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FICHA DE INSCRIPCIÓN
CURSO GUARDAVIDAS
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FECHA:
DATOS PERSONALES:
Nombre Completo:
RUT:
Dirección:
Comuna:
Teléfono Celular:
E-Mail:
Profesión/Actividad:
Fecha de Nacimiento:
Ciudad:
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:
Nombre:
Teléfono Fijo:
Parentesco:
Teléfono Celular:
ANTECEDENTES MEDICOS*:
Enfermedades Preexistentes:
Medicamentos Contraindicados:
Alergias:
*Información reservada, uso exclusivo Guardavidas LAFAS Chile
CARACTERISTICAS FISICAS:
Estatura:
Grupo Sanguíneo:
VESTIMENTA (TALLA):
Camisa/Polera:
Peso:
Pantalón/Short:
REGISTRO DE GUARDAVIDAS (SÓLO RENOVACIÓN):
Licencia anterior otorgada por:
Fecha de emisión:
Fecha de Vencimiento:
N° Licencia:
Declaro que la información entregada anteriormente es verdadera y fidedigna
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FIRMA DEL POSTULANTE
www.salvavidaschile.cl
[email protected]