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DIRECCIÓN GENERAL DEL MEDIO AMBIENTE
DEPARTAMENTO DE REGULACION Y GESTION AMBIENTAL
FORMATO DE REVALIDACION (DGMA-RGA-002)
PARA LA LICENCIA AMBIENTAL MUNICIPAL Y/O DICTAMEN AMBIENTAL
En cumplimiento con: a) Ley General del Equilibrio Ecológico y Protección al Ambiente.- Art 109 Bis, b)Código de la
Biodiversidad del Estado de México, c) Reglamento de Conservación Ecológica y Protección al Ambiente para el Desarrollo
Sustentable del Municipio de Naucalpan de Juárez.- d) Bando Municipal vigente.
SECCION 1.- NÚMERO DE REGISTRO AMBIENTAL
_____________________________________
Año de actualización 2016
OFE/DGMA/DRGA/
/2016
(Sello con fecha de recibido) rubrica de quien lo recibe
Art. 61, 62, 63 y 64, en donde se establece como único instrumento administrativo de regulación la Licencia Ambiental Municipal.
La empresa que represento, proporciona a esta dependencia el formato, debidamente revisitado, de la solicitud DGMA-RGA-002 de la Licencia Ambiental
Municipal, acompañada de los anexos, estudios y/o análisis, según el caso, para solicitar se expida la referida Licencia en calidad de:
REVALIDACIÓN
SE TIENE QUE LLENAR TODOS LOS CAMPOS SEGÚN CORRESPONDA, O NO SE RECIBIRÁ EL TRAMTE
PARA SER LLENADO POR EL ESTABLECIMIENTO (con letra de molde o a maquina)
1 DATOS PRINCIPALES PARA REGISTRO
1-1NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
1-2 DOMICILIO: (Calle, número, colonia y C.P):
(Presentar original y copia de esta solicitud)
Teléfono y Fax:
Correo electrónico:
1-4 FECHA DE INICIO DE OPERACIONES:
1-3 NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO:
1-5 ACTIVIDAD PRINCIPAL DEL ESTABLECIMIENTO:
1-6 REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES (RFC):
1-7 DATOS DEL PREDIO:
El predio que ocupa el establecimiento es:
Propio ( )
Rentado (
Superficie total del predio ________________________________________ m 2
Superficie ocupada por el establecimiento ___________________________ m 2
)
Si comparte el predio, indicar con quien lo comparte (razón social y actividad principal): PRESENTAR: LICENCIA
DE FUNCIONAMIENTO 2015 Y/O INGRESO DEL TRAMITE 2015.
1-8 Declaramos bajo protesta de decir verdad, que la información contenida es
fidedigna. En el caso de omisión o falsedad en la información, la Dirección
General de Medio Ambiente, podrá invalidar el trámite y/o aplicar la sanción
correspondiente, conforme al Artículo 150 del Reglamento de Conservación
Ecológica y Protección al Ambiente para el Desarrollo Sustentable del Municipio
de Naucalpan de Juárez
Fecha
Mes
Año
ORIGINAL Y COPIA DE ESTA SOLICITUD
_________________________________________
Nombre y firma del propietario o responsable legal
(y Identificación oficial poder notarial)
Nombre y firma del responsable técnico que requisito el formato
TELEFONO:
1-9 indique las secciones que presenta con SECCIÓN 3
este formato, de acuerdo a las características
y procesos del establecimiento.
Atmósfera
TEL. 53732304-53732308
Dep. Gestión y Regulación Ambiental
SECCIÓN 4
SECCIÓN 5
Residuos Manejo Especial
Agua
SECCIÓN 6
Ruido
SECCIÓN 7
RETC
Av. Morelos No. 61 Colonia Bosque de los Remedios, Naucalpan de Juárez Estado de México
C.P. 53426
OFICINA ENLACE GESTION AMBIENTAL 53718300 EXT 2012 Horario de Atención Lunes a Viernes 9 a 15 hr
DIRECCIÓN GENERAL DEL MEDIO AMBIENTE
2 DATOS GENERALES PARA EL REGISTRO
2-4 DESCARGA DE AGUA RESIDUAL.llenar la siguiente información y anexar estudios correspondientes en original
Descarga No.
USO DE AGUA
y copia, NOM-002-SEMARNAT-1996
Actividad de donde proviene
Tipo
CANTIDAD
UNIDAD
Descarga a:
DESCARGA ANUAL
CANTIDAD
DESCARGA ANUAL
UNIDAD
2-5 EMISIONES A LA ATMOSFERA
llenar la siguiente información y anexar estudios correspondientes en original y copia, NOM-085-SERMARNAT-2011
Anexar: Cedula de Operación Integral (COI) en CD y en papel para su sello, recuerda que solo se realiza en el mes de febrero.
Anexar: Cedula de Operación Anual (COA) si son Federales. En CD y papel para su sello.
Equipo
Marca
Combustible
Capacidad
Consumo anual
2-6 RESIDUOS GENERADOS EN EL ESTABLECIMIENTO EN KG / MES
ANEXAR.- BITACORA DE TODO EL AÑO ANTERIOR.
Vidrio
Madera
Cartón
Papel
Metal
Plástico
Orgánicos
Sanitarios
Otros
(**)
Total Anual
Promedio
Mensual
Máximo
generado al
mes
ANEXAR: COMPROBANTE DE QUIEN TE RECOLECTA LA BASURA O FACTURAS
ANEXAR: COMPROBANTE DE QUIEN TE RECOLECTA LOS RESIDUOS PELIGROSO: R.P.B.I
COMPROBANTE DOMICILIARIO DEL ESTABLECIMIENTO.
ANEXAR: SEPARADORES ENTRE CADA DOCUMENTO
DATOS DE LA GESTORIA O DEL QUE TRAMITA, PARA QUE NOS DE INFORMACION ADICIONAL EL TRAMITE SOLICITADO.
NOMBRE____________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DE LA GESTORIA____________________________________________________________________________________
TELEFONO:___________________________________________CORREO ELECTRONICO_______________________________
TEL. 53732304-53732308
Dep. Gestión y Regulación Ambiental
Av. Morelos No. 61 Colonia Bosque de los Remedios, Naucalpan de Juárez Estado de México
C.P. 53426
OFICINA ENLACE GESTION AMBIENTAL 53718300 EXT 2012 Horario de Atención Lunes a Viernes 9 a 15 hr