1. No category

Ébola.
Generalidades, patogenia y cuadro clínico
presentación de slideshare modificada por SPLR
Samuel Ponce de León R.
Facultad de Medicina UNAM
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
• La EVE antes era conocida como
fiebre hemorrágica del Ébola.
• Se detectó por primera vez en
1976 en dos brotes simultáneos:
uno en Nzara, Sudán y Yambuku,
República Democrática del Congo.
• La aldea en que se produjo el segundo brote está situada cerca
del río Ébola, que da nombre al virus.
• Los huéspedes naturales del virus son los murciélagos frugívoros
de la familia Pteropodidae.
OMS. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/
• Agente causal: Virus RNA, familia Filoviridae.
• El género Ebolavirus comprende cinco especies:
• Bundibugyo (BDBV);
• Zaire (EBOV);
• Reston (RESTV);
• Sudán (SUDV), y
• Taï Forest (TAFV).
Reston, puede infectar al ser humano, hasta ahora no se han
reportado casos de enf. humana ni de muerte debidos a ella.
• Los brotes de enfermedad por el virus del Ébola (EVE)
tienen una tasa de letalidad que puede llegar al 90%.
• El virus es transmitido al ser humano por animales
salvajes y se propaga entre humanos por transmisión
de persona a persona.
• No existe un tratamiento específico, ni vacuna
disponible.
OMS. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/
División de Investigación
División de Investigación
División de Investigación
Los murciélagos frugívoros son considerados como los hospederos naturales.
El hombre se infecta por el contacto directo con los murciélagos o con la sangre,
secreciones, órganos u otros líquidos corporales de animales infectados.
Posteriormente, el virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de
persona a personas mediante el contacto estrecho con la sangre, secreciones, moco,
semen, saliva, sudor, vómito y heces u otros líquidos corporales de personas
infectadas.
Proceso: DGAE
Manipulación de animales muertos.
Transmisión por contacto con objetos contaminados como
cuchillos o jeringas.
Contacto directo con el cadáveres con el virus en ceremonias
de inhumación.
Los trabajadores de la salud han sido infectados mientras
tratan a pacientes infectados sin las medidas de prevención
requeridas; aproximadamente el 9% de las infecciones por
EVE han ocurrido en personal médico tratante.
En 9000 casos casi 500 corresponden a TS y han
muerto 250. el 2.5% del total de muertes son en
TS.
Proceso: DGAE
Los síntomas pueden aparecer entre los días 2 a 21 días de exposición al
ebolavirus, más comúnmente entre los días 8 y 10.
Fiebre
Cefalea
Artralgias y mialgias
Debilidad
Diarrea
Vómito
Dolor estomacal
Inespecífico
Heterogéneo
Fácil de confundir
Exantema
Ojos rojos
Tos
Dolor de garganta
Dolor de pecho
Dificultad respiratoria
Dificultad para tragar
Falla hepática y/o renal
Sangrados internos o externos
Proceso: DGAE
incubación
Periodo de
Transmisibilidad
 De 2 a 21 días
posteriores a la
exposición al virus
del Ébola.
 Hasta
61
días
después de la
aparición
de
síntomas.
Periodo de
Susceptibilidad
 Cualquier
persona es
susceptible.
Proceso: DGAE
• Definiciones operacionales
• Diagnóstico por Laboratorio
* Emisión 18-08-2014
Caso Sospechoso:
Toda persona con fiebre
y uno o más de los
siguientes
signos
o
síntomas:
• Debilidad intensa,
• Mialgias,
• Cefalea,
• Dolor de garganta,
• Dolor abdominal,
• Vómito,
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Diarrea,
Exantema,
Disfunción renal o hepática,
Tos,
Disentería,
Gingivorragia,
Púrpura,
Petequias,
Hematuria o sangrado a otro
nivel
Durante los 21 días anteriores al inicio
de los síntomas, haya estado en áreas
con transmisión, o que haya tenido
contacto con algún caso confirmado
Caso Confirmado de Enfermedad por Virus del Ébola:
Todo caso sospechoso con resultado positivo a virus del Ébola
mediante alguna de las siguientes pruebas de laboratorio
específicas.
•
•
Detección de ARN viral mediante RT- PCR en tiempo real en
muestras de suero.
Secuenciación y genotipificación de la proteína “N” del virus
del Ébola.
Caso descartado:
Todo caso en el que no se demuestre evidencia de la presencia
de virus del Ébola por técnicas de laboratorio avaladas por el
InDRE.
CASO IMPORTADO:
Para la identificación de un caso importado de
EVE se deberán considerar las manifestaciones
clínicas, la historia de viaje a zonas de riesgo y
la historia de exposición reportada por el
paciente u obtenida a través de la investigación
epidemiológica.
División de Investigación
No debe haber
ninguna restricción
general de viaje o al
comercio
internacional.
Proporcionar a
viajeros a zonas
afectadas y de
riesgo, información
sobre riesgos,
medidas y
recomendaciones en
caso de posible
exposición.
Estar preparados
para detectar casos
de EVE; (acceso un
laboratorio de dx y
capacidad de
manejar viajeros
procedentes de
zonas afectadas por
Ébola, que presenten
enfermedad febril
inexplicable)
El público en general
debe contar con
información precisa
y puntual sobre el
brote y las medidas
para reducir el riesgo
de exposición al
Ébola.
Estar preparado para
facilitar la
evacuación y
repatriación de los
connacionales que
hayan estado
expuestos al Ébola.
A sick child, Cynthia, waits outside Redemption Hospital in Monrovia,
Liberia, for health workers to remove dead bodies before she can enter.
Patogénesis
• Debido a la deficiente infraestructura, las preocupaciones de
bioseguridad asociadas a los procesos de cuidado y las autopsias en
los pacientes, la atención se centra en la contención de la
enfermedad durante los brotes. Ha habido poca oportunidad para
estudiar su patogénesis.
• Los modelos de enfermedad más cercanos son cynomolgus y
macacos rhesus, que presentan signos clínicos de fiebre
hemorrágica viral cuando se infectan con la mayoría de los virus
ebola.
Feldmann H; NEJM May 7 2014
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Patogénesis
 El virus Ébola es letal de manera uniforme en los macacos, y se
asume que su patología y fisiopatología se parecen mucho a los
de las infecciones en los seres humanos: inmunosupresión,
aumento de la permeabilidad vascular, y deterioro de la
coagulación han sido identificados como sellos distintivos de
esta enfermedad. La presencia elevada de citoquinas proinflamatorias puede contribuir a la severidad de la enfermedad.

 Hay evidencia
de hemorragia microscópica generalizada,
variando entre indetectable a muy visible.
Feldmann H; NEJM May 7 2014
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Patogenia
• Los filovirus se multiplican con eficiencia, produciendo
grandes cantidades de partículas vírales que llevan a una
extensa necrosis en el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos
y los pulmones.
• La lesión de las células del endotelio vascular se puede
atribuir a una glucoproteína específica del virus. Las cepas
con mutaciones en esta proteína carecen del componente
hemorrágico de la enfermedad.
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Patogenia
• Rutas de infección:
– Ingestión, inhalación, o por contacto con mucosas y lesiones en
piel. Filovirus aerosolizados son altamente infectantes. NO hay
evidencia de transmisión por insectos.
– Al ingresar múltiples células son afectadas: monocitos,
macrófagos, células dendríticas, células endoteliales, fibroblastos,
hepatocitos, y epiteliales. Las dendríticas y los macrófagos son las
primeramente infectadas (cel. centinela) con gran proliferación
viral (1a fase). Las siguientes rondas de replicación afectan otras
células en diversos órganos (hígado, riñones, suprarrenales, tejido
linfoide, etc.)
División de Investigación
Patogenia
• En las fases iniciales ocurre una extensa
necrosis celular. El virus induce supresión
de la respuesta con interferon.
• Respuesta inflamatoria sistémica
– La infección causa liberación de citokinas, quimokinas y otros
mediadores inflamatorios: Factor de necrosis tumoral alfa, IL1beta, IL-6, oxido nítrico y otras.
– Estos mediadores y detritus celulares son causa de los
síntomas, vasodilatación, permeabilidad vascular, hipotensión
y choque.
División de Investigación
Patogenia
• Defectos de coagulación
– Los macrófagos infectados producen Factor tisular que activa la
cascada de la coagulación extrínseca. Temprano hay niveles
altos de dímero-D y PCR que señalan activación plaquetaria
(consumo y adherencia). La lesión hepática incrementa el
problema por déficit de factores de coagulación.
• Alteración de la respuesta inmune
– Las células dendríticas son destruidas y no hay producción de
anticuerpos. La destrucción de linfocitos amplifica la
deficiencia inmune.
División de Investigación
Patogenia
• La inflamación con secuestro de liquido
intravascular al tercer espacio y hemorragia
causa en los pacientes afectados edema y
choque hipovolémico.
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Two people lay dead on the floor Sept. 20 inside a ward at the Redemption
Hospital, which has become a transfer and holding center for Ebola
patients in the New Kru Town slum of Monrovia, Liberia.
Presentación clínica
 Es una enfermedad aguda y grave, que se
caracteriza por la aparición súbita de fiebre,
debilidad, mialgias, cefalea y odinofagia; seguido
de
vómito,
disfunción
dolor
renal
abdominal,
y
hepática,
diarrea,
y
rash,
finalmente,
síndrome hemorragíparo y estado de choque.
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Presentación clínica
 El período de incubación: de 7 a 10 días (R: 2 a 21)
 Comienzo: síndrome febril; cefalea; polimialgias, náuseas y
vómitos.
 Evolución: diarrea; postración; dolor torácico y depresión del
sensorio. Rash máculo papular seguido por descamación (entre
7 y 10 días). Manifestaciones hemorrágicas visibles en la mitad
de los casos.
 Complicaciones hemodinámicas e insuficiencia hepática.
 Otras manifestaciones: edema facial/escrotal e inyección
conjuntival.
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Evolución
 Cuando la evolución es favorable remite el cuadro
en 10-12 días.
 Si recidiva la fiebre puede haber una complicación
bacteriana o persistencia viral.
 Complicaciones secundarias: hepatitis; uveítis y
orquitis, con aislamiento del virus del semen y
secreciones vaginales durante varias semanas.
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Diagnóstico diferencial
 Paludismo
 Fiebre tifoidea
 Shigelosis
 Cólera
 Leptospirosis
 Peste
 Rickettsiosis
 Otras fiebres hemorrágicas vírales
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Resultados de laboratorio
 Leucopenia, linfopenia y plaquetopenia
 Aumento progresivo de transaminasas y bilirrubinas
 Hiperamilasemia asociada a dolor abdominal
 Proteinuria y aumento de creatinina en daño renal
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Diagnóstico






Pruebas de detección de antígenos (ELISA)
RT-PCR (positivo un día pre-síntomas)
Ac IgM e IgG por ELISA (para vigilancia epidemiológica)
Prueba de seroneutralización
Aislamiento del virus mediante cultivo celular
DoD EZ1 Real-time RT-PCR Assay (reciente aprobación
de la FDA para el Departamento de defensa de USA)
Fauci A; NEJM AUG 13, 2014. OMS 2014
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
División de Investigación
Fuente: www.bbc.com/news/health
División de Investigación
Fuente: www.bbc.com/news/health
The glow from a crematorium fire lights up the night sky where bodies of
people who died from Ebola are cremated on Sept. 14 in Monrovia. The
crematorium was built by the Indian Embassy but has been transformed to
cremate up to 120 people at a time to deal with the Ebola crisis.
»
GRACIAS
»[email protected]
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
División de Investigación
Fuente: www.bbc.com/news/health
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
EVE: transmisión

El virus del Ébola es un patógeno zoonótico con una circulación en humanos poco
frecuente. Se introduce en la población humana por contacto estrecho con
órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados.
En África se han documentado casos de infección asociados a la manipulación de
chimpancés, gorilas, murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines
infectados que se habían encontrado muertos o enfermos en la selva.

El virus se propaga en la comunidad mediante la transmisión de persona a
persona, (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de
la piel) con vómitos,
materia fecal, sangre u otros líquidos corporales, o por
contacto indirecto con materiales contaminados por dicha secreciones.
Fauci A; NEJM AUG 13, 2014
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
EVE: transmisión
 Las ceremonias de inhumación en las cuales los
integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo
con el cadáver también pueden ser causa de
transmisión.
 La infección del personal sanitario al tratar a pacientes
con EVE ha sido frecuente cuando ha habido contacto
estrecho y no se han observado estrictamente las
precauciones para el control de la infección.
Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011;377:849-862
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
EVE: transmisión
 Los pacientes son contagiosos mientras el
virus esté presente en la sangre y las
secreciones.
 El virus del Ébola se ha aislado en el semen
hasta 61 días después de la aparición de la
enfermedad
en
un
caso
de
infección
contraída en el laboratorio
Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011;377:849-862
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
EVE: tratamiento experimental
Xiangguo Qiu1Sustained protection against Ebola virus infection following treatment of
infected nonhuman primates with ZMAb
SCIENTIFIC REPORTS | 3 : 3365 | DOI: 10.1038/srep03365
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
EVE: tratamiento experimental
El ZMapp es una combinación de tres anticuerpos monoclonales
(combinación llamada MB-003) fabricados con plantas, del género
de la nicotiana. Este incluye 45 especies, entre ellas la nicotiana
tabacum, de la que se extrae el tabaco.
Estudios en macacos con 43% de respuesta entre 104-120 las
horas después de infectados.
Los Ac reconocen las células infectadas activando al sistema
inmune con una respuesta específica.
Ha sido aprobado como uso compasivo en seres humanos
infectados.
Administrado a dos americanos derivados de Liberia a Atlanta, a
un médico y dos agentes sanitarios en Liberia y a un sacerdote
español.
Xiangguo Qiu1Sustained protection against Ebola virus infection following treatment of
infected nonhuman primates with ZMAb
SCIENTIFIC REPORTS | 3 : 3365 | DOI: 10.1038/srep03365
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
EVE: transmisión
 Entre los trabajadores que han tenido contacto con monos
o cerdos infectados por el RESTV se han registrado varios
casos de infección asintomática. Por tanto, parece que esta
especie tiene menor capacidad que otras de provocar
enfermedad en el ser humano.
 Son necesarios más estudios sobre el RESTV antes de que
se
puedan
sacar
conclusiones
definitivas
sobre
su
patogenicidad y virulencia en el ser humano
Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. Lancet 2011;377:849-862
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
División de Investigación
* Al 11 de agosto.
1976
1977
1978
1979 1980-1993 1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013 2014*
SIN CASOS
Ébola
Bundibugyo
FUENTE: Organización Mundial de la Salud. * Al 8 de agosto
Sudán
Bundibugyo
Tai Forest
Tai Forest
Brotes de Ébola por País y Año
Especie
Ébola
Sudán
País
Año
Zaire
1976, 1977
Gabón
1994, 1996 y 2001
Republica del Congo
2002 y 2003
Republica Democrática del Congo
2007 y 2009
Guinea, Liberia, Sierra Leona y Nigeria
2014*
Sudán
1976, 1979 y 2004
Uganda
2000,2001, 2011, 2012 y 2013
Uganda
2007 y 2008
República Democrática del Congo
2012
Costa de Marfil
1994
FUENTE: Organización Mundial de la Salud. * Al 11 de agosto
Proceso: DGAE
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
Epidemiología
• Los profesionales sanitarios que atienden a los pacientes y los
manipuladores de los monos son los que presentan un riesgo
mayor de contraer la infección.
Fuente: www.slideshare.net
División de Investigación
 En África Occidental es
la primera vez de un
brote en la zona.
 Los primeros casos se
registraron en la región
boscosa del sudeste de
Guinea.
 Países afectados hasta
el momento: Guinea,
Liberia, Sierra Leona y
Nigeria en África.
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. 2014.
Número de casos
La etiología viral de
Ébola fue
confirmada el 22 de
marzo 2014.
Los primeros casos se
registraron en la región
boscosa de Guinea sudoriental
en Guéckédou, cerca de la
frontera con Liberia y Sierra
Leona.
Con inicio a principios de
febrero de 2014.
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
La OMS publica la
verificación del
brote el 23 de
marzo 2014.
Vigilancia basada
en eventos
detecta el 19 de
marzo.
49
50
51
52
1
2
3
2013
4
5
7
8
9
10
2014
Año/Semana epidemiológicas
CASOS
Fuente: Adaptado de la Oficina Regional de la OMS para África.
6
DEFUNCIONES
11
Octubre 2014
12
13
14
15
Casos
9,000
Defunciones
4,501
16
17