1. No category

P R O Y E C TO
D E IN V E S T IG A C IO N , M E D IC IO N D E C U L T U R A
D E S E G U R ID A D
D E L P A C IE N T E A S S B A S A L U D
P re s e n ta d o p o r:
Y O R L A D IS P A R R A
JO H A N A
O S P IN A Q U IN T E R O
M A R IB E L S E R N A
A N D R E S
C A R D O N A
A LFR E D O
R IN C O N
C H E N G
G A L V IZ
P re s e n ta d o a :
P A U LA
A N D R E A
P E Ñ A
D o c e n te IN V E S T IG A C IO N
U N IV E R S ID A D
E S P E C IA L IZ A C IÓ N
C A T Ó L IC A
U C M
D E M A N IZ A L E S
A D M IN IS T R A C IÓ N
D E LA S A LU D
2016
1
TA B LA
D E C O N T E N ID O
1.
I n f o r m a c ió n g e n e r a l d e l p r o y e c t o … … … … … … … … … … … … … … … . . . 1 0
2.
R e s u m e n … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .1 1
2 .1 . R e s u m e n … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .1 1
2 . 2 . I n t r o d u c c ió n … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . . 1 2
2 . 3 . P la n t e a m ie n t o d e l p r o b le m a … … … … … … … … … … … … … … … … . 1 3
2 . 4 . J u s t if ic a c ió n … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . … … . 1 5
3.
O b je t iv o s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . . . . . 1 7
3 . 1 . O b je t iv o g e n e r a l… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . 1 7
3 . 2 . O b je t iv o s e s p e c í f ic o s … … … … … … … … … … … … … . … … … … … … . 1 7
4.
R e f e r e n t e t e ó r ic o … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1 8
4 . 1 . M a r c o t e ó r ic o y a n t e c e d e n t e s … … … … … … … … … … … … … … … . . . 1 8
5.
M e t o d o lo g í a … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 2 7
5 . 1 . M e t o d o lo g í a
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ....2 7
5 .2 . E n fo q u e … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...2 7
5 . 3 . D is e ñ o … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . 2 7
5 . 4 . P o b la c ió n … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . … … 2 7
5 .5 . M u e s tra … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .… … .2 7
5 . 6 . P la n d e r e c o le c c ió n d e in f o r m a c ió n … … … … … … … … … . . … … … . . 2 7
5 .7 . In s tru m e n to … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … ....2 7
5 . 8 . P la n d e a n á lis is d e in f o r m a c ió n … … … … … … … … … … … … … … . . 2 8
5 . 9 . M a r c o le g a l … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 2 8
5 .1 0 .
6.
S o p o r t e le g a l… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 3 0
R e s u lt a d o s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . . . . 4 0
6 . 1 . Á r e a a d m in is t r a t iv a … … … … … … … … … … … … … … … … … … . . … . 4 0
6 . 2 . Á r e a a s is t e n c ia l… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … . 7 1
7.
C o n c lu s io n e s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1 0 1
8.
R e c o m e n d a c io n e s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1 0 4
9.
R e f e r e n c ia s b ib lio g r á f ic a s … … … … … … … … … … … … … … … … … … … 1 0 5
2
G R A F IC A
G R A F IC A
1 : T e n e m o s s u f ic ie n t e p e r s o n a l p a r a r e a liz a r e l t r a b a jo
2:
C uando
n e c e s it a m o s
t e r m in a r
una
g ra n
c a n t id a d
de
t r a b a jo ,
lo
h a c e m o s e n e q u ip o .
G R A F IC A
3 : E n e s ta
á re a ,
e l p e rs o n a l s e tra ta c o n re s p e to .
G R A F IC A
4 : E s t a m o s h a c ie n d o a c c io n e s p a r a m e jo r a r s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
5 : E l p e r s o n a l s ie n t e q u e s u s e r r o r e s s o n u s a d o s e n s u c o n t r a .
G R A F IC A
6 : E s s ó lo p o r c a s u a lid a d q u e a c á n o o c u r r a n e r r o r e s m á s s e r io s .
G R A F IC A
7 : L o s e m p le a d o s s e p r e o c u p a n d e q u e lo s e r r o r e s q u e c o m e t e n q u e d e n
r e g is t r a d o s e n s u s h o ja s d e v id a .
G R A F IC A
8:
N o
te n e m o s
o
g e n e ra m o s
p r o b le m a s
con
la
s e g u r id a d
de
lo s
p a c ie n t e s
en
G R A F IC A
9 : N u e s t r o s p r o c e d im ie n t o s y s is t e m a s s o n e f e c t iv o s p a r a la p r e v e n c io n
e s ta á re a
d e e r r o r e s q u e p u e d a n o c u r r ir
G R A F IC A
10:
M i je f e h a c e c o m e n t a r io s f a v o r a b le s
d e a c u e r d o c o n lo s p r o c e d im ie n t o s e s t a b le c id o s
G R A F IC A
cuando
ve
un
t r a b a jo h e c h o
p a r a la s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
1 1 : M i je f e a c e p t a la s s u g e r e n c ia s d e l p e r s o n a l p a r a m e jo r a r la s e g u r id a d
d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
1 2 : C u a n d o la p r e s ió n s e in c r e m e n t a , m i je f e q u ie r e q u e t r a b a je m o s m á s
r á p id o , a u n q u e
G R A F IC A
13:
e s to
M i
r e q u ie r a
je f e
s a lt a r p a s o s im p o r t a n t e s .
no
to m a
en
c u e n ta
lo s p r o b le m a s d e
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e q u e s e r e p it e n u n a y o t r a v e z .
G R A F IC A
14:
La
G e r e n c ia
in f o r m a
a
la
J u n ta
D ir e c t i v a
s o b re
lo s
sucesos
r e la c io n a d o s c o n la S e g u r id a d d e l P a c ie n t e
G R A F IC A
15:
La
G e r e n c ia
in f o r m a
a
to d o s
lo s
c o la b o r a d o r e s
s o b re
lo s
e rro re s
c o m e t id o s e n e l á r e a a d m in is t r a t iv a
G R A F IC A
16:
S e
in f o r m a n
lo s
c o s to s
de
la
no
c a lid a d
a
lo s
c o la b o r a d o r e s
de
la
in s t it u c ió n
3
G R A F IC A
17: S e
v e r if ic a
p r o a c t iv a m e n t e
la
s u f ic ie n c ia
d e lo s d is p o s it iv o s m é d ic o s
r e q u e r id o s p a r a la p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s d e s a lu d
G R A F IC A
1 8 : S e v e r if ic a p r o a c t iv a m e n t e la s u f ic ie n c ia d e m e d ic a m e n t o s e s e n c ia le s
r e q u e r id o s p a r a la p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s
G R A F IC A
1 9 : E l p la n d e c a p a c it a c ió n in c o r p o r a t e m a s s o b r e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
G R A F IC A
2 0 : L a G e r e n c ia n o s in f o r m a s o b r e lo s c a m b io s r e a liz a d o s
G R A F IC A
2 1 : E l p e r s o n a l h a b la lib r e m e n t e s i v e a lg o q u e p o d r í a a f e c t a r
G R A F IC A
2 2 :E n
e s ta
á r e a , d is c u t im o s f o r m a s d e
p r e v e n ir e r r o r e s p a r a
que no se
v u e lv a n a c o m e t e r .
G R A F IC A
2 3 : E l p e r s o n a l t ie n e m ie d o d e h a c e r p r e g u n t a s
cuando
a lg o
no
p a re c e
e s ta r c o rre c to .
G R A F IC A
24:
P or
fa v o r,
a s í g n e le
a
su
á re a
de
t r a b a jo
un
g ra d o
g e n e ra l
de
p a r t ic ip a c ió n e n s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
2 5 : E l d ir e c c io n a m ie n t o e s t r a t é g ic o m o t iv a a la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
G R A F IC A
2 6 : L a J u n t a D ir e c t iv a p r o m u e v e a c c io n e s p r e v e n t iv a s p a r a la s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
27:
La
G e r e n c ia
r e a liz a
s e g u im ie n t o
a
la
e f e c t iv id a d
de
la s
a c c io n e s
im p le m e n t a d a s e n p r o d e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
28:
La
29:
Los
G e r e n c ia
e je c u t a
e s t r a t e g ia s
p r e v e n t iv a s
p a ra
la
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e
G R A F IC A
p r o b le m a s
r e la c io n a d o s
con
la
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
t ie n e n
f u n d a m e n t o e n e l á r e a a s is t e n c ia l
G R A F IC A
3 0 : L a G e r e n c ia p r o p ic ia u n a m b ie n t e la b o r a l q u e p r o m u e v e la s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
G R A F IC A
3 1 : L a e m p r e s a h a e lim in a d o la s b a r r e r a s a d m in is t r a t iv a s p a r a g a r a n t iz a r
la c o n t in u id a d d e la a t e n c ió n d e lo s p a c ie n t e s
4
G R A F IC A
32:
Las
m e d id a s
que
to m a
la
G e r e n c ia
m u e s tra n
que
la
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e e s a lt a m e n t e p r io r it a r ia .
G R A F IC A
3 3 : L a G e r e n c ia s e m u e s t r a in t e r e s a d a e n la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e s o lo
d e s p u é s d e q u e o c u r r e u n in c id e n t e o u n e v e n t o a d v e r s o .
G R A F IC A
3 4 :L a
G e r e n c ia
p ro m u e v e
e s t í m u lo s
a
lo s
e q u ip o s
de
t r a b a jo
p a ra
la
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
35: S e
a s ig n a n
lo s r e c u r s o s p a r a
m in im iz a r lo s r ie s g o s e n la p r e s t a c ió n
d e s e r v ic io s d e s a lu d .
G R A F IC A
36:
S e
e v a lú a
el
c o s to
b e n e f ic io
p a ra
la
c o m p ra
de
e le m e n t o s
r e la c io n a d o s c o n la p r e s t a c ió n d e l s e r v ic io .
G R A F IC A
37:
S e
e v a lú a
la
c o m p e t e n c ia
d e l t a le n t o
hum ano
s o b re
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e e n e l p r o c e d im ie n t o d e s e le c c ió n .
G R A F IC A
3 8 : L o s e q u ip o s d e
t r a b a jo
r e c ib e n
e s t im u lo s p o r s u c o m p r o m is o c o n la
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
39:
La
r o t a c ió n
del
t a le n t o
hum ano
es
fa c to r
c o n t r ib u t iv o
p a ra
la
p r e s e n c ia d e e v e n t o s r e la c io n a d o s c o n s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
40:
S e
e x ig e
a
e n t id a d e s
e d u c a t iv a s
s u p e r v is ió n
en
la
p r e s t a c ió n
del
s e r v ic io p a r a p e r s o n a l e n f o r m a c ió n .
G R A F IC A
4 1 : L a n o s u f ic ie n c ia d e p e r s o n a l e s f a c t o r c o n t r ib u t iv o p a r a la p r e s e n c ia
d e e v e n t o s r e la c io n a d o s c o n s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
G R A F IC A
4 2 : C o n o c e e l m e c a n is m o p a r a r e a liz a r e l r e p o r t e d e e v e n t o s a d v e r s o s .
43:
Las
d if e r e n t e s
á re a s
a d m in is t r a t iv a s
t r a b a ja n
en
e q u ip o
p a ra
p r o p ic ia r la s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
G R A F IC A
4 4 : L a s á re a s d e
45:
H ay
buena
e s ta
in s t it u c i ó n n o e s t á n b ie n c o o r d in a d o s e n t r e s í .
c o o p e r a c ió n
e n tre
la s
á re a s
de
la
in s t it u c ió n
que
r e q u ie r e n t r a b a ja r c o n ju n t a m e n t e .
5
G R A F IC A
46:
F re c u e n te m e n te
e s a g r a d a b le
t r a b a ja r c o n
p e rs o n a l d e
o tra s á re a s
e n e s t a I n s t it u c ió n .
G R A F IC A
47:
R a ra
vez
s u rg e n
p r o b le m a s e n
e l in t e r c a m b io
de
in f o r m a c ió n
e n tre
la s á r e a s d e e s t a in s t it u c ió n .
G R A F IC A
4 8 : ¿ C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n la in s t it u c ió n ?
G R A F IC A
4 9 : ¿ C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u a c t u a l á r e a / s e r v ic io ?
G R A F IC A
5 0 : ¿ C u á n t a s h o r a s a la s e m a n a t r a b a ja u s t e d e n e s t a in s t it u c ió n ?
G R A F IC A
5 1 : ¿ C u á l e s s u c a r g o e n e s t a in s t it u c ió n ?
G R A F IC A
5 2 : ¿ Q u é t ip o d e c o n t r a t o t ie n e ?
G R A F IC A
53:
E n
su
c a rg o ,
¿ T ie n e
u s te d
in t e r a c c ió n
d ir e c t a
o
c o n ta c to
con
p a c ie n t e s ?
G R A F IC A
5 4 : ¿ C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u a c t u a l c a r g o ?
G R A F IC A
5 5 : ¿ C o n s id e r a q u e lo s p a c ie n t e s s o n a t e n d id o s d e f o r m a s e g u r a ?
G R A F IC A
5 6 : E n e s t a u n id a d la g e n t e s e a p o y a m u t u a m e n t e .
G R A F IC A
5 7 : T e n e m o s s u f ic ie n t e p e r s o n a l p a r a r a r e a liz a r e l t r a b a jo
G R A F IC A
58:
C uando
n e c e s it a m o s
t e r m in a r
una
g ra n
c a n t id a d
de
t r a b a jo ,
lo
h a c e m o s e n e q u ip o .
G R A F IC A
5 9 : E n e s t a u n id a d , e l p e r s o n a l s e t r a t a c o n r e s p e t o
G R A F IC A
6 0 : E l p e r s o n a l e n e s t a u n id a d t r a b a ja m á s h o r a s d e o e s t a b le c id o p a r a
e l c u id a d o d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
6 1 : E s t a m o s h a c ie n d o a c c io n e s p a r a la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
6 2 : U s a m o s m á s p e r s o n a l t e m p o r a l d e lo a d e c u a d o , p a r a e l c u id a d o d e l
p a c ie n t e .
G R A F IC A
6 3 : E l p e r s o n a l s ie n t e q u e s u s e r r o r e s s o n u s a d o s e n s u c o n t r a .
G R A F IC A
6 4 : E s s o lo p o r c a s u a lid a d q u e n o o c u r r e n e r r o r e s m á s s e r io s .
G R A F IC A
65:
La
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e
nunca
se
c o m p ro m e te
por
hacer
m ás
t r a b a jo .
6
G R A F IC A
66:
Los
e m p le a d o s
se
p re o c u p a n
de
que
lo s
e rro re s
que
se
c o m e te n
q u e d e n r e g is t r a d o s e n s u s h o ja s d e v id a .
G R A F IC A
6 7 : N o t e n e m o s p r o b le m a s c o n la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n e s t a u n id a d .
G R A F IC A
6 8 : N u e s t r o s p r o c e d im ie n t o s y s is t e m a s s o n e f e c t iv o s p a r a la p r e v e n c ió n
d e e r r o r e s q u e p u e d e n o c u r r ir .
G R A F IC A
6 9 : M i je f e
hace
c o m e n t a r io s f a v o r a b le s c u a n d o v e u n t r a b a jo h e c h o d e
a c u e r d o c o n lo s p r o c e d im ie n t o s e s t a b le c id o s p a r a la s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
7 0 : M i je f e a c e p t a la s s u g e r e n c ia s d e l p e r s o n a l p a r a m e jo r a r la s e g u r id a d
d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
7 1 : C u a n d o la p r e s ió n s e in c r e m e n t a , m i je f e q u ie r e q u e t r a b a je m o s m á s
r á p id o , a u n q u e e s o r e q u ie r a s a lt a r p a s o s im p o r t a n t e s .
G R A F IC A
7 2 : M i je f e
no
to m a
en
c u e n ta
lo s p r o b le m a s d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
q u e s e r e p it e n u n a y o t r a v e z .
G R A F IC A
73: La
g e r e n c ia
n o s in f o r m a
s o b re
lo s c a m b io s r e a liz a d o s b a s a d o e n lo
a p r e n d id o d e lo s r e p o r t e s d e e v e n t o s .
G R A F IC A
74
E l
p e rs o n a l
h a b la
lib r e m e n t e
si
ve
a lg o
que
p o d ría
a fe c ta r
n e g a t iv a m e n t e e l c u id a d o d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
7 5 : E s t a m o s in f o r m a d o s s o b r e lo s e r r o r e s q u e s e c o m e t e n e n e s t a á r e a .
G R A F IC A
7 6 : E l p e rs o n a l s e
s ie n t e
lib r e
de
c u e s t io n a r la s d e c is io n e s o
a c c io n e s
d e a q u e llo s c o n m a y o r a u t o r id a d .
G R A F IC A
77: E n
e s t e s e r v ic io , d is c u t im o s f o r m a s d e p r e v e n ir e r r o r e s p a r a q u e n o
s e v u e lv a n a c o m e t e r .
G R A F IC A
7 9 . E l p e r s o n a l t ie n e
m ie d o
de
h a c e r p re g u n ta s c u a n d o
a lg o
no
p a re c e
e s ta r c o rre c to .
G R A F IC A
8 0 : C u a n d o s e c o m e t e u n e r r o r p e r o e s d e s c u b ie r t o y c o r r e g id o a n t e s d e
a f e c t a r a l p a c ie n t e , q u e t a n f r e c u e n t e e s r e p o r t a d o .
A F IC A
81:
C uando
se
c o m e te
un
e rro r,
p e ro
no
t ie n e
el
p o t e n c ia l
de
dañar
p a c ie n t e , q u e t a n f r e c u e n t e e s r e p o r t a d o .
7
G R A F IC A
8 2 : C u a n d o s e c o m e t e u n e r r o r , q u e p u d ie s e d a ñ a r a l p a c ie n t e , p e r o n o
lo h a c e q u e t a n f r e c u e n t e e s r e p o r t a d o .
G R A F IC A
8 3 : P o r f a v o r a s ig n e a s u á r e a d e t r a b a jo u n g r a d o g e n e r a l e n s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
84:
La
g e r e n c ia
de
la
in s t it u c ió n
p r o p ic ia
un
a m b ie n t e
la b o r a l
que
p r o m u e v e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
G R A F IC A
8 5 : L o s s e r v ic io s d e e s t a in s t it u c ió n n o e s t á n b ie n c o o r d in a d o s e n t r e s í .
G R A F IC A
86: La
c o n t in u id a d
de
la
a t e n c ió n
de
lo s p a c ie n t e s n o s e p ie r d e c u a n d o
e s t o s s e t r a n s f ie r e n d e u n s e r v ic io a o t r o .
G R A F IC A
87:
H ay
buena
c o o p e r a c ió n
e n tre
lo s
s e r v ic io s
de
la
in s t it u c ió n
que
r e q u ie r e n t r a b a ja r c o n ju n t a m e n t e .
G R A F IC A
88:
F re c u e n te m e n te
es
a g r a d a b le
t r a b a ja r
con
el
p e rs o n a l
de
o tro s
s e r v ic io s d e e s t a in s t it u c ió n .
G R A F IC A
8 9 : R a r a v e z s u r g e n p r o b le m a s e n e l in t e r c a m b io d e la in f o r m a c ió n e n t r e
lo s s e r v ic io s d e e s t a in s t it u c ió n .
G R A F IC A
9 0 : L a s m e d id a s q u e t o m a la g e r e n c ia d e e s t a in s t it u c ió n , m u e s t r a q u e la
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e s a lt a m e n t e p r io r it a r ia .
G R A F IC A
91: La
g e r e n c ia
de
la
in s t it u c ió n
se
m u e s tra
in t e r e s a d a
en
la
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e s o lo d e s p u é s d e q u e o c u r r e u n in c id e n t e o e v e n t o a d v e r s o .
G R A F IC A
9 2 : L o s s e r v ic io s d e
la
in s t it u c ió n
t r a b a ja n
en
c o n ju n t o
p a ra
p r o p ic ia r e l
m e jo r c u id a d o d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
9 3 : L o s c a m b io s d e t u r n o e n e s t a in s t it u c ió n g e n e r a n p r o b le m a s p a r a lo s
p a c ie n t e s .
G R A F IC A
94:
E n
lo s
pasados
12
m eses
en
c u a n to s
re p o rte s
de
e v e n to s
a d v e r s o s / e r r o r e s h a p a r t ic ip a d o , d ilig e n c ia d o o e n v ia d o .
G R A F IC A
9 5 : C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n la in s t it u c ió n .
8
G R A F IC A
9 6 : C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u a c t u a l á r e a / s e r v ic io .
G R A F IC A
9 7 : C u a n t a s h o r a s a la s e m a n a t r a b a ja u s t e d e n la in s t it u c ió n .
G R A F IC A
9 8 : C u á l e s s u c a r g o e n e s t a in s t it u c ió n .
G R A F IC A
9 9 : Q u é t ip o d e c o n t r a t o t ie n e .
G R A F IC A
1 0 0 .e n
su
c a rg o ,
t ie n e
u s te d
una
in t e r a c c ió n
d ir e c t a
o
c o n ta c to
con
p a c ie n t e s .
G R A F IC A
1 0 1 . C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u c a r g o a c t u a l.
G R A F IC A
1 0 2 : ¿ Q u e lo s p a c ie n t e s s o n a t e n d id o s d e f o r m a s e g u r a ?
G R A F IC A
1 0 3 : P o n d e ra d o
G R A F IC A
1 0 4 : F lu jo g r a m a
9
V IC E R R E C T O R ÍA
A C A D É M IC A
C E N T R O IN S T IT U C IO N A L D E IN V E S T IG A C IÓ N ,
P R O Y E C C IÓ N
Y
D E S A R R O LLO
1 .IN F O R M A C IÓ N G E N E R A L D E L P R O Y E C T O
T í t u lo : : E v a lu a c ió n d e la c u lt u r a
d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
e n A s s b a s a lu d E S E
e n e l s e g u n d o s e m e s tre d e 2 0 1 5 .
I n v e s t ig a d o r e s :
Y o r la d is
P a rra
C a rd o n a ,
Johana
O s p in a
Q u in t e r o ,
M a r ib e l
S e r n a R in c ó n , A n d r é s A lf r e d o C h e n g G a lv iz
L í n e a d e I n v e s t ig a c ió n : G e s t ió n d e a c a lid a d
Á r e a d e c o n o c im ie n t o a la q u e a p lic a : A d m in is t r a c ió n - s a lu d
P r o g r a m a d e P o s g r a d o a l q u e s e a r t ic u la : A d m in is t r a c ió n d e la S a lu d
L u g a r d e E je c u c ió n d e lP r o y e c t o :
C iu d a d M a n iz a le s D e p a r t a m e n t o : C a ld a s
D u r a c ió n d e l P r o y e c t o ( p e r io d o s a c a d é m ic o s ) : A g o s t o 2 0 1 5 a A b r il 2 0 1 6
10
2. R E S U M E N
2 . 1 .R E S U M E N
La
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e
es
un
c o m p r o m is o
de
to d o s
por
eso
el
g ru p o
a c a d é m ic o e n c u r s o d e e s p e c ia liz a c ió n e n a d m in is t r a c ió n d e la s a lu d d e la U C M ,
q u ie r e
e v a lu a r
c u a n t it a t iv o
de
la
c u lt u r a
c a rá c te r
de
s e g u r id a d
d e s c r ip t iv o
del
que
p a c ie n t e
p e r m it a
m e d ia n t e
e s t a b le c e r la
un
e s t u d io
d if e r e n c ia
en
el
a v a n c e d e la im p le m e n t a c ió n d e la p o lí t ic a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e a t r a v é s d e
la
m e d ic ió n
de
la
c u lt u r a
h a n d e m e jo r a r s e y
p a c ie n t e
La
en
la
P e lu z a )
e v a lu ó
e s te
y se
la
q ue
d e s c r ib a
lo s a s p e c t o s q u e
S a n C a y e t a n o , C lí n ic a la E n e a , P r a d o , C is c o , A s u n c ió n y
c iu d a d
m e d ió
in s t r u m e n t o
s e g u r id a d , t a m b ié n
e l im p a c t o q u e g e n e r a u n a d e c u a d a c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l
C lí n ic a
en
de
de
M a n iz a le s , a llí
p o r m e d io
de
un
in s t r u m e n t o
se
e l n iv e l d e c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n la in s t it u c ió n ,
se
com pone
p e rs o n a l d e l e n c u e s ta d o , c o n
de
e s te
tre s
se
p a rte s
f u n d a m e n t a le s :
1 . I n f o r m a c ió n
b u s c ó c a r a c t e r iz a r la p o b la c ió n la b o r a r d e
la in s t it u c ió n y e l g r a d o d e a n t ig ü e d a d . 2 . I n f o r m a c ió n
d ir ig id a a l s e r v ic io y m o d o
a s is t e n c ia l, c o n e s t e s e c a r a c t e r iz ó lo s s e r v ic io s y lo s c o m p o n e n t e s d e c a d a u n o
de
e llo s ,
o b t e n ie n d o
in f o r m a c ió n
p a c ie n t e . 3 . I n f o r m a c ió n
e n e l á re a
a c e rc a
de
la s
a d m in is t r a t iv a , c o n e s t é
p r á c t ic a s
de
s e g u r id a d
del
s e b u s c ó o b t e n e r in f o r m a c ió n
a d m in is t r a t iv a s o b r e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , g e n e r a n d o c o n o c im ie n t o
y / o n u e v o s d e s a r r o llo s t e c n o ló g ic o s , c o n e s t o n o s o lo s e e s p e r a e v a lu a r la c u lt u r a
d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , a d e m á s s e b u s c a r e f le ja r y o b t e n e r
in é d it a , la
s in o
c u a l te n g a
que
t a m b ié n
f o r t a le c ie n d o
cada
p a r t ic ip a c ió n n o s o lo la U C M
im p a c t e
uno
de
d e l in s t r u m e n t o . T a m b ié n
a
d ía
v iv e n
r e la c ió n
en
d ir e c t a
p o s it iv a m e n t e
c o n e l d e s a r r o llo d e l p r o y e c t o
in s t it u c io n
de
lo s a s p e c t o s e n c o n t r a d o s p o r m e d io
A s s b a s a lu d ,
de
la
a p lic a c ió n
s e a n a liz ó la s e x p e r ie n c ia s d e lo s f u n c io n a r io s q u e d í a
lo s s e r v ic io s o
con
la
u n a in f o r m a c ió n
lu g a r e s a s ig n a d o s d e
e v e n to s q u e
se
puedan
t r a b a jo , y lo s c u a le s t ie n e n
g e n e ra r e n
d ic h o s e s p a c io s , p o r lo
t a n t o e s p r im o r d ia l m e d ir la a d h e r e n c ia y a c o g im ie n t o q u e t ie n e e l p e r s o n a l c o n la
p o lí t ic a ,
p a c ie n t e
p r o t o c o lo
y
que
y
se
e q u ip o
que
e v id e n c ia
la
b usca
c a lid a d
que
de
la
a t e n c ió n
lo s
sea
s e r v ic io s
la
m e jo r
p re s ta d o s
p a ra
el
en
la
in s t it u c ió n .
11
P r e t e n d ie n d o
p o s ib ilid a d
así
de
g e n e ra r
r e a liz a r
in f o r m a c ió n
c a m b io s
que
p e r m it e
im p o r t a n t e s
y
que
p la n e s
la
de
in s t it u c ió n
te n g a
m e jo r a m ie n t o
en
la
lo s
s e r v ic io s , a s í f a v o r e c ie n d o la a t e n c ió n a lo s u s u a r io s y f o r t a le c ie n d o s u e q u ip o d e
t r a b a jo ,
m e jo r a n d o
la s
c o n d ic io n e s
ta n to
p a ra
f u n c io n a r io s
com o
p a ra
la s
p e r s o n a s q u e r e c ib e n a t e n c ió n
2 .2 .IN T R O D U C C IÓ N
U no
de
lo s
e x te rn a
es
por
p r in c ip a le s
e s la
e llo
c a lid a d
lo c a le s
r e a liz a c ió n
de
al
una
e l e n t r e n a m ie n t o
in t e r v e n c ió n
la
o b je t iv o s
tra ta r
buena
p a c ie n t e s
en
y adecuada
c o n s ta n te
el
s e r v ic io
m o v iliz a c ió n
d e l p e rs o n a l d e
de
la
a t e n c ió n
la s
u n iv e r s id a d
e s p e c ia liz a c ió n
en
d if e r e n t e s
c a t ó lic a
d e lo s m is m o s ,
c o n s u lt a
en
de
e n fe rm e ría
en
in s t it u c io n e s
M a n iz a le s
a d m in is t r a c ió n
la s
que
p ro p o n e
en
IP S
p re s ta n
la
s a lu d ,
de
con
a t e n c ió n
q u e lo g r e n m a n t e n e r y p o s ic io n a r g e s t io n e s
c o n lle v e
c ie n t í f ic o s
con
a l s o s t e n im ie n t o
p r o f e s ió n
e x te rn a
e x te rn a
s e r v ic io s
in t r o d u c c ió n
de
lo s
en
la
c a p a c id a d
y
com o
a d m in is t r a t iv o ,
p ro y e c to s d e
a lt o
del buen
e n fe rm e ra s
adem ás
a p lic a c ió n
g ra d o
y
t e n ie n d o
y en
de
n o m b re
o tra s
com o
fo m e n to
a d e c u a d a s b a jo
r e s p o n s a b ilid a d
ta n to
de
p r o f e s io n e s
base
la
s a lu d
h a b ilid a d
,
la
de
t é c n ic o -
a d m in is t r a t iv o s
lo s p r in c ip io s é t ic o s
y
c o m p r o m is o ,
e s p e c ia lid a d
que
y re d e s
e s t u d ia n t e s
c ie n t í f ic a , q u e lle v e a c a b o la in n o v a c ió n y a p lic a c ió n d e p r o c e s o s
y
c o n s u lt a
y p o s t e r io r c u id a d o d e e s t e t ip o d e p a c ie n t e s . C o n e l f in d e a s e g u r a r
de
m o r a le s
de
com o
buscan
fu n d a m e n ta l q u e
la
el
que
de
la
e s p a c io
r e a liz a c ió n
de
d e in t e r io r iz a r lo s c o n o c im ie n t o s a d q u ir id o s
a lo la r g o d e l p o s t g r a d o lo g r a e n c a m in a r y a d q u ir ir m a y o r h a b ilid a d , a c t it u d , a p t it u d
y
nuevos
e n fo q u e s
en
la
o r ie n t a c ió n
de
su
p r o f e s ió n , m a n t e n ie n d o
lo s p r o c e s o s e s p e c í f ic a m e n t e e n lo s p a c ie n t e s e n e l s e r v ic io d e
de
ahí
C a t ó lic a
la
im p o r t a n c ia
de
d e l p r o f e s io n a l y
M a n iz a le s ,
p u e s to
que
e s p e c ia lis t a
de
él
a d m in is t r a t iv o s y d e g e s t ió n q u e p e r m it e m e jo r a r
fo rm a d o
depende
la
c a lid a d
de
a t e n c ió n e x t e r n a
de
que
la
U n iv e r s id a d
cada
p ro c e s o
la s c o n d ic io n e s o r e c u r s o s , s e
12
e je c u t e n
de
m a n e ra
o p o rtu n a
e f ic a z
con
c a lid a d
y
c a lid e z
hum ana
en
la s
d if e r e n t e s e m p r e s a s .
2 .3 .P L A N T E A M IE N T O
D E L P R O B LE M A
La
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
es
un
que
te m a
a c c io n e s
y
u n id a d e s
de
u s u a r io s , e s t o
m e d id a s
de
e s to
a c a d é m ic o
no
son
y
y
y el
el
a n á lis is ,
p e r t in e n t e s
s e r v ic io s
to d a s
a n te
de
en
la s
e s t u d io
la s
c o n s u lt a
c u a le s
y
m e d ic ió n
s it u a c io n e s
e x te rn a ,
se
b r in d a
c a lid a d
a
y
p r e c is a s
que
pesar
e x ig e
de
lo s
p a ra
un a
n u e s tra
h o s p it a liz a c ió n ,
una
a t e n c ió n
la
e s fu e rz o s
c u lt u r a
de
a t e n c ió n
le g is la c ió n
y
la
in s t it u c io n a l, lo s f u n c io n a r io s
a d h e re n te s a
a c c io n e s
s a lu d
y
de
de
b r in d a d a
in s e g u r a s ,
in c id e n t e s
lo s
aún
c u a le s
se
y
a c c id e n t e s
r e f le ja n
la
de
lo s
c u lt u r a
ta n to
p a c ie n t e
y
en
e l p e rs o n a l d e
to d o s
a q u e llo s
la
que
se
en
lo s
e n c u e n tra n
un
p e rs o n a l d e
f a m ilia r e s
e n tre
e n fe rm e ría
lo s
con
lo s
t e n ie n d o
en
e l á m b it o
d e l p a c ie n t e ,
s e re p o rta n c a s o s
en
lo s
p a c ie n t e s
s e r v ic io s
e
de
in c lu s iv e
s a lu d , a d m in is t r a t iv o , e l p a c ie n t e , f a m ilia r e s
p a c ie n t e
r e s p o n s a b ilid a d
a
s e h a c e n e c e s a r io la m e d ic ió n c o n s t a n t e
la s a c c io n e s
en
la
y a d o p ta r
en
a t e n c ió n
g e n e ra d o s
s e c u e la s
E l a m b ie n t e e n e l c u a l s e g e n e r a n
p r o p o r c io n a r s e
en
la s d if e r e n t e s in s t it u c io n e s a u n
v in c u la d o s
r e c u p e r a c ió n y g e n e r a c ió n d e s e r v ic io s a lo s u s u a r io s . N r o .
debe
la s
u r g e n c ia s ,
o p o r t u n a , á g il y
e d u c a c ió n
de
e s p e c í f ic a
c o lo m b ia n a ,
p r á c t ic a s s e g u r a s e n
t a m b ié n e n lo s f u n c io n a r io s , p o r lo t a n t o
de
c o n s ta n te
s a lu d ,
p re s e n ta d a s
p u e s d e a c u e r d o a la s e s t a d í s t ic a s e in f o r m e s d e la s I P S , a ú n
de
s e r v ic io s d e
p a r a p r o g r e s a r e n lo s a v a n c e s c o n s t a n t e s d e la c a lid a d
c la r a s , s e g u r a s
e s tá n d a re s
c u e n ta
lo s
c r í t ic a s
la s in s t it u c io n e s p r e s t a d o r a s d e
p ro m u e v e
v a r ia b le s
c o t id ia n id a d
en
e n to rn o
a
la
a t e n c ió n ,
1
e in t e r v e n c io n e s d e s e g u r id a d d e l
con
p a c ie n t e s , p r o f e s io n a le s d e
c o n f id e n c ia lid a d ,
la
s a lu d
c o n f ia n z a
( p e r s o n a l M é d ic o
y
(a ),
( E n f e r m e r a s ( o ) A u x ilia r e s d e
e n fe rm e ría ) a s e g u ra d o re s ,
y la c o m u n id a d . E s d e b e r d e lo s d if e r e n t e s
a c t o r e s d e l s is t e m a f a c ilit a r
la s c o n d ic io n e s q u e
p e r m it a n
e l d e s a r r o llo
ó p t im o d e im p le m e n t a c ió n y a p lic a c ió n
d e t o d o lo s p r o c e s o s e n e l a m b ie n t e a c o r d e . N r o . 2
13
A
m e d id a
que
pasan
lo s d í a s y q u e
la s in s t it u c io n e s c r e c e n
y se
p r o f e s io n a liz a n
a ú n m á s , la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e s t á p r o m u e v e m a y o r a t e n c ió n c a d a v e z e n lo s
s is t e m a s
s e g u r id a d
s is t e m a s
buscando
S e g u r id a d
de
a t e n c ió n
del
de
en
p a c ie n t e ”
s a lu d ,
s a lu d .
d e l P a c ie n t e
O M S
p r e t e n d ie n d o
p r á c t ic a s
a s í e n la z a r
La
que
e l S is t e m a
la
e s t a n d a r iz a r
b r in d e n
de
la n z ó
m ayor
G a ra n tía
en
lo s
s e g u r id a d
de
y g e n e r a r in t e r v e n c io n e s
“ A lia n z a
m u n d ia l
h o s p it a le s
e s p e c í f ic a s
y
m e n o re s
C a lid a d , h a c ia
p a ra
una
la
p a ra
en
la
lo s
e rro re s
y
P o lí t ic a
de
a t e n c ió n
de
lo s p a c ie n t e s . N r o . 2
P a r a e s o s e e s t u d ia n lo s in d ic a d o r e s m á s im p o r t a n t e d e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e ,
t e n ie n d o c o m o r e f e r e n t e p r in c ip a l
a t e n d id o s , d e
e l í n d ic e d e E v e n t o s A d v e r s o s e n lo s p a c ie n t e s
a llí g e n e r a m o s d a t o s , a c t iv id a d e s y e v a lu a c io n e s c o n s t a n t e s d e
la
p la n e a c ió n y la a d e c u a d a a p lic a c ió n d e la s a c c io n e s s e g u r a s p r e v in ie n d o m ú lt ip le s
a c c io n e s
in a d e c u a d a s
que
a fe c ta n
la
in t e g r id a d
hum ana,
la s
la b o r e s
a d m in is t r a t iv a s y e l e je r c ic io m é d ic o . N r o . 3
L o s e v e n to s a d v e rs o s o
a c t iv id a d e s in s e g u r a s r e f le ja d a s e n
lu g a r u n m a y o r r e c u r r e n c ia e n la s I P S d e a t e n c ió n ,
L a t in o a m é r ic a t ie n e n
e n s u m a y o r í a lo s d e t e c t a d o s
e s t a b a n r e la c io n a d o s c o n lo s c u id a d o s e n u n 1 3 , 2 7 % , c o n e l u s o d e la m e d ic a c ió n
e n u n 8 , 2 3 % , c o n la in f e c c ió n n o s o c o m ia l e n u n 3 7 , 1 4 % , c o n a lg ú n p r o c e d im i e n t o
e n u n 2 8 ,6 9 %
de
c o n t r ib u ir a
y c o n e l d ia g n ó s t ic o e n u n 6 , 1 5 % . P o r lo t a n t o s e t ie n e la n e c e s id a d
lo s s e r v ic io s d e
s a lu d
m id ie n d o
la
c a lid a d
de
a t e n c ió n
y la c u lt u r a
q u e t ie n e n lo s f u n c io n a r io s p a r a la a t e n c ió n in t e g r a l. N r o . 4
14
2 .4 J U S T IF IC A C IÓ N
La
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
es
e l c o n ju n t o
de
e le m e n t o s
e s t r u c t u r a le s , p r o c e s o s ,
in s t r u m e n t o s y m e t o d o lo g í a s b a s a d a s e n e v id e n c ia s c ie n t í f ic a m e n t e p r o b a d a s q u e
t ie n e n
p o r o b je t iv o
m in im iz a r e l r ie s g o
de
s u f r ir u n
e v e n to
a d v e rs o
e n e l p ro c e s o
d e a t e n c ió n e n s a lu d o d e m it ig a r s u s c o n s e c u e n c ia s . N r o . 1
La
o c u r r e n c ia d e e v e n t o s a d v e r s o s ,
la s
in s t it u c io n e s
en
lo s
de
d if e r e n t e s
a t e n c ió n
s a lu d
p a ra
s e r v ic io s
c e n tra d o s
en
a p o r t a in f o r m a c ió n p e r t in e n t e y n e c e s a r ia
id e n t if ic a r la s f a le n c ia s , e r r o r e s q u e
p o r m ú lt ip le s
uno
de
lo s
r a z o n e s , p e r m it e
c r it e r io s
se
m e d ir la
p r im o r d ia le s
de
la
a
p re s e n ta n
c a lid a d
c a lid a d
de
la
que
es
s e g u r id a d
del
p r e s e r v a r la s e g u r id a d d e l u s u a r io .
R azón
p o r la
p a c ie n t e
en
el
c u a l s u rg e
p a r t ie n d o
p ro c e s o
de
la
im p o r t a n c ia
d e l im p a c t o
c a lid a d
en
de
g e n e ra r u n a
n e g a t iv a m e n t e
la
a t e n c ió n
y
que
p o lí t ic a
g e n e ra
e l im p a c t o
en
lo s e v e n t o s a d v e r s o s
e c o n ó m ic o
por
lo s
a lt o s
c o s t o s e n t é r m in o s d e m a t e r ia le s e in s u m o s d e la s in s t it u c io n e s d e s a lu d .
E n
del
C o lo m b ia
a c t u a lm e n t e
P a c ie n t e ,
A t e n c ió n
en
d e r iv a d a
S a lu d
,
se
del
que
d e s a r r o lla
S is t e m a
p re te n d e
e
im p le m e n t a r u n a
O b lig a t o r io
“ p r e v e n ir
de
la
P o lí t ic a
G a ra n tía
o c u r r e n c ia
de
de
de
S e g u r id a d
C a lid a d
s it u a c io n e s
de
la
que
a f e c t e n la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , r e d u c ir y d e s e r p o s ib le e lim in a r la o c u r r e n c ia d e
E v e n to s
a d v e rs o s
p a ra
c o n ta r
con
in s t it u c io n e s
s e g u ra s
y
c o m p e t it iv a s
in t e r n a c io n a lm e n t e ”
U no
de
lo s p u n t o s c la v e e s in t e r v e n ir la v ig ila n c ia d e la o c u r r e n c ia d e lo s e v e n t o s
a d v e r s o s , d e s d e n u e s t r o e x p e r ie n c ia e n e l c a m p o la b o r a l e s t o
m e d id a
s a lu d
en
la
c u a l s e e s t á a p lic a n d o lo s p r o t o c o lo s y la p o lí t ic a e n
o f r e c id a
r e s p o n s a b le
p e r m it ir á e v a lu a r la
por
la
IP S ,
a l m o m e n to
de
es
im p o r t a n t e
n o t if ic a r
lo s
te n e r
e v e n to s
en
c u e n ta
a d v e rs o s
si
la a t e n c ió n e n
el
p e rs o n a l
o c u r r id o s , y
de
el
e s ta
m a n e r a p o d e r r e e v a lu a r c o n t in u a m e n t e y a c t u a liz a r la s g u í a s y p r o t o c o lo s s e g ú n
15
n e c e s id a d
y
f r e c u e n c ia s
de
lo s
e v e n to s
a d v e rs o s
p re s e n ta d o s
en
lo s
d if e r e n t e s
p r o c e s o s y p r o c e d im ie n t o s r e a liz a d o s p o r e l s e r v ic io s d e s a lu d .
L a v ig ila n c ia d e e v e n t o s a d v e r s o s c o n s t it u y e u n a d e la s e s t r a t e g ia s a t r a v é s d e la s
c u a le s
e l S is t e m a
in s t it u c io n e s
lo s
de
m is m o s
e n c u e n tra
O b lig a t o r i o
a t e n c ió n
en
p r o f e s io n a le s
e n fo c a d a
en
de
G a ra n tía
s a lu d
que
sean
C a lid a d
in s t it u c io n e s
la b o r a n
e l p e rs o n a l d e
de
en
e lla s .
s a lu d , e n
la
busca
s e g u ra s
E s ta
g a r a n t iz a r q u e
p a ra
e l p a c ie n t e
m e d ic ió n
r e a liz a c ió n
de
la s
no
s o lo
y
se
p r o c e d im ie n t o s
s ig u ie n d o y c u m p lie n d o c o n g u í a s y p r o t o c o lo s , s in o q u e t a m b ié n p e r m it e m e d ir la
c u lt u r a
en
lo s p a c ie n t e s e n
c u a n to
a
r e c o m e n d a c io n e s d a d a s p o r e l p e r s o n a l d e
s a lu d , e l u s o a d e c u a d o d e lo s in s u m o s d e la in s t it u c ió n , p r á c t ic a s d e
E l
te m a
n u e s tra
á re a
la
c u lt u r a
s o c ie d a d
de
nueva
una
de
la
s a lu d ,
p a r t ie n d o
p o lí t ic a
g e n e ra d o
podem os
por
en
de
s e g u r id a d
e l im p a c t o
S i b ie n
del año
es
de
s e g u r id a d
del
la
c o m u n id a d
es
a f ir m a r
que
p r e s e n t a n d o n o t ie n e
lo s
p e rs o n a s
que
e s ta
y
es
p a c ie n t e ;
de
g ra n
e v e n to s
v a le
a p o rte
de
s o c ia l q u e
p o lí t ic a
en
t o d a s la s in s t it u c io n e s e n
la
pena
p a ra
a d v e rs o s
a
la
g ra n
im p o r t a n c ia
re p re s e n ta
s a lu d
s a lu d
es
a t e n c ió n
pesar
que
en
de
del
r e la t iv a m e n t e
deben
r e s a lt a r
d e n tro
en
c o n ta r c o n
el
im p a c t o
s a lu d , y a
que
se
que
s ig u e n
la m is m a f r e c u e n c ia q u e h a c e u n o s a ñ o s a t r á s y q u e s e h a
lo g r a d o r e d u c ir lo s f a c t o r e s d e r ie s g o
Las
e l p a c ie n t e
e c o n ó m ic o
c ie r t o
2012
en
a u t o c u id a d o .
e n c a rg a d a s
de
la
a l m o m e n t o d e p r e s t a r e l s e r v ic io .
p a rte
de
g e r e n c ia m ie n t o
y
c o n tro l
d e
la s
in s t it u c io n e s d e b e d e m o s t r a r y s e r e x p lí c it a e n e l c o m p r o m is o c o n la s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e
com o
t r a n s f o r m a c ió n
una
in v e r s ió n
e s t r a t e g ia , in d is p e n s a b le
h a c ia
en
una
c u e n to
c u lt u r a
a
de
p a ra
un
e n to rn o
s e g u r id a d , s i b ie n
s e g u ro
e s c ie r t o
e s t r u c t u r a , p e r s o n a l a lt a m e n t e
y p ro m o v e r u n a
q u e e s ta
c a lif ic a d o
con
im p lic a
p e r f ile s
c la r o s p a r a c a d a c a r g o , r e c u r s o s n e c e s a r io s p a r a s u p lir c o n la s n e c e s id a d e s , t o d o
e s t o e s f u n d a m e n t a l p a r a g a r a n t iz a r u n a a t e n c io n d e c a lid a d .
16
3 . O B J E T IV O S
3 .1 .O B J E T IV O G E N E R A L
D e t e r m in a r la
E .S .E
p e r c e p c ió n
de
c u lt u r a
de
e n e l s e g u n d o s e m e s tre d e l a ñ o
la
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
en
A s s b a s a lu d
p a r t ic ip a n t e
en
la
2015.
3 .2 .O B J E T IV O S E S P E C ÍF IC O S
•
R e a liz a r la
c a r a c t e r iz a c ió n
d e l t a le n t o
hum ano
m e d ic ió n
d e la c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
•
D e t e r m in a r
el
g ra d o
de
avance
de
la s
c a r a c t e r í s t ic a s
e s e n c ia le s
de
la
c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e ( c lim a , a c t it u d , c o m u n ic a c ió n , o p o r t u n id a d
e n r e p o r t e , p r á c t ic a s in t e r d is c ip lin a r ia s ) e n A s s b a s a lu d E . S . E
•
E s t a b le c e r
e l g ra d o
g e n e ra l d e
p e r c e p c ió n
en
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
en
A s s b a s a lu d E . S . E
•
E s t a b le c e r la
f r e c u e n c ia
de
e v e n t o s o e r r o r e s r e p o r t a d o s r e la c io n a d o s c o n
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n A s s b a s a lu d E . S . E
17
4. R E FE R E N TE
4 .1 M A R C O T E Ó R IC O
S E G U R ID A D
“L a
A lia n z a
T E O R IO C O
Y A N TE C E D E N TE S
D E L P A C IE N T E
M u n d ia l p a r a
la
S e g u r id a d
d e l P a c ie n t e f u e p u e s t a e n m a r c h a p o r e l
D ir e c t o r G e n e r a l d e la O r g a n iz a c ió n M u n d ia l d e la S a lu d e n o c t u b r e d e 2 0 0 4 .
C r e a d a c o n e l p r o p ó s it o d e c o o r d in a r , d if u n d ir y a c e le r a r la s m e jo r a s e n m a t e r ia d e
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
c o la b o r a c ió n
en
to d o
in t e r n a c io n a l y la
e l m u n d o , la
a c c ió n
de
A lia n z a
es un
m e d io
que
p r o p ic ia la
lo s E s t a d o s M ie m b r o s , la S e c r e t a r í a d e
la O M S ; e x p e r t o s , u s u a r io s y g r u p o s d e p r o f e s io n a le s y d e la in d u s t r ia .
S u c r e a c ió n d e s t a c a la im p o r t a n c ia in t e r n a c io n a l d e la c u e s t ió n d e la s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e ” N r o . 5
“L a
O M S
p a c ie n t e s
d ir e c t a
de
e s t im a
son
que
cada
v í c t im a s d e
p r á c t ic a s
L a t in o a m é r ic a
e v id e n c io
que,
en
a
le s io n e s
m é d ic a s
e v id e n c ió
año,
el
e s to s
e s c a la
m u n d ia l,
in c a p a c it a n t e s
p e lig r o s a s . “ E n
p r o b le m a
p a ís e s ,
de
en
o
m u e re n
C o lo m b ia
la
decenas
1
com o
m illo n e s
fu e
de
el
e s t u d io
cada
de
c o n s e c u e n c ia
E l p r im e r e s t u d io
s e g u r id a d
p r o m e d io
de
10
que
en
IB E A S ,
p a c ie n t e s
h o s p it a liz a d o s ( 1 0 % ) s u f r e n a l m e n o s u n d a ñ o d u r a n t e s u a t e n c ió n . E n e l e s t u d io
IB E A S ,
C o lo m b ia
e s p e c í f ic a m e n t e
d e l 1 3 ,1 % , e l 2 7 .3 %
2 7 .7 %
de
m o s tró
lo s e v e n t o s s e
una
p r e v a le n c ia
p re s e n ta ro n
en
de
e v e n to s
m e n o re s d e
s e p r e s e n t a r o n d u r a n t e la r e a liz a c ió n d e u n p r o c e d im ie n t o . A
im p o r t a n t e
a d v e r t ir q u e , c o n t r a r io
a
lo s
dem ás
p a í s e s , la
m a y o ría
a d v e rs o s
15 años y el
e s te p u n to e s
de
h o s p it a le s
p a r t ic ip a n t e s e n e l, f u e r o n h o s p it a le s a c r e d it a d o s ” N r o . 6
18
“ E l P r o g r a m a p a r a la S e g u r id a d d e l P a c ie n t e d e la O M S t ie n e p o r o b je t o g a r a n t iz a r
que
la s
m e d id a s
y
s o lu c io n e s
p a ra
la
s e g u r id a d
de
lo s
p a c ie n t e s
puede
ser
im p le m e n t a d a e n t o d o s lo s c e n t r o s d e s a lu d e n e l m u n d o ” N r o . 7
G r a n p a r t e d e lo s d a t o s p r o b a t o r io s o b t e n id o s d e in v e s t ig a c io n e s s o b r e e l p e s o d e
lo s
m e n c io n a d o s
d e s a r r o lla d o s ,
d e s a r r o llo
daños
p e ro
in d ic a n
en
la
a lg u n o s
que
en
a t e n c ió n
d a to s
e llo s
la
de
s a lu d
p r o b a t o r io s
a t e n c ió n
p r o v ie n e n
p ro c e d e n te s
poco
s e g u ra
es
de
de
un
p a ís e s
p a ís e s
en
p r o b le m a
m uy
g r a v e . S e n e c e s it a in v e s t ig a c ió n n o s ó lo s o b r e la s d iv e r s a s e s f e r a s d e la a t e n c ió n
d e s a lu d , s in o t a m b ié n s o b r e lo s p r o c e s o s y e s t r u c t u r a s o r g á n ic a s q u e c o n t r ib u y e n
a u n a a t e n c ió n n o s e g u r a .
“ A lg u n o s
e je m p lo s
de
á re a s e n
la s c u a le s s e
n e c e s it a n
m á s in v e s t ig a c io n e s s o n
lo s s ig u ie n t e s :

S e
c a lc u la
que
la s
a p r o x im a d a m e n t e
p a ís e s
in f e c c io n e s
a
1 ,4
d e s a r r o lla d o s
a s o c ia d a s
m illo n e s
a fe c ta n
a
de
un
a
la
p e rs o n a s
5%
o
un
a t e n c ió n
en
to d o
10%
de
de
s a lu d
a fe c ta n
m o m e n to .
lo s
E n
p a c ie n t e s , y
lo s
en
a lg u n o s p a í s e s e n d e s a r r o llo p u e d e n lle g a r a a f e c t a r a la c u a r t a p a r t e d e lo s
p a c ie n t e s . C o n
e l n o t a b le
en
es
el
m undo,
r e s is t e n c ia
a
lo s
a u m e n to
d e c is iv o
que
a n t im ic r o b ia n o s
de
la
y
la
r e s is t e n c ia
in v e s t ig a c ió n
la
a
se
p r o p a g a c ió n
lo s a n t im ic r o b ia n o s
c e n tra
de
a h o ra
a g e n te s
en
la
p a tó g e n o s
m u lt ir r e s is t e n t e s .

L a s e s t im a c io n e s r e s u lt a n t e s d e la in v e s t ig a c ió n s o b r e r e a c c io n e s a d v e r s a s
a
lo s
m e d ic a m e n t o s
a t e n d id o s
a d v e rs a
en
a
r e a c c io n e s
in d ic a n
s e r v ic io s
a lg ú n
son
que
d e s t in a d o s
m e d ic a m e n t o ,
p r e v e n ib le s .
r e a c c io n e s
e n tre
E n
d e b id a s
a
del 10%
d e l t o t a l d e in t e r n a c io n e s .
a
un
casos
m ie n t r a s
a lg u n o s
m e d ic a m e n t o s a s
7%
y
un
10%
agudos
que
un
p a ís e s
de
t ie n e
lo s p a c ie n t e s
una
2 8 % -5 6 %
la s
a d v e rs a s p u e d e n
r e a c c ió n
de
esas
h o s p it a liz a c io n e s
re p re s e n ta r m á s
19

S e
n e c e s it a n
p a ís e s
en
m ás
in v e s t ig a c io n e s
d e s a r r o llo ;
se
s u g ie r e
en
que
e s ta
en
e s fe ra ,
é s to s
c o n c e n tra d a s
la s
ta s a s
de
en
lo s
r e a c c io n e s
m e d ic a m e n t o s a s a d v e r s a s s o n a ú n m a y o r e s q u e e n e l m u n d o d e s a r r o lla d o .

La
c ir u g í a
y
la
a n e s t e s ia
son
p r o c e d im ie n t o s
s u m a m e n te
c o m p le jo s
y
c o s t o s o s p a r a lo s s is t e m a s d e s a lu d . L o s d a t o s p r o b a t o r io s p r o c e d e n t e s d e
p a ís e s
d e s a r r o lla d o s
in d ic a n
que
lo s
e p is o d io s
q u ir ó f a n o s r e p r e s e n t a n a l m e n o s e l 5 0 %
a d v e rs o s
o c u r r id o s
en
lo s
d e l t o t a l d e e p is o d io s a d v e r s o s . E n
lo s p a í s e s e n d e s a r r o llo , la a t e n c ió n q u ir ú r g ic a s e e n c u e n t r a m e n o s c a b a d a
por
d e f ic ie n c ia s
t e c n o lo g í a
S e
de
la s
in a d e c u a d a
n e c e s it a n
g e o g r á f ic a s
in s t a la c io n e s ,
y
s u m in is t r o
in v e s t ig a c io n e s
o b s e rv a d a s
en
lim it a d o
s o b re
la
f a lt a
de
de
la s
p e rs o n a l
m e d ic a m e n t o s
ra z o n e s
in c id e n c ia
c a p a c it a d o ,
de
de
y
la s
e rro re s
m a t e r ia l.
d if e r e n c ia s
q u ir ú r g ic o s
y
a n e s t é s ic o s .

L o s d a to s s o b re
m u n d ia l,
a g u ja s
h a s ta
p r á c t ic a s d e
un
40%
r e u t iliz a d a s
s in
p r o p o r c ió n
a s c ie n d e
causan, en
to d o
por año, una
U S $
535
fu tu ra
la s
in y e c c io n e s
e s t e r iliz a c ió n
a
un
p e lig r o s a s
70% .
se
p r e v ia ,
Las
p é r d id a
de
26
a n u a le s
c o n c e n tra rs e
m u e s tra n
a d m in is t r a n
y
en
p r á c t ic a s
e l m u n d o , a p r o x im a d a m e n t e
m illo n e s
debe
de
in y e c c ió n
con
a lg u n o s
de
1 ,3
q u e , a e s c a la
p a ís e s
in y e c c ió n
m illo n e s d e
je r in g a s
y
esa
p e li g r o s a s
d e f u n c io n e s
m illo n e s d e a ñ o s d e v id a y u n a c a r g a d e u n o s
en
en
c o s to s
la
m é d ic o s
e v a lu a c ió n
de
d ir e c t o s .
la s
La
in v e s t ig a c ió n
r e p e r c u s io n e s
de
la s
p r á c t ic a s d e in y e c c ió n e n la c a r g a d e m o r b ilid a d in f e c c io s a c a u s a d a p o r la s
in y e c c io n e s p e lig r o s a s .

P r o d u c t o s s a n g u í n e o s c o n t a m in a d o s . A p r o x im a d a m e n t e u n 5 % - 1 5 %
in f e c c io n e s
s a n g re
p o r V IH
en
c o n t a m in a d a .
p a ís e s
U n
en
e s t u d io
d e s a r r o llo
de
la
se
O M S
deben
r e v e ló
a
que
d e la s
t r a n s f u s io n e s d e
a lr e d e d o r d e
60
p a í s e s n o e r a n c a p a c e s d e s o m e t e r t o d a la s a n g r e d o n a d a a t a m iz a je p a r a
d e t e c t a r la p r e s e n c ia d e u n a o m á s in f e c c io n e s , e n t r e e lla s la in f e c c ió n p o r
V IH
y
o tra s
in f e c c io n e s
t r a n s m it id a s
por
la
s a n g re .
S e
n e c e s it a
u r g e n t e m e n t e in v e s t ig a c ió n s o b r e lo s a s p e c t o s m á s a m p lio s d e la
20
s e g u r id a d
de
la
y
s a n g re
la
s a n g r e , in c lu id a
lo s
fa c to re s
la
e f ic a c ia d e la s e s t r a t e g ia s d e s e g u r id a d d e
c o m p o r t a m e n t a le s
de
r ie s g o
e n tre
lo s
donantes
de
s a n g r e , e n p a r t ic u la r e n lo s p a í s e s e n d e s a r r o llo .
Las
r e a c c io n e s
a d v e rs a s
a
d is p o s it iv o s
m é d ic o s
t a m b ié n
causan
daños
en
p a c ie n t e s . E n lo s E s t a d o s U n id o s s e r e g is t r a n a n u a lm e n t e m á s d e 1 m illó n d e
e s a s r e a c c io n e s a d v e r s a s . E n a lg u n o s p a í s e s e n d e s a r r o llo h a s t a la m it a d d e l
e q u ip o
m é d ic o
in v e s t ig a c ió n
y
es
in u t iliz a b le
p ro g ra m a s
de
o
s ó lo
p a r c ia lm e n t e
v ig ila n c ia
e f ic a c e s
u t iliz a b le .
p a ra
S e
d e te c ta r
n e c e s it a n
lo s
t ip o s ,
la
f r e c u e n c ia y lo s e n t o r n o s c lí n ic o s d e e s a c la s e d e r e a c c io n e s ” N r o . 8
C om o
se
in s t it u c ió n
d o c u m e n tó
de
p ro c e s o
de
in d ic io s
que
o c a s io n a r
un
s a lu d
con
asum en
a t e n c ió n ,
pueden
e v e n to
a n t e r io r id a d ,
con
la
c o n lle v a r
a d v e rs o
r ie s g o s
de
s ig u ie n t e
o
no
a
lo s
u s u a r io s
a d q u ir ir
im a g e n
una
p r e v e n ib le ,
al
se
e n tra r
m enos
un
d e s p lie g a
a t e n c ió n
un
al
in s e g u r a
in c id e n t e ,
o
a
a lg u n a
daño
lo s
lo
en
el
d if e r e n t e s
que
puede
s im p le m e n t e
una
c o m p lic a c ió n q u e p u e d e c o n lle v a r a u n e v e n t o a d v e r s o n o p r e v e n ib le .
H e
aquí
la
im p o r t a n c ia
de
r e a liz a r
un
adecuado
a n á lis is
que
p e r m it a
e v id e n c ia r lo s p o s ib le s e v e n t o s a d v e r s o s o in c id e n t e s y d e e s t a m a n e r a t o m a r
m e d id a s
que
p e r m it a n
id e n t if ic a r
a
t ie m p o
lo s
p o s ib le s
r ie s g o s
que
puedan
o c a s io n a r d a ñ o s o le s io n e s e n e l p r o c e s o d e a t e n c ió n e n s a lu d .
G R A F IC A 1 0 4 F L U J O G R A M A
21
C om o
lo
m u e s tra
in s e g u r a ,
p ro y e c to
com o
la
im p o r t a n t e
en
n u e s tra
im a g e n
a n t e r io r
a
en
te n e r
in s t it u c ió n
a s is t e n c ia l d e
c u e n ta
ya
A s s b a s a lu d
p la n t e a
que
en
en
un
f lu jo g r a m a
e l m o m e n to
de
de
a t e n c ió n
d e s a r r o lla r e l
c o n e l p e r s o n a l t a n t o a d m in is t r a t iv o
s u s d if e r e n t e s s e d e s , c o n c o n t r a t a c ió n
t a n t o d e p e r s o n a l d e c o o p e r a t iv a c o m o p e r s o n a l d e p la n t a , c o n p e r io d o s d e
e s t a n c ia
c u lt u r a
en
de
r ie s g o s
su
t r a b a jo
s e g u r id a d
p re s e n te s
y
la r g o s ,
d e l p a c ie n t e ,
en
in s e g u r a , p o s t e r io r a
v a r ia b le s
c o rto s
sus
e s to
p r e v ia m e n t e
á re a s
se
e v a lu a r e m o s
donde
que
e llo s
d e f in id a s
que
un
a d h e r e n c ia
m a n if e s t a r a n
puedan
e s t a n d a r iz a r a
la
o c a s io n a r
in s t r u m e n t o
p r o p o r c io n e n
una
lo s
una
con
v is ió n
a
la
p o s ib le s
a t e n c ió n
d if e r e n t e s
m ás
a m p lia
s o b r e la a c o g id a d e la p o lí t ic a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n s u s s e r v ic io s , y
de
e s ta
m a n e ra
se
lo g r a r a
r e a liz a r
un
a n á lis is
el
cual
p e r m it ir á
dar
a
c o n o c e r p o r m e d io d e l in s t r u m e n t o c u a le s s o n lo s a s p e c t o s a m e jo r a r p a r a
t e n e r u n a a d e c u a d a a d h e r e n c ia a la p o lí t ic a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e y p o r
s u p u e s to
una
d is m in u c ió n
m a rc a d a
en
lo s
e v e n to s
a d v e rs o s
en
la
in s t it u c ió n . N r o . 9
A c o n t in u a c ió n d e f in ir e m o s a lg u n o s d e lo s t é r m in o s q u e s o n d e t e r m in a n t e s
p a r a c o n o c e r u n p o c o d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e y q u e d e e llo s s e d e r iv a e l
p o d e r b r in d a r a n u e s t r o s u s u a r io s u n a a t e n c ió n in t e g r a l c o n c a lid a d :
A T E N C IÓ N
C uando
s e r v ic io s
E N S A LU D :
d e f in im o s
la
p re s ta d o s a
a t e n c ió n
en
s a lu d
la s p e r s o n a s , c o n
son
to d o s
lo s c u a le s s e
y
cada
uno
p re te n d e
de
lo s
p ro m o v e r,
m a n t e n e r y p r e s e r v a r la s a lu d d e la p o b la c ió n , e n e s t e c a s o s e r e a liz a r í a e n
la
in s t it u c ió n
una
m o n it o r iz a c ió n
d e l p e r s o n a l a d m in is t r a t i v o
e llo s s e
a p r o p ie n
de
com o
de
la s p r a c t ic a s a
r e a liz a r t a n t o
d e l p e r s o n a l a s is t e n c ia l d e
e s t o s t e m a s y e v id e n c ie n
c u a le s s o n
p o r p a rte
ta l fo rm a q u e
la s f a lla s e n e l
p r o c e s o d e a t e n c ió n d e s a lu d .
22
IN D IC IO
D E A T E N C IÓ N IN S E G U R A :
C uando
se
r e s a lt a r
a
h a b la
la
a d m in is t r a t iv o
a la r m a s q u e
c o n v ie r t a
un
in d ic io
de
p o b la c ió n
o b je t o
de
y
de
a s is t e n c ia l d e
m u e s tre n
S on
lo s
n u e s tro
p ro y e c to
e n t id a d , e n
e l in c r e m e n t o
de
la
la
que
es
el
id e n t if ic a c ió n
p o s ib ilid a d
de
p e rs o n a l
a le r t a s o
d e q u e u n r ie s g o s e
e n p o t e n c ia l f a c t o r d e u n a c o n t e c im ie n t o o u n a c ir c u n s t a n c ia q u e
p u e d e n a le r t a r a c e r c a d e la
FA LLA
la
a t e n c ió n in s e g u r a , e s c u a n d o q u e r e m o s
D E LA
cada
uno
d if e r e n t e s
o m is ió n d e
m u e s tra n
A T E N C IÓ N
de
o c u r r e n c ia d e u n in c id e n t e o e v e n t o a d v e r s o .
E N S A LU D
lo s s u c e s o s y a
s e r v ic io s
de
la
id e n t if ic a d o s p o r e l p e r s o n a l d e s a lu d e n
in s t i t u c ió n
que
se
pueden
d a r p o r a c c ió n
u
a lg ú n p r o c e s o , o c a s io n a d o s n o d e m a n e r a in t e n c io n a l p e r o q u e
la
n e c e s id a d
a c t iv id a d e s p a r a
que
a t e n c ió n d e s a lu d .
de
de
a d o p ta r
e s ta
m e d id a s
m a n e ra
no
en
la
p la n e a c ió n
de
la s
o c a s io n a r s u c e s o s o f a lla s e n la
N ro . 1 0
R IE S G O :
E s la
p r o b a b ilid a d
h a b ilid a d e s
o p o rtu n a
que
de
que
se
un
in c id e n t e
p re te n d e n
fa c to re s
de
r ie s g o
o
e v e n to
e v id e n c ia r
por
p a rte
a d v e rs o
en
del
c u a n to
o c u r r a . E s t a s o n la s
a
la
id e n t if ic a c ió n
p e r s o n a l a d m in is t r a t iv o
a s is t e n c ia l d e la in s t it u c ió n p o r m e d io d e l in s t r u m e n t o a a p lic a r .
E V E N TO
E s
y
N ro . 1 0
A D V E R S O :
e l r e s u lt a d o
de
una
a t e n c ió n
en
s a lu d
que
de
m a n e ra
no
in t e n c io n a l
p r o d u jo d a ñ o . N r o . 1 0
L o s e v e n t o s a d v e r s o s p u e d e n s e r p r e v e n ib le s y n o p r e v e n ib le s :
• E V E N TO
A D V E R S O
R e s u lt a d o
no
c u m p lim ie n t o
P R E V E N IB L E :
deseado, no
de
lo s
in t e n c io n a l, q u e
e s tá n d a re s
d e l c u id a d o
se
h a b ría
e v it a d o
m e d ia n t e
a s is t e n c ia l d is p o n ib le s
en
el
un
m o m e n t o d e t e r m in a d o . N r o . 1 0
23
• E V E N TO
A D V E R S O
R e s u lt a d o
no
N O
P R E V E N IB L E :
deseado,
no
in t e n c io n a l,
que
se
p re s e n ta
a
pesar
del
c u m p lim ie n t o d e lo s e s t á n d a r e s d e l c u id a d o a s is t e n c ia l. N r o . 1 0
C o n la d e f in ic ió n p la n t e a d a a n t e r io r m e n t e d e e v e n t o s a d v e r s o s s e p r e t e n d e
que
ta n to
e l p e r s o n a l a d m in is t r a t iv o
conozcan
la
im p o r t a n c ia
c o m p r o m is o ,
e f ic ie n t e
y
de
adecuados
o p o rtu n a
a
que
p o s it iv o s
lo s
en
su
e l a s is t e n c ia l d e la o r g a n i z a c ió n
quehacer
c o n o c im ie n t o s ,
se
r e a lic e
adecuada
u s u a r io s , c u m p lim ie n t o
p r o c e s o s e s t a n d a r iz a d o s p o r la
in d ic a d o r e s
com o
o r g a n iz a c i ó n
c u a n to
a
la
y de
el
a c t it u d ,
con
e d u c a c ió n
c o n o c im ie n t o
de
lo s
e s ta m a n e ra te n d re m o s
d is m in u c ió n
m e jo r e s a p o r t e s p o r e l p e r s o n a l p a r a
y
d ia r ia m e n t e
de
e v e n to s
a d v e rs o s , y
m e jo r a m ie n t o d e la s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e e n la o r g a n iz a c ió n .
IN C ID E N T E :
E s
un
e v e n to
o
p a c ie n t e
que
f a lla s e n
lo s p r o c e s o s d e
en
no
c ir c u n s t a n c ia
le
g e n e ra
e l in s t r u m e n t o ,
e s to s
por
p a rte
pues
del
d if e r e n t e s á r e a s e n
le s ió n
que
se
le
la
pueda
que
sucede
d a ñ o , p e ro
a t e n c ió n
con
la
o tra
que
en
en
su
c lí n ic a
e v it a r a n
la
de
un
o c u r r e n c ia s e in c o r p o r a n
e
a d m in is t r a t iv o
o r g a n iz a c ió n
a t e n c ió n
v a r ia b le im p o r t a n t e a
id e n t if i c a c ió n
p e rs o n a l
la
e s t a n d a r iz a r
in t e r v e n c ió n
y
o p o rtu n a
a s is t e n c ia l
desde
de
sus
o c u r r e n c ia d e a lg ú n d a ñ o o
o c a s io n a r a l p a c ie n t e e n e l p r o c e s o d e a t e n c ió n e n
s a lu d e n c u a lq u ie r p r o c e s o d e s a lu d / e n f e r m e d a d . N r o . 1 0
C O M P L IC A C IÓ N :
E s
el daño
o
s a lu d
s in o
a
p u n to
no
se
r e s u lt a d o
la
c lí n ic o
e n fe rm e d a d
e v a lu a r a
en
o
el
no
a
e s p e ra d o
no
a t r ib u ib le
a
la
a t e n c ió n
en
la s c o n d ic io n e s p r o p ia s d e l p a c ie n t e ; e s t e
p ro y e c to
ya
qu e
es
a lg o
que
no
se
puede
p r e v e n ir p e r o q u e s i in v o lu c r a y s u g ie r e a lo s t r a b a ja d o r e s la im p o r t a n c ia d e
24
la id e n t if ic a c ió n y a t e n c ió n o p o r t u n a d e lo s f a c t o r e s d e r ie s g o a lo s q u e e s t á
e x p u e s t o e l p a c ie n t e .
V IO L A C IÓ N D E L A S E G U R ID A D
D E L A A T E N C IÓ N
E N
S A LU D :
L a s v io la c io n e s d e la s e g u r id a d d e la a t e n c ió n e n s a lu d s o n in t e n c io n a le s e
im p lic a n la d e s v ia c ió n d e lib e r a d a d e u n p r o c e d im ie n t o , d e u n e s t á n d a r o d e
u n a n o r m a d e f u n c io n a m ie n t o .
C om o
en
to d o
a l in t e g r a r
p ro c e s o
e s ta
s ie m p r e
d e f in ic ió n
en
se
c o n ta ra n p e rs o n a s re h a c ía s a l c a m b io ,
e l t r a b a jo
lo
que
se
busca
es
id e n t if ic a r e
im p a r t ir e n e l t r a b a ja d o r la im p o r t a n c ia d e la r e a liz a c ió n d e s u s la b o r e s p a r a
la o b t e n c ió n d e u n a a d e c u a d a s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
B A R R E R A
D E S E G U R ID A D :
U na
o
a c c ió n
c ir c u n s t a n c ia
que
re d u c e
la
p r o b a b ilid a d d e p r e s e n t a c ió n d e l
in c id e n t e o e v e n t o a d v e r s o .
S on
to d o s
p e rs o n a l
lo s
m e d io s
a d m in is t r a t iv o
y
y
m e c a n is m o s ,
a s is t e n c ia l
de
h e r r a m ie n t a s
la
que
o r g a n iz a c ió n
u t iliz a r a n
p a ra
el
e v it a r
la
o c u r r e n c ia d e f a lla s e n e l p r o c e s o d e a t e n c ió n d e s a lu d . N r o . 1 0
S IS T E M A D E G E S T IÓ N D E L E V E N T O
S e
d e f in e
u t iliz a d a s
p r o d u c c ió n
com o
p a ra
de
e l c o n ju n t o
id e n t if ic a r
daño
y
de
h e r r a m ie n t a s ,
a n a liz a r
a l p a c ie n t e , c o n
c o n s e c u e n c ia s , e n e s t e p u n t o
d e a c u e r d o a lo s h a lla z g o s
A D V E R S O :
la
p r o c e d im ie n t o s
p r o g r e s ió n
de
una
y
a c c io n e s
f a lla
a
la
e l p r o p ó s it o d e p r e v e n ir o m it ig a r s u s
c o n e l p ro y e c to
s e p o s t u la r a e n la p a r t e f in a l
e n c o n t r a d o s p o r m e d io d e l in s t r u m e n t o , r e a liz a r
25
A lg u n a s
s u g e r e n c ia s
pueden
in t e r v e n ir d e
en
la
o b t e n c ió n
p a c ie n t e
que
de
p a ra
m a n e ra
una
es
d a r s o lu c ió n
p u n tu a l
m ayor
n u e s tro
a a lg u n o s d e lo s
con
lo
a d h e r e n c ia
p ila r
cual se
a
la
fu n d a m e n ta l
fa c to re s q u e s e
p re te n d e
c u lt u r a
en
de
u n a m e jo r a
s e g u r id a d
del
p ro y e c to
de
e s te
in v e s t ig a c ió n .
A C C IO N E S D E R E D U C C IÓ N
S on
to d a s
a q u e lla s
D E R IE S G O :
in t e r v e n c io n e s
que
se
hacen
en
e s tru c tu ra s
o
en
p r o c e s o s d e a t e n c ió n e n s a lu d p a r a m in im iz a r la p r o b a b ilid a d d e o c u r r e n c ia
de
un
in c id e n t e
r e a c t iv a s ,
o
e v e n to
p r o a c t iv a s
p r o b a b ilí s t ic o
a d v e r s o . T a le s a c c io n e s p u e d e n s e r p r o a c t iv a s o
com o
d e l r ie s g o
el
m ie n t r a s
a n á lis is
que
la s
de
m odo
a c c io n e s
y
f a lla
r e a c t iv a s
y
el
son
a n á lis is
a q u e lla s
d e r iv a d a s d e l a p r e n d iz a je o b t e n id o lu e g o d e la p r e s e n t a c ió n d e l in c id e n t e o
e v e n t o a d v e r s o , c o m o p o r e je m p lo e l a n á lis is d e r u t a c a u s a l. N r o . 1 1
E n
n u e s tro
es
la
p ro y e c to
a d h e r e n c ia
p e rs o n a l
r e a liz a r a n
ta n to
no
de
la
s e e v a lu a r a n e v e n t o s a d v e r s o s lo q u e s e e v a lu a r a
c u lt u r a
a d m in is t r a t iv o
a lg u n o s
a p o rte s
en
de
com o
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
a s is t e n c ia l
búsqueda
en
la
por
p a rte
o r g a n iz a c ió n
d e l c u m p lim ie n t o
de
y
del
se
lo s o b je t iv o s
d e la o r g a n iz a c ió n f r e n t e a s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
26
5 . M E T O D O L O G IA
5 .1 M E T O D O L O G IA
5 .2 E N F O Q U E
E l t ip o
de
e s t u d io
que
se
r e a liz ó
p a ra
m e d ir la
c u lt u r a
de
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
e n A s s b a s a lu d E . S . E e s u n e s t u d io d e t ip o c u a n t it a t iv o .
5 .3 D IS E Ñ O
E s
un
e s t u d io d e
t ip o
d e s c r ip t iv o
ya
que
p e r m it e
el
a n á lis is
d e t a lla d o
de
la s
d if e r e n t e s v a r ia b le s c o r r e s p o n d ie n t e s a la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
5 .4 P O B L A C IÓ N
A s s b a s a lu d
E .S .E
a
la
fe c h a
de
a p lic a c ió n
de
la s
e n c u e s ta s
c u e n ta
con
382
f u n c io n a r io s , t e n ie n d o e n c u e n t a q u e e n e s e m o m e n t o a ú n n o in g r e s a b a n m u c h o s
de
lo s
f u n c io n a r io s
que
su
t ip o
de
c o n t r a t a c ió n
es
p o r p r e s t a c ió n
de
s e r v ic io s y
c o o p e r a t iv a .
5 .5 M U E S T R A
S e
r e a liz a
a p lic a r
c á lc u lo
al
á re a
de
m u e s tre o
a d m in is t r a t iv a
el cual da
y
com o
a s is t e n c ia l ,
119
r e s u lt a d o
p a ra
192
e n c u e s ta s p a ra
a p lic a c ió n
en
el
á re a
a s is t e n c ia l y 7 3 p a r a a p lic a c ió n e n e l á r e a a d m in is t r a t iv a .
5 .6 P L A N
S e
a p lic a
e l á re a
D E R E C O L E C C IÓ N
in s t r u m e n t o
a d m in is t r a t iv a
D E IN F O R M A C IÓ N
e la b o r a d o
que
p o r la u n iv e r s id a d , d iv id id o e n 2 p a r t e s u n a p a r a
c o n s ta
de
9
s e c c io n e s y 5 6
p re g u n ta s y o tra
p a ra
el
á r e a a s is t e n c ia l q u e c o s t a d e 1 0 s e c c io n e s y 4 7 p r e g u n t a s .
5 .7 IN S T R U M E N T O
V er anexos
27
5 .8 P L A N
U na
vez
m a t r ic e s
, una
se
D E A N Á L IS IS D E
o b t e n id a s
la s
IN F O R M A C IÓ N
e n c u e s ta s
se
r e a liz a
la
t a b u la c ió n
de
lo s
d a to s
en
dos
g e n e r a d a s p o r la u n iv e r s id a d , la s c u a le s c u e n t a n c o n u n a t a b la d in á m ic a
p e s ta ñ a
e n c u e n tra n
g e n e ra n d o
a n á lis is ,
p a ra
la s
c ia r lo s d a t o s o b t e n id o s e n
p e s ta ñ a s
c o r r e s p o n d ie n t e s
a
la s e n c u e s t a s , s e g u id o a e llo s
cada
s e c c ió n
del
in s t r u m e n t o
p o r c a d a p r e g u n t a u n a t a b la d e d a t o s y u n a g r á f ic a p a r a s u r e s p e c t iv o
p o s t e r io r
d e p o s it a n
va
to d a s
e n c u e n t r a n , la
a
e s to
la s
e n c o n tra m o s
o b s e r v a c io n e s
g r a f ic a
c o r r e s p o n d ie n t e
la
p e s ta ñ a
p la s m a d a s
de
por
a l p o n d e ra d o
c o m e n t a r io s
el
p e r s o n a l,
f in a l q u e
da
donde
al
se
f in a l
re s p u e s ta
se
a
la
p re g u n ta d e l p ro y e c to .
5 .9 M A R C O
P a ra
LE G A L
c o m p r e n d e r m e jo r e l t e m a
p a c ie n t e
en
la
en
c u a n to
e l m a r c o le g a l, s o b r e la s e g u r id a d d e l
p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d , d e s c r ib ir e m o s a lg u n o s c o n c e p t o s
q u e c o n s id e r a m o s im p o r t a n t e s p a r a u n a c o m p r e n s ió n m a y o r d e l t e m a t r a t a d o , s e
d e s a r r o lla n d e f in ic io n e s q u e f u e r o n e x t r a í d a s d e l “ lib r o d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e y
e r r o r e n la m e d ic in a ” . N r o . 1 2
La
a t e n c ió n
u s u a r io
en
a c t iv id a d e s ,
en
S a lu d
e l m a rc o
se
de
d e f in e
com o
e l c o n ju n t o
de
s e r v ic io s q u e
se
p re s ta n
al
lo s p r o c e s o s p r o p io s d e l a s e g u r a m ie n t o , a s í c o m o d e la s
p r o c e d im ie n t o s
e
in t e r v e n c io n e s
a s is t e n c ia le s
en
la s
fa s e s
de
p r o m o c ió n y p r e v e n c ió n , d ia g n ó s t ic o , t r a t a m ie n t o y r e h a b ilit a c ió n q u e s e p r e s t a n a
t o d o la p o b la c ió n ( D e c r e t o 1 0 1 1 2 0 0 6 ) . N r o . 1 2
S e
d e b e r á a s í t e n e r la c o h e r e n c ia y e l o r d e n a m ie n t o d e e s t r a t e g ia s , p r o g r a m a s y
p r o y e c t o s , q u e s e f o r m u le n p a r a
o r ie n t a r la s a c t iv id a d e s d e r e d u c c ió n d e r ie s g o s .
L o s p r e p a r a t iv o s p a r a la a t e n c ió n d e a d v e r s id a d e s y la r e c u p e r a c ió n d e lo s c a s o s
t r a t a d o s g a r a n t iz a n d o la s c o n d ic io n e s a p r o p ia d a s d e s e g u r id a d f r e n t e a lo s
28
d iv e r s o s r ie s g o s e x is t e n t e s , p u d ie n d o d is m in u ir la s p é r d id a s m a t e r ia le s y s o c ia le s
q u e s e d e r iv e n d e lo s p r o c e s o s .
P a r a la p r e s t a c ió n d e S e r v ic io s d e S a lu d s e r e la c io n a c o n la g a r a n t í a d e l a c c e s o a
lo s
s e r v ic io s
de
s a lu d ,
e l m e jo r a m ie n t o
p e rm a n e n te
de
la
c a lid a d
en
s a lu d
y
la
b ú s q u e d a y g e n e r a c ió n d e e f ic ie n c ia e n la p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s d e s a lu d .
D e n tro
de
s e g u r id a d
del
e le m e n t o s
e s t r u c t u r a le s ,
p ro c e s o s ,
in s t r u m e n t o s
e v id e n c ia s
c ie n t í f ic a m e n t e
s u f r ir
del
un
esquem a
e v e n to
a d v e rs o
p ro b a d a s
en
p a c ie n t e
que
se
y
p ro p e n d e n
e l p ro c e s o
de
a t e n c ió n
a b a rc a ra n
c o n ju n t o
de
m e t o d o lo g í a s
basadas
en
por
e l r ie s g o
de
de
el
m in im iz a r
s a lu d
o
de
m it ig a r s u s
c o n s e c u e n c ia s .
E l t e m a d e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n la p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d f u e u n a
r e a lid a d p o c a o n a d a d is c u t id a h a s t a c o m ie n z o s d e lo s a ñ o s n o v e n t a , é p o c a p a r a
la q u e B r e n n a n y L e a p e 2 , d o s in v e s t ig a d o r e s e s t a d o u n id e n s e s , p u b lic it a r o n e n e l
The
N ew
m undo
E n g la n d
c ie n t í f ic o ,
J o u r n a l o f M e d ic in e , u n a
lo s
r e s u lt a d o s
de
su
de
la s m á s p r e s t ig io s a s r e v is t a s d e l
r e v is ió n
de
t r e in t a
m il h is t o r ia s
c lí n ic a s
e s c o g id a s a l a z a r . E s t o s a u t o r e s e n c o n t r a r o n q u e h a y u n a c a n t id a d im p o r t a n t e d e
le s io n e s in f lig id a s a p a c ie n t e s p o r la a t e n c ió n m é d ic a , y q u e m u c h a s d e e s t a s
le s io n e s
son
p ro d u c to
de
a t e n c ió n
s u b e s tá n d a r,
y
c o n c lu y e r o n
d ic ie n d o
que
la
r e d u c c ió n d e e s t o s e v e n t o s r e q u e r ir í a id e n t if ic a r s u s c a u s a s y d e s a r r o lla r m é t o d o s
p a r a p r e v e n ir e l e r r o r o r e d u c ir s u s c o n s e c u e n c ia s .
N u e s tro
que
el
s a lu d ,
p a ís
no
p r in c ip a l
es
a je n o
a lc a n c e
in f o r m a c ió n
a
es
la
p r o b le m á t ic a
poner
p e r t in e n t e
a
a c e rc a
de
d is p o s ic ió n
de
la s
la
s e g u r id a d
de
lo s
d e l p a c ie n t e , p o r lo
a c to re s
c o n d ic io n e s
de
d e l s is t e m a
s e g u r id a d
de
de
lo s
p a c ie n t e s e n la p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d , e n u n p r im e r n iv e l d e a t e n c ió n ,
29
a d ic io n a lm e n t e s e d is e ñ ó u n a g u í a d e a u t o e v a lu a c ió n d e r e q u is it o s y c r it e r io s q u e
p e r m it a
a
s e g u r id a d
la s
in s t it u c io n e s
que
debe
de
te n e r u n
s a lu d
de
p a c ie n t e
p r im e r n iv e l, e s t im a r la s
a
la
h o ra
de
c o n d ic io n e s
de
s o lic it a r u n s e r v ic io d e s a lu d .
N ro . 1 3
E s
así
com o
v a n g u a r d ia
se
en
la
g e n e ra n
d if e r e n t e s
u n iv e r s a lid a d
en
p o lí t ic a s
s a lu d
con
a
fa v o r
de
c o n o c im ie n t o s
p e rm a n e c e r
c ie n t í f ic o s
y
a
la
buenas
p r á c t ic a s a f a v o r d e lo s p a c ie n t e s .
L a P o lí t ic a N a c io n a l d e P r e s t a c ió n d e S e r v ic io s d e S a lu d y la L e y 1 1 2 2 / 0 7 ( a r t . 2 y
2 5 ) . L a P o lí t ic a d e S e g u r id a d d e l P a c ie n t e q u e d e s a r r o llo C o lo m b ia e s e l c o n ju n t o
de
a c c io n e s
y
e s t r a t e g ia s
s e n c illa s
que
im p u ls a
el
M in is t e r io
de
la
P r o t e c c ió n
S o c ia l p a r a s e r im p le m e n t a d a s e n I n s t it u c io n e s P r e s t a d o r a s d e S e r v ic io s d e S a lu d
que
p ro p e n d e n
p o r o f r e c e r h e r r a m ie n t a s
p r á c t ic a s
en
la c o n s e c u c ió n d e l o b je t iv o
d e h a c e r m á s s e g u r o s lo s p r o c e s o s d e a t e n c ió n , im p a c t a n d o e n la s m e jo r a s d e la
c a lid a d y p r o t e c c ió n d e l p a c ie n t e d e lo s r ie s g o s e v it a b le s d e r iv a d o s d e la a t e n c ió n
e n s a lu d . N r o . 1 3
5 .1 0 S O P O R T E J U R ÍD IC O
C O N S T IT U C IÓ N
A rtíc u lo
48
ir r e n u n c ia b le
N A C IO N A L D E C O L O M B IA
d e fin e :
a
p r o g r e s iv a m e n t e
la
la
G a r a n t iz a
s e g u r id a d
c o b e rtu ra
a
to d o s
s o c ia l,
de
por
s e g u r id a d
lo s
lo
h a b it a n t e s
cual
s o c ia l y
el
del
E s ta d o
d e b e rá
p a ís
el
d e re c h o
d e b e rá
a m p lia r
s u b s id ia r a
q u ie n e s ,
p o r e s c a s e z d e r e c u r s o s , n o t ie n e n a c c e s o a lo s s e r v ic io s d e s a lu d .
30
A rtíc u lo
c a rg o
49:
del
La
a t e n c ió n
e s ta d o ,
de
la
d ir ig id o s
s a lu d
y
según
e l s a n e a m ie n t o
p r in c ip io s
de
son
s e r v ic io s
e f ic ie n c ia ,
p ú b lic o s
u n iv e r s a lid a d
a
y
s o lid a r id a d .
A rtíc u lo
t ie m p o
9 0 : R e g u la
e s tu v o
e x p re s a m e n te
s u p e d it a d a
a
la
una
la b o r
t e m á t ic a
que
h e r m e n é u t ic a
e n tre
de
n o s o tro s p o r m u c h o
lo s
ju e c e s
t a r d í a m e n t e h a b í a s id o r e g u la d a p o r la le y . Y e n s e g u n d o lu g a r
r e s p o n s a b ilid a d
o p to
la
e s ta ta l a
c o n s t it u y e n t e
r e s p o n s a b ilid a d
e s ta ta l
lo s
de
fu n d a m e n to s
1991,
h a c ie n d o
de
a m p lio
que
e lla
la
o r g a n iz a c ió n
el
que
s o lo
p o r q u e , a l lig a r la
p o lí t ic a
e x p re s a m e n te
d e s b o rd a ra
y
el
p o r la
á m b it o
lí m it e
de
q ue
de
la
la
f a lla
del
la
p o te s ta d
s e r v ic io y s e e n m a r c a r a e n lo s a m p lio s e s p a c io s d e l d a ñ o a n t iju r í d ic o .
A rtíc u lo
189:
r e g la m e n t a r ia
C o rre s p o n d e
m e d ia n t e
la
al
P r e s id e n t e
e x p e d ic ió n
de
de
lo s
la
R e p ú b lic a
d e c re to s ,
e je r c e r
r e s o lu c io n e s
y
o rd e n e s
n e c e a r í a s p a r a la c u m p lid a e je c u c ió n d e la s le y e s .
L e y 1 0 0 d e l D i c i e m b r e 2 3 1 9 9 3 : E l n u e v o S G S S S f u e c r e a d o e n 1 9 9 3 , m e d ia n t e
la le y 1 0 0 / 9 3 , la c u a l e s t a b le c ió t a m b ié n la r e f o r m a d e l s e c t o r d e s e r v ic io s d e s a lu d
e n tre
lo s
p r in c ip io s
p r e e m in e n t e , y
es
que
o r ie n t a n
e n t e n d id a
com o
la
la
re fo rm a ,
p r o v is ió n
la
e q u id a d
g ra d u a l d e
ocupa
un
s e r v ic io s d e
lu g a r
s a lu d
de
ig u a l c a lid a d a t o d o s lo s h a b i t a n t e s d e C o lo m b ia .
A r t í c u l o 1 7 3 : S e d e s t a c a d e n t r o d e l a r t í c u lo d o s f u n c io n e s e n f o c a d a s a la g a r a n t í a
d e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n e l p r o c e s o d e a t e n c ió n e n u n a in s t it u c ió n d e s a lu d .

F o r m u la r
y
S e g u r id a d
S o c ia l, la s p o lí t ic a s , e s t r a t e g ia s , p r o g r a m a s y p r o y e c t o s p a r a e l
S is t e m a
y
A d o p ta r
G e n e ra l d e
p ro g ra m a s
de
en
c o o r d in a c ió n
con
el
M in is t e r io
de
T r a b a jo
y
S e g u r id a d S o c ia l e n S a lu d , d e a c u e r d o c o n lo s p la n e s
d e s a r r o llo
e c o n ó m ic o , s o c ia l y
a m b ie n t a l q u e
a p ru e b e
el
C o n g r e s o d e la R e p ú b lic a .
31

E x p e d ir
y
s e r v ic io s
D ic t a r
y
el
c u m p lim ie n t o
la s
n o rm a s
c o n tro l
por
de
to d a s
lo s
fa c to re s
la s
in s t it u c io n e s p r e s t a d o r a s d e
c ie n t í f ic a s
que
de
e n t id a d e s
s a lu d
r e g u la n
r ie s g o ,
que
p ro m o to ra s
d e l s is t e m a
la
c a lid a d
son
de
de
s a lu d
g e n e ra l d e
de
lo s
o b lig a t o r io
y
por
la s
s e g u r id a d s o c ia l
e n s a lu d y p o r la s d ir e c c io n e s s e c c io n a le s , d is t r it a le s y lo c a le s d e s a lu d , a s í
c o m o la s e v a lu a c io n e s d e e lla s .
A rtíc u lo
180:
R e q u is it o s
de
la s
e n t id a d e s
p ro m o to ra s
de
s a lu d
de
n a t u r a le z a
p ú b lic a , p r iv a d a o m ix t a :

Tener una
ra zó n
s o c ia l q u e
la
id e n t if iq u e
y que
e x p re s e
su
n a t u r a le z a
de
s e r E n t id a d P r o m o t o r a d e S a lu d

T e n e r p e r s o n e r í a ju r í d ic a r e c o n o c id a p o r e l e s t a d o

Tener
com o
G e n e ra l d e
o b je t iv o s
S e g u r id a d
a
a f ilia c ió n
S o c ia l e n
p r o m o c ió n , g e s t ió n , c o o r d in a c ió n
in s t it u c io n e s p r e s t a d o r a s d e
y
r e g is t r o
de
S a lu d , e l r e c a u d o
y c o n tro l d e
la
p o b la c ió n
de
al
S is t e m a
la s c o t iz a c io n e s y la
lo s s e r v ic io s d e s a lu d d e la s
s e r v ic io s c o n la s c u a le s a t ie n d a a lo s a f ilia d o s
a s u f a m ilia .

D is p o n e r d e u n a o r g a n iz a c ió n a d m in is t r a t iv a y f in a n c ie r a q u e p e r m it a , t e n e r
una
de
base
s a lu d
de
de
d a to s s o b re
la s c a r a c t e r í s t ic a s s o c io e c o n ó m ic a s y d e l e s t a d o
s u s a f ilia d o s y s u s f a m ilia s ; a c r e d it a r la c a p a c it a c ió n t é c n ic a y
c ie n t í f ic a n e c e s a r ia p a r a e l c o r r e c t o d e s e m p e ñ o d e s u s f u n c io n e s y v e r if ic a r
la d e la s in s t it u c io n e s y p r o f e s io n a le s p r e s t a d o r e s d e lo s s e r v ic io s y e v a lu a r
s is t e m á t ic a m e n t e a la c a lid a d d e lo s s e r v ic io s o f r e c id o s .

A c r e d it a r p e r ió d ic a m e n t e u n n ú m e r o m í n im o y m á x im o d e a f ilia d o s
A rtíc u lo
185:
Las
p r in c ip io
b á s ic o
la
in s t it u c io n e s
c a lid a d
y
la
p re s ta d o ra s
e f ic ie n c ia
y
de
s e r v ic io s
te n d rá n
deb en
a u to n o m ía
te n e r
com o
a d m in is t r a t iv a ,
t é c n ic a y f in a n c ia r a .
32
A rtíc u lo
1 8 6 : E l g o b ie r n o
n a c io n a l p r o p o r c io n a r a
la
c o n f o r m a c ió n
de
un
s is t e m a
d e a c r e d it a c ió n d e la s in s t it u c io n e s p r e s t a d o r a s d e s e r v ic io s d e s a lu d , p a r a b r in d a r
in f o r m a c ió n a lo s u s u a r io s s o b r e s u c a lid a d y p r o m o v e r s u m e jo r a m ie n t o .
A rtíc u lo
2 2 7 : E s f a c u lt a d
o r g a n iz a c ió n
s a lu d ,
de
un
in c lu y e n d o
p ro m o to ra s
p r e s t a c ió n
de
de
la
s is t e m a
g o b ie r n o
n a c io n a l e x p e d ir la s n o r m a s r e la t iv a s a
o b lig a t o r io
a u d it o r ia
s a lu d ,
lo s
de
con
el
s e r v ic io s .
de
g a ra n tía
de
c a lid a d
m e d ic a
de
o b lig a t o r io
d e s a r r o llo
o b je t o
de
g a r a n t iz a r
la
La
in f o r m a c ió n
de
la
en
la s
adecuada
p r o d u c id a
s e rá
a t e n c ió n
en
e n t id a d e s
c a lid a d
de
la
en
la
c o n o c im ie n t o
p ú b lic o .
L e y 1 1 2 2 d e E n e ro 9 d e 2 0 0 6 M in is te rio d e la P ro te c c ió n S o c ia l
L a p r e s e n t e le y t ie n e c o m o o b je t o r e a liz a r a ju s t e s a l s is t e m a g e n e r a l d e s e g u r id a d
s o c ia l e n
s a lu d , t e n ie n d o
s e r v ic io s
a
d ir e c c ió n ,
lo s
com o
u s u a r io s .
C on
u n iv e r s a liz a c ió n ,
r a c io n a liz a c ió n
y
f o r t a le c im ie n t o
en
p r io r id a d
e s te
se
f in a n c ia c ió n ,
m e jo r a m ie n t o
lo s
f in
e l m e jo r a m ie n t o
p ro g ra m a s
en
hacen
e q u ilib r io
la
de
la
re fo rm a s
e n tre
p r e s t a c ió n
s a lu d
en
p ú b lic a
lo s
de
y
p r e s t a c ió n
en
lo s
a c to re s
la s
lo s
a s p e c to s
de
d e l s is t e m a ,
s e r v ic io s
d e
de
de
s a lu d ,
f u n c io n e s
de,
in s p e c c ió n , v ig ila n c ia y c o n t r o l y la o r g a n iz a c ió n y f u n c io n a m ie n t o d e r e d e s p a r a la
p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d .
L e y 7 1 5 d e D ic ie m b re 2 1 d e 2 0 0 1
P o r l c u a l s e d ic t a n n o r m a s o r g á n ic a s e n m a t e r ia d e r e c u r s o s y c o m p e t e n c ia s p a r a
o r g a n iz a r la p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s d e e d u c a c ió n y s a lu d e n t r e o t r o s .
A rtíc u lo
4 2 : C o rre s p o n d e
a
la
n a c ió n
la
d ir e c c ió n
d e l s e c t o r s a lu d
y d e l s is t e m a
g e n e r a l d e s e g u r id a d s o c ia l e n s a lu d e n e l t e r r it o r io n a c io n a l.
33
A rtíc u lo s
4 3 ,4 4
y
45:
C o rre s p o n d e
a
lo s
d ir ig ir , c o o r d in a r y v ig ila r e l s e c t o r s a lu d
d e p a r t a m e n t o s , m u n ic ip io s
y e l s is t e m a
y
d is t r it o s
g e n e r a l d e s e g u r id a d s o c ia l
e n s a lu d e n e l t e r r it o r io d e s u ju r is d ic c ió n .
4 3 . 2 : D e p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s
4 3 . 2 . 6 E f e c t u a r e n s u ju r is d ic c ió n e l r e g is t r o d e lo s p r e s t a d o r e s p ú b lic o s y p r iv a o s
de
s e r v ic io s
de
s a lu d ,
r e c ib ir
la
d e c la r a c ió n
de
r e q u is it o s
e s e n c ia le s
p a ra
la
p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s y a d e la n t a r la v ig ila n c ia y e l c o n t r o l c o r r e s p o n d ie n t e .
A rtíc u lo
5 6 : T o d o s lo s p r e s t a d o r e s d e
s e r v ic io s d e
s a lu d , c u a lq u ie r a
que sea su
n a t u r a le z a ju r í d ic a o n iv e l, d e c o m p le jid a d d e b e r á n d e m o s t r a r a n t e e l m in is t e r io d e
s a lu d
o
a n te
q u ie n
e s te
d e le g u e ,
la
c a p a c id a d
t e c n o ló g ic a
y
c ie n t í f ic a ,
la
s u f ic ie n c ia p a t r im o n ia l y la c a p a c id a d t é c n ic o - a d m in is t r a t iv o , p a r a la p r e s t a c ió n d e l
s e r v ic io a s u c a r g o .
D e c re to 1 0 1 1 d e l 3 d e A b ril d e 2 0 0 6 M in is te rio d e la P ro te c c ió n S o c ia l
P or
el
cual
se
a t e n c ió n
de
A p lic a
to d o s
a
t e r r it o r io
s a lu d
lo s
de
a
el
s is t e m a
d e l s is t e m a
la s
m a n e ra
E x c e p to
fu e rz a s
o b lig a t o r io
g e n e ra l d e
p re s ta d o re s
c o lo m b ia n o .
p e r t e n e c ie n t e s
a c o g e rs e
e s t a b le c e
de
a
m ilit a r e s
v o lu n t a r ia
al
y
g a ra n tía
s e g u r id a d
s e r v ic io s
la s
de
de
s o c ia l e n
s a lu d
in s t it u c io n e s
a
la
S O G C S
p o lic í a
y
de
de
que
del
s a lu d
en
s is t e m a
la s
de
la
(S O G C S ).
o p e re n
n a c io n a l,
m a n e ra
c a lid a d
to d o
el
de
s a lu d
c u a le s
p o d rá n
o b lig a t o r ia ,
cuando
q u ie r a n o f r e c e r la p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d a e m p r e s a s a d m in is t r a d o r a s d e
p la n e s d e
b e n e f ic io s , in s t it u c io n e s p r e s t a d o r a s d e
s e r v ic io s d e
s a lu d
o
e n t id a d e s
t e r r it o r ia le s .
34
E n fo q u e
del
s is te m a
o b lig a to rio
de
g a ra n tía
de
c a lid a d
de
la
a te n c ió n
en
s a lu d
L o f u n d a m e n t a l p a r a e l S O G C S e n s a lu d e s in c r e m e n t a r lo s r e s u lt a d o s f a v o r a b le s
de
la
a t e n c ió n
en
s a lu d
en
e l p a c ie n t e
y
p r o t e g e r lo
de
lo s
r ie s g o s
a s o c ia d o s
a
d ic h a a t e n c ió n .
P ro m u e v e
el
e c o n ó m ic o s
a
m e jo r a m ie n t o
la s
a
tra v é s
in s t it u c io n e s
que
de
in c e n t iv o s ,
a lc a n z a n
p r e s t ig io
e l c u m p lim ie n t o
de
e
in c e n t iv o s
e s tá n d a re s
de
e x c e le n c ia .
A rtíc u lo
3:
C a r a c t e r í s t ic a s
del
S O G C S .
P a ra
e fe c to s
de
e v a lu a r
y
m e jo r a r
la
c a lid a d d e la a t e n c ió n e n s a lu d d e b e r á c u m p lir c o n la s s ig u ie n t e s c a r a c t e r í s t ic a s :
A c c e s ib ilid a d :
es
la
p o s ib ilid a d
que
t ie n e
el
u s u a r io
de
u t iliz a r
lo s
s e r v ic io s
de
o b te n e r
lo s
s e r v ic io s
de
s a lu d q u e le g a r a n t iz a e l S G S S S .
O p o r t u n id a d :
es
la
p o s ib ilid a d
que
t ie n e
e l u s u a r io
de
s a lu d q u e s e r e q u ie r e s in q u e s e p r e s e n t e n r e t r a s o s q u e
P o n g a n e n r ie s g o , s u v id a o s u s a lu d .
S e g u r id a d : e s
m e t o d o lo g í a s
p ro p e n d e n
e l c o n ju n t o
basadas
de
en
e le m e n t o s
e s t r u c t u r a le s , p r o c e s o s , in s t r u m e n t o s
e v id e n c ia s
p o r m in im iz a r e l r ie s g o
de
c ie n t í f ic a m e n t e
s u f r ir u n
e v e n to
c o m p ro b a d a s
a d v e rs o
en
e l p ro c e s o
y
que
de
a t e n c ió n e n s a lu d o d e m it ig a r s u s c o n s e c u e n c ia s .
A rtíc u lo
de
la
4 0 : R e s p o n s a b ilid a d
c a lid a d
de
la
a t e n c ió n
en
en
e l e je r c ic io
s a lu d
de
debe
la
a u d it o r ia
e je r c e r s e
p a ra
e l m e jo r a m ie n t o
to m a n d o
com o
p r im e r a
c o n s id e r a c ió n la s a lu d y la in t e g r id a d d e l u s u a r io y e n n in g ú n m o m e n t o , e l a u d it a r
p u e d e p o n e r e n r ie s g o c o n s u d e c is ió n la v id a o in t e g r id a d d e l p a c ie n t e .
35
R e s o lu c ió n 1 3 4 3 7 d e l (1 d e N o v ie m b re d e 1 9 9 1 ) M in is te rio d e S a lu d :
P o r la
c u a l c o n s t it u y e n
lo s c o m it é s d e é t ic a h o s p it a la r ia y s e a d o p t a n e l d e c á lo g o
d e lo s d e r e c h o s d e lo s p a c ie n t e s .
A r t í c u l o 1 : A d o p t a r p o s t u la d o s b á s ic o s p a r a p r o p e n d e r p o r la h u m a n iz a c ió n e n la
a t e n c ió n
a
lo s
p r e s t a c ió n
y
d e l s e r v ic io
p r iv a d a s ,
se
e s t a b le z c a n
o p in io n e s
p a c ie n t e s
p o lí t ic a s
g a r a n t iz a r
p ú b lic o
v e la r a
n in g u n a
y
por
el
m e jo r a m ie n t o
de
la
c a lid a d
en
la
d e s a lu d , e n la s in s t it u c io n e s h o s p it a la r ia s p ú b lic a s
lo s
d e re c h o s
de
lo s
r e s t r ic c ió n p o r m o t iv o s d e
o
de
c u a lq u ie r
í n d o le ,
p a c ie n t e s
p a ra
que
se
no
se
r a z a , s e x o , e d a d , id io m a , r e lig ió n ,
o r ig e n
s o c ia l,
p o s ic ió n
e c o n ó m ic a
o
c o n d ic ió n s o c ia l.
R e s o lu c ió n 1 0 4 3 d e l (3 d e A b ril d e 2 0 0 6 ) M in is te rio d e la P ro te c c ió n S o c ia
P or
la
cal
s e r v ic io s
se
de
e s t a b le c e n
s a lu d
p a ra
la s
c o n d ic io n e s
h a b ilit a r
sus
que
s e r v ic io s
d eben
e
c u m p lir
lo
p re s ta d o re s
de
im p le m e n t a r e l c o m p o n e n t e
de
a u d it o r í a p a r a e l m e jo r a m ie n t o d e la c a lid a d d e la a t e n c ió n :

C a p a c id a d
p ro c e s o s
cada
t e c n o ló g ic a
que
uno
de
deben
lo s
n e c e s a r io s
p a ra
s a lu d
lo s
de
in s t a la c io n e s
y c ie n t í f ic a : s o n lo s e s t á n d a r e s d e e s t r u c t u r a c ió n
de
c u m p lir lo s p r e s t a d o r e s d e
s e r v ic io s
que
r e d u c ir lo s
u s u a r io s ,
f í s ic a s ;
y
p re s ta n
que
se
c o n s id e r a n
p r in c ip a le s r ie s g o s q u e
c o m p re n d e
de
y
re c u rs o
m a n t e n im ie n t o ,
s e r v ic io s d e
m e d ic a m e n t o s
por
s u f ic ie n t e s
am enazan
hum a no;
s a lu d
la
v id a
y
o
y
la
in f r a e s t r u c t u r a ;
y
d is p o s it iv o s
m é d ic o s p a r a u s o h u m a n o y s u g e s t ió n .

S u f ic ie n c ia
que
p a t r im o n ia l y
p o s ib ilit a n
la
f in a n c ie r a : e s
e s t a b ilid a d
f in a n c ie r a
e l c u m p lim ie n t o
de
la s
de
la s c o n d ic io n e s
in s t it u c io n e s p r e s t a d o r a s d e
s e r v ic io s d e s a lu d e n e l m e d ia n o p la z o .
36
R e s o lu c ió n 1 4 4 5 d e l (8 d e M a y o ) M in is te rio d e la p ro te c c ió n s o c ia l
P o r la
cual se
d e f in e n
la s f u n c io n e s d e
la e n t id a d a c r e d it a d o r a , q u e t e n d r á c o m o
f u n c io n e s :

P r o m o v e r e l s is t e m a ú n ic o d e a c r e d it a c ió n

S e le c c io n a r y
e n tre n a r a
lo s p r o f e s io n a le s q u e
c u m p lir á n
la s f u n c io n e s d e
e v a lu a c ió n e n e l s is t e m a ú n ic o d e a c r e d it a c ió n .

E s t a n d a r iz a r lo s p r o c e d im ie n t o s d e e v a lu a c ió n .

D e f in ir
el
p r o c e d im ie n t o
o p e r a t iv o
p a ra
que
la s
e m p re s a s
puedan
p o s t u la r s e .

C o n f o r m a r la ju n t a d e a c r e d it a c ió n y e l c o m it é d e a p e la c io n e s

R e v o c a r o s u s p e n d e r la a c r e d it a c ió n o t o r g a d a .
D e c re to 4 7 4 7 d e l 7 d e D ic ie m b re d e 2 0 0 7 m in is te rio d e la p ro te c c ió n s o c ia l.
P or
m e d io
p re s ta d o re s
del
de
cual
se
r e g u la n
s e r v ic io s
de
s a lu d
s e r v ic io s d e s a lu d d e la p o b la c ió n
A rtíc u lo
5:
n e g o c ia c ió n
uno
y
de
lo s
s u s c r ip c ió n
a lg u n o s
y
lo s
e n t id a d e s
de
la s
r e la c io n e s
r e s p o n s a b le s
e n tre
del pago
de
lo s
lo s
a s u c a rg o .
r e q u is it o s
de
la s
a s p e c to s
que
se
a c u e rd o s
deben
y
te n e r
v o lu n t a d e s
en
p a ra
c u e n ta
la
p a ra
la
p r e s t a c ió n
de
s e r v ic io s s o n lo s in d ic a d o r e s d e c a lid a d e n la p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s d e f in id o s
e n e l s is t e m a d e in f o r m a c ió n p a r a la c a lid a d d e l s is t e m a o b lig a t o r ia d e g a r a n t í a d e
la c a lid a d d e la a t e n c ió n e n s a lu d .
A r t í c u l o 6 - P a r a g r a f o - 3 : L a a u d it o r í a d e lo c a lid a d d e la a t e n c ió n d e lo s s e r v id o r e s
d e b e rá
d e s a r r o lla r s e
m e jo r a m ie n t o
de
la
de
c a lid a d
a c u e rd o
con
P A M E C , de
el
cada
p ro g ra m a
de
uno
a c t o r e s , d e f in id o
de
lo s
a u d it o r í a
par
a le
en
el
d e c re to 1 0 1 1 d e 2 0 0 6 .
37
A rtíc u lo
1 0 : s is t e m a s
de
s e le c c ió n
y
de
c la s if ic a c ió n
de
p a c ie n t e s e n
u r g e n c ia s
t r ia g e .
A rtíc u lo
11: La
por el cual se
v e r if ic a c ió n
id e n t if ic a
la
de
lo s d e r e c h o s d e
e n t id a d
lo s u s u a r io s e s e l p r o c e d im ie n t o
r e s p o n s a b le d e l p a g o d e lo s s e r v ic io s d e s a lu d
q u e d e m a n d a e l u s u a r io y e l d e r e c h o d e l m is m o a s e r c u b ie r t o p o r d ic h a e n t id a d .
P a rá g ra fo
s e le c c ió n
1
y
E l
p r o c e d im ie n t o
c la s if ic a c ió n
del
de
v e r if ic a c ió n
p a c ie n t e ,
y
no
de
u s u a r io s
p o d rá
ser
s e rá
causa
p o s t e r io r
b a jo
a
la
n in g u n a
c ir c u n s t a n c ia p a r a p o s p o n e r la a t e n c ió n in ic ia l d e u r g e n c ia s .
R e s o lu c ió n N u m e ro 1 4 4 6 d e 2 0 0 6 (8 d e M a y o d e 2 0 0 6 )
P o r la
cual se
d e f in e
e l s is t e m a
in d ic a d o r e s
de
a t e n c ió n
s a lu d , c o n
en
m o n it o r ia
del
de
in f o r m a c ió n
s is t e m a
p a ra
o b lig a t o r io
de
la
c a lid a d
g a ra n tía
y se
de
a d o p ta n
c a lid a d
de
lo s
la
e l f in d e r e a liz a r e l s e g u im ie n t o y e v a lu a c ió n d e la g e s t ió n
d e la c a lid a d d e la a t e n c ió n e n s a lu d , b r in d a r in f o r m a c ió n a lo s u s u a r io s p a r a e le g ir
lib r e m e n t e c o n b a s e a la c a lid a d d e lo s s e r v ic io s y o f r e c e r in s u m o s d e c a lid a d q u e
p e r m it a m a t e r ia liz a r lo s in c e n t iv o s d e p r e s t ig io d e l s is t e m a .
A rtíc u lo
3 : in d ic a d o r e s
de
m o n it o r ia
d e l s is t e m a
o b lig a t o r io
de
la
g a ra n tía
de
la
c a lid a d .

O p o r t u n id a d
en
la
a s ig n a c ió n
de
c it a s
m é d ic a s
en
la
c o n s u lt a
m é d ic a
en
la
a s ig n a c ió n
de
c it a s
m é d ic a s
en
la
c o n s u lt a
g e n e ra l
g e n e r a l.

O p o r t u n id a d
e s p e c ia liz a d a

O p o r t u n id a d e n la a t e n c ió n d e u r g e n c ia

O p o r t u n id a d e n la a t e n c ió n e n s e r v ic io s d e c o n s u lt a o d o n t o ló g ic a
38

T a s a d e m o r t a lid a d in t r a h o s p it a la r ia d e s p u é s d e 4 8 h o r a s

T a s a d e in f e c c ió n in t r a h o s p it a la r ia .

P r o p o r c ió n d e q u e ja s r e s u e lt a s e n t e s d e 1 5 d í a s .
R e s o lu c ió n 1 4 4 8 d e l (8 d e M a y o 2 0 0 6 ) M in is te rio P ro te c c ió n S o c ia l
P o r la
cual se
e s t a b le c e n
la s c o n d ic io n e n
la s c o n d ic io n e s q u e
deben
c u m p lir lo s
p r e s t a d o r e s d e s e r v ic io s d e s a lu d b a jo la m o d a lid a d d e t e le m e d ic in a .
A rtíc u lo
6 : L a s in s t it u c io n e s q u e
c u a lq u ie r a
sea
su
p re s ta n
c la s if ic a c ió n ,
s e r v ic io s d e s a lu d b a jo e s t a m o d a lid a d ,
d e b e rá
g a r a n t iz a r
el
c u m p lim ie n t o
de
la s
c a r a c t e r í s t ic a s d e c a lid a d e s t a b le c id a s e n e l a r t í c u lo 3 d e l d e c r e t o 1 0 1 1 d e 2 0 0 6 .
A rtíc u lo
10:
a d m in is t r a t iv a
Las
c o n d ic io n e s
y de
s u f ic ie n c ia
de
c a p a c id a d
p a t r im o n ia l s e
t e c n o ló g ic a
r e g ir á n
p o r la s
y
c ie n t í f ic a ,
t é c n ic o
n o r m a s e s t a b le c id a s
e n e l d e c re to 1 0 1 1 d e l 2 0 0 6 .
L in e a m ie n to s p a ra la im p le m e n ta c ió n d e la p o lític a d e s e g u rid a d d e l p a c ie n te
e n la R e p ú b lic a d e C o lo m b ia ju n io d e 2 0 0 8 .
La
p o lí t ic a
in s e g u r a
de
se
s e g u r id a d
deba
a
d e l p a c ie n t e , n o
n e g lig e n c ia
o
fo m e n ta
im p e r ic ia
o
la
hay
im p u n id a d
in t e n c ió n
cuando
de
la
hacer
a c c ió n
daño
y
r e s p e t a p o r lo t a n t o e l m a r c o le g a l d e l p a í s . P e r o d e ig u a l m a n e r a p r o c u r a p r o t e g e r
a l p r o f e s io n a l q u e d e m a n e r a é t ic a y r e s p o n s a b le a n a liz a la s f a lla s d e la a t e n c ió n y
lo s
e v e n to s
a d v e rs o s
p a ra
d e s a r r o lla r
b a rre ra s
de
s e g u r id a d
que
p r o t e ja n
al
p a c ie n t e .
39
C irc u la r 0 4 7 d e l 3 0 d e N o v ie m b re d e 2 0 0 7
C on
fu n d a m e n to
en
la s
f a c u lt a d e s
c o n s t it u c io n a le s
y
le g a le s
de
la
s u p e r in t e n d e n c ia n a c io n a l d e s a lu d , s e e x p id e la c ir c u la r ú n ic a , a c t o a d m in is t r a t iv o
en
el cual se
re ú n e n
en
un
s o lo
c u e rp o
n o r m a t iv o
to d a s
la s in s t r u c c io n e s d e
la
e n t id a d q u e s e e n c u e n t r a v ig e n t e .

G e n e ra r
e s p a c io s
a d o p ta d a s
por
la
que
p e r m it a n
c o rte
a
el
sus
c u m p lim ie n t o
e m p le a d o s
de
la s
d e t e r m in a c io n e s
a d m in is t r a t iv o s
y
a
lo s
p r o f e s io n a le s d e la s a lu d .

A d o p t a r la s m e d id a s a d m in is t r a t iv a s in t e r n a s d ir ig id a s a e v it a r la s d ila c io n e s
o
b a rre ra s
de
acceso
p a ra
la
en
lo
p r e s t a c ió n
de
lo s
s e r v ic io s
de
s a lu d
a
lo s
u s u a r io s .

D a r c a b a l c u m p lim ie n t o
r e s o lu c ió n
r e g la m e n t a r ia
d is p u e s t o
3704
de
en
e l d e c re to
2008,
p a ra
4747
de
g a r a n t iz a r
2007
la
y su
e f e c t iv a
p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s d e s a lu d .
L a s a tis fa c c ió n d e la s n e c e s id a d e s ra z o n a b le s d e lo s u s u a rio s p o r m e d io d e l
e m p le o
de
té c n ic a s
co rresp o n d erá
a
la
o p tim a s
y
s a tis fa c c ió n
c a lid a d
s e n tid a
ra z o n a b le
de
en
sus
lo s
s e rv ic io s
n e c e s id a d e s
de
lu e g o
s a lu d ,
de
la
u tiliz a c ió n d e u n s e rv ic io d e s a lu d .
40
6. R E S U LTA D O S
6 .1 A R E A
A D M IN IS T R A T IV A
A N A L IS IS E N C U E S T A S
S E C C IO N
A R E A
A R E A
A D M IN IS T IV A
A .
D E TR A B A JO
G R A F IC A
1 : T e n e m o s s u f ic ie n t e p e r s o n a l p a r a r e a liz a r e l t r a b a jo .
D
G R A F IC A
2:
C uando
n e c e s it a m o s
t e r m in a r
una
g ra n
e
a c u e r d o
c a n t id a d
de
t r a b a jo ,
lo
h a c e m o s e n e q u ip o .
41
7, 0 %
D
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
1 0 0 , 0 %
6 6 , 7 %
5 5 , 8 %
5 0 , 0 %
e s a c u e r d o
0, 0 %
7 5 , 0 %
7 2 , 7 %
M
u y
e n
M
u y
D
D
e s a c u e r d o
5 0 , 0 %
e
a c u e r d o
0, 0 %
E n
D
á re a ,
e
D
e s a c u e r d o
a c u e r d o
G R A F IC A
3 : E n e s ta
e l p e rs o n a l s e tra ta c o n re s p e to .
G R A F IC A
4 : E s t a m o s h a c ie n d o a c c io n e s p a r a m e jo r a r s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
42
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
1 0 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
0, 0 %
7 5 , 0 %
0, 0 %
6 2 , 8 %
0, 0 %
5 4 , 5 %
N
i d e
D
e s a c u e r d o
a c u e r d o
M
u y
e n
M
u y
D
D
n i
e n
e s a c u e r d o
2 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
E n
D
e
D
e
a c u e r d o
e s a c u e r d o
a c u e r d o
G R A F IC A
5 : E l p e r s o n a l s ie n t e q u e s u s e r r o r e s s o n u s a d o s e n s u c o n t r a .
G R A F IC A
6 : E s s ó lo p o r c a s u a lid a d q u e a c á n o o c u r r a n e r r o r e s m á s s e r io s .
43
0, 0 %
7 5 , 0 %
1 6 , 7 %
1 8 , 6 %
1 0 0 , 0 %
7 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
9, 1 %
5 0 , 0 %
4 5 , 5 %
N
i d e
D
e s a c u e r d o
a c u e r d o
n i
e n
1 6 , 7 %
3 7 , 2 %
5 0 , 0 %
0, 0 %
3 3 , 3 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
u y
e n
M
u y
D
0, 0 %
0, 0 %
E n
D
G R A F IC A
7:
Los
e m p le a d o s
se
D
e s a c u e r d o
2 5 , 0 %
1 1 , 6 %
0, 0 %
M
p re o c u p a n
de
que
lo s
e
D
e
a c u e r d o
e s a c u e r d o
a c u e r d o
e rro re s
que
c o m e te n
q u e d e n r e g is t r a d o s e n s u s h o ja s d e v id a .
.
G R A F IC A
8:
N o
te n e m o s o
p a c ie n t e s
en
e s ta á re a .
g e n e ra m o s
p r o b le m a s
con
la
s e g u r id a d
de
lo s
44
1 6 , 3 %
5 0 , 0 %
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
0, 0 %
4 5 , 5 %
2 3 , 3 %
2 5 , 0 %
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
3 2 , 6 %
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
N
i d e
D
e s a c u e r d o
M
u y
e n
M
u y
D
D
n i
e n
e s a c u e r d o
2 7 , 3 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
E n
D
G R A F IC A
a c u e r d o
e
D
e
a c u e r d o
e s a c u e r d o
a c u e r d o
9 : N u e s t r o s p r o c e d im ie n t o s y s is t e m a s s o n e f e c t iv o s p a r a la p r e v e n c io n
d e e r r o r e s q u e p u e d a n o c u r r ir
45
E n e l á r e a a d m in is t r a t iv a s e o b s e r v ó q u e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e s u n t e m a d e
g ra n
im p o r t a n c ia
y
el
cual
g e n e ra
un
im p a c t o
r e le v a n t e
p a ra
la
in s t i t u c ió n
c o n c ie n t iz a n d o a l p e r s o n a l q u e e s u n c o m p r o m is o d e t o d o s .
E n
el
á re a
de
t r a b a jo
puede
la
d e m o s tra n d o
que
c u m p lim ie n t o
de
c o n s id e r a
que
p a c ie n t e ,
s in
en
su
h o ja
se
c o n s id e r a
en
la s
se
de
m is m a s ,
e s tá n
la
de
r e a liz a n d o
se
en
p e rs o n a l
la
50%
se
á re a
el
f a lt a
r e a liz a r
pueden
t r a b a ja r
que
el
e s p e c í f ic a s
te m o r
de
com o
p a ra
o b s e rv a
a c c io n e s
e v id e n c ia
u n
c r is is
t a m b ié n
c o n t r a t a c ió n ,
p o r m e d io
de
del
m o m e n to s
e m b a rg o
p r e s e r v a c ió n
m a n if e s t a d o
s u f ic ie n c ia
d e p e n d e n c ia s
del
a d m in is t r a t iv a
y g e s t ió n h u m a n a e n t r e o t r o s , s e id e n t if ic ó u n a c o n s t a n t e p o r e n c im a
de
la s
o p in ió n
d is c ip lin a r io
%
de
la
en
50
p e r c e p c ió n
e v id e n c ia r
e n fo c a d o s
del
la
se
al
en
sus
en
50
p a ra
re p o rte
c o n f ia n z a
g e r e n c ia ,
de
su
c o n tro l
a c t iv id a d e s ,
e q u ip o
%
la
del
p a ra
el
p e rs o n a l
s e g u r id a d
e v e n to s
s u p e r io r e s
del
por
la
se
ha
n o r e p o r t a r e v e n t o s p o r t e m o r a la c o n s ig n a
v id a . D e ja n d o c la r o q u e a p e s a r d e t a n t a s s it u a c io n e s la in s t it u c ió n
que
lo s p r o c e s o s y p r o c e d im ie n t o s s o n
e f e c t iv o s p a r a
la
g e s t ió n
y
a t e n c ió n a lo s u s u a r io s .
S E C C IO N
B
S U J E F E IN M E D IA T O
G R A F IC A
hecho
de
10:
a c u e rd o
M i je f e
con
hace
c o m e n t a r io s
f a v o r a b le s
lo s p r o c e d im ie n t o s e s t a b le c id o s
cuando
p a ra
la
ve
un
s e g u r id a d
t r a b a jo
de
lo s
p a c ie n t e s .
46
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
1 0 0 , 0 %
D
9, 1 %
0, 0 %
5 3 , 5 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
u y
e n
M
u y
D
0, 0 %
D
11:
M i
je f e
a c e p ta
la s
e s a c u e r d o
e
a c u e r d o
0, 0 %
E n
G R A F IC A
D
4 5 , 5 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
e s a c u e r d o
M
s u g e r e n c ia s
del
e
D
e s a c u e r d o
a c u e r d o
p e rs o n a l
p a ra
m e jo r a r
la
s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
12:
C uando
m á s r á p id o , a u n q u e
la
e s to
p r e s ió n
r e q u ie r a
se
in c r e m e n t a , m i je f e
q u ie r e
que
t r a b a je m o s
s a lt a r p a s o s im p o r t a n t e s .
47
1 8 , 6 %
n i
9, 1 %
4, 7 %
1 0 0 , 0 %
3 3 , 3 %
1 0 0 , 0 %
5 0 , 0 %
D
e n
e s a c u e r d o
0, 0 %
M
2 5 , 0 %
3 7 , 2 %
3 6 , 4 %
0, 0 %
0, 0 %
M
2 5 , 0 %
1 8 , 2 %
1 6 , 3 %
0, 0 %
0, 0 %
u y
e n
e s a c u e r d o
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
2 5 , 0 %
D
0, 0 %
u y
D
e
a c u e r d o
0, 0 %
E n
G R A F IC A
13:
M i
je f e
no
to m a
en
c u e n ta
D
e s a c u e r d o
D
e
lo s p r o b le m a s d e
a c u e r d o
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e q u e s e r e p it e n u n a y o t r a v e z .
48
La
c o m u n ic a c ió n
5 0 .2 %
y
la
r e la c ió n
e n tre
lo s
je f e s
y
p e rs o n a l s e
q u e m a n if e s t a r o n q u e s e e n c u e n t r a n m u y d e a c u e r d o
ve
r e f le ja d a
en
el
e n q u e e l t r a t o h a c ia
e llo s e s c o n r e s p e t o , p o r lo t a n t o la s c o n d ic io n e s la b o r a le s f a v o r e c e n la c a lid a d d e
lo s s e r v ic io s p r e s t a d o s , s in e m b a r g o s o n a s p e c t o s q u e r e q u ie r e n d e u n a a t e n c ió n
p u n tu a l
ya
que
t a m b ié n
se
m a n if ie s t a
la
a p e rtu ra
de
lo s
je f e s
p a ra
r e c ib ir
c o m e n t a r io s y s u g e r e n c ia s p a r a e l m e jo r a m ie n t o d e la s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
C abe
r e s a lt a r q u e
s o lo
el 34 %
m a n if ie s t a q u e c u a n d o s e t r a b a ja b a jo p r e s ió n s e
debe
r e a liz a r la s a c t iv id a d e s c o n
m a y o r a g ilid a d
y d e s tre z a
p o r lo
ta n to
t ie n d e
a
r e p e t ir s e s it u a c io n e s q u e s e d e b e n p r e v e n ir .
S E C C IO N
C :
C O M U N IC A C IÓ N .
G R A F IC A
14:
La
G e r e n c ia
in f o r m a
a
la
J u n ta
D ir e c t iv a
s o b re
lo s
sucesos
r e la c io n a d o s c o n la S e g u r id a d d e l P a c ie n t e
G R A F IC A
15:
La
G e r e n c ia
in f o r m a
a
t o d o s lo s c o la b o r a d o r e s s o b r e
lo s e r r o r e s
c o m e t id o s e n e l á r e a a d m in is t r a t iv a .
49
3 0 , 2 %
3 3 , 3 %
3 6 , 4 %
2 5 , 0 %
1 0 0 , 0 %
S i e m
p r e
R a r a
v e z
1 0 0 , 0 %
1 8 , 6 %
5 0 , 0 %
3 4 , 9 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
2 7 , 3 %
N
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
9, 1 %
L a
16: S e
in f o r m a n
lo s c o s t o s d e
la
no
c a lid a d
m
a y o r ia
d e
v e c e s
A
G R A F IC A
u n c a
2 5 , 0 %
1 6 , 7 %
0, 0 %
9, 1 %
2 5 , 0 %
3 3 , 3 %
a
lg u n a s
V e c e s
lo s c o la b o r a d o r e s d e la
in s t it u c ió n
G R A F IC A
1 7 : S e v e r if ic a p r o a c t iv a m e n t e la s u f ic ie n c ia d e lo s d is p o s it iv o s m é d ic o s
r e q u e r id o s p a r a la p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s d e s a lu d
50
( e n
2 3 , 3 %
2 5 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 0 , 2 %
0, 0 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
1 8 , 2 %
S i e m
p r e
R a r a
v e z
0, 0 %
N
u n c a
L a
A
G R A F IC A
18:
S e
v e r if ic a
b la n c o )
3 6 , 4 %
5 0 , 0 %
p r o a c t iv a m e n t e
la
s u f ic ie n c ia
m
a y o r ia
lg u n a s
de
d e
v e c e s
V e c e s
m e d ic a m e n t o s
e s e n c ia le s r e q u e r id o s p a r a la p r e s t a c ió n d e lo s s e r v ic io s
G R A F IC A
19:
E l
p la n
de
c a p a c it a c ió n
in c o r p o r a
te m a s
s o b re
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e .
51
1 4 , 0 %
1 0 0 , 0 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
( e n
9, 1 %
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
2 5 , 0 %
9, 1 %
S i e m
p r e
R a r a
v e z
1 8 , 2 %
1 1 , 6 %
0, 0 %
b la n c o )
9, 1 %
2 5 , 0 %
3 7 , 2 %
0, 0 %
N
L a
A
u n c a
m
a y o r ia
lg u n a s
d e
v e c e s
V e c e s
G R A F IC A
2 0 : L a G e r e n c ia n o s in f o r m a s o b r e lo s c a m b io s r e a liz a d o s
G R A F IC A
2 1 : E l p e r s o n a l h a b la lib r e m e n t e s i v e a lg o q u e p o d r í a a f e c t a r .
52
3 3 , 3 %
2 5 , 0 %
1 6 , 3 %
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
0, 0 %
6 3 , 6 %
3 4 , 9 %
5 0 , 0 %
2 5 , 0 %
1 6 , 3 %
0, 0 %
0, 0 %
( e n
S i e m
p r e
R a r a
v e z
N
u n c a
L a
d e
G R A F IC A
b la n c o )
1 8 , 2 %
m
a y o r ia
v e c e s
2 2 : E n e s t a á r e a , d is c u t im o s f o r m a s d e p r e v e n ir e r r o r e s p a r a q u e n o s e
v u e lv a n a c o m e t e r .
53
G R A F IC A
23:
E l p e r s o n a l t ie n e
m ie d o
de
hacer
p re g u n ta s
cuando
a lg o
no
p a re c e e s ta r c o rre c to .
1 8 , 2 %
7, 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 0 , 2 %
R a r a
0, 0 %
v e z
2 7 , 3 %
2 5 , 0 %
N
0, 0 %
u n c a
L a
A
m
a y o r ia
lg u n a s
d e
v e c e s
V e c e s
S e o b s e r v ó q u e la c o m u n ic a c ió n e n t r e la s á r e a s d e g e r e n c ia y c o n t r o l d is c ip lin a r io
t ie n e u n 3 6 %
d e e f e c t iv id a d ,
im p o r t a n c ia
f o r t a le c e r ,
p r in c ip a le s
e n te s
in t e r io r iz a c ió n
im p o r t a n t e
de
que
p e rs o n a l e n
lo s
te m a s ,
es
p a ra
la
que
d ir e c t iv a ,
to m a
s o lo
nunca
te m a s d e
de
la
in f o r m a c ió n
ya
que
e n c u e s ta d o s
ju n t a
la
de
g e r e n c ia
y
d e c is io n e s
g e s t ió n
y
la
hum ana
son
c o n c e p t u a liz a c ió n
lo s
e
lo s p r o c e d im ie n t o s p a r a la a t e n c ió n s e g u r a d e lo s p a c ie n t e s , e s
r e t r o a lim e n t a d o s
m a n if e s t a r o n
la
lo q u e a s im p le v is t a s e e n c u e n t r a b a jo y e s d e g r a n
en
son
de
lo s
el 33
%
á re a
r e s a lt a r q u e
se
d e l p a c ie n t e
a d m in is t r a t iv a
el 35
%
de
c o m e t id o s
m a n if e s t a r o n
in f o r m a d o s ,
s e g u r id a d
el
e rro re s
lo s
que
e v id e n c ia
se
deb e
por
lo s
s e r v ic io s
son
in f o r m a d o s y 2 1
que
la
c a p a c it a c ió n
f o r t a le c e r s o lo
m a n if e s t a r o n
e n c u e s ta d o s
sean
que
se
se
el 22 %
in c lu y a n
e x p re s a n
%
del
de
e s to s
lib r e m e n t e
a c e r c a d e la s s it u a c io n e s d e la e m p r e s a q u e lo p u e d a n a f e c t a r .
S E C C IÓ N
G R A D O
D
D E S G U R ID A D
G R A F IC A
24:
P or
D E L P A C IE N T E
fa v o r,
a s í g n e le
a
su
á re a
de
t r a b a jo
un
g ra d o
g e n e ra l
de
p a r t ic ip a c ió n e n s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
54
5 0 , 0 %
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
9, 1 %
5 0 , 0 %
4 5 , 5 %
( e n
2 5 , 0 %
1 4 , 0 %
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
2 5 , 0 %
2 0 , 9 %
0, 0 %
b la n c o )
P o b r e
2 5 , 0 %
M
0, 0 %
u y
B u e n o
E x c e le n t e
A
E l 33
%
d e l p e r s o n a l m a n if ie s t o
p a c ie n t e
es
m a n if ie s t o
que
el 75%
m uy
que
bueno,
cabe
n o t ie n e n in g u n a
que
e l g ra d o
r e s a lt a r
que
de
el
p a r t ic ip a c ió n
á re a
de
de
c e p t a b l e
s e g u r id a d
c o n tro l
del
d is c ip lin a r io
p a r t ic ip a c ió n e n s e g u r id a d d e l p a c ie n t e . m ie n t r a s
d e g e s t io n h u m a n a m a n if e s t o q u e e l g r a d o d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
es m uy bueno.
S E C C IÓ N
E :
S U IN S T IT U C IO N
G R A F IC A
2 5 : E l d ir e c c io n a m ie n t o e s t r a t é g ic o m o t iv a a la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
55
G R A F IC A
2 6 : L a J u n t a D ir e c t iv a p r o m u e v e a c c io n e s p r e v e n t iv a s p a r a la s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e .
5 0 , 0 %
4 4 , 2 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
0, 0 %
2 5 , 0 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
4 5 , 5 %
0, 0 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
E n
D
G R A F IC A
27:
La
G e r e n c ia
r e a liz a
s e g u im ie n t o
a
la
e f e c t iv id a d
d e s a c u e r d o
e
a c u e r d o
de
la s
a c c io n e s
im p le m e n t a d a s e n p r o d e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
28: La
G e r e n c ia
e je c u t a
e s t r a t e g ia s p r e v e n t iv a s p a r a
la
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e
56
7, 0 %
1 6 , 7 %
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
0, 0 %
1 0 0 , 0 %
d e s a c u e r d o
7 2 , 7 %
5 0 , 0 %
4 8 , 8 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
2 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
E n
D
G R A F IC A
29: Los
p r o b le m a s
r e la c io n a d o s
con
la
s e g u r id a d
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
d e l p a c ie n t e
t ie n e n
f u n d a m e n t o e n e l á r e a a s is t e n c ia l .
G R A F IC A
30:
La
G e r e n c ia
p r o p ic ia
un
a m b ie n t e
la b o r a l
que
p ro m u e v e
la
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
57
9, 3 %
4, 7 %
9, 3 %
7 5 , 0 %
1 0 0 , 0 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
N
1 0 0 , 0 %
i d e
a c u e r d o
n i
e n
d e s a c u e r d o
6 3 , 6 %
5 0 , 0 %
4 1 , 9 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
2 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
E n
D
G R A F IC A
31:
La
e m p re s a
ha
e lim in a d o
la s
b a rre ra s
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
a d m in is t r a t iv a s
p a ra
g a r a n t iz a r la c o n t in u id a d d e la a t e n c ió n d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
3 2 : L a s m e d id a s q u e
to m a
la G e r e n c ia m u e s t r a n q u e la s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e e s a lt a m e n t e p r io r it a r ia .
58
1 1 , 6 %
1 0 0 , 0 %
N
0, 0 %
1 0 0 , 0 %
5 0 , 0 %
4 4 , 2 %
0, 0 %
1 6 , 7 %
0, 0 %
i d e
5 4 , 5 %
5 0 , 0 %
u y
e n
d e s a c u e r d o
0, 0 %
0, 0 %
M
u y
d e
a c u e r d o
D
La
G e r e n c ia
e n
M
E n
33:
n i
2 5 , 0 %
0, 0 %
G R A F IC A
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
5 0 , 0 %
se
m u e s tra
in t e r e s a d a
en
la
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
s o lo d e s p u é s d e q u e o c u r r e u n in c id e n t e o u n e v e n t o a d v e r s o .
G R A F IC A
3 4 :L a
G e r e n c ia
p ro m u e v e
e s t í m u lo s
a
lo s
e q u ip o s d e
t r a b a jo
p a ra
la
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
59
1 8 , 2 %
1 6 , 7 %
9, 3 %
7, 0 %
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
3 3 , 3 %
1 1 , 6 %
0, 0 %
0, 0 %
2 5 , 0 %
2 5 , 0 %
2 5 , 0 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
2 3 , 3 %
1 6 , 7 %
0, 0 %
0, 0 %
9, 1 %
5 0 , 0 %
N
i d e
a c u e r d o
n i
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
4 5 , 5 %
0, 0 %
E n
D
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
.
G R A F IC A
3 5 : S e a s ig n a n lo s r e c u r s o s p a r a m in im iz a r lo s r ie s g o s e n la p r e s t a c ió n
d e s e r v ic io s d e s a lu d .
G R A F IC A
36:
S e
e v a lú a
el
c o s to
b e n e f ic io
p a ra
la
c o m p ra
de
e le m e n t o s
r e la c io n a d o s c o n la p r e s t a c ió n d e l s e r v ic io .
60
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
9, 1 %
5 0 , 0 %
4 5 , 5 %
1 4 , 0 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
3 7 , 2 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
5 0 , 0 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
2 5 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
E n
D
G R A F IC A
37: S e
e v a lú a
la
c o m p e t e n c ia
d e l t a le n t o
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
h u m a n o s o b r e s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e e n e l p r o c e d im ie n t o d e s e le c c ió n .
61
G R A F IC A
3 8 : L o s e q u ip o s d e t r a b a jo r e c ib e n e s t im u lo s p o r s u c o m p r o m is o c o n la
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e
3 2 , 6 %
4 5 , 5 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
5 0 , 0 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
2 5 , 0 %
1 8 , 6 %
0, 0 %
0, 0 %
9, 1 %
E n
D
G R A F IC A
39:
La
r o t a c ió n
del
t a le n t o
hum ano
es
fa c to r
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
c o n t r ib u t iv o
p a ra
la
p r e s e n c ia d e e v e n t o s r e la c io n a d o s c o n s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
62
G R A F IC A
40:
S e
e x ig e
a
e n t id a d e s
e d u c a t iv a s
s u p e r v is ió n
en
la
p r e s t a c ió n
del
s e r v ic io p a r a p e r s o n a l e n f o r m a c ió n
0, 0 %
4 6 , 5 %
1 6 , 7 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 4 , 5 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
2 5 , 0 %
0, 0 %
E n
D
G R A F IC A
41:
La
no
s u f ic ie n c ia
de
p e rs o n a l
es
fa c to r
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
c o n t r ib u t iv o
p a ra
la
p r e s e n c ia d e e v e n t o s r e la c io n a d o s c o n s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
63
G R A F IC A
4 2 : C o n o c e e l m e c a n is m o p a r a r e a liz a r e l r e p o r t e d e e v e n t o s a d v e r s o s .
1 6 , 3 %
2 5 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 0 , 2 %
M
0, 0 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
2 7 , 3 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
M
E n
G R A F IC A
43:
Las
d if e r e n t e s
á re a s
a d m in is t r a t iv a s
t r a b a ja n
u y
e n
d e s a c u e r d o
en
u y
d e
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
e q u ip o
p a ra
p r o p ic ia r la s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
G R A F IC A
4 4 : L a s á re a s d e
e s ta
in s t it u c ió n n o e s t á n b ie n c o o r d in a d o s e n t r e s í .
64
0, 0 %
7 5 , 0 %
1 6 , 7 %
7, 0 %
2, 3 %
1 0 0 , 0 %
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
1 6 , 3 %
1 0 0 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 0 , 2 %
45:
H ay
( e n
b la n c o )
0, 0 %
2 5 , 0 %
2 7 , 3 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
G R A F IC A
4 5 , 5 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
buena
c o o p e r a c ió n
e n tre
la s
á re a s
de
la
in s t it u c ió n
que
r e q u ie r e n t r a b a ja r c o n ju n t a m e n t e .
G R A F IC A
4 6 : F r e c u e n t e m e n t e e s a g r a d a b le t r a b a ja r c o n p e r s o n a l d e o t r a s á r e a s
e n e s t a I n s t it u c ió n .
65
1 0 0 , 0 %
2, 3 %
0, 0 %
0, 0 %
0, 0 %
1 6 , 3 %
1 0 0 , 0 %
4 5 , 5 %
N
2 5 , 0 %
5 0 , 0 %
5 0 , 0 %
3 0 , 2 %
2 5 , 0 %
i d e
e n
0, 0 %
2 7 , 3 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
M
n i
e n
d e s a c u e r d o
0, 0 %
M
E n
G R A F IC A
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
u y
u y
d e
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
4 7 : R a r a v e z s u r g e n p r o b le m a s e n e l in t e r c a m b io d e in f o r m a c ió n e n t r e
la s á r e a s d e e s t a in s t it u c ió n .
E l d ir e c c io n a m ie n t o
según
lo
f in a n c ie r a
e s t r a t é g ic o
e s t u d ia d o ;
(e l
60
c o m e n t a r io s q u e
%
si se
la s
de
de
p e rs o n a s
lo s
m o t iv a
la
e m p re s a
que
hacen
f u n c io n a r io s
m o t iv a
p a rte
e l p e r s o n a l a d m in is t r a t iv o
d e l á re a
e n c u e s ta d o s )
de
a d m in is t r a t iv a
m a n if e s t a r o n
r e a liz a r la s a c t iv id a d e s c o t id ia n a s
en
y
lo s
m a n t e n ie n d o u n
a m b ie n t e d e s e g u r id a d d e p a c ie n t e g a r a n t iz a n d o s u s e r v ic io .
66
L a g e r e n c ia t ie n e a s u f a v o r la v ig ila n c ia y e l f o m e n t o d e e s t r a t e g ia s q u e p e r m it a n
que
la
la
s e g u r id a d
p a r t ic ip a c ió n
d e l p a c ie n t e
de
lo s
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
e m b a rg o
á re a s
e s te
g ra n
m is m o
e je c u t e ,
d if e r e n t e s
t ie n e u n
im p o r t a n c ia
a n a liz a n d o lo s r e s u lt a d o s s e e v id e n c ia
a c to re s
g e r e n c ia le s ,
r e c o n o c ie n d o
que
la
m a y o r n iv e l d e im p a c t o e n e l á r e a a s is t e n c ia l; s in
que
in s t it u c ió n
a p o rte
d e s d e t o d a s la s
p e r s o n a l im p a c t a s o b r e lo s e v e n t o s a d v e r s o s , c a b e r e s a lt a r q u e m á s d e l 5 0 %
de
d e l á re a
e s m u y v a r ia b le
se
del
e n c u e s ta d o s
o b je t iv o . A u n q u e
com o
r o t a c ió n
lo s
a
es de
se
a d m in is t r a t iv a
no
e s tá n
de
y s u b je t iv o
a c u e rd o
la
ni en
d e s a c u e rd o
a c e r c a d e l c o n o c im ie n t o d e l r e p o r t e d e lo s e v e n t o s a d v e r s o s .
S E C C IÓ N
F:
A N TE C E D E N TE S
G R A F IC A
4 8 : ¿ C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n la in s t it u c ió n ?
67
G R A F IC A
4 9 : ¿ C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u a c t u a l á r e a / s e r v ic io ?
M
5 0 , 0 %
3 3 , 3 %
1 6 , 3 %
2 5 , 0 %
2 5 , 0 %
1 8 , 2 %
e n o s
D
e
D
e
d e
6
a
1 0
1
a
5
1
a ñ o
a ñ o s
0, 0 %
1 1
G R A F IC A
a ñ o s
a ñ o s
o
m
a s
5 0 : ¿ C u á n t a s h o r a s a la s e m a n a t r a b a ja u s t e d e n e s t a in s t it u c ió n ?
68
G R A F IC A
51:
¿C uál
es
su
c a rg o
en
e s ta
in s t it u c ió n ?
2 5 , 0 %
7 5 , 0 %
1 0 0 , 0 %
2, 3 %
1 0 0 , 0 %
4, 7 %
5 0 , 0 %
S e r v ic i o s
0, 0 %
e n
S a lu d
1 0 0 , 0 %
S i s t e m
a s
P l a n e a c i ó n
2 5 , 0 %
2 5 , 0 %
9, 3 %
3 3 , 3 %
2 5 , 0 %
0, 0 %
3 4 , 9 %
0, 0 %
G R A F IC A
0, 0 %
1 1 , 6 %
e r e n c ia
H
u m
a n a
C o n t r o l I n t e r n o
(enblanco)
0, 0 %
TecnicoOperativo
ServiciosGenerales
0, 0 %
Secretaria
otoradeSalud
Prom
e s t ió n
G
1 8 , 6 %
0, 0 %
inistrativo
TecnicoAdm
9, 3 %
ProfesionalUniversitario
ProfesionalEspecializado
a
LiderdeProgram
Liderdeproceso
JefedeOficina
0, 0 %
estadistica
conductor
0, 0 %
inistrativo
AuxiliarAdm
apoyoenS.P
0, 0 %
0, 0 %
2, 3 %
7, 0 %
G
0, 0 %
0, 0 %
C o n t r o l D
A
d m
is c ip l in a r i o
i n is t r a t i v a
y
F in a n c ie r a
5 2 : ¿ Q u é t ip o d e c o n t r a t o t ie n e ?
69
G R A F IC A
53:
E n
su
c a rg o ,
¿ T ie n e
u s te d
in t e r a c c ió n
d ir e c t a
o
c o n ta c to
con
p a c ie n t e s ?
G R A F IC A
5 4 : ¿ C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u a c t u a l c a r g o ?
C a r a c t e r iz a c ió n d e l p e r s o n a l d e s a lu d
E n
e l á re a
a d m in is t r a t iv a
se
c u e n ta
g e s t ió n a d m in is t r a t iv a y f in a n c ie r a , c o n
con
una
m a y o r p o b la c ió n
en
la
s e c c ió n
de
4 3 p e rs o n a s e n c u e s ta d a s y 1 1 q u e
70
r e f ie r e n e s t á n e s s e r v ic io s d e s a lu d , e l r e s t o d e p e r s o n a l h a c e p a r t e d e la s o f ic in a s
a d m in is t r a t iv a s y c u m p le n f u n c io n e s e s p e c í f ic a s , S e e v id e n c ia
que el 48%
e n c u e t a d o s lle v a e n la in s t it u c ió n u n t ie m p o d e t r a b a jo e n t r e 1 y 5 a ñ o s ,
m ás
de
11
años
e s to
nos
m u e s tra
una
e s t a b ilid a d
e m p r e s a , a d ic io n a l q u e lle v a n e n lo s m is m o s c a r g o s
c o m e n t a r io s
adecuado
f u n c io n a r io s
la b o r a n
m a n e jo
e n tre
40
de
a
lo s p r o c e s o s ,
59
h o ra s
se
la b o r a l
d e lo s
y un 39%
g e n e ra d a
por
la
la b o r a le s y m a n if e s t a r o n e n
o b s e rv ó
s e m a n a le s
y
que
que
el 84
en
%
su
de
lo s
t ip o
de
c o n t r a t a c ió n p r e d o m in a la c a r r e r a a d m in is t r a t iv a y p r e s t a c ió n d e s e r v ic io s .
S E C C IÓ N
H
A T E N C IO N
G R A F IC A
S E G U R A
5 5 : ¿ C o n s id e r a q u e lo s p a c ie n t e s s o n a t e n d id o s d e f o r m a s e g u r a ?
E l p e r s o n a l m a n if ie s t o q u e la a t e n c ió n q u e s e b r in d a a lo s p a c ie n t e s
s e g u ra
con
un
p r o m e d io
de
100%
en
la s a r e a s d e
e s d e fo rm a
s is t e m a s , s e r v ic io s d e
c o n t r o l d is c ip lin a r io y g e r e n c ia , m ie n t r a s q u e e l a r e a d e p la n e a c io n 6 6 . 7 %
a c u e rd o ; p e ro e l 3 3 .3 %
s a lu d ,
e s ta d e
r e f ie r e q u e n o s o n a t e n d id o s d e f o r m a s e g u r a .
71
6 .2 A N A L IS IS A R E A
S E C C IO N
Á R E A
A S IT E N C IA L
A
D E TR A B A JO
G R A F IC A
5 6 : E n e s t a u n id a d la g e n t e s e a p o y a m u t u a m e n t e .
n i
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
G R A F IC A
5 7 : T e n e m o s s u f ic ie n t e p e r s o n a l p a r a r a r e a liz a r e l t r a b a jo
72
G R A F IC A
58:
C uando
n e c e s it a m o s
t e r m in a r
una
g ra n
c a n t id a d
de
t r a b a jo ,
lo
h a c e m o s e n e q u ip o .
4 4 , 1 %
4 5 , 3 %
4 1 , 7 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
E n
D
G R A F IC A
G R A F IC A
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
5 9 : E n e s t a u n id a d , e l p e r s o n a l s e t r a t a c o n r e s p e t o
60:
E l p e rs o n a l e n
e s ta
u n id a d
t r a b a ja
m ás
h o ra s
de
o
e s t a b le c id o
p a r a e l c u id a d o d e l p a c ie n t e .
73
d e s a c u e r d o
3 3 , 3 %
2 0 , 8 %
8, 8 %
5 8 , 3 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
3 5 , 3 %
3 7 , 7 %
3 5 , 3 %
3 3 , 3 %
1 1 , 8 %
0, 0 %
E n
D
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
G R A F IC A
6 1 : E s t a m o s h a c ie n d o a c c io n e s p a r a la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
G R A F IC A
62:
U sam os
m ás
p e rs o n a l te m p o ra l d e
lo
a d e c u a d o , p a ra
e l c u id a d o
d e l p a c ie n t e .
74
2 3 , 5 %
8, 8 %
3 0 , 2 %
d e s a c u e r d o
4 1 , 7 %
1 1 , 8 %
3 8 , 2 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
0, 0 %
1 7 , 6 %
8, 3 %
3 0 , 2 %
1 4 , 7 %
8, 3 %
3 3 , 3 %
1 7 , 6 %
8, 3 %
E n
D
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
G R A F IC A
6 3 : E l p e r s o n a l s ie n t e q u e s u s e r r o r e s s o n u s a d o s e n s u c o n t r a .
G R A F IC A
6 4 : E s s o lo p o r c a s u a lid a d q u e n o o c u r r e n e r r o r e s m á s s e r io s .
75
0, 0 %
5 8 , 3 %
5, 9 %
N
3, 8 %
2 9 , 4 %
3 4 , 0 %
1 1 , 8 %
0, 0 %
2 5 , 0 %
i d e
a c u e r d o
n i
e n
d e s a c u e r d o
2 3 , 5 %
M
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
6 6 , 7 %
2 3 , 5 %
2 9 , 4 %
2 0 , 8 %
8, 3 %
5, 9 %
E n
0, 0 %
D
G R A F IC A
65:
La
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
nunca
se
e
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
c o m p ro m e te
por hacer m ás
t r a b a jo .
G R A F IC A
6 6 : L o s e m p le a d o s s e
p re o c u p a n
de
que
lo s e r r o r e s q u e
se
c o m e te n
q u e d e n r e g is t r a d o s e n s u s h o ja s d e v id a .
76
0, 0 %
8, 3 %
2 6 , 5 %
6 6 , 7 %
6 2 , 3 %
2 3 , 5 %
M
4 1 , 2 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
E n
D
G R A F IC A
67:
N o
te n e m o s
p r o b le m a s
u y
con
la
s e g u r id a d
e
del
d e
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
p a c ie n t e
en
e s ta
u n id a d .
G R A F IC A
68:
N u e s tro s
p r o c e d im ie n t o s
y
s is t e m a s
son
e f e c t iv o s
p a ra
la
p r e v e n c ió n d e e r r o r e s q u e p u e d e n o c u r r ir
77
1, 9 %
2 9 , 4 %
M
0, 0 %
4 1 , 7 %
u y
e n
d e s a c u e r d o
M
u y
d e
a c u e r d o
0, 0 %
2 3 , 5 %
7 0 , 6 %
6 6 , 0 %
6 6 , 7 %
E n
4 1 , 7 %
d e s a c u e r d o
2 6 , 5 %
D
A n a liz a n d o
lo s
r e s u lt a d o s
de
la s
e n c u e s ta s
A s s b a s a lu d E . S . E , s o b r e la p e r c e p c io n e n la
E l á re a
de
t r a b a jo
que
c o m p re n d e
de
f a r m a c ia
la
in s t it u c ió n
de
s a lu d
c u lt u r a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n
e s ta r d e a c u e rd o y m u y d e a c u e rd o e n q u e
e n la s d if e r e n t e s u n id a d e s d e la in s t it u c ió n
e l á re a
a
a c u e r d o
la s g r á f ic a s 5 6 a la 6 8 ; e l p e r s o n a l e n c u e s t a d o
r e f ie r e c o n u n p r o m e d io m a y o r a l 8 0 %
e m b a rg o
a p lic a d a s
e
e l p e r s o n a l s e a p o y a m u t u a m e n t e , s in
c o n u n p o r c e n t a je 6 6 , 7 %
r e f ie r e n o t e n e r s u f ic ie n t e
p e r s o n a l p a r a r e a liz a r e l t r a b a jo .
e n c u a n t o a l t r a b a jo e n e q u ip o , lo s s e r v ic io s d e f a r m a c ia y h o s p it a liz a c ió n
p r o m e d io
c a n t id a d
al 50%
s u p e r io r
de
t r a b a jo
al
lo
60%
hacen
r e f ie r e n
en
que
cuando
n e c e s it a n
t e r m in a r
con un
una
g ra n
e q u ip o , d e ig u a l m a n e r a c o n u n p r o m e d io m a y o r
r e f ie r e n q u e e n c a d a u n a d e la s u n id a d e s s e t r a t a n c o n r e s p e t o .
E s im p o r t a n t e m e n c io n a r q u e e n la g r á f ic a # 5 7 e l p e r s o n a l d e l á r e a d e la b o r a t o r io
con
un
p o r c e n t a je
del
75%
r e f ie r e
e s ta r
de
a c u e rd o
s u f ic ie n t e p a r a r e a liz a r e l t r a b a jo , s in e m b a r g o e l 5 0 %
con
que
el
p e rs o n a l
es
d e lo s e n c u e s t a d o s e n e s t a
m is m a á r e a r e f ie r e n q u e s e t r a b a ja m á s h o r a s d e lo e s t a b le c id o .
78
A
c e r c a d e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e la s d if e r e n t e s á r e a s d e la in s t it u c ió n r e f ie r e n
con
un
p r o m e d io
e s tá n
m ayor al 80%
r e a liz a n d o
h o s p it a liz a c ió n
a c c io n e s
con
un
e s ta r d e
p a ra
p o r c e n t a je
la
de
a c u e rd o
y m uy de
s e g u r id a d
23%
r e f ie r e
a c u e rd o
del
p a c ie n t e ,
que
no
se
en
el
e s tá n
que
se
área
de
r e a liz a n d o
a c c io n e s .
C on
un
p r o m e d io
p e rs o n a l d e
del 100%
en
e l á re a
de
f a r m a c ia
y un
83%
de
la b o r a t o r io
el
e s t a s á r e a s r e f ie r e q u e n o e s c a s u a lid a d q u e n o s e c o m e t a n e r r o r e s
m á s s e r io s . D e n t r o
de
e s te
p o r c e n t a je
de
lo s
6 6 ,7
%
a n á lis is e l á r e a
e n c u e s ta d o s
que
de
la
la b o r a t o r io r e f ie r e t a m b ié n c o n u n
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e
nunca
se
c o m p r o m e t e p o r h a c e r m á s t r a b a jo .
E l á re a
f a r m a c é u t ic a
le
p re o c u p a
v id a c o n u n p o r c e n t a je d e l 6 6 , 7 %
á re a s
de
la
in s t it u c ió n
p r o c e d im ie n t o s
y
con
s is t e m a s
un
de
la
que
lo s e r r o r e s s e a n
r e g is t r a d o s e n
la
h o ja
de
d e lo s e n c u e s t a d o s , m ie n t r a s q u e la s d if e r e n t e s
p o r c e n t a je
in s t it u c ió n
de
son
m ás
del
80%
e f e c t iv o s p a r a
r e f ie r e n
la
que
lo s
p r e v e n c ió n
de
e r r o r e s q u e p u e d a n o c u r r ir .
S E C C IO N
B
S U J E F E IN M E D IA T O .
G R A F IC A
6 9 : M i je f e h a c e c o m e n t a r io s f a v o r a b le s c u a n d o v e u n t r a b a jo h e c h o d e
a c u e r d o c o n lo s p r o c e d im ie n t o s e s t a b le c id o s p a r a la s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
79
G R A F IC A
70:
M i
je f e
a c e p ta
la s
s u g e r e n c ia s
del
p e rs o n a l
p a ra
m e jo r a r
la
s e g u r id a d d e lo s p a c ie n t e s .
0, 0 %
6 6 , 7 %
5 8 , 8 %
5 8 , 5 %
4 4 , 1 %
4 1 , 7 %
M
u y
E n
D
G R A F IC A
71:
C uando
la
p r e s ió n
se
in c r e m e n t a , m i je f e
e
d e
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
q u ie r e
que
t r a b a je m o s
m á s r á p id o , a u n q u e e s o r e q u ie r a s a lt a r p a s o s im p o r t a n t e s .
80
G R A F IC A
7 2 : M i je f e n o t o m a e n c u e n t a lo s p r o b le m a s d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
q u e s e r e p it e n u n a y o t r a v e z .
4 1 , 5 %
2 3 , 5 %
0, 0 %
4 1 , 2 %
0, 0 %
M
3 3 , 3 %
2 3 , 5 %
E n
1 3 , 2 %
8, 8 %
0, 0 %
c u a n to
a
lo s h a lla z g o s e n c o n t r a d o s e n
la s g r á f ic a s 6 9 a la 7 2 . E l 5 5 %
su
je f e
in m e d ia t o
lo s
hace
a c u e rd o
con
a re a
de
la b o r a t o r io
a re a
de
h o s p it a liz a c io n
c o m e n t a r io s
e l 5 8 .3
y
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
la
s e c c ió n
B . su
e
a c u e r d o
je f e
re p re s e n ta d o
en
d e lo s e n c u e s t a d o s d e t o d a s la s á r e a s r e f ie r e q u e
p r o c e d im ie n t o s
con
d e
0, 0 %
D
E n
u y
3 3 , 3 %
f a v o r a b le s
e s t a b le c id o s
e s ta
u r g e n c ia s
de
cuando
p a ra
a c u e rd o
c o n s id e r a n
la
con
que
ve
un
t r a b a jo
s e g u r id a d
lo
su
e s ta
de
d e l p a c ie n t e .
a n t e r io r ; s o lo
je f e
hecho
de
E l
el 20%
del
a c u e rd o
con
q u e s e s a lt e n p a s o s im p o r t a n t e s , c u a n d o s e r e q u ie r e t r a b a ja r m a s r a p id o .
E l p e r s o n a l d e la s d if e r e n t e s u n id a d e s d e la in s t it u c io n c o n s id e r a q u e e l je f e t o m a
en
c u e n ta s
lo s
q u e e l 2 3 .5 %
p r o b le m a s
de
s e g u r id a d
que
se
r e p it e n
una
y o tra
v e z . M ie n t r a s
d e l a r e a d e h o s p it a liz a c io n n o e s t a d e a c u e r d o c o n e s t o , c o n s id e r a
q u e a s u je f e n o t o m a e n c u e n t a s e s t o s p o r b le m a s d e s e g u r id a d .
81
S E C C IO N
C
C O M U N IC A C IÓ N .
G R A F IC A
7 3 : L a g e r e n c ia n o s in f o r m a s o b r e lo s c a m b io s r e a liz a d o s b a s a d o e n lo
a p r e n d id o d e lo s r e p o r t e s d e e v e n t o s .
1 4 , 7 %
L a
A
G R A F IC A
74
E l
p e rs o n a l
h a b la
lib r e m e n t e
si
ve
a lg o
m
a y o r ia
lg u n a s
que
d e
v e c e s
V e c e s
p o d ría
a fe c ta r
n e g a t iv a m e n t e e l c u id a d o d e l p a c ie n t e .
82
1 1 , 8 %
3 5 , 8 %
5 0 , 0 %
8, 8 %
R a r a
4 1 , 2 %
v e z
2 0 , 6 %
3 2 , 1 %
1 4 , 7 %
2 5 , 0 %
3 3 , 3 %
N
u n c a
1 7 , 6 %
L a
m
a y o r ia
d e
v e c e s
A
G R A F IC A
75:
E s ta m o s
in f o r m a d o s
s o b re
lo s
e rro re s
que
se
lg u n a s
V e c e s
c o m e te n
en
e s ta
á re a .
83
G R A F IC A
7 6 : E l p e r s o n a l s e s ie n t e lib r e d e c u e s t io n a r la s d e c is io n e s o a c c io n e s
d e a q u e llo s c o n m a y o r a u t o r id a d .
2 0 , 6 %
N
u n c a
0, 0 %
L a
m
a y o r ia
d e
v e c e s
A
G R A F IC A
lg u n a s
V e c e s
7 7 : E n e s t e s e r v ic io , d is c u t im o s f o r m a s d e p r e v e n ir e r r o r e s p a r a q u e n o
s e v u e lv a n a c o m e t e r .
84
G R A F IC A
7 9 . E l p e r s o n a l t ie n e m ie d o d e h a c e r p r e g u n t a s c u a n d o a lg o n o p a r e c e
e s ta r c o rre c to .
1 1 , 8 %
6 6 , 7 %
1 7 , 6 %
R a r a
4 5 , 3 %
N
1 6 , 7 %
1 4 , 7 %
0, 0 %
6 6 ,7
% , que
la b o r a t o r io
la
g e r e n c ia
y s e r v ic io s f a r m a c é u t ic o s a f ir m a n
le s in f o r m a
s o b re
u n c a
L a
A
L a s á re a s d e
v e z
4 1 , 2 %
0, 0 %
m
a y o r ia
lg u n a s
d e
v e c e s
V e c e s
c o n u n p o r c e n t a je d e l
lo s c a m b io s r e a liz a d o s b a s a d o s e n
lo
a p r e n d id o d e lo s r e p o r t e s d e e v e n t o s s o lo a lg u n a s v e c e s , d e ig u a l m a n e r a p u e d e n
h a b la r lib r e m e n t e
s i a lg o
h o s p it a iz a c io n r e f ie r e q u e
a fe c ta
e l c u id a d o
d e l p a c ie n t e , m ie n t r a s q u e
la m a y o r ia d e la s v e c e s ,
p r e v e n ir lo s e r r o r e s p r e s e n t a d o s ; h o s p iit a liz a c io n
que
nunca
le s
in f o r m a n
de
lo s
e rro re s
f a r m a c ia y la b o r t o r io c o n u n p r o m e d io d e l
con
c o m e t id o s
e l a re a d e
p u e d e n d is c u t ir la s f o r m a s d e
un
p r o m e d io d e 4 1 %
en
e s ta
u n id a d .
r e f ie r e
E l a re a
de
6 6 , 7 a m b a s u n id a d e s s e s ie n t e n c o n la
lib e r t a d d e c u e s t io n a r d e c is io n e s g e n e r a d o s p o r lo s s u p e r io r e s .
S E C C IO N
D
F R E C U E N C IA
G R A F IC A
D E E V E N TO S A D V E R S O S / E R R O R E S
80: C uando
se
c o m e te
R E P O R TA D O S .
u n e r r o r p e r o e s d e s c u b ie r t o y c o r r e g id o a n t e s
d e a f e c t a r a l p a c ie n t e , q u e t a n f r e c u e n t e e s r e p o r t a d o .
85
9, 4 %
S i e m
p r e
R a r a
v e z
1 0 0 , 0 %
5, 9 %
4 7 , 1 %
2 6 , 4 %
1 4 , 7 %
2 0 , 6 %
2 6 , 4 %
8, 8 %
1 6 , 7 %
0, 0 %
8, 3 %
0, 0 %
1 7 , 6 %
N
u n c a
0, 0 %
L a
m
a y o r ia
d e
v e c e s
A
G R A F IC A
81:
C uando
se
c o m e te
un
e rro r, p e ro
no
t ie n e
lg u n a s
V e c e s
e l p o t e n c ia l d e
dañar
p a c ie n t e , q u e t a n f r e c u e n t e e s r e p o r t a d o .
86
G R A F IC A
8 2 : C u a n d o s e c o m e t e u n e r r o r , q u e p u d ie s e d a ñ a r a l p a c ie n t e , p e r o n o
lo h a c e q u e t a n f r e c u e n t e e s r e p o r t a d o .
2 0 , 6 %
R a r a
1 8 , 9 %
8, 8 %
0, 0 %
N
u n c a
L a
A
E n
c u a n to
a l re p o rte
v e z
1 6 , 7 %
de
m
a y o r ia
lg u n a s
lo s e v e n t o s a d v e r s o s a n a liz a d o s d e n t r o
d e
v e c e s
V e c e s
de
la s g r á f ic a s
8 0 , 8 1 , 8 2 , s e e n c o n t r ó u n p o r c e n t a je 8 5 % q u e s ie m p r e , o la m a y o r í a d e la s v e c e s
lo s f u n c io n a r io s r e p o r t a n
lo s d if e r e n t e s e v e n t o s a d v e r s o s
in d e p e n d ie n t e m e n t e d e
d e la s c ir c u n s t a n c ia s e n q u e s e p r e s e n t e ; a s i e s t o s n o t e n g a n p o t e n c ia l d e d a ñ a r ,
a s i s e a d e s c u b ie r t o y c o r r e g id o a t ie m p o , o p u e d a d a ñ a r la s a lu d d e l p a c ie n t e .
S E C C IO N
G R A D O
E
D E S E G U R ID A D
G R A F IC A
83:
P or
fa v o r
D E L P A C IE N T E .
a s ig n e
a
su
á re a
de
t r a b a jo
un
g ra d o
g e n e ra l
en
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
87
0, 0 %
1 3 , 2 %
5 5 , 9 %
3 3 , 3 %
2 3 , 5 %
1 6 , 7 %
P o b r e
0, 0 %
0
5 ,, 0
9 %
%
8, 3 %
2 0 , 8 %
0, 0 %
M
u y
M
a lo
B u e n o
E x c e le n t e
A
E l g ra d o
de
s e g u r id a d
c o n s u lt a
e x te rn a ,
e m b a rg o
e l á re a
es
de
d e l p a c ie n t e
c o n s id e r a d o
la b o r a t o r io
en
por
c lí n ic o
la s
lo s
con
á re a s
de
f a r m a c ia , h o s p it a liz a c ió n
e n c u e s ta d o s
un
75%
c e p t a b l e
r e f ie r e
com o
m uy
e l g ra d o
buena,
se
y
s in
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e c o m o m a la .
S E C C IO N
F
S U IN S T IT U C IÓ N .
G R A F IC A
84:
La
g e r e n c ia
de
la
in s t it u c ió n
p r o p ic ia
un
a m b ie n t e
la b o r a l
que
p r o m u e v e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
88
G R A F IC A
2 0 , 6 %
8 5 : L o s s e r v ic io s d e e s t a in s t it u c ió n n o e s t á n b ie n c o o r d in a d o s e n t r e s í .
2 4 , 5 %
1 7 , 6 %
0, 0 %
M
u y
E n
D
G R A F IC A
e
d e
a c u e r d o
d e s a c u e r d o
a c u e r d o
8 6 : L a c o n t in u id a d d e la a t e n c ió n d e lo s p a c ie n t e s n o s e p ie r d e c u a n d o
e s t o s s e t r a n s f ie r e n d e u n s e r v ic io a o t r o .
89
G R A F IC A
87:
H ay
buena
c o o p e r a c ió n
e n tre
lo s
s e r v ic io s
de
la
in s t it u c ió n
que
r e q u ie r e n t r a b a ja r c o n ju n t a m e n t e .
3 3 , 3 %
2 6 , 5 %
M
E n
G R A F IC A
88:
F re c u e n te m e n te
es
a g r a d a b le
t r a b a ja r
con
u y
d e
d e
a c u e r d o
s a c u e r d o
e l p e rs o n a l d e
o tro s
s e r v ic io s d e e s t a in s t it u c ió n .
90
G R A F IC A
89:
R a ra
vez
s u rg e n
p r o b le m a s
en
e l in t e r c a m b io
de
la
in f o r m a c ió n
e n t r e lo s s e r v ic io s d e e s t a in s t it u c ió n .
3 2 , 4 %
G R A F IC A
3 7 , 7 %
2 5 , 0 %
E n
d e
D
a c u e r d o
e
s a c u e r d o
9 0 : L a s m e d id a s q u e t o m a la g e r e n c ia d e e s t a in s t it u c ió n , m u e s t r a q u e
la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e s a lt a m e n t e p r io r it a r ia .
91
G R A F IC A
9 1 : L a g e r e n c ia d e la in s t it u c ió n s e m u e s t r a in t e r e s a d a e n la s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e s o lo d e s p u é s d e q u e o c u r r e u n in c id e n t e o e v e n t o a d v e r s o .
0, 0 %
2 9 , 4 %
3 5 , 3 %
2 8 , 3 %
8, 3 %
G R A F IC A
N
i d e
3 3 , 3 %
M
u y
e
a c u e r d o
n
d e s a c u e
0, 0 %
M
u y
d e
a c u e r d o
E n
d e
D
a c u e r d o
e
n i
e n
d e
s a c u e r d o
r d o
s a c u e r d o
9 2 : L o s s e r v ic io s d e la in s t it u c ió n t r a b a ja n e n c o n ju n t o p a r a p r o p ic ia r e l
m e jo r c u id a d o d e lo s p a c ie n t e s .
92
G R A F IC A
9 3 : L o s c a m b io s d e
tu rn o
en
e s ta
in s t it u c ió n
g e n e ra n
p r o b le m a s p a r a
lo s p a c ie n t e s .
2 5 , 0 %
2 6 , 5 %
2 3 , 5 %
H
2 6 , 4 %
1 7 , 6 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
1 3 , 2 %
3 5 , 3 %
1 1 , 3 %
1 0 6 , 3 %
L a b o r a t o r io
1 0 0 , 0 %
S e r v i c i o
3 1 , 0 %
4 9 , 3 %
1 7 , 6 %
8, 8 %
1 1 , 8 %
o s p i t a l iz a c i ó n
4 7 , 2 %
0, 0 %
C o n s u l t a
U
L a s g r á f ic a s c o m p r e n d id a s e n t r e la 8 4
d e
r g e
C l ín i c o
y
T r a n s f u s i ó n
E x t e r n a
n c i a s
h a s t a la 9 3 a n a liz a la in s t it u c ió n y s u d e b e r
f r e n t e a la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
E n
el
á re a
g e r e n c ia
de
de
la
f a r m a c ia
to d o s
lo s
e n c u e s ta d o s
e s tá n
de
in s t it u c ió n
p r o p ia
a m b ie n t e s la b o r a le s q u e
a c u e rd o
p ro m u e v e
en
la
que
la
s e g u r id a d
d e l p a c ie n t e , a f ir m a n d o e n la g r á f ic a a n t e r io r # 8 3 q u e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n
e s ta
á re a
es
m uy
buena.
e n c u e s ta d o s
E s to
r e la c io n a
c o o r d in a c ió n
que
c o n t in u id a d
de
a t e n c ió n d e lo s p a c ie n t e s d e s e r v ic io a s e r v ic io . S o lo e l á r e a d e
la
u r g e n c ia s c o n s id e r a
a u n 4 1 .2 %
la
g r á f ic a
d if e r e n t e s
#
85 .
Lo
s e r v ic io s
que
d a to
en
lo s
buena
in s t it u c ió n ,
r e f le ja d o
e n tre
la
lo s
ve
m a n e ja
con
c o n s id e r a n
se
se
se
que
de
la
p e r m it e
la
q u e s e p ie r d e c o n t in u id a d d e s e r v ic io a s e r v ic io , c o n r e la c io n
d e lo s e n c u e s t a d o s .
E l á r e a d e la b o r a t o r io c o n s id e r a q u e g e r e n c ia m u e s t r a in t e r é s e n la s e g u r id a d d e l
p a c ie n t e
después
de
que
o c u rre n
e v e n to s
a d v e rs o s . Y
e l s e r v ic io
de
u r g e n c ia s
c o n s id e r a q u e e l c a m b io d e t u r n o g e n e r a p r o b le m a s p a r a e l c u id a d o d e l p a c ie n t e .
93
S E C C IO N
G
N Ú M E R O
D E E V E N T O S A D V E R S O S /E R R O R E S
G R A F IC A
94:
E n
lo s
pasados
12
m eses
en
R E P O R TA D O S .
c u a n to s
re p o rte s
de
e v e n to s
a d v e r s o s / e r r o r e s h a p a r t ic ip a d o , d ilig e n c ia d o o e n v ia d o .
0, 0 %
0, 0 %
D
0, 0 %
e
1 1
a
2 0
r e p o r t e s
D
e
2 1
1
a
2
r e p o r t e s
r e p o r t e s
o
m
a s
E n c u a n t o a l n ú m e r o d e e v e n t o s a d v e r s o s r e p o r t a d o s e n lo s ú lt im o s 1 2 m e s e s s e
e n c o n tró
re p o rto
en
de
la
1
a
g r á f ic a , q u e
2
e v e n to s
e n c u e s t a d o s r e f ie r e
9 1 ,7
%
e l á r e a d e f a r m a c ia c o n e l 6 6 , 7 %
a d v e rs o s , e n
m ás de
21
lo s
ú lt im o s
12
d e lo s e n c u e s t a d o s
m eses,
y
el 33%
e v e n t o s a d v e r s o s . E l á r e a d e la b o r a t o r io
de
lo s
con un
r e f ie r e q u e n o s e r e p o r t ó n in g ú n e v e n t o a d v e r s o y r e c o r d e m o s q u e e n la
g r á f ic a 8 3 r e f ie r e q u e e l g r a d o d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e s m a lo e n e s t a á r e a c o n
un 75%
d e lo s e n c u e s t a d o s , y q u e d e ig u a l m a n e r a r e f ie r e n q u e la g e r e n c ia
s o lo
d e m u e s t r a in t e r e s p o r lo s e v e n t o s a d v e r s o s d e s p u e s q u e s e o c u r r e n .
S E C C IO N
H
A N TE C E D E N TE S
G R A F IC A
9 5 : C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n la in s t it u c ió n .
94
3 5 , 3 %
4 3 , 4 %
4 1 , 7 %
2 3 , 5 %
M
3 3 , 3 %
0, 0 %
e n o s
D
e
D
e
1 1
d e
6
a
1 0
1
a
5
a ñ o s
1
a ñ o
a ñ o s
a ñ o s
o
m
a s
# R E F !
G R A F IC A
9 6 : C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u a c t u a l á r e a / s e r v ic io .
G R A F IC A
9 7 : C u a n t a s h o r a s a la s e m a n a t r a b a ja u s t e d e n la in s t it u c ió n .
95
1 0 0 , 0 %
9 1 , 7 %
1 4 , 7 %
3 8 , 2 %
e n o s
2 0
h o r a s
a
la
D
e
4 0
a
5 9
h o r a s
a
la
s e m
a n a
0, 0 %
0, 0 %
D
e
2 0
a
3 9
h o r a s
a
la
s e m
a n a
6 0
G R A F IC A
d e
a n a
2 3 , 5 %
1 8 , 9 %
0, 0 %
M
s e m
1 7 , 6 %
o
m
a s
h o r a s
a
la
s e m
a n a
9 8 : C u á l e s s u c a r g o e n e s t a in s t it u c ió n .
f a r m
a c ia , la b o r a t o r i o )
96
G R A F IC A
9 9 : Q u é t ip o d e c o n t r a t o t ie n e .
0, 0 %
3 5 , 3 %
5 0 , 0 %
4 2 , 4 %
4 1 , 2 %
3 3 , 3 %
p r o v i s io n a l
C o o p e r a t i v a
C o n t r a t o
d e
C O
C a r r e r a
G R A F IC A
1 0 0 .e n
su
c a rg o ,
t ie n e
u s te d
una
in t e r a c c ió n
p o r
p r e s t a c ió n
s e r v i c io s
D A
a d m
d ir e c t a
i n is t r a t i v a
o
c o n ta c to
con
p a c ie n t e s .
G R A F IC A
1 0 1 . C u á n t o t ie m p o lle v a u s t e d t r a b a ja n d o e n s u c a r g o a c t u a l.
97
1 0
4 1 , 7 %
2 9 , 4 %
4 3 , 4 %
3 3 , 3 %
0, 0 %
2 5 , 0 %
1 7 , 6 %
1 5 , 1 %
1
, 7
1 24
1, ,9
8 %%
%
2
1 9
1 ,, 4
8 %
%
D
e
6
D
e
1 6
a
2 0
a ñ o s
D
e
1 1
a
1 5
0, 0 %
c u a n to
p e rs o n a l
a
la
c a r a c t e r iz a c ió n
e n c u e s ta d o
o d o n t o lo g í a ,
con
in s t it u c ió n
de
s e r v ic io s ,
con
1
fu e ro n
e x p e r ie n c ia
a
una
10
años,
del
de,
de
años
a
c o n tra to
in t e n s id a d
p e rs o n a l
a u x ilia r e s
1
d e
c o n s u lt a e x t e r n a y u r g e n c ia s y c o n
1 0
a ñ o s
a ñ o s
D
e
1
3 3 , 3 %
2 1
E n
a
40
5
por
a
de
la
e n fe rm e ría ,
en
su
c a rre ra
59
in s t it u c ió n ,
h o ra s
u n t ie m p o e n e l
a
a ñ o s
a ñ o s
la
o
m
a s
m a y o ría
la b o r a t o r io ,
p r o f e s ió n ,
5
f a r m a c ia
a n t ig ü e d a d
a d m in is t r a t iv a
y
s e m a n a le s ,
en
del
en
p r e s t a c ió n
la s
á re a s
y
la
de
de
c a rg o a c tu a l d e 1 a 5 a ñ o s .
98
S E C C IO N
J:
A T E N C IO N
G R A F IC A
S E G U R A
1 0 2 : ¿ Q u e lo s p a c ie n t e s s o n a t e n d id o s d e f o r m a s e g u r a ?
E x t e r n a
C lí n ic o
S e r v i c i o
y
F a r m
a c é u t i c o
d e
T r a n s f u s ió n
C ada
fre n te
una
de
la s
a l g ra d o
p e r s o n a l,
y
s e c c io n e s
de
la
c u lt u r a
de
de
e v a lu a c ió n
s e g u r id a d
c o m u n ic a c ió n
g e n e ra
un
im p a c t o
d e l p a c ie n t e , d e s d e
d e s c e n d ie n t e
y
la
a s c e n d e n te
de
la
in s t it u c ió n
r e la c ió n
de
e n tre
el
d ir e c t iv o s
y
f u n c io n a r io s , e l r e p o r t e d e e v e n t o s a d v e r s o s , f r e n t e a la g r á f ic a 1 0 1 , s o lo e l á r e a
de
u r g e n c ia s
y
h o s p it a liz a c ió n
con
un
p o r c e n t a je
de
1 1 .8
%
c o n s id e r a
que
lo s
p a c ie n t e s n o s o n a t e n d id o s d e f o r m a s e g u r a , a d if e r e n c ia d e la s o t r a s á r e a s q u e e l
100%
del
p e rs o n a l
e n c u e s ta d o
m a n if e s t ó
que
lo s
p a c ie n t e s
son
a t e n d id o s
de
fo rm a s e g u ra ,
e s im p o r t a n t e a n a liz a r e l á r e a d e la b o r a t o r io c lí n ic o y a q u e a p e s a r
d e r e f e r ir q u e
c u e n t a n c o n e l s u f ic ie n t e p e r s o n a l n o r e p o r t a r o n e v e n t o s a d v e r s o s
en
lo s ú lt im o s 1 2 m e s e s c o n s id e r a n q u e e l g r a d o d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n e l
á re a
es
m a lo , s in
e m b a rg o
el 100%
r e f ie r e
que
lo s
p a c ie n t e s
son
a t e n d id o s d e
fo rm a s e g u ra .
99
P O N D E R A D O
G R A F IC A
F IN A L D E C L IM A D E S E G U R ID A
D E L P A C IE N T E
1 0 3 : P o n d e ra d o
6 3 ,1 8 %
A
R E A
T e n ie n d o
se
A D
I N
IS T R A
T I V A
A
R E A
A S I S T E N
C I A
L
e n c u e n t a s la s d if e r e n t e s v a r ia b le s a n a liz a d a s e n e l r e s p e c t iv o p o y e c t o ,
c o n c lu y e
a re a
M
de
que
a s is t e n c ia l e s
la
de
p e r c e p c io n
6 5 .2 2
%
de
c u lt u r a
d e l to ta l d e
de
s e g u r id a d
f u n c io n a r io s
d e l p a c ie n t e
d ia r ia s q u e
p o d r ia n
c o r r e c t iv a s
o
de
d e l p e rs o n a l
id e n t if ic a r y r e a liz a r u n a n a ls is d e a q u e lla s a c t iv id a d e s
poder en
p la n e s
el
e n c u e s ta d o s ; y e l a re a
a d m in is t r a t iv a d e l 6 3 . 1 8 % . s i b ie n e s c ie r t o q u e a b a r c a m a s d e l 6 0 %
e n c u e s t a d o , e s im p o r t a n t e
p a ra
p e lig r o
la
m e jo r a m ie n t o
s a lu d
que
d e l p a c ie n t e , p a r a g e n e r a r m e d id a s
p e r m it a
b ir n d a r
una
a t e n c io n
con
c a lid a d .
100
8 .C O N C L U S IO N E S
T e n ie n d o
en
c u e n ta
e l e s t u d io
r e a liz a d o
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e n A s s b a s a lu d

fre n te
E S E ,
a
la
e v a lu a c ió n
de
la
c u lt u r a
de
s e c o n c lu y o :
L a c a r a c t e r iz a c ió n d e l t a le n t o h u m a n o e n la in s t it u c ió n d e s a lu d A s s b a s a lu d
E .S .E ,
fre n te
s e g u r id a d
del
a u x ilia r e s d e
con
a
d e b ilid a d e s
c u id a d o
la s
y p r e s t a c ió n
a s is t e n c ia le s
com o
en
la
p e rs o n a l
g e s t ió n
dos
de
á r e a s , t ip o
y s e g u r id a d
la
c u lt u r a
a s is t e n c ia l,
la s
de
com o
S e
una
de
la
fu e ro n
que
se
f in a n c ie r a ,
a n t ig ü e d a d
en
con
p o r c a rre ra
de
m ás de
5
lo s p r o c e s o s t a n t o
e v id e n c ia n d o
a c t iv id a d e s
d e l p a c ie n t e , d e
y
c o n t r a t a c ió n
t e n e r c o n t in u id a d
a d m in is t r a t iv o s .
a
de
a d m in is t r a t iv a
s e r v ic io s , c o n
p e r m it ie n d o
c u a n to
m e d ia c ió n
, o d o n t o lo g í a , f a r m a c ia ; y e l á r e a a d m in is t r a t iv o
com ún
in s t it u c ió n
en
del
d e l p e rs o n a l e n
en
a d m in is t r a t iv a
la
ta n to
, e n fe rm e ría
c a r a c t e r í s t ic a s
en
p a r t ic ip a c ió n
p a c ie n t e ,
p r e d o m in io
años
la
r e a liz a
la s
d ía
f o r t a le z a s
a
d ía
p a ra
y
el
g r a n im p o r t a n c ia p a r a e l a b o r d a je d e
la s in t e r v e n c io n e s e n p r o d e l m e jo r a m ie n t o d e la c a lid a d d e la a t e n c ió n .

E n la p r e s e n t e in v e s t ig a c ió n s e e n c o n t r ó q u e la s á r e a s d e c o n s u lt a e x t e r n a
con
un
m eses.
p r o m e d io
E l
á re a
de
de
7 7 .4 %
no
la b o r a t o r io
a d v e r s o , s in e m b a r g o e n c u a n t o
que
e l g ra d o
de
s e g u r id a d
re p o rto
c lí n ic o
n in g ú n
el
91%
e v e n to
no
re p o rto
a l a g r a f ic a 8 2 e l 7 5 %
d e l p a c ie n t e
es
m a la
en
lo s
ú lt im o s
n in g ú n
d e l p e rs o n a l
p o r lo
ta n to
12
e v e n to
r e f ie r e
e s to s d a to s
g e n e r a n c o n t r o v e r s ia e n c u a n t o a s i s e e s t á n r e p o r t a n d o e v e n t o s o h a y u n
s u b r e g is t r o
de
1-
2
de
lo s m is m o s . . e l á r e a
e v e n to s
de
f a r m a c ia c o n e l 5 7 . 6 %
a d v e r s o s , h o s p it a liz a c ió n
p o r c e n t a je d e 2 9 %
del 100%
re p o rto
de
1 -2
re p o rta ro n
e v e n to s
con
un
d e lo s e n c u e s t a d o s . Y e l á r e a d e u r g e n c ia s e l
50%
d e lo s c o la b o r a d o r e s r e f ie r e q u e n o s e r e p o r t a r o n e v e n t o s a d v e r s o s , e l
20%
r e f ie r e m a s 2 3 e v e n t o s r e p o r t a d o s e n lo s ú lt im o s 1 2 m e s e s .
101

D e
a c u e rd o
a lo s r e s u lt a d o s e n e l e s t u d io in v e s t ig a t iv o s e c o n c lu y e q u e e n
a m b a s á re a s s e
debe
r e a liz a r a c t iv id a d e s q u e m e jo r e n la p e r c e p c ió n d e la
s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , in t e r io r iz a n d o q u e e s t a d e p e n d e d e t o d o e l p e r s o n a l
in d e p e n d ie n t e
de
su
a c t iv id a d
a s ig n a d a , y a
que
e l á re a
a d m in is t r a t iv a
de
a c u e r d o a lo s h a lla z g o s t ie n e la p e r c e p c ió n d e q u e la s f u n c io n e s r e a liz a d a s
no
g e n e ra n
im p a c t o
s o b re
la
s e g u r id a d
del
p a c ie n t e ,
o
no
se
t ie n e
r e c o n o c im ie n t o d e lo s e v e n t o s a d v e r s o s r e p o r t a d o s .

S e
e v id e n c io
que
la
c o m u n ic a c ió n
ju e g a
u n p a p e l fu n d a m e n ta l e n tre to d o s
lo s e je s d e la o r g a n iz a c ió n , d e e s t o d e p e n d e q u e lo s p a c ie n t e s t e n g a n u n a
a t e n c ió n s e g u r a y q u e c o m o in s t it u c ió n s e m a n e je la m is m a in f o r m a c ió n . Y a
que
el
á re a
t r a b a jo ,
en
a d m in is t r a t iv a
e n la s g r a f ic a s
d e s a c u e rd o
con
en
la
s e c c ió n
A
que
c o m p re n d e
el
á re a
de
4 , 6 , 7 , 8 e l p e r s o n a l r e f ie r e n o e s t a r d e a c u e r d o n i
un
p r o m e d io
de
38
%
en
que
se
e s té n
r e a liz a n d o
a c c io n e s p a r a m e jo r a r la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e , e s s o lo p o r c a s u a lid a d q u e
en
el
á re a
no
p r o b le m a s
o c u rra n
con
la
e rro re s
s e g u r id a d
a d m in is t r a t iv a s . A d ic io n a l a
se
le
in f o r m a
de
lo s
del
e s to
e rro re s
m ás
s e r io s ,
p a c ie n t e
e l á re a s
no
se
en
t ie n e
la s
con
un
se
g e n e ra
d if e r e n t e s
h o s p it a liz a c ió n
c o m e t id o s
o
á re a s
r e f ie r e q u e n u n c a
p r o m e d io
de
41
%
del
p e rs o n a l e n c u e s ta d o .

E l
re p o rte
a c c io n e s
á g il, s e
o p o rtu n o
y
c o n c is o
c o r r e c t iv a s
y
p la n e s
de
lo s
e v e n to s
m e jo r a m ie n t o s
a d v e rs o s
sean
un
re p o rte
p o r c e n t a je s u p e r io r a l 8 0 %
de
S u b r e g is t r o
de
de
y con
a t e n c ió n
la
e v e n to s
a d v e rs o s
in f o r m a c ió n
y que
por
es una
que
la s
fo rm a
o b t e n id o s p o r e l
n o s e g e n e r ó e n lo s ú lt im o s 1 2
lo
cual se
in s t it u c ió n
u n n u m e r o g r a n d e d e u s u a r io s ,
e s t u d io s e m a n if e s t ó q u e s ie n t e n t e m o r
p e r m it e
a p lic a d o s d e
lle g a a la c o n c lu s ió n d e q u e s e g ú n lo s r e s u lt a d o s
e s t u d io , c o n
m eses
de
deduce
con
que
hay
un
m u lt ip le x á r e a s
c a b e r e s a lt a r q u e e n e l
a r e p o r t a r lo s e v e n t o s a d v e r s o s p o r
p o s ib le s c o n s ig n a s e n h o ja d e v id a .
102

D e
a c u e rd o
c o n c lu y e
un
a
que
1 1 .9
%
la
in f o r m a c ió n
e l g ra d o
d e l á re a
de
e l á re a
é n f a s is
en
m a n if e s t ó
s e g u r id a d
a d m in is t r a t iv a
s e g u r a , p o r e l c o n t r a r io
en
e l 8 8 .1 %
a s is t e n c ia l e l 2 3 . 6
lo s
que
s e r v ic io s
s i lo
s u m in is t r a d a
es, a
e s t á p o r e n c im a d e l 7 0 %
%
de
en
el
d e l p a c ie n t e
que
e s t u d io
es bueno
c o n s id e r a
que
la
r e a liz a d o
s o p o rta d o
a t e n c ió n
se
con
no
es
d e la m is m a á r e a c o n s id e r a q u e s i lo e s ,
m a n if e s t ó
u r g e n c ia s
n iv e l g lo b a l
que
y
a t e n c ió n
e s s e g u ra c o n
h o s p it a liz a c ió n ,
t e n ie n d o
e n a m b a s á re a s
no
en
c u e n ta
y
el
que
7 6 .4
la
%
m e d id a
la a t e n c ió n q u e s e b r in d a e n la
in s t it u c ió n e s s e g u r a s e g ú n e l a n á lis is .

C abe
r e s a lt a r
que
en
la
in s t it u c ió n
se
e v id e n c ia
á re a s
que
no
t ie n e n
la
c o n c e p c ió n a d e c u a d a d e la im p o r t a n c ia d e la s e g u r id a d d e l p a c ie n t e e l á r e a
a d m in is t r a t iv a
t ie n e
p a c ie n t e s t e n ie n d o
e v e n to s
a d v e rs o s
la
en
por
r e s p o n s a b ilid a d
c u e n ta
lo
que
ta n to
se
de
la s
g e s t io n e s
o p o rtu n a s
de
lo s
d e s d e a llí t a m b ié n s e p u e d e e n g e n e r a r
busca
g e n e ra r
c o n c ie n t iz a c ió n
p a ra
la
a d e c u a d a e je c u c ió n d e lo s m is m o s
103
9 .R E C O M E N D A C IO N E S
T e n ie n d o
en
in s t it u c ió n
c u e n ta
y
lo s
lo s
c o m e n t a r io s
h a lla z g o s
p re s e n ta d o s
e n c o n tra d o s
por
lo s
f u n c io n a r io s
r e a liz a r e m o s
la s
de
la
s ig u ie n t e s
r e c o m e n d a c io n e s :

S o c ia liz a r y f o m e n t a r c o n e l p e r s o n a l d e la s d if e r e n t e s a r e a s la im p o r t a n c ia
de
re p o rta r
c o r r e c t iv o s
lo s
e v e n to s
a d v e rs o s
n e c e s a r io s ;
e l a re a
e n c o n tra d o s ,
de
la b o r a t o r io
a n a liz a r lo s
c lin ic o
e m b a rg o
f r e c u e n c ia
el
de
p e rs o n a l
e v e n to s
de
la s
a d v e rs o s /
d if e r e n t e s
e rro re s
a p lic a r
m a n if e s t o
r e p o r t a d o n in g u n e v e n t o a d v e r s o e n lo s u lt im o s 1 2 m e s e s
S in
y
a ré a s
,
re p o rta d o s ,
no
lo s
haber
e n la g r a f ic a 9 3 .
en
del
la
s e c c ió n
a ré a
D
a s it e n c ia l
r e f ie r e n q u e s ie m p r e s e r e p o r t a n lo s e v e n t o s a d v e r s o s .

E n
el
a re a
r e c o m ie n d a
y
de
de
la b o r a t o r io
s o c ia liz a r c o n
ig u a l m a n e r a
e n c u e s ta d o s
de
a c u e rd o
e l p e rs o n a l
e l re p o rte
a
lo s
h a lla z g o s
e n c o n tra d o s ,
se
la p o lit ic a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
o p o rtu n o
de
lo s
e v e n to s a d v e rs o
ya
que
lo s
t ie n e la p e r c e p c io n d e q u e e l g r a d o d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e
e n e s t a a r é a e s m a lo .

G e n e r a r a c c io n e s d e
a
es
la
im p o r t a n c ia
un
de
c o m p r o m is o
e v id e n c io
a c u e rd o ,
en
la
ni en
c o n c ie n t iz a c io n
in v o lu c r a r lo s e n
ta n to
g r a f ic a
de
la
4 ,6 ,7 ,8
d e s a c u e rd o
con
e n e l a r e a a d m in is t r a t iv a c o n r e s p e t o
la
p a rte
que
la
s e g u ir d a d
d e l p a c ie n t e
a s is t e n c ia l c o m o
la
m a y o r ia
in f o r m a c io n
del
ya
que
e s ta
a d m in is t r a t iv a ,
p e rs o n a l
s o lic it a d a
en
no
e s ta
c u a n to
a
se
de
lo s
p r o c e s o s d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
104

S e p e r c ib e la n e c e s id a d d e m e jo r a r la c o o r d in a c ió n e n e l a r e a d e u r g e n c ia s
ya
que
c u id a d o
t r a b a jo
a c t it u d
m a n if e s t a r o n
del
en
que
p a c ie n t e ,
e q u ip o
p r o a c t iv a
por
e n tre
h a c ia
el
c a m b io
ta n to
de
d is e ñ a r
tu rn o
s e g u r id a d
del
e s te
e s t r a t e g ia s
t o d a s la s u n id a d e s y d e
la
en
e s ta
p a c ie n t e ,
s e r v ic io
que
a lt e r a
el
p ro m u e v a n
al
m a n e ra
g e n e ra r
c u lt iv a r u n a
u n id a d e s
de
a n a ls is d e lo s d if e r e n t e s c a s o s m e d ic o s q u e p e r m it a o r ie n t a r a l p r o f e s io in a r
p a r a d ir e c c io n a r e l c a s o .
105
B IB L IO G R A F ÍA
N ro .
1:
M anual
e je c u t iv o
N ro .
2:
de
a t e n c ió n
s e g u ra
A s s b a s a lu d
d e c a lid a d 1 7 d e ju lio d e 2 0 1 5 . C o n s u lt a
55ª
A S A M B LE A
M U N D IA L
D E
LA
E .S .E .
J.
U
López,
C o m it é
1 0 d e a g o s to d e 2 0 1 5 .
S A LU D
W H A 5 5 .1 8 .
P u n to
1 3 .9
del
o r d e n d e l d í a 1 8 d e m a y o d e 2 0 0 2 . C a lid a d d e la a t e n c ió n : s e g u r id a d d e l p a c ie n t e .
D is p o n ib le
en:
h t t p : / / w w w . p a h o . o r g / S p a n is h / A D / T H S / E V / b lo o d - 4 t a - r e s o lu c io n . p d f .
C o n s u lt a d o e l 1 3 d e f e b r e r o d e 2 0 0 9 .
N ro . 3
M in is t e r io
m é d ic a .
de
s a lu d . P r o g r a m a n a c io n a l d e g a r a n t í a d e c a lid a d d e a t e n c ió n
S e g u r id a d
del
p a c ie n t e . 2 0 0 4 . c it a d o
en
ju lio
del
2 0 1 5 . d is p o n ib le
en
h t t p : / / w w w . m s a l. g o v . a r / p n g c a m / s e g u r id a d . h t m
N ro .
4:
M IN IS T E R IO
D ir e c c ió n
de
la
G e n e ra l d e
p o lí t ic a
de
D E
LA
C a lid a d
s e g u r id a d
P R O T E C C IÓ N
de
S O C IA L .
R e p ú b lic a
S e r v ic io s . L in e a m ie n t o s p a r a
d e l p a c ie n t e
en
la
r e p ú b lic a
de
la
de
C o lo m b ia .
im p le m e n t a c ió n
C o lo m b ia . D is p o n ib le
en:
H t t p : / / w w w . c o h a n . o r g . c o / c o n t e n t / 4 3 / f ile s / 5 % 2 0 L I N E A M I E N T O S % 2 0 S E G U R I D A D
% 20D E L% 20P A C
I E N T E l. p d f . C o n s u lt a d o e l 1 6 d e f e b r e r o d e 2 0 0 9 .
N r o . 5 : O M S : o r g a n iz a c ió n m u n d ia l d e la s a lu d ( in t e r n e t ) . O M S : 2 0 0 4 ( c it a d o 1 0 d e
a g o s t o 2 0 1 5 ) . D is p o n ib le e n h t t p : / / w w w . w h o . in t / p a t ie n t s a f e t y / e s
N r o . 6 : O M S : o r g a n iz a c ió n m u n d ia l d e la s a lu d ( in t e r n e t ) . O M S : 2 0 0 4 ( c it a d o 1 0 d e
a g o s t o 2 0 1 5 ) . D is p o n ib le e n h t t p : / / w w w . w h o . in t / p a t ie n t s a f e t y / im p le m e n t a t io n / e s / :
N r o . 7 : M in is t e r io
s e g u r id a d
p r o t e c c ió n
del
de
la
p a c ie n t e
s o c ia l:
p r o t e c c ió n
en
la
2008.
s o c ia l. G u í a
a t e n c ió n
J u lio
en
t é c n ic a
s a lu d
del
b u e n a s p r á c t ic a s p a r a
( in t e r n e t ) . m in is t e r io
de
2 0 1 5 . d is p o n ib le
la
la
en
h t t p s : / / w w w . m in s a lu d . g o v . c o / s it e s / r id / L is t s / B ib lio t e c a D ig it a l/ R I D E / D E / C A / G u ia b u e n a s - p r a c t ic a s - s e g u r id a d - p a c ie n t e . p d f .
106
N r o . 8 : O M S : o r g a n iz a c ió n m u n d ia l d e la s a lu d ( in t e r n e t ) . P o r t u g a l, G in e b r a . O M S :
2007
( c it a d o
ju lio
2 0 1 5 ) . d is p o n ib le
en
h t t p : / / w w w . w h o . in t / m e d ia c e n t r e / n e w s / r e le a s e s / 2 0 0 7 / p r 5 2 / e s /
N r o . 9 : M in is t e r io d e p r o t e c c ió n s o c ia l. R e p ú b lic a d e C o lo m b ia . H e r r a m ie n t a s p a r a
p r o m o v e r la
g a ra n tía
de
e s t r a t e g ia
c a lid a d
de
de
la
la
s e g u r id a d
a t e n c ió n
de
en
p a c ie n t e
s a lu d :
en
e l s is t e m a
2 0 0 7 . ju lio
del
o b lig a t o r io
de
2 0 1 5 . d is p o n ib le
e n : w w w . p a h o . o r g / c o l/ in d e x . p h p ? o p t io n = c o m _ d o c m a n & t a s k = d o c
N r o . 1 0 : G u í a t é c n ic a p o lí t ic a d e s e g u r id a d d e l p a c ie n t e . H o s p it a l S a n B la s , m a y o
del
2 0 1 0 . c it a d o
en
ju lio
del
2 0 1 5 . d is p o n ib le
en:
h t t p : / / w w w . h o s p it a ls a n b la s . g o v . c o / d o c u m e n t o s / c a lid a d / p o lit ic a s e g p a c ie n t e . p d f
N ro .
11:
p r e v e n ir
M in is t e r io
y
r e d u c ir
de
la
P r o t e c c ió n
e l r ie s g o
2 0 1 5 ) . d is p o n ib le
de
S o c ia l.
in f e c c io n e s
R e p ú b lic a
a s o c ia d a s
de
con
C o lo m b ia .
la
s a lu d :
D e te c ta r,
( c it a d o
ju lio
e n : h t t p s : / / w w w . m in s a lu d . g o v . c o / s it e s / r id / L is t s / . . . / D e t e c t a r -
I n f e c c io n e s . p d f
N ro ..
12:
S a n it a r ia ,
C o m it é
G ru p o
de
de
E x p e rto s
en
G e s t ió n
E x p e rto s
en
P r á c t ic a s
de
de
S e g u r id a d
M e d ic in a
y
C a lid a d
S e g u ra
de
A t e n c ió n
S e g u r id a d
del
P a c ie n t e y e r r o r e n la m e d ic in a : g lo s a r io d e t é r m in o s ( S it io e n in t e r n e t ) . D is p o n ib le
e n : h t t p / / w w w . e r r o r e n m e d ic in a . a n m . e d u . a r / g lo s a r io . A s b c o n s u lt a 1 6 d e a g o s t o d e
2008
N r o . 1 3 : B r e n n a n T A , L e a p e L L , L a ir d N M , H e b e r t L , L o c a lio A R , L a w t h e r s A G , e t
a l. in c id e n t o f a d v e r s e e v e n t s a n d n e g lig e n c e in h o s p it a liz e d p a t ie n t s . R e s u lt o f t h e
H a r v a r d M e d ic a l P r a c t ic e S t u d y I . N E n g l j M e d 1 9 9 1 ; 3 2 4 ( 6 ) : 3 7 0 - 3 7 8 .
107
A N E X O S :
1. C A R TA S
D E
2. FO R M A TO
A U T O R IZ A C IÓ N .
D E C O N S E N T IM IE N T O
3 .IN S T R U M E N T O S
A d ic io n a lm e n t e
lo s
IN F O R M A D O .
U T IL IZ A D O S .
anexos
que
sean
r e q u e r id o s .
108