1. Ingeniería

Num. 3
Año 2014
Portª REIQ 2014 nº3
22/9/14
10:25
REVISTA ESPAÑOLA
DE INVESTIGACIONES
QUIRÚRGICAS
Spanish Journal Surgical Research
Span. J. Surg. Res.
Vol. XVII
Página 1
Vol. XVII
Num. 3
Año 2014
Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex)
EDITORIAL
109 LA DOCENCIA DE LA CIRUGIA EN LA UNIVERSIDAD.
Carlos Vaquero Puerta
TRABAJOS ORIGINALES
111 IMPACTO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA EN LA REVASCULARIZACIÓN DE
PACIENTES CON ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.
IMPACT OF PREOPERATIVE ANEMIA IN REVASCULARIZATION OF PATIENTS WITH CRITICAL
LIMB ISCHAEMIA.
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS
Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Del Río L, Cenizo N, Martín Pedrosa M,
Vaquero Puerta C
117 TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS
AÑOS DE EXPERIENCIA.
TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE WITH DILTIAZEM GEL 2%: SIX-YEARS EXPERIENCE.
Carvajal Balaguera J, Fuentes Irigoyen R, Martín García-Almenta M, Jorgensen Th,
Avilés Maroto P, Martínez García JC, Camuñas Segovia J, Tornero Torres O,
Cerquella Hernández CM
CASOS CLÍNICOS
123 LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE CON EXTENSIÓN A
MUSLO.
GIANT PRIMARY RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA EXTENDIG INTO THE THIGH.
Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Peña Gamarra L, Martín Garcá-Almenta M,
Cerquella Hernández CM
129 EXTIRPACIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE CONGÉNITO DEL LIGAMENTO
REDONDO (TERES) HEPÁTICO.
LAPAROSCOPIC RESECTION OF A CONGENITAL CYST OF THE ROUND LIGAMENT (TERES) OF
THE LIVER.
Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Tamames Gómez S
133 VÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI EN UN ANCIANO.
GASTRIC VOLVULUS IN A HERNIA IN AN ELDER MORGAGNI.
García-Sancho Téllez L, Rodríguez-Montes JA
REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA
137 TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FISURAS ANALES.
BOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF ANAL FISSURES
Rivera-Chavarría JP
ARTÍCULOS ESPECIALES
141 EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551).
Rojo Vega A
NOTICIAS
149 CONVOCATORIA 2014: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.
Depósito Legal: 48166-1998
ISSN: 1139-8264
1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3
22/9/14
09:30
Página I
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Revista Internacional dedicada a aspectos clínicos, experimentales y básicos de la cirugía.
International journal dedicated to clinics, experimental and basics aspects of the surgery.
Incluida en el Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS) y el Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal (Latindex).
Director
Carlos Vaquero Puerta
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Redactor Jefe
Carlos Vaquero Puerta
Consejo de Redacción
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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
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1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3
22/9/14
09:30
Página III
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
EDITORIAL
109 LA DOCENCIA DE LA CIRUGIA EN LA UNIVERSIDAD.
Carlos Vaquero Puerta
Director de la REIQ. Catedrático de Cirugía. Facultad de Medicina. Valladolid
111 IMPACTO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA EN LA REVASCULARIZACIÓN DE PACIENTES
CON ISQUEMIA CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.
IMPACT OF PREOPERATIVE ANEMIA IN REVASCULARIZATION OF PATIENTS WITH CRITICAL LIMB
ISCHAEMIA.
Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Del Río L, Cenizo N, Martín Pedrosa M, Vaquero Puerta C
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
117 TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS AÑOS
DE EXPERIENCIA.
TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE WITH DILTIAZEM GEL 2%: SIX-YEARS EXPERIENCE.
Carvajal Balaguera J, Fuentes Irigoyen R, Martín García-Almenta M, Jorgensen Th,
Avilés Maroto P, Martínez García JC, Camuñas Segovia J, Tornero Torres O,
Cerquella Hernández CM
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Servicio de Farmacia. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa
Adela. Madrid. España.
CASOS CLÍNICOS
123 LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE CON EXTENSIÓN A MUSLO.
GIANT PRIMARY RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA EXTENDIG INTO THE THIGH.
Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Peña Gamarra L, Martín Garcá-Almenta M,
Cerquella Hernández CM
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid, España.
129 EXTIRPACIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE CONGÉNITO DEL LIGAMENTO REDONDO
(TERES) HEPÁTICO
LAPAROSCOPIC RESECTION OF A CONGENITAL CYST OF THE ROUND LIGAMENT (TERES) OF THE
LIVER.
Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Tamames Gómez S
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid España.
Servicio de Cirugía General y Digestiva. Clínica La Milagrosa. Madrid España.
133 VÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI EN UN ANCIANO.
GASTRIC VOLVULUS IN A HERNIA IN AN ELDER MORGAGNI.
García-Sancho Téllez L, Rodríguez-Montes JA
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “Infanta Sofía”.
San Sebastián de los Reyes, Madrid. España.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid, España.
SUMARIO
TRABAJOS ORIGINALES
1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3
22/9/14
09:30
Página IV
1ºpl (I-VI) REIQ 2014 nº3
22/9/14
09:30
Página V
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
REVISIÓN Y PUESTA AL DÍA
137 TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS FISURAS ANALES
BOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF ANAL FISSURES
Rivera-Chavarría JP
Unidad de Colon y Recto. Servicio de Cirugía General. Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social,
San José. Costa Rica.
141 EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551).
Rojo Vega A
Cátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid. España.
NOTICIAS
149 CONVOCATORIA 2014: PREMIO DIONISIO DAZA Y CHACÓN.
SUMARIO
ARTÍCULOS ESPECIALES
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal Surgical Research
Vol XVII nº:3 (109) 2014
Seguimos el profesorado en cirugía, siendo los incomprendidos de otros colectivos de la
Universidad Española. El docente en cirugía es un profesional en muchas ocasiones con labores
asistenciales, docentes, de investigación y de gestión, o por lo menos con labores docentes y asistenciales. Se le exige que ejerza la docencia a la vez que la practica asistencial, sin tener en consideración que cuando lo hace está intentando solucionar problemas médicos que padecen los
pacientes y que exige la máxima capacidad profesional y también la mayor dedicación y atención, para que los procedimientos sean correctos, y es más, lo más adecuados posible. El resto de
los docentes de la Universidad, por suerte para ellos, lo hacen en situaciones diferentes, en
muchas ocasiones en supuestos simulados y sin que en ningún caso se esté en ese momento
actuando sobre el estado de salud de los pacientes, o el tratamiento de los mismos. Con gran frivolidad, estos colectivos, que no comprenden la situación del docente médico asistencial, le exigen situaciones muy alejadas de los espacios donde se mueven ellos, muchos más tranquilos, eso
sí en muchas ocasiones tremendamente ajustados a programaciones y ajustes temporales en
absoluto aplicables a la faceta médica.
No sé si alguien comprendería que cuando fuera tratado por un facultativo por un problema
médico, este distribuyera su atención entre la prestación sanitaria y actividades de docencia, o
que los procedimientos fueran revisados o repetidos hasta que el discente los entendiera a la perfección y asimilara el tema. O que el procedimiento, para una mejor comprensión por el alumno
fuera realizado por este, aunque bajo la tutoría del docente. No sé si sería admitida una exploración realizada de forma repetitiva para su aprendizaje y evaluación sobre un mismo paciente
y es más por diferentes alumnos.
Además el sistema sanitario tiene ajustadas las actuaciones desde el aspecto temporal. Se tiene
fijado el tiempo de consulta y la lógica y la buen praxis médica el de los tiempos operatorios, por
lo que invertir más tiempo de lo razonable, no se podría considerar una buena práctica médica.
Muchas actividades del facultativo quirúrgico, las realizan durante su actividad profesional,
incluidas las tesis doctorales o tutorías, situaciones que en otros colectivos de otras áreas académicas, suelen disfrutar de tiempos especiales.
Posiblemente, de una forma valiente, los estudios médicos en su organización y desarrollo,
deban de ser separados y considerados fuera de las normas generales en el que se desenvuelven
otros estudios universitarios, puesto que tienen una serie de peculiaridades que les hacen merecedores de una consideración especial. No es posible aplicar el mismo tratamiento a la docencia
clínica que a la de otras áreas universitarias, por lo que, desde mi punto de vista, son merecedoras de un especial análisis y consideración y por supuesto una mayor y mejor comprensión por
profesionales de otras áreas y colectivos que en muchas ocasiones son incapaces de entender la
singularidad de este campo docente como el médico y muy especialmente el de la cirugía.
PROF. CARLOS VAQUERO PUERTA
Director de la REIQ
Catedrático de Cirugía
EDITORIAL
LA DOCENCIA DE LA CIRUGIA EN LA UNIVERSIDAD
1ºpl (I-4) REIOF 2013-nº3 copia
24/9/13
11:23
Página 6
TRABAJOS
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
ORIGINALES
Vol XVII nº:3 (111-115) 2014
IMPACTO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA EN LA
REVASCULARIZACIÓN DE PACIENTES CON ISQUEMIA
CRÍTICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.
IMPACT OF PREOPERATIVE ANEMIA IN REVASCULARIZATION OF PATIENTS
WITH CRITICAL LIMB ISCHAEMIA.
Brizuela Sanz JA, González Fajardo JA, Del Río L, Cenizo N, Martín Pedrosa M, Vaquero Puerta C.
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Valladolid. España.
PALABRAS CLAVE
Anemia, enfermedad arterial periférica, isquemia crítica,
revascularización
KEY WORDS
Anemia, peripheral arterial disease, critical limb ischaemia,
revascularization
Correspondencia:
Dr. José Antonio Brizuela Sanz
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid.
Avenida Ramón y Cajal s/n
47005 Valladolid. España
E-mail: [email protected]
RESUMEN
Introducción. La anemia preoperatoria es un factor de riesgo establecido en enfermedades cardiovasculares y en procedimientos quirúrgicos; sin embargo, aún no se ha establecido fehacientemente su papel en cirugía vascular periférica. Este trabajo evalúa el impacto de la anemia preoperatoria en pacientes sometidos a revascularización por isquemia crítica de la
extremidad inferior.
Material y Métodos. Se diseñó un estudio restrospectivo observacional de pacientes revascularizados por isquemia crítica en
el Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Se clasificó a los pacientes en dos grupos según el valor de hemoglobina preoperatoria, estableciendo el punto de corte en 10 g/dL. Se compararon ambos grupos para estimar diferencias en cuanto a
amputación mayor, exitus, supervivencia libre de amputación mayor, estancia postoperatoria y complicaciones.
Resultados. De los 672 pacientes incluidos en el trabajo, 66 (9,9%) presentaron un valor de hemoglobina inferior a 10 g/dL.
El grupo de pacientes anémicos presentó mayor mortalidad a 30 días(13,6% versus 5,4%) como a un año(42,6% versus
14,7%); la tasa de amputación mayor también fue significativamente peor a 30 días (21,2% versus 8,3%) y un año (36,4%
versus 20,7%). La supervivencia libre de amputación mayor fue peor en pacientes anémicos (68%, 62%, 56%, 50% y 47%
versus 38%, 31%, 31%, 25% y 25% a 1, 2, 3, 4 y 5 años). Asimismo, la estancia media fue superior en los pacientes anémicos (20,09 +/- 19,38 versus 14,96 +/- 12,03 días).
Conclusión. La anemia preoperatoria en pacientes revascularizados por isquemia crítica de la extremidad inferior se asocia
a peores resultado clínicos en términos de muerte y amputación mayor, tanto a corto como a largo plazo, así como a mayor
tasa de complicaciones cardiorespiratorias.
ABSTRACT
Introduction. Preoperative anemia is an established risk factor for cardiovascular disease and surgical procedures; however,
has not yet been convincingly established its role in peripheral vascular surgery. This paper evaluates the impact of preoperative anemia in patients undergoing revascularization for critical limb ischemia.
Material and Methods. A retrospective observational study of patients who underwent revascularization for critical limb
ischemia in the University Hospital of Valladolid was designed. We classified patients into two groups according to the preoperative hemoglobin value, setting the cut-off point at 10 g / dL. Both groups were compared to estimate differences in major
amputation, exitus, major amputation free survival, hospital stay and complications.
Results. Of the 672 patients included in the study, 66 (9.9%) had a hemoglobin level below 10 g /dL. The group of anemic
patients had higher 30-day (13.6% versus 5.4%) and one year (42.6% versus 14.7%) mortality; major amputation rate was
also significantly worse after 30 days (21.2% vs. 8.3%) and a year (36.4% versus 20.7%). The major amputation-free survival was worse in anemic patients (68%, 62%, 56%, 50% and 47% versus 38%, 31%, 31%, 25% and 25% at 1, 2, 3, 4 and
5 years). Also, the average stay was higher in anemic patients (20.09 versus 14.96 19.38 +/-12.03 days).
111
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Conclusion. Preoperative anemia in patients who undergo revascularization for critical lower limb ischemia is associated with
worse clinical outcome in terms of death and amputation, both short and long term as well as a higher rate of cardiorespiratory complications.
INTRODUCCIÓN
La isquemia crítica de la extremidad inferior constituye la
forma más grave de la enfermedad arterial periférica. El riesgo
de amputación mayor y/o fallecimiento del paciente (generalmente por causas cardiovasculares) es muy elevado. El tratamiento de elección tiene como eje la revascularización (quirúrgica convencional o endovascular) del miembro, cuando técnicamente es posible. Sin embargo, a pesar del tratamiento, los
resultados no son muy satisfactorios, con una baja supervivencia libre de amputación a medio plazo. Por otra parte, se trata
de pacientes muy frágiles en los que el riesgo de una intervención quirúrgica no es desdeñable, y es difícil decidir que paciente se pueden beneficiar del tratamiento y cuales no.
La anemia preoperatoria es un factor que se ha correlacionado con una mayor mortalidad en enfermedad coronaria(1),
insuficiencia cardiaca congestiva(2), y cirugía cardiaca(3) y no
cardiaca(4); sin embargo, apenas hay trabajos que se centren
en evaluar este parámetro específicamente en cirugía vascular
periférica en general y en la isquemia crítica en particular(5). Es
probable que si la anemia preoperatoria se correlaciona con
peor pronóstico, haya que tener en cuenta este parámetro a la
hora de decidir que pacientes se pueden beneficiar de la revascularización.
Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es establecer el valor
pronóstico de la anemia preoperatoria en la revascularización
de la extremidad inferior en pacientes con isquemia crítica,
tanto en términos de amputación mayor como de mortalidad,
en los pacientes intervenidos en nuestro medio.
relacionados con el resultado de la intervención. Los parámetros fueron incluidos en una base de datos informatizada.
Parámetros clínicos estudiados
Se estableció un nivel de hemoglobina preoperatoria de 10
g/dL de forma arbitraria para clasificar o no a los pacientes
como anémicos. Las variables objetivo principales fueron la
mortalidad a 30 días y a un año, la amputación mayor de la
extremidad intervenida a 30 días y a un año, y la supervivencia libre de amputación mayor, definida como la combinación
de las dos anteriores. Como variables secundarias se establecieron las complicaciones postoperatorias, definidas como
aquellas que sucedieron en los 30 días posteriores a la intervención.
Tratamiento estadístico
Las variables continuas se expresaron como media +/- desviación típica, y las discretas como porcentaje. Las diferencias
entre los grupos se estimaron mediante la prueba de Χ2 (variables continuas) y t de Student (variables discretas). Para establecer la supervivencia libre de amputación mayor se realizó
un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, usando el estadístico log-rank para evaluar las diferencias entre los dos grupos de pacientes. Asimismo, se utilizó el riesgo relativo para
establecer el impacto de la anemia preoperatoria en los resultados de la intervención. Los datos fueron tratados mediante
el software PASW 18 (SPSS Inc. Released 2009. PASW Statistics
for Windows, Version 18.0. Chicago: SPSS Inc.) Se estableció el
nivel de significación estadística en 0.05.
RESULTADOS
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio
Se diseñó un estudio retrospectivo observacional de pacientes revascularizados por isquemia crítica de la extremidad inferior en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital
Clínico Universitario de Valladolid.
Se incluyeron todos los pacientes intervenidos entre el 1 de
enero de 2005 y el 30 de Junio de 2010, con dolor de reposo o
lesiones tróficas atribuibles a un déficit de perfusión objetivamente establecido (categorías 4,5 y 6 de Rutherford). Las intervenciones consistieron en procedimientos quirúrgicos convencionales, endovasculares o mixtos sobre el sector aortoiliaco,
femoropoplíteo y distal, individualizando las indicaciones en
cada paciente.
Se excluyeron del estudio los casos en los que no se pudo
completar el procedimiento de revascularización indicado, los
casos en los que el paciente no sobrevivió al menos 24 horas
tras la intervención y los casos de etiología no aterosclerótica
(cardioembólica, inflamatoria o aterosclerótica).
Recogida de datos
A partir de las historias clínicas de los pacientes se recogieron una serie de parámetros relacionados con el proceso de la
intervención. Así, se recogieron datos demográficos (sexo y
edad), clínicos (grado de isquemia, comorbilidad, factores de
riesgo vascular…), analíticos, tipo de intervención realizada y
112
Durante el periodo de estudio se realizaron 672 intervenciones que cumplían los criterios de inclusión. 558 casos (83%)
correspondieron a varones; la edad media de los pacientes fue
de 72,41 ± 10,7 años. El seguimiento medio fue de 881,20
±659,89 días. La tasa de amputación mayor a 30 días y un año
Tabla I
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y
HEMODINÁMICAS EN AMBOS GRUPOS
EXPLORACIÓN FÍSICA
Y HEMODINÁMICA
NO
ANÉMICOS
ANÉMICOS
Estadio clínico
4
42,7%
24,2%
5
43,4%
51,5%
6
13,9%
24,2%
Onda doppler
perimaleolar
Ausente
24,3%
27,3%
Monofásica
32,2%
33,3%
Bifásica
43,6%
39,4%
Calcinosis
arterial
25,4%
27,3%
p
0,06
0,78
0,742
BRIZUELA SANZ JA
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
fue del 9,5% y 22,2% respectivamente; la tasa de exitus a 30
días y un año fue del 6,1% y 15,2% respectivamente. La supervivencia libre de amputación mayor fue del 65%, 59%, 53%,
48% y 45% a 1, 2, 3, 4 y 5 años.
Tabla II
COMORBILIDAD Y FACTORES DE
RIESGO VASCULAR EN AMBOS GRUPOS
FACTORES DE
RIESGO VASCULAR
Y COMORBILIDAD
NO
ANÉMICOS
ANÉMICOS
p
Hipertensión arterial
63,2%
72,7%
0,125
Diabetes mellitus
49,0%
51,5%
0,699
Dislipemia
39,6%
45,5%
0,357
Tabaquismo
65,5%
56,1%
0,127
Cardiopatía isquémica
25,6%
25,8%
0,975
EPOC
15,8%
12,1%
0,427
Insuficiencia renal
crónica
11,9%
33,3%
< 0,001
Enfermedad
cerebrovascular
11,2%
19,7%
0,045
Neoplasia activa
últimos cinco años
9,7%
18,2%
0,034
Insulina parenteral
27,4%
30,3%
0,616
Diálisis
2,3%
13,6%
< 0,001
Tabla III
ANALÍTICA DE SANGRE PERIFÉRICA
EN AMBOS GRUPOS
ANALÍTICA DE
SANGRE PERIFÉRICA
De todos los pacientes incluidos, 66 (9,9%) presentaron un
nivel de hemoglobina inferior a 10 g/dL, mientras que el resto
(604, 90,1%) conformaron el grupo control.
En cuanto a las diferencias entre los dos grupos, los pacientes anémicos presentaron estadios clínicos más avanzados a
pesar de no evidenciarse diferencias en el grado de afectación
hemodinámica o calcificación arterial (Tabla I). También presentaron mayor tasa de insuficiencia renal crónica, hemodiálisis, enfermedad cerebrovascular o antecedentes de neoplasia
activa (Tabla II). Asimismo, en el grupo de pacientes anémicos,
los valores de proteínas totales y albúmina fueron significativamente menores, mientras que los valores de creatinina, plaquetas y ratio neutrófilos-linfocitos fueron superiores (Tabla
III). En cuanto a las intervenciones realizadas, en los pacientes
anémicos se realizaron más procedimientos infrainguinales,
infrageniculares y endovasculares (Tabla IV). La estancia postoperatoria y las complicaciones cardiacas y respiratorias fueron significativamente mayores en los pacientes anémicos.
Los resultados de la intervención fueron significativamente
peores en los pacientes anémicos; la tasa de amputación
Tabla V
ESTANCIA POSTOPERATORIA Y COMPLICACIONES
A 30 DÍAS EN AMBOS GRUPOS
NO
ANÉMICOS
ANÉMICOS
p
14,96 ±12,03
20,09 ±19,38
0,002
Complicación
herida quirúrgica/
zona de punción
12,2%
19,7%
0,085
Complicación
cardiológica
7,8%
16,7%
0,014
COMPLICACIONES
Estancia post
IQ (días)
NO
ANÉMICOS
ANÉMICOS
p
Complicación
respiratoria
6,1%
21,2%
<0,001
Proteinas totales (g/dL)
6,71
6,51
0,036
Albúmina (g/dL)
3,69
3,19
< 0,001
Complicación
neurológica
0,8%
3%
0,094
Creatinina(mg/dL)
1,27
2,08
< 0,001
14,2%
22,7%
0,065
Plaquetas (x109/L)
239,41
307,56
< 0,001
Amputación
menor secundaria
3,75
5,33
< 0,001
Ratio
neutrófilos/linfocitos
Tabla IV
INTERVENCIONES REALIZADAS EN AMBOS GRUPOS
Tabla VI
RESULTADOS DE LA INTERVENCIÓN
(AMPUTACIÓN MAYOR Y EXITUS) A 30 DÍAS
Y 1 AÑO EN AMBOS GRUPOS
INTERVENCIONES
REALIZADAS
NO
ANÉMICOS
ANÉMICOS
p
TASA DE
AMPUTACIÓN
Y ÉXITUS
NO
ANÉMICOS
ANÉMICOS
p
Procedimientos
infrainguinales
71%
84,8%
0,017
Amputación
mayor 30 días
50 (8,3%)
14 (21,2%)
0,01
Procedimientos
infrageniculares
42,4%
56,1%
0,034
Amputación
mayor año
24 (20,7%)
125 (36,4%)
0,004
Amputación menor
primaria concomitante
22,8%
34,8%
0,029
Exitus 30 días
32 (5,4%)
9 (13,6%)
0,009
Exitus año
79 (14,7%)
23 (42,6%)
<0,001
ANEMIA PREOPERATORIA EN LA REVASCULARIZACIÓN DE PACIENTES CON ISQUEMIA CRÍTICA DE EXTREMIDAD INFERIOR
113
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Tabla VII
RIESGO RELATIVO DE AMPUTACIÓN MAYOR
Y ÉXITUS EN PACIENTES ANÉMICOS
RIESGO RELATIVO (IC 95%)
p
Amputación
mayor 30 días
2,56 (1,50-4,38)
0,0006
Amputación
mayor año
1,76 (1,23-2,51)
0,0019
Exitus 30 días
2,52 (1,25-5,04)
0,0091
Exitus año
2,90 (2,01-4,21)
<0,0001
parámetro en la isquemia crítica de la extremidad inferior. Este
dato está en consonancia con la inclusión de dicho parámetro
como ítem del modelo de riesgo PREVENT III en isquemia crítica (7), así como a su asociación con complicaciones de la herida
quirúrgica (8) y menor permeabilidad del injerto (9) tras bypass
infrainguinal. Por lo tanto, a partir de los datos aportados, se
puede afirmar que la anemia es un marcador de riesgo de
malos resultados en la revascularización de la extremidad inferior.
A pesar de que los criterios diagnósticos de anemia están
establecidos en 13 g/dL (12 g/dL en mujeres) (10), hemos elegido arbitrariamente un punto de corte en 10 g/dL a la hora de
clasificar a los pacientes de este trabajo. Ello se debe a que por
encima de este punto, la anemia apenas se asocia a repercusiones clínicas y nunca es criterio de transfusión, por lo que
hemos postulado que es con cifras mucho más bajas con las
que más fácilmente vamos a encontrar asociación con malos
resultados tras la revascularización.
Un aspecto importante a reseñar es que en la muestra usada
en este trabajo no se han hallado entre los pacientes anémicos
y no anémicos diferencias significativas en cuanto a la exploración hemodinámica (onda doppler perimaleolar y presencia
de calcinosis), mientras que si que las hay en cuanto al estadio
clínico. Se puede postular, que con un mismo grado de afectación isquémica hemodinámica, los pacientes anémicos desarrollan con más facilidad lesiones tróficas, lo que es explicable
dada la menor capacidad de aporte de oxígenos a los tejidos.
% SLA
1 AÑO
2 AÑOS 3 AÑOS 4 AÑOS 5 AÑOS
No anémicos
68 %
62 %
56 %
50 %
47 %
Anémicos
38 %
31 %
31 %
25 %
25 %
Figure 1 y Tabla .- Supervivencia libre de amputación mayor
de ambos grupos (%SLA, supervivencia libre de
amputación mayor).
CONCLUSIONES
mayor y de exitus, a 30 días y a un año, fue significativamente
mayor, con un riesgo relativo elevado y estadísticamente significativo (Tabla VI y VII).
Los pacientes con isquemia crítica sometidos a revascularización que presentan valores de hemoglobina inferiores a 10
g/dL, tienen peores resultados en términos de amputación
mayor y exitus, tanto a corto como a medio plazo, así como
mayor tasa de complicaciones cardiorrespiratorias y mayor
estancia hospitalaria.
Además, tanto a corto como a largo plazo, la supervivencia
libre de amputación mayor fue significativamente inferior en
los pacientes con hemoglobina inferior a 10 gr/dL (Figura 1 y
Tabla VII).
BIBLIOGRAFÍA
DISCUSIÓN
La evidencia disponible sobre el impacto de niveles bajos de
hematocrito en diferentes contextos clínicos ha sido contradictorio. Así, mientras por una parte existen trabajos en los que
se demuestra la alta tolerancia a la anemia en pacientes en
estado crítico (6), existen otros que asocian este parámetro a
peores resultados en contextos médicos (1,2) y quirúrgicos (3,4).
El trabajo aquí presentado constituye una prueba más de
que la anemia preoperatoria es un factor de mal pronóstico en
general; además centra en particular la importancia de este
114
Uno de los factores que también puede haber influido en los
resultados expuestos es la asociación de la anemia con la
enfermedad renal crónica (y la diálisis en particular), así como
con procesos tumorales o enfermedades asociadas a desnutrición (evidenciada por hipoalbuminemia); en este sentido los
pacientes con isquemia crítica constituyen un subgrupo con
alta comorbilidad de enfermedades crónicas, asociadas a anemia. Sería por lo tanto importante averiguar hasta que puntos
ambos parámetros están interrelacionados, lo cual debe ser
objeto de un análisis más extenso y en mayor profundidad en
futuros trabajos.
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REIQ 2010-nº1
24/3/10
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Spanish Journal of Surgical Research
TRABAJOS
ORIGINALES
Vol XVII nº:3 (117-122) 2014
TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA
CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS AÑOS DE EXPERIENCIA
TREATMENT OF CHRONIC ANAL FISSURE WITH DILTIAZEM GEL 2%:
SIX-YEARS EXPERIENCE
Carvajal Balaguera J *, Fuentes Irigoyen R *, Martín García-Almenta M *, Jorgensen Th *,
Avilés Maroto P **, Martínez García JC **, Camuñas Segovia J *, Tornero Torres O **,
Cerquella Hernández CM*
*Servicio de Cirugía General y Digestiva. **Servicio de Farmacia.
Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid. España.
PALABRAS
CLAVE
Fisura anal crónica. Tratamiento médico local.
Esfinterotomía química. Diltiazem tópico.
KEYWORDS
Correspondencia:
Josué Carvajal Balaguera
C/ Téllez 30, escal. 12, 2ª planta, puerta 3
28007 Madrid
E-mail: [email protected]
Chronic anal fissure. Local medical treatment.
Chemical sphincterotomy. Topical diltiazem.
RESUMEN
Introducción. En la actualidad existe consenso que el tratamiento médico de la fisura anal crónica, es el de elección, como
consecuencia de la morbilidad asociada a la esfinterotomía quirúrgica.
Objetivo. Valorar la eficacia, seguridad y recidiva del diltiazem tópico en el tratamiento de la fisura anal crónica.
Pacientes y Método. Se estudian los pacientes diagnosticados de fisura anal crónica en nuestro hospital, durante el periodo comprendido entre el uno de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013 (6 años). Criterios de inclusión: edad mayor
de 18 años y menor de 65 años, ausencia de otra patología anorrectal asociada, manometría con hipertonía del esfínter anal
interno y consentimiento informado firmado. Criterios de exclusión: cirugía anorrectal previa, enfermedad inflamatoria
intestinal, hipotensión arterial, intolerancia o alergia a calcio-antagonistas, deterioro cognitivo y bloqueo auriculo- ventricular. Se empleó una fórmula magistral de gel de diltiazem al 2%, en 3 aplicaciones diarias con una duración máxima de 8
semanas. Se realizaron controles clínicos y medida del dolor mediante escala analógica visual (EAV) al final de la cuarta,
sexta y octava semanas. Se compararon los grupos con y sin respuesta al diltiazem mediante las pruebas de la ¯2 y t de
Student.
Resultados. Se analizaron 265 pacientes (137 mujeres), con una media de edad de 46,7 (18-65) años. Localización de la
fisura: posterior en el 96%, anterior 3% y lateral en el 1%. Todos tenían dolor; 231 sangrado y 198, prurito. Al final de las
8 semanas de tratamiento se curó el 65,7% (174 pacientes), con una morbilidad del 11,7%, de los que el 2,6% abandonó el
tratamiento por reacciones adversas. De los 174 pacientes que mejoraron con el tratamiento, 142 (81,6%), lo hicieron a las
cuatro semanas de iniciado el tratamiento, 27 (15,5%) a las 6 semanas y tan sólo 5 pacientes (2,9 %) mejoraron a la octava semana, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) entre los pacientes respondedores a las 4 semanas,
con respecto a la sexta y octava semanas de iniciado el tratamiento. No hubo diferencias significativas (p<0,05) entre los
grupos con y sin respuesta al diltiazem en relación a la edad, el sexo, la localización, el sangrado o el prurito. Después de
una media de seguimiento de 31 (3-72) meses, se detectaron 43 (16,2%) recidivas. El tiempo medio de recidiva tras finalizar el tratamiento con éxito, fue de 5,7 (2,5-32) meses.
Conclusiones. El diltiazem gel 2%, es un medicamento eficaz en el tratamiento de la fisura anal crónica, en casos bien seleccionados. Carece de efectos secundarios importantes con un aceptable cumplimiento del tratamiento, evitando la morbilidad
que conlleva la esfinterotomía quirúrgica. Aunque las recidivas son relativamente frecuentes, suelen responder a un nuevo
tratamiento con diltiazem.
ABSTRACT
Introduction. In recent years, the medical treatment of chronic anal fissure has consolidated as the choice as a result of the
morbidity associated to surgical sphincterotomy.
Objective. To evaluate the efficacy, safety and recurrence of topical diltiazem in the treatment of chronic anal fissure.
117
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Patients and Method. We studied patients diagnosed of chronic anal fissure in our hospital during the period January 2008
to December 2013 (6 years). Inclusion criteria: age greater 18 and less than 65 years, manometry with hypertensive internal anal sphincter and signed informed consent. Exclusion criteria: previous anorrectal surgery, inflammatory bowel disease, intolerance or allergy to calcium antagonists, cognitive impairment, immune suppression, hypotension, and atrioventricular block. We used a formulation of diltiazem gel 2% in 3 daily applications for 8 weeks. There was a clinical and an extent
of pain evaluation by visual analog scale (VAS) at the end of the fourth, sixth and eighth weeks. We compared the groups with
and without response to diltiazem by the ¯2 and the Student test.
Results. 46 patients were excluded, because they could´nt be contacted the follow-up (lost patients). We analyzed 265
patients (137 woman) with a mean age of 46, 7 (18 to 65) years. Localization of the fissure: Posterior 96%, anterior 3% and
side 1%. All had pain, 231 bleeding and 198 itching. At the end of 8 weeks of treatment 65.7% (174 patients) were cured,
with a morbidity of 11, 7%, of which the 2,6% discontinued the treatment due to adverse effects. Of the 174 patients who
improved with treatment, 142 (81,6%) improved after four weeks of treatment, 27 (15,5%) after 6 weeks and only 5 (2, 9%)
patients, after the eighth week, with a statistically significant difference (p <0.005) among responders at four weeks, compared to sixth and eighth week of initiation of treatment. There were no significant differences (p< 0,05) between groups with
and without response to diltiazem related to age, sex, location, bleeding or itching. After a mean follow up of 31 (7 to72)
months, 43 recurrences were detected (16,2%). The median time to recurrence after successful completion of treatment was
5.7 (2.5 to 32) months
Conclusions. Diltiazem 2% gel is an effective drug in the treatment of chronic anal fissure, in selected cases. No major side
effects were observed with an acceptable compliance, avoiding the morbidity associated to surgical sphincterotomy. Although
recurrences are relatively common, they often respond to repeated treatment with diltiazem.
INTRODUCCIÓN
La fisura anal crónica (FAC), constituye una entidad frecuente en la práctica quirúrgica (supone entre el 6-15% de las consultas y el 10% de la intervenciones), causa una considerable
morbilidad y reducción importante en la calidad de vida.
Puede presentarse a cualquier edad pero es más prevalente en
pacientes jóvenes y en adultos de mediana edad, de ambos
sexos, asociada en muchos casos a estreñimiento1. En Europa
tiene una incidencia de 2,5/1000 pacientes al año2. En EE UU se
describen alrededor de 235.000 casos al año y más del 40% de
ellos persisten durante meses y años. Cuando se presenta en
mayores de 65 años, debe sospecharse otra patología asociada, según la (Asociación Americana de Gastroenterología)
(AGA)3.
En la última década el tratamiento médico de FAC ha venido ganando relevancia debido a la morbilidad derivada de la
esfinterotomía quirúrgica (alteraciones de la continencia, sangrado, fístula, infección, coste y tiempo de recuperación) 4-9 y
al mejor conocimiento de la fisiopatología de esta entidad,
que permite seleccionar la terapia más adecuada en cada
caso10,11.
Actualmente existe suficiente evidencia y consenso, tanto
de las sociedades quirúrgicas americanas como de las europeas, en que la esfinterotomía química, es la terapia de elección
de la FAC, tanto desde el punto de vista médico como socioeconómico con un rendimiento coste/beneficio, de hasta el 88%
12
, por lo que la esfinterotomía quirúrgica debe evitarse como
primera opción terapéutica, debiendo reservarse para pacientes no respondedores al tratamiento médico, pacientes que no
cumplen los criterios de inclusión para tratamiento médico o
en caso de recidiva13-18.
Los antagonistas de los canales del calcio de administración
local, han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de
esta patología. Altomare et al 3, en un estudio de revisión
hasta la actualidad, encuentran 20 trabajos en los que se utili-
118
za el gel de DTZ para el tratamiento de esta patología. Medhi
et al 19, en una revisión sistemática de la literatura en PubMed,
Ledline, Embase y Cochrane, encuentran seis estudio observacionales y cinco estudio controlados y randomizados, en los
que el diltiazem tópico es utilizado en el tratamiento de esta
enfermedad.
En la guía de actuación del 2010 de la Sociedad Americana
de Cirugía Colorrectal (ASCRS), se recomienda los calcioantagonistas de acción local, como primera línea en al manejo de
FAC por su probada efectividad (grado de evidencia 1b) y
pocos efectos adversos 20.
Este medicamento, al incrementar el flujo arterial a nivel del
anodermo, reduce la presión basal del EAI e interrumpe el círculo vicioso de dolor anal y espasmo del esfínter por isquemia,
permitiendo la cicatrización y curación de la fisura, evitando
así, la esfinterotomía quirúrgica 21,22.
El objetivo principal de este trabajo es el de valorar la eficacia, seguridad, recidiva y efectos adversos del tratamiento de
la FAC con diltiazem tópico al 2%, tras seis años de experiencia con este producto. Además, se realiza una revisión crítica
de la evidencia disponible de la bibliografía que avala su utilización.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional de todos los pacientes
diagnosticados de fisura anal crónica, en el Servicio de Cirugía
General del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid, durante el período comprendido entre el 1 de enero de 2008 y el 31
de diciembre 2013 (6 años).
Criterios de inclusión: edad mayor de 18 años e inferior de
65 años, ausencia de otra patología colorrectal asociada,
manometría con hipertonía del esfínter interno y consentimiento informado firmado.
Criterios de exclusión: cirugía anorrectal previa, enfermedad inflamatoria intestinal, intolerancia o alergia a calcio-
CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Tabla I
FÓRMULA MAGISTRAL DEL DILTIAZEM GEL 2%
INGREDIENTES
CANTIDADES
Diltiazem CLH
2g
Propilenglicol
10 ml
Hidroxietilcelulosa
Agua y conservantes
2g
86 ml
(18-65) años, varianza de 184,2 y desviación típica 13,6. Las
características de la fisura y la clínica de los pacientes se recogen en la Tabla II.
Tabla II
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y
CLÍNICAS DE TODOS LOS PACIENTES TRATADOS
CON DILTIAZEM GEL 2%
PACIENTES
Nº CASOS
%
265
100
Total
antagonistas, deterioro cognitivo, inmunosupresión, hipotensión arterial y loqueo auriculoventricular.
Se empleó un gel de DTZ al 2% de 100 g en fórmula magistral realizada por el Servicio de Farmacia del Hospital (Tabla I),
en 3 aplicaciones diarias durante 8 semanas, como máximo. Se
recomendó la aplicación del gel en el margen anal, con una
dosificación de aproximadamente 2,5 cm de gel (equivalente a
la última falange del dedo índice). Se entregó a todos los
pacientes la solicitud de elaboración de la fórmula magistral
para la farmacia, el consentimiento informado para el estudio
y se les explicó las normas generales de aplicación del medicamento y los posibles efectos adversos.
En la primera visita se recogieron, según un protocolo preestablecido, los datos demográficos, los síntomas, enfermedad
asociada, la exploración física y la evaluación inicial del dolor
según la escala analógica visual (EAV), numerada de 0 a 10 (0
ausencia de dolor y 10 máximo dolor).
Se estudiaron las siguientes variables: eficacia, duración del
tratamiento medido en semanas, abandono del tratamiento
por ineficacia o por la presencia de efectos adversos y recidivas.
Los pacientes fueron evaluados al final de la cuarta, sexta y
octava semanas de tratamiento, anotándose los resultados clínicos (mejoría, desaparición de la sintomatología y curación),
así como los posibles efectos secundarios del tratamiento y la
adhesión al mismo. La curación hizo referencia a la cicatrización completa de la fisura (criterio objetivo) y la mejoría a la
desaparición de la sintomatología (criterio subjetivo).
Se consideró que el tratamiento había fracasado, cuando los
pacientes manifestaban persistencia o empeoramiento y se
objetivaba presencia de la fisura. A los fracasos generalmente
se les intervino quirúrgicamente, salvo algunos casos (sintomatología bien tolerada, riesgo alto de incontinencia o deseo
expreso del paciente) en los que se aplicaron tratamientos
médicos alternativos. El seguimiento se realizó en consulta y a
través de llamadas telefónicas.
Se compararon los grupos con y sin respuesta al final del tratamiento mediante el test de la Χ2 de Pearson para variables
cualitativas, y el de la t de Student para variables cuantitativas.
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.0 para
Windows (SPSS; Chicago, Illinois, Estados Unidos). Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p < 0,05.
RESULTADOS
El estudio contaba inicialmente con 311 pacientes, pero en
46 (14,8%) no fue posible realizar el seguimiento completo,
por lo que fueron excluidos del estudio (pacientes perdidos). El
grupo quedó constituido por 265 pacientes, 137 (51,8%) mujeres y 128 (48,2%) hombres, con una media de edad de 46,7
Edad
Media
Rango
46,7
18-65
Sexo (H/M)
128/137
48,2/51,8
Localización
Posterior
Anterior
Lateral
254
8
3
96
3
1
Dolor
265
100
Sangrado
231
80,6
Prurito
198
74,7
Estreñimiento
210
79,3
No hubo diferencias estadísticamente significativas (p
<0,05), entre los grupos con y sin respuesta al tratamiento en
relación con la edad, sexo, localización, sangrado, prurito y
enfermedades asociadas (Tabla III).
En cuanto al resultado del tratamiento, se produjo mejoría
clínica y cicatrización de la fisura en 174 (65,7%) pacientes, al
cabo de las 8 semanas de terapia con DTZ; de ellos 142 (81,6%)
Tabla III
CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y
CLÍNICAS DE LOS PACIENTES TRATADOS CON
DILTIAZEM GEL 2% SEGÚN
LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
PACIENTES
Total
CURADOS (%)
NO
CURADOS (%)
p
174 (65,7)
91(34,3)
Edad
Media
Rango
47,3
18-63
45,2
20-65
0,8474
Sexo (H/M)
83/ 91
44/ 47
0,9524 /
0,9549
Localización
Posterior
Anterior
Lateral
166 (95,5)
6 (3,4)
2 (1,1)
88 (96,7)
2 (2,2)
1 (1,1)
0,9415
0,5829
0,9709
Dolor
174 (100)
91 (100)
Sangrado
149 (85,6)
82 (90)
0,7872
Prurito
125 (71,8)
73 (80)
0,5735
Estreñimiento
143 (82,2)
67 (73,6)
0,5759
TRATAMIENTO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA CON DILTIAZEM GEL 2%: SEIS AÑOS DE EXPERIENCIA.
1
119
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Tabla IV
RESPUESTA AL DOLOR TRAS INICIAR
EL TRATAMIENTO CON DILTIAZEM GEL 2 % SEGÚN
LA ESCALA ANALÓGICA VISUAL (EAV)
CURADOS
(Nº de casos)
NO CURADOS
(Nº de casos)
Inicial
8,5 (174)
8,6(91)
4ª Semana
5,2 (142)
8,0(32)
0,0003
6ª Semana
2,6 (27)
7,6(32)
0,0044
8ª Semana
1,5 (5)
7,2(27)
0,0000
EAV (media)
p
EAV: Escala analógica visual
pacientes, presentaron mejoría a las cuatro semanas de tratamiento (la puntuación en la EAV del dolor descendió de una
media de 8,5 a 5,2 en este periodo de tiempo, 27 (15,5%)
pacientes mejoraron a las 6 semanas y tan sólo 5 (2,9%)
pacientes, mejoraron a la octava semana de tratamiento, con
una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,005) entre
los pacientes respondedores a las 4 semanas, con respecto a los
que respondieron a la sexta y octava semanas de (Tabla IV).
De los 91 (34,3%) pacientes en los que fracasó el tratamiento con DTZ, a 56 (61,5%) se les realizó tratamiento quirúrgico
(ELI) en nuestro hospital o en otro centro sanitario, en 14 casos
se repitió el tratamiento con DTZ y en 21 se aplicaron tratamientos médicos alternativos. De los 14 casos en que se hizo
un nuevo ciclo de tratamiento con DTZ, 7 alcanzaron mejoría
(50%).
Después de una media de seguimiento de 31 meses (3-72),
se detectaron 43 recidivas (16,2%), 27 pacientes requirieron
cirugía, 9 respondieron a un nuevo ciclo de tratamiento con
DTZ y 7 mejoraron con tratamiento convencional. El tiempo
medio de recidiva tras finalizar el tratamiento con éxito, fue
de 5,7 (2,7-37) meses (Tabla V).
Tabla V
SEGUIMIENTO TRAS EL TRATAMIENTO
CON DILTIAZEM GEL 2%
SEGUIMIENTO
Pacientes perdidos
Efectos adversos
Abandono por
efecto adverso
Recidiva
Nº CASOS
%
46
31
14,8
11,7
7
43
2,6
16,2
Treinta y un pacientes (11.7%) experimentaron algún efecto
adverso relacionado con el tratamiento: prurito y escozor
16(6%) pacientes, dermatitis de contacto 9 (3,4%), cefalea 3
(1,1%), mareo 2 (0,7%), y un (0,3%) paciente, rubor facial.
Siete (2,6%) pacientes abandonaron el tratamiento por efecto
adverso (Tabla V).
DISCUSIÓN
El objetivo del tratamiento médico de la FAC es lograr una
reducción temporal de la presión del canal anal, mejorar el
120
dolor y facilitar la curación de la fisura ("esfinterotomía reversible"), lo que reduce el tono muscular. La mejora de la dieta
y los hábitos de defecación es una buena estrategia de ayuda
para lograr este objetivo 3,19.
Es importante destacar que, en el caso de las fisuras anales
agudas, el tratamiento conservador puede proporcionar una
cura en el 87% de los casos, mientras que en las formas crónicas esta cifra es del 40-50% 3,4.
Desde el punto de vista farmacológico, varios mecanismos
pueden ser utilizados para reducir el tono del esfínter anal
interno (esfinterotomía química): incrementar el óxido nítrico
tisular (nitratos), frenar el agotamiento del calcio intracelular
(antagonistas de los canales del calcio), inhibir la angiotensinaconvertasa, estimular los receptores muscarínicos, inhibir los
receptores alfa-adrenérgicos (indoramine), estimular los
receptores beta-adrenérgicos (betanecol), agonistas de los
canales de potasio(minoxidil) y relajantes musculares tipo toxina botulínica 23,24.
En la actualidad, y a partir de una búsqueda exhaustiva en
PubMed, Medline, Embase y Cochrane, los nitratos y los antagonistas del calcio tópicos, constituyen las opciones terapéuticas más recomendadas.
Se han publicado altas tasas de curación del las FAC con el
DTZ hasta del 89,4%, con efectos secundarios escasos (5-10%)
y bien tolerados que rara vez ocasionan el abandono del tratamiento 25,26.
Estudios comparativos randomizados y multicéntricos con
nitroglicerina, han puesto de manifiesto la superioridad del
DTZ en eficacia, menores efectos adversos (cefalea hasta en el
30% de los casos) y recidivas hasta en el 50% de los casos, lo
que apoya la utilización del DTZ tópico, como primera línea de
tratamiento 25,27-34. También hay datos que confirman que
muchas de las FAC refractarias al tratamiento con nitroglicerina, responden al DTZ, evitando la cirugía hasta en un 70% de
los casos 35,36.
En cuanto al concepto de curación de la FAC, existe disparidad de criterios entre los diversos autores consultados.
Mientras que para Nelson et al 16, la completa curación (ausencia de síntomas y cicatrización de la fisura) constituye el éxito
del tratamiento, para Bernal et al 37, Placer et al 38, y Tsumoda
et al 39, el éxito de la terapia estaría dado por la desaparición
del dolor, la satisfacción del paciente y una mejor calidad de
vida hasta en el 70% de los casos. En nuestra opinión, este último criterio aunque menos objetivo, nos parece una medida
adecuada para juzgar el resultado del tratamiento, debido a
que el tratamiento con DTZ se realiza como alternativa a la
cirugía y será útil en la medida en que haya evitado la esfinterotomía y el ingreso hospitalario (hasta en el 65,7% en nuestra casuística), con el agravante de las alteraciones asociadas a
la continencia, nada desdeñable (escape de gases, 23%, manchado de ropa, 16% y franca incontinencia, 3-5%); que en
algunos casos puede ser permanente, fundamentalmente en
el paciente mayor y en la mujer multípara 10,40-42.
El principal argumento de los retractores del tratamiento
médico de la FAC, es el de la necesidad de tratamientos prolongados, en pacientes cuya principal queja es el dolor anal. Sin
embargo, Placer et al 38, demostraron que la respuesta positiva
al tratamiento con DTZ tópico ocurría desde el inicio del tratamiento y los fracasos se manifestaban precozmente, por lo que
no hacía falta prologar el tratamiento más allá de cuatro semanas. En nuestra experiencia la mayoría de los pacientes (81,6%),
CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
respondieron positivamente alrededor del mes de tratamiento,
mientras que el 18,4% de los pacientes tardaron hasta ocho
semanas para obtener mejoría, por lo que en nuestra opinión,
los pacientes respondedores mejoran alrededor del mes de tratamiento y no hace falta prologarlo tal vez, más de este tiempo. En estos casos, y en opinión de diversos autores, se debe
insistir en el tratamiento conservador con otras sustancias
(nitroglicerina, dinitrato de isosorbide, o nifedipino) 2,3,14,16,
mezcla de nitroglicerina diltiazem 43 o incluso con otro ciclo de
DTZ 41, antes de decidir el tratamiento quirúrgico.
Inicialmente se pensó que la eficacia variable de la terapia
con DTZ, podría deberse al excipiente del producto. Sin embargo, la calidad y la uniformidad de los compuestos en la formulación, en opinión de Shah et al 26, constituye la variable
independiente más importante en el grado respuesta, además
del las características del paciente, el tipo de fisura y de adhesividad al tratamiento 44,45.
La principal objeción al tratamiento médico de la FAC, es el
alto porcentaje de recidiva que llega a ser hasta del 23% en la
casuística de Farouk et al 41, con un seguimiento medio de dos
años, lo que implicaría para los detractores, que el tratamiento farmacológico podría sólo estar retrasando la cirugía. No
obstante, existe en la actualidad suficiente evidencia que pone
de manifiesto: a) que con unos criterios de selección estrictos
en base a las características morfológicas de la fisura (puntuación de Thornton et al 46) y a los valores de la manometria anorrectal (criterios de Gil et al 47), que permiten valorar el riesgo
del fracaso del tratamiento conservador y reducir las recidivas
hasta el 10% y b) que la mayoría de las recidivas responden
satisfactoriamente al tratamiento médico repetido, evitando
la cirugía hasta en el 34% de los casos 38.
En nuestro trabajo, de los 43 casos que recidivaron, 27 requirieron cirugía y 9 respondieron a un nuevo ciclo de tratamiento con DTZ y 7 mejoraron con tratamiento convencional. Creemos, por tanto, que sería beneficioso para el paciente, que
antes de recurrir a la cirugía en los casos de recidiva, se debería ofertar otro ciclo de tratamiento con diltiazem.
En opinión de diversos autores 15,41,48,49, el seguimiento,
debe realizarse a largo plazo, debido a que pueden presentarse recidivas tardías, si bien el mayor número de recidivas se
detectan en los dos primeros años. En este trabajo, tras una
media de seguimiento de dos años y medio, hemos tenido una
recurrencia del 16,2%.
Nuestro estudio demuestra que el tratamiento con DTZ gel
es seguro, con una morbilidad del 11,7%, la mayoría problemas locales. Estos efectos adversos son los que se consideran
como los más habituales, en torno al 10%, según los autores
consultados 50-53. En la casuística de Farouk et al 41, la dermatitis contacto (5%) y prurito (15%), fueron las complicaciones
más frecuentes. En nuestro trabajo, las reacciones adversas
fueron causa de abandono del tratamiento en 7 (2,6%) casos,
todos por reacciones locales.
Si bien el estreñimiento crónico, no aparece asociado a la
FAC en todos los casos (45%) 1,45; nosotros pensamos que esta
entidad sí puede influir, tanto en su etiopatogenia, como en la
evolución del tratamiento, por ello todas las medidas conducentes a mejorar el hábito intestinal para evitar el estreñimiento, pueden contribuir a mejorar los resultados del tratamiento local.
En conclusión, el diltiazem gel 2%, es un medicamento eficaz en el tratamiento de la fisura anal crónica, en casos bien
seleccionados. Carece de efectos secundarios importantes con
un aceptable cumplimiento del tratamiento, evitando la morbilidad que conlleva la esfinterotomía. Aunque las recidivas
son relativamente frecuentes, suelen responder a un nuevo
tratamiento con diltiazem.
Agradecimiento: a D. Fernando Álvarez de Abajo del
Servicio de Control de Gestión del Hospital, por su colaboración en el análisis estadístico de éste trabajo.
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122
CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASOS
CLÍNICOS
Vol XVII nº:3 (123-128) 2014
LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE
CON EXTENSIÓN A MUSLO
GIANT PRIMARY RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA
EXTENDIG INTO THE THIGH
Carvajal Balaguera J, Jorgensen T, Peña Gamarra L, Martín Garcá-Almenta M, Cerquella Hernández CM
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid, España.
PALABRAS CLAVE
Tumor retroperitoneal. Liposarcoma retroperitoneal. Extensión a muslo.
Diagnostico, disgnóstico diferencial. Tratamiento.
Correspondnecia:
Josué Carvajal Balaguera
c/ Téllez 30, escalera 12, 2ª planta, puerta 3
28007 Madrid. España
E-mail: [email protected]
KEY WORDS
Retroperitoneal tumor. Retroperitoneal liposarcoma. Thigh extension.
Clinical manifestations. Diagnosis. Treatment.
RESUMEN
Los tumores retroperitoneales primarios son infrecuentes y se originan de una amplia variedad de tejidos. Los más comunes
provienen del tejido adiposo. Más del 80% de los tumores retroperitoneales son malignos, el más frecuente es el liposarcoma
que representa más del 45% de los casos. La extensión a muslo de este tumor es excepcional. Describimos el caso de un liposarcoma con extensión a muslo izquierdo de carácter asintomático, en un paciente varón de 78 años de edad. En la exploración física se encontró por casualidad una tumoración en la cara anterior y proximal a la región inguinal del muslo izquierdo. La TAC de abdomen, pelvis y muslo reveló una tumoración retroperitoneal con extensión a muslo. La tumoración fue
extirpada en bloque a través de un abordaje combinado, abdominal y cara anterior del muslo. La evolución postoperatoria
transcurrió con normalidad y el paciente fue dado de alto 5 días después. El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica mostró un liposarcoma bien diferenciado tipo lipoma-like. A los seis meses de la intervención el paciente permanece libre
de enfermedad.
Se discuten los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de esta entidad.
ABSTRACT
Primary retroperitoneal tumors are rare and originate from a wide variety of tissues. The most frequent originate from adipose tissue. More than 80% of retroperitoneal tumors are malignant, of these, the most common is liposarcoma representing
over 45% of cases. Extension of retroperitoneal and pelvic giant liposarcomas into the thigh has rarely been reported. The
authors describe the case of an asymptomatic giant retroperitoneal liposarcoma extending into the left thigh in a 78-year old
male patient. Physical examination revealed a mass palpated in the proximal left anterior thigh, below the inguinal region.
CT of the abdomen, pelvis and thigh revealed a giant retroperitoneal tumor extending to thigh. The tumor was successfully
excised en bloc through an abdominal and a proximal thigh incision. The postoperative course was uneventful and the patient
was discharged five days later. Histopathologic finding were suggestive of a well-differentiated, lipoma-like retroperitoneal
liposarcoma with clear surgical margins. The patient remains well without any evidence of tumor recurrence six months after
surgery.
Aspects of the clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis and treatment of this pathology are discussed.
INTRODUCCIÓN
Los tumores primarios retroperitoneales son poco frecuentes y representan cerca del 0,2%1 de todas las neoplasias que
afectan al organismo. Se originan de una amplia variedad de
tejidos: Adiposo, muscular, conectivo, linfático, nervioso y del
tracto urogenital. De ellos el más frecuente es el lipoma que
representa el 2,9% de todos los tumores retroperitoneales primarios2,3.
123
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
La mayoría (80%) de los tumores retroperitoneales son
malignos y de estos el más frecuente es el liposarcoma que
representa el 45% 4,5 de los casos, por lo que ante la presencia
de un lipoma gigante en el retroperitoneo, debe descartarse la
presencia de un liposarcoma para realizar un correcto tratamiento y seguimiento postoperatorio 6.
Los liposarcomas que afectan al retroperitoneo pueden llegar a tener grandes dimensiones, debido a la laxitud de este
espacio y a la poca resistencia que ofrecen a su expansión los
órganos vecinos. Sin embargo el liposarcoma con extensión a
muslo es excepcional y se han publicado muy pocos casos en la
literatura quirúrgica hasta la actualidad 7,8.
Estos tumores, presentan diversas manifestaciones clínicas,
dependiendo de su tamaño y del grado de afectación de las
estructuras vecinas 9,10.
El tratamiento de elección de estas neoplasias es la exéresis
quirúrgica radical para evitar la recidiva, debido a que la recurrencia suele ser frecuentes y más agresiva que el tumor primario 11,12.
El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un liposarcoma retroperitoneal gigante con extensión a muslo, en un
paciente de 78 años de edad, que se manifestó como una
tumoración asintomática en la cara anterior del muslo. Seis
meses después de la resección quirúrgica el paciente se
encuentra libre de enfermedad.
Se discuten los aspectos relacionados con el diagnóstico,
manifestaciones clínicas, tratamiento y el diagnóstico diferencial de esta patología.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 78 años de edad con antecedentes de
HTA, insuficiencia mitral moderada, dislipemia, síndrome prostático, TIA en 2012 sin secuelas, adenoma suprarrenal derecho,
fractura vertebral traumática, diverticulítis aguada en sigma,
intervenido de hernia crural izquierda, alérgico a esparadrapo
y a povidona yodada. Acude a revisión en la consulta de urología, donde se aprecia por casualidad una asimetría en los
muslos por la presencia de una tumoración en la cara anterior
del muslo izquierdo, de carácter asintomática. En la exploración física se aprecia un paciente en buen estado general.
Cicatriz antigua en región crural izquierda en buen estado. En
cara anterior y tercio proximal del muslo izquierdo se palpa
una masa de aproximadamente 10x6 cm, bordes lisos mal definidos, fija a planos profundos y no dolorosa ni pulsátil. No se
palpan adenopatías loco-regionales patológicas, ni se aprecia
edema del miembro inferior izquierdo. Tanto los análisis básicos de sangre como las pruebas radiológicas convencionales y
marcadores tumorales no muestran alteraciones. Se realiza
TAC de muslo izquierdo y tras el resultado se amplia a abdomen y pelvis (Figura 1), en el que se visualiza una tumoración
de gran tamaño de 22x8x8 cm en sentido craneocaudal, antero-posterior y transversal respectivamente, que se extiende
desde la pelvis menor izquierda anterior a los músculos psoasiliaco y se prolonga por delante de los mismos en la zona
inguinal a la raíz del muslo. Se localiza entre los músculos del
compartimento anterior del muslo, alcanzando posteriormente el borde medial del fémur y desplazando anteriormente los
vasos iliacos. La tumoración muestra una cápsula y bordes bien
Figura 1.TAC abdominopélvico
y de muslo: A y B.
Cortes coronales en los
que se aprecia una
gran tumoración retroperitoneal que se
extiende a muslo
izquierdo. C. Corte
axial en el que se
visualiza una masa
retroperitoneal anterior al músculo psoas
iliaco izquierdo. D.
Corte axial a nivel de
muslo proximal que
muestra una tumoración entre la masa
muscular y el paquete
vasculo-nervioso femoral.
124
CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Figura 2.Fotografía
intra-operatoria:
A. Vías del
abordaje en
abdomen y
muslo.
B. Componente tumoral en abdomen.
C. Componente tumoral en
muslo.
D. Tumor
en toda su
magnitud.
definidos con respecto a las estructuras anatómicas adyacentes. Su borde inferior alcanza el tercio superior de la diáfisis
del fémur a unos 13 cm de la cabeza femoral. En su interior
predomina la densidad grasa, aunque también se observan
zonas lineales de grosor irregular, sin realce significativo tras la
administración de contraste, compatible con tumoración grasa
(lipoma o liposarcoma).
toperatoria transcurre con normalidad y el paciente es dado
de alta cinco días después. El estudio anatomopatológico confirma la presencia de un liposarcoma bien diferenciado tipo
lipoma-like. A los seis meses de la intervención, el paciente
está libre de enfermedad.
RM de caderas y pelvis: se aprecia una masa de gran tamaño, intra y extraabdominal, de señal semejantes a grasa,
encapsulada y con septos hiperdensos en T2, que parece originarse entre el músculo psoas y el músculo iliaco siguiendo el
trayecto del mismo hasta la región del muslo izquierdo y
situarse en la práctica totalidad de su recorrido, adyacente a
los vasos iliacos externos izquierdos y al paquete vasculo-nervioso femoral izquierdo, al que desplaza e incluso engloba por
compresión extrínseca en la porción más distal de la masa ubicada en el tercio proximal del muslo y concretamente entre los
músculos psoas, sartorio, pectíneo y aductor mayor. Los hallazgos sugieren la presencia de un lipoma o liposarcoma bien
diferenciado.
Los lipomas son los tumores mesenquimal más frecuentes en
el adulto. Representan el 6% de todos los tumores y el 10% de
las neoplasias benignas13. Están constituidos por masas lobuladas blandas, circunscritos, envueltas por una fina cápsula
fibrosa y de color amarillo. Microscópicamente están formados
por adipocitos bien diferenciados. El tipo más común es el lipoma subcutáneo. Puede afectar a cualquier parte del organismo
donde quiera que haya grasa. Sin embargo, la mayoría se sitúan en tronco, muslos y antebrazos. La localización intraabdominal (intraperitoneal o retroperitoneal), es poco frecuente.
Estos pueden ser únicos o múltiples (6,1%), tienen una incidencia en torno al 0,35%, siendo más frecuentes los intraperitoneales que los retroperitoneales (2,9%)14,15.
El paciente es intervenido quirúrgicamente por un abordaje
combinado abdominal (anterior y retroperitoneal) y anteromedial al muslo izquierdo Tras la apertura se aprecia una gran
masa blanda de bordes definidos, que produce desplazamiento anteromedial del colon y se extiende a lo largo del músculo psoas pasando por debajo del ligamento inguinal hasta el
tercio proximal del muslo. Tras la exéresis del componente
abdominal se aborda el componente a nivel del muslo y con
maniobras digitales se liberan las adherencias anteriores y posteriores del paquete vásculo-nervioso femoral y muscular
inguino-crural (psoas, sartorio, pectíneo y aductor mayor). Tras
revisar la hemostasia, se dejan dos drenajes aspirativos y se cierran las heridas por planos (Figura 2). La pieza quirúrgica tiene
unas dimensiones de 42x20 cm y pesa 834 g. La evolución pos-
La mayoría de lipomas que afectan al tejido celular subcutáneo son de pequeño o mediano tamaño, mientras que los
intraabdominales, debido a la laxitud del contenido abdominal pueden llegar a tener grandes dimensiones, los llamados
“lipomas gigantes” (mayor de 10 cm y de 1000 g de peso)16. El
tumor descrito por Eresué et al17, medía 40x15 cm y pesaba
3400 g, el nuestro 42x20 cm y 834 g, respectivamente.
DISCUSIÓN
Muchos de estos tumores, tienen un carácter silente debido a su lento crecimiento y la mayoría se diagnostican por
casualidad tras realizar una prueba de imagen por otra
causa. El diagnóstico tardío conlleva un mayor tamaño y una
mayor probabilidad de malignidad18,19, como el caso que
describimos.
LIPOSARCOMA RETROPERITONEAL PRIMARIO GIGANTE CON EXTENSIÓN A MUSLO
125
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Los liposarcomas retroperitoneales tienen una incidencia de
2,5 casos por millón de tumores malignos diagnosticados y
constituyen entre 10-15% de los tumores de tejidos blandos 20.
Estos tumores, pueden manifestarse a cualquier edad (1278 años), pero afecta principalmente a adultos, con un pico de
incidencia entre los 50 y los 60 años, con predilección por el
sexo femenino 21-23.
Las manifestaciones clínicas en los casos sintomáticos y las
pruebas de imagen, son las claves del diagnóstico, aunque en
algunas ocasiones el diagnóstico preoperatorio es difícil y sólo
el estudio anatomopatológico proporciona el diagnóstico
definitivo 24, como el caso que presentamos. Las pruebas endoscópicas pueden ser de utilidad para descartar afectación de
la pared del colon 25. Los análisis de laboratorio y marcadores
tumorales generalmente no presentan alteraciones.
En cuanto a las manifestaciones clínicas, presenta un amplio
abanico de posibilidades, desde formas silentes a dolor abdominal, masa palpable o a síntomas inespecíficos. Los síntomas
son producidos por la presión ejercida sobre las estructuras
vecinas como resultado de su excesivo crecimiento. En la
mayoría de los casos, el dolor se localiza en la zona lumbar y
es de carácter sordo. Cuando comprime alguna víscera hueca
(colon) el dolor es de tipo cólico 26.
La extensión de esta neoplasia hacia el tórax (a través del
forámen de Bochdalek) 27,28, pelvis 8,29, región inguinal 9,30 y
muslo 7,8 es verdaderamente excepcional. Son muy pocos los
casos publicados, en los que el tumor supera los límites de la
cavidad retroperitoneal, como nuestro caso.
Son varias las rutas que la tumoración retroperitoneal
puede seguir en su extensión hacia el muslo. De los nueve
casos publicados por Lewis et al 8, en seis el tumor protruía por
el forámen obturador, dos a través de la musca del ciático y el
último tenía múltiples rutas de extensión. En nuestro paciente, el tumor se extendía hacia el muslo siguiendo el curso del
músculo psoas iliaco. El músculo psoas pasa por debajo del
ligamento inguinal y se inserta en el trocánter menor del
fémur, de este modo crea un conducto que permite la expansión del tumor por vía retroperitoneal desde el tórax, abdomen, pelvis y miembro inferior 27,31.
La presencia de una tumoración en el muslo proximal, hace
pensar en un proceso herniario inguinocrural, linfático, vascular o en una tumoración primaria de muslo, pero en ningún
caso en la extensión a muslo de una tumoración retroperitoneal, por lo que el diagnóstico suele ser tardío al no sospecharse –como en nuestro caso–, más aún en los casos asintomáticos.
Entre las pruebas de imagen, la ecografía es de utilidad por
que informa si la lesión es sólida o quistica, la relación con
estructuras vecinas y la vascularización, sin embargo tiene
poca especificidad, mientras que la TAC y la RM, presentan una
alta sensibilidad y especificidad 3.
En la ecografía se visualiza una lesión hipoecogénica, heterogénea, de bordes regulares o irregulares, que desplaza con
o sin infiltrar los órganos vecinos. El ecodopler-color muestra
un escaso o moderado flujo vascular dentro del tumor, debido
a la gran presencia de tejido graso 6.
En la TAC las referencias más importantes son los vasos, los
bordes de los órganos limítrofes (colon, mesocolon, páncreas,
riñón, vía urinaria, vejiga y órganos genitales internos), pelvis
menor y región inguinocrural. Es característico visualizar la
126
imagen de una masa ovoide o redonda de baja atenuación, de
bordes definidos y una densidad de absorción entre 40 y 120
unidades Hounsfield, típica de la grasa. El estudio de Eresué
et al 17, compara la apariencia en la TAC del lipoma y del liposarcoma. Los autores concluyen que una masa retroperitoneal
bien delimitada, hipodensa, multilobular, con septos intratumorales finos y un plano de clivaje claro entre el tumor y los
órganos adyacentes, constituyen la característica típicas de los
lipomas; mientras que los liposarcomas, presentan unos límites
menos precisos, tienen una mayor densidad, son menos homogéneos debido a que se intercalan áreas de densidad grasa con
áreas de densidad muscular y los septos intratumorales son
más gruesos que le confieren una apariencia pseudonodular.
La RM también es de utilidad, por que permite delimitar con
exactitud los bordes del tumor y su extensión, especialmente
al muslo, lo cual constituye una información básica para planificar el abordaje quirúrgico más apropiado 32.
La biopsia percutánea es controvertida en estos casos, debido a que si se trata de un liposarcoma, puede causar diseminación tumoral en la vía de punción 2,33.
En algunas ocasiones, cuando se sospecha compromiso
intraperitoneal, puede ser de utilidad el enema opaco, colonoscopia, colonoscopia virtual o entero-resonancia magnética
25,34
.
Desde el punto de vista anatomopatológico, el liposarcoma
retroperitoneal se clasifica en 5 categoría histológicas básicas:
bien diferenciado tipo lipoma-like, pobremente diferenciado,
mixoide, de células redonda y liposarcoma pleomórfico. La
forma más frecuente es la bien diferenciada o de bajo grado
de malignidad, como en nuestro caso y la menos frecuente es
la mixoide 32. También se clasifican en bajo grado de malignidad (grado I) o lipoma-like y alto grado de malignidad (grado
II y III) 33.
Macroscópicamente, los liposarcomas de bajo grado de
malignidad (grado I), son blandos, bien encapsulados, multilobulados y de color amarillo, indistinguibles de los lipomas convencionales, por lo que la única forma de diferenciarlos es a
través del estudio microscópico postoperatorio 14.
En cuanto al tratamiento del liposarcoma retroperitoneal, la
cirugía radical es la única opción terapéutica, ya que una resección insuficiente se expone al riesgo de recidiva (5-11%)12,20.
En opinión de Lucas et al 35 de la Clínica Mayo, los tumores
retroperitoneales habitualmente son malignos y proclives a la
recidiva, por lo que debe actuarse con radicalidad en todos los
casos. López et al 33, mantienen la misma opinión y además
refieren que la recidiva de estos tumores es más agresiva que
el tumor primario, debido posiblemente a una variación histológica. En la casuística de Tarcoveanu et al 36 de los 4 tumores
retroperitoneales extirpados, recurrieron tres a los dos años de
la intervención, todos con degeneración maligna proveniente
del tejido fibroso del tumor.
En la mayoría de los casos (80-88%) 12, la resección completa es factible, tanto por vía convencional como abordaje laparoscópico 37, debido a que los bordes del tumor presentan un
plano de clivaje bien definido y adherencias laxas a las estructuras vecinas. Sin embargo, en otros casos las adherencias son
firmes a órganos sensibles y la extensión extraperitoneal dificulta, en gran medida, la intervención. Debe tenerse especial
cuidado, en la disección posterior debido a la mayor vascularización de estos tumores en esta zona. En algunas ocasiones
(57-77%) 20,33 cuando el borde no está definido, es preciso
CARVAJAL BALAGUERA J
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resecar más allá del tejido afectado por la neoplasia, para evitar la recidiva locorregional. En los casos de extensión extraperitoneal a muslo, se precisa de una vía de abordaje combinada (abdominal y longitudinal proximal al muslo) ya que
ofrece una adecuada exposición, lo cual permite una resección
en bloque del tumor 7,33,38,39, como en nuestro caso.
La resección paliativa debe reservarse para pacientes con
enfermedad recurrente y síntomas intratables11,12.
Las metástasis a distancia de este tumor, son infrecuentes,
ocurren en menos del 5%11 de los casos, por lo que la mayoría
de pacientes fallecen como consecuencia de la recidiva locorregional, por lo que la exéresis completa es determinante en
la supervivencia del paciente 40.
En opinión de Singer et al 41, el bajo grado de malignidad y
los bordes libre tras la resección, se asocia a un bajo riesgo de
recidiva y a una mayor supervivencia; mientras que los liposarcomas poco diferenciados incrementan en 16 veces el riesgo
de recurrencia y en 6 veces el riego de muerte por esta causa.
Debido al riesgo de recidiva, estos pacientes deben ser
sometidos a un seguimiento estricto con pruebas de imagen,
durante al menos cinco años 3.
El papel de la quimioterapia y radioterapia adyuvante en el
tratamiento de estos tumores, aún no está establecido y los
resultados son controvertidos 7.
En cuanto el diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con el angiomiolipoma renal, debido a que tiene
una mayor frecuencia en el retroperitoneo y unas características clínicas semejantes 42, a continuación con el lipoma gigante y en menor medida con el fibrolipoma, linfangioma cavernoso, leiomioma, mesotelioma, hemangiopericitoma, miolipoma o hemagioma gigante 19.
El diagnostico diferencial con el lipoma gigante, puede ser
en algunos casos difícil, especialmente con los tumores de bajo
grado de malignidad como el liposarcoma-like (grado I). Los
tumores benignos están compuestos por células adiposas
maduras en una disposición compacta con septos de fibra de
colágeno y sin ninguna actividad mitótica. Mientras que, en el
liposarcoma bien diferenciado, las células adiposas presentan
diferentes tamaños, núcleos hipercromáticos, nucleolo prominente y la presencia de linfoblastos Las mitosis están presentes
con intensidad variable, dependiendo del grado de diferenciación. En el 25% de los casos hay necrosis grasa e histiocitos
multinucleados. La clave del diagnóstico diferencial está en la
actividad mitótica, la presencia de atipia celular, de necrosis y
de invasión tisular 42-43. En los casos dudosos, puede ser de utilidad realizar pruebas de inmunohistoquímica, tales como la
proteina p53, el índice de proliferación ki-67, MDM2, SAS,
CDK4, DDIT3, HMGA2 y caboxypeptidasa like M (CPM) 2,44.
En conclusión, el liposarcoma gigante retroperitoneal con
extensión a muslo es una entidad excepcional, habitualmente
asintomática, de diagnóstico difícil a pesar de los avances en
las pruebas de imagen debido a que no se sospecha. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica radical para evitar la recidiva. El diagnóstico definitivo se realiza tras el estudio anatomopatológico postoperatorio. El diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con el angiomiolipoma
renal o con el lipoma pleomórfico.
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CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASOS
CLÍNICOS
Vol XVII nº:3 (129-132) 2014
EXTIRPACIÓN LAPAROSCÓPICA DE QUISTE CONGÉNITO
DEL LIGAMENTO REDONDO (TERES) HEPÁTICO
LAPAROSCOPIC RESECTION OF A CONGENITAL CYST OF THE ROUND
LIGAMENT (TERES) OF THE LIVER.
Carvajal Balaguera J*, Jorgensen T*, Tamames Gómez S**
*Servicio de Cirugía General y Digestiva. Hospital Central Cruz Roja San José y Santa Adela. Madrid España.
**Servicio de Cirugía General y Digestiva. Clínica La Milagrosa. Madrid España.
PALABRAS CLAVE
Quiste hepático congénito. Quiste ligamento redondo Quiste del
ligamento de Teres. Diagnóstico. Tratamiento.
KEY WORDS
Correspondencia:
Josué Carvajal Balaguera
c/ Téllez 30, escalera 12, 2ª planta, puerta 3
28007 Madrid. España
E-mail: [email protected]
Congenital liver cyst. Round ligament cyst, Teres ligament cyst.
Diagnosis. Treatment
RESUMEN
Los quistes del ligamento redondo (Teres) del hígado, son extremadamente raros. Son pocos los casos publicados hasta la
actualidad. Se describe el caso de una paciente de 42 años de edad que consulta por molestias abdominales inespecíficas en
hemiabdomen derecho y sensación de pesadez de 4 meses de evolución. La exploración física es normal. Los análisis de sangre no muestran alteraciones. La ecografía y la TAC de abdomen revelan una masa de densidad-agua adherida a la pared
abdominal anterior. La endoscopia digestiva no muestra alteraciones. La citología tras realizar PAAF por ecoendoscopia es
negativa para malignidad. El quiste es extirpado por vía laparoscópica tras aspirar el contenido del quiste. El curso postoperatorio transcurre sin incidencias y la paciente es dada de alta dos días después. El estudio anatomopatológico confirma
la presencia de un quiste seroso del ligamento redondo.
Se discuten los aspectos relacionados con las manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de esta patología.
ABSTRACT
The cysts of the round ligament (Teres) of the liver, are extremely rare. There are Few cases published to date. The case of a
42- year- old woman who complains of abdominal tenderness in right abdomen and heaviness 4 months of evolution is described. Clinical examination was normal. Blood tests showed no abnormalities. Ultrasound and CT scan of the abdomen
revealed a water density mass adhering to the anterior abdominal wall. The endoscopy showed no abnormalities. Cytology
after performing EUS-FNA was negative for malignancy. The cyst was removed laparoscopically after aspirating the contents
of the it. The postoperative course was uneventful and the patient was discharged two days later. Pathologic examination
confirmed the presence of a serous cyst of the round ligament.
Aspects of the clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis and treatment of this condition are discussed.
INTRODUCCIÓN
El ligamento redondo o de Teres del hígado, es un ligamento similar a un cordón que se encuentra en el borde libre del
ligamento falciforme y discurre medialmente adherido al peritoneo parietal, hasta alcanzar la zona umbilical. Repre-senta
restos de la vena umbilical fetal (estructura de conexión venosa entre la placenta y la porción umbilical de la vena porta) 1.
Las lesiones quísticas de los ligamentos hepáticos son extremadamente raras. Son pocos los casos publicados hasta la
actualidad. Suelen ser más frecuentes los que se originan del
ligamento falciforme. Su etiología no está bien establecida2-5.
El primer caso de quiste congénito del ligamento redondo
(Teres) del hígado (QLRH), fue descrito por Henderson6 en
1909 de la Clínica Mayo en Rochester (Minesota). Comparati-
129
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
Figura 1.- TAC de abdomen: (A y B cortes axiales) en los que se visualiza una masa de densidad agua, de baja atenuación y circunscrita de 8 cm de diámetro máximo, adherida a la pared anterior del abdomen.
masa palpable, dependiendo básicamente de su
tamaño o complicación1.
En el diagnóstico diferencial, se incluyen tumores
benignos o malignos que surgen de los ligamentos,
del hígado o de la pared abdominal, alteraciones
anatómicas, procesos infecciosos o parasitarios,
siembras metastásicas o lesiones hepáticas con afectación secundaria de los ligamentos1.
En cuanto al diagnóstico la ecografía, la TAC y la
RM, son de utilidad por que pueden definir la naturaleza y el origen de estas lesiones.
No obstante, el diagnóstico definitiva no se realiza hasta obtener el estudio anatomopatológico de
la pieza quirúrgica1,5,8,9.
Se presenta el caso de una paciente, que presentan un QLRH, de carácter sintomático, tratado por
escisión quirúrgica del quiste, por abordaje laparoscópico.
Se discuten los aspectos relacionados con las
manifestaciones clínicas, el diagnóstico, el diagnóstico diferencial y el tratamiento de esta entidad.
CASO CLÍNICO
Paciente de 42 años de edad sin antecedentes
patológicos de interés, que consulta por presentar
molestias abdominales inespecíficas en hipocondrio
derecho y sensación de pesadez de 4 meses de evolución. La exploración física no muestra ninguna
alteración relevante. Los análisis de sangre y marcadores tumorales no presentan anormalidades. En
la ecografía, TAC (Figura 1) y la RMN de abdomen,
se visualiza una lesión quistica de 8 cm de diámetro
Figura 2.- Fotografía intraoperatoria en la que se aprecia una formación
localizada en la cara anterior del estómago, duodequística dependiente del ligamento de Teres: antes (A y B), duranno e hígado. La panendoscopia oral es normal y la
te (C) y después de la extirpación quirúrgica laparoscópica (D).
citología tras realizar PAAF por ecoendoscopia es
negativa para malignidad. Se decide resección quirúrgica de la formación quística por abordaje lapavamente existen numerosas referencias sobre el quiste del
roscópico. En la revisión laparoscópica de la cavidad abdomiligamento redondo uterino, mientras que las del ligamento
nal se aprecia una lesión quística dependiente del ligamento
redondo hepático son excepcionales7.
redondo hepático de aspecto multilobulado de aproximadamente 7-8 cm de diámetro mayor. Tras el vaciamiento del
Las manifestaciones clínicas del QLRH, pueden varias desde
mismo (150 ml de líquido serosos), se procede a su extirpación
un proceso asintomático hasta dolor en hipocondrio derecho y
130
CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
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y extracción protegida (Figura 2). La intervención se realiza
con dos puertos laparoscópicos. La paciente tolera bien el procedimiento y la evolución postoperatoria transcurre sin incidencias por lo que es dada de alta dos días después. El estudio
anatomopatológico muestra una formación saciforme de 7x3
cm formada por tejido fibroconectivo, tapizado por un epitelio continuo de tipo mesotelial, compatible con quiste del ligamento redondo.
DISCUSIÓN
Entre las lesiones que afectan con mayor frecuencia a los
ligamentos hepáticos se encuentran los lipomas10-12, paragangliomas13, linfangiomas14 y el leiomiosarcomas15-20. Mientras
que los quistes serosos o quiste parasitados son excepcionales.
Sólo se han descrito casos esporádicos en la literatura1-6,21-24.
Los quistes de los ligamentos hepáticos pueden ser primarios o secundarios3.
Los quistes primarios surgen durante el desarrollo embrionario y son debidos a defectos congénitos del peritoneo parietal 25. Los del ligamento redondo son debidos a la obliteración
parcial del remanente de la vena umbilical fetal 24,26. Los quistes secundarios son el resultado de infecciones, parasitosis,
traumatismos y neoplasias.
El estudio de Missalek et al 9, establece que el diámetro
medio normal del ligamento de Teres, es de 4,5 mm (rango 36 mm). Ante un diámetro mayor debe descartarse de inicio
una patología secundaria (hipertensión portal o infiltración
grasa o metastásica), de lo contrario debe pensarse en un proceso primario (quiste o tumor).
En cuanto a las manifestaciones clínicas del QLRH, la mayoría son asintomáticos, pero cuando adquieren un tamaño
mayor, pueden manifestarse por síntomas compresivos, vagos
o inespecíficos, como en nuestra paciente. El examen físico,
habitualmente es normal, sin embargo y en función del tamaño, puede palparse una masa de bordes bien definidos en el
cuadrante superior derecho del abdomen 1.
En cuanto al diagnóstico, los análisis de laboratorio no suelen mostrar alteraciones. La ecografía y la TAC o RNM, son
esenciales para establecer la naturaleza sólida o quística de la
lesión y su relación con estructuras vecinas8. En la ecografía se
aprecia una imagen quística avascular, de paredes finas y un
contenido finamente ecogénico 7,9. En la TAC se visualiza una
imagen de masa de densidad agua, en la línea media de la vertiente peritoneal de la pared abdominal anterior 5.
El diagnóstico diferencial del QLRH, debe establecerse con
varias entidades clínicas, tales como: quiste hiadatídico, cistadenoma seroso 27, hematoma, tumores benignos (leiomioma,
lipoma, linfangioma quístico) 28, tumor estromal (GIST) 29, procesos infecciosos (abscesos) 8, necrosis isquémica (gangrena) 3033
ó neoplasias con degeneración quística 1.
En relación al tratamiento del QLRH, la exéresis quirúrgica
es el tratamiento de elección, aún en los casos asintomáticos
para evitar las complicaciones que suelen ser frecuentes (rotura, infección, etc.). Por otro lado y a pesar de los adelantos en
las pruebas de imagen no se puede descartar malignidad o
parasitosis, en todos los casos, por lo que la resección quirúrgica de estas lesiones es necesaria 1.
En opinión de los diversos autores consultados 27,34, la defenestración laparoscópica se considera la conducta quirúrgica
más adecuada, para los quistes simples de los ligamentos
hepáticos. Sin embargo, el abordaje laparoscópico para el tratamiento de quistes parasitadoss en esta localización, no está
ampliamente aceptada por el riesgo de complicaciones inmediatas y tardías graves.
En opinión de Ruiz et al 27, especial cuidado debe tenerse en
el manejo del cistadenoma seroso, por su potencialidad maligna, debido a que el diagnóstico preoperatorio es difícil ya que
su apariencia radiológica es similar a la del quiste simple, en
estos casos se aconseja si es posible, la enucleación protegida,
más que la defenestración.
Así mismo y en opinión de Giuliante et al 34, el quiste hidatídico puede plantear serios problemas de diagnóstico y tratamiento, con respecto a QCLH. Refiere que a pesar de la mejora en las técnicas de imagen, la probabilidad de confundir un
quiste hidatídico con un quiste simple se mantiene alrededor
del 5%. Por lo tanto, antes de realizar la defenestración propuesta debe aspirarse el líquido del quiste, y ante la duda analizarse, para evitar las graves complicaciones inmediatas y tardías del vertido del contenido del quiste hidatídico. En todo
caso, debe realizarse la evaluación serológica preoperatoria
para descartar la presencia de quiste parasitado.
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CARVAJAL BALAGUERA J
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
CASOS
CLÍNICOS
Vol XVII nº:3 (133-136) 2014
VÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI
EN UN ANCIANO
GASTRIC VOLVULUS IN A HERNIA IN AN ELDER MORGAGNI
García-Sancho Téllez L*, Rodríguez-Montes JA**
* Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario “Infanta Sofía”. San Sebastián de los Reyes, Madrid. España.
**Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid, España.
PALABRAS CLAVE
Vólvulo gástrico, hernia diafragmática, hernia de Morgagni.
KEYWORDS
Gastric volvulus, diaphragmatic hernia, hernia of Morgagni.
Correspondencia:
Prof. J. A. Rodríguez-Montes
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario “La Paz”, 5ª planta
Paseo de la Castellana, 261
28046 Madrid. España
e-mail: [email protected]
RESUMEN
La existencia de una hernia a través del foramen de Morgagni en un adulto es una situación bastante infrecuente, y la volvulación del estómago dentro del saco herniario es extremadamente rara. En este trabajo presentamos el caso de un paciente de 86 años que acudió al hospital con síntomas de obstrucción gástrica secundaria a la presencia de un vólvulo gástrico
en una hernia de Morgagni.
Los autores comentan brevemente aspectos sobre la etiología, la definición anatómica, la fisiopatología y las opciones terapéuticas en los pacientes con volvulación gástrica de una hernia de Morgagni.
ABSTRACT
The existence of a hernia through the foramen of Morgagni in an adult is a rather unusual situation, and volvulus of the stomach within the hernia sac is extremely rare. We present the case of a patient of 86 years who came to the hospital with
symptoms secondary to the presence of a gastric volvulus in a Morgagni hernia gastric obstruction.
The authors briefly discuss aspects of the etiology, anatomical definition, pathophysiology and therapeutic options in patients
with gastric volvulus Morgagni hernia.
INTRODUCCIÓN
El vólvulo gástrico es una entidad clínica poco común, que
se define como la rotación anormal (de más de 180 grados) del
estómago sobre sus ejes longitudinal o transversal. Esta situación puede producir una obstrucción mecánica en asa cerrada
e incluso oclusión vascular con necrosis tisular. Fue descrito por
primera vez por Berti en el año 1866, en la autopsia de una
mujer (1). La presencia de un vólvulo gástrico en el interior de
una hernia de Morgagni en un adulto es extraordinariamente
infrecuente; hasta 1985 sólo se habían descrito unos 20 casos
en la literatura científica mundial (2).
En este trabajo presentamos el caso de un paciente que acudió a nuestro centro hospitalario por presentar clínica de obstrucción gástrica secundaria a la presencia de un vólvulo gástrico en el interior de una hernia de Morgagni.
CASO CLÍNICO
Un paciente varón, de raza blanca y de 86 años de edad,
acude a Urgencias por presentar un cuadro de regurgitación
de unas 48 horas de evolución y vómitos copiosos en las últimas horas. No presenta dolor abdominal ni ningún otro síntoma digestivo.
Antecedentes personales: enfermedad pulmonar obstructiva crónica y fibrilación auricular crónica. Años atrás fue diagnosticado de enfermedad ulcerosa péptica. En dos ocasiones
se le ha realizado una resección transuretral de una lesión exofítica de carácter benigno en la vejiga urinaria, y en su juventud fue operado de apendicitis aguda. No es hipertenso ni diabético, y no tiene alergias medicamentosas conocidas.
Comenta que en los últimos años con frecuencia sufre molestias abdominales epigástricas acompañadas ocasionalmente
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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
palpación superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal y sin masas ni visceromegalias
palpables; los ruidos peristálticos están aumentados tanto en frecuencia como en intensidad. En el
tacto rectal el único dato patológico es la presencia de una próstata aumentada de tamaño.
Laboratorio (urgencias): moderada leucocitosis con
neutrofilia; resto del hemograma sin alteraciones
relevantes. Estudio de coagulación normal.
Bioquímica sin alteraciones de interés, excepto
urea 55 mg/dl. Radiología (urgencias): radiografía
de tórax posteroanterior con hallazgo de una masa
en el seno cardiofrénico derecho, con convexidad
hacia el pulmón, con aire en su interior, y que en la
radiografía lateral de tórax es de localización anterior (Figura 1A), y que corresponde a una gran hernia de Morgagni. La radiografía simple de abdomen muestra la presencia de restos de contraste
baritado en divertículos cólicos (Figura 1B).
Endoscopia digestiva alta (urgencias): esófago sin
alteraciones relevantes. Cardias localizado a 35 cm
de la arcada dentaria. Hernia hiatal axial de unos 3
cm de diámetro, con mucosa gástrica eritematosa y
restos alimentarios en su interior. El cuerpo gástrico presenta una mucosa eritematosa y un pliegue
transversal en la curvatura mayor, resultado de una
volvulación gástrica que produce una situación
posterior del antro gástrico. La mucosa antral está
adelgazada y son visibles los vasos sanguíneos submucosos a través de ella. La volvulación gástrica
produce, así mismo, retención gástrica. Resul-ta
imposible la desvolvulación endoscópica.
El paciente es ingresado con el diagnóstico de
hernia de Morgagni con vólvulo gástrico en su
interior; se inicia tratamiento conservador con
sonda nasogástrica, dieta absoluta y fluidoterapia.
Aunque en las primeras horas el curso clínico parece favorable, nuevamente aparecen episodios de
náuseas y vómitos.
Figura 1.- A. Radiografía lateral de tórax que muestra la presencia de una
hernia de Mprgagni con el estómago y colon en su interior (con
restos de contraste baritado).
B. Radiografía simple de abdomen con restos de contraste en divertículos de colon.
C. Estudio esofagogastroduodenal con contraste en el que se
aprecia un aumento de la distancia frenogástrica y la impronta
del lóbulo hepático izquierdo en la curvatura menor gástrica. El
estómago está situado en una posición más alta de lo normal y
transversa, con aumento del grosor de los pliegues mucosos
(especialmente en su porción vertical).
de vómitos alimentarios. Su tratamiento farmacológico habitual incluye antiácidos, procinéticos, inhibidores de la bomba
de protones, digoxina y diuréticos.
Exploración física: el paciente se encuentra consciente, y
bien orientado temporal y espacialmente. Presenta signos de
deshidratación leve. En la auscultación cardiopulmonar no se
aprecian arritmias, ni soplos, ni ruidos respiratorios patológicos, pero sí una disminución global de la ventilación. El abdomen es globuloso, obeso, blando y depresible, sin dolor a la
134
Estudio radiológico contrastado esofagogastroduodenal (a las 12 horas del ingreso): trastorno de
la deglución, con disminución de la contracción de
la musculatura hipofaríngea y regurgitación nasal
de contraste. Hipocinesia esofágica. No se observa
claramente la presencia de una hernia de hiato.
Estómago en posición más alta de lo normal y
transversa (Figura 1C), con aumento de pliegues
mucosos, especialmente en su porción vertical.
Dada la situación clínica, se decide intervención
quirúrgica urgente diferida. Valoración anestésica
preoperatoria: ASA III. Espirometría: patrón obstructivo grave que no mejora con broncodilatadores.
Intervención quirúrgica
A través de una laparotomía media supraumbilical se explora la cavidad peritoneal, confirmando la presencia de una hernia de Morgagni derecha que contiene colon transverso y
estómago volvulado en el interior del saco herniario; otros
hallazgos: colecistitis crónica y adherencias relacionadas con
intervención previa (apendicectomía). Se realiza reducción de
la hernia y desvolvulación del estómago, comprobando su
buena vascularización (Figura 2A). Se reseca el saco herniario
GARCÍA-SANCHO TÉLLEZ L
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
me de distrés respiratorio agudo. Pero la gran
mayoría de las hernias de Morgagni (más de la
mitad) se descubren de forma incidental al realizar
una radiografía de tórax por otro motivo diferente.
Dependiendo del contenido del saco herniario (epiplón, estómago, intestino delgado o grueso, hígado, etc.), la imagen que se observa en la radiología
torácica es variable, y el diagnóstico de la hernia
puede ser pasado por alto. En caso de duda, otras
modalidades o técnicas radiológicas (radiografía
lateral de tórax, radiografía de abdomen, estudios
con contraste digestivo, tomografía axial computerizada, resonancia nuclear magnética, etc.) pueden
contribuir al diagnóstico de una hernia de
Morgagni (5,6). El tratamiento de la hernia de
Morgagni es quirúrgico, y consiste en la reducción
del contenido del saco y la sutura del defecto diafragmático, utilizando en ocasiones una malla protésica, como en el caso que nosotros presentamos.
El abordaje laparoscópico puede ofrecer ventajas,
tanto para el diagnóstico definitivo como para el
tratamiento, así como por una menor morbilidad
cuando se compara con el abordaje clásico (7). De
hecho, la laparoscopia se ha convertido en la vía de
abordaje estándar cuando no existen complicaciones agudas, aunque el abordaje a través de una
laparotomía aún tiene su lugar, especialmente en
los casos en los que las comorbilidades del paciente
contraindican la realización de un neumoperitoneo
y cuando es necesaria la cirugía urgente (8,9).
Igualmente, el uso de mallas protésicas se está
haciendo cada vez más popular; la colocación de
una malla que sobrepase los bordes del defecto diafragmático también puede realizarse por vía laparoscópica y consigue una reparación sin tensión (10);
Figura 2.- A. Laparotomía en la que se aprecia el orificio de Morgagni, una
vez desvolvulado el estómago y reducido a la cavidad abdominal.
habitualmente, no se observan recidivas ni compliB. Cierre del defecto diafragmático y refuerzo con una malla de
caciones cuando se ha empleado una malla. El traGoretex®.
tamiento quirúrgico está indicado también en el
caso de pacientes pediátricos, incluso aunque no
presenten síntomas, para evitar posibles estranguy se cierra el defecto diafragmático con puntos sueltos reablaciones herniarias en el futuro (3); esta es una comsorbibles, y después se realiza una frenoplastia con un parche
plicación bien documentada de la hernia de Morgagni, con
de Goretex® de 10x5 cm (Figura 2B). El edema de la pared gásuna incidencia de hasta el 10% a 15% de los casos, y que suele
trica contraindica la realización de una gastropexia. La laparopresentarse casi exclusivamente en la vida adulta (8).
tomía se sutura con hilo reabsorbible, y la piel con grapas.
La presencia de un vólvulo gástrico en el interior de una herEvolución postoperatoria: tras la cirugía el paciente ingresa
nia de Morgagni es extremadamente rara (2,11-13). El vólvulo
en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde presenta insufigástrico es una entidad clínica infrecuente, definida por una
ciencia respiratoria aguda que se resuelve con las medidas
rotación mayor de 180º del estómago; ésta puede ser sobre su
habituales (soporte ventilatorio, oxigenoterapia, etc.). Se
eje longitudinal (vólvulo órgano-axial) o sobre una línea transreinstaura la alimentación por vía oral sin incidencias, y el
versa imaginaria que una las curvaturas mayor y menor gástripaciente es dado de alta a planta para control por los servicios
cas (vólvulo mesentérico-axial). El vólvulo gástrico primario se
de Neumología y Cirugía, siendo dado de alta 14 días después
presenta asociado a una hernia hiatalparaesofágica o a otros
de la cirugía.
defectos diafragmáticos congénitos o adquiridos. La volvulación gástrica puede suceder de forma aguda, especialmente
DISCUSIÓN
en niños, o puede ser descubierta de forma incidental cuando
produce un cuadro clínico inespecífico. El vólvulo gástrico,
La hernia de Morgagni es la hernia diafragmática congénita
especialmente cuando es parcial o cuando sucede de forma
más rara, pues supone sólo el 3% de todas las hernias diafragintermitente, podría ser más frecuente de lo que previamente
máticas tratadas (3,4). En adultos habitualmente suele presense ha expresado en la literatura (14,15). Los pacientes pediátritarse con síntomas inespecíficos, como dispepsia, flatulencia,
(5)
cos
presentan típicamente síntomas obstructivos, como vómivómitos recurrentes o dolor epigástrico . En casos graves
tos proyectivos, especialmente tras las comidas. En los adultos
puede producir síntomas de oclusión intestinal, a veces incluso
puede haber síntomas inespecíficos y variables en frecuencia e
con sufrimiento vascular. En los niños es más frecuente la preintensidad, como dispepsia y dolor abdominal o molestias episentación en forma de infecciones respiratorias recidivantes;
gástricas intermitentes o recurrentes, a veces acompañados de
rara vez se presenta, en el periodo neonatal, como un síndroVÓLVULO GÁSTRICO EN UNA HERNIA DE MORGAGNI EN UN ANCIANO.
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REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
náuseas, vómitos o ambos; estos síntomas pueden imitar los de
otros cuadros clínicos, como la enfermedad ulcerosa péptica,
colelitiasis, pancreatitis aguda, etc., pero sin hallazgos concluyentes en la endoscopia digestiva alta o en la ecografía abdominal (16). La clásica triada de Borchardt (náuseas improductivas, distensión epigástrica e imposibilidad para el paso de una
sonda nasogástrica) tiene escaso valor en los niños (14); la asociación de hematemesis es indicativa de exacerbación aguda, y
muy sugerente del diagnóstico (13). El conocimiento de la gran
variedad de síntomas, tanto torácicos como abdominales, es
crucial para el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado.
La hernia de Morgagni, aunque poco frecuente en adultos,
debe ser sospechada en presencia de un cuadro clínico compatible (17). Además de la triada de Borchardt, tres datos importantes sugieren el diagnóstico (18): a) la ausencia de alteraciones en la exploración abdominal cuando el estómago se aloja
en el tórax; b) la presencia de una víscera llena de gas en la
parte baja del tórax o en la parte alta del abdomen en una
radiografía de tórax, y c) obstrucción en el lugar de la volvulación en un tránsito esófago-gastro-duodenal.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico son la desvolvulación del estómago, la corrección de las alteraciones anatómicas
que la favorecen y la prevención de su recidiva. La gastropexia
anterior con o sin desplazamiento del colon es mandatoria. En
algunas ocasiones, tanto en cirugía abierta como laparoscópica, puede ser necesario realizar una resección gástrica (19-21). La
laparoscopia está considerada hoy en día como una vía de
abordaje segura y aceptable para el tratamiento de esta enfermedad, con una morbilidad mínima y una estancia hospitalaria
significativamente menor que la cirugía abierta; esta vía de
abordaje puede beneficiar especialmente al paciente anciano
con comorbilidades importantes (22), cada vez más frecuente en
nuestro medio; la gastropexia anterior como única técnica
puede paliar los síntomas, y a veces se considera un tratamiento definitivo en estos pacientes (20). La gastrostomía endoscópica percutánea puede ser una alternativa a la cirugía en
pacientes de muy alto riesgo quirúrgico o anestésico (23).
CONCLUSIÓN
La hernia de Morgagni es poco frecuente en adultos. La presencia de un vólvulo gástrico en el interior de una hernia de
Morgagni es un cuadro aún más infrecuente, que requiere un
alto índice de sospecha clínica para su diagnóstico; las pruebas
de imagen adecuadas habitualmente permiten confirmar el
diagnóstico de sospecha. El tratamiento es quirúrgico, y puede
realizarse tanto por vía abierta como mediante un abordaje
laparoscópico, con una morbilidad mínima y una estancia hospitalaria ajustada.
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136
GARCÍA-SANCHO TÉLLEZ L
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
REVISIÓN Y
PUESTA AL DÍA
Vol XVII nº:3 (137-139) 2014
TOXINA BOTULÍNICA EN EL TRATAMIENTO DE
LAS FISURAS ANALES
BOTULINUM TOXIN IN THE TREATMENT OF ANAL FISSURES
Rivera-Chavarría JP
Unidad de Colon y Recto. Servicio de Cirugía General.
Hospital México, Caja Costarricense del Seguro Social, San José. Costa Rica.
PALABRAS CLAVE
Fisura Anal, Toxina Botulínica, Esfinterotomía
KEYWORDS
Anal Fissures, Botulinum Toxin, Sphincterotomy
Correspondencia:
José Pablo Rivera-Chavarría
Unidad de Colon y Recto. Servicio de Cirugía
General. Hospital México, Caja Costarricense del
Seguro Social. San José. Costa Rica.
E-mail: [email protected]
RESUMEN
La fisura anal es un desgarro del anodermo que puede afectar a todas las edades. Las fisuras crónicas son aquellas de más
de 6 semanas o con signos morfológicos de cronicidad, que usualmente se encuentran en la línea media posterior. La esfinterotomía lateral interna, se considera el “estándar de oro”, pero hasta un 35% de los pacientes a los que se les realiza este
procedimiento, experimentan algún tipo incontinencia fecal permanente. La inyección de toxina botulínica ha comprobado
ser segura tanto en niños como en adultos. Los índices de curación reportados han variado del 41% al 96%, su tasa de incontinencia temporal se ha reportado hasta en un 18% y ningún estudio ha notificado de la presencia de incontinencia permanente. La inyección de toxina botulínica es un procedimiento ambulatorio que no requiere anestesia y debe ser considerada
como una opción terapéutica segura y muy efectiva para el tratamiento de la fisura anal.
ABSTRACT
The anal fissure is an anoderm tear, which can affect all ages. Chronic fissures are those of more than 6 weeks or morphological signs of chronicity, usually found in the posterior midline. Sphincterotomy is considered the gold standard, but up to
35% of patients who undergo this procedure experience some permanent fecal incontinence. Injection of botulinum toxin has
proven to be safe in children and adults. Reported cure rates have varied from 41% to 96%, the rate of temporary incontinence has been reported in up to 18% and no studies have reported the presence of permanent incontinence. Botulinum toxin
injection is an outpatient procedure that requires no anesthesia and should be considered a safe therapeutic option and very
effective for the treatment of anal fissure.
INTRODUCCIÓN
La fisura anal, es un problema común y doloroso.1,2 Es un
desgarro del anodermo, causando desde prurito anal, hasta
dolor y sangrado durante y después de la defecación.2,3 Puede
afectar desde niños hasta adultos de todas las edades.4,5 En
Australia, las fisuras anales representan hasta el 15% de todas
las consultas y el 10% de todas las operaciones en las unidades
de cirugía colorrectal. En el Reino Unido, representan el 10%
de las consultas de las unidades colorrectales.5
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La aparición de la lesión inicial es a menudo debido heces
duras o diarrea severa,3,5 pero esta presentación aguda,
puede ser resuelta simplemente mediante el uso de ablandadores de heces e higiene o mediante la aplicación de crema
anestésica.3
Se define como fisura crónica aquella fisura, que causa síntomas durante más de 6 semanas 6 o muestra signos morfológicos de la cronicidad, tales como una plica centinela, papila
anal hipertrófica, la exposición de las fibras musculares del
esfínter anal y los bordes elevados de la lesión (Figura 1).2,7
Las fisuras crónicas por lo general se encuentran ubicadas en
la línea media posterior, pero pueden ocurrir en cualquier
posición y ser múltiples,8 en algunas ocasiones estos lugares
inusuales podría ser la expresión de otras enfermedades, como
la enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones venéreas, la
tuberculosis, HIV, trauma, quimioterapia o neoplasias.3,5,8
137
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
También existe la dilatación anal digital, la cual se considera generalmente por muchos cirujanos colorrectales un método obsoleto, que se ha asociado con el desarrollo de una alta
tasa de incontinencia anal.5
• Tratamiento Farmacológico
Desde mediados de la década de 1990 las nuevas terapias se
han introducido en el arsenal de los coloproctólogos, destinada a reducir la presión en reposo y realizar una esfinteromía
farmacológica¨.3 Ellos incluyen los ungüentos de nitroglicerina, bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina y diltiazem), así como también la inyección de toxina botulínica.1,3,5,13
Existen una cantidad sustancial datos suficientes para abandonar la nitroglicerina debido a una mayor tasa de efectos
secundarios (cefalea / irritación anal).8 La aplicación tópica de
los bloqueadores de canales de calcio (nifedipina/diltiazem)
puede ser tan eficaz como la nitroglicerina en el tratamiento
de fisura anal y sin el riesgo de cefalea, que muchos pacientes
encuentran inaceptablemente dolorosa.8,14 La tasa media de
curación para el tratamiento de las fisuras anales crónicas con
diltiazem es del 69%.1
• Tratamiento con Toxina Botulínica
La toxina botulínica es una endopeptidasa15 que bloquea la
liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular en las
fibras del músculo estriado del esfínter. Sin embargo, su mecanismo de acción en el esfínter no se comprende completamente.3,16 La duración del efecto de la toxina botulínica es de
1 a 3 meses.8,10
Figura 1.- Fisura anal crónica posterior con exposición de las
fibras y papilas hipertróficas.
Se cree que la etiología de la fisura crónica es un ciclo de
desgaste debido a la falta de cicatrización relacionada a una
alta presión anal de reposo, que deteriora el flujo sanguíneo
de la dermis, causando una perpetuación de la herida la cual
no cicatriza.1-5 Un pequeño subgrupo de pacientes (alrededor
del 11% de los pacientes de fisuras anales crónicas) desarrolla
fisuras anales crónicas después del parto. Estas fisuras usualmente se encuentran en la línea media anterior y se asocian
con partos difíciles o instrumentados. La hipótesis es que existe una fuerza de cizallamiento inicial sobre la mucosa anal
como resultado del paso de la cabeza fetal.5
MANEJO Y TRATAMIENTO
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Existe mucha controversia en cuanto a la opción de tratamiento ideal para las fisuras anales.1 La esfinterotomía interna
lateral, abierta o cerrada, fue inicialmente descrita por Eisenhammer en la década de 1950,3 ha sido el tratamiento más utilizado, es altamente eficaz, pues los resultados en la curación
de la fisura son de hasta 90%1,8,9 de los pacientes, por lo que
se considera el ¨estándar de oro¨.5,7,10,11 Sin embargo es importante señalar, que se han reportado, que hasta un 35% de los
pacientes a los que se les realiza este procedimiento experimentan algún tipo incontinencia fecal permanente 1,2,8,10 ya
sea incontinencia de flatos en hasta el 45% o incontinencia de
heces duras hasta en un 22%.12
138
La inyección de toxina botulínica ha comprobado ser segura
tanto en niños como en adultos.4 Los índices de curación
reportados por los diferentes estudios con la aplicación de
toxina botulínica han variado del 41% al 96%.5,8,9,12,15,17 La
tasa de incontinencia temporal se ha reportado hasta un 18%,
cabe resaltar que ningún estudio ha notificado de la presencia
de incontinencia permanente.5
La inyección de toxina botulínica podría ser una alternativa
a esfinterotomia interna lateral, para los pacientes que sufren
de fisuras anales crónicas, que no responden a medidas sencillas, que tienen factores de riesgo para la incontinencia fecal,
6,8-11,18
o pacientes que tienen alto riesgo quirúrgico.8 Además
es un procedimiento ambulatorio que no requiere anestesia o
alguna incisión quirúrgica y es menos costosa que una intervención quirúrgica.3
El enfoque secuencial y gradual de esfinterotomía química
puede evitar la cirugía en el 88% de los pacientes7 y así una
reducción del riesgo del 74% de la morbilidad quirúrgica.2
Brisinda et al, a su vez demostró que la inyección de la toxina botulínica se utiliza no sólo como una herramienta terapéutica, sino también como una prueba de diagnóstico para
identificar a los pacientes que no serían susceptibles de una
esfinterotomía quirúrgica, si estos desarrollaban incontinencia
temporal después de la inyección de la toxina.9
CONCLUSIÓN
La aplicación de la toxina botulínica debe ser considerada
como una opción terapéutica segura, menos costosa y muy
efectiva para el tratamiento de la fisura anal, que debe ser
considerada antes de una intervención quirúrgica.
RIVERA-CHAVARRÍA JP
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
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ARTÍCULOS
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
ESPECIALES
Vol XVII nº:3 (141-148) 2014
EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551).
Rojo Vega A1
Cátedra de Historia de la Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. España.
Correspondencia:
Prof. Anastasio Rojo Vega
Cátedra de Historia de la Medicina
Facultad de Medicina
Avda Ramón y Cajal s/n
47005 Valladolid. España
El doctor Bernardino Montaña de Monserrate, vulgarmente
Doctor Montaña, fue uno de los médicos eminentes de su
época. Alfonso Rodríguez de Guevara, en In constructione & usu
patrium corporis humani, defensio (1559) se refiere a él como
“insignis doctor Montanha”2; mientras Lobera de Ávila, en el Libro
del regimiento de la salud (1551), le incorpora al “Catálogo de los
yllustres y doctissimos medicos de nuestro tiempo”, mencionándole
como “Doctor Montaña medico de su magestad”3. Ejerció en
Valladolid, ciudad en la que se había asentado tras terminar
sus estudios en Montpellier 4 (Gouron, 14), casarse con la vallisoletana Francisca de Aranda, hija de un Andrés de
Guadalajara; y comprar una casa en la noble calle de Teresa
Gil, entre el doctor Marcos Burgos de Paz, o Marcos Salón de
Paz, autor de tres famosas obras jurídicas editadas en
Valladolid y Medina del Campo entre 1568 y 1576; y el colchero Juan Gómez 5.
Médico de la Casa Real desde 1 de octubre de 1537 (Iborra,
204), con un salario anual de 60.000 maravedís, que le fueron
incrementados en 30.000 más el 30 de mayo de 1538; consta
que como médico de cámara sirvió a la Serenísima Duquesa de
Saboya, hermana del emperador Carlos V, entre otros miembros de la familia real. Precísamente algunos de los documentos suyos conservados en el Archivo Histórico Provincial de
Valladolid tienen que ver con las dificultades de cobrar de los
administradores de palacio, así una cédula de Maximiliano de
Austria por la que, tras pertinente reclamación, se ordena le
sea pagada, el 2 de marzo de 1549, su quitación 6.
Ironías de la vida, él, en cuyas manos se confió la salud de
varios miembros de la Familia Real, fue un hombre frecuente-
mente enfermo, así, el 18 de octubre de 1548, una cédula firmada por su majestad en “Esterlique”, le daba permiso para
ausentarse seis meses de la Corte “e iros a curar donde quisiéredes
de ciertas enfermedades que según por vuestra parte habemos sido informados que tenéis” 7. Su principal enfermedad fue la gota, que
llegó a incapacitarle hasta el punto de tener que ser llevado a
las primeras disecciones vesalianas de Valladolid en silla de
manos: “el insigne Dr. Montaña, el que siendo ya de 70 años, y estando
molestado de una rebeldísima gota, hallándose coronado de innumerables
laureles médicos, y ajeno a toda vanidad, sin perder una sola, asistió a
todas mis lecciones, haciéndose llevar al efecto en una silla de manos”
(Alcocer, 124)8. Una enfermedad que le torturaba al menos
desde 1545, desde los sesenta y cinco años, por cuanto en 1545
dio poder a su hijo Francisco de Montaña para firmar una serie
de escrituras, por tener incapacitadas las manos 9. En razón de
ello cabría pensar que tuvo el libro escrito con anterioridad a
1551, razón por lo que pudo entregarlo a las prensas al mismo
tiempo que se desarrollaban las anatomías de Valladolid; el
que tuviese que ser llevado a las disecciones en silla de manos
no permite imaginar que su mal hubiese mejorado en los seis
años que van de 1545 al dicho de 1551.
Desde el punto de vista histórico-científico, su fama va ligada al libro mencionado, de gran título: Libro de la Anothomía del
hombre. Nuevamente compuesto por el Doctor Bernardino Montaña
de Monserrate Medico de su Magestad. Muy util y necessario a los
medicos y cirujanos que quieren ser perfectos en su arte y apazible
a los otros hombres discretos que huelgan de saber los secretos de
naturaleza. En el qual libro se trata de la fabrica y compostura del
hombre, y de la manera como se engendra y nasce, y de las causas
Figura 1.- Año 1545. El doctor
Torres firma por el doctor Montaña.
141
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
porque necessariamente muere, y juntamente con una declaracion
de un sueño que soño el Ilustrissimo señor don Luys Hurtado de
Mendoça Marqués de Mondejar (1551).
Es el primer tratado de Anatomía en lengua castellana,
razón por la que Montaña forma parte del elenco de
Autoridades de la Real Academia de la Lengua, habíendosele
dado más mérito por la parte de los filólogos que por la de los
historiadores de la medicina. Sánchez Granjel se refiere a
ambos, a Montaña y al libro, de la siguiente manera: “se muestra partidario decidido de la tradición galénica y en su libro no se descubre
el menor eco de la nueva anatomía; la redacción en castellano de la obra
se apoya en la misma razón que aducirá Valverde [...] al texto propiamente anatómico se añade un sueño que recuerda el de Luis de Lobera,
pues tiene por tema la ‘generación, nascimiento y muerte del hombre’ y en
su intención hay que situarlo en el empeño divulgador de la realidad
humana” (Sánchez Granjel, 158 y 166). López Piñero, por su
parte, juzga el primer libro: “El título de la obra, el estar escrita en
castellano y el desconocimiento de otras fuentes son las únicas razones
que justifican la desmesurada importancia que habitualmente se le ha concedido en el panorama de la anatomía española del siglo XVI. Es un pedestre resumen [...]” (López Piñero II, 76); mostrándose más benévolo con el segundo: “La segunda parte de la obra (Sueño del marqués de Mondéjar) tiene, por el contrario, un innegable interés [...] lo
más notable es que recurra al análisis químico de la sangre, de la orina y
de la saliva para fundamentar unos esquemas fisiológioc, por lo demás
estrictamente galénicos” (López Piñero II, 77).
tener dispusiciones malas con las quales acuden los dolientes por remedio
a los médicos, y porque destas dispusiciones avemos de hablar particularmente en la cirugia de Guido, al presente no hazemos mencion
dellas” 10, pero la celebración en Valladolid de las primeras
disecciones españolas al estilo vesaliano, por el ya mencionado
Alonso Rodríguez de Guevara, le debieron parecer oportunidad única de hacer algún dinero, dando al público un eco muy
lejano de la Fábrica, por igual alejado de ella en el texto y en
la iconografía.
Figura 3.Segunda parte,
de la
Generación.
Figura 2.El libro de
Anothomia
Figura 4.El Sueño del
marqués de
Mondéjar.
LAS PRIMERAS DISECCIONES
VESALIANAS DE ESPAÑA
¿Qué fue lo que impulsó a Bernardino a editar su libro? ¿Por
qué precisamente el de anatomía? Tenía otros preparados, por
ejemplo una Cirugía de Guido de Chauliac comentada: “Y no
embargante que las uñas no sean verdaderamente miembro, pero suelen
142
ROJO VEGA A
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Lo de Valladolid fue un acontecimiento único, al que acudió
gran número de célebres médicos. Recuerda Rodríguez de
Guevara haber tenido a su lado a “Céspedes 11, digno profesor de
la Cátedra de Medicina de por la tarde, respetable por su venerable canicie y por su opúsculo de ossibus, que honró nuestra Cátedra, asistiendo
desde que se instaló hasta el último día de su vida; y el no menos docto
Ledesma12, quien habiendo consumido muchos años en Alcalá resolviendo dudas acerca de la medicina, desempeñaba entonces la plaza de primer
Médico de cámara en la corte del César, al mismo tiempo que la de censor
de la malvada herejía, digna recompensa de su mérito. También se hallaban presentes, con su distinguida erudición, los doctores Rodrigo y Juan de
Peñaranda13, Catedráticos públicos y perpetuos así de Medicina como de
Filosofía. El brillantísimo Dr. Cartagena14, Médico y atchates del maestro
de los caballeros de España, el benignisimo don Pedro López15; el muy
sabio Dr. Madera16 que agora goza el empleo de Médico de Cámara; el
doctor Daza17, Sta. Cruz18, León19 Núñez20 Pérez21, por decirlo de una
vez los muy sabios licenciados S. Pedro22, Sta. María23, Medina24,
Ventura25, Mayorga26, el Doctor Torres27, Losa28 y Alvarado. Añádanse a
los ya dichos, varios que en otro tiempo y con honradez y gran provecho
dieron al Estado pruebas inequívocas de un excelente carácter, acompañado de virtud y de talento, entre los que se halla el Dr. Sahagún29 y el
Licdo. Pedro Enríquez30, sustituto de la primera Cátedra de Medicina;
Salvatierra31, Ambrosio Enríquez32, profesor de Filosofía, Escobar33 y
Segovia34 ¿Y qué diré del sabio práctico Colegio de Cirujanos? ¿Podré
hacer mas que nombrar al sapientísimo Licdo. Torres35, al Bachiller Torres
36
, a los Licdos. Arias37, Lora38 y Herrera39? [...] el respetable doctor
Oñate40, que a la verdad era como la mitad de mi mismo y el insigne Dr.
Montaña [...]” (Alcocer, 123-124).
Fueron estas primeras disecciones a la manera moderna las
que arrebataron el ánimo del doctor Bernardino, impulsándole a emprender una aventura editorial que acabaría convirtiéndose en un completo fracaso.
Sebastián Martínez fue el impresor elegido para llevar a
cabo la parte material. Era su tercer encargo de trabajo, tras
iniciarse en el oficio en 1549 con el Estilo de escrevir cartas mensageras de Gaspar de Tejada. El mismo año en que se encargo
del Libro de Anothomía de Montaña, metió en sus prensas el
Libro del regimiento de la salud de Lobera de Ávila; y tiempo
adelante se ocuparía, también en Valladolid, del Coloquio breve
y compendioso sobre la materia de la dentadura (1557) de
Martínez de Castrillo, y, ya en Alcalá, de los Secretos de Alejo
Piamontés “traduzidos de lengua castellana por el licenciado Alonso de
Santa Cruz médico”, que bien pudiera ser el hijo del doctor
Pablos de Santa Cruz, médico de Carlos V, y padre de Antonio
Ponce de Santa Cruz, médico de Felipe III, a quien Felipe II, por
lo visto, miraba como un oráculo (Alcocer, 276).
Figura 5.El Regimiento de
Lobera (1551), por
Sebastián Martínez.
Un acontecimiento tan nuevo en el ámbito hispano, que
haría escribir al propio Montaña: “En las cosas que se pueden ver y
palpar / ninguna manera ay de darlas a entender tan perfectamente como
por el sentido de la vista y del tacto y por esta razón es nuestro consejo
quel medico / o cirujano que quisiere saber cumplidamente esta sciencia,
se exercite en ver hazer Anothomía real y verdadera [...] conviene que el
cirujano que quiere bien hazella vaya [a] aprender este exercicio a las universidades donde se acostumbra de hazer ordinariamente, como en francia a Montpellier, en italia a Bolonia, en España a Valladolid” (Montaña,
fo. IIv y III).
Todo había llegado de la mano de una Provisión Real de
Carlos V, que se conserva en el Archivo General de Simancas,
en el Registro General del Sello, fechada en la misma
Valladolid el 16 de marzo de 1551, titulada Para que se haga la
anotomia, en la que, entre otras cosas, se dice: “Don Carlos a vos
los alcaldes de nuestra audiençia y chançillería ques esta y reside en la villa
de valladolid y a vos el que es o fuere corregidor o juez de residençia y
otras qualesquier justiçias de la dicha villa y a cada uno y qualquier de vos
salud y graçia / Sepades que nos fue fecha relación que una de las mas
prinçipales y nesçesarias cosas para saver y entender la çiencia de la
medeçina es tener conoçimiento y notiçia del sitio y asiento de los mienbros humanos interiores y esteriores la qual diz que se adquiere con solas
seçiones y anatomías de los cuerpos humanos y no con otra y que por lo
contrario los mas y mayores errores en que caen los que exerçitan o usan
la dicha arte quier que sean leidos y vistos en los autores sin tener noticia
de las dichas anotomías lo qual se remediaría si los medicos ansí teóricos
como manuales viesen y supiesen todos los mienbros y partes de los cuerpos humanos muchas vezes y en diversas edades y regiones y conplesiones porque mediante la frequençia y diversidad de las anatomías diz que
se adquiere la plática que es muy nescesaria”41. Era la confirmación
de una cátedra de Anatomía moderna en Valladolid, en 1550,
tras haber consultado y recibido el previo visto bueno de las
otras dos Facultades de Medicina mayores, Alcalá y Salamanca,
las cuales fundarían sus propias cátedras de la materia casi
inmediatamente después.
EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551)
El contrato de impresión fijó la tirada en dos mil ejemplares, por los que Montaña pagaría doscientos sesenta y nueve
mil novecientos sesenta maravedís, ciento setenta mil de ellos
en dineros al contado y noventa y nueve mil novecientos
sesenta en especie, en forma de setecientos treinta y cinco
libros acabados, tasados a cuatro reales la pieza.
Martínez, como se ve, se jugaba bastante en la aventura.
Recibió unos grabados de mano anónima, de alguien a quien
le fue entregada una Fábrica vesaliana e hizo lo que pudo,
como puede verse por las imágenes que acompañan este trabajo; y, después de rumiar la situación, solicitó a Montaña que
acompañase el inicial Libro de Anothomía de otro “mas importante”, que no puede ser más que el Sueño del marqués de
Mondéjar, probablemente escrito al dictado, al estar Montaña,
como se ha visto, completamente imposibilitado. Martínez
quería un libro popular ya que, como vendedor de libros
importados, era consciente de la absoluta inferioridad académica del de Montaña frente a los procedentes de Europa, que
podían encontrarse fácilmente en cualquier de las tiendas de
la calle de la Librería vallsioletana, junto a las Escuelas.
143
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Figura 6.-
Figura 7.-
El esqueleto
según
Montaña.
El esqueleto según
Vesalio.
La impresión se llevó a cabo con normalidad, hasta que surgió un imprevisto que nadie podía haber imaginado.
Bernardino tenía dos hijos, Francisco y Margarita, casada con
el entonces licenciado Diego de Escobar, abogado de la Real
Chancillería, a quien nuestro doctor había prometido en dote
con su hija cuatrocientos mil maravedís, que nunca había acabado de pagar. La economía del doctor Montaña no era muy
buena, lastrada su actividad profesional por la gota, y Escobar
rumiaba “ay e a abido e se esperan aver pleitos”42.
Diego vio en el libro la ocasión pintiparada para acabar de
cobrar lo que se le había ofrecido y en cuanto la edición estuvo concluida la secuestró con apoyo de la Justicia. Pero, la cosa
no era tan sencilla como creía. No se trataba de una querella
entre dos partes, entre él y su suegro, sino entre tres, contando a un Sebastián Martínez que, como se ha visto, se jugaba
bastante en el proyecto.
De manera que al pleito de Escobar contra Montaña se unió
otro de Martínez contra Escobar. Alegaba el impresor que no
solamnte no había cobrado el metálico, sino que, por culpa del
embargo, se había quedado sin los setecientos treinta y cinco
ejemplares que por contrato le pertenecían en especie.
El problema no parecía tener solución. Montaña, a fuerza
de enfermedades, había consumido su hacienda y el único
recurso que le quedaba frente a los acreedores era precisamente la venta del libro; basado en ello, movió un tercer pleito solicitando que Escobar se lo devolviese, pues vendiéndolo
podría pagar al uno y al otro.
Pleitos que se fueron alargando sin beneficio para nadie.
Martínez esperó hasta 1553 para hacer las paces con
Bernardino43, del que veía nada podría sacar, y concentrar sus
fuerzas contra Escobar, a quien pasó a reclamar ahora sus
honorarios, por tener en su poder los libros objeto de litigio, y
quien acusó de estarlos vendiendo al menudeo sin permiso de
los jueces. Las paces con Montaña consistieron en rebajar la
factura de la elaboración hasta los ciento cuarenta mil maravedís y en recibir setenta mil en especie, al precio previamen-
144
te acordado de cuatro reales la unidad, y el monopolio de su
venta en los territorios de Castilla, Aragón, Valencia y
Cataluña, durante un año a partir de la fecha de finalización
del proceso.
Según las cuentas de Martínez en este año de 1553, mil
novecientos de los dos mil ejemplares totales seguían en poder
de Escobar; y de los ciento que faltaban, noventa habían sido
vendidos ilegalmente por Escobar y los diez restantes habían
sido tomados por Montaña, al tiempo que se imprimían, para
cumplir ciertos compromisos.
Lo que más indignaba al impresor era que no solamente
Escobar estaba vendiéndolos sin permiso de nadie, sino además por debajo de la tasa, a tres reales la unidad, como los cincuenta entregados dicho año al librero Bernal de Librante44.
El acuerdo entre Martínez y Montaña concluyó con la entrega al médico de “doze tablas e moldes con que se imprimieron los
libros de lanotomia que yo hize y ansimismo un un molde de escudo de
armas que se puso en el dicho libro que son treze piezas” 45.
En 1554 se intentó variar la situación legal con una artimaña. Martínez y Montaña declararon que los libros contenían
una serie de errores que debían ser corregidos. El doctor Ortiz,
alcalde de Casa y Corte, fiándose del prestigio del autor, ordenó a Escobar que se los devolviese a Martínez “para que los corrigiese y concertase” con ayuda de los libreros Hernando de Gales
y Juan Francisco de Axula; pero Escobar no soltó prenda.
El pleito se resolvió en 1557 con una sentencia salomónica.
Martínez recibió mil ochenta y seis cuerpos y los restantes quedaron para Escobar, incluidos en su parte los doscientos cincuenta y ocho que había ido vendiendo poco a poco46. El precio acordado pasó de cuatro a cinco reales, pero su tiempo
había pasado y el espacio que podría haber ocupado en 1551
entre los cirujanos que no sabían latín, había sido tomado por
la Historia de la composición del cuerpo humano de Valverde, muy
superior y editada en Roma en 1556, un año antes de que la
justicia permitiese la venta del libro de Montaña en las librerías. Ante tamaña competencia, le restaba únicamente el inteROJO VEGA A
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rés que pudiese suscitar entre los hombres curiosos con la
parte llamada Sueño, mientras la destinada a los romancistas
resultaba absolutamente quemada. En el inventario del gran
librero Benito Boyer, realizado en 1592, todavía encontramos
ciento cincuenta y ocho anatomías de Montaña nuevas, que
nadie había conseguido vender en treinta y cinco años.
JUSTIFICACIÓN DE LA OBRA
El libro, en su conjunto, tal y como ordenaba la legislación
castellana de la época, viene precedido, tras la portada, de la
obligada Licencia de Impresión, firmada por el secretario Juan
Vázquez, en nombre del entonces príncipe Felipe II, en Madrid
a 30 de octubre de 1551: “aveys hecho un libro de la compostura del
cuerpo humano que a vuestro parescer sera provechoso a los médicos &
cirujanos y agradable a otras personas que desean saber secretos de naturaleza”, extremos resaltados por Sánchez Granjel, que se desa-
Figura 8.Vísceras y
órganos
femeninos de
la generación
según
Montaña.
rrollan en la Epistola Dedicatoria a don Luis Hurtado de
Mendoza: “ignorando alguna cosa destas, ni sabrá conoscer quando
esta sano el hombre ni quando doliente [...] de manera que sería mas cierto queriendola reparar y concertar, hazer en ella mayor desconcierto : lo
qual es cosa muy acostumbrada entre los médicos ignorantes: los quales a
mi ver, más propiamente se pueden llamar enemigos de naturaleza, que
ayudadores della” (Epístola, s.f.), algo más adelante: “es notorio
quan ageno y apartado está del pensamiento, de los médicos que agora se
acostumbran trabaxar en saber esta compostura del cuerpo humano, tan
necessaria para su propósito [...] que muchos dellos por encubrir su deffecto vienen a porfiar que no es necessaria esta doctrina” (Epístola, s.f.);
para concluir: “He acordado escrevir este librito de anothomía: en el
qual si yo no me engaño, se contiene todo lo que es necessario acerca de
la compostura del cuerpo humano, para el fin y proposito del médico :
apartadas y echadas fuera todas las otras cosas inútiles”, y “E holgado de
escrevir este libro en romance, porque muchos cirujanos y otros hombres
discretos que no saben latín, se querrán aprovechar de leerlo” (Epístola,
s.f.).
Es una obra de iniciación a la anatomía, no un tratado de
primera clase, algo de lo que nunca presume: “Y porque podrán
leer esta obra algunos cirujanos que no tienen principios de medicina, y
otros hombres discretos que tampoco entenderán estos vocablos, para que
pueden entender lo que en esta obra dixéremos : conviene que primero les
demos a entender lo que avemos querido dezir” (Montaña, fo. III v),
razón por la que explica, elementalmente, concepto por concepto, comenzando por “Difiniçión de la templança”, término con
que sustituye a temperamento. Concluye el Proemio: “Por
manera que este libro, dexado aparte el sueño, terná dos partes. La primera tratará de la anothomía del hombre. La segunda de su generatión y
nascimiento y de las causas de la muerte: y en todas ellas no disputaremos
cosa ninguna ni gastaremos tiempo en probar lo que dixeremos porque
nuestro propósito es, solamente es dezir las verdades en toda cosa que trataremos sin disputa, lo mas brevemente que pudiéremos : con tanto que
por la brevedad procuraremos que no se haga obscura la doctrina”
(Montaña, fo. IIII v).
Quiere dejar claro que es un librito.
Figura 9.Vísceras
según Vesalio
Figura 10.Órganos
femeninos de
la generación
según
Vesalio.
EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551)
145
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
EL LIBRO DE ANOTOMIA
El libro de anatomía está compuesto de dos partes, una que
comienza con un “Prohemio de la anothomía del cuerpo humano [...]
Pues avemos de tratar en este libro de anothomía, justo es, que primero
declaremos que cosa es anothomía: por que se entienda que es aquello de
que en este libro se habla”; y otra intitulada “La segunda parte deste
libro: en que se trata de la generación del hombre y de su nascimiento, y
de las causas nescessarias de su muerte” (Montaña, fo. lxiiij).
La primera es una muy elemental exposición anatómica
mediante la cual Bernardino pretende que los cirujanos que
no saben latín, que no conocen la terminología médica académica, pero saben dónde están las cosas, gracias a su práctica
cotidiana, se formen una idea de partes y órganos, cuántos
son, cuál es su complexión y para qué sirven, fundamentalmente, empleando al referirse a ellos el lenguaje ordinario de
la calle, el de las carnicerías y casquerías, llamando livianos a
los pulmones, o morcillos a los músculos, lo mismo que hará
Juan Valverde de Amusco. También se habla de las dolencias
ligadas a cada parte, miembro u órgano, pero muy someramente, así de los nervios: “Acostumbran los nervios padescer todo
genero de dolencias de miembros simples, y en especial padescen opilación de los poros, y caminos secretos por do pasa el espíritu, por razón de
la qual algunas vezes se relaxan los miembros, y se hazen paralíticos sin
que los miembros tengan perjuizio ninguno” (Montaña, fo. viij).
Patología a la ligera “porque en esta obra no pretendemos tratar de
las causas de las dolencias” (Montaña, fo. viiij v).
Una exposición como para escuela de niños, una cartilla en
la que raramente aparecen reflexiones y disputas, tal y como
el propio Montaña había prometido desde el principio y repite varias veces: “no disputaremos en cosa ninguna ni gastaremos tiempo en probar lo que dixéremos porque nuestro propósito es, solamente
dezir verdades en toda cosa que trataremos sin disputa” (Montaña, fo.
jv v); “no gastaremos tiempo en pesquisar la verdad dello: basta que
sepamos que ay en nuestro cuerpo quien lo haze” (Montaña, fo. xv v).
Vesalio no aparece citado, ni ningún otro autor anatómico
moderno, por eso, porque no se trata de una obra de polémica, de tomar postura a favor de unos y en contra de otros, sino
una simple cartilla de iniciación, como las de la doctrina cristiana, en la que se aprende sin discutir. La exposición es clásica, al uso de las Escuelas, a capite ad calcem, de arriba abajo,
de la cabeza a los pies.
Lo novedoso, en lo que cabe, del texto, es lo que viene señalado al margen como Nota. Precisiones dirigidas principalmente a esos cirujanos romancistas que se pretende sean sus lectores. Notas quirúrgicas, así la primera de ellas, sobre los miembros sanguíneos “quando se pierden de todo punto / o parte dellos, o
se cortan [...] y quando se corta hase de entender que se puede juntar”
(Montaña, fo. v v); “las llagas suzias en ellos requieren mayor sequedad y agudeza de medicinas” (Montaña, fo. jx); “conviene al cirujano
que los vea [los huesos] por vista de ojos, porque sin esto no podría tener
entero conoscimiento dellos” (Montaña, fo. xj); “no es bien quitar los
cabellos, si no fuere por necesidad, para aplicar algún remedio particular
a la cabeça” (Montaña, fo. xiij); “La segunda cosa de que sirve este
conocimiento [de los músculos] al cirujano es, para conocer las heridas
peligosas [...] las heridas que están tres o quatro dedos de las junturas
principales, arriba o abaxo, suelen ser muy peligrosas” (Montaña, fo.
xvj v); etc. Con dicha mira, pone mucho interés en señalar el
sentido de los vilos, algo muy a tener en cuenta a la hora de
cortar en cada parte o zona: “El proceso de los vilos deste músculo
es, de arriba para abaxo” (Montaña, xvij v); “Los vilos destos músculos van de arriba para abaxo [...] y por esta causa quando el cirujano
huviere de hazer alguna incisión en ellos hase de hazer de arriba para
146
abaxo” (Montaña, fo. xvij v); “En quanto a la obra manual, es de notar
que si se cumple cortar alguna vez en la cabeça, es menester que se haga
de arriba para abaxo, porque el proceso de los músculos de la cabeça es
de arriba para abaxo” (Montaña, fo. xxvj v); etc.
La segunda parte es más filosófica, como no podría ser de
otra forma tratándose de la generación humana y de la muerte; iniciándose con “la materia de donde se engendra el hombre, y en
donde se engendra, y del formador que lo engendra, la manera como se
engendra, y el fin para que se engendra” (Montaña, fo. lxiiij).
¿Por qué unir este tratadillo al anterior? Porque, empleando terminología actual, Montaña hacía inseparables la anatomía y la embriología: “en el cuerpo humano ay dos maneras de partes simples. Unas se dizen sanguinas, y otras seminales. Sanguinas son
todo género de carne y gordura, seminales son todas las otras partes del
cuerpo es a saber, vena, arteris, nervio, ligamento, cuerda, hueso, y ternilla, y celebro, y nuca [médula espinal]” (Montaña, fo. lxiiij – lxiiij
v). Dejo para otra ocasión este capítulo. Apuntar que para
Bernardino la generación dependía de un espíritu genitivo “el
qual consiste como havemos dicho naturalmente en la simiente del varón,
y en la sangre pura de la muger: verdad es que la simiente del varón aunque es poca cantidad mas en virtud es mayor que la sangre de la muger, y
por esto poca cantidad della basta a fermentar mucha cantidad de sangre”
(Montaña, fo. lxvj). Para nuestro doctor, generación era sinónimo de fermentación.
Ideas lo suficientemente propias como para que se se sienta
obligado a insertar una “Desculpa del auctor”, en el curso de la
cual significa: “Podría ser que alguno que leyere este capitulo se maraville de mi como no paresce que sigo en él la sentencia de Ypócrates ni de
Aristótiles, ni de Galieno, ni menos de Avicena, acerca de la generación del
hombre [...] y porque no quiero que nadie me tenga por tan descuidado
que no haya visto lo que cada uno dellos dize : querria que supiesen todos
la razón que me a movido para no seguir a ninguno dellos enteramente
[...] en estos quarenta y cinco años que he curado por mi y en compañía
de otros varones sabios he hallado por expiriencia ser más verisimil todo
lo que he dicho que otra ninguna sentencia de todos los antiguos ni
modernos” (Montaña, fo. lxx). Una teoría personal que, como
he señalado, es merecedora de otro trabajo.
EL SUEÑO DEL MARQUÉS
Por más que se diga que Montaña hizo dos libros en uno, lo
cierto es que hizo solamente uno en dos versiones, ya que el
Coloquio del Ilustrissimo señor don Luis Hurtado de Mendoza, el
famoso Sueño, recoge en esencia lo mismo que el primero,
pero presentado con diferente lenguaje. Lo que para los médicos y, sobre todo los cirujanos no latinos, se esquematizó en
forma de cartilla, se ofrece ahora a los hombres curiosos que
no solamente no saben latín, sino tampoco los más elementales conceptos médicos y quirúrgicos, en forma de cuento.
Un cuento que el marqués y cualquiera de sus súbditos
podrá entender muy bien, al hacerse equivalente el cuerpo
humano, en su estructura y funciones, a lo que en la vida cotidiana es la fortaleza, el palacio de un noble como el del mismo
don Luis Hurtado; un cuento en el que miembros, partes, espíritus, ánimas, se transforman en reposteros, maestresalas,
pajes, aguadores, esclavos – brazos y piernas –, e incluso prisioneros – los testículos – para mejor comprensión de indoctos:
“En el quarto de enmedio que era el mas principal de toda la fortaleza hizo
el maestro [espíritu genitivo] una estufa [corazón], de la qual salía un
caño grande [arteria aorta], y de aquel caño salían otros muchos [red
arterial] que iban a todos los aposentos [como una gloria], por los
quales caños toda la fortaleza se calentaba bastantemente” (Montaña,
fo, lvv v); o “En el cabo desta flauta [glotis] que caía en el çaguán
ROJO VEGA A
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Spanish Journal of Surgical Research
[garganta] hizo una cabeça de tres piecas [laringe], en la qual puso
una lengueta [epiglotis] para que con ella y con las otras pieças se pudiesen hazer diferentes sones. Soplavan la flauta los mesmos pajes [músculos que mueven el pecho] que tenían a cargo el ventalle [el abanico, los pulmones]” (Montaña, fo. lxxvj).
Un cuento en el que el orden está levemente alterado.
Mientras lo anterior había sido estructurado según anatomía,
generación y muerte; el Sueño lo está conforme a generación,
anatomía y muerte. Es la historia y la vida interna de un castillo, desde que se comienza a construir hasta que le alcanza la
ruina. La vida del hombre desde el nacimiento hasta la muerte, con la explicación de todas sus estancias, aposentos, desvanes, oficios y servicios. Comienza el marqués su sueño: “Ante
todas cosas me paresció que veía una casa tan polida, tan graciosa, tan
bien labrada [...]” (Montaña, fo. lxxv). Por medio del concepto de
Fábrica, Bernardino quiere transmitir todo lo que sabe del
cuerpo humano a cualquiera que sólo sepa leer. Sea la teoría
de Posidonio acerca de la división del cerebro: “En la primera
cámara estavan libros de fábulas y cosas de plazer. En la segunda havía
otro genero de libros que hablavan de los principios y causas de todas las
cosas de este mundo, y de los consejos que se havían de tomar en qualquier cosa que se uviese de hazer. En la tercera cámara estavan las corónicas e historias de todas las cosas pasadas: por manera que las pieças servían en la fortaleza de librería” (Montaña, fol. lxvij v).
Es el deseo de hacerse comprender mejor el que lleva a
Montaña a incorporar al Sueño algunos de sus puntos más
valorados, como son sus tres casos médicos notables, y las ya
citadas destilaciones. Los casos tienen que ver con la punta de
una saeta que, habiendo penetrado en la cabeza de “un señor
principal de Valencia”, acabó siendo expulsada por este por la
boca; con una hija de un escudero del rey que en la Alhambra
de Granada echó por la boca “tanta cantidad de carne y huesos
conoscidos de hombre que se podía formar con ellos una criatura”; y con
su paso por Toulouse, “el año de 1513 viniendo yo de camino para
España”, y con la extracción de una bala a un caballero, a quien
“por mi consejo se abrió la dureza con un cauterio de fuego, y salió della
una pelota de plomo” (Los tres en la misma página, Montaña, fo.
lxxxij v).
Las disquisiciones sobre destilaciones le sirven para explicar
el fenómeno de la mixtio, de la mezcla que constituye las partes. Todas las casas acomodadas contaban con una alquitara
en su cocina, para extraer diferentes aguas47, tal el aguardiente, al que dedica una “Nota acerca de la quinta essencia del
agua ardiente”, en que explica está compuesto por tres sustancias “una agua inútil madefactiva [que no arde...] otra agua delgadissima y muy ligera que arde [...] y un humo de sal muy fuerte” (Montaña,
fo. cj v). El marqués pregunta “Es por dicha aquella sustancia ardiente [alcohol] donde consiste la propiedad de confortar el corazón lo que
dizen quinta esencia?”, a lo que Montaña responde: “Esa misma, y
llámanla quinta esencia, porque es un compuesto celestial limpio de todas
superfluidades” (Montaña, fo. cij).
Algo que asimismo sirve para demostrar que la sangre, por
ejemplo, es un compuesto: “En la sangre de las venas y de las arterias ay quatro humores distinctos que se conoscen distilando la sangre”;
quedándonos la duda de si Bernardino llegó a plantearse el
análisis, la destilación de la misma con fines diagnósticos, al
permitir medir los exactos porcentajes de los cuatro humores
en ella: “con los quales calores se haze apartamiento de sus substancias,
y de otra manera no se puede conoscer si no es adevinando” (Montaña,
fo. cjx v).
Finalmente, Montaña aprovechó el libro para mofarse de
ciertas finuras a las que eran dados sus contemporáneos para
EL SUEÑO ANATÓMICO DEL DOCTOR MONTAÑA (1551)
establecer el diagnóstico por medio de la orina y del pulso. Se
confiesa, por ejemplo, incapaz de sentir con su tacto todas las
variedades que se han descrito de este último: “No es esta sola
la burla que se halla en los libros de medicina porque yo prometo a V.S.
que si dixese todo lo que pasa en ella quedase V.S. espantado y aun con
harto miedo de curarse, sino fuese con médico de grande prudencia y
mucha experiencia” (Montaña, fo. cxiij v).
Como él.
BIBLIOGRAFÍA
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BIBLIOGRAFÍA – WEB
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En mi página www.anastasiorojo.com, categoría Historia de la
Medicina, entre otros:
Censo para el doctor Bernardino Montaña de Monserrate. http://www.
anastasiorojo.com/wp-content/uplads/2013/06/1545-MONTAÑA.pdf
Testamento, inventario y biblioteca del doctor Juan de Peñaranda,
catedrático de Medicina de Valladolid. http://www.anastasiorojo.
com/#!/1595-testamento-inventario-y-biblioteca-del-doctor-juan-depenaranda-catedratico-de-medicina-en-valladolid
Inventario y biblioteca del licenciado Francisco Sánchez, cirujano del
Santo Oficio. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads
/2014/06/1592-FRANCISCO-SANCHEZ.pdf
Testamento del doctor Rodrigo de Peñaranda, médico. http://www.
anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/06/1592-RODRIGOPENARANDA.pdf
Testamento de Sabina de Peñaranda, viuda del doctor Diego de Torres,
médico. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/06
/1583-SABINA-PENARANDA.pdf
Testamento del doctor Juan de Palencia Alvarado. http://www.
anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/06/1592-PALENCIAALVARADO.pdf
147
REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES QUIRURGICAS
Spanish Journal of Surgical Research
✒ Inventario del licenciado Francisco Llero de San Pedro, médico de la
Inquisición. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014
/03/1587-LLERO-DE-SAN-PEDRO.pdf
✒ Libros nunca impresos de los doctores Ambrosio y Pedro Enríquez.
http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/01/1585ENRIQUEZ-P.pdf
✒ Testamento, inventario y libros del doctor Pedro Enríquez, catedrático
de Valladolid y médico de Felipe II, con una Madona de Rafael de
Urbino. http://www.anastasiorojo.com/wp-content/uploads/2014/01
/1584-ENRIQUEZ.pdf
20.
21.
22.
NOTAS DEL AUTOR
1. Catedrático de Historia de la Ciencia en la Facultad de Medicina de
Valladolid. c/ Ramón y Cajal, 7; 47005 VALLADOLID.
[email protected] Instituto de Historia de la Ciencia Rodrigo
Zamorano. Trabajo realizado dentro del proyecto FFI2011-23200
“Lexicografía y Ciencia: El estudio histórico del léxico especializado y
análisis de las voces que contienen”. Las imágenes han sido tomadas
de Wikipedia y de ediciones insertas en Google-books, Gallica y BDH
2. En la dedicatoria ad candidum lectorem, sin número de página.
3. Al final de la dedicatoria Al lector, sin número de página.
4. En los libros de matrícula de Montpellier aparece como Bernardus
Montanye y sin patria definida, pese a que dicho dato si conste para el
resto de los peninsulares matriculados, así Felipe Mendoza era de
Huesca, Bernardino Rodríguez de Soria, Melchor Hipus de Tarazona...
5. A.H.P.V. Protocolos, leg. 124, fo. 1.239.
6. A.H.P.V. Protocolos, leg. 121, fo. 272.
7, A.H.P.V. Protocolos, leg. 121, fo. 272.
8. Traducción de Alcocer de lo manifestado por Rodríguez de Guevara: &
insignis doctor Montanha, qui septuaginta annos natus miserê infestissima podagra vexatus, cum multas in medica facultate tulisset palmas,
ut postremo de arrogantia triumpharet, continuô lecticula ductus lectionibus intererat.
9. A.H.P.V. Protocolos, leg. 43, fo. 295.
10. El subrayado es mío. Hay otras alusiones al inédito tratado de Cirugía
salpicadas a lo largo de la obra.
11. Martín de Céspedes, natural de Toledo, catedrático de Vísperas de
Medicina en Valladolid desde 1505. El opúsculo a que se refiere
Rodríguez de Guevara se ha perdido.
12. Pedro de Ledesma, natural de Palencia y catedrático en Alcalá desde
1542.
13. Sobre los Peñaranda, véanse diversos artículos en www.anastasiorojo.com
14. Doctor Antonio de Cartagena, natural de Sigüenza, doctor por Alcalá
y catedrático de dicha Universidad, médico del delfín de Francia y del
duque de Orleans, autor de un Liber de peste (Alcalá: M. Eguía, 1529),
dedicado al cardenal Cisneros.
15. En Rodríguez de Guevara: Mitissimus Doctor Petrus Lopetius. Natural
de Madrigal de las Altas Torres, médico por Valladolid, médico de
cámara de Carlos V y Felipe II.
16. Gregorio López Madera, de Madrid, médico de Carlos V y protomédico de Felipe II.
17. El doctor Bernaldino Daza, padre del licenciado Dionisio Daza
Chacón.
18. Alfonso de Santa Cruz, autor de Dignotio et cura affectuum melancholicorum, publicado a título póstumo por su hijo, el médico de cámara
Antonio Ponce de Santa Cruz.
19. Catedrático de Alcalá, Francisco López de Villalobos cuenta que en
1546 era médico del duque de Nájera, “tiene la cátedras de Alcalá; de
esto me pesó mucho, porque no se puede sufrir en compañía de otro, y
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47.
es hombre que por sostener una opinión es poco para él matar todos
los enfermoes de una otoñada”, En el estudio preliminar de E. García
del Real al Sumario de López de Villalobos (Madrid, 1948), pag. 132.
Tal vez el portugués Ambrosio Núñez, catedrático de Salamanca.
Posiblemente el también portugués Antonio Pérez, cirujano de Felipe II
y autor, entre otras obras, de una Summa y Examen de Chirurgia
(Madrid: Cosin, 1568). Sobre él pueden verse los dos artículos míos
anteriores en esta misma revista.
Francisco Llero de San Pedro, médico del Santo Oficio de Valladolid y
procurador por la ciudad en las Cortes que se hicieron en Valladolid el
año 1567.
Juan Rodríguez de Santa María. Sobre los Rodríguez de Santa María
puede verse la Bibliografía – web.
Seguramente Cosme de Medina, catedrático de Anatomía en
Salamanca.
Buenaventura de la Fuente, licenciado por Valladolid el 13 de noviembre de 1542.
Jerónimo de Mayorga.
Diego de Torres, de Madrid, estaba casado con una mujer del clan de
los Peñaranda: Sabina de Peñaranda.
En Rodríguez de Guevara: Sosa. Tal vez el Francisco de Sosa, de
Medina del Campo, autor del Endecalogo contra Antoniana Margarita
(Medina del Campo: Mateo del Canto, 1556).
Podría ser Andrés Carrasco de Sahagún, médico de Valladolid, pero
parece no tomó el grado de Doctor hasta 1558; desde luego, cuando
Rodríguez de Guevara escribió esto, sí era ya doctor.
Médico Real, catedrático en Salamanca y Valladolid, véase
Bibliografia – web.
Licenciado Esteban de Salvatierra, fue médico del príncipe Carlos.
Hermano del doctor Pedro Enríquez, véase Bibliografía – web.
Tal vez el doctor Diego de Escobar, yerno del doctor Montaña.
Diego de Segovia, natural de Toledo y médico por Alcalá.
Falleció en 1569 dejando una biblioteca en que se encontraban Vesalio
y Valverde. Véase Bibliografía-web.
Gonzalo de Torres, cirujano real y famoso maestro de Dionisio Daza
Chacón.
Jerónimo Arias, médico-cirujano, natural de Palencia y bachiller por
Alcalá en 1532, catedrático de Cirugía en Valladolid, y uno de los
maestros de Dionisio Daza Chacón.
En Rodríguez de Guevara: Sosa.
Luis de Herrera, cirujano de Catalina de Aragón y del rey Enrique VIII
de Inglaterra, cirujano del Hospital Real de Valladolid, véase A. ROJO,
“El cirujano de Catalina de Aragón: Luis de Herrera (+1557)”,
R.E.I.Q. XII, 4 (2009) 179-183.
Sancho Aríndez de Oñate, hijo del boticario vallisoletano Francisco de
Oñate; otro miembro de la familia, García Aríndez de Oñate, llegaría
a ser médico de cámara y protomédico.
Aunque el la bibliografía doy cuenta del trabajo de L. Fernández
Martín, esta trascripción es mía.
A.H.P.V. Protocolos, leg. 266, fo. 1.282v.
A.H.P.V. Protocolos, leg. 262, fo. 1.345.
A.H.P.V. Protocolos, leg. 264, fo. 264.
A-H.P.V. Protocolos, leg. 264, fo. 1.493.
A.H.P.V. Protocolos, leg. 225, fo. 1.532.
Véanse los inventarios de bienes que transcribo mi página www.anastaiorojo.com
ROJO VEGA A
CONVOCA TORIA
del
Premio
DION I SIO
DAZA Y C HACÓN
Como reconocimiento al mejor
trabajo publicado en la
REVISTA ESPAÑOLA
DE INVESTIGACIONES
QUIRÚRGICAS,
en los números editados
correspondientes al
Dionisio DAZA y CHACÓN, vallisoletano, cirujano y médico, adquirió fama internacional durante la
peste de Ausgsburgo de 1546.
año 2014
Cirujano de Maximiliano, abuelo
El Jurado estará formado por el
Comité de Redacción de la Revista
y su fallo será inapelable.
Doña Juana de Castilla, hija de los
El documento acreditativo se hará
llegar al primer firmante del
trabajo galardonado.
cámara del príncipe Don Carlos y
del emperador Carlos I, de la reina
reyes Católicos y madre de Carlos
I; ejerció también como médico de
de Don Juan de Austria.
REVISTA ESPAÑOLA DE
INVESTIGACIONES QUIRÚRGICAS
NORMAS DE PUBLICACIÓN
Spanish Journal Surgical Research
La Revista Española de Investigaciones Quirúrgicas, es un órgano de difusión científico en el campo de la investigación en medicina y quirúrgica en particular. Su publicación es trimestral, pudiendo aparecer números extraordinarios si las circunstancias así lo
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Título abreviado: es el título expresado en tres o cuatro palabras.
Autores: figurarán un máximo de seis y se reflejarán con un sólo apellido y la inicial o iniciales del nombre. Se podrá expresar con
asterisco el cargo o puesto desempeñado en la institución de trabajo.
Centro de trabajo: reflejando el departamento, el centro o institución y la ciudad.
Dirección para correspondencia: las señas del autor al que le dirigirá la correspondencia reflejando todos los datos para evitar su
extravío. Se recomienda no poner direcciones particulares.
Resumen: resumen del trabajo incluyendo el contenido de los apartados introducción, material y métodos, resultados y conclusiones con una extensión máxima de 250 palabras. Este apartado deberá ser enviado en castellano e inglés.
Palabras clave: en número de 2 a 6, deber reflejar la temática del trabajo. Deberán también remitirse en castellano y en inglés. Se
adaptarán a las manejadas por el Index Médicus.
Introducción: deberá introducir al tema del trabajo. Este apartado podrá soportar su contenido en citas bibliográficas a las que se
citará mediante un número en superíndice por orden de aparición. Podrá incluirse en el mismo el planteamiento del problema y los
objetivos del trabajo.
Material y método: se expresará el material empleado y la metodología seguida obviando la descripción de técnicas habituales o
muy conocidas. Es posible soportar su descripción en citas bibliográficas.
Resultados: es la descripción de los resultados obtenidos. Se expresarán de forma sencilla sin justificaciones ni consideraciones. Es
posible soportar los mismos en tablas y figuras.
Discusión: apartado en el que se discuten los resultados obtenidos, justificando los mismos o comparándolos con los de otros autores. En el tienen cabida las interpretaciones de los resultados. Se soportará el contenido en citas bibliográficas con la misma sistemática y criterio que el expresado en la introducción.
Bibliografía: se colocará numerada por orden de aparición en el texto. La secuencia de cada cita será la de los autores que se presentaran con un solo apellido seguido de las iniciales del nombre y separados por una coma. A continuación el título del trabajo. La
abreviatura de la Revista. El volumen, número, primera hoja y última del artículo y el año de publicación. La cita de libros se realizará con los apellidos del autor o autores seguidos de la inicial del nombre, título del libro, editorial, páginas, ciudad de edición y año
de publicación.
Las Tablas son conjuntos de datos numéricos ordenados con números romanos correlativos a la aparición en el texto y que llevarán un pie de tabla explicativo del contenido con una extensión máxima de 15 palabras.
En el epígrafe de Figuras se incluirán todo tipo de representación gráfica, los grabados, las fotografías, los dibujos, los esquemas
etc. Se expresarán como Figura numerados con números arábigos correlativos a la aparición en el texto. Cada figura tendrá un pie
explicativo breve con una extensión máxima de 15 palabras.
En número máximo de tablas y figuras que podrán ser publicados en cada trabajo serán diez.
Los trabajos podrán ser enviados, preferentemente por correo electrónico, a la dirección de E-mail: [email protected] y si se
hace por vía postal a la Redacción de la Revista, dirigidos al Prof. Carlos Vaquero. Laboratorio de Cirugía Experimental. Facultad
de Medicina. Avda. Ramón y Cajal s/n. 47005 Valladolid.
Todos los trabajos pasarán a miembros del Comité Editorial y de Redacción, realizándose una revisión por pares, que valorarán la
pertinencia o no de la publicación de los mismos o realizarán las oportunas consideraciones para modificar el trabajo. Cuando el artículo lo precise también podrá ser revisado por un super-especialista en la materia.
Los trabajos enviados a la revista deberán acompañarse de una declaración firmada por parte de todos los autores aceptando la
autoría y el carácter de original e inédito del mismo, además de no haber sido enviado simultáneamente a otra revista para la consideración de su publicación. A la vez es necesaria por parte del primer firmante de una declaración de que se ha respetado la Declaración
de Helsinki si es un trabajo realizado en seres humanos o la Directiva Europea y Legislación Española al respecto, si se ha realizado
en experimentación animal.
VALIANT CAPTIVIA
RESCUE STUDY
Clinical evidence supporting the use of the Valiant Thoracic Stent Graft
with the Captivia Delivery System as a safe, effective and less invasive
alternative treatment to open surgical repair for the treatment of blunt
thoracic aortic injury (BTAI)*
The RESCUE Trial demonstrates TEVAR with Valiant Captivia yields positive results
in an otherwise severely threatened patient population.
ALL CAUSE MORTALITY (ACM) AT 30 DAYS: 8.0% AS COMPARED TO
OPEN SURGICAL REPAIR ACM OF 10%†
RESCUE ENROLLED PATIENTS WITH A VARIETY
OF INJURIES, REFLECTING REAL-WORLD TRAUMA‡
Head Injuries
Abdominal Injury
Grade 4
2%
50%
Other
Pelvic Fx
EXTENT OF AORTIC INJURY‡
Grade 1
18%
40%
48%
Grade 3
68%
58%
Rib Fracture
Lung Injury
Grade 2
12%
64%
70%
Injury Severity Score = 38.4±14.4 (13–75)
* Per literature for BTAI. Details available in Valiant PMA Supplement P100040/S008 on file at Medtronic Inc.
† Open surgery ACM rate per literature. Details available in Valiant PMA Supplement P100040/S008 on file at Medtronic Inc.
‡ RESCUE Clinical Study Report, PMA P100040/S008 on file at Medtronic Inc.
70% Grade 3 or higher
Innovating for life.