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FICHA DE INSCRIPCIÓN
MULTIPEOPLE DIVERGENTE 2016
FICHA DE INSCRIPCIÓN • MULTIPEOPLE DIVERGENTE • 2016 • CUBILLOS DEL SIL
Del 17 al 22 de Agosto | Cubillos del Sil - León
Número documento de identidad
Nombre
Letra N.I.F
1er Apellido
Hombre
2do Apellido
Edad
Mujer
Fecha de nacimiento
Población de nacimiento
Provincia de nacimiento
Correo electrónico
Domicilio actual : Especificar (Calle, Plaza ...)
Nombre de la vía
Número
Población
Escalera
Piso
Código Postal
Provincia
EN CASO DE EMERGENCIA
CONTACTAR CON
Nombre
Teléfono de contacto 1
Teléfono de contacto 2
Nº teléfono
Observaciones
MIEMBROS INFERIORES
Esto quiere decir que por su discapacidad tiene dificultades en los miembros inferiores.
(Marque con una x las casillas que correspondan)
Usuario de silla de ruedas
Usuario de dos muletas/bastones
No puedo en pie quieto/estático
NO puedo caminar
Usuario de muleta/bastón
NO puedo subir/bajar escaleras
NO puedo aguantar mucho tiempo caminando
No puedo mantener la estabilidad llevando peso con ambas manos, mientras camino
MIEMBROS SUPERIORES
Esto quiere decir que por su discapacidad tiene dificultades en los miembros superiores.
(Marque con una x las casillas que correspondan)
Ausencia de ambos brazos
Ausencia de un brazo
Ausencia de uno o más dedos de una mano
Ausencia de ambas manos
Limitación funcional en ambos brazos
Dificultad de manipulación de objetos/falta de destreza manual
Ausencia de una mano
Limitación funcional de un brazo
Multipeople
Del 17 al 22 de Agosto | Cubillos del Sil - León
AUTORIZACIÓN DE IMAGEN
D./Dña. ............................................................................................................................................................................
Con D.N.I. ........................................ y domicilio en: ...............................................................................................
............................................................................................................................................................................................
de forma voluntaria y con carácter gratuito, autorizo a ASPAYM Castilla y León, Consejo
de la Juventud de Castilla y León, FADAE Castilla y León y Rosto Solidário, para que la/s
fotografía/s y/o grabación de imágenes que me fueron realizada/s para el encuentro
juvenil - Multipeople sean utilizadas por estas entidades de forma atemporal
en cualquier publicación o acción de difusión.
En consecuencia, ASPAYM Castilla y León, Consejo de la Juventud de Castilla y León,
FADAE Castilla y León y Rosto Solidário queda autorizada a servirse de la imagen del
firmante para reproducción y difusión sin fecha de caducidad en cualquier tipo de soporte,
(carteles, folletos, vídeos, etc.) o publicación relacionada con su actividad, comprometiéndose
las entidades a no hacer uso de las mismas fuera de los fines no lucrativos de promoción.
Y para que conste lo firmo en la fecha y lugar arriba mencionados.
Fdo: .........................................................................
Firma