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Formulario 6（様式６）
Notificación de limitación de libertades
開放処遇の制限を行うに当たってのお知らせ
Sr./Sra.
1.
（殿）
Por encontrarse en el estado que se indica abajo, limitamos sus libertades a partir de
ahora (las ___ horas ____ minutos a.m./p.m.).
あなたの状態が、下記に該当するため、これから（午前・午後
2.
時
分）開放処遇を制限します。
Tan pronto como supere el estado que se indica abajo recuperará sus libertades.
下記の状態がなくなれば、再び開放処遇となります。
Descripción
記
(a)
Estado en el cual sus palabras y acciones tienen un efecto negativo sobre el progreso y
el pronóstico de su condición, con riesgo de perjudicar considerablemente sus relaciones
con otros pacientes, etc.
他の患者との人間関係を著しく損なうおそれがある等、その言動が患者の病状の経過や予後に悪く影響する状態
(b)
Estado de riesgo de suicidio o de autolesión.
自殺企図又は自傷行為のおそれがある状態
(c)
Otro estado diferente a a) o b) que hace difícil continuar dando libertad al paciente en
base a su condición.
(a)又は(b)のほか、当該患者の病状からみて、開放処遇を継続することが困難な状態
(d)
Otro (
)
その他（
）
Nombre del doctor
医師の氏名