicionales para
tomar la decisión de cobertura, se lo haremos saber por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le daremos respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos la respuesta en un plazo de 72 horas (o si hay una extensión del
plazo, al final de ese período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3 más
adelante, explica cómo presentar una apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos autorizar o
brindar la cobertura para el cuidado de salud que aceptamos proporcionar en un plazo
de 72 horas después de recibida su solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para
tomar nuestra decisión de cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese
período extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, le enviaremos una
explicación detallada por escrito del porqué rechazamos su solicitud.
Plazos para una decisión de cobertura “estándar”
Generalmente, para una decisión estándar de cobertura, le daremos nuestra respuesta en
un plazo de 14 días después de recibir su solicitud.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
169
quejas)
o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (“una extensión del
plazo”) bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para
tomar la decisión de cobertura, se lo notificaremos por escrito.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, le daremos respuesta a su queja en un plazo de 24
horas. (Para obtener más información sobre el proceso de presentación de quejas,
incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
o Si no le damos nuestra respuesta en un plazo de 14 días (o si hay una extensión
del plazo, al final de ese período), usted tiene derecho a apelar. La Sección 5.3
más adelante explica cómo presentar una apelación.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o
proporcionar la cobertura que acordamos ofrecer en un plazo de 14 días después de
recibir la solicitud. Si extendemos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión de
cobertura, proporcionaremos la cobertura al final de ese período extendido.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito en la que se le explicará porqué rechazamos su solicitud.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura para cuidado de salud, usted
decide si desea presentar una apelación.
Si rechazamos su solicitud, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal
vez cambiemos, esta decisión mediante la presentación de una apelación. Presentar una
apelación significa hacer otro intento para obtener la cobertura de cuidado de salud que
usted quiere.
Si usted decide presentar una apelación, significa que está avanzando al Nivel 1 del
proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 siguiente).
Sección 5.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo
pedir una revisión de una decisión de cobertura sobre cuidado
de salud tomada por nuestro plan)
Términos Una apelación al plan acerca de una decisión de
Legales cobertura sobre cuidado de salud se llama una
“reconsideración” del plan.
Paso 1: Usted nos contacta y presenta la apelación. Si su salud exige una respuesta
rápida, usted debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué debe hacer
Para iniciar una apelación, usted, su médico, o su representante, debe ponerse en
contacto con nosotros. Para obtener más información sobre cómo puede ponerse en
contacto con nosotros para cualquier propósito relacionado con su apelación,
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
170
quejas)
consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo puede
ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su
cuidado de salud.
Si usted está pidiendo una apelación estándar, hágalo por escrito enviando una
solicitud.
o Si otra persona, que no sea su médico, está apelando nuestra decisión, su
apelación debe incluir el formulario de Nombramiento de un Representante
que autoriza a esta persona a representarlo. (Para obtener el formulario,
póngase en contacto con Servicios para Miembros (los números de teléfonos
están impresos en la portada posterior de este folleto) y solicite el formulario
“Nombramiento de un Representante”. También está disponible en el sitio web
de Medicare: http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf). Si
bien podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos
completar nuestra revisión si no lo recibimos. Si no recibimos el formulario
dentro de 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo
para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación será
rechazada. Si esto ocurre, le enviaremos una notificación por escrito
explicando su derecho de solicitar a la Organización de Revisión Independiente
que revise nuestra decisión.
Si usted está pidiendo una apelación rápida, presente su apelación por escrito o
llamándonos al número que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo puede
ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su
cuidado de salud).
Usted debe presentar su solicitud de apelación en el plazo de 60 días calendario
a partir de la fecha que figura en el aviso escrito que le enviamos para comunicarle
nuestra respuesta a su solicitud sobre una decisión de cobertura. Si se vence este
plazo y usted tiene una buena razón para haberla dejado vencer, es posible que le
demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una causa justificada
por haber dejado vencer el límite incluyen una enfermedad grave que le impidió
contactarnos, o le brindamos información incorrecta o incompleta sobre el plazo para
solicitar una apelación.
Usted puede pedir una copia de la información sobre su decisión médica y
agregar información para respaldar su apelación.
o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación.
Nos es permitido cobrar una tarifa por hacer copias y enviarle esta
información.
o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para
respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida” (usted puede hacer una solicitud
verbal)
Términos Una “apelación rápida” también se denomina
Legales “reconsideración acelerada”.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
171
quejas)
Si está apelando una decisión que tomamos sobre la cobertura de un cuidado de salud
que todavía no ha recibido, usted y/o su médico deberán decidir si necesita una
“apelación rápida”.
Los requisitos y procedimientos para obtener una “apelación rápida” son los mismos
que para obtener una “decisión rápida de cobertura”. Para solicitar una apelación
rápida, siga las mismas instrucciones que para solicitar una decisión rápida de
cobertura. (Estas instrucciones fueron proporcionadas anteriormente en esta sección).
Si su médico nos dice que su salud requiere una “apelación rápida”, nosotros se la
daremos.
Paso 2: Nosotros evaluamos su apelación y le damos una respuesta.
Mientras nuestro plan está evaluando su apelación, hacemos otra revisión cuidadosa
de toda la información sobre su solicitud de cobertura para cuidado de salud.
Verificamos si seguimos todas las reglas cuando rechazamos su solicitud.
Recopilaremos más información si la necesitamos. Es posible que nos pongamos en
contacto con usted o con su médico para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
Cuando utilizamos los plazos rápidos, nosotros debemos darle una respuesta en un
plazo de 72 horas después de recibida su apelación. Le daremos nuestra respuesta
antes si su salud así lo exige.
o No obstante, si usted pide más tiempo o si necesitamos más información que
podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales. Si
decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión, se lo notificaremos por
escrito.
o Si no le damos una respuesta en un plazo 72 horas (o al final de la extensión del
plazo si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente
su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será evaluada por una
organización independiente. Más adelante en esta sección, le hablamos sobre esta
organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros debemos
autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas
después de recibida su apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros le enviaremos
un aviso de rechazo por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su
apelación a la Organización de Revisión Independiente para una Apelación de Nivel 2.
Plazos para una apelación “estándar”
Si utilizamos los plazos estándar, nosotros tenemos que darle nuestra respuesta en un
plazo de 30 días calendario después de recibir su apelación, si es sobre la cobertura de
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
172
quejas)
servicios que aun no ha recibido. Nosotros le daremos nuestra decisión antes si su salud
así lo exige.
o No obstante, si usted pide más tiempo o si necesitamos más información que
podría beneficiarle, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales.
o Si considera que no deberíamos tomar días adicionales, usted puede presentar una
“queja rápida” sobre nuestra decisión de tomar días adicionales. Cuando usted
presenta una queja rápida, nosotros le daremos una respuesta a su queja en un
plazo de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso de
presentación de quejas, incluyendo las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de
este capítulo).
o Si no le damos una respuesta en el plazo indicado anteriormente (o al final de la
extensión del plazo si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar
automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en el que será
evaluada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le
hablamos sobre esta organización y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del
proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros debemos
autorizar o brindar la cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 30 días
después de recibida su apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros le enviaremos
un aviso de rechazo por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su
apelación a la Organización de Revisión Independiente para una apelación de Nivel 2.
Paso 3: Si nuestro plan rechaza parte o la totalidad de su apelación, su caso se
enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación,
estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Cuando hacemos esto, significa que su apelación está pasando al
siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.
Sección 5.4
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa nuestra decisión a su primera apelación. Esta organización decide si la
decisión que tomamos debería ser cambiada.
Términos El nombre formal para la “Organización de
Legales Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la
denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
173
quejas)
Paso 1: La Organización de Revisión Independiente revisa su apelación.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y
no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa seleccionada por
Medicare para que haga el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente.
Medicare supervisa su trabajo.
Le enviaremos a esta organización la información sobre su apelación. A esta
información se la denomina su “caso”. Tiene derecho a pedirnos una copia de su
caso. Estamos autorizados a cobrar una tarifa por hacer copias y enviarle esta
información.
Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organización de Revisión Independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Los evaluadores de la Organización de Revisión Independiente analizarán
cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.
Si se le concedió una apelación “rápida” en el Nivel 1, también se le concederá una
apelación “rápida” en el Nivel 2.
Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “rápida”, usted recibirá automáticamente una
apelación rápida en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a
su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas de haber recibido su apelación.
Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita más información
que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Si se le concedió una apelación “estándar” en el Nivel 1, también se le concederá una
apelación “estándar” en el Nivel 2.
Si en el Nivel 1 tuvo una apelación “estándar”, usted recibirá automáticamente una
apelación estándar en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a
su Apelación de Nivel 2 en un plazo de 30 días calendario de haber recibido su
apelación.
Sin embargo, si la Organización de Revisión Independiente necesita más información
que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente le da su respuesta.
La Organización de Revisión Independiente le comunicará su decisión por escrito y le
explicará los motivos que la llevaron a tomarla.
Si la organización de revisión aceptó parte o la totalidad de lo que usted solicitó,
nosotros debemos autorizar la cobertura de cuidado de salud en un plazo de 72 horas, o
brindar el servicio en un plazo de 14 días calendario después de recibir la decisión de la
organización de revisión.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
174
quejas)
Si la organización rechazó parte o la totalidad de su apelación, significa que están
de acuerdo con nosotros en que su solicitud (o parte de ella) para la cobertura de
cuidado de salud no debería ser aprobada. (A esto se llama “confirmando la decisión”.
También se le denomina “rechazando su apelación”).
o Hay una determinada cantidad en dólares que debe estar en disputa para
continuar el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y presentar
otra apelación de Nivel 3, la cobertura del cuidado de salud que usted está
solicitando debe alcanzar una cantidad mínima de dólares. Si el valor en dólares
de la cobertura que usted está solicitando es demasiado baja, usted no puede
hacer otra apelación, lo que quiere decir que la decisión de Nivel 2 es definitiva.
El aviso por escrito que usted reciba de la Organización de Revisión
Independiente le informará cómo conocer esta cantidad en dólares requerida
para continuar con el proceso de apelaciones.
Paso 3: Si su caso reúne los requisitos, usted elige si desea continuar con su
apelación.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (cinco
niveles de apelación en total).
Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con el
proceso de apelaciones, usted debe decidir si quiere avanzar al Nivel 3 y hacer una
tercera apelación. Los detalles de cómo hacer esto están en el aviso por escrito que
recibió después de su Apelación de Nivel 2.
La Apelación de Nivel 3 es manejada por un Juez de Derecho Administrativo. La
Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 5.5
¿Qué sucede si usted nos está pidiendo que le paguemos
nuestra parte de una factura que ha recibido por concepto de
cuidado de salud?
Si usted quiere solicitarnos el pago por concepto de cuidado de salud, comience por leer el
Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted
haya recibido, por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos. En el Capítulo 7 se
describen las situaciones en las cuales es posible que usted deba solicitar un reembolso o el pago
de una factura que haya recibido de un proveedor. También le dice cómo enviarnos la
documentación en la que nos solicita el pago.
Cuando nos pide un reembolso significa que nos está pidiendo una decisión de
cobertura
Si nos envía la documentación correspondiente para solicitar un reembolso, usted nos está
pidiendo que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información acerca de las
decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de
cobertura, comprobaremos si el cuidado de salud por el que usted pagó es un servicio cubierto
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
175
quejas)
(consulte el Capítulo 4: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde
pagar)). También comprobaremos si ha seguido todas las reglas para el uso de su cobertura de
cuidado de salud (estas reglas se explican en el Capítulo 3 de este folleto: Utilizando la cobertura
del plan para obtener servicios médicos).
Nosotros aceptaremos o rechazaremos su solicitud
Si el cuidado de salud por el que usted pagó tiene cobertura y siguió todas las reglas, le
enviaremos el pago de nuestra parte del costo de su cuidado de salud en un plazo de 60 días
calendario después de que recibamos su solicitud. O, si aun no ha pagado por los servicios,
le enviaremos el pago directamente al proveedor. (El envío del pago equivale a aceptar su
solicitud de una decisión de cobertura).
Si el cuidado de salud no está cubierto, o usted no siguió todas las reglas, no enviaremos el
pago. En su lugar, le enviaremos una carta informándole que no pagaremos por los servicios
y un detalle de las razones. (La negación de su solicitud de pago equivale a rechazar su
solicitud de una decisión de cobertura).
¿Qué pasa si usted solicita el pago y nosotros le decimos que no pagaremos?
Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar su solicitud, usted puede presentar una
apelación. Si presenta una apelación, significa que nos está solicitando que cambiemos la decisión
de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.
Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que se describe en la parte 5.3
de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando siga estas
instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:
Si presenta una apelación para reembolso, nosotros tenemos que darle nuestra respuesta en
el plazo de 60 días calendario después de haber recibido su apelación. (Si nos solicita
reembolsarle por el cuidado de salud que ya ha recibido y lo pagó usted mismo, no se le
permite pedir una apelación rápida).
Si la Organización de Revisión Independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago,
nosotros debemos enviarle el pago que solicitó, a usted o al proveedor, en un plazo de 30
días calendario. Si aceptamos su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones
después del Nivel 2, nosotros debemos enviarle el pago que solicitó, a usted o al proveedor,
en un plazo de 60 días calendario.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
176
quejas)
SECCIÓN 6
?
Sus medicamentos recetados de la Parte D: Cómo
solicitar una decisión de cobertura o presentar una
apelación
¿Leyó la Sección 4 de este capítulo (Una guía para los
conceptos básicos de las decisiones de cobertura y las
apelaciones)?
Si no lo ha hecho, tal vez le convenga leerla antes de
comenzar con esta sección.
Sección 6.1
Esta sección le indica qué hacer si usted tiene problemas para
recibir un medicamento de la Parte D, o si quiere que le
reembolsemos por un medicamento de la Parte D
Sus beneficios como miembro de nuestro plan incluyen la cobertura para muchos medicamentos
recetados. Consulte la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) de nuestro plan. Para estar
cubierto, el medicamento debe ser utilizado para una indicación médica aceptada. (Una
“indicación médica aceptada” es un uso del medicamento que está ya sea aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos, o respaldado por ciertos libros de referencia. Consulte la
Sección 3 del Capítulo 5 para obtener información sobre una indicación médica aceptada).
Esta sección se trata solo de sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas,
en general, hablaremos de “medicamento” en el resto de esta sección, en lugar de repetir
cada vez “medicamento recetado cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de
la Parte D”.
Para obtener más detalles sobre lo que queremos decir por medicamentos de la Parte D, la
Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario), reglas y restricciones de cobertura, e
información sobre costos, consulte el Capítulo 5 (Utilizando la cobertura del plan para sus
medicamentos recetados de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que le corresponde pagar por
sus medicamentos recetados de la Parte D).
Decisiones de cobertura y apelaciones de la Parte D
Como se mencionó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una que tomamos
sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.
Términos Una decisión de cobertura inicial sobre sus
medicamentos de la Parte D se denomina
Legales
una “determinación de cobertura”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
177
quejas)
Estos son ejemplos de decisiones de cobertura que usted nos pide que tomemos sobre sus
medicamentos de la Parte D:
Nos pide que hagamos una excepción, incluyendo:
o Solicitarnos que cubramos un medicamento de la Parte D que no figura en la Lista
de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan.
o Pedirnos que cancelemos una restricción a la cobertura del plan para un
medicamento (tales como límites en la cantidad de medicamento que usted puede
obtener).
o Pedirnos pagar un monto de costo compartido menor por un medicamento no
preferido cubierto.
Preguntarnos si un medicamento está cubierto para usted y si cumple cualquier regla de
cobertura aplicable. (Por ejemplo, cuando su medicamento está en la Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario) del plan, pero usted necesita nuestra aprobación
antes de que podamos cubrirlo).
o Por favor tome en cuenta: Si su farmacia le dice que su receta no puede
completarse como está escrita, usted obtendrá un aviso por escrito que le explica
cómo contactarnos para solicitar una decisión de cobertura.
Pedirnos que paguemos por un medicamento recetado que ya ha comprado. Esta es una
solicitud de decisión de cobertura sobre el pago.
Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, usted puede apelar
nuestra decisión.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
178
quejas)
Esta sección le indica cómo pedir decisiones de cobertura y cómo solicitar una apelación. Utilice el
cuadro a continuación para ayudarle a determinar qué parte tiene información para su situación:
¿En cuál de estas situaciones se
encuentra usted?
¿Necesita un
medicamento que
no está en
nuestra Lista de
Medicamentos o
necesita que
cancelemos una
regla o restricción
sobre un
medicamento que
cubrimos?
Usted puede
pedirnos que
hagamos una
excepción.
(Este es un tipo de
decisión de
cobertura).
Comience con la
Sección 6.2 de
este capítulo.
Sección 6.2
¿Quiere que
cubramos un
medicamento en
nuestra Lista de
Medicamentos y
usted cree que
cumple con todas
las reglas o
restricciones del
plan (como
obtener la
aprobación por
adelantado) para
el medicamento
que necesita?
Usted puede pedirnos
una decisión de
cobertura.
Consulte la
Sección 6.4 de este
capítulo.
¿Quiere pedirnos
que le
reembolsemos por
un medicamento
que ya ha recibido
y pagado?
¿Le hemos
comunicado que
no cubriremos ni
pagaremos un
medicamento de
la forma que
usted quisiera
que lo
hiciéramos?
Usted puede pedirnos
un reembolso.
(Este es un tipo de
decisión de
cobertura).
Usted puede
presentar
una apelación.
(Esto significa que
nos está pidiendo
que lo
reconsideremos).
Consulte la
Sección 6.4 de
este capítulo.
Consulte la
Sección 6.5 de
este capítulo.
¿Qué es una excepción?
Si un medicamento no está cubierto de la forma que a usted le gustaría que lo estuviera, puede
pedirnos que hagamos una “excepción”. Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al
igual que con las otras decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, usted
puede apelar nuestra decisión.
Cuando usted pide una excepción, su médico u otro profesional que emite recetas tendrán que
explicar las razones médicas por las que necesita que se apruebe la excepción. Entonces
consideraremos su solicitud. Estos son tres ejemplos de excepciones que usted, su médico, o
profesional que emite recetas puede pedirnos que hagamos:
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
179
quejas)
1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no figura en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Nosotros la llamamos “Lista de Medicamentos”, para
abreviar).
Términos
Legales
Pedir cobertura para un medicamento que no está en la
Lista de Medicamentos en ocasiones se denomina
“excepción al formulario”.
Si aceptamos hacer una excepción y damos cobertura a un medicamento que no está en
la Lista de Medicamentos, usted deberá pagar el costo compartido aplicable a
medicamentos del Nivel 5 - Especialidad. Usted no puede solicitar una excepción en el
monto del copago o del coseguro que debe pagar por el medicamento.
2. Cancelar una restricción de nuestra cobertura para un medicamento cubierto. Se aplican
reglas o restricciones adicionales a determinados medicamentos en nuestra Lista de
Medicamentos Cubiertos (Formulario). (Para obtener más información, consulte la Sección 4
del Capítulo 5).
Términos
Legales
Pedir la cancelación de una restricción en la cobertura
para un medicamento en ocasiones se denomina
“excepción al formulario”.
Las reglas y restricciones adicionales para la cobertura de ciertos medicamentos
incluyen:
o Que usted tenga que utilizar la versión genérica de un medicamento en lugar
del de marca.
o Que usted deba obtener la aprobación del plan por adelantado antes de que
aceptemos cubrir el medicamento que está pidiendo. (Esto suele denominarse
“autorización previa”).
o Que se le exija probar primero con otro medicamento antes de que aceptemos
cubrir el medicamento que usted está pidiendo. (Esto suele denominarse
“terapia en etapas”).
o Límites de cantidades. Algunos medicamentos tienen restricciones sobre la
cantidad del medicamento que puede obtener.
Si aceptamos hacer una excepción y cancelamos una restricción, usted puede pedirnos
una excepción en el monto del copago o del coseguro que le pedimos que pague por el
medicamento.
3. Cambiar la cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Todos
los medicamentos de nuestra Lista de Medicamentos se encuentran en uno de cinco niveles de
costo compartido. En general, cuanto más bajo sea el número del nivel de costo compartido,
menor será lo que usted pagará como su parte del costo del medicamento.
Términos
Legales
Pedir pagar un precio preferido inferior por un
medicamento no preferido cubierto en ocasiones se
llama pedir una “excepción escalonada”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
180
quejas)
Si su medicamento pertenece al Nivel 4 (Marca No Preferida), usted puede pedirnos
que lo cubramos al monto del costo compartido que se aplica al Nivel 3 (Marca
Preferida). Esto reducirá su parte del costo del medicamento.
Si su medicamento está en el Nivel 2 (Genéricos No Preferidos), usted puede pedirnos
que lo cubramos al monto del costo compartido que se aplica al Nivel 1 (Genéricos
Preferidos). Esto podría reducir su parte del costo del medicamento.
Usted no puede pedirnos que cambiemos el nivel de costo compartido para ningún
medicamento en el Nivel 5 (Especialidad).
Sección 6.3
Aspectos importantes que usted debe saber sobre pedir
excepciones
Su médico debe explicarnos las razones médicas
Su médico o el profesional que emite recetas debe darnos una declaración que explique las razones
médicas para solicitar una excepción. Para que tomemos una decisión más rápida, incluya esta
información médica sobre su médico o el profesional que emite recetas cuando pida la excepción.
Habitualmente, la Lista de Medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una afección
en particular. Estas posibilidades diferentes se denominan medicamentos “alternativos”. Si un
medicamento alternativo podría ser igual de eficiente que el medicamento que está solicitando, y
no produce más efectos secundarios ni otros problemas de salud, en general no aprobaremos su
solicitud de una excepción.
Podemos aceptar o rechazar su solicitud
Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación normalmente es válida
hasta el final del año del plan. Y será válida siempre y cuando su médico siga recetándole
el medicamento, y mientras el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar su
afección.
Si rechazamos su solicitud de una excepción, usted puede pedir una revisión de nuestra
decisión mediante la presentación de una apelación. La Sección 6.5 le indica cómo
presentar una apelación si rechazamos su solicitud.
La sección siguiente le indica cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
181
quejas)
Sección 6.4
Paso a paso: Cómo solicitar una decisión de cobertura,
incluyendo una excepción
Paso 1: Usted nos solicita que tomemos una decisión de cobertura sobre el
medicamento o el pago que necesita. Si su salud exige una respuesta rápida, usted
debe pedirnos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”. No puede
solicitar una decisión rápida de cobertura si nos está pidiendo un reembolso por
un medicamento que ya compró.
Qué hacer
Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamarnos,
escribirnos o enviarnos un fax para realizar su solicitud. Usted, su representante, o su
médico (u otro profesional que emite recetas) puede hacer esto. Usted también puede
tener acceso al proceso de decisión de cobertura por medio de nuestro sitio web.
Para obtener los detalles, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección
denominada: Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una
decisión de cobertura de sus medicamentos recetados de la Parte D. O si nos está
solicitando un reembolso por un medicamento, consulte la sección titulada Dónde
puede enviar una solicitud en la que nos pida que paguemos nuestra parte del costo
del cuidado de salud o de un medicamento que haya recibido.
Usted, su médico, u otra persona que actúe en su nombre puede pedir una
decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo usted puede
darle un permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante.
También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre.
Si usted quiere un reembolso por un medicamento, comience por leer el Capítulo
7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que
usted haya recibido, por concepto de servicios médicos o medicamentos cubiertos.
En el Capítulo 7 se explican las situaciones en las cuales es posible que deba
solicitar un reembolso. También le indica cómo enviarnos la documentación para
pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo de un medicamento que usted
ha pagado.
Si usted está solicitando una excepción, proporcione la “declaración de apoyo”.
Su médico u otro profesional que emite recetas debe explicarnos las razones médicas
que justifican que hagamos la excepción al medicamento que usted solicita. (A esto
le llamamos “declaración de apoyo”). Su médico o el profesional que emite recetas
puede enviarnos la declaración por fax o por correo. O su médico o el profesional
que emite recetas puede llamarnos por teléfono y hacer un seguimiento enviándonos
una declaración escrita vía fax o por correo, si fuera necesario. Para obtener más
información sobre las solicitudes de excepción, consulte las Secciones 6.2 y 6.3.
Nosotros debemos aceptar toda solicitud que se presente por escrito, incluyendo
un Formulario Modelo de Solicitud para la Determinación de Cobertura presentado
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
182
quejas)
al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid, o a nuestro plan, que está disponible
en nuestro sitio web.
Su médico o la persona autorizada para actuar en su lugar puede enviarnos una
solicitud electrónica segura de determinación de cobertura, disponible en nuestro
sitio web.
Si su salud lo requiere, pídanos que tomemos una “decisión rápida de cobertura”
Términos Una “decisión rápida de cobertura” se denomina
una “determinación acelerada de cobertura”.
Legales
Cuando le comuniquemos nuestra decisión, usaremos el plazo “estándar” a no ser
que hayamos aceptado usar el plazo “rápido”. Una decisión estándar de cobertura
significa que le daremos una respuesta en un plazo 72 horas después de recibida la
declaración de su médico. Una decisión rápida de cobertura significa que
responderemos en un plazo de 24 horas.
Para obtener una decisión rápida de cobertura, usted debe cumplir con dos
requisitos:
o Podrá obtener una decisión rápida de cobertura solo si está pidiendo un
medicamento que aun no haya recibido. (Usted no puede solicitar una decisión
rápida de cobertura si nos está pidiendo un reembolso por un medicamento que ya
compró).
o Podrá obtener una decisión rápida de cobertura solo si los plazos estándar
pudieran representar un riesgo grave para su salud o la capacidad de sus
funciones.
Si su médico u otro profesional que emite recetas nos dice que su salud requiere
una “decisión rápida de cobertura”, automáticamente aceptaremos
proporcionarla.
Si usted mismo nos pide la decisión rápida de cobertura (sin el respaldo de su médico ni
del profesional que emite recetas), nosotros decidiremos si su salud requiere que la
tomemos.
o Si decidimos que su afección médica no cumple los requisitos para una decisión
rápida de cobertura, le enviaremos una carta en la que se lo informaremos (y
usaremos los plazos estándar en su lugar).
o Esta carta le dirá que si su médico u otro profesional que emite recetas pide una
decisión rápida de cobertura, nosotros aceptaremos tomarla automáticamente.
o La carta también le explicará cómo usted puede presentar una queja sobre
nuestra decisión de proporcionarle una decisión estándar de cobertura, en lugar
de la decisión rápida de cobertura que solicitó. Le indica cómo presentar una
queja “rápida”, lo que significa que usted recibirá nuestra respuesta a su queja en
un plazo de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente del
proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información
sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
183
quejas)
Paso 2: Nosotros consideramos su solicitud y le damos una respuesta.
Plazos límite para una decisión “rápida” de cobertura
Si estamos aplicando los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un
plazo de 24 horas.
o Generalmente, esto significa en un plazo de 24 horas después de recibir su
solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos una respuesta en un
plazo de 24 horas después de recibida la declaración de su médico que respalda su
solicitud. Nosotros le daremos nuestra respuesta antes, si su salud así lo exige.
o Si no cumplimos con este plazo, nosotros estamos obligados a enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta
organización de revisión y explicamos lo que sucede en la Apelación de Nivel 2.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros tenemos que
brindarle la cobertura que hemos aceptado brindarle en un plazo de 24 horas después de
haber recibido su solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros le enviaremos
una declaración por escrito que explica porqué la rechazamos. Asimismo le diremos
cómo apelar.
Plazos para una decisión “estándar” de cobertura sobre un medicamento que aun no
ha recibido
Si aplicamos los plazos estándar, nosotros tenemos que darle nuestra respuesta en un
plazo de 72 horas.
o Generalmente, esto significa en un plazo de 72 horas después de recibir su
solicitud. Si usted está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en
un plazo de 72 horas después de recibida la declaración de su médico que respalda
su solicitud. Nosotros le daremos nuestra respuesta antes, si su salud así lo exige.
o Si no cumplimos con este plazo, nosotros estamos obligados a enviar su solicitud
al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta
organización de revisión y explicamos lo que sucede en la Apelación de Nivel 2.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó.
o Si aceptamos su solicitud de cobertura, tenemos que brindarle la cobertura que
hemos aceptado brindarle en un plazo de 72 horas después de haber recibido su
solicitud o la declaración del médico que respalda su solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, nosotros le enviaremos una
declaración por escrito que explica porqué la rechazamos. Asimismo le diremos cómo
apelar.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
184
quejas)
Plazos para una decisión “estándar” de cobertura sobre el pago de un medicamento
que ya compró
Debemos darle una respuesta en un plazo de 14 días calendario después de haber recibido
su solicitud.
o Si no cumplimos con este plazo, nosotros estamos obligados a enviar su solicitud al
Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización
externa independiente. Más adelante en esta sección, hablamos sobre esta
organización de revisión y explicamos lo que sucede en la Apelación de Nivel 2.
Si aceptamos parte o a la totalidad de lo que usted solicitó, también debemos pagarle en
un plazo de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, nosotros le enviaremos una
declaración por escrito que explica porqué la rechazamos. Asimismo le diremos cómo
apelar.
Paso 3: Si rechazamos su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar
una apelación.
Si la rechazamos, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación
significa que nos está pidiendo que reconsideremos, y posiblemente que cambiemos,
nuestra decisión.
Sección 6.5
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo
pedir una revisión de una decisión de cobertura tomada por
nuestro plan)
Términos Una apelación al plan sobre la decisión de
cobertura de un medicamento de la Parte D, es
Legales
llamada una “redeterminación” del plan.
Paso 1: Usted nos contacta y presenta una Apelación de Nivel 1. Si su salud exige
una respuesta rápida, debe solicitar una “apelación rápida”.
Qué hacer
Para iniciar su apelación, usted (o su representante, su médico, u otro
profesional que emite recetas) deberá ponerse en contacto con nosotros.
o Para obtener más detalles sobre cómo puede ponerse en contacto con
nosotros por teléfono, fax, correo, o nuestro sitio web por cualquier cuestión
relacionada con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque
la sección denominada “Cómo puede ponerse en contacto con nosotros para
solicitar una decisión de cobertura de sus medicamentos recetados de la
Parte D”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
185
quejas)
Si está pidiendo una apelación estándar, realícela enviando una solicitud por
escrito.
Si está pidiendo una apelación rápida, puede hacerla por escrito o llamándonos
al número de teléfono que aparece en la Sección 1 del Capítulo 2 (Cómo puede
ponerse en contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura de sus
medicamentos recetados de la Parte D).
Nosotros debemos aceptar toda solicitud que se presente por escrito, incluyendo
un Formulario Modelo de Solicitud para la Determinación de Cobertura (CMS, por
sus siglas en inglés), que está disponible en nuestro sitio web.
Usted, su médico, o alguna persona que esté actuando en su nombre puede
presentar una solicitud de apelación electrónica segura, disponible en nuestro sitio
web.
Usted debe presentar su solicitud de apelación en un plazo de 60 días calendario
a partir de la fecha que figura en el aviso por escrito que le enviamos para
comunicarle nuestra respuesta a su solicitud sobre una decisión de cobertura. Si se
vence este plazo y tiene una buena razón para haberla dejado vencer, es posible que
le demos más tiempo para presentar su apelación. Ejemplos de una causa justificada
por haber perdido el plazo puede incluir si tuvo una enfermedad grave que le impidió
contactarnos, o si le proporcionamos información incorrecta o incompleta sobre el
plazo para solicitar una apelación.
Usted puede pedirnos una copia de la información sobre su apelación y agregar
información.
o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información sobre su apelación.
Estamos permitidos a cobrarle una tarifa por hacer copias y por enviarle esta
información.
o Si así lo desea, usted y su médico o el profesional que emite recetas pueden
brindarnos información adicional para respaldar su apelación.
Si su salud lo requiere, pídanos una “apelación rápida”
Términos Una “apelación rápida” también se llama una
Legales “redeterminación acelerada”.
Si va a apelar una decisión que tomamos sobre un medicamento que aun no ha recibido,
usted y su médico o el profesional que emite recetas tendrán que decidir si necesita una
“apelación rápida”.
Los requisitos para obtener una “apelación rápida” son los mismos que para obtener
una “decisión rápida de cobertura” que aparecen en la Sección 6.4 de este capítulo.
Paso 2: Nosotros evaluamos su apelación y le damos una respuesta.
Mientras estamos revisando su apelación, hacemos otra revisión cuidadosa de toda la
información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si estamos siguiendo todas las
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
186
quejas)
reglas cuando rechazamos su solicitud. Es posible que nos pongamos en contacto con su
médico o el profesional que emite recetas para obtener más información.
Plazos para una apelación “rápida”
Cuando utilizamos los plazos rápidos, debemos darle una respuesta en un plazo de 72
horas después de recibida su apelación. Le daremos una respuesta más rápido, si su
salud así lo requiere.
o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas, estamos obligados a enviar
su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la revisará una
Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, hablamos
sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del
proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que usted solicitó, debemos brindar la
cobertura que aceptamos proporcionar en un plazo de 72 horas después de recibir su
apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito que explica porqué la rechazamos, y cómo apelar nuestra decisión.
Plazos para una apelación “estándar”
Si usamos los plazos estándar, tenemos que darle nuestra respuesta en un plazo de 7
días calendario después de recibir su apelación. Le comunicaremos nuestra decisión
antes, si aun no ha recibido el medicamento y su salud así lo exige. Si cree que su salud
lo requiere, debería solicitar una apelación “rápida”.
o Si no le comunicamos nuestra decisión en el plazo de 7 días calendario, estamos
obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde la
revisará una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta
sección, hablamos sobre esta organización de revisión y explicamos lo que sucede
en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Si aceptamos parte o la totalidad de lo que solicitó,
o Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos brindar la cobertura que
aceptamos proporcionar tan pronto como lo requiera su salud, pero no después de
7 días calendario después de recibida su apelación.
o Si aprobamos una solicitud de reembolso por un medicamento que ya compró,
debemos enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de recibida
su solicitud de apelación.
Si rechazamos parte o la totalidad de lo que solicitó, le enviaremos una declaración
por escrito que explica porqué la rechazamos, y cómo apelar nuestra decisión.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
187
quejas)
Paso 3: Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere continuar con el
proceso de apelaciones y presentar otra apelación.
Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar
presentando otra apelación.
Si usted decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasará al Nivel 2 del
proceso de apelaciones (consulte a continuación).
Sección 6.6
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2
Si rechazamos su apelación, usted decide si quiere aceptar esta decisión o continuar presentando
otra apelación. Si decide pasar a una Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su primera apelación. Esta organización
decide si la decisión que tomamos debería ser cambiada.
Términos El nombre formal para la “Organización de
Legales Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la llama
“IRE”, por sus siglas en inglés.
Paso 1: Para presentar una Apelación de Nivel 2, usted (o su representante, su
médico u otro profesional que emite recetas) debe ponerse en contacto con la
Organización de Revisión Independiente y pedir una revisión de su caso.
Si rechazamos su apelación de Nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos incluirá
instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización
de Revisión Independiente. Estas instrucciones le indicarán quién puede presentar esta
Apelación de Nivel 2, qué plazos deberá respetar, y cómo ponerse en contacto con la
organización de revisión.
Cuando usted presenta una apelación ante la Organización de Revisión Independiente,
nosotros le enviaremos a esta organización la información que tenemos sobre su
apelación. A esta información se la denomina su “caso”. Usted tiene derecho a
pedirnos una copia del archivo de su caso. Estamos autorizados a cobrar una tarifa
por sacar copias y por enviarle esta información.
Usted tiene derecho a proporcionarle a la Organización de Revisión Independiente
información adicional para respaldar su apelación.
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente realiza una revisión de su
apelación y le proporciona una respuesta.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente,
que es contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros y
no es una agencia gubernamental. Esta organización es una empresa que Medicare elige
para revisar nuestras decisiones con respecto a sus beneficios de la Parte D.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
188
quejas)
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
la información relacionada con su apelación. La organización le comunicará su decisión
por escrito y los motivos que la fundamentan.
Plazos para la apelación “rápida” de Nivel 2
Si su salud lo requiere, solicite a la Organización de Revisión Independiente una
“apelación rápida”
Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, dicha organización
debe comunicarle su respuesta a la Apelación de Nivel 2 en un plazo de 72 horas
después de recibir su solicitud de apelación.
Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que
usted solicitó, nosotros debemos brindar la cobertura para medicamentos que aprobó la
organización de revisión en un plazo de 24 horas después de recibida la decisión de
parte de dicha organización.
Plazos para la apelación “estándar” de Nivel 2
Si usted presenta una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión debe
darle una respuesta a dicha apelación en un plazo de 7 días calendario después de
recibirla.
Si la Organización de Revisión Independiente acepta parte o la totalidad de lo que
usted solicitó,
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura,
debemos brindar la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de
revisión en un plazo de 72 horas después de recibida la decisión de parte de
dicha organización.
o Si la Organización de Revisión Independiente aprueba la solicitud de
reembolsarle por un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en
un plazo de 30 días calendario después de recibida la decisión de parte de dicha
organización.
¿Qué sucede si la organización de revisión rechaza su apelación?
Si la organización rechaza su apelación, eso significa que la organización está de acuerdo con
nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (Esto se llama “confirmando la decisión”. También se
denomina “rechazando su apelación”).
Para continuar y presentar otra Apelación de Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura para el
medicamento que está solicitando debe cumplir una cantidad mínima. Si el valor en dólares de la
cobertura que está solicitando es muy bajo, usted no puede presentar otra apelación y la decisión
de Nivel 2 es definitiva. El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le
indicará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
189
quejas)
Paso 3: Si el valor en dólares de la cobertura que está solicitando cumple con los
requisitos, usted decide si quiere llevar su apelación más allá.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (cinco
niveles de apelación en total).
Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y reúne los requisitos para continuar con el
proceso de apelaciones, usted debe decidir si quiere avanzar al Nivel 3 y hacer una
tercera apelación. Si decide presentar una tercera apelación, los detalles de cómo
hacerlo los tendrá en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.
La Apelación de Nivel 3 la maneja un Juez de Derecho Administrativo. La Sección 9 de
este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelaciones.
SECCIÓN 7
Cómo solicitarnos cobertura para una hospitalización
más larga si usted considera que el médico le está
dando de alta demasiado pronto
Cuando es admitido en un hospital, usted tiene derecho a obtener todos los servicios hospitalarios
cubiertos que sean necesarios para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad o lesión. Para
obtener más información sobre nuestra cobertura para su cuidado hospitalario, incluyendo
cualquier limitación en esta cobertura, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios
Médicos (lo que está cubierto y lo que le corresponde pagar).
Durante su estadía en el hospital, su médico y el personal del hospital colaborarán con usted para
prepararlo para el día en que le darán de alta. También ayudarán a coordinar el cuidado que pueda
necesitar cuando se vaya.
El día que usted deja el hospital es su “fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan para su
estadía en el hospital finaliza en esta fecha.
Cuando se haya decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo
comunicarán.
Si cree que le están pidiendo que deje el hospital demasiado pronto, usted puede pedir una
estadía más prolongada en el hospital y su solicitud será considerada. Esta sección le indica
cómo solicitarla.
Sección 7.1
Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito
de Medicare que le explicará sus derechos
Durante su hospitalización, usted recibirá un aviso por escrito denominado “Mensaje Importante
de Medicare sobre sus Derechos”. Todas las personas que tienen Medicare reciben una copia de
este aviso cada vez que son admitidas en un hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, un
trabajador social, una enfermera) debe dárselo en un plazo de dos días después de ser admitido. Si
usted no recibe el aviso, pídaselo a cualquier empleado del hospital. Si necesita ayuda, llame a
Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
190
quejas)
folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7
días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1. Lea cuidadosamente este aviso y haga preguntas si no lo entiende. El aviso le explica
sus derechos como paciente internado, incluyendo:
Su derecho a recibir servicios cubiertos por Medicare durante y después de su estadía
en el hospital, según lo solicite su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son
estos servicios, quién pagará por ellos, y dónde puede obtenerlos.
Su derecho a estar involucrado en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital, y
saber quién pagará por ella.
Dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su cuidado
hospitalario.
Su derecho a apelar la decisión de su fecha de alta si considera que está siendo dado de
alta del hospital demasiado pronto.
Términos El aviso por escrito de Medicare le explica cómo
Legales puede “solicitar una revisión inmediata”.
Solicitar una revisión inmediata es una manera
legal y formal de pedir que se postergue su fecha
de alta para que su cuidado hospitalario esté
cubierto más tiempo. (La Sección 7.2 a
continuación le explica cómo solicitar una
revisión inmediata).
2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió y que comprende
sus derechos.
Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (La Sección 4 de este
capítulo le indica cómo usted puede dar permiso por escrito a alguien para que actúe
como su representante).
Firmar este aviso solo demuestra que usted ha recibido la información sobre sus
derechos. El aviso no le informa su fecha de alta (su médico o el personal del hospital
le indicarán su fecha de alta). Firmar el aviso no significa que esté de acuerdo con su
fecha de alta.
3. Guarde la copia del aviso firmado para que tenga a mano la información sobre cómo
presentar una apelación (o reportar alguna inquietud sobre la calidad del cuidado) en
caso de que la necesite.
Si firma el aviso más de 2 días antes de dejar el hospital, usted recibirá otra copia antes
de que esté programado que le den el alta.
Para consultar una copia de este aviso por adelantado, usted puede llamar a Servicios
para Miembros (los números de teléfono están impresos en la portada posterior de este
folleto) o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
191
quejas)
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo
en Internet en: http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.
Sección 7.2
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si desea pedir que los servicios para pacientes internados estén cubiertos por nosotros durante
un tiempo más largo, usted tendrá que usar el proceso de apelaciones para presentar esta
solicitud. Antes de empezar, comprenda lo que debe hacer y cuáles son los plazos.
Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del
proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir
los plazos correspondientes a lo que debe hacer.
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en
la portada posterior de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguro de Salud, una organización del gobierno que ofrece asistencia personalizada
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
revisa su apelación. Comprueba si su fecha de alta prevista es médicamente adecuada para usted.
Paso 1: Póngase en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado y pida un “revisión rápida” de su fecha de alta del hospital.
Usted debe actuar rápidamente.
Términos Una “revisión rápida” también se denomina
Legales una “revisión inmediata”.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales del
cuidado de la salud, a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman
parte de nuestro plan. Medicare le paga a esta organización para que verifique y ayude
a mejorar la calidad del cuidado que se les brinda a las personas que tienen Medicare.
Esto incluye revisar las fechas de alta del hospital para las personas que tienen
Medicare.
¿Cómo puede usted ponerse en contacto con esta organización?
El aviso por escrito que usted recibió (Mensaje Importante de Medicare sobre sus
Derechos) le explica cómo ponerse en contacto con esta organización. (O encuentre el
nombre, la dirección y el teléfono de la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
192
quejas)
Actúe rápidamente:
Para iniciar su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad antes de dejar el hospital y no después de su fecha de alta
prevista. (Su “fecha de alta prevista” es la fecha que se ha fijado para que usted deje el
hospital).
o Si usted cumple con este plazo, se le autorizará permanecer en el hospital
después de su fecha de alta sin pagar por ello, mientras espera la decisión sobre
su apelación por parte de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
o Si usted no cumple con este plazo, y decide quedarse en el hospital después de
su fecha de alta prevista, es posible que deba pagar por todos los costos
correspondientes al cuidado hospitalario que reciba después de su fecha de alta
prevista.
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad sobre su apelación, usted puede presentar su apelación directamente ante
nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación,
consulte la Sección 7.4.
Pida una “revisión rápida”:
Usted debe pedirle a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad que efectúe
una “revisión rápida” de su fecha de alta. Pedir una “revisión rápida” significa que le
pide a la organización que use plazos “rápidos” para una apelación en lugar de los
plazos estándar.
Términos Una “revisión rápida” también se denomina
Legales “revisión inmediata” o “revisión acelerada”.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente de su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que la cobertura de los servicios debería continuar. Usted
no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
Los revisores también consultarán su información médica, hablarán con su médico y
revisarán la información que el hospital y nosotros les hemos dado.
Antes del mediodía del día después de que los revisores le informen a nuestro
plan sobre su apelación, usted también recibirá un aviso por escrito que le indica
su fecha de alta prevista y le explicará en detalle las razones por las que su
médico, el hospital, y nosotros pensamos que es apropiado (médicamente
adecuado) que sea dado de alta en esa fecha.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
193
quejas)
Términos La explicación por escrito se denomina “Aviso
Legales de alta detallado”. Usted puede obtener una
muestra de este aviso llamando a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto)
o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana (los
usuarios de TTY deberán llamar al 1-877-4862048). O puede ver una muestra del aviso en
Internet en: http://www.cms.hhs.gov/BNI/
Paso 3: En un plazo de un día completo después de tener toda la información
necesaria, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le dará la respuesta
a su apelación.
¿Qué sucede si la aceptan?
Si la organización de revisión acepta su apelación, nosotros debemos seguir
brindándole sus servicios para pacientes internados cubiertos durante el tiempo
que sean necesarios por razones médicas.
Usted tendrá que continuar pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos,
si corresponden). Además, es posible que hayan limitaciones en sus servicios
hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si la rechazan?
Si la organización de revisión rechaza su apelación, significa que están diciendo que su
fecha de alta prevista es médicamente adecuada. En caso de que esto suceda, nuestra
cobertura para sus servicios para pacientes internados finalizará al mediodía del
día después de que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad le brinde su
respuesta a su apelación.
Si la organización de revisión rechaza su apelación y usted decide permanecer en el
hospital, es posible que deba pagar el costo total del cuidado hospitalario que reciba
después del mediodía del día después del que la Organización para el Mejoramiento de
la Calidad le haya dado su respuesta a su apelación.
Paso 4: Si rechazan su Apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra
apelación.
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación, y usted
permanece en el hospital después de su fecha de alta prevista, usted puede presentar
otra apelación. Presentar otra apelación significa que pasa al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
194
quejas)
Sección 7.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para
cambiar su fecha de alta del hospital
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su apelación, y usted permanece en
el hospital después de su fecha de alta prevista, entonces puede presentar una Apelación de Nivel
2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad que revise de nuevo la decisión que tomaron en su primera apelación. Si la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que usted tenga
que pagar el costo total de su estadía hospitalaria que reciba después de su fecha de alta prevista.
Los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones se indican a continuación:
Paso 1: Usted se pone en contacto de nuevo con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad para pedir otra revisión.
Usted debe pedir esta revisión en un plazo de 60 días calendario después del día en
que la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel
1. Usted puede pedir esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha
en la que finalizó su cobertura de cuidado de salud.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.
Los revisores de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad analizarán
cuidadosamente la información relacionada con su apelación.
Paso 3: En un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le informarán su
decisión.
Si la organización de revisión la acepta:
Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario
que recibió desde el mediodía del día después de la fecha que su primera apelación fue
rechazada por la Organización para el Mejoramiento de la Calidad. Nosotros debemos
continuar brindando cobertura para su cuidado para pacientes internados
durante el tiempo que sea necesario por razones médicas.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones de cobertura.
Si la organización de revisión la rechaza:
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron en su Apelación de Nivel 1
y no la cambiarán. Esto se llama “confirmando la decisión”.
El aviso que reciba le explicará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de
apelación, que es manejado por un juez.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
195
quejas)
Paso 4: Si su apelación es rechazada, usted tendrá que decidir si quiere llevar su
apelación más allá y presentar una Apelación de Nivel 3.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (cinco
niveles en total). Si la organización de revisión rechaza su Apelación de Nivel 2, usted
puede elegir ya sea aceptar esa decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el
Nivel 3, un juez revisa su apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 7.4
¿Qué sucede si vence el plazo para presentar una Apelación de
Nivel 1?
Puede presentar su apelación ante nosotros
Como se explica anteriormente en la Sección 7.2, usted debe actuar rápidamente para ponerse en
contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y comenzar su primera apelación
de su fecha de alta del hospital. (“Rápidamente” significa antes de dejar el hospital y no después de
su fecha de alta prevista). Si se vence el plazo para ponerse en contacto con esta organización, hay
otra forma de presentar su apelación.
Si usa esta otra forma de presentar su apelación, los primeros dos niveles de apelación son
diferentes.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 Alternativa
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad, usted puede presentar la apelación ante nosotros, pidiendo una “revisión rápida”. Una
revisión rápida es una apelación que usa los plazos rápidos en lugar de los estándar.
Términos A la revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
Legales también se la denomina “apelación acelerada”.
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y nos pide una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo puede ponerse en
contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado de
salud.
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le
demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los “estándar”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
196
quejas)
Paso 2: Nosotros hacemos una revisión “rápida” de su fecha de alta prevista,
verificando si es médicamente adecuada.
Durante esta revisión, analizamos toda la información sobre su estadía en el hospital.
Comprobamos si su fecha de alta prevista fue médicamente adecuada. Comprobaremos
si la decisión sobre cuándo usted debería dejar el hospital fue justa y siguió todas las
reglas.
En esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándar para darle una
respuesta a esta revisión.
Paso 3: Nosotros le comunicamos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas
después de habernos pedido una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que usted sigue
necesitando estar en el hospital después de su fecha de alta, y seguiremos
proporcionándole servicios para pacientes internados cubiertos mientras sigan siendo
necesarios por razones médicas. También significa que hemos aceptado reembolsarle
nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha en que dijimos
que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los costos y es posible que se
apliquen limitaciones de cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, estamos diciendo que su fecha de alta prevista era
médicamente adecuada. Nuestra cobertura de sus servicios para pacientes internados
finaliza el día en que dijimos que finalizaría la cobertura.
o Si permaneció en el hospital después de su fecha de alta prevista, entonces es
posible que usted tenga que pagar el costo completo del cuidado hospitalario que
recibió después de la fecha de alta prevista.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a una “Organización de Revisión
Independiente”. Al hacer esto, significa que usted está automáticamente pasando al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Alternativa
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debería ser cambiada.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
197
quejas)
Términos El nombre formal para la “Organización de
Legales Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la
denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
Paso 1: Enviaremos su caso automáticamente a la Organización de Revisión
Independiente.
Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 ante la
Organización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir del momento
en que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos
cumpliendo con este plazo o con otros, usted puede presentar una queja. El proceso de
quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le indica
cómo presentar una queja).
Paso 2: La Organización de Revisión Independiente hace una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le darán una respuesta en un plazo de 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro
plan ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente.
Este trabajo es supervisado por Medicare.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación de su fecha de alta del hospital.
Si esta organización acepta su apelación, entonces nosotros debemos reembolsarle
(devolverle el dinero) nuestra parte de los costos del cuidado hospitalario que recibió
desde su fecha de alta prevista. También debemos seguir brindando cobertura del plan
para sus servicios para pacientes internados durante el tiempo que sean necesarios por
razones médicas. Usted deberá seguir pagando su parte de los costos. Si existen límites
de cobertura, estos podrían limitar cuánto le reembolsaremos o durante cuánto tiempo
seguiremos cubriendo sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que están de acuerdo con
nosotros en que su fecha de alta prevista era médicamente adecuada.
o El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le explicará
por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le
dará los detalles sobre cómo continuar con una Apelación de Nivel 3, que la
maneja un juez.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
198
quejas)
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
puede elegir si desea llevar su apelación más allá.
Existen tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (cinco
niveles de apelación en total). Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted
decide si desea aceptar su decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 8
Cómo pedirnos que continuemos cubriendo algunos
servicios médicos si usted piensa que su cobertura
está terminando demasiado pronto
Sección 8.1
Esta sección se trata solo de tres servicios: servicios de
cuidado de salud a domicilio, en un centro de enfermería
especializada, y en un centro de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés)
Esta sección hace referencia solo a los siguientes tipos de cuidado:
Servicios de cuidado de salud a domicilio que usted está recibiendo.
Cuidado de enfermería especializada que usted está recibiendo como paciente en un
centro de enfermería especializada. (Para obtener información sobre los requisitos para
ser considerado un “centro de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12,
Definiciones de palabras importantes).
Cuidado de rehabilitación que usted está recibiendo como paciente ambulatorio en un
centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) aprobado por Medicare.
Normalmente, esto significa que usted está recibiendo tratamiento por una enfermedad o
un accidente, o que se está recuperando de una operación importante. (Para obtener más
información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras
importantes).
Cuando está recibiendo cualquiera de estos tipos de cuidado, usted tiene derecho a seguir
recibiendo sus servicios cubiertos para aquel tipo de cuidado, siempre y cuando dicho cuidado sea
necesario para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información sobre
sus servicios cubiertos, incluida su parte de los costos y cualquier limitación de cobertura que
pueda aplicarse, consulte el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios Médicos (lo que está
cubierto y lo que le corresponde pagar).
Cuando decidimos que es hora de dejar de cubrir alguno de los tres tipos de cuidado para usted,
estamos obligados a decírselo por anticipado. Cuando finalice su cobertura para ese cuidado,
dejaremos de pagar nuestra parte del costo de su cuidado.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
199
quejas)
Si cree que estamos terminando la cobertura para su cuidado demasiado pronto, usted puede
apelar nuestra decisión. Esta sección le indica cómo solicitar una apelación.
Sección 8.2
Nosotros le comunicaremos por adelantado cuándo finalizará
su cobertura
1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan deje de
cubrir su cuidado, la agencia o centro que le brinda su cuidado le dará un aviso.
El aviso por escrito le indica la fecha en que dejamos de cubrir su cuidado.
El aviso por escrito también le indica qué puede hacer si quiere pedirle a nuestro plan
que cambiemos esta decisión de cuándo finaliza su cuidado, y que siga cubriéndolo
durante un período más largo.
Términos Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito
Legales le explica cómo puede solicitar una “apelación
rápida”. Solicitar una apelación de vía rápida es
una forma legal y formal de solicitar un cambio a
nuestra decisión de cobertura sobre cuándo
finalizaremos su cuidado. (La Sección 8.3 a
continuación le dice cómo puede solicitar una
apelación rápida).
El aviso por escrito se denomina “Notificación
de No Cobertura de Medicare”. Para obtener
una copia de muestra, llame a Servicios para
Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto) o
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048. O puede ver una copia en Internet, en
http://www.cms.hhs.gov/BNI/.
2. Usted debe firmar el aviso por escrito para demostrar que lo recibió.
Usted o alguien que actúe en su nombre debe firmar el aviso. (La Sección 4 le indica
cómo puede darle permiso por escrito a alguien para que actúe como su representante).
La firma del aviso solo indica que ha recibido la información sobre cuándo finalizará
su cobertura. Firmarlo no significa que esté de acuerdo con el plan de que es
momento de dejar de recibir el cuidado.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
200
quejas)
Sección 8.3
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 para que
nuestro plan cubra su cuidado durante un período más largo
Si desea pedirnos que cubramos su cuidado durante un período más largo, usted deberá usar el
proceso de apelaciones para presentar esta solicitud. Antes de empezar, comprenda lo que debe
hacer y cuáles son los plazos.
Siga el proceso. A continuación se explica cada paso de los dos primeros niveles del
proceso de apelaciones.
Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de comprender y seguir
los plazos correspondientes a lo que debe hacer. Nuestro plan también debe cumplir con
los plazos. (Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, usted puede
presentar una queja. La Sección 10 de este capítulo le indica cómo presentar una queja).
Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento,
por favor llame a Servicios para Miembros (los números de teléfono están impresos en
la portada posterior de este folleto). O llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguro de Salud, una organización del gobierno que ofrece asistencia personalizada
(consulte la Sección 2 de este capítulo).
Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
revisa su apelación y decide si debe cambiar la decisión tomada por nuestro plan.
Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: póngase en contacto con la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado y pida una revisión.
Usted debe actuar rápidamente.
¿Qué es la Organización para el Mejoramiento de la Calidad?
Esta organización está integrada por un grupo de médicos y otros profesionales del
cuidado de la salud, a los que les paga el gobierno federal. Estos expertos no forman
parte de nuestro plan. Ellos comprueban la calidad del cuidado que reciben las personas
con Medicare, y revisan las decisiones del plan sobre cuándo es momento de dejar de
cubrir ciertos tipos de cuidado de salud.
¿Cómo puede ponerse en contacto con esta organización?
El aviso por escrito que usted recibió le explica cómo ponerse en contacto con esta
organización. (O encuentre el nombre, la dirección y el teléfono de la Organización
para el Mejoramiento de la Calidad de su estado en la Sección 4 del Capítulo 2 de este
folleto).
¿Qué debe pedir?
Pídale a esta organización que realice una revisión independiente de si es médicamente
adecuado para nosotros finalizar la cobertura para sus servicios médicos.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
201
quejas)
Su plazo para ponerse en contacto con esta organización.
Para iniciar su apelación, usted debe ponerse en contacto con la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad antes del mediodía del día después de recibir el aviso por
escrito que le indica cuándo dejaremos de cubrir su cuidado.
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento
de la Calidad sobre su apelación, usted puede presentar su apelación ante nosotros. Para
obtener detalles sobre esta otra forma de presentar su apelación, consulte la Sección
8.5.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una revisión
independiente sobre su caso.
¿Qué sucede durante esta revisión?
Los profesionales de la salud de la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
(los llamaremos “los revisores” para abreviar) le preguntarán a usted (o a su
representante) por qué cree que debería continuar la cobertura de los servicios. Usted
no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea.
La organización de revisión también revisará su información médica, hablará con su
médico, y revisará la información que le ha dado nuestro plan.
Al final del día, los revisores nos informarán sobre su apelación, y usted también
recibirá un aviso por escrito de parte nuestra donde se explican detalladamente
nuestras razones para finalizar nuestra cobertura de sus servicios.
Términos Esta explicación por escrito se denomina
Legales “Explicación Detallada de No Cobertura”.
Paso 3: En un plazo de un día completo después de tener toda la información que
necesitan, los revisores le comunicarán su decisión.
¿Qué sucede si los revisores aceptan su apelación?
Si los revisores aceptan su apelación, entonces debemos seguir brindándole sus
servicios cubiertos mientras sigan siendo necesarios por razones médicas.
Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si
aplican). Además, es posible que existan limitaciones en sus servicios cubiertos
(consulte el Capítulo 4 de este folleto).
¿Qué sucede si los revisores rechazan su apelación?
Si los revisores rechazan su apelación, entonces su cobertura finalizará en la fecha que
le habíamos indicado. Nosotros dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de este
cuidado.
Si decide continuar recibiendo servicios de cuidado de salud a domicilio, en un centro
de enfermería especializada, o en un centro de rehabilitación para pacientes
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
202
quejas)
ambulatorios (CORF) después de esta fecha en que se cancela su cobertura, usted
deberá pagar el costo total de este cuidado.
Paso 4: Si rechazan su Apelación de Nivel 1, usted decide si quiere presentar otra
apelación.
Esta primera apelación que hace es el “Nivel 1” del proceso de apelaciones. Si los
revisores rechazan su Apelación de Nivel 1, y usted decide seguir recibiendo cuidado
después de que haya finalizado su cobertura, entonces usted puede presentar otra
apelación.
Presentar otra apelación significa que usted está pasando al “Nivel 2” del proceso de
apelaciones.
Sección 8.4
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 para que
nuestro plan cubra su cuidado durante un período más largo
Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su apelación y usted decide
continuar recibiendo cuidado una vez que su cobertura ha finalizado, entonces usted puede
presentar una Apelación de Nivel 2. Durante una Apelación de Nivel 2, usted le pide a la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad que revise de nuevo la decisión que tomaron en
su primera apelación. Si la Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechaza su Apelación
de Nivel 2, es posible que usted deba pagar el costo total de los servicios de su cuidado de salud a
domicilio, en un centro de enfermería especializada, o en un centro de rehabilitación para pacientes
ambulatorios (CORF) después de la fecha en la que le informamos que terminaría su cobertura.
Los pasos del Nivel 2 del proceso de apelaciones se indican a continuación:
Paso 1: Usted se pone en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad de nuevo para pedir otra revisión.
Usted debe pedir esta revisión en un plazo de 60 días después del día en que la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad rechazó su Apelación de Nivel 1.
Usted puede pedir esta revisión solo si siguió recibiendo cuidado después de la fecha en
que finalizó su cobertura.
Paso 2: La Organización para el Mejoramiento de la Calidad realiza una segunda
revisión de su situación.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
la información relacionada con su apelación.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
203
quejas)
Paso 3: En un plazo de 14 días, los revisores de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad decidirán sobre su apelación y le indicarán su decisión.
¿Qué sucede si la organización de revisión acepta su apelación?
Nosotros debemos reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que usted ha
recibido desde la fecha en que le informamos que finalizaría su cobertura. Debemos
seguir brindando cobertura por su cuidado durante el tiempo que sea necesario por
razones médicas.
Usted debe seguir pagando su parte de los costos y es posible que se apliquen
limitaciones de cobertura.
¿Qué sucede si la organización de revisión la rechaza?
Significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos sobre su Apelación de
Nivel 1 y no la cambiarán.
El aviso que reciba le explicará por escrito qué puede hacer si desea continuar con el
proceso de revisión. Le dará los detalles sobre cómo continuar con el siguiente nivel de
apelación, que lo maneja un juez.
Paso 4: Si la rechaza, usted tendrá que decidir si quiere llevar su apelación más
allá.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco
niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede
elegir aceptar esa decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3,
un juez revisa su apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
Sección 8.5
¿Qué sucede si vence el plazo para presentar su Apelación de
Nivel 1?
Usted puede presentar una apelación ante nosotros
Como se explica anteriormente en la Sección 8.3, usted debe actuar rápidamente para ponerse en
contacto con la Organización para el Mejoramiento de la Calidad y comenzar su primera apelación
(en un día o dos, como máximo). Si se vence el plazo para ponerse en contacto con esta
organización, hay otra forma de presentar su apelación. Si usa esta otra forma de presentar su
apelación, los primeros dos niveles de apelación son diferentes.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
204
quejas)
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 Alternativa
Si se vence el plazo para ponerse en contacto con la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad, usted puede presentar una apelación ante nosotros, pidiendo una “revisión rápida”. Una
revisión rápida es una apelación que usa plazos rápidos en lugar de los estándar.
Estos son los pasos para presentar una Apelación de Nivel 1 Alternativa:
Términos A la revisión “rápida” (o “apelación rápida”)
Legales también se la denomina “apelación acelerada”.
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros y nos pide una “revisión rápida”.
Para obtener detalles sobre cómo ponerse en contacto con nosotros, consulte la
Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección titulada Cómo puede ponerse en
contacto con nosotros para solicitar una decisión de cobertura sobre su cuidado de
salud.
Asegúrese de pedir una “revisión rápida”. Esto significa que nos está pidiendo que le
demos una respuesta usando los plazos “rápidos” en lugar de los “estándar”.
Paso 2: Hacemos una revisión “rápida” de la decisión que tomamos sobre cuándo
dejar de cubrir sus servicios.
Durante esta revisión, volvemos a revisar toda la información sobre su caso.
Comprobamos si seguimos todas las reglas cuando establecimos la fecha para finalizar
la cobertura del plan de los servicios que usted estaba recibiendo.
Usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los estándar para darle una respuesta a esta
revisión. (Normalmente, si presenta una apelación a nuestro plan y pide una “revisión
rápida”, estamos autorizados a decidir si estamos de acuerdo con su solicitud y darle
una “revisión rápida”. Pero en esta situación, las reglas requieren que le demos una
respuesta rápida si usted la solicita).
Paso 3: Le comunicamos nuestra decisión en un plazo de 72 horas después de que
nos pidió una “revisión rápida” (“apelación rápida”).
Si aceptamos su apelación rápida, significa que hemos aceptado que usted necesita
servicios durante más tiempo, y seguiremos brindándole sus servicios cubiertos
mientras sigan siendo necesarios por razones médicas. También significa que hemos
aceptado reembolsarle nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la
fecha en que dijimos que terminaría su cobertura. (Usted debe pagar su parte de los
costos y es posible que se apliquen limitaciones de cobertura).
Si rechazamos su apelación rápida, entonces su cobertura finalizará en la fecha que le
indicamos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.
Si decide continuar recibiendo servicios de cuidado de salud a domicilio, en un centro
de enfermería especializada, o en un centro de rehabilitación para pacientes
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
205
quejas)
ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura,
entonces usted deberá pagar el costo total de este cuidado.
Paso 4: Si rechazamos su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al
siguiente nivel del proceso de apelaciones.
Para asegurarnos de que seguimos todas las reglas cuando rechazamos su apelación
rápida, estamos obligados a enviar su apelación a la “Organización de Revisión
Independiente”. Al hacer esto, significa que usted está pasando automáticamente al
Nivel 2 del proceso de apelaciones.
Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 Alternativa
Si rechazamos su Apelación de Nivel 1, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del
proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión
Independiente revisa la decisión que tomamos al rechazar su “apelación rápida”. Esta
organización decide si la decisión que tomamos debería ser cambiada.
Términos El nombre formal para la “Organización de
Legales Revisión Independiente” es “Entidad de
Revisión Independiente”. A veces se la
denomina “IRE”, por sus siglas en inglés.
Paso 1: Enviamos su caso automáticamente a la Organización de Revisión
Independiente.
Estamos obligados a enviar la información para su Apelación de Nivel 2 ante la
Organización de Revisión Independiente en un plazo de 24 horas a partir del momento
en que le informamos que rechazamos su primera apelación. (Si cree que no estamos
cumpliendo con este o con otros plazos, usted puede presentar una queja. El proceso de
quejas es diferente del proceso de apelaciones. La Sección 10 de este capítulo le indica
cómo presentar una queja).
Paso 2: la Organización de Revisión Independiente hace una “revisión rápida” de
su apelación. Los revisores le dan una respuesta dentro en un plazo de 72 horas.
La Organización de Revisión Independiente es una organización independiente
que es contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro
plan ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por
Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de Revisión Independiente.
Este trabajo es supervisado por Medicare.
Los revisores de la Organización de Revisión Independiente analizarán cuidadosamente
toda la información relacionada con su apelación.
Si esta organización acepta su apelación, entonces debemos reembolsarle (devolverle
el pago) nuestra parte de los costos del cuidado que ha recibido desde la fecha que
dijimos que finalizaría su cobertura. También debemos seguir cubriendo el cuidado
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
206
quejas)
mientras sea necesario por razones médicas. Usted deberá continuar pagando su parte
de los costos. Si existen límites de cobertura, estos podrían limitar cuánto le
reembolsaremos o durante cuánto tiempo seguiremos cubriendo sus servicios.
Si esta organización rechaza su apelación, significa que está de acuerdo con la
decisión que tomó nuestro plan sobre su primera apelación y no la cambiará.
o El aviso que reciba de la Organización de Revisión Independiente le explicará
por escrito qué puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le
dará los detalles para continuar con una Apelación de Nivel 3.
Paso 3: Si la Organización de Revisión Independiente rechaza su apelación, usted
puede elegir si desea llevar su apelación más allá.
Existen tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco
niveles de apelación. Si los revisores rechazan su Apelación de Nivel 2, usted puede
elegir aceptar esa decisión, o pasar al Nivel 3 y presentar otra apelación. En el Nivel 3,
un juez revisa su apelación.
La Sección 9 de este capítulo explica más acerca de los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de
apelaciones.
SECCIÓN 9
Sección 9.1
Llevando su apelación al Nivel 3 y más allá
Niveles de Apelaciones 3, 4 y 5 por servicios médicos
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y de Nivel
2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico sobre el que ha apelado cumple con ciertos
niveles mínimos, es posible que usted pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el
valor en dólares es menor que el nivel mínimo, usted no puede seguir apelando. Si el valor en
dólares es suficientemente alto, la respuesta por escrito que usted reciba en su Apelación de Nivel
2 explicará con quién ponerse en contacto y qué hacer para pedir una Apelación de Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de apelación
funcionan más o menos de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de
su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación
y le dará una respuesta. A este juez se le denomina “Juez de Derecho
Administrativo”.
Si el Juez de Derecho Administrativo acepta su apelación, el proceso de apelaciones
puede que este concluido, o no. Nosotros decidiremos si será necesario apelar esta
decisión en el Nivel 4. A diferencia de la decisión tomada en el Nivel 2 (Organización de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
207
quejas)
Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 3 que
sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, nosotros debemos autorizar o brindarle el servicio
en un plazo de 60 días calendario después de recibida la decisión del juez.
o Si decidimos apelar la decisión, nosotros le enviaremos a usted una copia de la
solicitud de Apelación de Nivel 4 con la documentación correspondiente. Es posible
que esperemos la decisión de la Apelación de Nivel 4 antes de autorizar o brindar el
servicio en cuestión.
Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación, el proceso de puede que
este concluido, o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel
del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su apelación,
en el aviso que reciba se le indicará qué hacer a continuación si usted decide
continuar con su apelación.
Apelación de
Nivel 4
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal.
Si su apelación es aceptada, o si el Consejo de Apelaciones rechaza nuestra solicitud
de revisar una decisión favorable a una Apelación de Nivel 3, el proceso de
apelaciones puede que este concluido, o no. Nosotros decidiremos si será necesario apelar
esta decisión en el Nivel 5. A diferencia de una decisión en el Nivel 2 (Organización de
Revisión Independiente), nosotros tenemos derecho a apelar una decisión de Nivel 4 que
sea favorable para usted.
o Si decidimos no apelar la decisión, nosotros debemos autorizar o proporcionarle el
servicio en un plazo de 60 días calendario después de recibir la decisión del Consejo
de Apelaciones.
o Si decidimos apelar la decisión, se lo comunicaremos por escrito.
Si su apelación es rechazada, o si el Consejo de Apelaciones rechaza la solicitud de
revisión, el proceso de apelaciones puede que este concluido, o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si usted no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel
del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, en el
aviso que reciba se le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de
Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, el aviso escrito que reciba también le
indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide continuar
con su apelación.
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Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
208
quejas)
Apelación de
Nivel 5
Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso administrativo de apelaciones.
Sección 9.2
Niveles de apelaciones 3, 4 y 5 por medicamentos de la Parte D
Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y de Nivel
2, y ambas apelaciones han sido rechazadas.
Si el valor en dólares del medicamento sobre el que ha apelado cumple con una cantidad mínima
determinada, es posible que usted pueda continuar con niveles adicionales de apelación. Si el valor
en dólares es menor, usted no puede seguir apelando. La respuesta por escrito que usted reciba a su
Apelación de Nivel 2 explicará con quién ponerse en contacto y qué hacer para pedir una
Apelación de Nivel 3.
En la mayoría de las situaciones relacionadas con apelaciones, los tres últimos niveles de apelación
funcionan más o menos de la misma manera. A continuación se indica quién maneja la revisión de
su apelación en cada uno de estos niveles.
Apelación de
Nivel 3
Un juez que trabaja para el Gobierno federal revisará su apelación
y le dará una respuesta. A este juez se le denomina “Juez de Derecho
Administrativo”.
Si su apelación es aceptada, el proceso de apelaciones concluye. Lo que ha solicitado en
la apelación ha sido aprobado. Nosotros debemos autorizar o brindar la cobertura del
medicamento que fue aprobada por el Juez de Derecho Administrativo en un plazo de 72
horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago, a más tardar, en un
plazo de 30 días calendario después de recibir la decisión.
Si la apelación se rechaza, el proceso de apelaciones puede que este concluido, o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si usted no usted quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente
nivel del proceso de revisión. Si el Juez de Derecho Administrativo rechaza su
apelación, en el aviso que reciba se le indicará qué hacer a continuación si decide
seguir con su apelación.
Apelación de
Nivel 4
El Consejo de Apelaciones revisará su apelación y le dará una
respuesta. El Consejo de Apelaciones trabaja para el Gobierno federal.
Si la apelación se acepta, el proceso de apelaciones concluye. Lo que ha solicitado en la
apelación ha sido aprobado. Nosotros debemos autorizar o brindar la cobertura del
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
209
quejas)
medicamento que fue aprobada por el Consejo de Apelaciones en un plazo de 72 horas
(24 horas para apelaciones aceleradas) o realizar el pago, a más tardar, en un plazo de
30 días calendario después de recibir la decisión.
Si la apelación se rechaza, el proceso de apelaciones puede que este concluido, o no.
o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, el proceso de
apelaciones habrá terminado.
o Si usted no usted quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente
nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de Apelaciones rechaza su apelación, o su
solicitud de revisar la apelación, en el aviso que reciba se le indicará si las reglas le
permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten continuar, en el
aviso escrito también se le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a
continuación si decide seguir con su apelación.
Apelación de
Nivel 5
Un juez del Tribunal de Distrito Federal revisará su apelación.
Este es el último paso del proceso de apelaciones.
PRESENTANDO QUEJAS
SECCIÓN 10
?
Cómo presentar una queja sobre la calidad del
cuidado, los tiempos de espera, el servicio al cliente, u
otras inquietudes
Si tiene problemas con las decisiones relacionadas con los
beneficios, la cobertura, o el pago, esta sección no es la
indicada para usted. En su lugar, usted necesita usar el
proceso para decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte
la Sección 4 de este capítulo.
Sección 10.1
¿Qué tipos de problemas son manejados por el proceso de
quejas?
Esta sección explica cómo se puede utilizar el proceso para presentar quejas. El proceso de quejas
se aplica solo a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas
relacionados con la calidad del cuidado, los tiempos de espera y el servicio al cliente que recibe. A
continuación encontrará ejemplos de los tipos de problemas manejados por el proceso de quejas.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
210
quejas)
Si tiene alguno de estos tipos de
problemas, usted puede “presentar una
queja”
Queja
Ejemplo
Calidad de su cuidado
de salud
¿No está satisfecho con la calidad de cuidado que ha recibido
(incluyendo el cuidado en el hospital)?
Respeto a su
privacidad
¿Cree usted que alguien no respetó el derecho a su privacidad o
compartió información que usted considera debería ser
confidencial?
Falta de respeto, mal
servicio al cliente, u
otros
comportamientos
negativos
¿Alguien ha sido descortés o le ha faltado el respeto?
¿No está satisfecho con la manera en que Servicios para
Miembros lo ha tratado?
¿Cree usted que lo están alentando a dejar el plan?
Tiempos de espera
¿Está teniendo problemas para conseguir una cita, o tiene que
esperar demasiado para obtenerla?
¿Ha tenido que esperar demasiado por médicos, farmacéuticos, u
otros profesionales de la salud? ¿O por Servicios para Miembros
u otro personal del plan?
o Ejemplos incluyen esperar demasiado en el teléfono, en la
sala de espera, en el consultorio, o al completar una receta.
Limpieza
¿No está satisfecho con la limpieza o el estado de una clínica,
hospital o consultorio de un médico?
Información que
obtiene de nosotros
¿Cree usted que no le hemos dado un aviso que estamos obligados
a darle?
¿Cree usted que la información por escrito que le hemos dado es
difícil de comprender?
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
211
quejas)
Si tiene alguno de estos tipos de
problemas, usted puede “presentar una
queja”
Queja
Ejemplo
Puntualidad
(Estos tipos de quejas se
relacionan con la vigencia
de nuestras acciones
relacionadas a las
decisiones de cobertura y
las apelaciones)
El proceso de pedir una decisión de cobertura y presentar
apelaciones está explicado en las Secciones 4 a 9 de este capítulo.
Si está pidiendo una decisión o presentando una apelación, usted
debe usar ese proceso, no el proceso de quejas.
Sin embargo, si ya nos ha pedido una decisión de cobertura o
presentado una apelación, y le parece que no estamos
respondiendo lo suficientemente rápido, usted también puede
presentar una queja sobre nuestra lentitud. Estos son algunos
ejemplos:
Si nos ha pedido que le demos una “respuesta rápida de
cobertura” o una “apelación rápida”, y le hemos dicho que no lo
haremos, usted puede presentar una queja.
Si cree que no estamos cumpliendo los plazos para darle una
decisión de cobertura, o una respuesta a una apelación que ha
hecho, usted puede presentar una queja.
Cuando se revisa una decisión de cobertura que tomamos y se
nos indica que debemos cubrir o reembolsar ciertos servicios
médicos o medicamentos, se aplican ciertos plazos. Si cree que
no estamos cumpliendo con estos plazos, usted puede presentar
una queja.
Cuando no le damos una decisión a tiempo, tenemos la
obligación de enviar su caso a la Organización de Revisión
Independiente. Si no lo hacemos dentro del plazo obligatorio,
usted puede presentar una queja.
Sección 10.2
El nombre formal para “presentar una queja” es “presentar un
reclamo”
Términos
Legales
Lo que esta sección llama una “queja”
también se denomina “reclamo”.
Otro término para “presentar una queja” es
“presentar un reclamo”.
Otra forma de decir “usar el proceso para
quejas” es “usar el proceso para presentar
un reclamo”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
212
quejas)
Sección 10.3
Paso a paso: Presentando una queja
Paso 1: Usted se pone en contacto con nosotros de inmediato, ya sea por escrito o
por teléfono.
Habitualmente, el primer paso consiste en llamar a Servicios para Miembros. Si hay
algo más que necesite hacer, Servicios para Miembros se lo indicará. Por favor póngase en
contacto con Servicios para Miembros llamando al 713-442-CARE (2273) o sin cargo al 1866-535-8343. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, el horario de atención es de 8:00
a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. Durante este período, en el Día de Acción de
Gracias y Navidad, las llamadas serán atendidas por nuestro sistema de correo de voz. Desde
el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario de atención es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.,
de lunes a viernes. Durante este período, los sábados, domingos y días festivos, las llamadas
serán atendidas por nuestro sistema de correo de voz. (Los usuarios de TTY deben llamar al
1-866-302-9336). Servicios para Miembros tiene disponible servicios gratuitos de intérpretes
para las personas que no hablan inglés.
Si no desea llamar (o si llamó y no quedó satisfecho), usted puede presentar su queja
por escrito y enviárnosla. Si presentó su queja por escrito, nosotros responderemos a su
queja por escrito.
Usted tiene derecho a recibir una resolución oportuna para sus reclamos sobre los servicios
o decisiones tomados por el plan. Los reclamos se revisan de manera individual y los
resolveremos con la rapidez que requiera su estado de salud. Los reclamos acelerados o
rápidos serán respondidos en un plazo de 24 horas si el reclamo se relaciona con el rechazo
del plan para acelerar una solicitud de servicios médicos que usted no ha recibido. Su
reclamo por escrito debería presentarse en un plazo de 60 días posteriores al evento o
incidente. Nosotros atenderemos otras solicitudes de reclamo en un plazo de 30 días
posteriores a la recepción de su queja. Es posible que extendamos el plazo hasta 14 días si
usted solicita la ampliación, o si se justifica la necesidad de información adicional y el
retraso le conviene. Nosotros responderemos por escrito a los reclamos escritos.
Independientemente de que si llama o escribe, usted debería ponerse en contacto con
Servicios para Miembros inmediatamente. La queja debe presentarse en un plazo de 60
días calendario después de haber tenido el problema sobre el que se quiere quejar.
Si usted presenta una queja porque rechazamos su solicitud de una “decisión rápida de
cobertura” o una “apelación rápida”, automáticamente le concederemos una queja
“rápida”. Si usted tiene una queja “rápida”, quiere decir que le daremos una respuesta en
un plazo de 24 horas.
Términos En esta sección, una “queja rápida” también se
Legales denomina un “reclamo acelerado”.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
213
quejas)
Paso 2: Nosotros analizamos su queja y le damos una respuesta.
De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama por una queja, tal vez
podamos darle una respuesta durante esa misma llamada telefónica. Si su afección médica
requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.
La mayoría de las quejas se responden en un plazo de 30 días calendario. Si necesitamos
más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más tiempo, nosotros
podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para
responder a su queja.
Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte de su queja, o si no nos hacemos
responsables por el problema del que se está quejando, se lo comunicaremos. Nuestra
respuesta incluirá nuestras razones para esta contestación. Debemos responder si aceptamos
la queja o no.
Sección 10.4
Usted también puede presentar quejas sobre la calidad del
cuidado a la Organización para el Mejoramiento de la Calidad
Usted puede presentarnos una queja sobre la calidad del cuidado que recibió a través del proceso
paso a paso que se describió anteriormente.
Cuando su queja es sobre la calidad del cuidado, usted también tiene dos opciones adicionales:
Usted puede presentar su queja a la Organización para el Mejoramiento de la
Calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado que recibió
directamente a esta organización (sin tener que presentar la queja ante nosotros).
o La Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en
inglés) es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en cuidado de salud
a los cuales el Gobierno federal les paga para evaluar y mejorar el cuidado que se
brinda a los pacientes de Medicare.
o Para encontrar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad de su estado, consulte la
Sección 4 del Capítulo 2 de este folleto. Si usted presenta una queja a esta
organización, nosotros colaboraremos con ellos para resolver su queja.
O usted puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si así lo desea, usted
puede presentar su queja sobre la calidad del cuidado ante nosotros, y también ante la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 9: Qué debe hacer si usted tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones,
214
quejas)
Sección 10.5
Usted también puede informarle a Medicare sobre su queja
Usted puede presentar una queja sobre KelseyCare Advantage Rx directamente ante Medicare.
Para presentar una queja ante Medicare, ingrese a
www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. Medicare toma sus quejas de manera
seria y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.
Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su caso,
por favor llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden
llamar al 1-877-486-2048.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
215
Capítulo 10. Cancelando su membresía en el plan
SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 216
Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en nuestro
plan.................................................................................................................216
SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en nuestro
plan? .................................................................................................. 216
Sección 2.1 Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción
Anual ..............................................................................................................216
Sección 2.2 Usted puede cancelar su membresía durante el Período para Darse de
Baja en Medicare Advantage, pero sus opciones son más limitadas .............217
Sección 2.3 En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía durante un
Período Especial de Inscripción .....................................................................218
Sección 2.4 ¿Dónde puede usted obtener más información sobre cuándo puede
cancelar su membresía? .................................................................................219
SECCIÓN 3 ¿Cómo puede usted cancelar su membresía en nuestro plan? ..... 220
Sección 3.1 Por lo general, usted cancela su membresía cuando se inscribe en otro
plan.................................................................................................................220
SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir
recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través
de nuestro plan ................................................................................. 222
Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro de
nuestro plan ....................................................................................................222
SECCIÓN 5 KelseyCare Advantage Rx debe cancelar su membresía en el
plan en determinadas situaciones .................................................. 222
Sección 5.1 ¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan? ....................................222
Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo
relacionado con su salud ................................................................................223
Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su membresía
en nuestro plan ...............................................................................................224
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
SECCIÓN 1
Sección 1.1
216
Introducción
Este capítulo se enfoca en la cancelación de su membresía en
nuestro plan
La cancelación de su membresía en KelseyCare Advantage Rx puede ser voluntaria (cuando
usted lo decide) o involuntaria (no es usted quien toma la decisión):
Es posible que usted deje nuestro plan porque ha decidido que quiere dejarlo.
o Solo hay ciertos momentos durante el año, o ciertas situaciones, en los que usted
puede cancelar voluntariamente su membresía en el plan. La Sección 2 describe
cuándo usted puede cancelar su membresía en el plan.
o El proceso para cancelar voluntariamente su membresía varía dependiendo de qué
tipo de cobertura nueva usted está eligiendo. La Sección 3 describe cómo usted
puede cancelar su membresía en cada situación.
También hay situaciones limitadas en las que usted no decide dejarlo, pero nos vemos
obligados a cancelar su membresía. La Sección 5 describe situaciones en las que debemos
cancelar su membresía.
Si está dejando nuestro plan, usted debe continuar recibiendo su cuidado de salud a través de
nuestro plan hasta que finalice su membresía.
SECCIÓN 2
¿Cuándo puede usted cancelar su membresía en
nuestro plan?
Usted puede cancelar su membresía en nuestro plan solo durante determinados momentos del
año, conocidos como períodos de inscripción. Todos los miembros tienen la oportunidad de dejar
el plan durante el Período de Inscripción Anual y durante el Período para Darse de Baja en
Medicare Advantage. En ciertas situaciones, usted también puede ser elegible para dejar el plan
en otros momentos del año.
Sección 2.1
Usted puede cancelar su membresía durante el Período de
Inscripción Anual
Usted puede cancelar su membresía durante el Período de Inscripción Anual (también
conocido como el “Período de Elección Coordinada Anual”). Este es el momento en el que usted
debe revisar su cobertura de salud y medicamentos y tomar una decisión sobre su cobertura para
el próximo año.
¿Cuándo es el Período de Inscripción Anual? Este período es del 15 de octubre al 7
de diciembre.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
217
¿A qué tipo de plan puede usted cambiarse durante el Período de Inscripción
Anual? Durante este tiempo, usted puede revisar su cobertura de salud y su cobertura
para medicamentos recetados. Puede elegir mantener su cobertura actual o hacer
cambios en su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan,
usted puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).
o Medicare Original con un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare.
o O bien, Medicare Original sin un plan separado para medicamentos recetados
de Medicare.

Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus
medicamentos recetados: Si se cambia a Medicare Original y no se
inscribe en un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de
medicamentos, a menos que usted haya optado por no participar de la
inscripción automática.
Nota: Si se da de baja de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare
y no tiene otra cobertura válida para medicamentos recetados, es posible que
tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe más adelante en un
plan de medicamentos de Medicare. (Cobertura “válida” significa que se espera
que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar
para medicamentos recetados de Medicare). Para obtener información sobre la
multa por inscripción tardía, consulte la Sección 9 del Capítulo 6.
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará cuando comience la
cobertura de su nuevo plan el 1 de enero.
Sección 2.2
Usted puede cancelar su membresía durante el Período para
Darse de Baja en Medicare Advantage, pero sus opciones son
más limitadas
Usted tiene la oportunidad de hacer un cambio en su cobertura de salud durante el Período
Anual para Darse de Baja en Medicare Advantage.
¿Cuál es el Período Anual para Darse de Baja en Medicare Advantage? Es todos
los años, del 1 de enero al 14 de febrero.
¿A qué tipo de plan puede usted cambiarse durante el Período para Darse de
Baja en Medicare Advantage? Durante ese tiempo, usted puede cancelar su
inscripción en el plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si elige
cambiarse a Medicare Original durante este período, tiene tiempo hasta el 14 de
febrero para inscribirse en un plan separado de medicamentos recetados de Medicare
para agregar cobertura para medicamentos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
218
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía finalizará el primer día del mes
después de que recibamos su solicitud de cambio a Medicare Original. Si también
elige inscribirse en un plan de medicamentos recetados de Medicare, su membresía en
el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes después de que dicho plan
reciba su solicitud de inscripción.
Sección 2.3
En ciertas situaciones, usted puede cancelar su membresía
durante un Período Especial de Inscripción
En determinadas situaciones, los miembros de KelseyCare Advantage Rx pueden ser elegibles
para cancelar su membresía en otros momentos del año. Esto se conoce como Período Especial
de Inscripción.
¿Quién reúne los requisitos para un Período Especial de Inscripción? Si alguna
de las siguientes situaciones se aplica en su caso, usted es elegible para cancelar su
membresía durante el Período Especial de Inscripción. Estos son solo ejemplos, para
obtener la lista completa, puede ponerse en contacto con el plan, llamar a Medicare, o
visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov):
o Por lo general, cuando se muda.
o Si usted tiene Medicaid.
o Si usted es elegible para “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos
recetados de Medicare.
o Si violamos nuestro contrato con usted.
o Si usted está recibiendo cuidado en una institución, tal como un asilo de
ancianos o un centro de cuidado a largo plazo (LTC).
¿Cuáles son los Períodos Especiales de Inscripción? Los períodos de inscripción
varían dependiendo de su situación.
¿Qué puede hacer? Para saber si es elegible para un Período Especial de Inscripción,
por favor llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del
día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Si
es elegible para cancelar su membresía debido a una situación especial, usted puede
elegir cambiar tanto su cobertura de salud como su cobertura para medicamentos
recetados de Medicare. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes
tipos de planes:
o Otro plan de salud de Medicare. (Puede elegir un plan que cubra
medicamentos recetados o uno que no cubra medicamentos recetados).
o Medicare Original con un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare.
o O bien, Medicare Original sin un plan separado de medicamentos recetados de
Medicare.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan

219
Si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar sus
medicamentos recetados: Si se cambia a Medicare Original y no se
inscribe en un plan separado para medicamentos recetados de
Medicare, es posible que Medicare lo inscriba en un plan de
medicamentos, a menos que usted haya optado por no participar de la
inscripción automática.
Nota: Si usted se da de baja de un plan de medicamentos recetados de Medicare y
no tiene otra cobertura válida para medicamentos recetados, es posible que tenga
que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare más adelante. (Cobertura “válida” significa que se
espera que la cobertura pague, en promedio, al menos lo mismo que la cobertura
estándar para medicamentos recetados de Medicare). Para obtener información
sobre la multa por inscripción tardía, consulte la Sección 9 del Capítulo 6.
¿Cuándo finalizará su membresía? Su membresía usualmente finalizará el primer
día del mes después de que su solicitud para cambiar su plan sea recibida.
Sección 2.4
¿Dónde puede usted obtener más información sobre cuándo
puede cancelar su membresía?
Si tiene alguna pregunta o desea recibir más información sobre cuándo puede cancelar su
membresía:
Usted puede llamar a Servicios para Miembros (los números de teléfono están
impresos en la portada posterior de este folleto).
Usted puede encontrar la información en el manual Medicare & Usted 2015.
o Cada otoño, todas las personas que tienen Medicare reciben una copia del
manual Medicare & Usted. Los nuevos miembros de Medicare lo reciben en
el plazo de un mes después de que se inscriban por primera vez.
o Usted también puede descargar una copia del sitio web de Medicare
(http://www.medicare.gov). O, puede pedir una copia impresa llamando a
Medicare al número a continuación.
Usted puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.
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Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
SECCIÓN 3
¿Cómo puede usted cancelar su membresía en
nuestro plan?
Sección 3.1
Por lo general, usted cancela su membresía cuando se
inscribe en otro plan
220
Normalmente, para cancelar su membresía en nuestro plan, solo tiene que inscribirse en otro plan
de Medicare durante uno de los períodos de inscripción (para obtener información sobre los
períodos de inscripción, consulte la Sección 2). No obstante, si quiere cambiarse de nuestro plan
a Medicare Original sin un plan de medicamentos recetados de Medicare, usted debe solicitar ser
dado de baja de nuestro plan. Hay dos maneras de pedir que le den de baja:
Usted puede hacer el pedido ante nosotros, por escrito. Si necesita más información
sobre cómo hacerlo, comuníquese con Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
O bien, puede llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24
horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877486-2048.
Nota: Si se da de baja de la cobertura para medicamentos recetados de Medicare y no
tiene otra cobertura válida para medicamentos recetados, es posible que tenga que pagar
una multa por inscripción tardía si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare
más adelante. (Cobertura “válida” significa que se espera que la cobertura pague, en
promedio, al menos lo mismo que la cobertura estándar para medicamentos recetados de
Medicare). Para obtener información sobre la multa por inscripción tardía, consulte la
Sección 9 del Capítulo 6.
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Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
La siguiente tabla explica cómo debe cancelar su membresía en nuestro plan.
Si desea cambiarse de
nuestro plan a:
Otro plan de salud de Medicare.
Esto es lo que debe hacer:
Inscribirse en el nuevo plan de salud de
Medicare.
Automáticamente será dado de baja de
KelseyCare Advantage Rx cuando
comience la cobertura de su nuevo plan.
Medicare Original con un plan
separado para medicamentos
recetados de Medicare.
Inscribirse en el nuevo plan de
medicamentos recetados de Medicare.
Automáticamente será dado de baja de
KelseyCare Advantage Rx cuando comience
la cobertura de su nuevo plan.
Medicare Original sin un plan
separado para medicamentos
recetados de Medicare.
o Nota: Si se da de baja de un
plan de medicamentos
recetados de Medicare y no
tiene otra cobertura válida
para medicamentos
recetados, es posible que
tenga que pagar una multa
por inscripción tardía si se
inscribe en un plan de
medicamentos de Medicare
más adelante. Para obtener
información sobre la multa
por inscripción tardía,
consulte la Sección 10 del
Capítulo 6.
Enviarnos una solicitud por escrito para
darle de baja. Si necesita más información
sobre cómo hacerlo, comuníquese con
Servicios para Miembros (los números de
teléfono están impresos en la portada
posterior de este folleto).
Puede llamar a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas
del día, los 7 días de la semana, y pedir que
le den de baja. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048.
Se le dará de baja del plan KelseyCare
Advantage Rx cuando comience su
cobertura de Medicare Original.
221
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
222
SECCIÓN 4
Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir
recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a
través de nuestro plan
Sección 4.1
Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo miembro
de nuestro plan
Si usted deja KelseyCare Advantage Rx, es posible que pase algún tiempo antes de que su
membresía se cancele y su nueva cobertura de Medicare entre en vigencia. (Para obtener
información sobre cuándo comienza su nueva cobertura, consulte la Sección 2). Durante este
tiempo, usted debe seguir obteniendo su cuidado de salud y medicamentos recetados a través de
nuestro plan.
Usted debe continuar usando las farmacias de nuestra red para completar sus
recetas hasta que finalice su membresía en nuestro plan. Normalmente, sus
medicamentos recetados solo están cubiertos si se completan en una de las farmacias de
la red.
Si está hospitalizado el día que finalice su membresía, su estadía en el hospital estará
generalmente cubierta por nuestro plan hasta que le den de alta (incluso si le dan el
alta después de que comience su nueva cobertura de salud).
SECCIÓN 5
Sección 5.1
KelseyCare Advantage Rx debe cancelar su
membresía en el plan en determinadas situaciones
¿Cuándo debemos cancelar su membresía en el plan?
KelseyCare Advantage Rx debe cancelar su membresía en el plan si ocurre alguno de los
siguientes casos:
Si usted no se mantiene inscrito ininterrumpidamente en la Parte A y la Parte B de
Medicare.
Si usted se muda fuera del área de servicio.
Si usted se encuentra fuera de nuestra área de servicio durante más de seis meses.
o Si se muda o realiza un viaje largo, usted deberá llamar a Servicios para
Miembros para averiguar si el lugar adonde se muda o al que viaja está en el área
de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios para Miembros están
impresos en la portada posterior de este folleto).
Si usted es encarcelado (va a prisión).
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
223
Si usted miente o encubre información sobre otro seguro que tenga que le ofrece
cobertura para medicamentos recetados.
Si, intencionalmente, usted nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro
plan y esa información afecta su elegibilidad para nuestro plan. (No podemos exigirle que
deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero recibamos permiso de Medicare).
Si usted permanentemente se comporta de una forma que es perturbadora y hace que sea
difícil brindarle cuidado de salud a usted y a otros miembros de nuestro plan. (No
podemos exigirle que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero recibamos
permiso de Medicare).
Si usted deja que otra persona use su tarjeta de membresía para obtener cuidado de salud.
(No podemos exigirle que deje nuestro plan por esta razón, a menos que primero
recibamos permiso de Medicare).
o Si cancelamos su membresía por esta razón, es posible que Medicare haga que el
Inspector general investigue su caso.
Si usted no paga las primas del plan por dos meses calendario.
o Debemos avisarle por escrito que usted tiene dos meses calendario para pagar la
prima del plan antes de que cancelemos su membresía.
Si usted debe pagar el monto adicional para la Parte D debido a sus ingresos y no lo hace,
Medicare le dará de baja de nuestro plan y perderá la cobertura de medicamentos
recetados.
¿Dónde puede obtener más información?
Si tiene alguna pregunta o desea recibir más información sobre cuándo podemos cancelar su
membresía:
Usted puede llamar a Servicios para Miembros para obtener más información (los
números de teléfono están impresos en la portada posterior de este folleto).
Sección 5.2
Nosotros no podemos pedirle que deje nuestro plan por
ningún motivo relacionado con su salud
KelseyCare Advantage Rx no puede pedirle que deje nuestro plan por ningún motivo relacionado
con su salud.
¿Qué debe hacer si esto sucede?
Si le parece que le están pidiendo que deje nuestro plan por un motivo relacionado con su salud,
usted debe llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY
deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 10: Cancelando su membresía en el plan
Sección 5.3
224
Usted tiene derecho a presentar una queja si cancelamos su
membresía en nuestro plan
Si cancelamos su membresía en nuestro plan, tenemos la obligación de darle por escrito nuestros
motivos por dicha cancelación. También tenemos que explicarle cómo puede presentar una queja
sobre nuestra decisión de cancelar su membresía. Para obtener información sobre cómo presentar
una queja, puede consultar la Sección 10 del Capítulo 9.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 11: Avisos legales
225
Capítulo 11. Avisos legales
SECCIÓN 1 Aviso sobre la ley vigente .................................................................. 226
SECCIÓN 2 Aviso sobre la no discriminación ...................................................... 226
SECCIÓN 3 Aviso sobre los derechos de subrogación de Medicare como
pagador secundario .......................................................................... 226
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 11: Avisos legales
SECCIÓN 1
226
Aviso sobre la ley vigente
Hay muchas leyes que aplican a esta Evidencia de Cobertura y es posible que se apliquen
algunas disposiciones adicionales porque lo exige la ley. Esto puede afectar sus derechos y
responsabilidades incluso si las leyes no están incluidas ni explicadas en este documento. La ley
principal que se aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley del Seguro Social y los
reglamentos creados bajo esta ley por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
(CMS, por sus siglas en inglés). Además, es posible que se apliquen otras leyes federales y, en
determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que vive.
SECCIÓN 2
Aviso sobre la no discriminación
Nosotros no discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, sexo, estado de
salud, origen étnico, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que ofrecen planes
Medicare Advantage, como nuestro plan, deben cumplir con las leyes federales contra la
discriminación, incluido el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de
Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley sobre
Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes que se aplican a las organizaciones
que reciben fondos federales, y cualquier otra ley o reglamento que aplique por cualquier otra
razón.
SECCIÓN 3
Aviso sobre los derechos de subrogación de
Medicare como pagador secundario
Nosotros tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por
Medicare en los que Medicare no es el pagador principal. En conformidad con las reglas de los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid en las secciones 422.108 y 423.462 del Título 42
del Código de Regulaciones Federales (CFR, por sus siglas en inglés), KelseyCare Advantage
Rx, como una organización Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación
que los que la Secretaría ejerce conforme a las regulaciones de los CMS en las subpartes B a D
de la parte 411 del Título 42 del CFR, y las reglas establecidas en esta sección prevalecen sobre
cualquier ley estatal.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
227
Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes
Ajuste Mensual Acorde a su Ingreso (IRMAA, por sus siglas en inglés): Si su ingreso está
por encima de un límite determinado, usted pagará un ajuste mensual acorde a su ingreso en
adición a la prima de su plan. Por ejemplo, las personas con un ingreso mayor a $85,000 y las
parejas casadas con un ingreso mayor a $170,000 deberán pagar un monto mayor en la prima de
la Parte B de Medicare (seguro médico) y de la cobertura de medicamentos recetados de
Medicare. Este monto adicional es llamado el ajuste mensual acorde a su ingreso. Menos del 5%
de las personas con Medicare se ven afectadas, así que la mayoría de personas no pagan una
prima más alta.
Apelación: Es un recurso que usted presenta si no está de acuerdo con nuestra decisión de
rechazar una solicitud de cobertura de servicios de cuidado de salud o medicamentos recetados, o
pago por servicios o medicamentos que ya ha recibido. También puede presentar una apelación
si no está de acuerdo con nuestra decisión de cancelar los servicios que está recibiendo. Por
ejemplo, usted puede pedir una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio
que usted cree que debería poder recibir. El Capítulo 9 explica las apelaciones, incluyendo el
proceso relacionado con presentar una apelación.
Área de servicio: Un área geográfica donde un plan de salud acepta miembros, en caso de que el
plan limite la membresía según el lugar donde viven las personas. Para los planes que limitan
qué médicos y hospitales usted puede utilizar, también es generalmente el área donde puede
obtener servicios de rutina (que no sean emergencias). El plan puede darle de baja si se muda
permanentemente fuera del área de servicio del plan.
Autorización previa: Es la aprobación por adelantado para obtener servicios o determinados
medicamentos que pueden estar incluidos o no en el formulario. Algunos servicios médicos
dentro de la red están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una
“autorización previa” de nuestro plan. En la Tabla de Beneficios del Capítulo 4 se señalan los
servicios cubiertos que necesitan autorización previa. Algunos medicamentos están cubiertos
solo si su médico u otro proveedor de la red obtiene una “autorización previa” de nuestra parte.
Los medicamentos que necesitan autorización previa están marcados en el formulario.
Auxiliar de cuidado de la salud a domicilio: Brinda servicios que no necesitan las habilidades
de un enfermero o terapeuta certificado, tales como la ayuda con el cuidado personal (por
ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar ejercicios prescritos). Los auxiliares de cuidado
de la salud a domicilio no tienen una licencia de enfermería ni ofrecen terapia.
Ayuda Adicional: Un programa de Medicare que ayuda a las personas con ingresos y recursos
limitados a pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las
primas, los deducibles y el coseguro.
Cargo de entrega: Un cargo que se cobra cada vez que un medicamento cubierto es entregado
para pagar el costo de completar una receta. El cargo de entrega cubre costos tales como el
tiempo que le toma al farmacéutico para preparar y empacar la receta.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
228
Centro de cuidado de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés): Servicios de
cuidado de enfermería y rehabilitación especializadas brindados continuamente, todos los días,
en un centro de enfermería especializada. Ejemplos de cuidado de enfermería especializada
incluyen fisioterapia o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por una
enfermera registrada o un médico.
Centro de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés): Un
centro que brinda principalmente servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión,
y que ofrece una variedad de servicios incluyendo fisioterapia, servicios sociales o psicológicos,
terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patología del habla y el lenguaje, y
servicios de evaluación del entorno en el hogar.
Centro quirúrgico ambulatorio: Entidad que funciona exclusivamente con el propósito de
brindar servicios quirúrgicos ambulatorios para pacientes que no requieren hospitalización y que
se espera que su estadía en el centro no pase de 24 horas.
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés): La agencia
federal que administra Medicare. El Capítulo 2 explica cómo ponerse en contacto con los CMS.
Cobertura para medicamentos recetados de Medicare (Parte D de Medicare): Seguro que
ayuda a pagar los medicamentos recetados para pacientes ambulatorios, las vacunas, los
productos biológicos, y algunos suministros que no cubren la Parte A o la Parte B de Medicare.
Cobertura válida para medicamentos recetados: Cobertura para medicamentos recetados (por
ejemplo, de un empleador o un sindicato) que se espera que pague, en promedio, al menos lo
mismo que la cobertura estándar para medicamentos recetados de Medicare. Las personas que
tienen este tipo de cobertura, cuando pasan a ser elegibles para Medicare, pueden normalmente
mantener esa cobertura sin pagar una multa, si deciden inscribirse en una cobertura para
medicamentos recetados de Medicare más adelante.
Copago: Un monto que es posible que deba pagar como su parte del costo por el servicio o
suministro, como una consulta con el médico, consulta como paciente externo, o un
medicamento recetado. Un copago es generalmente un monto establecido, en lugar de un
porcentaje. Por ejemplo, es posible que pague $10 o $20 por una consulta al médico o por un
medicamento recetado.
Coseguro: Un monto que se le pedirá que pague como su parte de los costos por los
medicamentos recetados o servicios después de que pague los deducibles. El coseguro es a
menudo un porcentaje (por ejemplo, 20 %).
Costo compartido: Hace referencia a las cantidades que un miembro tiene que pagar cuando
obtiene servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los
siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto deducible que puede imponer un plan antes de
cubrir los servicios o medicamentos; (2) cualquier monto fijo de “copago” que un plan exige
cuando al recibir un medicamento o servicio específico; o (3) cualquier monto de “coseguro”, un
porcentaje del monto total pagado, por un servicio o medicamento, que un plan exige cuando se
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
229
recibe un medicamento o servicio específico. Una “tarifa diaria de costo compartido” puede
aplicarse cuando su médico le receta menos de un mes completo de determinados medicamentos
y usted tenga que pagar un copago.
Costo compartido preferido: Implica un costo compartido menor para determinados
medicamentos cubiertos de la Parte D en ciertas farmacias de la red.
Costo compartido estándar: Es el costo compartido que no sea el costo compartido preferido
que se ofrece en una farmacia de la red.
Costos que paga de su bolsillo: Consulte la definición de “costo compartido” en la descripción
anterior. El requisito de costo compartido de un miembro para pagar por una parte de los
servicios o medicamentos recibidos también se conoce como el requisito de costo que un
miembro “paga de su bolsillo”.
Cuidado de compañía: Es el cuidado personal brindado en un asilo de ancianos, hospicio, u
otro centro cuando usted no necesita cuidado especializado de salud o de enfermería. El cuidado
de compañía es el cuidado personal que puede ser provisto por personas que no tienen las
habilidades ni preparación profesionales, tales como ayuda en actividades cotidianas como
bañarse, vestirse, alimentarse, acostarse o levantarse de la cama o de la silla, desplazarse y
utilizar el baño. También puede incluir el tipo de cuidado relacionado con la salud que la
mayoría de las personas realizan por sí mismas, como por ejemplo, usar gotas para los ojos.
Medicare no paga por el cuidado de compañía.
Cuidado de emergencia: Servicios cubiertos que son: 1) brindados por un proveedor calificado
para ofrecer servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar, o estabilizar una
afección médica de emergencia.
Cuidado de urgencia: Cuidado brindado para tratar a una enfermedad, lesión, o afección
imprevista, que no es de emergencia, y que requiere cuidado de salud inmediato. El cuidado de
urgencia puede ser brindado por proveedores dentro de la red o fuera de la red cuando los
proveedores de la red no están disponibles o no es posible comunicarse con ellos temporalmente.
Dar o darse de baja: Es el proceso de cancelación de su membresía en nuestro plan. Darse de
baja puede ser voluntario (su elección) o involuntario (cuando no es su elección).
Deducible: El monto que usted debe pagar por el cuidado de salud o recetas antes de que nuestro
plan comience a pagar.
Determinación de cobertura: Una decisión para determinar si un medicamento que le recetaron
está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiera, que debe pagar por la receta. En general, si
usted lleva su receta a una farmacia y allí le indican que la receta no está cubierta por su plan,
eso no es una determinación de cobertura. Usted deberá llamar o escribir a su plan para pedir una
decisión formal de cobertura. Las determinaciones de cobertura también se llaman “decisiones
de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitar una decisión de cobertura.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
230
Determinación de la organización: El plan Medicare Advantage ha tomado una determinación
de la organización cuando ésta toma una decisión sobre si los servicios o artículos están
cubiertos o sobre cuánto usted debe pagar por los servicios o artículos cubiertos. El proveedor o
el centro de la red del plan Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la
organización cuando le brinda un artículo o servicio, o lo refiere a un proveedor fuera de la red
para obtener un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan
“decisiones de cobertura” en este folleto. El Capítulo 9 explica cómo solicitarnos una decisión de
cobertura.
Emergencia: Es cuando usted, o cualquier persona prudente con un conocimiento promedio de
salud y medicina, cree que tiene síntomas médicos que requieren cuidado de salud inmediato
para evitar perder la vida, una extremidad, o la función de una extremidad. Los síntomas médicos
pueden ser una enfermedad, lesión, dolor intenso, o afección médica que se agrava rápidamente.
Equipo médico duradero: Ciertos equipos indicados por su médico para utilizar por razones
médicas. Ejemplos incluyen andadores, sillas de ruedas, o camas de hospital.
Estadía en hospital para pacientes internos: Una hospitalización cuando usted ha sido
formalmente admitido para recibir servicios médicos especializados. Aunque pase la noche en el
hospital, usted puede ser considerado un “paciente ambulatorio”.
Etapa de cobertura inicial: Es la etapa antes de sus gastos totales de medicamentos, incluyendo
los montos que tanto usted como su plan (en su nombre) hayan pagado, alcancen $2,960 durante
el año.
Etapa de cobertura para catástrofes: La etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en
la que usted paga un copago o coseguro bajo por sus medicamentos después de que usted o
alguna persona calificada en su nombre haya gastado $4,700 por concepto de medicamentos
cubiertos durante el año de cobertura.
Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) y Divulgación de información: Este
documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, cláusula,
u otra cobertura opcional seleccionada, que explica su cobertura, qué debemos hacer, sus
derechos, y lo que usted debe hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: Un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite recibir un
medicamento que no está en el formulario del patrocinador de su plan (una excepción al
formulario), o recibir un medicamento no preferido a un nivel de costo compartido menor (una
excepción de nivel). Usted también puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan le
obliga a probar otro medicamento antes de recibir el medicamento que está solicitando, o si el
plan limita la cantidad o dosis del medicamento que está solicitando (una excepción al
formulario).
Facturación del saldo: Cuando un proveedor (como un médico u hospital) le factura a un
paciente más que el monto de costo compartido permitido por el plan. Como miembro de
KelseyCare Advantage Rx, usted solo tiene que pagar los montos de costo compartido de nuestro
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
231
plan cuando recibe servicios cubiertos. Nosotros no permitimos que los proveedores hagan
“facturación del saldo” o que le cobren más del monto de costo compartido que su plan indica
que tiene que pagar.
Farmacia de la red: Una farmacia en la que los miembros de nuestro plan pueden obtener sus
beneficios de medicamentos recetados. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen un
contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se
completan en una de las farmacias de nuestra red.
Farmacia fuera de la red: Una farmacia que no tiene un contrato con nuestro plan para
coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. Como se
explica en esta Evidencia de Cobertura, la mayoría de los medicamentos que obtenga en las
farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan a menos que se apliquen ciertas
condiciones.
Hospicio: Un miembro que ha sido diagnosticado con 6 meses de vida o menos tiene el derecho
de elegir vivir en un hospicio. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista de hospicios
en su área geográfica. Si elige un hospicio y continua pagando primas, usted sigue siendo
miembro de nuestro plan. Usted aun puede obtener todos los servicios necesarios por razones
médicas, así como los beneficios suplementarios que ofrecemos. El hospicio proveerá el
tratamiento especial para su estado.
Indicación médica aceptada: Uso de un medicamento que está, ya sea aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos, o respaldado por ciertos libros de referencia. Para
obtener información sobre una indicación médica aceptada, consulte la Sección 3 del Capítulo 5.
Límite de cobertura inicial: El límite máximo de cobertura en la Etapa de Cobertura Inicial.
Límite máximo de gasto de su propio bolsillo: El máximo que usted paga de su propio bolsillo
durante el año calendario para los servicios cubiertos de la red de la Parte A y la Parte B. Los
montos que usted paga por las primas de la Parte A y la Parte B de Medicare y los medicamentos
recetados no son tomados en cuenta para el límite máximo que paga de su bolsillo. Consulte la
Sección 1 del Capítulo 4 para obtener información sobre el límite máximo de gasto de su
bolsillo.
Límites de cantidad: una herramienta de gestión diseñada para limitar el uso de medicamentos
seleccionados por motivos de calidad, seguridad, o utilización. Los límites también pueden ser en
la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o durante un período determinado.
Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o “Lista de Medicamentos”): Una lista
medicamentos recetados cubiertos por el plan. El plan, con la colaboración de médicos y
farmacéuticos, seleccionó los medicamentos de esta lista. La lista de Medicamentos incluye tanto
medicamentos de marca como genéricos.
Medicaid (o asistencia médica): un programa conjunto federal y estatal que brinda ayuda con
los costos médicos para personas con ingresos y recursos limitados. Los programas de Medicaid
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
232
varían de un estado a otro, pero cubren la mayoría de los costos de cuidado de salud si usted
califica para Medicare y Medicaid. Consulte la Sección 6 del Capítulo 2 para obtener
información sobre cómo ponerse en contacto con Medicaid en su estado.
Medicamento de marca: Un medicamento recetado fabricado y vendido por la empresa
farmacéutica que originariamente investigó y desarrolló dicho medicamento. Los medicamentos
de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del
medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son fabricados y vendidos por otros
fabricantes de medicamentos y normalmente no están disponibles hasta que haya vencido la
patente sobre el medicamento de marca.
Medicamento genérico: Un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de
Drogas y Alimentos (FDA), dado que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento
de marca. Por lo general, un medicamento “genérico” funciona igual de bien que un
medicamento de marca, y usualmente es más económico.
Medicamentos cubiertos: El término que utilizamos para referirnos a todos los medicamentos
recetados que cubre nuestro plan.
Medicamentos de la Parte D: Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Es
posible o no que ofrezcamos todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para
ver una lista específica de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos
fueron excluidas específicamente por el Congreso de ser cubiertas como medicamentos de la
Parte D.
Medicare: Programa federal de seguro de salud para personas de 65 años o más, algunas
personas menores de 65 años con ciertas discapacidades, y personas con enfermedad renal en
etapa terminal (por lo general, aquellos que tienen insuficiencia renal permanente que requieren
diálisis o trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden obtener su cobertura de
salud de Medicare a través de Medicare Original o un plan Medicare Advantage.
Medicare Original: (“Medicare tradicional” o “pago por servicio” de Medicare). Medicare
Original es ofrecido por el gobierno, y no por un plan de salud privado, como los planes
Medicare Advantage y los planes de medicamentos recetados. Bajo Medicare Original, los
servicios de Medicare están cubiertos al pagarles a los médicos, hospitales, y otros proveedores
de cuidado de salud, los montos de pago establecidos por el Congreso. Usted puede consultar
con cualquier médico, hospital o proveedor de cuidado de salud que acepte Medicare. Usted debe
pagar el deducible. Medicare paga la parte que le corresponde del monto aprobado por Medicare,
y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la
Parte B (seguro médico), y está disponible en todas partes en los EE. UU.
Médico de cuidado primario (PCP, por sus siglas en inglés): Su proveedor de cuidado
primario es el médico u otro proveedor a quien usted consulta primero para la mayoría de sus
problemas de salud. El o ella se asegura de que tenga el cuidado que necesita para mantenerse
saludable. El PCP puede hablar con otros médicos y proveedores de salud sobre su cuidado y lo
refiere a ellos. En muchos planes de salud de Medicare, usted debe consultar con su médico de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
233
cuidado primario antes de consultar con otro profesional de la salud. Consulte la Sección 2.1 del
Capítulo 3 para obtener información sobre médicos de cuidado primario.
Miembro (miembro de nuestro plan, o “miembro del plan”): Una persona con Medicare que
reúne los requisitos para recibir servicios cubiertos, que se ha inscrito en nuestro plan y cuya
inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por
sus siglas en inglés).
Multa por inscripción tardía: Un monto que se añade a su prima mensual por la cobertura de
medicamentos de Medicare si se queda sin cobertura válida (cobertura que se espera que pague,
en promedio, al menos tanto como la cobertura estándar para medicamentos recetados de
Medicare) durante un período continuo de 63 días o más. Usted paga este monto más alto
siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Hay algunas excepciones. Por
ejemplo, si usted recibe “Ayuda Adicional” de Medicare para pagar los costos del plan de
medicamentos recetados, usted no pagará una multa por inscripción tardía.
Necesario por razones médicas: Servicios, suministros, o medicamentos que son necesarios
para la prevención, diagnóstico, o tratamiento de su afección médica y cumplen con los
estándares aceptados de la práctica médica.
Nivel de costo compartido: Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos está en
uno de los cinco niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto mayor sea el nivel de costo
compartido, mayor será su costo del medicamento.
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (QIO, por sus siglas en inglés): Un grupo
de médicos practicantes y otros expertos en cuidado de salud pagados por el gobierno federal
para que evalúen y mejoren el cuidado que se brinda a los pacientes de Medicare. Consulte la
Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con la QIO
de su estado.
Parte C: Consulte “Plan Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés)”.
Parte D: El programa voluntario de beneficios de medicamentos recetados de Medicare. (Para
facilidad de referencia, llamaremos Parte D al programa de beneficios de medicamentos
recetados).
Período de beneficios: La manera en que, tanto nuestro plan como Medicare Original, miden su
uso de los servicios de hospital y de centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en
inglés). El período de beneficios comienza el día en que usted ingresa a un hospital o centro de
enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando no haya recibido ningún
cuidado para paciente internado (o cuidado especializado en un SNF) durante 60 días
consecutivos. Si lo internan en un hospital o centro de enfermería especializada después de que
un período de beneficios haya terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. No hay
límite en la cantidad de períodos de beneficios.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
234
Período de inscripción anual: Un tiempo establecido, cada otoño, en el que los miembros
pueden cambiar sus planes de medicamentos o salud, o cambiarse a Medicare Original. El
Período de Inscripción Anual es del 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Período de Inscripción Inicial: El periodo en el que usted puede inscribirse en la Parte A y la
Parte B de Medicare, cuando es elegible por primera vez para recibir Medicare. Por ejemplo, si
usted es elegible para Medicare cuando cumpla 65 años, el período de inscripción inicial es el
período de 7 meses que comienza 3 meses antes del mes en el que cumple 65 años, incluye el
mes en que cumple 65, y termina 3 meses después del mes en que cumple 65.
Período Especial de Inscripción: Un tiempo establecido en que los miembros pueden cambiar
sus planes de salud o medicamentos o volver a Medicare Original. Situaciones en las que usted
puede ser elegible para un Período Especial de Inscripción incluyen: si se muda fuera del área de
servicio, si está recibiendo “Ayuda Adicional” con los costos de sus medicamentos recetados, si
se muda a un asilo de ancianos, o si rompemos nuestro contrato con usted.
Período para Darse de Baja en Medicare Advantage: un tiempo establecido cada año en el
que los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y
cambiarse a Medicare Original. El período para darse de baja de Medicare Advantage es del 1 de
enero al 14 de febrero de 2015.
Plan de Organización de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés): Es un plan
de Medicare Advantage que cuenta con una red de proveedores contratados que han aceptado
tratar a los miembros del plan por un pago especificado. Un plan PPO debe cubrir todos los
beneficios del plan independientemente de si son recibidos por proveedores dentro o fuera de la
red. El costo compartido del miembro será generalmente superior cuando los beneficios del plan
son recibidos de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de los costos
que paga de su propio bolsillo para los servicios recibidos de proveedores (preferidos) de la red y
un límite más alto en el total de los costos combinados que paga de su bolsillo por servicios de
proveedores tanto dentro (preferido) como fuera (no preferidos) de la red.
Plan de salud de Medicare: Un plan de salud de Medicare es ofrecido por una empresa privada
que tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Parte A y la Parte B a
personas con Medicare que se inscriban en dicho plan. Este término incluye todos los planes
Medicare Advantage, Medicare Cost, Programas de Demostraciones/Pilotos, y Programas de
Cuidado Todo Incluido para Ancianos (PACE, por sus siglas en inglés).
Plan Medicare Advantage (MA, por sus siglas en inglés): A veces llamado Parte C de
Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para
brindarle todos sus beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare. Un plan Medicare
Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan privado de pago por servicio (PFFS, por sus
siglas en inglés), o un plan de cuenta de ahorro médico de Medicare (MSA, por sus siglas en
inglés). Cuando usted se inscribe en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare
están cubiertos a través del plan, y no se pagan bajo Medicare Original. En la mayoría de los
casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D (cobertura para medicamentos
recetados) de Medicare. Estos planes se llaman planes Medicare Advantage con cobertura
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
235
para medicamentos recetados. Todos los que tengan la Parte A y la Parte B de Medicare son
elegibles para inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área,
excepto las personas con enfermedad renal en etapa terminal (a menos que se apliquen ciertas
excepciones).
Plan para necesidades especiales: Un tipo especial de plan Medicare Advantage que
proporciona cuidado de salud más específico para determinados grupos de personas, como
aquellos que poseen tanto Medicare como Medicaid, que viven en asilos de ancianos, o que
tienen ciertas afecciones médicas crónicas.
Plan para Necesidades Especiales Institucional (SNP, por sus siglas en inglés): Un plan para
necesidades especiales que inscribe a personas elegibles que residan, o que se espera que residan,
de forma permanente por 90 días o más en un centro de cuidado a largo plazo (LTC, por sus
siglas en inglés). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF,
por sus siglas en inglés); centro de enfermería (NF, por sus siglas en inglés); centro de cuidado
intermedio para personas con una discapacidad intelectual (ICF/IDD, por sus siglas en inglés); o
centros psiquiátricos para pacientes internados. Para que un plan para necesidades especiales
institucional brinde servicios a las personas con Medicare que residen en centros LTC, debe
tener un acuerdo contractual con dichos centros LTC específicos (o poseer y operar dichos
centros).
Plan para necesidades especiales institucional equivalente (SNP, por sus siglas en inglés):
Un plan para necesidades especiales institucional que inscribe a personas elegibles que residan
en la comunidad, pero que requieren un nivel institucional de cuidado conforme a la evaluación
del estado. Esta evaluación debe ser ejecutada usando la misma herramienta de evaluación de
nivel de cuidado del estado correspondiente, y administrada por una entidad que no sea la
organización que ofrece el plan. Este tipo de plan para necesidades especiales debe limitar la
inscripción a personas que residan en un centro de vida asistida (ALF, por sus siglas en inglés),
de ser necesario, para asegurar la entrega uniforme del cuidado especializado.
Póliza “Medigap” (Seguro suplementario a Medicare): Seguro suplementario a Medicare
vendido por una compañía de seguros privada para cubrir los “intervalos sin cobertura” de
Medicare Original. Las pólizas Medigap solo funcionan con Medicare Original. (Un plan
Medicare Advantage no es una póliza Medigap).
Prima: El pago periódico a Medicare, a una compañía de seguros, o a un plan de salud para la
cobertura de salud o de medicamentos recetados.
Programa de descuento para el intervalo sin cobertura de Medicare: Un programa que
ofrece descuentos para la mayoría de los medicamentos de marca cubiertos de la Parte D a los
inscritos en la Parte D que hayan alcanzado la Etapa del Intervalo sin Cobertura y que aún no
estén recibiendo “Ayuda Adicional”. Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno
federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por esta razón, la mayoría, pero no todos los
medicamentos de marca tienen descuentos.
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
236
Proveedor de la red: “Proveedor” es el término general que usamos para médicos, otros
profesionales de la salud, hospitales, y otros centros de cuidado de salud que tienen licencia o
están certificados por Medicare y por el estado para ofrecer servicios de cuidado de salud. Los
llamamos “proveedores de la red” cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar
nuestro pago como pago completo, y en algunos casos para coordinar así como brindar servicios
cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan paga a los proveedores de la red
conforme al acuerdo que tiene con los proveedores, o si los proveedores aceptan brindarle
servicios cubiertos por el plan. Los proveedores de la red también son llamados “proveedores del
plan”.
Proveedor fuera de la red o centro fuera de la red: Un proveedor o centro con el que no
hemos acordado coordinar ni ofrecer servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Los
proveedores fuera de la red son proveedores que no están empleados, ni son propiedad, ni los
opera nuestro plan, o no están bajo contrato para ofrecerle servicios cubiertos. El Capítulo 3 de
este folleto explica el uso de proveedores o centros fuera de la red.
Reclamo: Un tipo de queja que usted presenta ante nosotros o alguno de los proveedores o
farmacias de nuestra red, incluyendo una queja acerca de la calidad de su cuidado. Este tipo de
queja no está relacionado con disputas de cobertura ni de pago.
Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés): Un beneficio mensual que
paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados, y que están
discapacitadas, ciegas, o tienen 65 años o más. Los beneficios de SSI no son los mismos que los
beneficios del Seguro Social.
Servicios cubiertos: El término general que usamos para todos los servicios y suministros de
cuidado de salud cubiertos por nuestro plan.
Servicios cubiertos por Medicare: Servicios cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Todos los planes de salud de Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios
cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare.
Servicios de rehabilitación: Estos servicios incluyen fisioterapia, terapia del habla y del
lenguaje, y terapia ocupacional.
Servicios para Miembros: Un departamento dentro de nuestro plan, cuya responsabilidad es
responder a sus preguntas relacionadas con su membresía, beneficios, reclamos, y apelaciones.
Para obtener información sobre cómo ponerse en contacto con Servicios para Miembros,
consulte el Capítulo 2.
Subsidio por bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés): Consulte “Ayuda Adicional”.
Tarifa diaria de costo compartido: Una “tarifa diaria de costo compartido” puede aplicar
cuando su médico le receta un medicamento por menos de un mes completo, y usted debe pagar
un copago. Esta tarifa diaria de costo compartido es igual a su copago, dividido para el número
de días de la emisión en un mes. He aquí un ejemplo: Si su copago por la emisión de un mes de
Evidencia de Cobertura para KelseyCare Advantage Rx 2015
Capítulo 12: Definiciones de palabras importantes
237
un medicamento es de $30, y una emisión de un mes en su plan es de 30 días, entonces su “tarifa
diaria de costo compartido” es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día del
medicamento cuando completa su receta.
Terapia en etapas: Una herramienta de utilización que exige que primero intente otro
medicamento para tratar su afección médica antes de que cubramos el medicamento que le recetó
inicialmente su médico.
Servicio para los miembros de KelseyCare Advantage Rx (HMO)
LLAME AL
1-866-535-8343
Las llamadas a este número son gratuitas. Para obtener información adicional, póngase
en contacto con el número de nuestro Servicio para los miembros al 713- 442-CARE
(2273) o sin cargo al 1-866-535-8343. Desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero, el
horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los siete días de la semana. Durante
este período, en el Día de Acción de Gracias y Navidad las llamadas serán atendidas
por nuestro sistema de correo de voz. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre,
el horario de atención es de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Durante este
período, los sábados, domingos y días feriados, las llamadas serán atendidas por
nuestro sistema de correo de voz.
TTY
FAX
ESCRIBA A
SITIO WEB
El Servicio para los miembros también ofrece un servicio de interpretación oral
gratuito para las personas que no hablan inglés.
1-866-302-9336
Este número requiere un equipo telefónico especial y está diseñado únicamente para
personas que tienen dificultades de audición o habla.
Las llamadas a este número son gratuitas. Este número está disponible de Lunes –
Viernes 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
713-442-5450
KelseyCare Advantage
ATTENTION: Member Services
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
- OR PO Box 841569 Pearland, TX 77584-9832
www.kelseycareadvantage.com
Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (DADS)
El Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas de Texas (DADS) es un
programa estatal que recibe fondos del gobierno federal con el propósito de brindar asesoramiento sobre seguros
de salud, a nivel local y en forma gratuita, a las personas que tienen Medicare.
LLAME AL
TTY
1-800-252-9240 or 512-438-3011
Número de retransmisión de Texas 1-800-735-2989
ESCRIBA A
Este número requiere del uso de un equipo de teléfono especial y solo debe ser
utilizado por personas con problemas auditivos o del habla.
The Texas Department of Aging and Disabilities Services (DADS)
SITIO WEB
701 West 51st Street, Austin, TX 78751
www.dads.state.tx.us
H0332_002ANOCEOC15SP
Accepted