CCT 15EBH0255P SOLICITUD DE INSCRIPCION NUEVO
ESCUELA PREPARATORIA OFICIAL No.128 “GRAL. FRANCISCO VILLA” C.C.T. 15EBH0255P SOLICITUD DE INSCRIPCION NUEVO INGRESO LLENAR CON LETRA LEGIBLE Y TINTA NEGRA ECATEPEC MEX. A ____ DE AGOSTO DE 2016 CICLO ESCOLAR: 2016-2017 NOMBRE DEL ALUMNO FOLIO CENEVAL ACIERTOS CENEVAL CURP ESCUELA SECUNDARIA DE PROCEDENCIA PROMEDIO SITUACION ASIGNADO ( ) CDO ( SEXO FECHA DE NACIMIENTO H( ) M( ) ____ / ____ / _______ EDAD ENTIDAD DE NACIMIENTO ALTURA CON QUE TIPO DE SERVICIO MEDICO CUENTA IMSS ISSEMYM ISSSTE SEGURO MILITAR SEGURO POPULAR CORREO ELECTRONICO TELEFONO CELULAR NUM. EXT. TELEFONO DE EMERGENCIA COLONIA ENTRE CALLE Y CALLE NOMBRE DEL PADRE O TUTOR OCUPACION FECHA DE NACIMIENTO ___ /___ / ________ GRUPO SANGUINEO OTRO: _____________ NUM. INT. MUNICIPIO TALLA C.P. REFERENCIA TELEFONO CURP NIVEL DE ESTUDIOS CLAVE DE ELECTOR __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ DOCUMENTOS SOLICITADOS PARA LA INSCRIPCION: 1. ___ SOLICITUD DE INSCRIPCION A PRIMER SEMESTRE ORIGINAL Y 2 COPIAS 2. ___ COMPROBANTE DE PAGO $866.00 PESOS BANAMEX 256-4183795 ORIGINAL Y 2 COPIAS 3. ___ ACTA DE NACIMIENTO 3 COPIAS 4. ___ CURP 3 COPIAS 5. ___ CERTIFICADO DE SECUNDARIA 3 COPIAS 6. ___ RESULTADO DE ASIGNACION DE LA COMIPEMS 2 COPIAS 7. ___ COMPROBANTE CREDENCIAL DE COMIPEMS ORIGINAL Y 2 COPIAS 8. ___ COMPROBANTE DE DOMICILIO 3 COPIAS 9. ___ CERTIFICADO MEDICO ORIGINAL Y 1 COPIA 10. ___ CREDENCIAL DE ELECTOR DE PADRE O TUTOR 3 COPIAS 11. ___ CURP DEL PADRE O TUTOR 2 COPIAS 12. ___ 6 FOTOGRAFIAS TAMAÑO INFANTIL B/N CON AUTOADHERIBLE 13. ___ INSCRIPCION EN LINEA EN LA PAGINA http://goo.gl/forms/TPLUc5lizy 14. ___ LLENAR E IMPRIMIR LA FICHA BIOPSICOSOCIAL EN LA MISMA PAGINA http://www.epo128.edu.mx/IMG/xlsx/ficha_biopsicosocial.xlsx 1 FOLDER TAMAÑO CARTA COLOR BEIGE 1 BROCHE BACO _________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO CAMBIO ( ) NUMERO DE SERVICIO SOCIAL (NSS) Ó AFILIACION NO TIENE SERVICIO MEDICO TELEFONO DE CASA CALLE ESTADO CIVIL PARTICULAR PESO ) ______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR
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